Infecia herpetic la copil

(varicela, herpes simplex).

Particulariti clinicoepidemiologice, diagnostic,
tratament.
Clinica Boli infecioase la copii

Virusul

Abr.

Sub
fam

Afeciune

Prevalenta
%

Herpes simplex
1

HHV 1

Gingivostomatite, herpes labial,

keratite, encefalite, herpes neonatal

Copii 20-40
Aduli 50-90

Herpes simplex
2

HHV 2

Herpes genital, meningoencefalite,

herpes neonatal

5-50

Varicela-zoster

HHV 3

Varicela
Varicela zoster

Copii 50-75
Aduli >85

Epstein-Barr

HHV 4

Mononucleoz,
carcinoame nazofaringiene

60-100

Cytomegalovirusul

HHV 5

Infecii congenitale
Imunocompromii:
pneumonii, retinite, hepatite,
gastroenterite

Copii
10-30
Aduli
60-90

Herpesvirus
Human 6, 7

HHV 6

Infecii febrile
Exantema subitum (roseola)

Copii (<2 ani)

100
Aduli 100

Herpesvirus
Human 8

HHV 7,
HHV 8

Sarcom Kaposi

<3-25

Varicela la copil
boal infecioas, extrem de
contagioas determinat de virusul
varicelozoster (VVZ) i caracterizat
clinic printr-o erupie vezicular, care
apare n mai multe valuri eruptive.

Etiologia

Virusul varicelozosterian - familia

Herpesviridae, ADN, fiind primoinfecie
produce varicela. Dup varicel poate urma
laten viral i n cazurile de imunitate
compromis are loc reactivarea virusului VZ cu
apariia herpesului zosterian. Virusul VZ poate
fi identificat n vezicule, snge (pn n ziua a
7-a de la apariia erupiilor), n lichidul
cefalorahidian.

Epidemiologia

Sursa de infecie este omul bolnav de varicel sau herpes

zosterian acut.
Perioada de contagiune ncepe cu ultimele 1-2 zile de incubaie
i dureaz 5 zile de la ultima erupie proaspt.
Transmiterea infeciei se face pe cale aerian prin picturi de
secreii nazofarigiene n condiii de contact apropiat i la
distan. Este posibil transmiterea transplacentar.
Receptivitatea este general. Pot fi afectate toate grupele de
vrst, dar majoritatea persoanelor se mbolnvesc n copilrie
(maximal la copii n vrst de 2- 8 ani). Sugarii nscui din
mame imune posed imunitate specific pn la vrsta de 5-6
luni. Indicele receptivitii este de 90-95%.
Sezonalitatea maladiei - toamna i iarna.
Imunitatea postinfecioas este durabil, pe toat viaa.
Rembolnvirile de varicel sunt excepionale (< 3%)

Indicele morbiditii prin varicel n RM

(la 100.000 populaie)

250

205,17

218,86

223,71

185,94

169,27

200

150

206,89

169,48

125,97

100

50

0
1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

Morbiditatea prin varicel n RM(1999-2006)

Patogenia

Forme clinice:
Tipice.

Clasificarea
Atipice: varicelei n funcie de tipul bolii
Rudimentar
Gangrenoas
Hemoragic
Buloas
Generalizat (visceral)

Clasificarea varicelei n funcie de

gradul
severitate a bolii
Formedeclinice:
Uoare
Medii
Severe

Tablou clinic

I. Perioada de incubaie variaz ntre 10-21 de zile, n medie

fiind de 14-15 zile.

II. Perioada de debut (preeruptiv) poate lipsi la copilul mic;

la copiii mai mari i la aduli dureaz 1-8 zile.

Datele clinice n perioada

prodromal
(preeruptiv)
a
Manifestrile
clinice
n varicela
tipic
varicelei Debut acut
Febr 37,00-38,0C
Rinofaringit, conjunctivit discret
Adenopatiie uoar
Rash preeruptiv cu erupie scarlantiniform sau
rujeoliform care dispare n 24 ore (30% din cazuri ).
Durata -1-3 zile
Not:

Simptomele pot fi minore (febr moderat, cefalee, mialgii) la

copii i mai bine exprimate la aduli.

III. Perioada de stare (eruptiv) dureaz 7 10 zile. Erupia este precedat de febr (care
este concomitent cu viremia). Primele
elemente eruptive apar pe corp, apoi erupia
se extinde i pe fa i membre.
Erupia apare n mai multe pusee (la fiecare 12 zile), fiecare fiind nsoit de ascensiune
termic
Fenomen polimorfism fals pe aceeai
zon de tegument sunt prezente elemente
eruptive n diferite stadii de evoluie

Date clinice in perioada de stare

(eruptiv) a varicelei

Starea general alterat.

Febr 37,5-39,0C, (cu caracter neregulat),
nsoete fiecare puseu eruptiv, rareori
depete 4-5 zile.
Rinofaringit, conjunctivit discret.
Exantem (macule, papule, vezicule).
Enantem (macule, vezicule, ulceraii
superficiale)
Dureaz 2-5-7 zile.

Evoluia i caracterul erupiilor n varicel

Exantemul:
vezicule,
unicamerale,
rotunde sau ovale,
diametru 0,2-0,5 cm,
superficiale,
cu coninut clar,
cu areol hiperemiat,
nu conflueaz

Tenul pielii nemodificat

Evoluia erupiilor: macul-papul-vezicul
Aceste transformri au loc n mai puin de 24
ore
vezicula se usuc n 2-4 zile
crusta se elimin n 8-10 zile
lsnd o zon de pigmentaie pasager

Enantemul
macule
vezicule
ulceraii superficiale
Localizarea pe mucoasa:
bucal
conjunctival
anogenital
laringian
Pe mucoase veziculele ulcereaz rapid sub form de
afte cu coninut glbui cu contur rou

Criterii de gravitate n varicel

Generale:
Afectarea SNC (semne de intoxicaie general, vome
repetate, halucinaii, dereglri de contien, convulsii)
Sindromul de crup laringotraheit stenozant
Locale:
Numrul elementelor eruptive i mrimea lor
Caracterul erupiilor (hemoragice, gangrenose,
buloase)

Manifestrile clinice n varicela atipic

Rudimentar
Gangrenoas
Hemoragic
Buloas
Generalizat (visceral)

Apare la copii parial imuni sau care au primit imunoglobulin sau

plasm a 3-4-a zi de la contactul cu bolnavul de varicel
Perioada de incubaie - 21-28 zile
Perioada prodromal lipsete
Temperatura corpului normal
Sindromul respirator lipsete
Starea general nealterat
Exantemul:
macule, papule, dar nu fiecare se transform n vezicule
neabundent, mrunt
Enantemul lipsete
Complicaii absente
Imunitatea postinfecioas durabil, dar pot fi rembolnviri
repetate de varicel (rareori)

Forma rudimentar

Forma hemoragic
Febr

40-41,0C
Convulsii
Stupoare
Semne de intoxicaie general pronunate
Sindrom hemoragic pronunat:
Vome repetate, de tip za de cafea, epistaxis
Erupii cutanate abundente: vezicule cu coninut hemoragic, peteii,
echimoze
Hemoragii n organele interne
Hematurie
Melen
SCID
Deces
Not: Apare la copii cu imunosupresie de tip celular (leucemie,
limfom, diatez hemoragic, corticoterapie de lung durat, etc.)

Debut acut
Febr 40-41,0C
Vome repetate
Forma
Intoxicaiegangrenoas
general pronunat, durabil
Exantemul:
abundent
vezicule mari flasce, cruste, cu zon de necroz
dup detaarea crustelor rmn ulcere profunde, ce
regenereaz cu greu
Afectarea organelor viscerale
Deseori complicaii septice
Deces

Debut acut
Forma
generalizat (visceral)

Febr 40-41,0C
Intoxicaie general pronunat, durabil
Afectarea organelor viscerale
Erupii cutanate abundente
Afectri variceloase specifice n organele
interne (frecvent necrotice)
Evoluie sever
Deces

Forma buloas

Forma buloas apare n infecia mixt: VZV +

Streptococcus, sau Stafilococcus aureus
n primele zile ale maladiei de rnd cu vezicule apar
bule mari de 2-4 cm n diametru, superficiale
Unele bule se localizeaz pe perimetrul veziculelor
Elementele buloase, avnd pereii subiri, se sparg
uor, formnd eroziuni, cruste cu regenerare lent
Not: formele generalizat, gangrenoas i buloas
sunt rar ntlnite, deobicei apar la copii cu
imunodeficien pronunat

Diagnosticul diferenial al varicelei

herpes zoster,
infecia herpetic,
variola
rujeola,
rubeola,
scarlatina,
exantemul enteroviral
mononucleoza infecioas,
vasculita hemoragic,
purpura trombocitopenic,
dermatita alergic

Varicela la sugari din mame neimune

Perioada prodromal (2-4 zile):
Se nregistreaz frecvent
Semne toxice moderate: gale, capricios,
inapeten, vom repetat (uneori)
Subfebrilitate, posibil afebrilitate
Uneori diaree, scaune lichide, 2-3 ori/zi fr
incluziuni patologice

Perioada eruptiv:
Febr 38,5 - 40,0C
Sindromul toxic pronunat
Erupiile apr n a 2-5-a zi de boal, abundente, polimorfe:
macule, papule, vezicule, posibil cu caracter hemoragic,
pustule
Evoluia erupiilor lent
Perioada eruptiva dureaz 7 9 zile
Posibile forme hemoragice, gangrenoase, viscerale
Frecvent evolueaz cu complicaii bacteriene severe i
letalitate sporit
Not:De menionat, ca n grupa aceasta varicela poate evolua n
forme uoare, rudimentare, la copiii cu imunitate de la
mam, sau care nainte de infectare au primit imunoglobulin
sau alte preparate din snge

Debut acut, brusc

Febr 38-40,0C
Sindromul toxic pronunat (vome repetate, excitaie
psihomotorie, dereglri de somn, cefalee)
Exantem abundent, polimorf: macule, papule, vezicule. n
majoritatea cazurilor apar pustule precoce i abundente
Evoluia erupiilor lent
Enantem mai frecvent
Limfoadenopatie
Complicaii frecvente (pneumonia variceloas, encefalit
aparnd mai frecvent la aduli dect la copii)
Evoluie sever
Risc letal nalt

Varicela la adolesceni, aduli

evolueaz mai sever;

Varicela
la
gravide
pneumonia variceloas survine preferenial
n trimestrul III de sarcin;
consecine asupra sarcinei (primele 20
sptmni) avort spontan, moartea in utero a
ftului, natere prematur;
consecine asupra ftului (sindromul de
varicel congenital).

Varicela congenital - suportarea varicelei

de ctre gravid cu termen de pn la 16-20 sptmni
afectare cutanat: hipoplazie cutanat circumscris,
metameric, hipopigmentar, leziuni veziculoase;
afectare ocular: microftalmie, cataract congenital,
corioretinit, atrofie de nerv optic;
afectare a scheletului: hipoplazie/aplazie de membre,
contractura articulaiilor;
afectare neurologic: encefalite, microcefalie,
hidrocefalie, atrofie cortical, ect.
alte afectri: retard de cretere intrauterin, fibroz
intestinal, paralizie frenic, hidronefroz.

Varicela neonatal
suportarea varicelei de ctre gravide n

sptmna care precede sau urmeaz naterea,

ftul infectndu-se pre-sau post partum:
evoluie sever
erupie cutaneo-mucoas generalizat deseori
cu elemente ulcero-necrotico-hemoragice
afectri viscerale, pulmonare i cerebrale
letalitatea pn la 30%.

Complicaiile specifice

Pneumonie variceloas primar

Laringit (crupul laringian)
Pneumonie cu celule gigante Hecht
Encefalit, meningoencefalit, cerebelit
Alte complicatii neurologice (mielita,
poliradiculoneuropatia, neurita optic) sunt rare
Rareori mai pot fi: keratita ulceroas, uveita, necroz
cornean, hepatita, pancreatita, orhita, artrita,
miocardita etc

Particularitile cerebelitei
cu ataxie acut cerebeloas n varicel
Afecteaz copii sub 5 ani i tineri peste 20 ani
Afeciunea apare la 21 zile dup debutul bolii, dar mai frecvent n
cursul primei sptmni de la debutul erupiei.
Se manifest clinic prin:
febr
vertij
vrsturi
ataxie
tulburri de vorbire
tremor i nistagmus etc.
LCR - pleiocitoz limfocitar, hiperalbuminorahie, ADN VZV
(PCR)
Evoluie favorabil, spre vindecare, fr sechele n 2-4 sptmni

Particularitile encefalitei (meningoencefalitei)

variceloase
Apare n primele zile de erupie, ns mai frecvent n perioda de
formare a
crustelor (a 7-10-a zi din debut) indipendent de dravitatea bolii
Mai frecvent la aduli dect la copii
Mult mai sever la aduli

Caracterizat prin:
febr
tulburri de contien
cefalee progresiv
vrsturi
convulsii
semne de focar cerebral
majoritatea pacienilor cu encefalit prezint i
semne clinice i paraclinice de meningit seroas
Durata bolii este de minimum 2 sptmni
Prognostic rezervat, sechele posibile
Deces n 5-20% din cazuri

Complicaiile nespecifice (prin

suprainfecii bacteriene)

Erizipel
Scarlatina extrafaringian
Abcese, flegmon, celulita
Streptodermie
Pneumonie, bronhopneumonie
Septicemie
Otit
Stomatit, amigdalite
Laringit, traheobronite
Conjunctivit purulent

Tratament nemedicamentos a varicelei

Repaos la pat 8-10 zile (pn la cedarea febrei)

Igiena cavitii bucale (splturi cu infuzie de
mueel, sol.Nitrofural 1:5000, sol. Hidrocarbonat
de sodiu 2%).
Igiena ochilor (folosind tampon curat i ap, sol.
Nitrofural 1:5000)
Igiena genitalelor cu sol.Nitrofural 1:5000
Aport de lichide (apa minerala plata, sucuri,
compot, ceaiuri)
Regimul alimentar adaptat toleranei digestive.
Alimente semilichide.

Tratament medicamentos

Antipiretice
Antivirale (n prezena erupiilor pe mucoasele
bucale, genitale, conjunctivale)
Imunomodulatoare (persoanelor imunocompromise
i forme severe)
Terapia de detoxifiere n forme severe
Prelucrarea veziculelor
Sulfamide (n prezenta erupiilor pe conjunctive)
Antihistamine
Vitamine

Tratamentul antiviral n varicel

Forme severe/complicate:
meningoencefalita
cerebelita cu ataxie acut cerebeloas
pneumonia
hepatita:
Aciclovir:
Copil 500 mg/m2/8 ore, i.v., 10 zile
Aduli i adolesceni 10 mg/kg/8 ore, i.v.,10
zile
Nou-nscui - 20 mg/kg/8 ore, i.v., 8-10 zile

Infecia cu herpes simplex

-

este o maladie infecioas viral cu

manifestri clinice variate n diferite
organe i esuturi, este caracterizat
prin apariia erupiilor veziculoase n
grupuri pe piele, mucoase. Are
evoluie latent prelungit cu
recidive periodice

Variante de evoluie ale infeciilor cu virusuri din

familia Herpesviridae (Schaker T., Corey L. 1997)
Virus

Infecia primar

Reactivarea infeciei

HSV 1

HSV-gingivostomatit
HSV-encefali (rar)
Infecia cu HSV neonatal
Infecie cu HSV genital

Herpes labial (oral)

recidivant
Herpes anogenital
recidivant
HSV-encefalit
HSV-esofagit
HSV-hepatit

HSV 2

Herpes genitalo-rectal
Herpes neonatal
Meningoencefalit
Ischias-radiculit
Infecie subclinic

Herpes genital
HSV-meningit
HSV-encefalit
Forma mucocutanat cronic

Epidemiologie
Infeciile cu HSV tip 1 i 2 sunt ubicuitare.
Sursa de infecie:
omul bolnav,
purttorul de virus,
Perioada de contagiozitate 11-18 zile

Cile de transmitere:
aerogen,
contact direct, habitual, genital, orogenital,
transplacentar,
transfuzional,
prin autoinoculare (mai frecvent la copii, prin
intermediul degetelor sau obiectelor contaminate.
Receptivitate universal.

Patogenia
Poarta de intrare: mucoas buco-faringean sau
genital,
Virusemie
Migrare ctre ganglionii nervoi senzitivi
Latena viral - stoparea ciclului de replicare viral,
cu persistena n stare latent a HSV n ganglionii
nervoi senzitivi, care inerveaz zonele cutanate, la
nivelul crora a avut loc PIH,
Reactivarea virusului latent
Migrare centrifug pe traseul axonilor senzitivi
Reactivare clinic

Forme clinice

Conform etiologiei:

IH cu HSV tip 1
IH cu HSV tip 2

Conform evoluiei clinice:

Primoinfecie herpetic
Recuren (reactivare) herpetic
Infecie herpetic latent

Conform localizrii:

IH cu manifestri mucocutanate
IH cu manifestri urogenitale
IH cu afectarea cilor respiratorii superioare (IRA)
IH cu manifestri oftalmice (oftalmoherpes)
IH cu manifestri neurologice
IH cu afectri viscerale
IH generalizat
IH neonatal

Perioada de incubaie - 2-26 zile (n medie 6-10 zile)

Perioada de stare
Macul congestionat care este precedat cu cteva ore de
Tabloul
n forma
muco-cutanat
senzaii declinic
usturime,
neptur,
arsuri si prurit.
In cteva ore, - vezicul (cavitate intraepidermic), baz
eritematoas, de forma emisferic, perlat, cu un coninut
lichid iniial clar, care repede devine tulbure.
Veziculele sunt grupate n buchete, superficiale i fragile, se
decapiteaz rapid, fiind nlocuite cu cruste. Durerea local,
nsoit de adenopatie regional.
Pe mucoase - veziculele se sparg rapid i las o ulceraie,
care se infecteaz cu ali microbi

Manifestri generale

Creterea temperaturii, frisoane,

Dureri in muchii coloanei vertebrale ce se
accentueaz la extensia capului.
Toate aceste simptome, in caz de evoluie
favorabila, cedeaz in 3-5 zile de la debut.
Astfel, procesul herpetic tipic dureaz 7-14 zile,
n evoluia sa urmnd 4 etape: eritem, vezicul,
crust, convalescen (de detaare a crustelor).

Gingivostomatita herpetic

Vrst de 1-4 ani,

n perioada de apariie a dinilor sau dup manipulaii stomatologice
Debutul acut, cu febr 38-39C, alterarea strii generale, disfagie,
greuri.
Stomatit veziculoas, ulterior aftoas.
Mucoasa este hiperemiat, edemaiat, cu multiple vezicule,
localizate pe mucoasa, buze, menton i perioronazal.
Veziculele se ulcereaz rapid, ulceraiile se acoper cu depozit
cenuiu
Stomatita aftoasa-dureri intense, hipersalivare, halen fetid,
tulburri de masticaie, adenopatie submandibular i laterocervical.
stomatit levuric.
nsntoirea n 8-15 zile.
n unele cazuri leziunile herpetice pot fi rspndite prin
autoinoculare pe fa, gt, torace; la copiii care sug degetul se poate
dezvolta panariiu herpetic.

Herpes simplex

Herpes simplex in a newborn

is characterized by clusters
of fluid-filled blisters.

Encefalita (meningoencefalita) herpetic

Tip de afectare a SNC:
focal (necrotic, mai frecvent n zonele
temporo-frontale)
difuz (caracteristic pentru nou-nscui i copii
de vrst precoce) cu edem cerebral, edem
perivascular i microhemoragii.
Forme:
form necrotic (tipic)
pseudotumoral
truncular

Tablou clinic:
debut

acut
faza manifestrilor generale
faza manifestrilor de focar (2-3 sptmni)
strabism, parez mimic tip central, parez a
limbii, hemipareze centrale, afazii, accese
convulsive, tulburri de memorie i
comportament, dereglri de intelect

apoi stare comatoas cu atonie sau

rigiditate prin decerebrare.
n formele grave exitusul survine la 50%
bolnavi, 70-80% din supravieuitori rmn
cu grave manifestri sechelare sub form
de sindrom convulsiv

Diagnosticul diferenial al infeciei herpetice

herpes zoster
varicela
variola
rujeola
rubeola
scarlatina
exantemul enteroviral
mononucleoza infecioas
vasculita hemoragic
purpura trombocitopenic
dermatita alergic
borelioza

Folliculitis

Lyme Disease

Urticaria

Zoster Shingles

Zoster Shingles

Herpes simplex

Metoda de
diagnostic

Sensibilitatea
(%)

Specificitatea
(%)

Timpul necesar
pentru efectuare

80-100

100

7-10 zile

Se recomand

B. Depistarea
antigenilor:
70-75
1. Metoda
imunofluorescen
2. Analiza
imunoenzimatic

90

1-2 ore

Se recomand

C. Depistarea
genomului
viral: PCR

95

100

1-2 zile

Se recomand

D. Microscopia
electronic

10-80

E. Teste
serologice

95-99

99-100

A. Virusologic

Utilizarea
practic

Nu se
recomand
4-6 ore

Se recomand*

Preparatele antiherpetice

Cei mai utilizai compui n terapia infeciilor

produse de herpesvirusuri sunt: aciclovirul i
analogii si penciclovirul i ganciclovirul.

Valaciclovirul, famciclovirul i valaganciclovirul

sunt pro-medicamente cu acelai spectru de
activitate ca
al
compuilor-printe dar cu
biodisponibilitate oral superioar, ce permite
administrarea pe cale oral.

Tratamentul imunomodulator n
IH este constituit din:

Interferoane
Preparate noi cu aciune dubl: antiviral
i de inducere a producerii de interferon
endogen (pacovirin, amixin, neovir,
cycloferon etc.)
Preparate cu anticorpi specifici antivirali
(Cytotect, Pentaglobin, Sandoglobulin etc.)
Vaccinuri ?