ABCESUL

PULMONAR
Spitalul Universitar de Ugenta Bucuresti
Clinica Medicina Interna II-Gastroenterologie
Profesor Dr. D.Andronescu
1

DEFINITIE

infectie necrotizanta a parenchimului pulmonar produsa de

bacterii cu exceptia micobacteriilor

solitar
mici, numeroase = pneumonie necrotizanta

ETIOLOGIE

aspiratia bacteriilor din tractul respirator superior

(abcesul de aspiratie)

alte cauze
obstructia bronsica partiala sau completa
pneumonia abcedata
tumori abcedate
infectia embolica
traumatisme pulmonare
abces extins de la o sursa subfrenica

1.
2.
3.
4.
5.
6.

ABCESUL DE ASPIRATIE
CAUZE

FACTORI
DETERMINANTI

FACTORI
FAVORIZANTI
4

FACTORI DETERMINANTI

bacterii aerobe si anaerobe

ale florei nazale, bucale,
faringiene
majoritatea-germeni anaerobi

Streptococi
Stafilococi
Pneumococi
bacili Gram negativi
(Pseudomonas, Proteus)
Clostridii
spirochete

FACTORI FAVORIZANTI(1)

sursa de infectie
nivelul tractului
respirator

sinuzite
gingivite
pioree alveolara
tumori laringiene
suprainfectate
bronsiectazii

FACTORI FAVORIZANTI(2)

reducerea
mecanismelor
normale de aparare

alcoolici
stari de inconstienta
boli neurologice-miastenia gravis
expectoratie ineficienta - batrini
anomalii ale mucusului-fibroza
chistica

FACTORI FAVORIZANTI(3)

obstructia
mecanica bronsica

aspirarea de cheaguri de
singe
fragmente de tumora
resturi alimentare
achalazie
cancer esofagian
corpi straini

PATOGENIE
bacteriile aspirate
obstructia bronsicaconsecinte

infectia bronhiei sau bronhiolei respective ce se extinde la

plaminul adiacent

atelectazie pulmonara

tesutul de granulatie din jurul abcesului-interesare pleuralaprin inflamatie-pleurezie, aderente pleurale (tesutul de
granulatie impiedica ruperea abcesului in pleura)

ANATOMIE PATOLOGICA

localizarea -frecvent periferica

bronhia principala dreapta este situata in prelungirea traheei iar

cea stinga se desprinde lateral din aceasta astfel incit AP se
localizeaza predilect in plaminul drept, segmentele declive

10

LSD-segment apical

11

LSD-segment posterior

12

LSD-segment anterior

13

LMD-segment lateral

14

LMD-segment medial

15

LID-segment superior

16

LID-segment mediobazal

17

LID-segment laterobazal

18

LID-segment anterobazal

19

LID-segment posterobazal

20

aspirarea in clinostatism
segmentul posterior al
lobului superior

segmentul superior (apical) al

lobului inferior drept

21

aspirarea in ortostatism
segmentele bazale LID

22

EVOLUTIE MORFOPATOLOGICA

7-14 zile infectia parenchimului

pulmonarnecroza evacuare:
bronsica
pleurala-rar-empiem

cavitatea hidroaerica restanta este invadata de

epiteliul normal al bronhiilor de vecinatate sau de
epiteliul scuamos, metaplaziat iar periferia abcesului
se fibrozeaza datorita tesutului de granulatie

23

abcesele mici se retracta si dispar prin fibrozare

cicatriciala, cele mari persista
tratamentul incorect, drenajul insuficient, abcesele
maricronicizarea abcesului cu plamin in fagure (trasee
fistuloase si spatii chistice)

24

25

26

Tabloul clinic(1)

debut-la 1-3 zile dupa aspirare-brusc

febra, frison, tuse, junghi toracic

stare generala alterata
obiectiv-semnele specifice unei pneumonii

27

Tabloul clinic(2)
dupa 10 zile de la debut
vomica
- expectoratie abundenta 100-150ml sau
-fractionta
-purulenta, sangvinolenta, fetida cind sunt implicate
bacteriile anaerobe (pacienti cu pioree alveolara, gingivita)
abcesele cu anaerobi sunt rare la edentati)
abcesele cu Gram-negativi, Stafilococ auriu-debut fulminant
febra, tuse cu expectoratie purulenta, fara miros fetid
obiectiv-suflu
amforic, cavernos+/-pleurezie (25% empiem)
obiectiv

28

Tabloul clinic(3)
ruptura abcesului in cavitatea pleurala
junghi toracic intens
semne de empiem sau piopneumotorax

in absenta tratamentului apare cronicizarea

-scadere ponderala
-anemie
-hipocratism digital
-amiloidoza

29

DIAGNOSTIC PARACLINIC(1)
Radiografia pulmonara

opacitate cu aspect pneumonic

cavitate cu nivel hidroaeric-semn ca abcesul comunica cu o
bronhie

30

31

32

DIAGNOSTIC PARACLINIC(2)

examenul sputei

fibre elastice si germeni

culturi pe medii aerobe si anaerobe-pentru acuratete recoltarea prin bronhoscopie sau punctie transbronsica

hemoculturile
germeni Gram-negativi sau Stafilococi, nu anaerobi
33

DIAGNOSTIC PARACLINIC(3)

bronhoscopia

indicata -in absenta raspunsului la tratamentul medical corect efectuat

deceleaza -neoplasme bronsice, corpi straini

examenul lichidului pleural

pentru identificarea bacteriilor implicate

CT
34

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL(1)
NEOPLASMUL
BRONSIC CAVITAR
- peretii cavitatii sunt grosi
si neregulati
- bronhoscopia si citologia

35

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL(2)
ALTE INFECTII
PULMONARE
ABCEDATE

Cavernele tuberculoase

localizare apicala
nu contin lichidfara
aspect hidroaeric
au pereti subtiri
sechele TBC fibroza,
calcificari
36

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL(3)
Aspergilomul

Aspergillus(fungi)
pneumonii si infarcte
hemoragice prin tendinta de
invazie a peretilor vasculari
cultura sputei-pozitiva in 30%
din cazuri
Rx- sfera fungica (necroza
centrala cu inel hemoragic
periferic)

37

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL(4)
Chistul hidatic

are pereti subtiri

se modifica cu respiratia

38

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL(5)

Chistul bronhogen infectat

-nu se deceleaza condensare la periferia imaginii hidroaerice

Hematomul pulmonar
-istoric recent de traumatism toracic
-se vindeca spontan in citeva saptamini

39

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL(6)

Infarctul pulmonar
abcedat

40

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL(7)

Hernia hiatala

-arsuri retrosternale la
aplecarea bolnavului,
fara semne generale

- tranzitul baritat imaginea hidroaerica

apartine tractului
digestiv
41

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL(8)

Pneumoconioza
cavitara

istoric de expunere
profesionala la pulberi

42

COMPLICATII

stadiul acut

stadiul cronic

1.

hemoptizii
piopneumotorax
abces cerebral prin
tromboza septica a
venelor pulmonare

1.

anemie
scadere ponderala
amiloidoza

2.
3.

2.
3.

43

TRATAMENT

MEDICAL
BRONHOSCOPIC
DRENAJUL
POSTURAL
CHIRURGICAL

44

TRATAMENT MEDICAL(1)
PENICILINA

AP produse de
anaerobi

antibiotic de electie
10-20 milioane unitati administrate
fractionat la 12 ore, i.v ,4-6 saptamini
la sfirsitul perioadei de tratament se
poate administra Ampicilina,
Amoxicilina 500 mg la 6 ore
uneori trat. se prelungeste pina la
clarificarea imaginii radiologice, 2-4
luni

45

TRATAMENT MEDICAL(2)

AP produse de
anaerobi

CLINDAMICINA

pacienti alergici sau cei cu anaerobi

rezistenti la Penicilina
600 mg la 6 ore i.v. pina la scaderea
febrei, apoi 300 mg la 6 ore, oral

PENICILINA(dozele de mai
sus) asociata cu

METRONIDAZOL,2g/zi, in 2
prize
46

TRATAMENT MEDICAL(3)

AP produse de
Streptococul
hemolitic

PENICILINA

47

TRATAMENT MEDICAL(4)

AP produse de
Stafilococul auriu

CEFALOSPORINA

rezistenta la penicilinaza(de
prima generatie)

VANCOMICINA
CLINDAMICINA

48

TRATAMENT MEDICAL(5)

AP produse de bacili
Gram-negativi

AMINOGLICOZID
asociat cu

CEFALOSPORINA de
generatia 2 sau 3
sau

PENICILINA cu
spectru larg (TicarcilinaPseudomonas)
49

OBIECTIVELE TRATAMENTULUI
ameliorare subiectiva
- scaderea febrei-dupa 3-7 zile si afebrilitate dupa 14
zile de tratament
- disparitia mirosului fetid al sputei,dupa 3-10 zile
imaginea radiologica evolueaza lent, uneori la
debutul tratamentului putind aparea o extensie a
opacitatii sau chiar noi cavitati (Rgf.de control
dupa 2-3 saptamini)
in final-fibroza reziduala sau chist cu pereti subtiri

50

TRATAMENT BRONHOSCOPIC

aspirarea secretiilor viscoase

in absenta raspunsului la tratamentul medical corect neoplasm
sau corp strain

DRENAJUL POSTURAL

51

TRATAMENT CHIRURGICAL
Indicatii
1. hemoptizii grave
2. obstructii bronsice
3. neoplasm bronsic
4. lipsa de raspuns la tratamentul medical datorita:

dimensiunilor mari ale abcesului

inceperii tardive a tratamentuluimedical

infectia cu Gram-negativi

obstructiei bronsice
5. empiem-drenaj chirurgical

Lobectomie

52

PROGNOSTIC(1)

era preantibiotica mortalitate 33%

reducerea mortalitatii la 10% si a complicatiilor in era

antibiotica

53

PROGNOSTIC(2)

factori de prognostic rezervat

1.

AP cu diametru peste 6 cm
inceperea tratamentului la peste 6 saptamini de la debutul
simptomelor
prezenta bacteriilor aerobe (Stafilococ auriu, bacili Gramnegativi) in etiologie
aparitia la persoane debilitate
asocierea cu BPOC
aparitia pneumoniei necrotizante(mai multe abcese mici,
asociate)

2.
3.
4.
5.
6.

54

PROFILAXIA AP

eradicarea infectiilor in tractul respirator superior

evitarea situatiilor ce favorizeaza aspiratia -golirea
stomacului inaintea interventiilor chirurgicale cu anestezie
generala
extractie bronhoscopica imediata a corpilor straini inhalati
tratamentul corect si precoce al pneumoniilor
tratament preventiv cu Penicilina cind exista suspiciunea
de aspiratie
55

ALTE CAUZE DE ABCES PULMONAR

obsructia bronsica partiala sau completa
neoplasm sau corp strainretentia secretiilor bronsiceinfectie
piogena secundara
pneumonii abcedate-Stafilococ auriu, Klebsiella
tumori abcedate-abces cu pereti alcatuiti din tesut tumoral
traumatismele pulmonarehematoamesuprainfectie
infectia infarctelor pulmonare prin embolizare de material
septic prin catetere sau solutii perfuzabile contaminate
extensia de la o sursa subfrenica-abces hepatic sau
subdiafragmaticpropagare pulmonara (LID)
56

57