Arseni” Catedra de Ortopedie-Traumatologie Şef catedră: Prof. Dr. Florian Purghel ENTORSE - GENERALITATI
Definitie : Leziuni traumatice capsulo-ligamentare si periarticulare ce depasesc limitele fiziologice de stabilitate ale articulatiilor fara modificarea raporturilor dintre suprafetele articulare osteocartilaginoase. CLASIFICARE : Gradul I ( entorsa usoara ) : - elongatie ligamentara cu distorsiunea terminatiilor nervoase Clinic : durere de intensitate redusa, jena functionala, tumefactie dureroasa, mobilitate normala, RX negativ Gradul II ( entorsa moderata) : - ruptura ligamentara partiala interesand fibrele la diferite nivele si in diferite planuri ale grosimii acestuia Clinic : durere vie, impotenta functionala partiala, mobilitate normala, RX negativ Gradul III ( entorsa grava) : -ruptura ligamentara totala sau smulgerea insertiei osoase Clinic : durere vie, impotenta functionala absoluta, tumefactie voluminoasa, echimoza intinsa, RX : largirea unilaterala a spatiului articular ( Rx in pozitii mentinute). ENTORSE DE PUMN (radio- carpiene)
Mecanism : hiperextensie fortata cu
mana in adductie Clinic : durere vie, spontana, in regiunea postero-externa ( marginea radiala, reg scafoidiana), tumefactie, mobilitate limitata antalgic DD (RX): fractura EDR, scafoid Tratament : imobilizare gipsata 10-14 zile / fasa elastica ENTORSE DE GENUNCHI = leziuni ale aparatului capsulo-ligamentar al genunchiului fara pierderea contactului suprafetelor osoase Structuri anatomice ( biomecanic ) : - portante : extremitati osoase - de alunecare : meniscuri, sinoviala, burse seroase - de fixare : capsula, ligamentele ( LIA, LIP, colaterale medial si Tipuri de leziuni : Izolate : de ligament colateral, de menisc, de ligament incrucisat, de capsula Grupate : Triada nefasta O’Donoghue (interna): - LCM, MM, LIA + calota capsulara postero- interna Pentada nefasta Trillat : Triada interna/ externa + ambele LI + dezinsertii musculare ( biceps in ext, laba de gasca in int) + dezinsertii capsulare extensive. Diagnosticul imagistic al leziunilor ligamentare Nu se pot evidentia radiologic Diagnostic pozitiv : CT, RMN Clinica entorselor de genunchi -Semne generale (celsiene) : durere, tumefactie, impotenta functionala, hemartroza (soc rotulian prezent)
Ligamente colaterale - Puncte dureroase pt LCM : fata cutanata a condilului femural intern, fata interna a extremitatii proximale a tibiei -Puncte dureroase pt LCE : fata cutanata a condilului femural extern, capul peroneului -Teste clinice de stress in var (LCE)/ valg (LCM) Ligamente incrucisate Prezenta unei subluxatii ant/post a tibiei in raport cu femurul Testarea instabilitatii : -test Lachmann ( al sertarului anterior/posterior) -Pivot-shift Leziuni meniscale
- Rupturi complete / partiale ( longitudinale, radiare, in “toarta de cos” ) - Subluxatia intercondiliana a fragmentului meniscal = genunchi blocat in semiflexie - puncte dureroase – la nivelul interliniului articular - teste clinice : Appley, McMurray, “tipatul Tratamentul entorselor de genunchi -Entorse usoare ( genunchi stabil) : tratament functional – fasa elastica/orteza, evitarea efortului, gheata local, antiinflamatoare, infiltratii, etc -Entorse moderate : evacuarea hemartrozei prin punctie articulara, imobilizare in burlan gipsat/orteza 10-14 zile, etc -Entorse grave : imobilizare 4-6 sapt sau tratament chirurgical / artroscopic : -Meniscectomie, suturi meniscale (MM,ME), ligamentoplastie (LIA, LIP), ligamentorafie ( LCM, LCE), reinsertii osoase, etc -FIZIOKINETOTERAPIE precoce ENTORSE DE GLEZNA (tibio- tarsiene) Biomecanica : morteza nu permite decat flexie-extensie, dar prin asocierea cu articulatia subastragaliana ( supinatie/pronatie) si medio- tarsiana( adductie-abductie) se realizeaza miscari complexe in vederea adaptarii la neregularitatile solului in statica si mers – inversiunea ( torsiune interna) si eversiunea ( torsiune externa). Entorsa de glezna prin eversiune ( pronatie-abductie) -leziunea ligamentului tibio-astragalian ( lig. deltoid) – entorsa mai rara, se asociaza frecvent cu fractura maleolei peroniere => echivalenta de fractura bimaleolara.
Clinica entorselor de glezna
-Puncte dureroase – entorsa prin inversiune : marginea ant si varful maleolei externe, art. tibio- peroniera inf. - entorsa prin eversiune : inferior de maleola tibiala - tumefactie marcata, impotenta functionala instalata relativ tardiv ( comparativ cu fracturile), semne de lateralitate in entorsele grave Tratamentul entorselor de glezna Entorse usoare : fasa elastica, gheata local, antiinflamatoare Entorse moderate : imobilizare in aparat gipsat 3-6 saptamani, pozitie procliva, etc. Entorse grave, instabilitate marcata, echivalente de bimaleolara : tratament chirurgical ( ligamentorafie, ligamentoplastie, osteosinteza, etc)
FIZIOKINETOTERAPIE LUXATII- GENERALITATI Definitie : leziuni articulare capsulo- ligamentare caracterizate de pierderea partiala sau completa a contactului dintre suprafetele osoase
N.B.! In cazul diartro-amfiartrozelor ( simfiza
pubiana, articulatia acromio-claviculara) - DISJUNCTIE In cazul sindesmozelor ( articulatia tibio- peroniera inferioara) - DIASTAZIS CLINICA
Durere violenta, se atenueaza in
timp Atitudinea vicioasa a membrului Deformarea regiunii Impotenta functionala absoluta Principii de tratament Reducere imediata (primele 6 ore) Mentinerea reducerii (imobilizare) Recuperare functionala LUXATIA SCAPULO-HUMERALA = Pierderea permanenta a contactului capului humeral cu cavitatea glenoida a omoplatului -50-60% din totalul luxatiilor – conformatia anatomica cu libertate de miscare cu amplitudine maxima -Mecanism frecvent indirect prin cadere pe mana, cot, umar cu bratul Varietati ANTERO-INTERNA (95%) -extracoracoidiana -Subcoracoidiana -Intracoracoidiana -Subclaviculara
POSTERIOARA (4%) ANTERO-INFERIOARA ( luxatio erecta, subglenoidiana) Clinica LSH antero-interna - Durere, pacientul isi mentine antebratul cu mana sanatoasa - Deformare – umar “in epolet” - Scurtarea bratului cu RE -Abductie ( semnul “abductiei elastice” Berger – DD cu Fractura de col chirurgical de humerus) - lipsa capului humeral in glenoida la palpare -LEZIUNI ASOCIATE ! Leziuni Tratament reducere ortopedica – procedee: - Von Arlt ( pe scaun) - Hipocrate - Mothes - Kocher - Djanelidze Hipocrate Metoda de reducere - Kocher
1 2
3 4 Imobilizare in bandaj Dessault pt 10-21 zile
Recuperare functionala - fiziokinetoterapie Indicatii chirurgicale in LSH
osteosinteza, ablatia capului humeral, artroplastia de umar, op.Bankart, capsular shift, etc LUXATII DE COT In functie de directia de deplasare a antebratului fata de humerus - POSTERIOARE (postero-interna, postero- externa) – cele mai frecvente - ANTERIOARE Varietati rare : luxatii izolate de radius/cubitus, luxatii divergente Clinica luxatiilor de cot - durere, impotenta functionala absoluta cot in semiflexie 130-140, sustinut cu mana sanatoasa - inversarea triunghiului NELATON (epitrohlee, epicondil, varful olecranului)
- leziuni asociate – pachet neuro-
vascular (leziuni de artera brahiala, elongatia n.median, cubital) - fracturi de olecran, coronoida, paleta humerala, cap radial Tratament :
-reducere ortopedica de urgenta
-imobilizare in flexie de 90° pt. 14 zile -tratament chirurgical in cazul leziunilor asociate ( suturi vasculare, osteosinteza, neuroliza, etc) Luxatiile degetelor - Luxatia metacarpo-falangiana degete II-V Rara, de obicei falanga proximala luxata dorsal - Luxatia metacarpo-falangiana a policelui Police deformat in Z, prima falanga oblica pe Mc si a doua flectata pe prima ( capul Mc se palpeaza pe fata palmara) Reducere ortopedica si imobilizare cu policele in flexie 45 pt. 21 zile - Luxatii interfalangiene degete – reducere ortopedica si imobilizare pt 10 zile LUXATII DE SOLD (COXO-FEMURALE)
= Pierderea contactului normal
intre capul femural si cotil - foarte frecvent asociaza fracturi la nivelul cotilului - structuri stabilizatoare ale soldului : - lig. Ilio-femural Bertin - lig. Pubo-femural - lig. Ischio-femural - capsula articulara - lig.rotund Varietati de luxatii coxo-femurale
- LUXATII POSTERIOARE - INALTE (ILIACE) cele mai frecvente - JOASE (ISCHIATICE)
-LUXATII ANTERIOARE - INALTE (PUBIENE) - JOASE (OBTURATOARE) Varietatile de luxatii cu pozitia capului femural si atitudinea vicioasa caracteristica fiecareia
Complicatii tardive : -NACF, coxartroza, osificari heterotopice LUXATIILE DE GENUNCHI
- luxatii simple : anterioare/posterioare, interne/externe - luxatii mixte : antero- externe, postero-externe cele mai frecvente : varietatile anterioare ( mec de hiperextensie a genunchiului)
luxatiile laterale -rare
Clinica - deformare evidenta cu scurtare si deformare “in baioneta” (din profil) - durere, impotenta functionala absoluta - complicatii vasculare frecvente in luxatia posterioara, cele nervoase predominant in varietatea anterioara
Tratament - reducere in urgenta - imobilizare in aparat gipsat circular la 15-20 grade de flexie pt 2-3 saptamani LUXATIILE GLEZNEI (tibio-astragaliene) - denumite dupa directia de deplasare a piciorului: anterioare, posterioare, externe, interne - foarte rare fara fracturi maleolare sau astragaliene - frecvent deschise (30-50%)
tratament : - reducere ortopedica in urgenta ( leziuni tegumentare necrotice rapid instalate) - osteosinteza in cazul fracturilor asociate, suturi ligamentare, etc. LUXATII SUBASTRAGALIENE (dubla luxatie astragalo- scafocalcaneana)
= astragalul ramane in morteza tibio-peroniera, restul piciorului se luxeaza intern, extern, superior sau inferior Tratament : reducere ortopedica si imobilizare in AG de mers cu piciorul la unghi drept pt 4-6 saptamani -eventual fixare cu brose Enucleerea talusului LUXATIA MEDIOTARSIANA
- se produce la nivelul interliniei lui
CHOPART - deplasarea dorsala sau plantara a tarsului anterior - picior scurtat, cu degete in flexie dorsala (gheara) tratament : reducere de urgenta sub anestezie – AG 4-6 saptamani - eventual fixare cu brose K LUXATII TARSO-METATARSIENE
- se produc in articulatia Lisfranc
- sunt rare - pot fi - totale ( homolaterale sau divergente) - izolate ( un singur metatarsian) tratament : reducere si fixare cu brose K/ imobilizare in AG 4 saptamani
