RADIOPROTECIA N MEDICINA DENTAR

Ghid de radioprotecie n radiologia dentar

1. INTRODUCERE
Materialul a fost realizat pe baza Ghidului de radioprotecie n radiologia dentar elaborat de C.N.C.A.N. pe baza publicatiei Comisiei Europene, seria Radioprotectie nr. 136/2004: Ghidul european de radioprotectie in radiologia dentara Utilizarea in siguranta a radiografiilor in practica dentara.

1.1 De ce este necesara radiografia in medicina dentara?

Pentru diagnostic Pentru planificarea tratamentului Urmarirea efectului tratamentului si a evolutiei leziunii

1.2 De ce radioprotectie in radiologia dentara?

Radiografia implica expunerea pacientului si expunerea potentiala a personalului
Orice expunere la radiatii X implica responsabilitatea asigurarii protectiei adecvate

2. DOZA DE RADIAIE I RISCUL

Leziunile produse de radiatii (efecte biologice) Cauza principala: ruperea ireversibila a lantului AND Efecte stocastice: marimea riscului este proportionala cu marimea dozei de radiatie Efecte deterministice: nu sunt luate in discutie in radiologia dentara datorita nivelului scazut al dozei de radiatie

2.2 Doza de radiaii

Doza absorbita, doza echivalenta si doza efectiva: termeni definiti in NSR-01 Normele fundamentale de securitate radiologica, publicate in M.O. nr. 404 bis/2000. Doza pacientului si nivele de referinta in diagnostic: termeni definiti in Normele privind radioprotectia persoanelor in cazul expunerilor medicale, publicate in M.O. nr. 446 bis/2002
(se prezinta definitiile din norma) In practica, doza efectiva nu poate fi masurata in vivo se estimeaza prin modelare pe calculator si prin studii de laborator.

2.3 Riscurile
Detrimentul radiatiei asupra sanatatii poate fi considerat ca daunele totale experimentate de o persoana iradiata (in cazul efectelor stocastice detrimentul radiatiei include riscul aparitiei cancerului fetal, a cancerului nonfetal si a efectelor ereditare). In radiologia dentara se considera ca riscul aparitiei efectelor ereditare este neglijabil. Populatia tanara este mai sensibila la efectele radiatiilor ionizante

Tabelul 2.1 Dozele efective i riscurile apariiei efectelor stocastice

Tehnici de radiografie Doza efectiva (Sv) 1 8,3 8 3,85 30 23 1 189 364 1202 Risc de cancer fatal (la 1 milion locuitori) 0,02 0,6 0,4 0,21 1,9 0,34 1 - 14 18,2 - 88

Radiografie intraorala (bite wing/periapicala) Antero-maxilo-oclusal Panoramic Radiografia cefalometrica laterala Tomografia transversala (o sectiune) Scanare CT (mandibula)

Scanare CT (maxilar)

100 3324

8 - 242

Conditii: Colimator 60 mm Ecrane cu pamanturi rare Datorita introducerii in radiologia dentara a tomografelor volumetrice (tehnologie cone beam CT), care necesita doze comparabile cu radiografia panoramica, se elimina utilizarea CT conventionale, deci si dozele pacient datorate acestei tehnici se reduc.

Tabelul 2.2 Numrul estimat de radiografii dentare n cteva ri ale UE

ara U.E. Numar anual de radiografii x 1000 Numarul anual de radiografii la 1000 de persoane din populatie 449 274 138 433 169 96

Danemarca Germania Spania Luxembourg Olanda Portugalia

2400 22520 5515 191 2700 986

Finlanda
Suedia Marea Britanie

1484
15000 12500

286
1660 209

2.4 Doze i riscuri n context

Fondul natural: 2,4 mSv/an/persoana Un zbor Bruxelles Singapore: 0,03 mSv Un zbor Bruxelles Atena: 0,01 mSv Doza efectiva datorata expunerilor retroalveolare, panoramice si cefalometrice este echivalenta cu expunerea pentru 1 5 zile la fondul natural de radiatii Doza efectiva datorata expunerii CT este echivalenta cu expunerea pentru 1 an la fondul natural de radiatii

3. JUSTIFICARE: CRITERII DE REFERIN

Justificarea expunerii medicale dentare este ceruta conform prevederilor articolului 3 din Normele privind radioprotectia persoanelor in cazul expunerilor medicale la radiatii ionizante. Orice expunere RX supune pacientul la un risc. n conditii normale, riscul de la radiografiile dentare este foarte scazut. Cu toate acestea, este esential ca orice examinare RX dentara trebuie sa prezinte un beneficiu net pentru pacient, cntarind beneficiile de diagnostic, potentiale, totale, pe care le produce, fata de detrimentul individual pe care expunerea l poate cauza. Trebuie luate n considerare eficacitatea, beneficiile si riscul tehnicilor alternative disponibile, avnd aceleasi scopuri, dar care presupun o expunere RX mai mica sau inexistenta.

Pentru ca procesul de justificare sa poata fi ndeplinit, este esential ca selectarea tipului adecvat de radiografie sa fie bazata pe istoria pacientului individual si pe examinarea clinica. Este inacceptabila efectuarea "de rutina" a radiografiei, bazata pe o abordare generala n locul prescrierii individuale. O examinarea "de rutina" sau "de screening" este definita ca examinarea n care este efectuata o radiografie indiferent de prezenta sau absenta semnelor si simptomelor clinice.

La alegerea examinarii radiografice adecvate, trebuie sa fie luate n considerare extinderea bolilor, viteza lor de dezvoltare si precizia diagnosticrii cu tehnica imagistica respectiva. Consultarea unui ghid faciliteaza procesul de selectare a radiografiilor. Aceste ghiduri, numite ,,criterii de referinta" sau ,,criterii de selectare" exista att pentru radiologia medicala ct si pentru radiologia dentara. Criteriile de Referinta Radiografice au fost definite astfel: "descrierea conditiilor clinice obtinute din istoria, simptomele si semnele pacientului care identifica pacientii care probabil pot beneficia dintr-o tehnica radiografica particulara". Ca orice recomandari, Criteriile de referinta radiografice nu au intentia sa fie constrngeri rigide n practica clinica, ci un concept de buna practica, n care se iau n considerare nevoile pacientului individual.

Termenul de ,,criterii de referinta" este potrivit pentru practicieni medicali, iar termenul radiografie face referire, de obicei, la un specialist n radiologie.
Unii dentisti pot trimite pacienti pentru radiografie la spitale sau la colegii dentisti, atunci cnd acetia nu au echipamentul radiologic necesar n cabinetul propriu. Cnd acest medic dentist actioneaza ca un medic ordonator, medicul dentist trebuie sa se asigure ca informatiile clinice ale pacientului sa fie furnizate persoanei responsabile pentru expunere.

Diagnosticul de carie dentar

3.1.

Diagnosticul de carie dentar

Riscul de aparitie a cariei dentare trebuie evaluat la toti pacienii noi si ulterior, la programarile ulterioare, pe masura ce factorii de risc se pot schimba n timp. Prin identificarea pacienilor cu cel mai mare risc de carii, clinicienii pot efectiv implementa tehnici de prevenire pentru a mentine cat mai mic riscul de aparitie a cariei dentare.

Caria este o boala multifactoriala care necesita o evaluare mai accentuata a categoriei de risc. Categoriile importante de risc identificate n timpul evaluarilor sistematice sunt: Evidenta clinica a bolilor anterioare Obiceiurile alimentare Istoria sociala Utilizarea fluorurii Verificarea placii Saliva Istoria medicala

3.1.1. Copii
Leziunea timpurie a smaltului progreseaza relativ lent, fiind nevoie de aproximativ 2 ani pentru ca leziunea sa ajunga la dentina, chiar dac evolutia nu este inevitabila. Radiografiile bitewing constituie un ajutor esential n examinarea clinica.
Examinarea clinica initiala trebuie sa includa o evaluare a riscului de aparitie a cariei (mare, mediu sau mic).

3.1.1. Copii
Evaluarea riscului este importanta n determinarea momentului radiografierii si, de aceea, trebuie facuta la fiecare examinare ulterioara a pacientului, ceea ce ne asigura ca intervalul de timp dintre radiografii devine specific pentru fiecare pacient.

Este posibil ca adoptarea urmatoarelor recomandari sa conduca la efectuarea a mai multe radiografii. Totusi, acest lucru este justificat deoarece conduce la o mai bun ngrijire a sanatatii pacientului.

La copiii cu risc ridicat de aparitie a cariilor, este demonstrat avantajul efectuarii radiografiei bitewing la examinarea initiala, chiar n absenta leziunilor detectabile clinic.
Beneficiul raportat este ntre 167% si 800% din nivelul de diagnosticare cu sau fara utilizarea camerelor video intra-orale. Cnd un copil este clasificat cu risc mare de aparitie a cariilor, urmatoarea examinare bitewing trebuie realizata dupa sase luni.

Radiografiile bitewing nu trebuie efectuate mai des, si este foarte importanta o reevaluare a riscului de aparitie a cariilor pentru a justifica acest interval. Dovezile de absenta a unor carii active sau noi este un indicator ca acel copil a trecut la o categorie de risc inferioara (moderat sau scazut).

n cazul copiilor cu risc moderat de aparitie a cariilor, radiografiile bitewing sunt utile n diagnosticare. Multi autori raporteaza o contributie semnificativa la stabilirea diagnosticului prin utilizarea radiografiilor bitewing, variind cu 150 % pna la 270 % fata de examinarea clinica singura. Cnd un copil este clasificat n categoria de risc moderat, urmatoarea radiografie bitewing trebuie efectuata la interval de 12 luni. Absenta leziunilor noi sau active indica faptul ca acest copil a intrat ntr-o categorie de risc scazut.

La copii cu risc mic de aparitie a cariior, radiografia bitewing trebuie sa tina cont de incidenta cariilor la nivelul populatiei respective. Radiografia bitewing trebuie sa se efectueze la intervale de 12 - 18 luni n cazul dentitiei de lapte si dupa 24 de luni n dentitia permanenta, desi pot fi stabilite intervale mai mari atunci cnd riscul de aparitie a cariilor continua sa ramana scazut.

3.1.2. Aduli
Pentru adultii care prezinta risc ridicat de aparitie a cariilor, se recomanda efectuarea de radiografii bitewing o data la 6 luni, pna la constatarea absentei unor leziuni active sau noi si pacientul intra ntr-o alta categorie de risc. Pentru adultii care prezinta risc moderat de aparitie a cariilor, se recomanda efectuarea de radiografii bitewing anual, pna la constatarea absentei unor leziuni active sau noi si pacientul intra ntr-o alta categorie de risc. Pentru adultii care prezinta risc mic de aparitie a cariilor, se recomanda efectuarea de radiografii posterioare bitewing la interval de 2 ani. Se pot utiliza intervale mult mai mari atunci cnd exista n mod continuu, riscul mic de aparitie a cariilor.

Ghid de utilizare a metodelor imagistice - Patologia carioasa si endodontieCariile proximale

Ghid de utilizare a metodelor imagistice moderne in cabinetul stomatologic

carie distala 3.7 si mezioocluzala 3.8

3.1.3. Metode alternative radiografiei pentru diagnosticul cariilor dentare

Au fost dezvoltate metode alternative radiografiei, ca de exemplu: fibroscoape intraorale (Fibre Optic Trans Illuminance - FOTI), masurtori de conductibilitate electrica (ECM).

Alte tehnologii mai noi includ: fluorescena cantitativa indusa de lumina (Quantitative Light Induced Fluorescence (QLF)), fluorescena cu laser n infrarosu (Infrared Laser Fluorescence - DIAGNOdent) si fibroscoape intraorale digitale (Digital Imaging Fiber Optic Transillumination - DIFOTI).

Cteva din aceste tehnici au limite, care afecteaza diagnosticul pus pe baza lor sau limite datorate disponibilitatii comerciale, iar n anumite cazuri au limite practice n chirurgia dentara. Alte metode alternative necesita o cercetare ulterioara in vivo si validare. Totusi, mai multe din aceste tehnici apar promitatoare si pot deveni o parte acceptata in tehnica de diagnostic de rutina a unui practician.

Radiografia n managementul dezvoltrii dentiiei

3.2. Radiografia n managementul dezvoltrii dentiiei

Exista multi copii care necesita tratament ortodontic. Cnd un astfel de tratament este necesar din punct de vedere clinic, cei mai multi copii sunt tratati adecvat n jurul vrstei de 12-13 ani si necesita radiografii pentru a confirma prezenta si starea tuturor dintilor. Ocazional, va fi necesara o examinare radiografica la o vrsta timpurie, atunci cnd exista o dezvoltare anormala a dentitiei sau cnd copilul prezinta dureri sau a avut o trauma.

Expunerea la radiatii ionizante a copiilor prezinta riscuri mai mari decat expunerea adultilor. n consecinta, importanta justificarii radiografiei este esentiala.

De obicei, examinarea radiologica consta n radiografia panoramica (sau prin radiografii laterale oblice dreapta sau stnga). Radiografiile oclusale sunt invariabil necesare pentru a completa radiografiile laterale oblice, dar nu sunt necesare n cazul radiografiilor panoramice. Astfel de expuneri furnizeaza n putine cazuri informatii suplimentare fata de examinarea panoramica. Deci, acestea pot fi prescrise numai daca au fost justificate mpreuna cu radiografia panoramica.

3.2.1. Radiografiile ortodontice

Radiografia este necesara n urma examinarii clinice, pentru o parte a pacienilor cu probleme ortodontice. n plus, un pacient n stadiul dentitiei mixte, poate sa necesite radiografie pentru a determina daca tratamentul este corect. Daca radiografiile precedente sunt disponibile, acestea pot sa contina toate informatiile de care clinicianul are nevoie n managementul ulterior al cazului.
O examinare clinica este necesara pentru a asigura ca radiografiile cerute vor fi potrivite pentru problema ortodontica specifica pacientului. De asemenea, necesitatea radiografiei pentru a monitoriza evolutia tratamentului este dependenta de o atenta evaluare clinica.

Diferite studii au confirmat ca o examinare clinica completata de modele de studiu este adesea suficienta pentru planificarea tratamentului. Cercetarile care folosesc algoritmi si indicatori clinici, au aratat ca o reducere considerabila a numarului de filme ortodontice este posibila fara a compromite tratamentul pacientului. Radiografiile cefalometrice sunt adeseori necesare pentru anumiti pacienti care sunt supusi tratamentului ortodontic. Schema din tabelul 3.3 ofera o descriere simplificata a acelor cazuri care necesita radiografie cefalometrica laterala. n plus, o radiografie cefalometrica trebuie efectuata : La sfrsitul tratamentului cu dispozitivul functional, pentru a observa pozitia n care se afla incisivii inferiori. La sfrsitul tratamentului pre-chirurgical n cazurile ortodontice. Chiar nainte de terminarea tratamentului cu dispozitivul fixat, pentru a evalua pozitia incisivilor inferiori. Cnd se evalueaza pozitia incisivilor inferiori, radiografia cefalometrica este recomandata numai daca informatia schimba decizia ortodontului cu privire la mecanica de finisare a regimului de retentie.

3.2.2. Alte puncte de vedere

Radiografia antero-posterioara a fetei/capului este utila n cazul pacienilor cu asimetrie faciala. Valoarea radiografiei minii sau a ncheieturii n practica ortodontica a fost pus n discutie, deoarece acestor imagini le lipseste siguranta de a preveni o crestere rapida.

Ghid de utilizare a metodelor imagistice - Incluzia dentara-

Paralaxa

Ghid de utilizare a metodelor imagistice - Incluzia dentara-

Ghid de utilizare a metodelor imagistice - Incluzia dentara-

Ghid de utilizare a metodelor imagistice - incluzia dentara -

Ghid de utilizare a metodelor imagistice - incluzia M3 -

Comunicare oro-antrala

Ghid de utilizare a metodelor imagistice - ortodontie -

ortodontie

DICOM 3 3rd party software.

Disfunctia ATM

Radiografia ATM pentru disfunctiile articulatiilor nu este justificata, iar filmele realizate cu acest scop nu au nici un impact asupra stabilirii tratamentului.

Disfunctia ATM
Anchiloza ATM

DEPLASARE DISCALA ANTERIORA CU REDUCERE la pozitia cu gura deschisa

DEPLASARE DISCALA ANTERIORA FARA REDUCERE la pozitia cu gura deschisa

Forma biconvexa, scurtarea discului

1. Disfunctia ATM deformari discale

In faze avansate de deplasari discale fara reducere
Perforatii ale atasamentului posterior Modificari osoase condiliene
Aplatizarea condiliana, Osteofitoza Neregularitati de contur

EXAMINAREA RADIOLOGICA A ATM proiectia transcraniala - Schuller

CU GURA DESCHISA

CU GURA INCHISA

Tomografia liniara - OPT

Bileteral comparativ Cu gura inchisa

Sectiuni oblice

laterale
coronale

Osteoartrita

Osteoartrita

MRI

Radiografia n evaluarea bolii periodontale

3.3. Radiografia n evaluarea bolii periodontale

Diagnosticul bolii periodontale depinde de examinarea clinica. Acesta poate fi completat de radiografii, daca acestea pot furniza informatii suplimentare care pot modifica potential managementul si prognoza pacientului. Totusi, nu exista o evidenta clara n sprijinul recomandarilor de selectare a radiografiilor.

Radiografia bitewing ofera att geometrie optima ct si detalii fine a

radiografiei intraorale pentru pacientii cu pierderi mici de masa osoasa. Radiografia bitewing are avantajul suplimentar, asa cum deja s-a indicat, n evaluarea cariilor, oferind informatii despre structura osoasa fara necesitatea unei doze de radiatii suplimentare. O pierdere osoasa mult mai complexa sau extensiva va necesita imagistica diferita. Radiografia bitewing verticala, radiografia periapicala si panoramica trebuie folosite, fie singure, fie n combinatie. Cnd se utilizeaza radiografia periapicala, este indicata tehnica paralela deoarece ea da o perspectiva geometrica mai buna a osului periodontal dect tehnica bisectoarei.

Ghid de utilizare a metodelor imagistice moderne in cabinetul stomatologic

???

Ghid de utilizare a metodelor imagistice - boala parodontala -

Ghid de utilizare a metodelor imagistice -parodontite marginale cronice-

Radiografia n endodonie

3.4.

Radiografia n endodonie

Radiografia este esentiala pentru multe aspecte ale tratamentului endodontic. n continuare se va considera rolul radiografiei n diferite stadii ale tratamentului.

3.4.1. Etapa pre-operatorie

O radiografie periapicala ofera informatii esentiale despre anatomia pulpei si a canalului radicular care nu pot fi obtinute prin alte mijloace. n plus, radiografia furnizeaza informatii despre anatomia periradiculara, care pot contribui la planificarea tratamentului sau pot fi esentiale daca se ia in considerare tratamentul endodontic chirurgical.

3.4.2. Estimarea lungimii de lucru

Unele tipuri de detectoare electronice ale apexului sunt de ncredere pentru identificarea constrictiei apicale si sunt utile pentru localizarea perforatiilor. Totusi utilizarea acestor dispozitive in anumite situatii clinice poate conduce la un grad de inexactitate. Lund n consideratie acest lucru, radiografia periapicala este adeseori ceruta pentru estimarea lungimii de lucru. Pot fi necesare doua sau mai multe radiografii pentru determinarea lungimii tuturor canalelor radacinii pentru dintii cu radacini multiple.

3.4.3. Pre-condensare
Daca exista ndoieli privind integritatea constrictiei apicale, este necesara o radiografie de verificare a conului master gutta-percha nainte de obturatia/condensarea finala.

3.4.4. Etapa post- operatorie

O radiografie periapicala trebuie efectuata imediat dupa obturatie deoarece aceasta ofera o evaluare de baza a calitatii umplerii radacinii si o imagine de referinta a conditiei periapicale pentru o analiza ulterioara.

3.4.5. Analiz
Incidenta maxima de vindecare si incidenta maxima a periodontitei apicale cronice se observa la un an dupa tratament, cu o mare proportie (89 %) a dintilor tratati endodontic demonstrnd semne de nsanatosire la un an. Acest lucru sugereaza ca o radiografie de urmarire la un an poate fi suficienta pentru leziunile apicale asimptomatice mici. Dintii care ramn simptomatici si aceia cu leziuni periapicale mari pot necesita o analiza radiografica suplimentara pentru evaluarea optiunilor de tratament.

Ghid de utilizare a metodelor imagistice - Patologia carioasa si endodontie-

CBCT ???

Cone-beam CT diagnostic applications: caries, periodontal bone assessment, and endodontic applications. Tyndall DA, Rathore S. Dent Clin North Am. 2008 Oct;52(4):82541, vii. Review.

2: Method for determination of root curvature radius using cone-beam computed tomography images. Estrela C, Bueno MR, Sousa-Neto MD, Pcora JD.

Braz Dent J. 2008;19(2):114-8.

] 3 The potential applications of cone beam computed tomography in the management of endodontic problems. Patel S, Dawood A, Ford TP, Whaites E.

Int Endod J. 2007 Oct;40(10):818-30. Epub 2007 Aug 14. Review.

Ghid de utilizare a metodelor imagistice -corectitudinea obturatiilor endodontice-

Pacieni aduli noi

3.5. Pacieni aduli noi

Multi dentisti desfasoara o practica de rutina de examinare a pacientilor adulti noi efectund o radiografie panoramica sau intraorala a ntregii guri. O asemenea practica de rutina nu este acceptabila. Cele mai multe evidente arata ca radiografia panoramica convenionala are o precizie de diagnostic mai mica pentru cele mai uzuale obiective de diagnostic radiografic dentar (diagnosticul cariilor, diagnosticul periapical) dect radiografia intraorala (bitewing si periapicala). n afara de aceste sarcini uzuale de diagnostic radiografic dentar, radiografia panoramica de rutina pentru depistarea leziunilor osoase asimptomatice fara semne clinice nu este justificata datorita prevalentei mici a acestui tip de anormaliti.

Radiografia periapicala a ntregii guri poate fi criticata la fel ca radiografia panoramica de rutina. Radiografia de "rutina" va conduce inevitabil la expuneri la radiaii X care nu sunt necesare. Radiografia periapicala selectata pentru pacientii noi va mbunatati raportul beneficiu/risc pentru pacienti. Efectund radiografii periapicale la dintii cu simptome clinice, la aceia cu istorie de terapie endodontica, ct si la cariile adnci aratate de radiografia bitewing (mucata), au fost dezvaluite 90% din leziunile periapicale ntr-un singur studiu de cercetare.

3.6.

Pacieni cu edentaii

n absenta semnelor clinice sau a simptomelor, nu se justifica nici o examinare radiografica. Exceptia evidenta este, efectuarea implantului. Chiar daca tratamentul este extensiv, pot fi foarte potrivite alte imagini mult mai avansate (imagistica n sectiune transversala). Atunci cnd examinarea clinica identifica prezenta posibila a unei anomalii, ca de exemplu o radacina retinuta, examinarea radiografica adecvata este o radiografie intraorala a locului.

Radiografia n implantologie

3.7.

Radiografia n implantologie

Imagistica este esentiala n implantologie. n planificarea tratamentului, radiografiile furnizeaza informatii despre cantitatea si calitatea osului n locul propus de plasare a implantului. Dupa tratament, imagistica este folosita pentru a evalua integrarea osoasa a implantului, nsanatosirea osului si analiza periodica a fixarii. Modalitatea imagistica aleasa este, deseori, n functie de faza tratamentului si de imaginea numarului de implanturi propuse ct si de pozitia acestora n cavitatea orala.

3.7.1. Planificarea pre-operatorie

n evaluarea zonei pre-operatorii, clinicianul are nevoie de urmatoarele informatii: Calitatea si cantitatea osului Latimea buco-linguala si nalimea osului disponibil nclinarea contururilor osoase Prezenta undercuts osoase Evidenta anatomiei atipice cum ar fi spatii marite ale maduvei Prezenta patologiei Pozitia exacta a anumitor structuri anatomice (de exemplu: maxillary antrum, canalul alveolar inferior, mental foramen, etc.)

Cu exceptia imaginilor tomografice, toate proiectiile radiografice sunt marite. Factorul de marire trebuie sa fie cunoscut si trebuie calculata orice evaluare a naltimii osului disponibil lund n considerare acest factor. Factorii de marire pot fi obinuti prin utilizarea unui obiect de referinta n acelai plan ca cel alveolar. Radiografiile periapicale efectuate pentru nlocuirea unui singur dinte necesita utilizarea unui suport pentru film si a tehnicii paralele pentru o geometrie optima. Geometria optima este adeseori dificil de realizat la maxilarul edentat. Factorul de marire la radiografia panoramica este variabil, iar expertii recomanda ca radiografia panoramica sa fie inlocuita de tomografie conventionala sau computerizata, n scopul de a furniza informatia necesara pentru plasarea optima a implantului.

Cnd se obtin sectiuni transversale, cu tomografie conventionala sau cu tomografie computerizata, localizarile propuse de implantare si/sau marcarile tomografice trebuie sa fie identificate folosind stenturi chirurgicale care constau din tije metalice, bile sau markeri radioopaci. Tomografia convenionala se obtine fie cu software dedicat ncorporat n echipamentul panoramic, fie cu echipamente RX proiectate special pentru implantologie. Echipamentele RX proiectate special pentru implantologie contin sisteme multimodale care utilizeaza radiografia cu fascicul ngust si tomografia spirala. Desi n trecut scanarea CT a fost limitata la laboratoarele de radiodiagnostic din spitale, totusi echipamentele de imagistica CT dedicate pentru cap si gt devin mai obisnuite. Tehnicile CT spirale beneficiaza de timpi de scanare mai mici si de precizie mbuntita.

3.7.2. Alegerea tehnicilor radiografice

Numarul de implanturi si pozitia propusa a acestora n cavitatea orala sunt adeseori factorii principali care dicteaza alegerea tehnicii imagistice. O parte din pacienti necesita o imagistica avansat, n special n cazurile care implica grefe osoase si n acelea la care exista localizari de implanturi multiple. n aceste cazuri se recomanda CT si, mai nou, CT volumetric.

Implantologie - Sabloane cu markeri radioopaci

DICOM 3 3rd party software. Please call for details.

Ghid de utilizare a metodelor imagistice

Implantologie

Ghid de utilizare a metodelor imagistice

masuratori liniare

Ghid de utilizare a metodelor imagistice

calitatea osului, densitatea

Ghid de utilizare a metodelor imagistice

calitatea osului, densitatea

Ghid de utilizare a metodelor imagistice

patologii asociate

Ghid de utilizare a metodelor imagistice

patologii asociate

3.7.3. n timpul operaiei

Daca este necesara o radiografie, atunci radiografiile periapicale sunt cele mai recomandate. Utilizarea imagisticii digitale trebuie luata n considerare deoarece ofera beneficiile imagisticii "n timp real".

3.7.4. Evaluarea post-operatorie

Pentru evaluarea post-operatorie a implantului, radiografia este recomandata. Frecventa si periodicitatea radiografiilor sunt pur subiective. n timpul perioadei de nsanatosire, radiografia este evident necesara daca pacientul prezinta simptome clinice. Daca nu, urmatoarea radiografie trebuie efectuata la 12 luni si este considerata esentiala pentru evaluarea nivelurilor osoase marginale. Intervalele ulterioare de analiza sunt de la anual pna la o data la fiecare trei ani. Evident, este necesara efectuarea radiografiei mult mai frecvent daca pacientul este simptomatic.

O radiografie intraorala cu tehnica paralela va furniza o imagine precisa cu rezolutie nalta a naltimii osului. Utilizarea radiografiilor intraorale standard permite clinicienilor sa monitorizeze longitudinal nivelurile osoase ale dispozitivului de fixare si adiacente. La implanturile cu surub, este utila masurarea distantei inter-axa pentru determinarea pierderii osoase distale si medii. Radiografia digitala poate fi utilizata pentru a evalua densitatea osoasa, pentru a permite prelucrarea imaginii (inclusiv substractia digitala).

Ghid de utilizare a metodelor imagistice - postimplantar !!! PERIAPICALA TEHNICA PARALELA

3.8.

Radiografia preoperatorie i preextracional

n cazul celui molarului de minte inferior, daca exista recomandari de extractie, radiografia panoramica (sau vizualizarea laterala oblica) este cea mai potrivita examinare radiografica. Radiografia panoramica sau vizualizrile laterale oblice vor furniza informatii despre distanta pna la marginea inferioara a mandibulei si despre raportul cu canalul mandibular.

n alte situatii chirurgicale, ca de exemplu apectomia, extractia radacinii sau enucleatia chisturilor mici, radiografia intraorala este suficienta pentru planificarea tratamentului. Nu exista o evidenta convingatoare care sa sustina necesitatea radiografiei de rutina nainte de extractia dintelui. Totusi, daca exista deja o radiografie, aceasta trebuie luata in consideratie nainte de nceperea procedurii. Radiografia potrivita (cu exceptia celui de al treilea molar) este aceea periapicala.

Comunicare oro-antrala

Ghid de utilizare a metodelor imagistice - incluzia M3 -

Consimmntul pacientului n radiografia dentar

3.10. Consimmntul pacientului n radiografia dentar

De obicei, dentistul ia in considerare consimtamntul verbal sau implicit al pacientului. Se considera consimtamnt implicit atunci cnd pacientul nu refuza categoric radiografia. Consimtamntul implicit nu este satisfctor deoarece nu permite culegerea de informatii care pot influenta decizia efectuarii radiografiei (de exemplu, daca o radiografie a fost recent efectuata n alta parte). Consimtamntul pacientului informat este obligatoriu.

Exista doua situatii n radiografia dentara n care consimtamntul scris al pacientului este obligatoriu: 1. n cazul pacientilor recrutati n proiectele de cercetare, care trebuie sa primeasca aprobarea Comitetelor de Etica 2. n cazul pacientilor supusi expunerilor medico-legale care nu au beneficiu direct asupra sanatatii

3.11. Radiografii anterioare i rapoarte

Att ordonatorul ct si practicianul trebuie sa obtina, unde este practicabil, informatii anterioare de diagnostic, ca de exemplu radiografii si/sau rapoarte pentru a evita examinarile repetate inutile. Radiografiile anterioare pot: 1. Elimina necesitatea unei noi radiografii daca acestea raspund nevoilor clinice curente, 2. usura monitorizarea unui proces de mbolnavire, de exemplu progresia si regresia cariilor, 3. permite evaluarea vindecarii, de exemplu a unei leziuni periapicale. Nu trebuie sa existe bariere n a mprumuta radiografiile si/sau rapoartele unui dentist precedent al pacientului, dupa o ntelegere clara ca acestea sa fie restituite. Evaluarea clinica a rezultatului fiecarei radiografii dentare este obligatorie.

3.12. Informaii pentru pacient

Explicarea riscurilor radiografiei dentare trebuie sa scoata n evidenta beneficiul potential n managementul pacientului si al prognozei, raportat la riscul foarte mic al consecintelor adverse. Trebuie subliniate doua idei:

a) radiografia dentara este o procedura cu risc foarte mic;

b) fara radiografii, tratamentul pacientului va fi compromis.

3.9.

Radiografia pacientelor gravide

Deoarece doza si deci riscul n dezvoltarea fetusului sunt foarte mici, nu exista contraindicatie pentru efectuarea radiografiei la femeile care sunt sau care ar putea fi gravide, cu conditia ca radiografia sa fie justificata clinic. Nu este necesara utilizarea sortului de radioprotectie. Totusi, utilizarea unui sort de radioprotectie cu plumb continua sa fie recomandata pentru motivul de a linisti pacienta.

n plus, dentistii pot informa pacientul ca ei utilizeaza tehnici de reducere a riscului si ca au stabilite programe de asigurare a calitatii pentru a optimiza calitatea imaginii. Referitor la radiografia pacientelor care sunt sau ar putea fi gravide, pot fi subliniate aceleasi idei, explicnd ca riscurile radiografiei dentare nu sunt diferite atunci cnd pacienta este gravida.

Capitolul 4 FACTORII DE ECHIPAMENT N REDUCEREA DOZELOR DE RADIAII ALE PACIENILOR

Scopul acestei sectiuni este de: 1. a descrie modul n care doza de radiatie este influentata de selectarea echipamentului 2. a obtine recomandari despre echipamente

n Capitolul 2, analiza literaturii de specialitate demonstreaza ca dozele individuale ale pacientilor si riscurile n radiografia dentara sunt mici. Aceste concluzii se bazeaza pe studii de laborator n care se folosesc fantome si nu pe masurtori reale pe pacient. Studiile reale pe pacienti au relevat variatii foarte mari ale dozelor pacientilor pentru o aceeasi examinare. Astfel de variatii se datoreaza variabilitatii performantelor diferitelor echipamente RX. n acest capitol este analizata importanta selectarii unui echipament potrivit.

4.1. Generarea radiaiei X i tensiunea anodic

Tensiunea anodica (kilovoltajul) unei instalatii radiologice reprezinta diferenta de potential care exista ntre anodul si catodul tubului Rx n timpul utilizarii. Kilovoltajul controleaza energiile medii si de varf ale radiatiei, n fasciculul Rx. Valori mici ale kilovoltajului, care genereaza radiatii X cu energie mica, conduc la doze ale pacienilor, la piele, mai mari. De asemenea, valorile mici ale kilovoltajului necesita timpi de expunere mai mari dect ar necesita la kilovoltaje mai mari (la miliamperaj egal).

Acesti factori au condus la stabilirea limitelor inferioare pentru kilovoltaj , de la 50 la 60 kV. n Romnia limita inferioara pentru kilovoltaj este de 50 kV. Kilovoltaje mai mari reduc doza la piele, dar conduc la doze "n profunzime" mai mari si la mai multa radiatie X mprastiata. n cazul setarilor Rx pentru radiografia dentara, kilovoltajul este de obicei fie fixat, fie minimum variabil.

O caracteristica importanta a radiografiei dentare (intraorale) este sensibilitatea spectrala Rx a filmului dentar si calitatea imaginii la diferite kilovoltaje. Creterea kilovoltajului mult peste 70 kV ar avea drept urmare un spectru nepotrivit cu sensibilitatea optima a filmului dentar. Kilovoltaje mici produc imagini cu contrast mai mare, fata de contrastul dat de kilovoltajele mari.

Nu exista o nelegere privind kilovoltajul optim n radiologia dentara, n unele tari autoritatile recomanda valori mai mari, n special n SUA.

Un kilovoltaj n jur de 60 - 70 kV pentru radiografia intraorala se considera o alegere de compromis rezonabil, ntre limitarea dozei pacientului si eficacitatea diagnosticului.

Spre deosebire de radiografia intraorala, kilovoltajul este folosit ca principalul mijloc de control al expunerii pentru radiografia panoramica. Astfel cele mai multe echipamente Rx panoramice ofera un domeniu larg de kilovoltaje operatorului. Alegerea kilovoltajului este n principal dictata de nevoia de a controla intensitatea radiatiei si de catre sensibilitatea energetica a combinatiei film/folie.

Generarea de radiatie X cu potentialul constant (DC - "Direct Curent") este o alternativa moderna la kilovoltajul pulsatoriu traditional, att pentru echipamentele dentare intraorale, ct si pentru cele panoramice/cefalometrice. O astfel de metoda de generare a radiatiei X produce foarte putina radiatie X de energie mica, ceea ce are ca urmare reducerea dozei la pielea pacientului. Energia medie a radiatiei X produsa cu un potential constant (DC) este mai mare dect aceea produsa cu un potential alternativ (AC), pentru acelasi kilovoltaj de operare. S-a demonstrat ca pentru un potential constant setarea kilovoltajului cu 5-8 kV mai putin este necesara pentru a mentine contrastul radiografic. Astfel valoarea de 60 kV este recomandata ca potentialul optim de operare pentru radiografiile intraorale. Echipamentele cu potential constant furnizeaza radiatie de calitate si previzibila si este deci este o alegere mai buna pentru utilizarea cu sistemele de receptie digitale.

4.2. Filtrarea
Filtrarea unui fascicul de radiatie X absoarbe, n mod preferential, fotonii cu energie mai mic din fasciculul de radiatie. Aceasta constituie un mod inestimabil de a reduce doza la piele a pacientului. Filtrarea cu aluminiu este o component stabilita pentru echipamentele dentare. O astfel de filtrare este fixata la fabricarea echipamentului si n consecinta filtrarea nu poate fi usor controlata de un dentist.

Filtrarea suplimentara, folosind alte materiale dect aluminiu, ca de exemplu materialele cu pamnturi rare, a fost investigata ca mijloc de reducere a dozei de catre anumiti cercetatori. Motivul care sta la baza utilizarii filtrarii suplimentare este ca aceasta modeleaza spectrul Rx si l potriveste mult mai bine cu sensibilitatea spectrala a filmului dentar. Toate aceste filtrari suplimentare dovedesc reducerea dozei pacientului, dar trebuie cntarite costurile totale, efectele asupra calitatii imaginii si cresterea probabila a timpilor de expunere. De asemenea, s-a demonstrat reducerea dozei pentru radiografia panoramica cu filtrarea suplimentara. Filtrarea cu pamnturi rare ofera o anumita reducere a dozei n radiografia intraorala, dar ea trebuie adoptata numai cu avizul unui expert n fizica medicala pentru setarea noilor factori de expunere.

4.3. Colimarea, ajustarea dimensiunii cmpului

Reducerea dimensiunii fasciculului Rx pna la dimensiunea minima necesara formarii imaginii obiectului de interes, este o metoda evidenta de reducere a dozei pacientului. Limitarea cmpului de radiatie la suprafata pielii pacientului limiteaza de asemenea, volumul iradiat al pacientului. Asa cum "dimensiunea cmpului pe pielea pacientului este importanta, tot asa distanta de la sursa Rx la piele are rol n limitarea dozei. Datorita divergentei fasciculului Rx, cresterea distantei sursa-piele reduce divergenta fasciculului n pacient si deci reduce volumul iradiat.

4.3.1. Radiografia intraoral

La setarile pentru radiografia intraorala, dimensiunea cmpului este constrnsa de colimarea fasciculului. Vizualizarea dimensiunii cmpului este nlesnita de "dispozitivul de indicare a pozitiei" (PID).

Dispozitivele de indicare a pozitiei scurte punctiforme erau demult preferate deoarece forma conica permitea o vizualizare a relatiei film/dinte mai putin obstrucionata si furniza o indicatie vizuala a axei centrale a fasciculului. n ultimii 20 de ani, cele mai mute dispozitive dentare intraorale au fost fabricate cu un dispozitiv de indicare a pozitiei cu un capat deschis cu diametrul de 60 mm. Un fascicul circular cu aceasta dimensiune este de 135 % mai mare n suprafata dect un film dentar convenional (30 x 40 mm), indicnd o modalitate evidenta de reducere a dozei pacientului. Diferiti investigatori au estimat ca n cazul colimarii rectangulare, se poate realiza o reducere a dozei de peste 60 % n radiografia dentar. S-a raportat ca att colimarea rectangulara lunga ct si scurta au ca rezultat cele mai mici doze, cu valori de 3,5 pna la 5 ori mai mici dect n cazul colimarii circulare.

n Marea Britanie si n SUA a fost recomandata adoptarea colimarii rectangulare (fascicule de 30 x 40 mm). Totusi, este important de amintit ca utilizarea colimarii rectangulare necesita utilizarea unui dispozitiv de fixare a filmului cu un ghid de aliniere a fasciculului pentru a preveni taierea conului de radiatie. Colimarea rectangulara se poate realiza prin nlocuirea dispozitivului de indicare a pozitiei circular cu unul rectangular, atasnd o placa de colimare rectangular speciala la capatul DIP-ului circular sau utiliznd un suport de film care ncorporeaza un ecran metalic pentru a bloca radiatia dincolo de marginile filmului. Aceasta nseamna ca echipamentele existente pot cu usurinta sa fie adaptate pentru a permite colimarea rectangulara.

4.3.2. Radiografia panoramic

Radiografia panoramica a fost destinata la nceput pentru examinarea maxilarelor si a dintilor. Totusi aria radiografiata este adesea mult n plus fata de aceea de interes n diagnostic. Dentistii nu au posibilitati de reducere a ariei iradiate. Totusi, n prezent mai multe echipamente au posibilitatea de ajustare programata a dimensiunii cmpului, ca mijloc de reducere a dozei pacientului. Limitarea cmpului poate reduce semnificativ expunerea pacientului atunci cnd o informatie specifica de diagnostic este ceruta. Echipamentele noi ar trebui sa fie prevazute cu selectare automata a limitarii fasciculului, chiar daca este acceptabila selectarea manuala. Dimensiunea fasciculului la diafragma finala sau la colimatorul secundar ar trebui sa fie restrictionata pentru a nu fi mai mare dect este necesar n a expune aria de interes de diagnostic si desigur nu mai mare dect filmul (filmul normal ar trebui sa fie 120 x 150 mm). Latimea fasciculului nu ar trebui sa fie mai mare de 5 mm.

Cteva echipamente panoramice noi sunt dotate cu "modalitate de imagistica de copii" care reduc suprafata expusa cu 27 pna la 45 %. Unele echipamente ofera programe foarte sofisticate care permit imagistica segmentelor maxilare individuale si a articulatiilor temporomandibulare. Asemenea echipamente ofera o modalitate simpla de reducere a dozei si achizitionarea acestor echipamente ar trebui ncurajata.

RADIOGRAFIA PANORAMICA

LIMITE: Diagnosticul precoce al cariilor dentare Parodontita marginala cronica superficiala Parodontite apicale la nivelul arcadei superioare si in zona dintilor frontali inferiori

SINUSURI MAXILARE

Tomografia sinusurilor maxilare: -mucocel al sinusului maxilar drept opacifiere rotunda, bine conturata, la baza sinusului maxilar drept si opacifiere partiala la baza sinusului maxilar stang sinuzita cronica maxilara stanga

Acelasi caz - Rgr. craniu incidenta semiaxiala aspectul de sinuzita cronica maxilara stanga este mai bine vizibil in comparatie cu examinarea tomografica

CONCLUZII: Tomografia sinusurilor maxilare poate constitui o examinare complementara, de orientare, in patologia sinusala Necesita complectare cu radiografii de craniu incidenta semiaxiala si cu examen computer tomografic CT examinare de electie in aprecierea sinusurilor maxilare

TOMOGRAFIA LATERALA ATM CU GURA INCHISA SI DESCHISA

CONCLUZII:
Prin aceasta metoda sunt bine vizibile modificarile de structura osoasa de la nivelul condilului si gradul de mobilitate al acestuia Este o tehnica mai simpla si mai rapida comparativ cu radiografia laterala ATM in incideta Schuller Pentru evidentierea spatiului articular este absolut necesara achizitionarea programului optional ce realizeaza tomografia laterala ATM cu corectie de unghi

TOMOGRAFIA POSTEROANTERIOARA SI LATERALA A ATM

Radiografie panoramica: Corp strain situat profund, in regiunea maseterina dreapta

Tomografie postero-anterioara si laterala : localizarea exacata a corpului strain prin vizualizarea lui in doua incidente perpendiculare

CONCLUZII; Importanta deosebita a tomografiei postero-anterioare si laterale a ATM in traumatismele condiliene si subcondiliene prin vizualizarea acestora in doua incidente perpendiculare
Extractia corpului strain dupa fragmentarea acestuia

4.3.3. Radiografia cefalometric

Cefalometria (de asemenea cunoscuta ca teleradiografie) traditional produce imagini ale ntregului cap si mult din coloana vertebrala cervicala. Totusi, aria de interes n ortodontie de obicei, se opreste la nivelul bazei craniului. Societatea Ortodontica Britanica sprijina conceptul de reducere a dozei la cefalografia laterala prin utilizarea de colimare cu pan de modificare, pentru a ndeparta o parte a craniului din aria de interes de diagnostic. Desi o astfel de colimare ar trebui sa reduca semnificativ doza pacientului, producatorii de echipamente cefalometrice nu au inclus nca aceasta forma de colimare ca standard. Colimarea suplimentara n cefalografia laterala pentru a prezenta numai mandibula si maxilarul este o alternativa viabila pentru masurarea valorilor cefalometrice n timpul tratamentului.

Atunci cnd se folosesc filtre pan profilul tesutului moale se regaseste de obicei pe radiografia cefalometrica laterala. O anumita reducere a dozei se poate realiza daca se plaseaza filtrul pan ntre pacient si sursa RX, nu ntre pacient si caseta.

4.4. Alegerea receptorului de imagine

4.4.1. Radiografia intraorala Pna n 1980 cele mai rapide filme intraorale disponibile comercial erau filmele din grupa D. n 1981 au devenit disponibile filmele de viteza E, capabile sa reduca cantitatea de radiatie cu aproximativ 50 %. Totusi, acest film rapid a avut un contrast inerent mai mic, a fost foarte sensibil la solutiile mbtrnite si saracite si si-a pierdut viteza sa mare la densitati mai mari. Acesta a fost probabil principalul motiv pentru care putini dentisti au utilizat acest tip de film. Dezvoltrile ulterioare n tehnologia filmului de catre diferiti producatori au condus la emulsii cu viteza E mbunatatit si filme care apartin grupei F de viteza ISO. O marca de filme cu viteza F care este foarte larg utilizata a demonstrat ca se obtine o reducere a dozei cu 20-25 % n comparatie cu filmul de viteza E al aceluiasi producator.

n concluzie, n radiografia intraorala, ar trebui sa fie folosite filmele cele mai rapide, care sa si produca rezultate de diagnostic satisfacatoare. Filmele intraorale din grupele ISO de viteza E sau F sunt recomandate, deoarece acestea reduc doza de radiatie cu mai mult de 50 % comparativ cu filmele din grupa de viteza D. Utilizarea filmelor cu procesare instantanee, care au viteze mai mici si limite n calitatea imaginii, trebuie limitate la anumite situatii specifice, de exemplu n endodontie sau n cazurile de extractie n timpul tratamentului neplanificat.

4.4.2. Radiografia extraoral

Pentru radiografiile panoramice, cefalometrice si alte radiografii extraorale, trebuie sa fie utilizate combinatiile disponibile film-folie intensificatoare cele mai rapide, care dau cu rezultate de diagnostic satisfctoare. Combinatia film-folie trebuie sa fie de cel putin 400, iar sensibilitatea luminoasa a filmului trebuie sa se potriveasca corect cu foliile intensificatoare (verde-verde sau albastru-albastru). Introducerea combinatiilor film-folie intensificatoare cu pamnturi rare a demonstrat reducerea dozei n jur de 50 % pentru radiografia panoramica si cefalometrica.

n general producatorii subliniaza importanta utilizarii combinatiilor potrivite de filme ortocromatice si folii cu pamnturi rare deoarece, astfel de combinatii transforma mult mai eficient energia radiatiei n lumina, n comparatie cu combinatia de film ortocromatic si folie din wolframat de calciu. Deoarece foliile cu fosfor psmnturi rare au fost introduse n 1972, producatorii au ncercat sa dezvolte astfel de combinatii cu scopul de a mbunatati viteza si de a creste claritatea imaginii radiografice. S-a efectuat un numar de studii pentru a evalua proprietatile sensitometrice ale acestor combinatii film folie. Filmele cu latitudine de expunere larga dau radiografii mai bune dect filmele cu contrast mare.

4.4.3. Receptori digitali

De curnd au fost introduse mai multe sisteme imagistice digitale ca alternativa la tehnicile radiografice conventionale. Imagistica digitala realizeaza imagini de diagnostic de foarte buna calitate, cel putin la fel ca filmele radiografice conventionale. n plus, imaginile sunt afisate imediat pe un monitor de calculator si nu mai sunt necesare camere obscure, substante chimice si masini de developat pentru procesarea semiautomata sau automata a filmelor.

n prezent sunt disponibile doua tipuri de sisteme digitale intraorale. Primul tip implica acele sisteme care utilizeaza senzori de imagistica bazati pe dispozitive cuplate n sarcina (CCD). Primul sistem de radiografie orala digitala directa a fost introdus n 1989 si s-a bazat pe un senzor CCD sensibil la lumina vizibila. Sistemele CCD transforma radiatia n lumina vizibila prin utilizarea unui ecran de scintilatie. Lumina este transferata la senzorul CCD prin fibra optica sau lentile optice. Tiparul de lumina este detectat si transformat n semnal electric care este trecut printr-un sistem electronic de conversie si transferat unui calculator pentru a fi transformat n imagine. Numrul de sisteme CCD disponibile pentru radiografia intraorala a crescut rapid. Astazi, cei mai multi senzori utilizeaza un strat de scintilaie pentru a mbunatati eficienta cuantica a sistemului. n ultimii ani, producatorii au micsorat dimensiunea pixel-ului, au marit zona activa a senzorului, au crescut rezolutia spatiala, au redus zgomotul si au imbunatatit capacitatea de prelucrare a imaginii. Recent, au fost introdusi senzori cu dimensiune mai mica a pixel-ului si cu utilizarea asa numitului Senzor Pixel Activ (APS) realizati cu tehnologii Metal-Oxid-Semiconuctor Complemetara (CMOS).

Al doilea tip de sistem intraoral digital foloseste placi fosforescente (PSP). Placile constau dintr-o baza de poliester acoperita cu halogenura cristalina alctuita din compusi de fluorura de bariu activati cu europiu. Cnd placa de imagine este iradiata, energia Rx absorbita este stocata ca imagine latenta n cristalele de fosfor. ntrun scaner, un fascicul laser ngust cauzeaza eliberarea energiei stocate sub form de lumina albastra vizibila care este transformata ntr-un semnal electronic analogic si dupa aceea digitizata. Scanarea este realizata n cca. 25 de secunde si imaginea rezultata este afisata pe un monitor de calculator. Spre deosebire de sistemele cu CCD, sistemele cu fosforescenta nu necesita cordon de alimentare. Fiecare din aceste doua tipuri de sisteme digitale intraorale au avantaje si dezavantaje. Deoarece achizitia imaginii este mult mai rapida cu sistemele CCD dect cu sistemele PSP, primul poate fi mai util cnd se doresc radiografii urgente. n contrast, sistemele PSP nu au cordon de alimentare si utilizeaza o placa de imagine mai mare, aprox. de dimensiunea unui film periapical nr. 2.

Unul din avantajele cele mai importante ale radiografiei digitale este reducerea dozei de radiatie. Numeroase studii au aratat ca radiatia necesara producerii imaginii pentru ambele tipuri de sisteme intraorale digitale este mai mica dect aceea necesara realizarii filmului. Un studiu a demonstrat ca timpul optim de expunere pentru toate sistemele a fost aproximativ jumatate din acela necesar pentru filmul conventional (chiar pana la de 5 ori mai mic) si ca, optional, imaginile digitale trebuie sa fie modificate prin ajustarea contrastului si a luminozitatii pentru a optimiza vizibilitatea regiunii de interes. Deci radiografia digitala ofera o reducere semnificativa a dozei, numarul de reluari (datorate n principal pozitionrii gresite a senzorului CCD cu cablul care ngreuneaza pozitionarea) pot avea drept urmare cresterea dozei pacientului. n plus, datorita dimensiunilor mai mici ale senzorului, poate fi necesara mai mult de o expunere pentru a acoperi suprafata anatomica, care poate fi vizualizata numai cu un singur film radiografic.

Pentru radiografia panoramica si cefalometrica, sunt disponibile aceleasi doua tipuri de sisteme digitale. Pentru sistemele CCD, filmul conventional este nlocuit cu un senzor CCD vertical lung. Acelasi senzor este utilizat n radiografia cefalometrica, unde CCD este montat pe cefalostat n spatele capului pacientului. Capul pacientului este scanat liniar cu un fascicul Rx ngust, orizontal. n timpul procesului de scanare, care dureaza cca. 15 secunde, pacientul trebuie sa nu se miste. Al doilea tip de sistem digital panoramic si cefalometric utilizeaza o placa PSP n locul sistemului caseta-film conventional. Radiografia digitala panoramica si cefalometrica are aceleasi avantaje clinice ca si radiografia digitala intraorala, desi nu se aateapta ca reducerea dozei sa fie la fel de efectiva ca n cazul sistemelor intraorale. Setarile expunerii la o unitate panoramica de tipul CCD cere expuneri care sunt cel putin egale cu acelea date de echipamentele care folosesc combinatii film/folie. Deci, la radiografia panoramica si cefalometrica, nu va exista reducerea dozei pacientului. Cteva lucrari totusi, raporteaza ca, depinznd de diagnosticul solicitat, o expunere mai mica ar putea fi suficienta atunci cnd densitatea si contrastul pot fi ajustate cu ajutorul softului de prelucrare. Acesta este unul din beneficiile radiografiei digitale unde densitatea si contrastul unei imagini pot fi optimizate dupa ce imaginea a fost achizitionata (expunerea a fost efectuata). Acest fapt este diferit fata de radiografia conventionala, unde densitatea si contrastul nu mai pot fi schimbate dupa ce imaginea a fost achizitionata.

4.5.

Radioprotecia pacientului

4.5.1. orturi cu plumb

Sorturile cu plumb nu protejeaza mpotriva radiatiilor mprastiate n interiorul organismului si, n cazul radiografiilor panoramice pot sa interfereze n mod fizic cu procedura si sa degradeze imaginea finala. n ciuda dozei la gonade extrem de scazute asociate radiografiei dentare, folosirea sortului cu plumb a fost recomandata n trecut cu scopul de a linisti pacientul. Totusi, s-a demonstrat ca dozele la gonade nu sunt semnificativ diferite n radiografia dentara cu si fara sortul cu plumb. Ghidul UK pentru practicienii dentari asupra folosirii n siguranta a echipamentelor radiologice, formuleaza foarte clar faptul ca nu exista nici o justificare pentru utilizarea de rutina a sortului cu plumb pentru pacient n radiografia dentara. Un raport oficial al Academiei Americane de Radiologie Orala si Maxilo-Faciala, subliniaza ca valoarea sortului cu plumb este minima n comparatie cu beneficiile folosirii filmelor de viteza E si a colimarii rectangulare. S-a concluzionat ca utilizarea acestora poate fi considerata optionala, cu exceptia cazurilor cnd sunt cerute de lege.

4.5.2. Gulerul pentru protectia tiroidei Glanda tiroida este unul dintre cele mai radiosensibile organe din regiunea capului si a gtului. Ea este expusa n mod frecvent la radiatiile mprastiate si ocazional la fasciculul primar de radiatii n timpul radiografiei dentare. Gulerul cu plumb pentru protectia tiroidei ar trebui folosit n radiografia intraorala, n special la persoanele sub 30 de ani, deoarece acestia sunt mai predispusi la riscul de producere a cancerului din cauza radiatiilor. Totusi, este probabil ca pentru radiografia intraorala, colimarea rectangulara sa ofere acelasi nivel de protectie a tiroidei ca si gulerul cu plumb pentru tiroida. Ecranarea tiroidei n radiografia panoramica este nepotrivita, deoarece gulerul de protectie se gaseste in fasciculul primar de radiatii. n radiografia cefalometrica este necesara protectia tiroidei cu plumb n cazul n care colimarea fasciculului nu exclude glanda tiroida. S-a constatat ca gulerul cu plumb pentru tiroida reduce doza de radiatii cu 45% n timpul examinrii CT de cap si de aceea este foarte recomandat mai ales la persoanele mai tinere.

Dozele pacientilor trebuie mentinute ct mai mici posibil. n radiografia dentara, limitarea dozei pacientului implica atentie asupra echipamentului Rx, a dimensiunii fasciculului de radiatii, a receptorul de imagine si, uneori, folosirea sortului de protectie cu plumb. Optimizarea fiecareia dintre aceste caracteristici actioneaza sinergetic spre o reducere substantiala a dozelor.

Pentru radiografia intraorala, efectul schimbarii diferitilor factori legati de echipament este demonstrat n Tabelul 4.1. Este posibil sa se observe ca n cazul unei modificari ale setarilor de baza, cu o tensiune constanta, colimarea rectangulara si filmele de viteza F sa conduca la o reducere cu doua treimi fata de nivelul initial.

Tabelul 4.1 Efectul modificrilor echipamentului asupra dozei n comparaie cu un echipament de referin tip AC cu tensiune de 70 kV,cu un fascicul cilindric de 60 mm, utilizat cu filme de vitez E. Factori ai echipamentului Sisteme digitale (Placi de fosfor sau CCD) Colimare rectangulara (30 mm x 40 mm) Film cu viteza F Potential constant DC Con scurt (distanta sursa-piele 100 mm) 50 kV Film cu viteza D Factorul de multiplicare a dozei

x 0.5 0.75
x 0,5 x 0,8 x 0,8 x 1,5 x2 x2

Anumite limitari ale dozei se pot obtine doar daca se achiziioneaza un echipament nou. Totusi, unele actiuni determina costuri suplimentare minime pentru dentist (ex. colimarea rectangulara), sau pot sa nu presupuna nici un cost (filmele de viteza F). Astfel de optiuni pentru costuri scazute ar trebui adoptate ca prioritate.

Capitolul 5 STANDARDE DE CALITATE I ASIGURAREA CALITII

Scopul acestei sectiuni este de a demonstra rolul important al asigurarii calitatii n radiografia dentara. Obiectivele sunt de a descrie: Conceptul de program de asigurare a calitatii Standarde de calitate si obiectivele calitatii Niveluri de referinta n diagnostic pentru doza pacientului ntretinerea si testarea echipamentelor Rx Controlul calitatii la receptori de imagine si procesarea imaginii Probleme comune n radiografia dentara Scopul Asigurarii Calitatii (AC) n radiografia dentara este de a asigura obtinerea de informatii de diagnostic adecvate consecvente, n timp ce dozele de radiatii sunt mentinute rezonabil ct mai scazute.

5.1

Programul de asigurare a calitii

Un program de asigurare a calitatii bine proiectat trebuie sa fie cuprinzator, dar necostisitor de aplicat si de mentinut, pentru dentist si pentru personal. Programul de asigurare a calitatii trebuie sa cuprinda urmatoarele: a) Evaluarea calitatii imaginii b) Tehnici radiografice practice c) Doza pacientului si echipamentul Rx d) Camera obscura, filmul, caseta si procesarea Programul AC trebuie sa faca necesare supravegherile si verificarile care sa fie efectuate periodic. Personalul trebuie sa mentina nregistrarile scrise ale acestui program pentru a asigura aplicarea lui si pentru a-i mari importanta in randul personalului. O anumita persoana trebuie numita responsabil cu programul AC.

5.2 Evaluarea calitii imaginii

Realizarea de radiografii de o calitate acceptabila este in mod evident un beneficiu att pentru pacient ct si pentru dentist. Totusi exista multe evidente de cercetare conform carora calitatea imaginii este adesea mai mica dect este necesar n ngrijirea dentara primara.

Sectiunea 5.9 prezinta cteva probleme comune care pot aparea n radiografia dentara. Este importanta monitorizarea regulata a calitatii imaginii. Acest lucru poate fi facut n doua feluri. n primul rnd, medicul dentist trebuie sa fie atent la examinarea radiografiei la fel de mult ca atunci cnd o realizeaza. Pentru a nlesni acest lucru, imaginile de referinta de buna calitate pot fi pastrate disponibile pentru scopuri comparative. n al doilea rnd, medicul si personalul pot sa realizeze periodic audituri ale calitatii imaginii. Auditul clinic necesita evaluare pe baza setarilor clar definite ale standardelor de calitate. Calitatea imaginii poate fi simplu evaluata ca: -Excelenta" (fara defecte) -,,Acceptabila" (unele defecte dar care nu afecteaza interpretarea imaginii) -,,Inacceptabila" (defecte care conduc la radiografii care nu pot fi interpretate) Totusi, simpla ncadrare a radiografiilor ntr-una dintre aceste categorii nu va fi de ajuns pentru mbunatatirea calitatii. Un pas important este de a nregistra motivele pentru care o radiografie a fost catalogata de o calitate inacceptabila. Standardele de calitate oferite n Tabelele 5.3 pna la 5.6 ofera mijloace de comparatie a radiografiei cu modelul ideal. Pot fi dezvoltate si alte standarde, asemanatoare cu cele descrise n EUR 16261 (7). Auditul dezvaluie erori frecvente si ajuta la realizarea de schimbari esentiale n practica.

5.2.1 Obiective pentru calitatea radiografiilor

Folosind criteriile oferite pentru calitatea filmului, practicianul poate implementa analize de respingere a filmului". Evaluarea filmelor respinse permite medicului sa identifice cauzele imaginilor de calitate sczuta. Filmele inacceptabile sunt acelea pentru care calitatea se departajeaza semnificativ de Standardele de Calitate, astfel, existnd posibilitatea de compromitere a diagnosticului si, n cazuri extreme, de negare a scopului pentru care a fost realizat filmul.

Nu poate exista un nivel tolerabil de radiografii inacceptabile. Totusi, n UK, a fost recomandat un nivel nu mai mare de 10% pentru radiografiile inacceptabile ca un standard n audit n ngrijirea dentara primara. Acesta este un obiectiv care se poate realiza deoarece rata de filme inacceptabile n departamentele de spital poate fi mult mai sczuta. Evident, deoarece va exista o variatie mare intre practicieni privind nivelul de filme inacceptabile, un standard mai realist si realizabil ar fi obtinerea unei reduceri cu 50% a filmelor inacceptabile fata de sesiunea anterioara de audit.

Tabelul 5.3 Standarde de calitate pentru radiografia bitewing (mucat)

A: Evidenta geometriei optime a imaginii a) Nu trebuie sa existe dovezi de indoire a imaginii dintilor. b) Nu trebuie sa existe scurtare anterioara sau elongatie a imaginii dintilor. c) n mod ideal nu ar trebui sa existe suprapuneri orizontale. Daca suprapunerea este prezenta, aceasta nu trebuie sa acopere mai mult de jumatate din grosimea smaltului. Acest lucru poate fi inevitabil datorita factorilor anatomici (ex. supraaglomerare, forma boltei palatine) necesitnd astfel o radiografie msucata sau periapicala suplimentara. B: Acoperire anatomica corecta a) Filmul trebuie sa acopere suprafata distala a caninilor si suprafata mesiala a celor mai multi dinti posteriori bolnavi. b) Nivelul osului periodontal trebuie sa fie vizibil si centrat pe maxilar/mandibula. C: Densitate si contrast adecvate. a) Trebuie sa existe o densitate buna si un contrast adecvat ntre smalt si dentina.

D: Numarul adecvat de filme a) Cnd al treilea molar este bolnav si prezinta (impacted) incluzie dentara, pot fi necesare doua filme pe fiecare parte pentru a evalua dentitia. b) Curbura extrema a boltei poate influenta asupra numarului de filme necesare. E: Procesare adecvata si tehnici legate de camera obscura a) Fara semne de presiune pe film, fara zgrieturi. b) Fara semne de rulou (doar la procesare automata) c) Fara semne de ceata pe film d) Fara contaminare/urme/stropire chimica. e) Fara evidenta de fixare/spalare inadecvata. F: Altele a) Daca pacientul prezinta o pierdere clinica de os periodental > 6 mm, sunt necesare doua filme pozitionate verical (i.e. cu partea ngusta poziionata paralel cu puntea palatina) b) Accesul la radiografiile anterioare poate sa dezvluie necesitatea de radiografii bitewing muscate verticale.

Tabelul 5.4 Standarde de calitate pentru radiografia periapical

A: Evidenta geometriei optime a imaginii a) Nu trebuie sa existe dovezi de ndoire a imaginii dintilor si a regiunii periapicale. b) Nu trebuie sa existe scurtarea anterioara sau elongatia dintilor. c) Nu trebuie sa existe suprapuneri orizontale. Daca acestea apar, nu trebuie sa acopere canalele radacinii/pulpei. B: Acoperire anatomica corecta a) Pe film trebuie sa apara toti dintii care prezinta interes (i.e. coroana dentar si radacinile). b) Trebuie sa fie vizibili 2-3 mm din zona periapicala pentru a permite o evaluare corecta a anatomiei apicale.

C: Densitate si contrast adecvate a) Trebuie sa existe o buna densitate si un contrast adecvat ntre smalt si dentina. D: Numarul adecvat de filme a) n tratamentul endodontic, este posibil sa fie necesara separarea canalelor suprapuse ale radacinii folosind doua radiografii cu unghiuri orizontale diferite. Se obtine un film normal si unul cu unghi al fasciculului oblic orizontal de 20 pentru toti molarii si primii premolari ai maxilarului. b) Evaluarea unor incizii orizontale ale molarului de minte a mandibulei necesita doua filme pentru surprinderea pe imagine a apexului. Se obtine un film normal si unul cu o nclinatie orizontala de 20. E: Procesare adecvata si tehnici de camera obscura. a) Fara semne de presiune pe film, fara zgrieturi. b) Fara semne de rulou (doar la procesare automata) c) Fara semne de ceata pe film. d) Fara contaminare/urme/stropire chimica. e) Fara evidenta de fixare/spalare inadecvata.

Tabelul 5.5 Standarde de calitate pentru radiografia panoramic

A: Pregatirea pacientului/instructiuni adecvate a) Dintii incisivi margine la margine. b) ndepartarea obiectelor metalice (e.g. cercei, ochelari, proteza dentara) c) Fara artefacte de miscare. d) Limba n spatele boltii palatine. e) Minimizarea umbrelor coloanei vertebrale. B: Eliminarea erorilor de pozitionare a pacientului a) Fara erori de pozitionare antero-posterioare (marire verticala si orizontala egale). b) Fara erori de pozitionare a planului sagital (marire simetrica). c) Fara erori de pozitionare a planului ocluzal. d) Pozitionare corecta a coloanei vertebrale.

C: Acoperire anatomica corecta. a) Acoperirea potrivita depinde de aplicatiile clinice. Limitarea dimensiunii cmpului trebuie folosita (daca este disponibila) pentru a exclude structurile irelevante pentru nevoile clinice (e.g. limitarea cmpului la dintii si osul alveolar pentru folosirea zilnica). D: Densitate si contrast adecvate. a) Trebuie sa existe o buna densitate si un contrast adecvat ntre smalt si dentina. E: Fara probleme cu caseta/ecranul b) Fara scurgeri de lumina c) Contact bun film/ecran d) Ecrane curate. F: Procesare adecvata si tehnici de camera obscura a) Fara semne de presiune pe film, fara zgrieturi. b) Fara semne de rulou (doar la procesare automata) c) Fara urme de ceata pe film d) Fara contaminare/urme/stropire chimica. e) Fara evidenta de fixare/splare inadecvata. f) Numele/data/stnga sau dreapta marcate lizibil.

Tabelul 5.6: Standarde de calitate pentru radiografia cefalometric

A: Pregatirea pacientului/instructiuni adecvate a) Planul Frankfurt perpendicular pe film. b) Fara erori de pozitionare pe planul sagital c) Fara erori de pozitionare pe planul ocluzal d) Dintii in ocluzia naturala e) Buzele relaxate B: Fara erori de pozitionare a pacientului a) Fara erori de pozitionare anterior-posterioare b) Fara erori de pozitionare pe planul sagital c) Fara erori de pozitionare in planul ocluzal d) Pozitionare exacta a canalului auditiv extern cu ajutorul unui dispozitiv de pozitionare.

C: Acoperire anatomica corecta a) Vizibilitatea tuturor punctelor de trasare cefalometrice cerute pentru analize. b) Vizibilitatea tuturor structurilor scheletice anterioare si a tesuturilor moi D: Densitate si contrast adecvate E: Fara probleme cu caseta/ecranul a) Fara scurgeri de lumina. b) Contact bun film/ecran c) Ecrane curate. F: Procesare adecvata si tehnici de camera obscura a) Fara urme de ceata pe film b) Fara contaminare/stropire chimica. c) Fara dovezi de fixare/splare inadecvata d) Fara evidenta de artefacte/deteriorari ale ecranului e) Fara urme de cilindru/de presiune f) Nume si data lizibile

5.3

Tehnici radiografice practice

5.3.1 Radiografia intraoral Sectiunea 6.9 prezinta probleme comune in radiografia intraorala. Un fascicul de radiatie paralel directionat perpendicular att pe obiectul de examinat ct si pe film ofera cea mai buna geometrie de imagistica. Aceasta se poate realiza pentru proiectiile radiografice intraorale obisnuite folosind: a) Un echipament RX cu un PID lung deschis la capat b) Suportul pentru filme (film holder) cu un dispozitiv de aliniere la fascicul

Distanta de la focarul Rx (sursa) pana la piele trebuie sa fie de cel putin 200 mm. Aceasta nseamna ca fasciculul Rx este mai apropiat de paralelism dect in cazul vechilor echipamente Rx care foloseau o distanta mai mica. Suportul pentru filme trebuie sa contina trei componente-cheie: a) Corpul de muscat b) Suportul rigid pentru film c) Dispozitivul extra-oral de aliniere la fasciculul de radiatii Corpul de muscat ajuta la mentinerea pozitei corecte a filmului fata de dinte. Suportul rigid pentru film limiteaza riscul de ndoire a filmului si de distorsionare a imaginii. Dispozitivul de aliniere la fascicul asigura ca fasciculul sa fie perpendicular pe film.

5.3.2 Tehnica paralel

Tehnica paralela cere ca filmul Rx sa fie pozitionat paralel cu axele lungi ale dintilor. Axa centrala a fasciculului Rx traverseaza in unghi drept, si anume perpendicular, dintii de radiografiat. Pentru a minimiza marirea imaginii si pierderea ulterioara a preciziei imaginii, tehnica folosete o distanta de la focar la obiect mai mare, pentru a asigura un fascicul Rx paralel care este incident pe obiect si pe receptorul de imagine.

5.3.2.1.Avantajele tehnicii paralele

Adoptarea tehnicii paralele are multe beneficii att pentru operator ct si pentru pacient: - Elongatie/scurtare anterioara/distorsiune minime - O distanta focar-piele mare reduce doza la suprafata - O distanta focar-piele mare mbunatateste calitatea imaginii prin reducerea efectelor de penumbra - Reducerea efectelor de distorsionare datorita ndoirii filmului/receptorului de imagine. Folosirea tehnicii paralele cu instrumente de aliniere a fasciculului cu suportul de film permite operatorului obtinerea de imagini reproductibile si standardizate. Aceasta permite clinicienilor sa studieze evolutia bolii si sa evalueze cu precizie rezultatele tratamentului.

5.3.3 Radiografia panoramic

Cercetarile arata ca erorile de pozitionare a pacientului sunt frecvente la realizarea radiografiilor panoramice in practica dentara curenta. Este foarte important pentru dentisti sa nteleaga modul de functionare a echipamentului panoramic pe care l folosesc si ca pot avea efectiv probleme care pot aparea brusc. Sectiunea 5.9 prezinta unele erori obisnuite in pozitionare si tehnica n radiografia panoramica. Tehnica este usurata atunci cnd echipamentul contine dispozitive de pozitionare a pacientului si se utilizeaza fascicule de lumina.

5.3.4 Radiografia cefalometric

Obtinerea de imagini reproductibile reprezinta un scop intrinsec al radiografiei cefalometrice. Acest lucru necesita o relaie fixa intre sursa/pacient/receptorul de imagine. Este inacceptabila efectuarea unei radiografii cefalometrice fara utilizarea cefalostatului pentru fixarea pozitiei capului. Cei mai multi dentisti care lucreaza n practica dentara primara prefera un sistem radiografic integrat panoramic/cefalometric. Totusi, unii pot utiliza un echipament Rx dentar retroalveolar ca o sursa de radiatii. Distana mare de la pacient la sursa Rx, ceruta in cefalometrie, face ca utilizarea unui echipament Rx dentar nemodificat, sa conduca la un cmp Rx inacceptabil de mare si la doze de radiatii prea mari. Asadar, echipamentele Rx dentare trebuie modificate adecvat pentru a asigura o colimare corecta si o aliniere bidirecionala prin implicarea directa a unui expert n fizica medicala. n radiografia cefalometrica este necesara vizualizarea profilului de tesut moale. Aceasta se poate realiza prin utilizarea unui filtru pan potrivit intre sursa si pacient sau prin potrivirea ecranelor intensificatoare gradat in interiorul casetei pentru film.

5.4 Doza pacientului i echipamentul RX - Niveluri de Referin n Diagnostic (NRD)

Unul dintre obiectivele programului de asigurare a calitatii este de a mentine dozele ct mai mici posibil fara a afecta rezultatul examinarii radiologice. De aceea este necesara asigurarea monitorizarii dozei pacientului in mod regulat. Nivelele de Referinta n Diagnostic (NRD) sunt niveluri de doza a pacientului pentru expunerea medicala de diagnostic, care pot fi folosite ca nivele de investigare ca parte a procesului de optimizare. Comisia Internationala pentru Protectia mpotriva Radiatiilor (ICRP) a introdus prima data termenul de nivel de referinta n diagnostic n anul 1996 si a continuat cu recomandari ulterioare. Cerintele pentru nivelul de referinta n diagnostic se regasesc in Directiva Europeana privind Expunerea Medicala iar UE a oferit recomandri ulterioare in aceasta privinta.

In fond, scopul NRD este oferirea de niveluri de referinta pentru marimi de doza a pacientului usor masurabile, pentru a le compara cu dozele medii. Nu se intenioneaza aplicarea NRD asupra expunerilor individuale ale pacientilor. Acestea pot fi stabilite la nivel european, national, regional sau local. Intentia este de a indica un nivel de acceptabilitate superior pentru practica radiologica curenta. Folosirea NRD este "o metoda simpla de identificare a situatiilor foarte diferite de cele optime care necesita actiuni corective urgente".

Avnd o doza medie sub NRD relevant, confirma faptul ca dozele pacientului ntrun laborator particular sunt rezonabile n comparatie cu alte laboratoare. Aceasta nu presupune neaparat faptul ca doza este optima. Totusi, dozele care sunt n mod clar peste NRD arata categoric faptul ca doza pacientului nu este conforma cu principiile ALARA si trebuie luate masuri corective pentru reducerea dozei. Conceptul de NRD este acum bine stabilit n radiologia dentara din spitale. Cea mai des utilizat metoda de stabilire a nivelelor de referinta este de se baza pe sondaje realizate pe un numar mare de echipamente.

5.4.1 Intraoral
5.4.1.1 Niveluri de doza Majoritatea studiilor de doza a pacientului in radiografia intraorala cu film au fost efectuate prin masuratori de doza n aer sau n tesut la capatul conului (de obicei se face referire la Doza la Suprafaa de Intrare (DSI)) desi, adeseori este o subestimare deoarece retromprastierea dinspre cap nu este ntotdeauna inclusa. Aceasta este o metod relativ simpla, care poate fi realizata rapid de catre un expert n fizica medical. Acest expert poate vizita laboratorul de radiologie dentara pentru a efectua masuratori folosind un dozimetru electronic, sau, ca metoda alternativa, un film sau un dispozitiv dozimetric termoluminiscent (TLD) care poate fi pus la dispozitia personalului n practica dentara. n Germania se cere mai nou masurarea dozei n profunzime. Cu toate ca este un indicator mai bun pentru doza efectiva dect doza de intrare, acesta nu va evidentia diferente semnificative n doza la piele cauzate de folosirea unui echipament cu un kilovoltaj scazut.

5.4.1.2

Date europene

Un rezumat al studierii dozelor si date despre NRD nationale curente n Europa si n America de nord sunt oferite n tabelul 5.7. Este evident ca exista o variatie mare de doze, de la practica la practica, cu mai multe studii care nregistreaza DSI n practica individuala de peste 20 mGy. Se poate observa ca nivelele medii tind sa fie mai scazute pentru cele mai recente studii realizate, lucru care reflecta probabil trecerea de la filmele cu viteze D la cele cu viteza E si o utilizare mai larga a echipamentelor Rx cu tensiune anodica de 60 - 70kV.

5.4.1.3

Valori sugerate

Majoritatea masuratorilor de doza a pacientului n radiografia intraorala au fost efectuate la capatul conului, masurate n aer, la setarile pentru adulti. Din pacate, a fost ales un domeniu de proiectii. Datele din UK sunt de departe cele mai cuprinzatoare masuratori n practica actuala din Europa, iar recomandarile NRD se bazeaza pe acestea. n aceasta etapa nu este indicat sa fie adoptate cele mai scazute valori promovate n UK deoarece este clar ca exista o variatie semnificativa n practica din Europa; de exemplu n Grecia, Portugalia si Danemarca masurtorile cuprind un numar semnificativ de echipamente si indica niveluri ridicate n aceste tari. Se recomanda ca NRD o doza absorbita de 4 mGy n aer masurata la capatul conului pentru radiografia molarului.

5.4.2 Echipamente digitale

Detectorii digitali intraorali necesita in general doze mai mici decat filmul radiolgic (vezi sectiunea 4.4.3.). NRD rezultate din inregistrarile efectuate pe instalatii care utilizeaza film radiologic vor fi mai ridicate decat cele efectuate pe instalatii cu senzor radiologic digital. Prin utilizarea senzorilor digitali, vor aparea diferente semnificative fata de NRD la nivel european sau national. Detectorii digitali, in special cei realizati pe baza de fosfor, au o plaja larga de sensibilitate. Expunerea la doze mai mari decat necesar nu duce neaparat la inegrirea excesiva a imaginii. Din acest motiv, este important ca utilizatorii de senzori digitali sa monitorizeze permanent nivelurile de doza, pentru a se asigura de utilizarea optima a acestora.

Tabelul 5.7: Vedere generala asupra nivelurilor dozelor in radiografia retroalveolara si NRD
Tara/data publicarii SUA Rezultatul inregistrarilor NRD sau niveluri de investigare propuse ESD in aer pentru bitewing: 70 kVp, E-speed: 2,30 mGy 70 kVp, D-speed: 3,50 mGy Vezi Marea Britanie 1999 mai jos Molar inferior la capatul cilindrului colimator: 2,1 mGy ESD pentru molar superior: Nivel de investigare > 4 mGy Nivel de suspendare > 6 mGy ESD (medie pt. toate proiectiile): Media: 2,89 mGy ESD pt. molar: Medie: 3,5 mGy Domeniu: 0,8-16,4 mGy ESD: <7 mGy pt. orice tip de film <3,5 mGy pt. filme E-speed si orice sistem digital ESD molar inferior: Medie: 3,3 mGy Domeniu: 0,14-45,7 mGy La 60-70 kV si filme E-speed: 2,1 mGy ESD molar inferior: 4 mGy ESD 3,5 mGy Referinta bibliografica (21)

Marea Britanie Luxemburg 2001 Spania 2001 Finlanda 2000 Finlanda 1999

(12) (22)

(34) (32)

(24)

Marea Britanie 1999

(45)

Grecia 1998

ESD periapical: Medie 6,9 mGy Domeniu 0,6-37 mGy D-speed: Medie 8,7 mGy E-speed: Medie 5,8 mGy ESD molar superior: Medie 3,2 mGy 3,8 mGy ESD periapical: 7 mGy ESD incisv inferior: D-speed: Medie 4,9 mGy 6,3 mGy E-speed: Medie 3,2 mGy 3,5 mGy ESD: Posterior 1,63 mGy Periapical 8,03 mGy ESD molar inferior: Medie 9,2 mGy Median 6,3 mGy ESD bitewing valori medii pentru: Toate valorile kV: 4,5 mGy, max <20 45-55 kV: 7,1 mGy 60-70 kV: 4,0 mGy

(57)

Luxemburg 1997 IAEA 1996 Danemarca 1995

(36)

(14)

(58)

Portugalia 1992 Portugalia 1992 Noua Zeelanda 1990

(53)

(31)

(64)

Franta 1989

Media pentru toate proiectiile: 3,9-13,5 mGy Molar inferior: Media 4,7 mGy

(27)

Olanda 1989

(59) Medie 5,8 mGy Domeniu 0,7-43,2 mGy (40)

Finlanda 1988

ESD pt. bitewing: Medie 6,2 mGy Domeniu 0,50-151 mGy

Tabelul 5.8: Vedere general asupra nivelurilor de doz i NRD n radiografia panoramic
Tara/data publicarii Rezultatul inregistrarilor NRD sau niveluri de investigare propuse Referinta bibliografi ca (34)

Spania 2001

ESD occipital Medie 0,53 mGy Domeniu 0,25-0,87 mGy 0,66 mGy DAP: Medie 94 mGy cm2 Domeniu 34-254 mGy cm2 Produs doza-latime: Medie 57,4 mGy mm Domeniu 1,7-328 mGy mm 66,7 mGy mm DAP: Medie 11,3 cGy cm2 Produs doza-latime: Medie 65,2 mGy mm 75,8 mGy mm

ESD occipital: 0,7 mGy

Finlanda 2000

(32)

Marea Britanie 1999

Produs doza-latime: 65 mGy mm

(45)

Marea Britanie 2000

(63)

Tabelul 5.9: Vedere general asupra nivelurilor de dozi NRD n radiografia cefalometric
Tara/data publicarii Rezultatul inregistrarilor NRD sau niveluri de investigare propuse Referinta bibliograf ica (21)

SUA

ESD in aer: 0,25 mGy Craniu AP/PA: Medie 2,3 mGy 2,8 mGy Craniu LL: Medie 1,2 mGy 1,6 mGy Craniu AP/PA: 3 mGy Craniu LL: 1,5 mGy

Marea Britanie 2002

(38)

UE 1999

Craniu AP/PA: 5 mGy Craniu LL: 3 mGy

Craniu LL: 7,2 mGy

(7)

Portugalia 1992

(53)

5.4.3 Radiografia panoramic

Stabilirea NRD pentru radiografia panoramica nu este la fel de bine dezvoltata ca aceea pentru radiografia intraorala. UK a adoptat conceptul de produsul doza-latime, adica doza maxima la fanta casetei cu film, nmulita cu latimea fasciculului la fanta, msurata fara pacient. Totusi, metodologia nu a fost bine definita si astfel apar diferente semnificative ntre diferite metode de masurare folosite. Acest lucru este valabil n particular pentru cele mai noi echipamente panoramice cu fanta ngusta si cu un profil neuniform de doza n dreptul fantei. Alte abordari sugerate ar fi folosirea produsului doza suprafata fasciculului, asa cum a fost masurata cu DAP-metru sau cu TLD sau efectuarea masurtorilor de doza la suprafata pacientului. Cea de-a doua abordare este considerata a fi de valoare limitata deoarece distributia dozei la suprafata variaza n functie de tipul de instalatie panoramica folosit si nu va oferi o buna reprezentare a distributiei dozei n profunzime n cap.

5.4.3.2

Date europene

Un rezumat al dozei n radiografia panoramica este oferit n tabelul 5.8. Acest lucru indica o lipsa a datelor si a unui acord clar asupra acestei abordari. Nu exista recomandari privind un anumit NRD n aceasta etapa.

5.4.4 Cefalometrie (teleradiografie)

5.4.4.1 Niveluri de doza

Desi la nivel european exista NRD pentru radiografiile AP si LL ale craniului, stabilite pe baza DSI, nu s-au stabilit inca NRD pentru cefalometrie. Datele inregistrate pentru cefalometrie sunt putine, dupa cum se vede in Tabelul 5.9. Datorita absentei grilei anti-difuzoare si a distantei focar-film mai mari, este de asteptat ca DSI sa fie mai mici decat la radiografia de craniu, unde FFD este 1 m. Diferente vor apare si datorita valorilor diferite ale tensiunii anodice utilizate, pentru a obtine imagini cu contrast satisfacator. Una dintre recomandari este limitarea suprafetei fasciculului Rx (vezi Sectiunea 4.3.3). Cu toate ca nu va duce la scaderea DSI, masurarea cu DAP-metru va fi un mai bun indicator al optimizarii dozelor si va fi preferat pentru stabilirea NRD.

5.4.4

Folosirea Standardelor de Calitate

Dentistii ar trebui sa fie constienti de cum se compara dozele lor medii cu NRD europene si nationale. Nu se asteapta ca practicile dentare sa aiba posibilitatea de evaluare proprie asa ca sunt necesare serviciile unui expert n fizica medicala. Aceste evaluari trebuie sa fie realizate periodic, cel putin o data la un an.
Aceste masurtori fac parte din Programul de Asigurare a Calitatii adoptat n practica dentara. Rezultatele peste NRD stabilite trebuie investigate cu ajutorul unui expert n fizica medicala si orice recomandare rezultata trebuie implementata.

5.5

Echipamentele radiologice dentare

Aceasta sectiune se refera la ntretinerea si testarea echipamentelor radiologice dentare. Echipamentul radiologic dentar trebuie sa fie proiectat, construit si instalat n conformitate cu standardele europene recunoscute care au legtura cu toate aspectele de securitate ale echipamentului (de ex. securitatea electrica, mecanica si protectia mpotriva radiatiilor. Echipamentul trebuie sa ndeplineasca cerintele esentiale relevante pentru securitate si performanta ale Directivei europene referitoare la dispozitivele medicale. Toate produsele care se integreaza n sfera acestei directive trebuie sa ndeplineasca anumite cerinte de securitate si administrative si trebuie sa aiba marca CE pentru a demonstra ca sunt corespunztoare. Astfel de produse pot fi vndute n mod liber n UE fara a se supune altor reguli nationale suplimentare. Este necesar ca furnizorii, constructorii sau cei care monteaza echipamentul de radiologie dentara sa ofere informatii adecvate legate de folosire lor, de testarea si ntretinere a echipamentului. n unele state membre pot sa existe cerinte suplimentare legate de furnizarea echipamentelor radiologice.

n plus, Directivele Consiliului European 96/29 si 97/43 care acopera domeniul radiatiilor ionizante, stabilesc cerintele pentru posesorii de echipamente pentru a asigura ca echipamentul sa fie testat astfel nct sa se optimizeze securitatea att a personalului care utilizeaza acest echipament ct si a pacientilor supusi diagnosticului. Scopul general este de a asigura mentinerea dozei personalului si a pacientilor la nivel ct mai sczut posibil.

5.5.1. ntreinerea i testarea

Este importanta mentinerea corecta a caracteristicilor echipamentului radiologic care au legtura cu securitatea radiatiei att pentru utilizatori ct si pentru pacienti. Pentru a asigura aceasta, echipamentul trebuie sa se fie n stare mecanica si electrica buna. ntretinerea regulata si verificarile asociate trebuie sa se realizeze n conformitate cu recomandarile producatorului, ale furnizorului ai ale unui expert n fizica medicala/expert n protectie radiologica. La fel ca pentru echipamentul Rx, trebuie sa se aminteasca faptul ca developatoarele automate trebuie supuse unui program de ntretinere periodica pentru a se asigura functionarea optima, deoarece acest lucru are un efect direct asupra dozei pacientului.

Echipamentele Rx dentare trebuie sa fie supuse urmatoarelor inspectii/teste: a) Examinarea critica a planurilor de instalare din punctul de vedere al securitatii radiologice pentru personal si pentru persoanele din populatie. b) Testele de acceptare - efectuate nainte de utilizarea echipamentului n practica clinica. c) Teste de rutina - acestea trebuie efectuate la intervale regulate si dupa procedurile importante de ntretinere. Condiiile exacte pentru efectuarea acestor teste la echipamentele RX dentare si criteriile pentru actiunile de remediere difera de la tara la tara n UE n functie de cerintele legislative locale. n mod normal, trebuie implicati n aceste aciuni si experti n radioprotectie sau experti n fizica medicala. Criteriile europene de acceptabilitate au fost stabilite pentru echipamentele Rx pentru radiografii intraorale si este de asemenea recomandat ca criteriile europene pentru echipamentele Rx generale sa poata fi aplicate si la echipamentele pentru cefalometrie. n general, exista un acord important cu privire la testarea principalelor caracteristici si criterii de acceptabilitate.

5.5.2. Examinarea critic

Planurile de instalare ale instalatiilor radiologice dentare trebuiesc examinate in mod critic de catre un expert acreditat pentru a fi asigurate toate aspectele privind radioprotectia personalului si a populatiei (vezi Capitolul 6). Trebuie acordata o atentie speciala urmatoarelor aspecte: Locatia, cu atentie speciala acordata punctelor subliniate in Capitolul 6 Asigurarea radioprotectiei zonelor adiacente Pozitia operatorului Semnele de avertizare la intrarea in camera de examinare Semnele de avertizare de pe echipament Trebuie sa existe un indicator luminos al alimentarii cu curent electric si al starii de pregatire a expunerii. Trebuie sa existe o lumina de avertizare pe panoul aparatului care sa functioneze numai pe durata expunerii. Controlul expunerii Daca in aceeasi incapere se gasesc mai mult de un echipament Rx, trebuie sa fie luate toate masurile pentru ca operatorul sa nu poata declansa simultan expunerea la doua aparate sau sa declanseze expunerea din greseala, cauzand astfel iradierea accidentala a persoanelor din incapere. Daca este posibila declansarea emisiei de radiatii de la acelasi punct de comanda, este obligatoriu ca fiecare tub Rx sa fie prevazut cu indicator luminos al starii de pregatire a emisiei. Coroborarea tuturor elementelor de radioprotectie si de siguranta ale echipamentului (dimensiunile si alinierea fasciculului de radiatii, filtrarea, timpii de expunere) Orice alte sisteme de siguranta si protectie ( de exemplu contactele de siguranta ale echipamentelor radiologice panoramice). Acestea trebuie sa includa toate elementele mecanice si electrice care pot influenta radioprotectia (rotirea si franarea la echipamentele panoramice, mecanismele de echilibrare mecanica a tubului Rx la echipamentele intraorale).

5.5.3 Teste de acceptan

Inaintea introducerii echipamentelor in uzul clinic, acestea trebuiesc supuse unor teste de acceptanta. Testul de acceptanta trebuie sa contina in principal aceleasi elemente ca si la examinarea critica. In plus, acesta trebuie sa certifice functionarea instalatiei in parametrii acceptati (tensiunea anodica, randamentul tubului Rx, temporizarea, precizia) si sa constituie un element de comparatie pentru testele ulterioare care vor fi efectuate pe intreaga durata de viata a echipamentului. Testul de acceptanta trebuie sa contina si masuratori ale dozei pacient. Este recomandat ca aceste doze sa fie comparate cu NRD. Testele efectuate trebuie sa aiba la baza proceduri acceptate la nivel international si national.

5.5.4 Verificri periodice

Verificarile periodice trebuiesc efectuate la intervale bine determinate si avand la baza proceduri clare de intretinere. In mod ideal, acestea trebuiesc efectuate o data la 3 ani existand si reglementari care prevad o frecventa mai mare a lor. Se vor efectua verificari anuale daca: - Doza pacient inregistrata depaseste NRD (vezi Sectiunea 5.4) - Calitatea imaginilor este in mod constant slaba (vezi Sectiunea 5.2) - PAC arata o scadere semnificativa a performantelor Intervalul anual de verificare trebuie mentinut pana cand este obtinuta mentinerea unor performante acceptabile. Datele verificarilor trebuiesc pastrate pentru a constitui nivele permanente de comparatie pentru verificarile ulterioare. Acestea vor fi incluse in PAC. Verifcarea periodica este in general aceeasi cu verificarea dupa instalare. Scopul este de a stabili faptul ca echipamentul continua sa functioneze la fel ca si dupa instalare din punctul de vedere al radioprotectiei pacientului si a personalului. Trebuie sa se confirme faptul ca nu au avut loc modificari ale amplasarii si functionarii echipamentului. Este obligatorie determinarea si analizarea oricaror factori care pot sa duca la o posibila deteriorare. Trebuiesc facute recomandari care sa duca la remedierea deficientelor identificate. Acestea trebuiesc urmarite iar rezultatele trbuiesc inregistrate in conformitate cu PAC. Verificarile periodice trebuie sa acopere toate elementele mecanice si electrice a caror functionare poate influenta calitatea expunerii. Toate defectiunile si remedierea lor trebuiesc inregistrate pentru fiecare echipament. In urma verificarii, tehnicianul trebuie sa elibereze un raport scris (buletin de verificare) pe baza caruia echipamentul poate fi reintrodus in uzul clinic. Inregistrarile defectiunilor, reparatiilor si verificarilor trebuie sa fie parte a PAC.

5.5.5 Evaluarea dozelor pacient reprezentative

Periodic, la interval de 6 luni, trebuiesc efectuate masuratori pentru a face evaluarea dozelor pacient reprezentative (vezi Sectiunea 5.4). Este foarte important a se lua masuri efective pentru a reduce dozele administrate pacientului, in cazul in care acestea depasesc consistent orice NRD stabilit.

5.6. Camera obscur, filmul, caseta i prelucrarea

5.6.1 Camera obscura si echipamentul de prelucrare a filmelor Controale periodice trebuiesc facute pentru a va asigura ca lumina nu patrunde in camera obscura si ca luminile de siguranta nu produc voalarea filmului radiologic. Echipamentul de prelucrare a filmelor trebuie verificat de asemenea pentru a va asigura ca nu patrunde lumina in timpul prelucrarii. Aceasta verificare poate fi facuta utilizand un simple test al monedei. Controalele ar trebui facute o data la 12 luni sau daca s-a sesizat vreo neregula a camerei obscure sau a echipamentului folosit. Mentinerea evidentei verificarilor efectuate trebuie sa fie parte din PAC.

5.6.2 Filmul
Calitatea radiografiilor poate fi redusa de proasta arhivare a filmelor. Producatorii filmelor dau indicatii precise in vederea mentinerii calitatii filmelor. Pastrarea inadecvata la temperaturi excesive, in imediata vecinatate ale aparatelor emitatoare de radiatii X sau neatentia, pot duce la producerea de artefacte. Filmele nu ar trebui folosite dupa ce au depasit termenul de valabilitate si PAC ar trebui sa includa si masuri de pastrare a stocului.

5.6.3 Casetele
La casetele extra-orale se folosesc ecrane intensificatoare incorporate. Casetele se pot altera ducand la patrunderea luminii sau la un contact imperfect intre film si ecran. Este important a se recunoaste si identifica greselile facute dar si verificarea periodica a casetei si introducerea acestei verificari in PAC. Ecranele intensificante trebuie sa fie curate si nealterate pentru a mentine o calitate buna imaginii radiologice. Artefactele ecranului sunt des intalnite. Pentru a le combate, ecranele ar trebui protejate tinand caseta inchisa tot timpul, exceptand momentul in care se incarca sau se descarca cu film. Ecranele ar trebui curatate cu o solutie speciala intr-un regim periodic detaliat in PAC.

5.6.4 Prelucrarea
Prelucrarea neadecvata va compromite tot timpul informatia necesara unui diagnostic corect. Standardele PAC vor fi asigurate in scris de catre producatori, atat solutiile de prelucrare, cat si echimamentul necesar, care vor include: -Conditii de prelucrare (timp si temperaturi) -Frecventa schimbarii solutiilor de prelucrare -Instructiuni de folosire pentru procesoarele automate PAC trebuie sa se asigure ca aceste standarde sa fie incluse pentru: -Inregistrari pentru controlul si validarea schimbarilor solutiilor chimice -Procedurile de curatire ale procesoarelor automate De asemenea tot ciclul prelucrarii trebuie monitorizat. Una dintre cele mai simple metode de a monitoriza acest ciclu este utilizarea unui obiect-test ca si filtrele in trepte. Acest obiect este radiografiat periodic, folosindu-se tot timpul aceeasi parametri de expunere. 0 simpla comparatie vizuala intre imaginea rezultata si filmul de referinta poate detecta variatii in calitatea prelucrarii inainte de a afecta filmele pacientilor. Asemenea verificari ar trebui facute dupa fiecare schimb de solutii pentru a asigura conditii satisfacatoare prelucrarii chiar inainte de a prelucra filmele pacientilor. Verificarile ar trebui facute cat mai des (o data la 2-3 zile) pentru asigurarea unei prelucrari cat mai potrivite. Fluctuatii ale randamentului tubului Rx pot de asemenea influenta negativ densitatile obtinute cu filtrul in trepte. Daca astfel de schimbari se produc in absenta oricarei explicatii de prelucrare, atunci o eroare de echipament poate fi luata in calcul.

5.6.5. Sistemele digitale i controlul de calitate

Erori in pozitionarea filmului sau orientarea gresita a fasciculului Rx sunt similiare cu cele discutate deja la filmul conventional pe care se bazeaza radiografia (vezi altundeva in acest capitol). Marimea senzorului digital si lipsa de flexibilitate, in special in cazul unui senzor semiconductor, poate face pozitionarea mai dificila, si in consecinta tendinta inspre o pozitionare gresita si nevoia de a repeta examenul radiologic. Senzorii semiconductori (CCD, CMOS) sunt protejati de o carcasa din plastic. Aceasta din urma protejeaza senzorul impotriva alterarii. In schimb, senzorii PSP, sunt mult mai vulnerabili la zgarieturi ale stratului de fosfor. Aceste zgarieturi sunt vizibile sub forma unor linii si puncte albe pe imagine cand este citit senzorul. Mici zgarieturi pot lua forma unor obiecte radio-opace asemanatoare cu plombele stomatologice. Senzorul alterat ar trebui inlocuit.

Senzorii nu ar trebui tinuti in plicul protector pentru o lunga perioada inainte de a fi folositi. Radiatiile cosmice vor ajunge la stratul de fosfor si vor transmite energie electronilor. Aceasta va duce in cele din urma la zgomot vizibil pe imaginea finala sub forma de puncte negre. Dupa ce senzorii au fost expusi, ar trebui sa fie cititi cat mai repede cu putinta. Cand senzorii sunt tinuti pentru mai mult timp, in special atunci cand sunt expusi la o lumina ambientala, imaginea latenta se va stinge si imaginea rezultata va fi lipsita de contrast si poate fi deranjanta. Un fapt important in utilizarea imaginilor digitale o constituite calitatea monitorului. Monitorul ar trebui sa beneficieze de o rezolutie care sa se acomodeze marimii imaginii digitale. O rezolutie de 1024 x 768 pixeli, care este minimul, dar una mai mare ar fi de preferat. Pentru a arata detaliile la o amplificare nu prea dificil de interpretat, marimea monitorului ar trebui sa fie de cel putin 17 inch, pentru un monitor conventional, si 15 inch pentru un monitor de comanda plat. Rezolutia de gri a monitorului ar trebui setata la un nivel mai ridicat High Colour (16 biti), pentru a expune contrastele mai mici. In cele din urma, luminozitatea si contrastul ar trebui verificate si fixate in asa fel incat toate valorile de gri situate intre negru si alb sa fie expuse in mod corect. O metoda de pastrare a setarilor monitoarelor ar trebui sa fie disponibila si utilizata. Daca un dentist indruma un pacient spre unul dintre colegii sai, ar trebui sa aiba la indemana un mod de transfer al imaginii digitale (transfer electronic sau utilizand un suport electronic).

5.6.6. Vizualizarea i rezultatul radiografiei

Conditii ideale de vizualizare sunt esentiale pentru a obtine maximum de informatie din imaginea radiologica. Aceasta necesita un negatoscop bine pozitionat fata de o lumina ambientala puternica, la care sa fie posibila mascarea periferica a filmelor pentru a elimina lumina straina (shutter-e) si dispozitiv de marire a imaginii (lupa). Sunt disponibile pe piata negatoscoape care folosesc combinatia dintre mascarea periferica si marire. Cercetarile au aratat ca folosirea unor conditii adecvate de vizualizare a filmelor imbunatatesc considerabil interpretarea diagnosticului si acceptarea sa. Nivelurile de performanta si parametrii de operare pentru negatoscoape au fost stabiliti si ar trebui urmariti. In timp ce verificarea luminozitatii negatoscopului probabil depaseste atributiile unui stomatolog practician, curatirea regulata a suprafetei de vizualizare ar trebui sa faca parte din rutina procedurilor de calitate. Toate radiografiile trebuiesc evaluate de medicul stomatolog si trebuie elaborat un rezultat adecvat pentru informatiile gasite. Metoda de raportare a calitatii filmelor trebuie sa fie auditata periodic.

5.7 Pregtirea
Toti cei implicati in radiologia stomatologica trebuie sa aiba parte de instruirea adecvata pentru rolul lor specific. Rolurile pot fi impartite in: Titularul de autorizatie persoana cu raspundere legala, dupa legile nationale, pentru instalatia data. Medicul practician Dentistul (sau alt reprezentant al sanatatii) care este insarcinat cu responsabilitatea oricarei expuneri medicale in concordanta cu cerintele nationale. Medicul responsabil cu prescrierea Dentistul (sau un alt reprezentant al sanatatii) care face trimiterea catre practicianul care efectueaza expunerea radiologica in conformitate cu reglementarile nationale Expertul in fizica medicala un expert acreditat de C.N.C.A.N. pe baza unei pregatiri specifice si a unui examen sustinut in fata autoritatii competente, care ofera consultanta in radioprotectie. Operatorul persoane cu pregatire medicala care participa la actul medical in concordanta cu legislatia nationala (de exemplu efectueaza radiografia sub supravegherea practicianului). Personalul auxiliar poate efectua operatiuni ajutatoare, cum ar fi prelucrarea filmelor sau indatoriri in domeniul asigurarii calitatii.

In mod evident, nu toate aceste categorii necesita acelasi nivel de pregatire, dar fiecare trebuie sa-si insuseasca cunostintele teoretice si practice pentru desfasurarea activitatii in cabinete de radiologie dentara si cunostintele necesare de radioprotectie care se aplica in radiologia dentara. Este necesara pregatirea profesionala continua. In cazul special al introducerii unor tehnici noi, de exemplu cand se achizitioneaza echipamente radiologice noi sau se trece la utilizarea senzorilor digitali, personalul trebuie pregatit in mod adecvat.

5.7.1 Proceduri
Toate persoanele trebuie sa isi desfasoare activitatea in radiologie pe baza unor proceduri, asa cum este detaliat in Directiva 97/43 EURATOM din iunie 1997.

5.8 Auditul sistemului de asigurarea calitii

Toate procedurile din cadrul PAC includ necesitatea efectuarii inregistrarilor periodice de catre persoana responsabila (dentist, asistent). Perosana responsabila cu PAC trebuie sa efectueze verificari anuale ale respectarii acestuia. Acest lucru este esential pentru a demonstra implementarea efectiva a programului.

5.9 Probleme n radiografia dentar

5.9.1 Probleme comune tuturor radiografiilor 5.9.1.1 Densitate i contrast reduse

Cauza: film sub-developat: temperatura revelatorului scazuta, timpul de developare prea scurt, solutiile expirate sau prea diluate (A), sau sub-expunere (B). Efect: Dificultati in vizualizarea detaliilor; imposibilitatea detectarii cariilor.

5.9.1.2 Innegrire accentuata

Cauza: film supra-developat: temperatura prea mare a revelatorului, timpul de developare prea lung, solutiile prea concentrate sau supraexpunere. Efect: Dificultati in vizualizarea detaliilor; imposibilitatea detectarii cariilor.

5.9.1.3 Neclaritate

Cauza: filme vechi, conditii inadcvate de pastrare a filmelor, lumina in camera obscura, lumina inactinica incorecta, temperatura prea mare a revelatorului, fixare insuficienta (suprafata laptoasa). Efect: Dificultati in vizualizarea detaliilor; imposibilitatea detectarii cariilor.

5.9.2 Radiografii intraorale

5.9.2.1 Poziionarea filmului

Cauza: pozitionarea initiala gresita sau deplasarea filmului inainte de expunere. Efect: pierderea imaginii zonei de interes; in acest caz, pierderea apexurilor radiculare si a regiunii periapicale.

5.9.2.2 Poziia fasciculului Rx

Cauza: incorecta aliniere a fasciculului de radiatii cu filmul. Efect: parte ne-expusa a filmului cu pierderea informatiei din zona respectiva.

5.9.2.3 Suprapunere

Cauza: Unghi de incidenta incorect. Efect: suprapunerea coroanelor si a radacinilor dintilor adiacenti.

5.9.2.4 Distorsiuni geometrice

Cauze: Indoirea filmului sau o incidenta verticala gresita a tubului Rx. Efecte: Daca filmul e indoit (nu in totalitate drept) imaginea periferica va fi distorsionata si alungita (A). Daca vina apartine incidentei gresita data tubului Rx atunci rezultatul va fi fie o alungire, fie o scurtare a imaginii (B)

5.9.3 Radiografiile panoramice 5.9.3.1. Poziionrile greite

Cauze: Pozitionarea incorecta a pacientului fata de film (planul focal) a aparatului Rx. Aceasta se datoreaza in mare parte nerespectarii pozitiei cerute de aparatul Rx. Efecte: Depinde de pozitionare. Daca pacientul este pozitionat in spatele filmului (prea in spate) dintii anteriori sunt mariti in plan orizontal (A). Daca pacientul este pozitionat anterior de film (prea in fata) dintii anteriori apar neclari. O pozitionare rotita va duce la asimetria dintre partea stanga si cea dreapta (C).

5.9.3.2. Micarea

Cauze: Pacientul se misca in timpul expunerii Efecte: Forma distorsionata a mandibulei. Neclaritati localizate sau mariri ale dintilor. Benzi verticale de o densitate mai mult sau mai putin puternica.

5.9.3.3. Imagini secundare

Cauze: Obiectele metalice pastrate, cerceii sau obiecte metalice aflate in jurul urechii (prinzatoare de par, agrafe). Efecte: Imagini radio-opace care se suprapun peste dintii posteriori.

Capitolul 6 Protecia personalului

Scopul acestui capitol este de a descrie modalitatea de realizare a protectiei mpotriva radiatiilor pentru personalul din practica dentara prin: a) Respectarea legislaiei relevante nationale b) Obtinerea avizului si suportului unui expert c) Elaborarea unor proceduri clare pentru lucrul cu radiatiile X d) Proiectarea adecvata a laboratorului e) Pregatirea personalului.

6.1. Responsabilitatea general n practica dentar

6.1.1. Legislatia proprie fiecarei tari
Directiva Europeana 96/29, la care se face referire ca Standardele Fundamentale de Securitate (BSS), acopera toate problemele n privinta radioprotectiei pentru angajati sau pentru persoane din public, ca rezultat al practicilor care implica utilizarea radiatiilor ionizante. Aceasta Directiva cere statelor membre ale Uniunii Europene sa implementeze n legislatia nationala cerintele acestei Directive. Chiar daca n implementarea cerintelor BBS n fiecare tara apar aceleasi concepte de baza, interpretarile pot sa varieze. Acest ghid subliniaza cerintele BSS si modalitatea lor de implementare, totusi, este esential ca practicile dentare sa implementeze cerintele specifice legislatiei proprii fiecarei tari. Titularului de autorizatie, prin persoana mputernicita sa reprezinte persoana legal constituita, i revine responsabilitatea principala pentru a asigura ca prevederile privind securitatea personalului si a persoanelor din public sunt implementate.

6.1.2 Raportarea utilizrii echipamentelor Rx ctre autoritatea competent (Comisia Naional pentru Controlul Activitilor Nucleare)
Articolul 3 din Directiva Europeana 96/29 (BSS) cere raportarea catre autoritatile competente a utilizarii radiatiilor ionizante. Fiecare stat membru UE trebuie sa aiba stabilit un sistem de notificare pentru utilizarea radiatiilor ionizante, n timp ce n altele se va cere autorizarea prealabila desfasurarii practicii.

Orice persoana constituita conform legii, care intentioneaza sa utilizeze surse de radiatii ionizante n radiologia dentara, trebuie sa notifice intentia la CNCAN si trebuie sa solicite autorizarea (sub forma de nregistrare sau de autorizare) conform Normelor de securitate radiologica - Proceduri de autorizare (NSR-PA). Instalatiile radiologice medicale care se supun nregistrarii sunt mentionate n art. 11 lit. e) si f) din Normele de securitate radiologica - Proceduri de autorizare.

6.1.3. Evaluarea riscului

BSS cere ca masurile de protectie a personalului sa se bazeze pe o evaluare anterioara a riscului asociat cu lucrul, o evaluare a aranjamentelor cerute pentru limitarea dozei personalului si implementarea acestora. n general, patronul este cel responsabil pentru a asigura evaluarea cerintelor de radioprotectie depinznd de echipament, amenajarea laboratorului si de procedurile de lucru. Cel mai bine se realizeaza evaluarea riscului, prin completarea formularelor cu cele mai importante constatari.

6.1.4. Obinerea avizului unui expert acreditat

Practicianul responsabil va apela la avizul unui expert acreditat: expertul n protectie radiologica sau expertul n fizica medicala, pentru a fi capabil sa evalueze adecvat masurile de protectie cerute, pentru a asigura implementarea acestora si pentru monitorizarea continua. BSS cere consultarea unui expert acreditat. n functie de legislatia fiecarei tari, acestia sunt numiti diferit. De exemplu n UK, acesti experti sunt denumiti ,,Consilieri n radioprotectie" si exista un sistem de acreditare a acestor experti care sunt adesea fizicieni medicali sau fizicieni din domeniul radiatiilor. Este importanta consultarea unui expert calificat care este recunoscut corespunzator legislatiei nationale si care are cunostinte n utilizarea echipamentelor Rx dentare.

n Romnia expertul n fizica medicala este recunoscut conform Normelor privind expertul n fizica medicala aprobate prin Ordinul comun nr. 1272 din 17.10.2006 al Ministrului Sanatatii Publice si nr. 266 din 09.10.2006 al Presedintelui Comisiei Nationale pentru Controlul Activitatilor Nucleare, publicat in Monitorul Oficial, Partea I nr. 906 din 07/11/2006. n Romnia expertul acreditat n protectie radiologica este recunoscut conform Normelor privind eliberarea permiselor de exercitare a activitatilor nucleare si desemnarea expertilor acreditati n protectie radiologica, aprobate prin ordinul nr. 202/15.10.2002 al presedintelui CNCAN si publicate n Monitorul Oficial, Partea I, nr. 936 bis din 20 decembrie 2002.

6.2.

Niveluri de doz pentru personal

6.2.1. Nivelul tipic de doza n practica dentara, pot fi instituite masuri relativ simple pentru limitarea dozei personalului. Prin urmare, n mod normal, angajatii din domeniul practicii radiologice dentare nu trebuie sa primeasc o doza semnificativa de radiatii. Comisia Nationala pentru Protectia mpotriva Radiatiilor din SUA (NCRP) raporteaza ca doza medie primita de lucratorii n domeniul dentar este de 0,2 mSv pe an. Similar, Consiliul National pentru Protectia mpotriva Radiatiilor din UK (NRPB) estimeaza un nivel mediu de mai putin de 0,1 mSv pe an.

6.2.2. Limitele de doz

BSS stabileste niveluri maxime de doza anuala pentru lucratori si pentru public. Pentru lucratori, limita de doza efectiva este de 100 mSv n cinci ani consecutivi cu un maxim de 50 mSv ntr-un an. Statelor membre li s-a acordat libertatea de a stabili limite anuale mai scazute. Limita dozei medii la piele este de 500 mSv mediat la 10 mm2. Aceste limite sunt stabilite de Comisia International pentru Protectia mpotriva Radiatiilor (ICRP), limita dozei efective fiind stabilita la un nivel la care riscul este considerat a fi la limita de acceptabilitate. Nivelul dozei la piele este stabilit pentru a preveni efectele deterministice. n practica dentara normala, doza efectiva nu trebuie sa depaseasca niciodata 1 mSv pe an, care este limita de doza anuala pentru public (si se asteapta n mod normal sa fie mai mica). De asemenea, doza la pielea minilor trebuie sa fie mult sub doza limita. Totusi, n trecut, au fost raportate efecte deterministice la degetele dentistilor, datorate obiceiului de a tine filmul n gura pacientului, o practica care nu trebuie sa se mai ntmple acum.

6.2.3. Aplicarea principiului ALARA

Principiul de importanta mare pentru radioprotectia personalului este de a asigura ca doza sa fie meninuta ct mai sczuta, fara sa afecteze calitatea investigatiei radiologice. Acest principiu este cunoscut drept principiul ALARA si este coloana vertebrala a tuturor practicilor de radioprotectie. n principal, ALARA cere ca orice masura care poate fi implementata n mod rezonabil trebuie sa asigure optimizarea radioprotectiei. La luarea deciziei n mod rezonabil, trebuie luati n considerare factorii economici si sociali. n practica de radiologie dentara principiile ALARA trebuie sa fie asigurate prin luarea unor masuri relativ directe.

6.2.4. Necesitatea de monitorizare personal

Avnd n vedere dozele relativ scazute ncasate personal, asigurarea monitorizarii personale este considerata n general de dorit dar nu universal necesara. Ghidul UK recomanda ca monitorizarea sa nu fie ceruta n mod normal, si numai n cazul n care evaluarea riscului indica faptul ca doza individuala este probabil sa depeasca 1 mSv pe an (de ex. n cazul n care se realizeaza peste 100 de radiografii intraorale sau 50 de filme panoramice pe sptmna). Totusi, n alte tari, se recomanda monitorizarea personala pentru toti practicienii care folosesc echipamentele Rx dentare.

6.2.5. Angajatele gravide

Este demonstrat ca fetusul este sensibil la radiatiile ionizante. Prin urmare, trebuie sa se acorde o atentie deosebita femeilor gravide care lucreaza n mediu cu radiatii ionizante, iar BSS include o limita separata de doza pentru fetus n perioada ramasa a sarcinii, de 1 mSv. Nu este normal ca angajatele gravide sa fie expuse la radiatii ntr-o masura n care se va atinge acest nivel de doza pentru fat. Totusi, femeile care sunt gravide sunt ncurajate sa anunte angajatorul despre acest lucru. Responsabilul cu securitatea radiologica trebuie sa se asigure ca sarcinile de serviciu sunt evaluate corect iar daca exista probabilitatea ca doza la nivelul fatului sa depaseasca aceasta limita, trebuie sa fie consultat un expert calificat pentru avizul specific pentru a asigura ca aceasta doza sa fie limitata.

6.3 Principii ale proteciei 6.3.1. Radiaia primar i cea imprtiat

Razele x au o traiectorie rectilinie; la interactiunea cu materia directia se poate schimba. Fasciculul principal de radiatii emis de tubul Rx este cunoscut sub numele de radiatie primara.

Figura 6.1 Radiatia imprastiata emisa din fasciculul primar de radiatii

Cnd acest fascicul primar interactioneaza cu capul pacientului, radiatiile vor fi mprastiate n toate directiile, asa cum este reprezentat n Figura 6.1. Pentru radiografia intraorala cu film, doza de radiatii n fasciculul primar este de ctiva mGy la captul conului, iar doza la 1m, datorita radiatiilor mprtiate, fiind cel putin de 1000 de ori mai mica dect aceasta.

6.3.2. Folosirea distanei

Pentru o sursa punctiforma de radiatii, debitul dozei scade cu ptratul distantei (asa cum scade intensitatea luminii la distanta fata de un bec). Stnd la o distanta de 2 m de capul pacientului va conduce la primirea unui sfert din doza primita stnd la 1 m. Pentru radiatiile mprastiate, utilizarea numai a distantei este adeseori o masura de radioprotectie suficienta. Att pentru radiografia intraorala ct si pentru panoramica/cefalometrie, lucrul la o distanta mai mare de 1,5 m, trebuie sa asigure pastrarea dozei anuale sub 1 mSv la un numar de radiografii saptmnale mai mic de 100 filme intraorale sau 50 filme panoramice/cefalometrice. n general, se recomanda lucrul la o distanta de 2-3 m fata de pacient. Atunci cnd ne bazam pe pastrarea distantei pentru asigurarea radioprotectiei, este important de a asigura ca tot personalul sa stea n afara directiei fasciculului primar de radiatii, iar n timpul efectuarii radiografiei intraorale sa se aiba grija sa nu directioneze fasciculul primar spre usi sau spre orice alta zona neprotejata. Este considerata n general o buna practica daca n timpul expunerii, personalul se afla n afara camerei de expunere.

Operatorul aparatului trebuie sa se pozitioneze astfel nct sa aiba o vedere clara asupra pacientului, asupra unei alte persoane aflate posibil n camera si asupra avertizarii luminoase Rx. Aceasta este necesar pentru ca operatorul sa se asigure ca toate sunt pozitionate corect la initierea expunerii si ca expunerea se termina n mod corect.

6.3.3. Folosirea ecranelor de protecie

n cazul n care nu se realizeaza foarte multe radiografii, deci sarcina de lucru este mica, nu este necesara o protectie suplimentara pentru personal cu conditia ca ncaperea sa fie ndeajuns de mare pentru a permite personalului sa stea la peste 2 m departare de pacient. Totusi, n cazul n care se realizeaza multe radiografii sau spatiul este nghesuit, va fi necesara protectie suplimentara, fie prin ecrane de protectie n spatele carora va sta personalul, fie prin purtarea de sorturi de protectie de catre personal. Daca este necesara o astfel de protectie, este recomandata consultarea unui expert calificat pentru acordarea avizului.

6.3.4. Clasificarea zonelor

Articolul 18 al BSS cere desemnarea zonelor controlate, definite ca zone supuse la reguli speciale care sa asigure securitatea personalului. Pentru laboratoarele de radiografie dentara din spitale este normal ca ntreaga camera de expunere sa fie desemnata ca zona controlata. Totusi, pentru situatii n care nu se realizeaza multe radiografii, ghidul UK precizeaza ca zona controlata zona din jurul echipamentului Rx pe care personalul rebuie sa o elibereze n timpul expunerii. Prin urmare, n UK este recomandat ca pentru echipamentele panoramice (nu mai mult de 50 de expuneri pe saptamna) si pentru echipamentele intraorale (nu mai mult de 100 de expuneri pe saptamna) zona controlata este definita n timpul expunerii astfel: n interiorul zonei situate la 1,5 m de tubul RX, de pacient si de fasciculului primar de radiatii suficient atenuat prin distanta sau de ecranul de protectie (ilustrat n Figura 6.2 pentru echipamentele intraorale).

Figura 6.2 Diagrama unei zone controlate marcate n jurul unei instalaii radiologice intraorale

Personalul trebuie sa se asigure ca, n timpul expunerii, se afla n afara acestei zone, la 2-3 m departare sau n afara camerei n timpul efecturii radiografiei. Totusi, este necesar avizul unui expert calificat pentru definirea zonei controlate. Acest aviz este esential pentru situatiile cu ncarcare mai mare de lucru si pentru echipamentele cefalometrice.

6.3.5. Susinerea pacienilor

n mod exceptional, poate fi necesara asigurarea de asisteta prin sustinerea unui pacient handicapat sau a unui copil. Daca este necesara asistenta pentru pacienti, persoana adulta care ajuta pacientul, trebuie sa poarte un sort cu plumb si sa fie pozitionat astfel nct corpul sau sa fie n afara fasciculului primar de radiatii. Daca aceasta este o cerinta permanena ntr-o practica, atunci trebuie cerut avizul unui expert calificat pentru stabilirea celei mai potrivite protectii si pentru necesitatea de monitorizare personala. Filmul sau senzorul trebuie sa fie tinut de pacient, atunci cnd nu exista o alta metoda de a-l mentine n pozitia corecta. Nu trebuie niciodata tinut cu mna de catre personalul medical. Daca este necesar ca alta persoana n afara pacientului sa tina filmul, acest lucru trebuie facut cu o penseta lunga, astfel nct degetele sa nu fie n fasciculul primar de radiatii. Pacientul anesteziat prezinta o situatie particulara, dar este posibil de obicei sa se asigure ca filmului sa ramna n pozitia corecta prin metode de imobilizare.

6.3.6. Proceduri scrise i supravegherea

Pentru a ne asigura ca personalul este complet constient de precautiile care trebuie luate este de dorit ca instructiunile scrise sa fie elaborate si afisate n laboratorul Rx dentar. Aceste instructiuni trebuie sa detalieze responsabilitatea pentru expunere, pozitionarea personalului, folosirea dispozitivelor de protectie, orice restrictie privind directia fasciculului primar si aranjamentele pentru monitorizarea personala. n plus, trebuie instituit un sistem de supraveghere a personalului, pentru a asigura ca instructiunile de lucru cu respectarea securitatii radiologice sunt respectate si revizuite, dupa cum este necesar.

6.4.

Proiectarea laboratorului

6.4.1. Protectia zonelor adiacente Cnd se decide locul de instalare al echipamentului radiologic, este importanta luarea n considerare a consecintelor probabile asupra dozelor personalului si ale persoanelor din public, n zonele nvecinate. Aceasta are o importanta deosebita n cazul n care echipamentul este asezat aproape de un perete despartitor (de ex. sub 1,5 m pentru situatii cu ncarcari mici), pentru orice perete sau podea care se afla n directia fasciculului primar de radiatii (intraorale sau cefalometrice) si pentru ncarcare mare. Trebuie cerut avizul unui expert pentru a stabili atenuarea structurala a podelei si a peretilor. Protectia este adeseori mentionata n functie de grosimea echivalenta de plumb (de obicei ntre 0,1 si 1 mm) si va depinde de anumiti factori ca distanta de la ecran la tubul RX, utilizarea zonelor adiacente, sarcina de lucru (ncarcarea). Pentru atingerea unui astfel de nivel de protectie, de obicei este suficient sa se asigure ca peretii si podelele au o constructie solida, de exemplu din beton sau caramida. Utilizarea peretilor falsi placati cu plumb este o metoda alternativa de obtinere a protectiei dorite. Pentru laboratoarele dentare medii, protectia structurala se poate realiza utiliznd materiale de constructie traditionale. Este posibil ca furnizorul care instaleaza echipamentul radiologic sa poata oferi si avizul unui expert calificat pentru a asista la proiectarea laboratorului si testele la punerea n functiune a echipamentului radiologic dentar.

6.4.2. Proiectarea camerei

Pentru optimizarea securitatii radiologice, trebuie acordata atentie proiectarii camerei de expunere. Camera trebuie sa aiba dimensiunile adecvate pentru a permite personalului care trebuie sa ramna n ncapere, sa se pozitioneze n afara zonei controlate n timpul expunerii. Este important ca operatorul sa poata sa se aseze ntr-o pozitie care sa-i permita sa vada pacientul, zona controlata si indicatorul luminos `X-rays on'. Daca dimensiunile camerei sunt mici personalul va fi nevoit sa paraseasca ncaperea n timpul expunerii, caz n care este necesar un mijloc de vizualizare (vizor, TV) care sa permita supravegherea permanenta a ntregii camere si a pacientului. Echipamentul trebuie sa fie pozitionat astfel nct zona controlata sa nu se extinda la nici o intrare, iar fasciculul primar de radiatii sa nu fie ndreptat spre usa sau spre ferestre. Butonul de declanare a expunerii trebuie asezat astfel nct operatorul sa ramna n afara zonei controlate sau n spatele unui ecran protector. n plus, trebuie acordata atentie localizarii comutatorului de alimentare de la reteaua de energie. Acesta trebuie aezat astfel nct, n eventualitatea improbabila a incapacitatii n a termina expunerea, echipamentul sa poata fi deconectat imediat de la priza fara ca personalul sa fie expus radiatiilor primare.

6.4.3. Semnalizrile i lumini de avertizare

Este important de a ne asigura ca accesul neautorizat n zona controlata sa fie limitat, n timpul expunerii la radiatii. Aceasta se poate realiza prin supravegherea de catre operator cu ajutorul semnalizarilor si a luminilor de avertizare. Cerintele pentru semnalizari si luminile de avertizare difera de la tara la tara n cadrul UE. Exista o cerinta comuna ca toate usile de intrare ntr-o camera unde este utilizat un echipament Rx trebuie sa aiba o semnalizare care trebuie sa indice prezenta echipamentului Rx. n ghidul UK este oferita o abordare pragmatica a acestei probleme. n cazul n care zona controlata nu se extinde la intrarea n camera, accesul poate fi controlat de catre operator si nu mai sunt necesare semnesi lumini de avertizare. Totusi, daca zona controlata se extinde la intrarea n camera, trebuie sa existe o lumina de avertizare automata care sa indice faptul ca radiografierea este n curs de desfasurare. Aceasta lumina trebuie sa se aprinda la conectarea la reteaua electrica, iar n cazul n care nu exista eventualitatea unei radiografieri, conectarea trebuie ntrerupta. Trebuie sa fie afisata si o nota de explicatie n privinta luminii de avertizare. O astfel de avertizare nu este necesara n cazul n care operatorul se afla permanent n spatele usii de acces pentru a preveni accesul n timpul efectaurii radiografiei.

6.5

Pregtirea personalului

Tot personalul (nu doar operatorul echipamentului) trebuie sa fie constient de riscurile asociate cu utilizarea echipamentelor radiologice, de prevederile cerute pentru mentinerea dozei la un nivel ct mai redus (ALARA) si de importanta conformitatii cu aceste prevederi. Cei mai multi angajati n domeniul dentar vor primi instruire n radioprotectie ca parte a pregatirii lor profesionale. Este totusi foarte important ca aranjamentele locale sa fie explicate ntregului personal. Pentru membrii personalului care nu au primit nici o pregatire n radioprotectie (de ex. unele asistente) este important de a lua masuri (fie prin urmarea cursurilor de pregatire potrivite, fie prin prevederea pregatirii adecvate la locul de munca) pentru a asigura ca personalul sa aiba pregatire adecvata.

6.6

Atitudinea fa de incidente

Aparitia incidentelor care conduc la niveluri de doze semnificative ale personalului sunt foarte rare n practica dentara. Totusi, expunerea la fasciculul primar de radiatii, mai ales daca echipamentul esueaza sa se opreasca corect, poate fi o astfel de cauza si necesita investigatie. Este important ca investigatia sa fie realizata imediat, ct timp detaliile incidentului sunt proaspete n memoria celor implicati. Un expert calificat trebuie sa fie consultat pentru estimarea nivelurilor de doza primite. Orice incident trebuie raportat la autoritatile competente cu respectarea cerintelor locale.