SCREENING-UL

Dr. MOLEAVIN ION

OBIECTIVE EDUCAIONALE
Definirea principalelor criterii pentru
alegerea bolilor i a probelor de
screening;
Msurarea calitii probelor de
screening;
Definirea principalelor examene
profilactice de mas care se practic
n rile dezvoltate.

DEFINIIE
Definiie: examinare de mas care const
n aplicarea unui ansamblu de procedee i
tehnici de investigatii asupra unui grup
populaional n scopul identificrii de
prezumie a unei boli, anomalii sau factori
de risc.
Screeningul a fost la mod n anii 60, dar
apoi a nceput s scad interesul fa de el
pentru c s-a dovedit c examenele de
screening nu au eficien mare. Astzi,
screening-ul se practic doar pentru
anumite boli, unde i s-a dovedit eficacitatea.

IPOTEZELE
Ipotezele care stau la baza practicrii screeningului:
ntr-o populaie exist boli i bolnavi necunoscui
datorit unor nevoi neresimite, neexprimate sau
nesatisfcute;
identificarea bolii n perioada ei de laten face ca
eficacitatea i eficiena interveniilor s fie mai
mare;
tratamentele efectuate n stadiile precoce ale bolii
sunt mai ieftine i mai eficace (boala nu se
agraveaz, s-ar preveni decesele premature).

SCOPURILE SCREENING-ULUI

Meninerea sntii i prevenirea bolii n ipoteza

n care scopul screening-ului este depistarea
factorilor de risc. Prin acest scop, screeningul
poate fi ncadrat n msurile de profilaxie primar.
Depistarea precoce a bolilor. Prin acest scop,
screening-ul are un caracter prescriptiv.
Determinarea prevalenei unei boli sau factori de
risc. Prin acest scop, screeningul este un
instrument pentru planificarea i programarea
sanitar.
Diagnosticul strii de sntate a unei colectiviti.
Evaluarea unei aciuni, a unor programe.
Determinarea prezenei unei asociaii.

CARACTERISTICI (1)
Screeningul face parte din categoria procedeelor
de depistare precoce a bolilor i prin aceasta, se
ncadreaza n msurile de profilaxie secundar.
Depistarea precoce a bolilor (surprinderea
punctului critic, n istoria natural a unei boli nainte
de care aplicarea unei terapii este mai eficace
dect dup acest punct critic) se poate realiza nu
numai prin screening ci i prin alte procedee:
depistarea pasiv-activ (cutarea cazurilor): se face
cu ocazia examenelor medicale curente (consultaii)
cnd pacientul se prezint pentru anumite acuze, iar
medicul, dup consultaia acordat pentru acuzele
pacientului, aplic procedee i tehnici de investigaie
pentru boala/bolile pe care dorete s le depisteze;

CARACTERISTICI (2)
examenele periodice de sntate care se fac:
la vrste nodale (mai ales la copii, n unele ri
i la aduli) ocazie cu care se caut bolile care
au o frecven ateptat mai mare la vrsta
respectiv;
la persoanele la risc care sunt supuse unor
examene la intervale regulate n vederea
determinrii apariiei bolii (de ex.: sugari,
gravide, etc.);
n unele ri se practic aa numitul check-up, care
const n controlul sntii, din iniiativa persoanei
sau a patronului i care se face n cadrul unui
serviciu special.

Modelul general al unui examen de screening pentru orice fel de boal

FAZA SCREENING (I)
ntr-o intreprindere(300)

POPULAIE
TEST SCREENING

unul sau mai multe teste

screening
PROBABIL BOLNAVI

PROBABIL SNTOI
(239)

(61)
identificare de prezumie

SCREENING pn aici
FAZA DIAGNOSTIC ( II )
TEST DIAGNOSTIC

TEST DIAGNOSTIC

doar prin rechemare

SNTOI
SNTOI (230)

BOLNAVI (9)

BOLNAVI
de tratat

Prevalena 36 din 300 (12%)

urmrire, tratament individualizat
ETAPA TERAPEUTIC I DE URMRIRE SUPRAVEGHERE FOLLOW-UP (III)

MODELUL GENERAL AL
EXAMEN DE SCREENING
Din populaia int se alege un eantion care, n urma aplicrii
unui test de screening se va mpri n dou loturi: unul alctuit
din persoane probabil bolnave (persoanele din eantion la care
rezultatul testului a fost pozitiv) i cellalt alctuit din persoane
probabil sntoase (persoane din eantion la care rezultatul
testului a fost negativ).
Screeningul este urmat de dou faze:
Faza de diagnostic n care cei probabil bolnavi trec printr-un test diagnostic
pentru confirmarea bolii suspecte.
Faza terapeutic i de supraveghere medical.

Testele de screening trebuie s fie att de bune nct s ofere

posibilitatea de a detecta ct mai muli real bolnavi din toat
populaia examinat. Este de ateptat ca proporia real
bolnavilor s fie mai mare n rndul celor probabil bolnavi dect
n rndul celor probabil sntoi. De obicei, screeningul se
practic n populaii la risc pentru ca n aceste grupuri
populaionale, probabilitatea ca diagnosticul prezumtiv s fie
diagnostic cert este mare.

CRITERII DE ALEGERE A BOLILOR CARE S

FAC OBIECTUL UNUI SCREENING (1)

1. Boala s constitue o problem de sntate

(prevalena mare, gravitate mare prin
consecinele sale medicale i sociale: evoluie
fatal, absenteism, invaliditate).
2. Boala s fie decelabil n etapa de laten sau
n formele sale de debut asimptomatic.
3. S existe probe capabile s deceleze boala.
4. Testul de screening s fie acceptabil d.p.d.v. al
populaiei.
5. Istoria natural a bolii s fie cunoscut i
neleas.

CRITERII DE ALEGERE A BOLILOR CARE S

FAC OBIECTUL UNUI SCREENING (2)

6. S existe faciliti (servicii) disponibile pentru cei

care sunt depistai c ar avea boala.
7. Tratamentul s fie acceptat de bolnavi.
8. Boala i strategia de tratament i supraveghere
s fie agreate de administraia sanitar.
9. Costul aciunii s nu fie exagerat de mare.
10. nelegerea de ctre medic sau echipa de medici
c un examen de sntate constituie debutul
unui proces lung de supraveghere medical a
celor bolnavi.

MODALITI DE REALIZARE
A UNUI SCREENING (1)
1. Anchetele prin interviu sau prin
chestionar completat de ctre persoana
investigat. Sunt indicate, n special, pentru
screening-ul care vizeaz comportamentele
i n anchetele fcute n gospodrii.
Limite: sunt supuse unor distorsiuni care in
de memoria celor chestionai (de aceea,
perioada recurent nu trebuie s fie mai
mare de 2 4 sptmni) i de
intervievatori.

MODALITI DE REALIZARE
A UNUI SCREENING (2)
2. Anchete medicale: efectuarea unui examen clinic,
paraclinic, sau combinat (interviu, examen clinic i
paraclinic).

Condiii:
examenul sa fie standardizat;
probele sa fie simple ieftine;
examenul sa tinteasca mai multe boli.

n prezent screeningul se practic pentru acele boli

pentru care exist probe paraclinice valide de
identificare a bolii.

Nu toate probele pentru screening sunt valide pentru

diagnostic, fie ca probele nu sunt bune pentru
stabilirea diagnosticului, fie ca pragul nu este valid.

CALITILE PROBELOR DE
SCREENING

s nu fac ru;
s poat fi aplicate rapid;
s aib cost redus;
s fie simple;
s fie acceptate de ctre populaie;
s aib o validitate corespunztoare;
s aib o reproductibilitate (fiabilitate) care
s ofere o consisten bun;
s aib randament mare;
s aib o valoare predictiv bun.

VALIDITATEA
Validitatea reprezint capacitatea
unei probe de a identifica corect ceea
ce este pus s identifice (frecvena
cu care rezultatele probei sunt
confirmate prin procedee diagnostice
mai riguroase). Se exprim i se
msoar prin sensibilitate i
specificitate.

SENSIBILITATEA. SPECIFICITATEA
Sensibilitatea este capacitatea unei probe
de a identifica corect pe cei care au boala.
Exprim proporia rezultatelor pozitive n
masa bolnavilor. Este o probabilitate
condiionat: exprim probabilitatea de a fi
pozitiv cu condiia de a fi bolnav.
Specificitatea capacitatea unei probe de a
identifica corect pe cei care nu au boala.
Exprim proporia rezultatelor negative n
masa non-bolnavilor. Este o probabilitate
condiionat: exprim probabilitatea de a fi
negativ cu condiia de a nu fi bolnav.

DETERMINAREA VALIDITII (1)

Alegerea testului i determinarea validitii
trebuie fcute nainte de declanarea
screening-ului.
Validitatea se determin a priori prin
aplicarea probei (testului) pe un eantion mic
(100 200 persoane), cunoscndu-se care
sunt bolnavii de boala ce urmeaz a fi
depistat n populaie (boala care face
obiectul screening-ului) din acest eantion.
Rezultatele obinute se introduc ntr-un tabel
de contigen 2x2

DETERMINAREA VALIDITII (2)

Boala

Rezultatul probei
de screening
Total

Total

RP

FP

FN

RN

NB

Unde:
RP = real-pozitivii (bolnavi la care rezultatele au fost pozitive);
FP = fals-pozitivii (persoanele non-bolnave la care rezultatele au fost pozitive);
FN = fals-negativii (bolnavii la care rezultatele au fost negative);
RN = real-negativi (persoanele non-bolnave la care rezultatele au fost negative);
P = pozitivii (persoanele la care rezultatele au fost pozitive);
N = negativii (persoanele la care rezultatele au fost negative);
B = bolnavii;
NB = nonbolnavii;
n = efectul eantionului.

DETERMINAREA VALIDITII (3)

Sensibilitatea RP 100
B
RN
Specificitatea NB 100

Pr ( P/B )

Pr ( N/NB )
Sensibilitatea nu este complementar cu
specificitatea.
Cnd sensibilitatea crete, specificitatea scade dar
nu n aceeai msur.
Sensibilitatea este complementar cu proporia
fals negativilor: RP FN 1
B
B
Specificitatea este complementar cu proporia
fals pozitivilor: RN FP 1
NB

NB

DETERMINAREA VALIDITII (4)

Rezult c:
o prob cu sensibilitate mare va determina o populaie a falsnegativilor mic, deci se vor pierde puini bolnavi. n general, n
screening i n special cnd boala aleas este grav,se prefer
probe cu sensibilitate nalt;
o prob cu specificitate mare va determina o proporie a falspozitivilor mic. Probele cu specificitate nalt sunt de preferat
pentru diagnosticarea bolii. n screening se prefer teste cu
specificitate mare atunci cnd, din considerente de cost nu
dorim s ncrcm faza de diagnostic.

Este de dorit ca i sensibilitatea i specificitatea probei s

fie mari.
Validitatea unei probe de screening depinde de pragul de
separare ales pentru prob, schimbarea pragului
determinnd modificarea sensibilitii i a specificitii.
Creterea validitii se poate face prin aplicarea mai multor
teste n serie sau n paralel (de ex. pentru depistarea
diabetului zaharat: glicemia i glicozuria ).

VALOAREA PREDICTIV (1)

Important pentru clinician, care este
interesat s adopte o prob care s aib
ansa cea mai nalt de a identifica corect
boala.
Valoarea predictiv pozitiv (valoarea
predictiv a unui rezultat pozitiv) exprim
proporia real-pozitivilor n masa pozitivilor.
Este o probabilitate condiionat: exprim
probabilitatea de a fi bolnav cu condiia de a fi
pozitiv.

RP
VPR
)
100
Pr ( B/P
P

VALOAREA PREDICTIV (2)

Valoarea predictiv negativ (valoarea predictiv
a unui rezultat negativ) exprim proporia realnegativilor n masa negativilor. Este o probabilitate
condiionat: exprim probabilitatea de a nu fi
bolnav cu condiia de a fi negativ.

RN
VPR
100
N

Pr ( NB/N )

Valoarea predictiv a unei probe nu depinde de

alegerea pragului de separare.
Ea depide de prevalena bolii n populaie.

DETERMINAREA PROBABILITII POST-TEST A

DIAGNOSTICULUI (TEOREMA BAYES)

Relaia:

Pr( B) Sb
PR( B / P)
Pr( B) Sb Pr( NB )(1 Sp)

Exprim care este probabilitatea bolii la pozitivi,

sau care este ansa de a fi bolnavi.
Pr ( B ) = probabilitatea bolnavilor (prevalena
bolii B/n)
Sb = sensibilitatea probei
Sp = specificitatea probei

REPRODUCTIBILITATEA.
ACURATEEA (1)
Reproductibilitatea sau consistena unei probe este gradul de
stabilitate al acesteia, care poate fi dovedit cnd o msurtoare
se repet n condiii identice (capacitatea probei de a da rezultate
asemntoare atunci cnd este aplicat n condiii asemntoare,
n aceeai populaie, de ctre persoane diferite).
Reproductibilitatea probei nu trebuie confundat cu acurateea
(exactitatea).
Acuratetea reprezint gradul n care msurtoarea sau
estimarea bazat pe o anumit msurtoare prezint valoarea
real a caracteristicii msurate.
Exemplu:
Folosirea unui tensiometru care a fost verificat i s-a constatat c
greete n plus la msurarea TA la 1000 persoane. Proba este
reproductibil pentru c de fiecare dat face aceeai eroare
sistematic, dar nu prezint acuratee pentru c msuratoarea nu
are exactitatea necesar.

REPRODUCTIBILITATEA.
ACURATEEA (2)
Pentru clinician este foarte important acurateea
probei, pentru epidemiolog reproductibilitatea
probei. Dac se cunoate abaterea, o prob cu o
reproductibilitate mai mic poate fi folosit la un
examen medical de mas.
Reproductibilitatea nalt a unei probe nu
garanteaz i o validitate nalt.
Pentru ca o prob s fie ct mai reproductibil este
necesar ca:
proba s fie standardizat;
personalul s fie antrenat;
s se asigure controlul.

MSURAREA
REPRODUCTIVITII (1)
Msurarea reproductibilitii unei probe necesit
prezentarea datelor obinute de ctre observatori
diferii ntr-un tabel de contigen 2x2 sau rxk
Rezultate
observator I

Rezultate observator II
Total

a+b

c+d

Total

a+c

b+d

MSURAREA
REPRODUCTIVITII (2)

Exist mai multe modaliti de msurare a

reproductibilitii. Cele mai frecvente sunt:
1. Coeficientul simplu de reproductibilitate
observat sau procentul de concordan
este raportul dintre suma rezultatelor
concordante i numrul total al
persoanelor examinate

ad
P0
n

MSURAREA
REPRODUCTIVITII (3)

Coeficientul de corelaie intraclasa sau coeficientul de

concordan Kappa ( K )

unde:

P0 Pc
K
1 Pc

Po = proporia observat a concordanei

Pc = proporia ateptat

Coeficientul Kappa poate lua valori ntre 1 si + 1.

K = -1 semnific lipsa total a unei reproductibiliti
(discordana total)
K = +1 semnific reproductibilitate maxim (toate rezultatele
sunt similare)
ntre aceste valori se obin intensiti diferite ale coeficientului
de concordan K.

Boli pentru care se

practic screening-ul n
Anglia:
Defecte de tub neural la ft;
Fenilcetonuria defect metabolic grav, dar care
poate fi compensat, este o boal rar;
Luxaia congenital de old prin proba palpatorie la
natere i repetat la trei luni cnd rezultatele vor fi
mai sigure; urmeaz examen radiografic;
Cancer de col uterin;
Cancer de sn (palpator i mamografic);
HTA n vederea prelurii i tratrii bolnavilor;
Anemia (la gravide i vrstnici);
TBC (IDR si MRF);
Seropozitivitatea SIDA.

TENDINE ACTUALE N
SCREENING
Folosirea examenelor automate;
Controlul periodic de sntate al celor
la risc (vrste nodale).
Nu s-a renunat la examenele
periodice de sntate n cazul bolilor
care reprezint risc crescut la diferite
grupe de vrste.

BOLI MAJORE ASIMPTOMATICE

DECELABILE PRIN SCREENING

Anemia prin sngerare;

Cancer de sn;
Cancer de col;
Ciroza hepatic;
Cancer de colon i rect;
Surditate;
Glaucom;
HTA;
Osteoporoz;
Presbitia;
Sifilis;
Cancer testicular;
TBC;
Infecie urinar.