SEMIOLOGIA AFECIUNILOR

COLECISTULUI I CILOR BILIARE

DOINA GEORGESCU

SEMIOLOGIA AFECIUNILOR
COLECISTULUI I CILOR BILIARE

Suferinele colecistului i cilor biliare sunt extrem

de frecvente n practica medical curent, ocupnd
locul doi printre bolile digestive.
Ansamblul morfofuncional biliar poate fi afectat n
mecanismele sale reglatorii de-o multitudine de
factori:
tulburri anatomice (malformaii),
tulburri psiho-afective,
tulburri neuro-endocrine,
tulburri metabolice,
tulburri funcionale,
infecii, parazitoze.

ANAMNEZA
Vrsta
copii i tineri
malformaii congenitale ale colecistului i cilor biliare
litiaza biliar i anemiile hemolitice congenitale (calculi de
bilirubinat de calciu).
aduli
colecistopatii diverse litiazice sau nelitiazice
angiocolite (inflamaii ale cilor biliare intra i
extrahepatice)
vrstnici
litiaza biliar este foarte frecvent dup vrsta de 40-50
ani.
cancerul veziculei biliare posibil pe fondul unei litiaze
preexistente la vrste mai naintate.

ANAMNEZA
Sexul
-Sexul feminin este mult mai frecvent afectat
de biliopatii (raportul F/B = 5/1).
Cauze:
constelaie hormonal urmnd cicluri
biologice mai lungi (pubertate - menarha menopauza) sau mai scurte (ciclul
menstrual, colecistopatiile avnd un caracter
recidivant "lunar").
gravitatea (multiparitatea) i alptarea
consumul de contraceptive orale accelereaz
litogeneza

ANAMNEZA
Antecedente Heredo-Colaterale
exist o ereditate litogena, cu
agregare familial n special a litiazei
biliare la femei, probabil prin
tulburri n metabolismul acizilor
biliari i colesterolului.

ANAMNEZA
Antecedente personale patologice
hepatita acut viral - dischinezia biliar posthepatitic.
infecii acute (febra tifoid, stri septice):colecistite acute, angiocolite
-boli litogene:
obezitatea
diabetul zaharat
ciroza hepatic
mixedemul
pancreatita
afeciunile ileonului (boala Crohn, Wipple), sindroame de malabsorbie
anemiile hemolitice (talasemia), etilismul, infeciile biliare, determin apariia litiazei
pigmentare.
-operaii litogene:
rezeciile gastrice cu vagotomie determin colecistatonie i staza biliar
rezeciile ileale prin perturbarea ciclului enterohepatic al acizilor biliari
colecistectomia pentru litiaza biliar:
litiaza coledocian cu calculi restani
sindrom postcolecistectomic
-diverse suferine de vecintate (ulcer gastro-duodenal, pancreatita), lambliaza intestinal
pot determina suferine ale cilor biliare de tip dischinetic
-procese inflamatorii (apendicita, metroanexita) printr-un mecanism
reflex pot evolua cu
dischenezii biliare.

ANAMNEZA
Condiii de via i de munc
Modul de via i obiceiurile alimentare au rol important n
apariia colecistopatiilor.
stresul, tulburrile psiho-afective, emoii negative de lung
durat, tulburri de tip dischinetic.
alimentaia - abuzul de alimente coleretice (cresc secreia
biliar) i colagoge (mresc contracia vezicului biliare),
contribuie la apariia colecistopatiilor.
Alimentaia hipercaloric cu grsimi de origine animal (untura,
glbenu de ou, smntna, frica, etc).
sedentarismul care alturi de obezitate alctuiesc aa-zisul
"complex al bunei stri" favorizeaz apariia litiazei biliare.
fumatul, consumul de etanol sunt factori colecistochinetici ce
pot precipita apariia colicilor biliare
consumul unor droguri: clofibratul (hipolipemiant) i
contraceptivele orale (hormoni estrogeni) reprezint factori de
risc litogeni.

ANAMNEZA
Istoricul bolii
Debut
- acut: colica biliar n colecistopatiile acute
litiazice, angiocolite.
insidios, cu evoluie latent, subclinic.
Suferina devine clinic manifest ntr-un
context etiopatogenic favorizant (factor
trigger: stress, abuz alimentar).
Se descrie i forma asimptomatic a litiazei
biliare, mai ales la persoanele vrstnice.

Simptome de ordin general

n colecistopatiile cronice se constat:
alterarea strii general caracterizat printr-un
sindrom neuro-asteniform
tulburri psihice: irascibilitate, scderea
randamentului intelectual, tulburri de somn
cefalee (migrena biliar), vertij.
n colecistopatiile acute:
alterarea rapid a strii generale cu frisoane,
febra, dispnee, tahicardie, sughi
apariia icterului n unele complicaii: (angiocolita,
colecistita acut, litiaza coledocian, pancreatita
acut) uneori nsoit de prurit.

Simptome de ordin local

Durerea biliar
cu debut i evoluia insidioas, cu caracter de
jen n hipocondrul drept, sunt ritmate de
alimentaie (prnz colecistochinetic), pot
iradia n epigastru omoplatul drept i insoesc
de obicei dischineziile biliare.
cu debut acut, paroxistic caracteriznd colica
biliar.
Colica biliar reprezint cea mai caracteristic
manifestare a suferinelor biliare de tip litiazic
(litiaza vezicular, litiaza coledocian, i mai
rar n suferinele dischinetice de tip hiperton).

Caracterele semiologice ale

durerii biliare
Circumstane de apariie
factori favorizani:
modificri morfofuncionale ale arborelui biliar
vagotonia: colicile survin frecvent n timpul nopii, ntre
orele 22-04.
factori declanatori:
stressurile negative
abuzuri alimentare: mese bogate n colecistochinetice
eforturi fizice, trepidaii
Premenstrual
Semne prodromale
Apar uneori semne prodromale, colica fiind precedat de:
greuri, balonri, sensibilitate n hipocondrul drept.

Caracterele semiologice ale

durerii biliare
Localizarea durerii
In hipocondrul drept corespunztor punctului cistic i
mai rar n epigastru sau alte localizri atipice
(hipocondru stg., regiune lombar).
Iradierea durerii biliare
caracteristica: De la nivel anterior (rebordul costal
drept = localizare iniial) iradiaz posterior i
ascendent, spre regiunea interscapulovertebral,
umrul drept, partea dreapt a bazei gtului
(punctele frenice).
alte iradieri - n epigastru sugereaz inclavarea
calculului n cistic
n bar sugereaz asocierea unei pancreatite

Caracterele semiologice ale

durerii biliare
Caracterul durerii
Tensiune, ruptura, sfiere.
Intensitatea durerii
Nu este constant pe tot parcursul colicii: crete n
intensitate progresiv, atingnd un punct paroxistic, dup
care se menine n platou o perioad variabil de timp (ore,
zile), dup care dispare (dup antispastice sau spontan).
Colica biliar are un caracter repetitiv, la intervale variabile
de timp. Colica biliar poate acompania tabloul clinic al
unor complicaii uneori severe (icter mecanic, hidrops
vezicular, angiocolita, pancreatita acut, ileus vezicular,
coleperitoneu).
Circumstane de ameliorare (dispariie)
administrarea de antispastice
aplicarea de cldur local

Caracterele semiologice ale

durerii biliare
Simptome de acompaniament
agitaie psihomotorie, bolnavii negsindu-i nici o poziie
antalgic
frisoane, febra (39-40C) semnific complicaii de tip infecios
(colecistita acut, angiocolita)
astenie, transpiraii
greuri, vrsturi cu coninut alimentar i bilios care nu
linitesc bolnavul
meteorism abdominal prin ileus paralitic n formele violente
icterul
manifestri extradigestive:
tulburri neuropsihice: cefalee cu caracter migrenoid, vertij,
insomnie
tulburri respiratorii: dispnee, sughi, tuse biliar (iritativ)
tulburri cardio-circulatorii: angor intricat, palpitaii, colaps
vascular n formele violente cu caracter subintrant.

Examenul clinic general

-Stare general influenat n: colica biliar sau complicaii ale
litiazei biliare: angiocolita, pancreatita acut, coleperitoneu.
-Atitudine - agitaie psihomotorie, imposibilitatea gsirii unei
poziii antalgice n colica biliar.
-Stare de nutriie
prevalena excesului ponderal (obezitate) ce favorizeaz
apariia litiazei biliare
rar poate aprea scderea ponderal consecutiv unor
complicaii: angiocolite, hepatite cronice, neoplasm al veziculei
biliare.
-Faciesul
xantelasme (depuneri de grsimi la nivelul pleoapelor sau
periorbitar) n colecistopatiile ce evolueaz cu colestaza, litiaza
coledocian, oddite sclerozante,
"masca biliar-pseudocloasma : hiperpigmentaie bruncenuie periorbitar, a nivelul pomeilor i brbiei la femeile
cu suferine biliare.

Examenul tegumentar
Iicterul sclerotegumentar cu nuana verzuie ("VERDIN - ICTER") se
ntlnete n obstrucia cii biliare principale (litiaza coledocian,
hipertonia sfincterului oddi, oddita sclerozant), se caracterzeaz
prin:
urini hipercrome (colurice)
scaune decolorate (acolice)
sindrom colalemic: prurit, bradicardie, hipotensiune arterial,
creterea enzimelor de colestaz i bilirubinemiei predominent
conjugate (directe) iar n urin: sruri biliare prezente,
urobilinogen absent (obstrucie complet)
n obstruciile prelungite (neoplasm de cap de pancreas ampulom
vaterian) icterul poate lua o tent cenuiu-pmntie ("ICTER MELAS").
intensitatea i durata icterului sunt n funcie de natura i gradul
obstruciei (icter variabil, progresiv sau intermitent n litiaza
coledocian, oddita sclerozant). n litiaza coledocian icterul este
precedat de colic i asociat frecvent cu frisoane i febr
(angiocolita).

Febra
subfebriliti

n colica biliar printr-un

mecanism vegetativ
febra cu valori mari (39-40) precedat
de frisoane este relevatoare pentru o
complicaie de tip infecios: colecistita
acut litiazic, angiocolita.
febra cu caracter septic (febra hectic)
poate aprea n strile septice cu punct
de plecare biliar (febra bilio-septic).

Examenul obiectiv al veziculei i

cilor biliare
Inspecia hipocondrului drept
bombare a regiunii veziculei biliare ce evoc
prezena unui hidrops vezicular (prin inclavare n
canalul cistic a unui calcul) sau mai rar a unei
tumori veziculare.
semne inflamatorii locale: roea, tumefacie,
infiltrarea tegumentelor (transformarea purulent
a colecistului: piocolecist sau empiem vezicular)
cicatrice n hipocondrul drept (colecistectomie) la
un bolnav cu acuze de tip biliar: sindrom
postcolecistectomic, calculi restani n cile
biliare.

Palparea
Este

metoda de elecie n examenul obiectiv

al veziculei i cilor biliare extrahepatice.
Palparea se efectueaz n decubit dorsal,
decubit lateral stng n poziie eznd i
uneori n ortostatism.
Dificulti n realizarea palprii colecistului,
ntlnim la:
-pacienii obezi,
-meteorizai,
-la cei cu hepatomegalii dureroase.

Palparea superficial
Hiperestezia

cutanat localizat sub

rebordul costal drept se ntinde de la
linia median peste hipocondrul drept
pn n regiunea lombar dreapt.
Rezistena muscular (aprare
muscular) n regiunea veziculei
biliare este dat de contractura
reflex a peretelui abdominal n
colecistopatiile cu reacie peritoneal.

Palparea punctelor
dureroase
Anterioare
- punctul cistic este sensibil la palparea moderat n
colica biliar, colecistita acut litiazic
- punctul epigastric sensibil n colica biliar
- zona pancreatico-duodenal sensibil n litiaza
coledocian
- punctul frenic drept situat ntre cele 2 inserii
inferioare ale sternocleidomasteidianului drept.
Posterioare
- punctul scapular situat la vrful omoplatului drept
- punctele spinoase, la nivelul epifizelor spinoase
ale vertebrelor VIII, IX, X, XI dorsale.

Puncte dureroase anterioare

Manevre algoprovocatoare
manevra Murphy

Pacientul se afl n decubit dorsal cu genunchii

flectai, minile pe lng corp, abdomenul
relaxat;
Examinatorul plasat n dreapta pacientului,
vrfurile degetelor plasate la rebordul costal n
dreptul punctului cistic.
Pacientul este invitat s execute un inspir
profund, timp n care degetele examinatorului se
insinueaz sub rebordul costal exercitnd o
presiune n sens dorsal i proximal.
Colecistul este prins astfel ntre degetele
palpatorii i presiunea transmis ficatului de
disfragm n timpul inspirului.
Dac vezicula biliar este n suferin durerea va
crete n timpul acestei manevre (durerea vie sau
blocarea respiraiei)

Manevra Murphy

Palparea profund
permite obiectivarea a dou semne:
plastronul colecistic - senzaie palpatoric
de mpstrare difuz a peretelui abdominal
la nivelul hipocondrului drept, pe o arie
mai mare care se poate extinde lateral
spre epigastru i inferior spre flancul i
fesa iliac dreapt, cu delimitarea
imprecis, consecutiv unei inflamaii a
esuturilor pericolectice (colecistit acut
cu pericolecistit).

Palparea profund
vezicula

biliar palpabil
-palparea n decubit dorsal: mono sau
bimanual) lund ca punct de reper
marginea inferioar a ficatului, invitm
pacientul s execute micri respiratorii
prifunde, colecistul se palpeaz n inspir
profund (cnd vezicula biliar coboar),
printr-o compresiune n mod progresiv a
peretelui abdominal

Palparea profund

Palparea profund

palparea n decubit lateral stng (sau i n

poziie eznd cu corpul flectat anterior) =
procedeul Chiray i Pavel: are ca obiectiv
creterea eficienei tehnicii de palpare a
colecistului.
palparea veziculei biliare n poziia eznd: n
aceast poziie datorit flectrii coloanei
vertebrale, musculatura abdominal este
complet relaxat permind o palpare profund.
Medicul aezat posterior, cu mna dreapt cu
degetele flectate deprim peretele abdominal i
palpeaz n inspir faa inferioar a ficatului cu
patul colecistic.

Procedeul Chiray i Pavel

Vezicula biliar palpabil

litiaza vezicular cu hidrocolecist,
volvusul veziculei biliare
neoplasmul veziculei biliare
obstrucia neoplazic a coledocului.
Vezicula biliar palpabil nsoit de
icter din obstrucia neoplazic a
coledocului poart numele de
semnul Courvoiser - Terrier.

Explorri paraclinice
Tubajul duodenal la ora actual foarte rar
utilizat n clinic; are valoare istoric.
-Poate oferi informaii privind:
permeabilitatea i metilitatea cilor biliare
extrahepatice
funciile veziculei biliare: concentrare,
umplere, evacuare
prezena unor procese inflamatorii,
neoplazice, a diverselor cristale (colesterin,
bilirubinat de calciu), paraziilor n cile
biliare
secreia pancreasului exocrin

Ecografia abdominal

Ea poate fi practicat fr restricii i la bolnavii icterici i n timpul

colicii biliare pentru elucidarea cauzei.
Evideniaz litiaza vezicular, malformaiile sau neoplasmul vezicular,
d informaii privind cile biliare intra i extrahepatice, pancreas.
Calculii se evideniaz prin prezena unor imagini hiperecogene cu
con de umbr posterior, mobile cu modificarea poziiei bolnavului.
Inflamaia colecistului (colecistita) are drept corespondent creterea
grosimii peretelui veziculei biliare (peste 4 cm), n forma acut
aprnd aspectul de dublu contur al peretelui.
Inclavarea unui calcul n cistic nu n totdeauna vizualizabil ecografic
determin apariia hidropsului vezicular (diametrul longitudinal peste
10 cm).
Cile biliare intrahepatice se vizualizeaz doar dac sunt dilatate.
Coledocul poate fi vizualizat pe aproape toat lungimea sa, putnduse msura diametrul (normal sub 7 mm); imagini hiperecogene, n
lumen cu con de umbr posterioar, sugereaz litiaza coledocian.
Amputarea brusc a unui coledoc dilatat este sugestiv pentru
neoplasm de cap de pancreas.

Explorarea radiologic

Radiografia hepatobiliar pe gol - opaciti proiectate

corespunztor colecistului sau cilor biliare = calculi biliari
radioopaci.
Colecistografia oral (actualmente se utilizeaz foarte rar).
Se utilizeaz substae opace care se concentreaz n bil
(Razebil 50 mg/Kgc). Se examineaz detaliile anatomice,
prezena calculilor (opaci sau transpareni) n funcie de
evacuarea prin administrarea prnzului Boyden (prnz
colecistochinetic: ou, ciocolat, colecistokinin). La 30
minute dup acest prnz vezica biliar funcional i
reduce la jumtate volumul. Lipsa de opacifierea veziculei
biliare = colecist exclus.
Colangiografia intravenoas, se efectueaz prin injectarea
unei substane dee contrast iodate solubile, ce permite
opacifierea colecistului i cilor biliare independent de
prezena sau funcionalitatea vezicii biliare.

Explorarea radiologic

Colangiografia retrograd endoscopic (ERCP) se

efectueaz prin cateterizarea ampulei Vater pe cale
endoscopic i injectarea substanei de contrast, avnd
indicaii terapeutice (papilotenie, drenaj, litotripsie).
Colangiografia intraoperatorie. Se practic pentru
controlul permeabilitii cilor biliare dup colecistectmie.
Transparietohepatocolangiografia, metod utilizat n
diagnosticul colestazei intrahepatice, printr-o tehnic
asemntoare punciei - biopsie hepatic, injectnd
substana de contrast ntr-un canalicul biliar puncionat.
Scanningul radiologic: tomografia computerizat i
rezonana magnetic nuclear, ofer informaii foarte
precise privind anatomia colecistului i cilor biliare.
Scanningul radioizotopic utilizeaz substane radioactive
ce se elimin rapid n bil TC99

Sindromul dispeptic hepatobiliar

Dispepsia biliar reprezint un sindrom care reunete o mulime de tulburri
digestive, caracterizat prin:
localizarea acuzelor subiective n regiunea hipocondrului drept
dependena manifestrilor clinice de ingestia anumitor alimente
Pacienii prezint:
dureri sub form de jen subcostal localizat n hipocondrul drept
gust amar, plenitudine epigastric, eructaii rebele (dispepsie gazoas)
greuri i vrsturi (alimentare, bilioase)
tulburri de tranzit (debaclu biliar = diarei postprandiale consecutive
evacurii precipitate ale bilei).
Aceste simptome subiective sunt declanate n mod electiv de ingestia
alimentelor dischinetogene: grsimi, ou, maioneze, sosuri, creme, etc.
Cauze:
Sindromul dispeptic de tip biliar poate acompania colecistopatiile acute sau
cronice (dischinezii biliare, mai rar litiaze)
Este expresia unor suferine digestive de vecintate: suferine gastrodoudenale (ulcer, dispepsie non-ulceroas), hepatite cronice, pancreatite
cronice, frecvent asociate.

SEMIOLOGIA PANCREASULUI
particulariti legate de:
-localizarea anatomic profund (retroperitoneal)
dificulti n identificarea i interpretarea simptomelor
i semnelor obiective;
-structura morfofuncional ce reunete 2
componente:
-pancreasul exocrin care prin fermeni (amilaze, lipaze,
tripsina (chemotripsina, elastaz) are rol foarte
important n procesul de digestie;
-pancreasul endocrin care prin secreia diverilor
hormoni: insulina, glucagon, gastrin, somatostatin,
peptidul intestinal vasoactiv (VIP) etc., are implicaii
complexe n homeostazia ntregului organism;

ANAMNEZA
Vrsta
la copii

malformaii congenitale :
-agenezia i hipoplazia pancreasului prognostic infaust (diabet
zaharat + steatoree cu debut de NN;
-pancreasul aberant (insule de esut pancreatic n afara
organului: stomac, epiploon, ficat, VB, pulmonar);
-pancreasul anular, pancreas divisum;
-chiste congenitale, fibroz chistic;
-pancreatite edematoase secundare bolilor infecioase (parotidita
epidemic);

la adult: -pancreatite acute (alcool, litiaz biliar, HLP);

-pancreatite cronice;
vrstnic: neoplasmul pancreatic (limite de vrst n bolile
neoplazice n general n ultimii ani a sczut foarte mult;
cancere cu diferite localizri, putnd aprea frecvent i la
vrste tinere);

ANAMNEZA
Sexul

-pancreatite alcoolice la

-pancreatite biliare la

-pancreatite de sarcin (prin compresiunea uterului

gravid asociate i cu colestaza de sarcin);
A.H.C

factorii ereditari intervin mai rar n determinismul

suferinelor pancreasului exocrin;

malformaiile congenitale (agenezia pancreatic,

pancreasul anular)

fibroza chistic de pancreas are determinism

genetic RA = mucoviscidoza asociat cu BPCO i
anomalie sudoral;

ANAMNEZA
App

boli infecioase:

-parotidita epidemic;
-alte infecii virale (grip, hepatit epidemic);
-infecii microbiene :febr tifoid, holer;

-afeciuni hepatobiliare > 70 % pancreatite biliare (litiaza biliar,

vezicular, coledocian), suferinele coledocului (disfuncii ale
sfincterului Oddi, oddite sclerozante); -hepatitele cronice, cirozele
hepatice se pot asocia cu pancreatitele cronice frecvent, datorit
factorului etiologic comun (etilismul i suferinele biliare secundare);
-boala ulceroas (penetraia n pancreas) puseu de pancreatit.
tumorile secretante de gastrin gastrinoamele frecvent cu sediu
pancreatic sindroame Zollinger-Ellison.
-hiperparatiroidismul primar (hipercalcemia calcificri la nivelul
canalelor pancreatice; asocierea cu ulcerul gastro-duodenal);

diabetul zaharat poate fi consecina unei pancreatite cronice

sau CC pancreatic, dar se poate nsoi n evoluie de pusee de
pancreatit

ANAMNEZA
I.B. Debutul suferinei pancreatice poate fi:
brutal n pancreatitele acute marea dram pancreatic
a lui Dieulafoy;
insidios pancreatitele cronice, tumorile pancreatice;
C.V.M.

-alimentaia:

-carenele alimentare (malnutriie cronic frecvent asociat cu

alcoolismul) efect nefavorabil asupra troficitii pancreasului;
-alimentaie bogat n glucide i lipide pancreatite acute;

-etilismul acut i cronic pancreatite acute, care prin pusee

repetate pancreatit cronic;
-intoxicaiile exogene : Pb, Mg, alcool metilic pancreatite;
-traumatisme abdominale hematoame retroperitoneale;
-dup intervenii chirurgicale pe stomac i ci biliare;
-dup unele investigaii: ERCP;

Simptomatologie
SIMPTOME DE ORDIN LOCAL
durerea
tulburrile dispeptice
tulburrile tranzitului intestinal

DUREREA
n pancreatita acut :durere determinat de distensia
capsulei + iritarea plexului solar

-debut brusc, fulgertor, frecvent la un adult obez,

litiazic sau diabetic, dup o mas copioas (hipercaloric cu
exces de lipide) i abuz de buturi alcoolice;

-localizare n epigastru;

-iradiere caracteristic n bar transversal,

cuprinznd ntreg etajul abdominal superior de la un
hipocondru la cellalt, pn n loja renal, baza
hemitoracelui i umrului stng, sau posterioar spre
coloana vertebral, regiunea interscapulohumeral, cu
caracter transfixiant ca o lovitur de pumnal;

-intensitatea durerii = violen extrem = marea criz

abdominal hiperalgic sau marea dram pancreatic

DUREREA
n pancreatita cronic:

-durerea este localizat n epigastru i

periombilical, ritmat de alimentaie, fr ns a
imita periodicitatea din boala ulceroas caracter
postprandial net;

-iradiere posterioar sau n bar;

-durat de 2-3 ore, timp de cteva zile

(coinciznd cu puseele de acutizri);

-n formele hiperalgice de pancreatit cronic,

durerile sunt zilnice, chinuitoare, greu controlabile
cu tratament medicamentos;

-acompaniate ntotdeauna de tulburri

dispeptice: anorexie, greuri, vrsturi, balonri,
tulburri de tranzit, diaree cu steatoree

DUREREA
n CC pancreatic:
Durerile au iniial un caracter vag, sub
form de jen epigastric i
supraombilical, pentru ca ulterior s
creasc n intensitate, acompaniinduse i de alte semne legate de
localizarea formaiunii tumorale i de
tipul histologic al neoplaziei
(adenocarcinom, tumori ale
pancreasului endocrin);

DUREREA
n localizarea cefalic
-durerile localizate n zona pancreaticoduodenal
-sunt nsoite de-un sindrom icteric cu
caracter mecanic, ce crete progresiv n
intensitate (icter cu tent teroas icter
melas),
-prurit,
-vezicul biliar palpabil (s. CourvoiserTerrier);

DUREREA
n localizarea corporeal
-durerile epigastrice au aspect de criz solar,
evolueaz cu sindrom de iritaie frenic cu sughi
rebel i uneori se amelioreaz n poziie n poziie
ortostatic (prin diminuarea compresiunii asupra
plexului solar) sindromul pancreatic-solar
(Chauffard);

-pacientul prezint anumite atitudini antalgice;

mers ncovoiat, poziia eznd n flexie forat cu
apsarea abdomenului;
-icterul apare tardiv sau poate lipsi, este datorat
invaziei metastatice hepatice sau compresiunii CBP
de ctre adenopatiile satelite din hilul hepatic;

DUREREA
n localizarea caudal
-durerile sunt localizate predominant
n hipocondrul stng, cu iradiere la
baza hemitoracelui i umrului stng.
-Se acompaniaz de revrsat pleural
bazal stng
-invazia organelor de vecintate
(splina, rinichiul tng) sindrom
dureros de hipocondru stng;

DISPEPSIA PANCREATIC
-nespecific, acompaniaz pancreatita cronic, CC
pancreatic;
Caractere:
-apetit electiv pentru grsimi;
-greuri, vrsturi, eructaii;
-manifestri de tip intestinal scaune abundente,
steatoreice- scaune moi, pstoase, fetide,
lucioase, aderente de vas, cu aspect lutos;
balonri;
ponderal progresiv, consecutive
malabsorbiei secundare insuficienei pancreatice
exocrine;

TULBURRILE TRANZITULUI
INTESTINAL
-diaree

n pancreatita cronic;

-ileus
paretic

(dinamic) din pancreatita acut;

-ileusul mecanic, meconial al NN cu
mucoviscidoz;

EXAMENUL OBIECTIV
Examenul clinic general
Starea general
- influenat : pancreatit acut (oc),
pancreatit cronic, CC pancreatic;
Atitudinea antalgic supraghemuit n
pancreatita acut;
Facies hipocratic:
- f. severe, ocogene ale pancreatitei acute;
Scdere ponderal caexie = ftizia
pancreatic (LANCEREAUX) apare n
pancreatitele cronice i CC pancreatic avansat;

Examenul obiectiv
Tegumentele:
Paloarea, cu tent teroas (uneori melanodermie
generalizat) consecutiv sindromului
maldigestie/malabsorbie;
Icterul melas:

- neo de cap de pancreas;

-pancreatita cronic cefalic;

Urticaria + pruritul (leziuni de grataj);
Tromboflebite migratorii (s. Trousseau);
Edeme :

- careniale

- prin compresiune tumoral pe vena cav inferioar

- ascit voluminoas prin carcinomatoz peritoneal

sau HTP;

Examenul obiectiv local

INSPECIA
-bombri :

-epigastrice : hematoame, pseudochisturi pancreatice, tumori

voluminoase, colecistul hidropic (s. Courvoisier-Terier);
-generalizate :

-meteorism (ileus pancreatic);

-ascit :
-carcinomatoz peritoneal;
-HTP segmentar din CC pancreatic;
-escavri abdomenul scafoid (n luntre)
-CC pancreatic avansat,

-pancreatite cronice cu evoluie ndelungat;

-echimoze :
-periombilicale (s.van Cullen)
-flancuri (s.Gray-Turner); liponecroza secundar activrii
enzimelor litice din pancreatita acut;

Examenul obiectiv local

PALPALREA
-dificil datorit poziiei anatomice:
localizarea profund retroperitoneal;
1. Palparea superficial

-hiperestezia cutanat pancreatita

acut, se ntinde n semicentur de la
linia median anterioar peste
hipocondrul stng; se asociaz cu
abdomenul destins de volum
(meteorism, ileus);

Examenul obiectiv local

2.Palparea

profund
-zone i puncte dureroase
-punctul

pancreatic (Desjardins) aflat la

aproximativ 5 cm. de ombilic pe linia ombilicoaxilar dreapt ( 1)

-zona

pancreatico-coledocian-duodenal
(Chauffard-Rivet) aflat n unghiul format
de linia xifo-ombilical i linia ombilicoaxilar dreapt
Palparea VB dilatate in neio cap pancreas

Examenul obiectiv local

Palparea

pancreasului este dificil. Metoda

GROTT (bolnavul a jeun, intestinul golit) ,
manevr algoprovocatoare: pacient n
decubit dorsal cu genunchii flectai, cu un sul
sau pumnii plasai n regiunea lombar;se
realizeaz palparea corpului pancreatic
mono sau bimanual prin plasarea minii
examinatoare la nivelul marginii externe a
marelui drept abdominal stng, ptrunznd
ct mai profund n cavitatea abdominal.

MANEVRA GROTT

EXPLORAREA PARACLINIC A
PANCREASULUI
-Explorri funcionale;

-Explorare imagistic;
Explorrile funcionale
Teste de explorare funcional direct
-Evaluarea capacitii secretorii utiliznd
secretagogi
( secretina, CCK) :
-determinri ale coninutului duodenal;
-determinri ale sucului pancreatic;
-Evaluarea capacitii de sintez;

EXPLORAREA PARACLINIC A
PANCREASULUI
Teste de explorare funcional indirect

-Teste invazive (prnzul Lundt).nu se mai folosesc;

-Teste care exploreaz capacitatea de digestie:

-explorarea utilizrii lipidice;

-teste orale cu substane sintetice clivate de enzime pancreatice cu

eliberarea unui grup trasor urin :

-testul pancreolauril (ac.lauric, fluorescein);

-testul NBT -PABA;

-Testul Schilling cu dublu marcaj evideniaz deficitul enzimelor proteolitice de

clivare a leg. Vit.B12 -subst.R.

-Determinarea enzimelor serice i fecale, urinare:

-amilaza

-Testul cu secretin urmrete secreia de HCO3- = volum, concentraie, debitul;

-Testul cu CCK : secreie enzimatic (debitul litiazic, tripsinic, amilazic, elastazic);

-Testul combinat: determinarea debitului de HCO3- i debitului enzimatic;

Normal = concentraia HCO3- > 80 mEq/l;

-Determinarea debitului elastazei prin tehnica ELISA = cel mai sensibil parametru
pentru decelarea insuficienei pancreatice, iar raportul debit elastaz/debit
amilaz = indice fidel al capacitii de secreie enzimatic n bolile pancreatice;

EXPLORAREA PARACLINIC A
PANCREASULUI
Examenul coprologic
-macroscopic lienterie, creatoree,
amiloree, steatoree;
-Ex.MO -fibre musculare, amidon
nedigerate;
-grsimi neutre ( coloraia Sudan)
sau testul triolein marcat cu I131
(N se elimin 1-3%; patologic
eliminare > 30-60%);

EXPLORAREA PARACLINIC A
PANCREASULUI
Explorarea imagistic
1. Ecografia abdominal
Ecografia abdominal standard are o serie de limite
privind explorarea pancreatic (obezi, meteorizai).
Ofer date privind:

-mrimea, forma, conturul;

-ecostructura pancreasului:

-hipoecogen: pancreatita acut;

-hiperecogen cu calcificri n hepatita cronic;

-formaiuni tumorale, chiste;

-informaii privind canalul Wirsung;
2.Endosonografia i biopsia pancreatic cu ghidaj
u.s.

EXPLORAREA PARACLINIC A
PANCREASULUI
Ex.Rx
-abdomenul pe gol:

-calcificri n aria pancreatic;

-ansa santinel;
-bariu pasaj esogastroduodenal valoare redus:
lrgirea potcoavei duodenale : pancreatite cronice
cefalice, CC;
-ERCP = metod extrem de valoroas diagnostic
i terapeutic;
-CT, IRM;
-arteriografie selectiv pancreatic (utilizat rar);
-scintigrafie pancreatic (valoare redus);

SINDROAME CLINICE N
BOLILE PANCREATICE
SINDROMUL CLINIC DIN PANCREATITA ACUT
Pancreatita acut = proces inflamator acut al
pancreasului nsoit de un tablou clinic, instalat brusc
datorit unui proces de autodigestie pancreatic,
consecutiv activrii zimogenilor din gland.
Definiia include:
-criterii clinice i biologice:

-tablou dureros abdominal cu debut brusc, acompaniat de

fenomene sistemice (febr, tahicardie, TA colaps i oc);
-biologice : creterea enzimelor pancreatice n snge/urin;

-criterii morfopatologice: edem intestinal (forme

uoare = pancreatita acut edematoas) necroze i
hemoragii (forma necrotico-hemoragic) = forma
sever;

Etiologie
dominat de litiaza biliar, abuzul de alcool i forme idiopatice
> 90 % din totalul pancreatitelor acute;
Alte cauze:
procese obstructive:
-procese patologice periampulare;
-malformaii;
-disfuncie ale sf. Oddi;
factori traumatici, inclusiv iatrogeni (ERCP);
cauze metabolice:
-HLP tip I i V (hipertrigliceridemie > 1 g%);
-DZ;
afeciuni vasculare (vasculite colagenoze);
factori toxici;
infecii virale, bacteriemie;

TABLOUL CLINIC
Debut brusc: factori favorizani :
prnz copios,
consum de alcool,
litiaz biliar preexistent;

Simptomatologie
Durere = semn major, localizat n
epigastru, cu iradiere clasic n bar;
-debutul este brutal, dramatic,
intensitate crescut (durere
generatoare de oc ocul algic);
-caracter stabil, persistent (ore, zile);
-puin influenat de poziiile antalgice;

Simptomatologie
GREURI I VRSTURI:
-sunt frecvente, obinuite;
-apar precoce;
-persistente, fiind influenate numai prin
aspiraie nazo-gastric;
-prezena hematemezei = prognostic negativ
(apariia complicaiilor: gastrit/duodenit
eroziv hemoragic; eroziuni vasculare,
fistulizri ale abceselor, chistelor);

Simptomatologie
SEMNE GENERALE:

-agitaie psihomotorie, transpiraii

profuze, extremiti reci, marmorate
colaps, oc;

-subfebriliti, febr;

-polipnee, tahicardie;

EXAMEN OBIECTIV
Stare general :pacient cu stare
general profund alterat, anxios,
deshidratat, dispneic, tahicardic, cu hipo TA;

Stare de contien modificat

(obnubilare com);

Tegumente i mucoase
-n funcie de etiologia pancreatitei:
-icter (pancreatit biliar);
-xantoame eruptive (hiperlipemie);
-keratopatie n band (hipercalcemie);

EXAMEN OBIECTIV
Aparatul

respirator: dispnee, cianoz,

atelectazie bazal, pleurezie stng
edem pulmonar i I.R. (Sindrom detres
respiratorie adult);
Cardio-vascular: tahicardie, hipo TA
oc;
Renal: oligurie (IRA);
Hematologic
-tulburri de coagulare CID;

Abdomenul
-destins

de volum, meteorizat cu diminuarea

sau absena zgomotelor intestinale ileus
dinamic;
-sensibilitate marcat cu hiperestezie cutanat
n epigastru, fr aprare sau rigiditate !
n evoluie :
-se poate palpa o mas profund
epigastric;
-apariia ascitei;

EXPLORRI DIAGNOSTICE
Biologic:
-creterea amilazelor sanguine i urinare;
-creterea elastazei, lipazei pancreatice;
-constantele hematologice: leucocitoz 10-15.000, iniial prin
hemoconcentraie, ulterior prin inflamaie i infecie, Hb =
pierderi de snge;
-explorarea coagulrii = obligatorie (risc de CID);
-funcia hepatic, renal;
- glicemiei - frecvent, n general tranzitorie;
- Ca++ apare la 2-3 zile de la debut (<8 mg%) = prognostic
nefavorabil;
-hipertrigliceridemie (factor etiologic);
-RA acidoz; gazometria sindrom de insuficien respiratorie;
-paracentez diagnostic (dozare de enzime, proteine);
-puncie pleural diagnostic;

Imagistic
-Rx abdominal pe gol:

-ileus localizat = ansa sentinel;

-ileus generalizat;
-calcificri pancreatice (puseu acut
de pancreatit cronic);

Imagistic
Ecografie abdominal:

-valoare uneori limitat datorit

ileusului;

-structur neomogen a parenchimului;

-aspect hipoecogen;

-pseudochiste pancreatice (imagini

transonice);

-hematoame, abcese;

-fuzee peripancreatice;

-ascit;

Imagistic
CT

(efectuat n dinamic) ofer

criterii dg i evolutiv prognostice(scor
Ransom, Apache I,II).
-ERCP: -valoare diagnostic;
-terapeutic (soluionarea
endoscopic a unei obstrucii
litiazice);

EVOLUIE, COMPLICAII,
PROGNOSTIC
Din punct de vedere evolutiv-prognostic exist:

-foarte uoare;

-foarte severe de boal de la debut;

COMPLICAII
Pancreatice:

-pseudochist acut;

-abcese;

-necroze, fistule: -externe;

-interne;

-hematoame;

EVOLUIE, COMPLICAII,
PROGNOSTIC
Extrapancreatice:

-cardiovasculare: -oc;

-tromboze arteriale;

-pleuropulmonare: -pleurezie;

-atelectazii;

-detres respiratorie;

-digestive: -HDS;
-fistule n organe cavitare;
-stenoze colice;
-renale : IRA;
-hepatice: -tromboz VP;
-microabcese hepatice;
-icter mecanic

SINDROMUL CLINIC DIN

PANCREATITA
Se definete pe criterii
clinice, morfologice i
CRONIC

funcionale.
Clinic:
-dureri abdominale recurente sau persistente;
-semne de insuficien pancreatic:
-exocrin steatoree
-endocrin DZ;
Morfologic : scleroz cu distrugerea parenchimului
pancreatic, procesul avnd o distribuie focal sau
difuz;
Funcional: deteriorare progresiv evolutiv a funciei
pancreatice exocrine/endocrine (sau ambele);

Etiologie
-etilismul

(35-85 %) asociat cu alimentaie

hipoproteic i hiperlipidic;
-cauze metabolice (HLP tip I, IV i V),
potenate de consum de alcool, uzul de
contraceptive;
-factori nutriionali;
-factori obstructivi canaliculari pancreatici;
-factori biliari;
-factorul ereditar (mucoviscidoz, pancreasul
divisum);

Tabloul clinic
Simptomele cardinale ale pancreatitei
cronice:
-durerea (pusee de acutizare, prezena
calcificrilor intracanalicular cu presiunii
= distensia canalelor);
- simptome legate de sindromul de
maldigestie/malabsorbie = dispepsia
pancreatic;
- simptome legate de apariia DZ
(insuficiena pancreatic endocrin);

Durerea

-sediul epigastru sau hipocondrul stng;

-iradierea caracteristic de-a lungul rebordului costal stng,
posterior, transfixiant D10-D12;

posibil interscapulo-vertebral, lombar;

-caracter continuu, este de durat (durerea pancreatic
se msoar n zile, iar cea biliar n ore);
-intensitatea = mare (dar nu dramatic) necesit luarea
unor poziii antalgice (decubit lateral drept sau stng, cu
genunchii flectai, poziie genupectoral), sau administrarea
de medicaie antalgic;
-relaia cu administrarea de alimente (consumul de etanol) :
durerea debuteaz la 12-48 ore de la ntreruperea
consumului de alcool (the afternoon after de day before) sau
postprandial tardiv;
diminu pn la dispariie n paralel cu instalarea
insuficienei pancreatice exocrine i debitului secretor de
bicarbonat i enzime;

Sindromul
maldigestie/malabsorbie

-apare n evoluia natural a bolii, accentundu-se

pe msura rezervei funciei pancreatice;
-cronologic, insuficiena exocrin = clinic manifest
dup 10-20 ani de evoluie (Atenie ! manifestrile
de malabsorbie apar numai dup o reducere > a
secreiei enzimatice pancreatice);
-manifestare clinic: ponderal, diaree cu
steatoree, cu malabsorbia vitaminelor hiposolubile
(A, D, E, K), apare i malabsorbie pentru bitamina
B12 (complexul vitaminei B12 proteina R prin
deficitul activitii proteazice pancreatice);

Diabetul zaharat
apare

tardiv n evoluia bolii;

are evoluie stadial: rezervelor de
insulin toleranei la glucoz DZ clinic
manifest;

Obiectiv
-

ponderal important,
paloare, carene vitaminice,
edeme hipoproteice (rar);
sensibilitate n punctul Mallet-Guy (sub
rebordul costal stng, corespunztor
proieciei cozii pancreasului), sau n
zona pancreatic-duodenal (ChauffardRivet);

EXPLORRI DIAGNOSTICE

Explorri funcionale:
-teste de stimulare hormonal (CCK,
secretin) = secreiei exocrine cu debitul
HCO3-, debitului enzimatic = gold standardul
pentru aprecierea rezervei funcionale;
-explorri funcionale indirecte : NBT-PABA,
pancreaolauril;
-explorarea utilizrii lipidice )steatoree);
-determinarea concentraiei serice enzimatice:
- n pusee de acutizare;
- n pancreatita cronic stadiile
-funcia endocrin: TTGO, insulinemie, glicemie a
jeun (profil glicemic), glicozurie;

Explorri imagistice
Rx abdomen pe gol calcificri, lrgirea potcoavei duodenale la
pasajul baritat, amprentarea marii curburii gastrice;
US:
-modificri de ecogenitate (hiperecogenitate, neomogenitate,
calcificri;
-modificri dimensiuni:
- = f. hipertrofice, pseudotumoral
- = atrofie pancreatic;
-dilatarea canalului Wirsung;
-prezena de chiste, pseudochiste;
Echoendoscopia EUS detalii structurale, PB pancreatic;
ERCP = metoda cea mai sensibil de diagnostic, a pancreatitei cronice
(dilatri inegale ale Wirsung, calcificri intracanaliculare, chiste);
evideniaz prezena malformaiilor pancreatice (pancreas divisum);
CT, IRM;
Scintigrafia pancreatic cu Se-Met. = valoare limitat;

Evoluia pancreatitei
cronice
Clasic 3 stadii: -stadiul latent (subclinic);
-stadiul pancreatit cronic dureroas;
-stadiul insuficienei pancreatice i al
complicaiilor;
Complicaii:

-pancreatice: chiste, CC pancreatic;

-mecanice (compresiune coledoc, stomac,

colon, aparat urinar);

-vasculare: HTP segmentar sau global;

-serozite enzimatice (ascit, pleurezie,

pericardit);

SINDROMUL CANCERULUI
PANCREATIC
Tumorile pancreasului exocrin
Adenocarcinomul pancreatic
Factori de risc:
-vrsta (incidena CC crete cu vrsta = 80 % ntre 60-80
ani);
-sexul / = 2,5;
-pancreatita cronic (risc de 9,5 ori de dezvoltare CC
pancreatic);

-displazia ductal adenocarcinom;

-DZ (risc 2-3 ori);
-factori alimentari :

grsimi (colesterol);
-fumatul, carcinogenii de mediu;

-factori genetici (numeroase anomalii genetice anumite Ag HLA);

Clinic
Particulariti:
-3/4 dintre adenocarcinoame au o localizare
cefalic !
-restul de 25 % - cap + coad;
evoluie extrem de invaziv;
-simptomele iniiale, precoce ale CC pancreatic
sunt nespecifice diagnostic tardiv
Triada: Durere - scderere ponderal icter
diferite simptome dispeptice (anorexie,
greuri, vrsturi, balonri postprandiale,
tulburri de tranzit intestinal).

Durerea
simptomul principal care apare de la debut, ns n
general ignorat de medici i pacieni, chiar i-n
localizarea cefalic, durerea precede instalarea
icterului cu aproximativ 3 luni;
Poate avea 2 componente:

durere visceral, retroperitoneal, cu caracter cvasicontinuu,

localizare difuz, cu apariie postprandial tardiv, oblig la
adoptarea unei poziii antalgice, trezete bolnavul din somn;

durere somatic cu sediul bine precizat, de intensitate

crescut.

localizare cefalic- epigastru, hipocondrul drept

localizare corporeocaudal- epigastru, hipocondrul
stng, spaiul interscapulo-vertebral stng

Icterul

simptomul de debut in localizarea cefalic

datorit compresiunii si invaziei CBP.
acompaniat de: prurit, s. Courvoisier-Terrier
-n 10% din localizrile corporeocaudale
datorit metastazelor hepatice,
adenopatiilor din hilul hepatic.

Scderea ponderal
tumor ce evolueaz cu
slbire accentuat:

- reducerea aportului caloric

(anemie)
- sindromul maldigestie/
malabsorbie
- caexie tumorala

Diabetul zaharat
uneori preexist= factor de risc!
apariia unui D.Z. tip II la un pacient
cu sindrom dureros epigastricridic
suspiciunea unui neoplasm
pancreatic

Alte simptome
-

HDS =invaziva tumoral a

stomacului, duodenului, sindrom HTP
(tromboza VP,VS)
- tromboflebite migratorii= sindrom
paraneoplazic (semnul Trousseau).
- tulburri psihicedepresie.

Obiectiv
denutriie

in grade variabile
icter cu semne de grataj si escoriaii
cutanate
palparea VB
sensibilitate dureroas in epigastru;
rareori se poate palpa tumora
prezena ascitei ( stadii avansate:
HTA, carcinomatoz peritoneal)

Simptome n funcie de
localizare:
1. Localizare cefalic
sindrom icteric cu caracter colestatic
sindrom dureros abdominal
s. Courvoisier-Terrier.;
hepatomegalie

Simptome n funcie de
localizare:
2. Localizare corporeal:
sindrom dureros de tip solar
sindrom de HTP segmentar (prin
invazia VS)
sindrom de denutriie D.Z.

Simptome n funcie de
localizare:
3. Localizare caudal:
sindrom dureros in hipocondrul stng
constipaie
tromboflebit migratorie
posibilitatea D.Z. recent depistat

Explorri diagnostice
Explorare biochimic

modificri nespecifice:
- VSH crescut,
-anemie,
-sindrom icteric ( BD crescut; FAL
crescuta),
- prezenta unui D.Z. recent depistat.

Explorri imagistice
- Rx. Convenional aduce puine informaii
- US: informaii utile, ns frecvent tardive

-formaiune tumoral
hipoecogene cu invadarea VP, VS, dilatarea
CBP,

-hidrops vezicular,

- metastaze hepatice, ascita;

- ecoendoscopia: una dintre cele mai valoroase
metode de investigaie noninvaziv
- C.T., IRM.
- ERCP= cea mai nalta acuratee (90-100%).

Examenul morfologic
citologie sau biopsie aspirativa cu ac
fin sub ghidaj
US,
EUS,
CT
sau ERCP.

Evoluie, complicaii,
prognostic
extensie

locoregionala si metastaze
la distan
icterulcompresiunea CBP;
insuficienta evacuatorie gastrica
(invazia DIII , DIV ),
HDS (varice eso-gastrice prin HTP
segmentar

Tumori ale pancreasului

endocrin

gastrinomsindromul ZollingerEllison( hipersecreie de gastrin)ulcere multiple

gastro-duodenale refractare la tratament, diaree
insulinom (hipersecreie de
insulin)hipoglicemii
glucagonom (hipersecreie de glucagon)STG sau
DZ
VIP-om (hipersecreie de VIP)sindrom diareic
sever (cholera pancreatica) cu scderea K+seric,
scderea Cl- seric,
somatostatinom (DZ, litiaz biliar, diaree).

SEMIOLOGIA
HIPOGLICEMIILOR
Definiie: Hipoglicemia este un
sindrom caracterizat
-biochimic prin scderea glicemiei (<
50mg%)
- clinic printr-un tablou gradat in
funcie de severitatea scderii
glicemiei.

ETIOLOGIA
1). Hipoglicemia postprandial

- frecvent dup chirurgia stomacului pentru boal ulceroas

- idiopatic (hiperinsulinemie reactiv).

2). Hipoglicemia a jeune
a). Scderea produciei de glucoz:

- insuficiene hormonale, hipopituitarism, insuficien CSR, deficit de

glucagon

- deficit de substrat

- malnutriie sever

- sarcina in ultimele luni

- boli hepatice: hepatite, ciroze hepatice

- droguri - alcool

- propanolol

- salicilai
b). Creterea utilizrii glucozei:

Hiperinsulinism

insulinom (formaiune tumoral a pancreasului endocrin)

aport exogen de

- insulin (DZ insulinodependent sau insulinonecesitant)

- ageni hipoglicemiani orali ( derivai de sulfoniluree)

Tabloul clinic
Simptomele sunt explicate prin:
suferina SNC extrem de sensibil la
scderea aportului de glucoz
reaciile vegetative (SNV) de
contrareglare. La 20-30mg%com!

Tabloul clinic
Debut:
-senzaie de foame
-transpiratii
-cefalee, nervozitate

Tabloul clinic
n evoluie apar:
-agitaie psihomotorie,
-tahicardie,
-tulburri de vederecom hipoglicemic (severa!, trebuie
rapid tratat prin administrare de glucoz hiperton 33%,
glucagon, cortizonice, pn la trezirea bolnavului. n caz
contrar apar leziuni cerebrale ireversibile).
Hipoglicemia are un prognostic mult mai sever la
persoanele n vrst.
Cefaleea matinal, somnul agitat cu comaruri la pacienii
tratai cu hipoglicemiante( insulin, sulfoniluree) ridic
suspiciunea unor episoade hipoglicemice nocturne,
necesitnd o monitorizare mai atent.

SEMIOLOGIA DIABETULUI
ZAHARAT
Definiie= sindrom cu o etiopatogenie complex,
cu manifestri clinice heterogene, caracteristica
esenial fiind reprezentat de hiperglicemie
indus de deficitul relativ sau absolut de insulin.
Consecutiv deficitului de insulin rezult
perturbrile tuturor celorlalte metabolisme
(protidic, lipidic, hidroelectrolitic)complicaii
acute si cronice (vasculare, nervoase, metabolice).
- denumirea de diabet zaharat (mellitus) spre
deosebire de cel insipid (fr gust);
-diabeiu- se scurge ca printr-un sifon
(poliuria osmotic marcat a pacientului)
-urin dulce (glicozurie)

Clase clinice
1). Diabet zaharat tip I = DID( diabet insulinodependent)
2). Diabet zaharat tip II = DNID( diabet noninsulinodependent)

a). cu obezitate

b). fara obezitate.

3). Diabet zaharat gestational.
4). Diabet asociat cu alte stri (sindroame).

- boli pancreatice, hepatice (diabetul hepatogen: CH)

- boli hormonale (sindromul Cushing)

- indus medicamentos sau de substane chimice

(corticoterapia)

- anomalii ale receptorilor pentru insulin

- unele sindroame genetice .

Clase cu risc statistic
Cuprind subiecii cu toleran normal la glucoz, dar cu risc semnificativ
crescut:

1).Anomalie prealabil a toleranei la glucoz

2).Anomale potenial a toleranei lagucoz

Anamneza
AHC
ereditatea (susceptibilitatea
genetic) fenomene autoimune cu
disfuncia insulelor - pancreaticeDZ
insulinodependent (DZ tip I, juvenil).
ereditatea joaca un rol important si in
DZ tip II (agregare familial)
APF mame care au nscut feti
macrosomi (>4 kg. la natere)

Anamneza
APP
infecii virale: v. urlian, coxaecki, rubeola
obezitatea:
scderea

numrului de receptori pentru

insulin
creterea rezistenei la Insulin ( anticorpi
antiinsulinici)
stres

risc)

apariia DZ ( mediu urban, profesii de

Anamneza
Debutul:
- acut complicaie
inaugural (coma diabetic
cetoacidozic a copilului)

- insidios (lent, progresiv, iniial

STGDZ).

Tabloul clinic
- tipic, doar n 50% din cazuri

- n rest atipic sau absent

(descoperire intmplatoare).
Simptomatologia este mai exprimat
n DZ tip I (fiind expresia unui
dezechilibru metabolic mai marcat).
Principalele simptome (triada:
polidipsie-polifagie-poliurie) la care
se adaug si alte semne .

Tabloul clinic
1. polidipsia=
senzaia de sete imperioas,
pacientul consumnd cantitati mrite
de apa, chiar si in timpul nopii;
asociat cu senzaia neplcut de
uscciune a mucoasei bucale.

Tabloul clinic
2. polifagia
exagerarea apetitului datorat
scderii cantitatii de glucoz din
celul, consecutiv cu scderea
cantitaii de insulin;
mai frecvent la DZ tip I, asociat
paradoxal cu scdere ponderala.

Tabloul clinic
3. poliuria = >2000ml/24 ore,
mecanism osmotic, pentru eliminarea
surplusului de glucoz ce nu poate fi
metabolizat in mod normal.
4. astenia = scderea capacitaii de
munc si a randamentului intelectual
(datorit tulburrilor metabolismului
energetic).

Tabloul clinic
5. simptome legate de diversele complicaii:

- prurit

- transpiraii generalizate sau localizate in

superioar a corpului

- parestezii ale extremitailor, dureri musculare

- ameeli, stri sincopale (hipotensiune arterial)

- palpitaii (tahicardie, tulburri de ritm)

- scderea acuitaii vizuale (cataract,

retinopatie diabetic)

- polakidisurie, dureri lombare (infecii urinare)

- edeme (sindr. Kimmestiel-Wilson)

- tulburri de dinamic sexual (impoten)

- tulburri de tranzit (frecvent diaree apoas,

inclusiv nocturn!).

Examen obiectiv
Facies
-rozat (rozeola diabetic)
Tegumentele i mucoasele

- uscate (deshidratate) datorit poliuriei

- transpirate crize hipoglicemice (tratament cu

hipoglicemiante)

- crize diaforetice legate de

tulburri vasomotorii, polineuropatie

- diferite infecii recurente (frecvent

cu germeni banali sau fungi) gangrena diabetic

- psoriazis, vitiligo (mecanism autoimun

comun)
Fanere- onicomocoze.

Examen obiectiv
esut celular subcatanat

-stare de nutriie:

-scdere ponderal( DZ tipI)

- obezitate( DZ tip II)

- edeme renale ( sindr. Kimmelstiel-Wilson): palide,

moi, pufoase, las godeu persistent
Sistem osteoarticular:

- leziuni degenerative de tip artrozic la diabeticii cu

obezitate.

- osteoartropatia diabetic (rarpiciorul Charcot)

.
Sistem muscular :

- atrofii musculare ale centurii pelvine (complicaii ale

neuropatiei diabetice).

Examen obiectiv
Aparat respirator:

- tendina la infecii respiratorii

- frecvent asocierea cu TBC pulmonar

Aparat cardio-vascular:

- hipotensiune arterialvertij, sincopa

- tahicardie permanent
de repaus (>100bat/min)
- cardiopatie ischemicIM silentios
( macroangiopatie)
- cardiomiopatiaICCmoarte subit

Aparat digestiv
Cavitate bucal:

- gingivite,

-paradontopatii,

- pioree alveolar,

- edentaie precoce

Abdomen

- hepatomegalie (steatoz hepatic)

- meteorism abdominal (tulburri de motilitate ale
tubului digestiv)
- distensie acut gastric (gastroparez
diabetic)sindrom dureros acut! + greuri si
vrsturi
- sensibilitate la palparea punctului cistic (Murphy +),
asociere frecventa cu litiaza
biliara (DZ= factor de risc ) colecistite acute
gangrenoase forme severe;
- fisuri anale, abcese perianale,proctite
- incontine anal

Aparatul uro-genital
-Giordano

+ uni sau bilateral (PNA,

PNC, forme severe, septicemice);

- vezic urinar neurogen

(retenie de uringlob vezical sau
golire incomplet)

- tulburri de dinamica sexuala

(ale funciei erectile si ejaculatorii).

SNC si periferic

- ateroscleroza cerebrala (AVC, lacunarism)

- senzitiv mixt
- polineuropatie
- motorie
- autonom (SN vegetativ)
Organe de simt:
Oculare: - retinopatia diabetic (microangiopatia)
cu afectarea acuitatii vizualececitate
- cataract
Otice: - otit extern malign, necrozant, cu
extindere mastoidian (complicaie infecioas).

Organe de sim
Oculare:

- retinopatia diabetic
(microangiopatia) cu afectarea
acuitatii vizualececitate
- cataract
Otice: - otit extern malign,
necrozant, cu extindere mastoidian
(complicaie infecioas).

Diagnosticarea DZ

- simptome +examen clinic

- confirmare biochimic
-DZ clinic manifest:
-glicemia a jeune 126 mg% ( 7,0 mmol/l)
-glicemia posprandial ( profil glicemic) 200mg%(11,1 mmol/l)
+ simptome
-DZ biochimic evideniat prin TTGO(75g glucoz pulvis),cu
efectuarea glicemiei I=a jeune, II=1h, III=2h
-glicemia 2h 200mg%
- examenul de urin:
- glicozuria (glicemia >180mg%)
- calitativ
- cantitativ
-corpi cetonici prezeni (cetoacidoza)
- RA, Ph plasmatic (acidoza diabetic)

Principalele complicaii
I.

Acute:
1. Metabolice
- a). acidozele diabetice:
- cetoacidoz
- acidoza lactic
- b).coma diabetic hiperosmolar
-c).coma hipoglicemic
2. Infecioase
- respiratorii
- renale
- cutaneo-mucoase i alte localizri

Principalele complicaii
II.Cronice:
1. Infecioase (orice localizare):

-respiratorii (TBC)

-urinare (PNC)

- cutaneo-mucoase, ORL,
stomatologice

- gangrena diabetic

Principalele complicaii
2. Degenerative:

a). angiopatia
- macroangiopatia

-cardiopatia ischemica;

- arteriopatia obliteranta a
membrelor inferioare
- microangiopatia

- retinopatia

-glomerulopatia (sdr.
Kimmelstiel-Wilson)

Principalele complicaii
b). Neuropatia:
Polineuropatia diabetic

- senzitiv : tulburri de sensibilitate : tactil, termic cu disociere de tip

siringomielie, algic, frecvent acompaniat de dureri cu exacerbare nocturn

-motorie: tulburri de motricitate

- mixt

-vegetativ( sistemul nervos autonom):

cardio-vascular: hipotensiune ortostatic,

tahicardie permanent de repaus( 100 bat min,) neinfluenat

de stimuli fiziologici, cardiomiopatie cu risc de moarte subit

tulburri de motilitate la nivelul tractului bilio-digestiv: dismotilitate esofagian, gastropareza

diabetic, diareea apoas,incontine fecal
tulburri uro-genitale: vezica neurogen
( cistopatia diabetic), tulburri de dinamic sexual, anomalii ale sudoraiei.

Neuropatia focal:

-neuropatia proximal motorie

-mononeuropatia diabetic

-mononeuropatie multipl

-neuropatia cranian

-radiculopatia toacic

Litiaz biliar

Vezicula de porelan

Pseudochist pancreatic

Tumor de cap pancreatic cu

invazia VP.

Tumor de cap i corp

pancreatic

 Strictur

ERCP

biliara

Pancreatit cronic ERCP si

CT

EUS biopsie ghidat

pancreas

EUS