Sindromul anemic

Hematopoeza- celula stem multipotenta se

diferentiaza in linii celulare dupa evenimente
moleculare intrinseci
- factori de crestere necesari pentru mentinerea
depozitului de celule precursoare eritroide
Erytron = organ dinamic constituit din depozitul proliferant
al celulelor precursoare eritroide si masa de celule
circulante

Eritrocitul -anucleat,8m,forma discoida,pliabil in

microcirculatie,integritatea membranei mentinuta
prin generare de ATP-, transportator de O2 la
tesuturi
Inlocuite 0,8-1% /zi ,durata de viata 120 zile

Eritropoetina
Produsa de celule epitelial-like peritubulare din
rinichi si din hepatocite
Stimuli: scaderea presiunii O2 la nivelul celulelor
producatoare
Actiune :Se leaga de receptorii specifici de pe
suprafata celulelor medulare eritroid
precursoare- induce proliferare/maturatie
Hepcidina :reglator al Fe din depozite, este
crescuta in infectii- suprima depozitarea Fe

Sindromul anemic
Algoritmul diagnostic presupune :
1.- descrierea caracterelor comune clinice
2.- evidentierea particularitatilor etiologice ( terapie
diferentiata)
3.- date de laborator ( hemograma, frotiu
periferic,punctie medulara,..+ parametrii serici..
a. comune - Hb scazuta, Ht scazut, nr eritrocite +/b.particulare :indici eritrocitari,haptoglobina,
anticorpi, nivel B12, acid folic, sideremie

Anemie = scaderea hemoglobinei sub nivelul

normal corectat pentru virsta /sex

- afectiune frecventa
Clinica: reflecta diminuarea aportului de O2
tisular
Manifestarile : depind de rapiditatea
instalarii anemiei,evolutie, prezenta unor
afectiuni comorbide( cardiovasculare
,neoplazii, infectii., renale,.)

Simptome si semne:
Generale: depind de debutul anemiei ( lent, rapid)
anemie acuta ( hemoragii sau hemoliza):
- Pierdere in cantitate mica ( compensata prin mecanisme
vasoconstrictorii si prin eliberare a O2 prin modificarea
disociatiei O2 de Hb mediate prin pH scazut sau CO2
- Pierderi mari (peste 30%) rapide : hipovolemia domina
tabloul clinic ( instabilitate vasculara- perfuzie scazuta la nivelul
organelor
1.Simptome si semne nespecifice: astenie,dispnee, edeme,
cefalee,febra ,anorexie, hipotensiune posturala ,tahicardie
sincope, agravarea unor afectiuni preexistente, paloare,petesii,
sufluri.., claudicatie, ulceratii..dureri
2.Simptomatologie de organ: neurologice, cardiovasculare,
digestive(+ litiaza biliara,s Budd-Chiari, insuficienta renala
3.Simptome legate de afectiuni coexistente: inflamatii
cronice,neoplazii,

Examenul clinic
Ochi: conjunctivepaloare,icter
Cav.bucala:stomatita
angulara, hipertrofie
gingivala,depapilare
linguala,atrofie de
mucoase,hipertrofie
amigdaliana
Sufluri functionale
cardiace,SCA,ICC

Adenopatii
Teleangiectazii,
koilonichie, circulatie
periferica
hiperkinetica,hTA,
purpura, gangrene,
Hepatomegalie,
splenomegalie
Deformare articulara,
restringerea miscarilor,
Tulburari neurologice
complexe ( mers,simt
vibrator,dementa,AVC..)

Diagnostic pozitiv:
anemie (Hb, Ht)
Evaluare severitate
Etiologia
Teste :uzuale (hemograma cu indici eritrocitari,frotiu
periferic,reticulocite, feritina)
speciale:aspirat medular,electroforeza de Hb,alte
teste..
Cauze:
1.Producere medulara deficitara
Lipsa de fier,vitamina B12,acid folic
Hipoplazie /aplazie medulara
Invazie medulara cu celule maligne
2.Cauze periferice:
Singerare
Hemoliza
Hipersplenism

Anemia feripriva pierderi/cererea depaseste

absorbita
Fe alimentar- absorbtia necesita mediu acid ( abs.jejun
3,5g/zi continutul acid al stomacului mentine Fe in
solutie - transfer tisular 1ml eritrocite=1mg Fe
enzime,mioglobina,Hb.,depozite in SRE
Necesar 30-35mg/zi pt.sinteza Hb
Fe seric -50-150g/dl Fe in exces se leaga de
apoferitina feritina (masura a depozitelor de Fe )
Transferina -proteina de transport -2 situsuri de legare
a Fe-previne toxicitatea Fe liber si il face mai solubil
300mg/100 ml este masurata in plasma prin
cuantificarea situsurilor de legare a Fe disponibile
-capacitatea totala de legare a Fe
Lactoferina-in granulele PMN

Cauze
Pierderi:
Singerari
gastrointestinale( ulcer,g
astrite,neoplaziii,
diverticuli, polipoza,
angiodisplazie,medicatie,
metroragii,
sarcina,hemoptizii,
hematurie..
Aport deficitar
Malabsorbtie:hipoclorhidrie
,chirurgie gastrica,
deficite alimentare ,boala
celiaca

Cerere crescuta :
- cresterea
- sarcina
- alaptare

laborator

Hb scazuta, Ht scazut
Sideremie scazuta
Feritina scazuta
Capacitate totala de legare a Fe crescuta
Sideroblasti
Nivel eritrocitar de protoporfirina ( intermediar in sinteza hemului
Frotiul periferic : microcite hipocrome (CHEMVEM),
poichilocitoza, reticulocite crescute, eritroblasti oxifili
In anemia feripriva nu este necesara punctia medulara
Teste pentru precizarea cauzei a feriprive ( endoscopie
digestiva, ex ginecologice, CT pulmonar, teste de
malabsorbtie

Testele specifice pot fi modificate de alte afectiuni

-

Feritina plasmatica ( masura depozitelor deFe)-( poate

fi crescuta in afectiuni hepatice,raspuns inflamator
de faza acuta, boala Still, limfoame
- Transferina scazuta in boli hepatice,sindrom
nefrotic, malnutritie.. crescuta in sarcina
,contraceptive orale)
- Saturatia transferinei sub 16% este concordanta cu
deficitul de Fe ( celulele proliferative exprima
receptori pentru transferina- up-reglare in deficit de
Fe

tratament
Necesarul de Fe
Greutate x 2,3 x ( 15-Hb pacient g/dl +500 mg-depozit)
Suplimentare cu sulfat feros 200mg la 8 ore ( 120 Fe
elementar/zi ,continuat 2-3 luni pentru a reface
depozitele
gluconat feros 300mg/zi
Fe parenteral- Fe polimaltozat1,5mg/kgc
Criza reticulocitara- la 7zile
Transfuzii- rezervate pentru pacienti cu instabilitate
hemodinamica

Anemia megaloblastica -anemii determinate de

sinteza deficitara de ADN
Homocisteina-+ acid folic-(B12)metionina
Tetrahidrofolat---timidin monofosfatincorporat in ADN
B12-cofactor pentru metionin sintaza si metilmalonilCoA
Deficit: nivel crescut de homocisteina si sinteza deficitara
de AND- oprire in maturarea nucleara dar cu dezvoltare
normala a citoplasmei- asincronie nucleo/citoplasmatic
Celulele proliferative au dezvoltarea oprita: mucoasa
bucala,intestinala,uterina,
Maduva hematogena :megaloblasti eritropoeza
ineficienta -hemoliza intra medulara -blirubina crescutaLDH crescut, depozite medulare de Fe crescute

Absorbtie de B12 dieta 5-30g/zi

Stomac- mediu acid-VB12+proteina R( transportor)- la
pH de 8 ( dupa golirea gastrica si cresterea secretiei
pancreatice- B12 trece pe B12-binding protein(FI)receptori din ileonul terminal-trasnsport activ de
catre enterocite in plasma- B12+trasncobalamina II tesut
Deficit:
- Vegetarieni
- Factori gastrici:hipoclorhidrie, gastrectomie
- A.pernicioasa: boala autoimuna- deletie de celule
parietale-deficit de FI- autoanticorpi+ alte boli
autoimune
- Factori intestinali: insuficienta pancreatica
,disbacteriemii ,boala Crohn

A megaloblastica

Anemie megaloblastica

Absorbtia de acid folic- esential pentru

sinteza de novo a purinelor
Dieta 50g/zi- distrus prin fierbere
Folat alimentar- poliglutamat- convertit la
monoglutamat in jejun -transportat activ in
plasma legat de proteinele plasmaticealbumina- circuit enterohepatic
Deficit:
- Dieta
- Malabsorbtie( boala celiaca)
- Cerere: sarcina,hemoliza,proliferare celulara
- Medicatie:
anticonvulsivante,contraceptive,methotrexat

Simptome si semne
Stare de rau ,dispnee
parestezii
scadere ponderala,
atrofie de mucoase,
tulburari ale pigmentarii
cutanate, impotenta,
halucinatii,tulburari de
personalitate ,vizuale
,depresie

Limba depapilata
,cheiloza angulara
,diaree, ICC, febra,
tulburari senzitiva,
Deficit de mielinizare
modificari la nivelul
cordoanelor posterioare
medulare: diminuat
simtul vibrator,tulburari
sfincterene, ataxie,
ROT+/-, B+,dementa
,dezorientare,
spasticitate, atrofie
optica

Diagnostic
-

Debut lent-bine compensat hemodinamic

Hb scazuta,numar de eritrocite scazut
VEM >120
Frotiu periferic : macrocitoza,poichilcitoza,neutrofile
hipersegmentate
Pancitopenie
Fe seric crescut
Feritina serica crescuta
LDH plasmatic crescut
Bilirubina crescuta
B12- asczuta- sub 200pg/ml (N- 300-900pg/ml
Maduva; celularitate crescuta,modificari megaloblastice
eritrocitare,metamielocite gigante,megacariocite
displazice,depozite de Fe crescute
Test Schilling: B12 r oral -in urina (-)
B12r oral +FI- urina +( afectiune digestiva)
Nivel seric al folatului scazut

Tratament:B12 1000/sapt x 8, apoi lunar;acid folic

5mg/zi
Anemia bolilor cronice ( infectii,renale,
stari hipometabolice, endocrine)
Patogeneza : tulburari in metabolismul Fe si ale
eritropoezei
Eritropoetina scazuta- efecte citokinice
Hepcidina( reglator al Fe din depozite) crescuta in
infectii- suprima depozitarea Fe
Feritina crescuta
Hemoliza accelerata

Anemii hemolitice
Durata de viata eritrocitara-120 zile
Maduva hematogena compenseaza pina la 8 ori productia
normala
Anemie: rata distrugerii depaseste compensarea
medulara

Caractere generale

Bilirubina crescuta- predominent neconjugata

LDH seric crescut
Reticulocitoza
Haptoglobina ( proteina care leaga globina din Hb
complexele sunt epurate de macrofage) -- normala
sau scazuta
Hemosiderina urinara crescuta
Folat seric crescut
Frotiu periferic: sferocite,celule nucleate,
reticulocite,neutrofilie cu forme imature-iritatie
medulara

Punctaii bazofile : incluzii punctiforme bazofile (precipitare de

material nuclear/mitocondrii degenerate/siderozomi)

Inele Cabot :incluzii circulare, fine, bazofile (material nuclear

rezidual); apar post splenectomie, in anemii hemolitice, anemie
megaloblastica

Corpi Howell-Jolly: incluzii dense, sferice, bazofile, de obicei unice

(material nuclear rezidual): apar post splenectomie, in anemii
hemolitice, anemie megaloblastic, talasemie, hiposplenism,
anemie falciform

Corpi Heinz precipitate de Hb

Hemoliza intravasculara
Distructie eritrocitara rapida- hemoglobina libera in plasmaeste toxica pentru cellule- legarea de haptoglobina ( reactie de
aparare a organismului) este o -globulina produsa hepaticcare face un complex cu Hb pentru eliminare renala sau
degradare hepatica
Hemoliza intravasculara - haptoglobina scazuta
Hb libera este oxidata methemoglobina + albumina =
methemalbumina este degradata si hemul liber se leaga de
hemopexina ( protein binding)
- cind toate mecanismele de protectie sunt epuizate apare
hemoglobina libera in urina urina neagra
celulele tubulare degradeaza Hb si depoziteaza Fe ca
hemosiderina- hemosiderinurie- indicator de hemoliza
intravasculara
Hemoliza extravasculara
distrugerea celulara apare in tesutul macrofagic din ficat,splina
haptoglobina este normala, in urina nu apare
bilirubina,hemosiderina,Hb

Cauze: 1.anemii hemolitice congenitale :defecte

membranare,defecte enzimatice,hemoglobinopatii

a. defecte membranare ( sferocitoza,eliptocitoza) eritrocitul

citoschelet legat de stratul bilipidic de complexe proteice asigura elesticitate si deformabilitate poate sa diminue
diam.de 4 ori (8/2m) ;defectele rezulta in cresterea MCHC,
forme celulare anormale, distrugere extravasculara
Sferocitoza:
Afectiune autosomal dominanta, incidenta subestimata, deficit de
spectrina, ankirina
- forme minore: reticulocitoza, sferocitoza ( hemoliza cronica
compensate)
- forme severe: + alt defect eritrocitar, afectiune intercurenta

sferocitoza

Evolutia clinica:
- hemoliza compensata cronic
- crize hemolitice
- crize megaloblastice ( deficit de
folat asociat cu sarcina)
- crize aplastice: in asociere cu
infectie cu parvovirus
litiaza biliara - ?
intirzierea cresterii
Dg.: test de fragilitate osmotica
( liza in solutie salina
hipotonica), sferocite,..
Tratament: acid folic 5
mg/sapt.life-long,splenectomie
( colecistita simptomatica,
crize hemolitice recurente..)cind copilul este peste 5 anipericol de sepsis

b. defecte enzimatice ( glucozo-6-fosfatdehidrogenaza,piruvat

kinaza,pirimidin-5-nucleotidaza)- eritrocitul se protejeaza de stressul
oxidativ ( sunt hexozo-monofosfat- NADPH si glutation) si isi produce
energia via ATP ( glicoliza anaeroba)
eritrocitul se protejeaza de stressul oxidativ ( sunt hexozo-monofosfat- NADPH
si glutation) si isi produce energia via ATP ( glicoliza anaeroba)
- defecte in calea hexozomonofosfat hemoliza acuta periodica indusa de
stress oxidativ
- defecte in glicoliza- hemoliza cronica
G-6PD- deficitara - ( rol imp.in hexozo-monof.) Afectiune genetica,legata de cr.X, ( deci manifesta la barbati), 400 de forme
de subtipuri enzimatice; relative frecventa, heterozigotii sunt protejati
deinfectia cu malaria
Clinic: - hemoliza acuta indusa medicamentos : aspirina, fenacetina, clorochin,
primachin, chinina,ciprofloxacin,chinidina,.. hemoliza cronica compensata
- infectii, boli acute
- icter neonatal
Dg. - hemoliza acuta intravasculara , eritrocite mici cu membrane cu
neregularitati,policromazie,corpi Heinz ( hemoglobina denaturata), test
pt.G6PD
Tratament: transfuzii, oprirea medicatiei anterioare, acid folic,.

Hemoglobina
Tetramer de globina ( lanturi polipeptidice),fiecare lant
inconjura o singura fractiune de hem care consta dintr-un
inel protoporfirinic IX complexat cu un atom de Fe2+ feros
intr-o configuratie optima pentru a lega O2 (4 molecule) O
fractiune de hem poate lega o singura molecula de O2
La tensiune de O2 joasa Hb este total deoxigenata ; legarea
O2 incepe cind creste presiunea O2
-141aa cromozom 16
-146aa cromozom 11
- HbA( majora la adult) 22
- HbF 22
- HbA2 22 minora la adult

Hemoglobinopatii- afectiuni care afecteaza

structura,functia sau productia de Hb

Hemoglobinopatii
1. hemoglobina anormala- alteratie in secventa aa
lanturilor polipeptidice
Siclemia hemoglobina S acidul glutamic este
substituit cu valina in pozitia 6 din lantul - autosomal
recesiva
HbS SS- homozigotii
Heterozigotii : HbA+HbS- asimptomatica
Incidenta crescuta, rezistenta la malaria ( falciparum)cind Hb S este deoxigenata molecula de Hb
polimerizeaza in forme pseudocristaline tactoizi, la
inceput reversibil cu oxigenarea apoi definitive

siclemie
Siclizarea :
- hipoxie
- acidoza
- infectii
- dezhidratare
crize aplastice- Hb foarte
scazuta- IC acuta
Eritrocitele siclizate occluzeaza
microcirculatia
Clinic:
crize vasooclusive : dureri
osoase, modificari osoase
secundare ischemiei cornice :
dactilita,necroza de cap
femoral, ..+ tahicardie, febra,
transpiratii

2. secventa aa este normala dar productia unor

lanturi de aa este afectata( talasemiile)

- talasemiile ( nu se fac lanturi si este un exces de lanturi )comuna in Asia de sud-est 4 gene
deletia 1 fara effect clinic
deletia 2- forme moderate anemie hipocroma ( leaga slab hemul) se
evita administrarea Fe, se administreaza acid folic
deletie 3- boala HbH- 4 lanturi instabila ,precipita formind incluzii care
determina hemoliza - anemie moderat severa
deletie 4- hidrops fetalis nu este compatibila cu viata
Dg: PCR antenatal

Tratament
- transplant de maduva,
- acid folic
- chelatori deFe
- splenectomie

Celule in tinta

- talasemiile

nu se
produc suficiente
lanturi

frecventa,zona MM
- heterozigotii-talasemia minor ..
- anemie minora
- eritrocite microcitare hipocrome
- cellule in tinta , punctati
bazofile, rezistenta crescuta la
liza osmotica,HbA2 crescuta,
parinti cu talasemie
homozigotii- talasemia major
anemie severa hipocroma,
displazie eritrocitara,
eritroblastoza, reducere
importanta a HbA,nivel
crescut de HbF
- ambii parinti cu talasemie

Clinic: manifestari datorate anemiei,

hemocromatozei secundare si eritropoezei
extramedulare

Dupa varsta de 20 de ani hematopoieza se

produce in vertebre, stern, oasele iliace,
craniu si in epifizele proximale ale oaselor
lungi ale membrelor.
Hematopoeza extramedulara : proces de
formare a celulelor sanguine in alte
tesuturi decat maduva hematogena,
intalnit in anemia severa si in diverse
afectiuni hematologice.

Anemii hemolitice dobindite

anemii autoimmune hemoliza anticorpi mediate autoanticorpi de tip IgG,M,A

- ab+eritrocit+ aviditate mare pt.C= hemoliza intravasculara

- ab.+eritrocit + aviditate mica pt.C- hemoliza extravascualra, distructie
macrofagica
a.autoanticorpi care actioneaza la cald (37o) 80% din cazuri , virsta medie,F>B
cauze: idiopatica, limfoame,mielom ,tumori solide ( plamin, ovar,colon, rinichi, timom)
colagenoze: LES,AR
medicamente: penicilina, metal-dopa,chinina
altele: colita ulcerative, HIV
Laborator:evidente de hemoliza
sferocite
test Cooms direct ( eritrocite de la pacient puse in mediu cu ab.anticomplex
Ig/C ab prezenti pe eritrocit = hemoliza)

Traament:
oprirea medicatiei, corticoizi ,transfuzii ( sub cortizon) ,splenectomie
imunosupresie

Boala aglutininelor la rece

hemoliza indusa de autoanticorpi

(IgM) care se leaga de eritrocite la temparaturi de 4 o C determinind
agultinarea
- poate apare hemoliza intravasculara cind fixeaza complementul

Pacienti in virsta,+/- limfoame B

Grad redus de hemoliza intravasculara cu degete
albastre,dureroase acrocianoza- aglutinarea
eritrocitelor in vasele mici in zonele expuse la frig
Cauze: idiopatica
limfoame
infectii (Mycoplasma pn., mononucleoza
infectionsa,sifilis congenital,

Anemia hemolitica non-imuna

1.traume mecanice: valve

cardiace,hemoglobinuria de mars
injurie termica,
anemie hemolitica microangiopatica
(PTT,CID,GNC,carcinomatoza-CAPS?
2.Infectii
3.medicamente: sulfasalazina,dapson,nitriti..

Hemoglobinuria paroxistica nocturna

- defect intracorpuscular dobindit la nivelul de celula
stem;mutatie intr-o singura celula stem hematopoetica a
unei gene de pe cr.X necesara biosintezei anchorei de
glicozilfosfatidil inozitol
Activarea C in mediu acid,infectii
Clinic: a.hemolitica, granulocitopenie,
trombocitopenie, tromboze venoase( activarea C
stimuleaza agregabilitatea trombocitara)- in sistemul
port,mezenteric,,hematopoeza deficitara
hemoglobinuria este intermitenta, hemosiderinuria
este relativ permanenta
- Episoade aplastice

Anemie aplastica- pancitopenie cu

hipocelularitate medulara
Cauze:
secundare: radiatii,medicatie
citostatica,virusuri( HIV,Hepatitic,parvovirusB19,vEB
)
Boli autoimune: fasciita eoziofilica, timom,
hipogamaglobulinemie,reactie grefa/gazda,PHN
Sarcina
Idiopatica
Stare preleucemica
Spurr cell anemia (acantocitoza) la cirotici- eritrocite cu
multipli spiculi,neregulate- suprafata membranara
are 50-70% colesterol- care scade fluiditatea si
deformabilitatea celulara