Domnia st n ce tii nu n ce deii

SINDROAMELE PLEURALE
I. Sindromul de pleurit uscat;
II. Sindromul de revrsat lichidian pleural;
III.Sindromul de simfiz pleural;
IV.Sindromul de revrsat aeric pleural
(pneumotorax);

SINDROAMELE PLEURALE
I. SINDROMUL DE PLEURIT USCAT
Definiie
inflamaie pleural important, cu depunere de fibrin pe suprafaa endopleural.
Etiologie
Pleurita uscat apare n urmtoarele situaii:
secundar unei suferine pulmonare cu afectare cortical: pneumonii
bacteriene sau virale, infarct pulmonar, TBC, neoplasm bronhopulmonar;
la debutul unei pleurezii serofibrinoase;
boal de sine stttoare numit i pleurodinia epidemic sau boala
Bornholm
in infeciile cu virus Coxsakie, putnd fi nsoit de miocardit,
meningoencefalit, pericardit
Simptome
Generale:
subfebriliti, febr
frisoane
astenie fizic
cefalee

 inapeten
Respiratorii:
a) durerea toracic:
ca intensitate de la jen accentuat de respiraiile amplela junghi
toracic cu localizare submamelonar de aceeai parte cu pleurita, accentuat
de inspir i tuse, asociat frecvent cu hiperestezie cutanat
durerea n pleuritele interlobare (scizurite) este n earf
n pleurita diafragmatic, durerea iradiaz pe traiectul nervului frenic
(fosa supraclavicular, gt sau de-a lungul inseriei costale a diafragmului)
n pleurita vrfului - durerea iradiaz supraspinos i n umrul
homolateral
b) tusea:
este uscat, iritativ, persistent i intens;
se poate nsoi i de spute seroase reduse cantitativ, cnd exist i un
fenomen pulmonar subiacent;
Semne
Inspecie:
micrilor respiratorii de partea afectat prin mecanism antalgic;

Palpare:
amplitudinii micrilor respiratorii de partea afectat;
transmiterii vibraiilor vocale;
Percuie:
reducerea mobilitii sau imobilitatea bazei pulmonare n localizrile
bazale (manevra Hirtz negativ);
submatitate;
Ascultaie:
semnul major frectura pleural;
murmurul vezicular poate fi nsprit datorit proceselor corticale
pulmonare subiacente;
Examene paraclinice
Examen radiologic:
se constat modificri doar la examenul radioscopic i anume:
reducerea mobilitii bazei pulmonare de partea afectat, cu ntrzierea
deschiderii sinusului costodiafragmatic;
Biologic: probe de inflamaie nespecific pozitive;

II. SINDROMUL DE REVRSAT LICHIDIAN AL MARII

CAVITI
reprezint acumularea de lichid n cavitatea pleural i poate apare n
contextul:
unei inflamaii pleurale - pleurezie exudativ;
unei cauze generale sau locale neinflamatorii - transudat
(hidrotorax);
Clasificarea etiopatogenic a revrsatelor pleurale
A. Revrsatele pleurale exudative (pleurezii)
infecioase:
TBC;
bacteriene;
virale;
micotice;
parazitare;
neoplazice
primitive: mezoteliom pleural;
secundare: meta, (neo bronic, sn, ovar, stomac, pancreas,
leucemii, limfoame);

 boli de colagenLES, PR
postembolice;
subdiafragmatice: pancreatit, abcese: subfrenic, intrahepatic, splenic
prin sensibilizare la droguri: nitrofurantoin, paracetamol, amiodaron,
metotrexat;
post traumatic:
hemotorax;
chilotorax;
alte cauze: post iradiere, sarcoidoz, mixedem, sindrom Demon Meigs,
sindrom post infarct Dressler, RAA;
B. Revrsate pleurale transudative (hidrotorax)
cardiovasculare:
insuficien cardiac dreapt;
pericardit constrictiv;
obstrucie a venei cave superioare;
hipoproteinemice
ciroz hepatic;
sindrom nefrotic;
denutriie;

Simptome
a) Durerea toracic:
vie, accentuat cu inspirul i tusea;
localizat:
laterotoracic i iradiat dorsal i n umr (pleurezia
marii caviti);
n earf (pleurezia interlobar);
precordial (pleurezia mediastinal);
precede instalarea revrsatului lichidian pleural;
dispare dup acumularea lichidului;
n fazele iniiale durerea este att de puternic nct poate mpiedica
bolnavul s doarm pe partea afectat;
este absent n cazul transudatului;
b) Tusea
seac, iritativ, chinuitoare;
declanat de schimbarea poziiei bolnavului - tuse poziional;
c) Dispneea
prezent n formele cu cantiti mari de lichid;
depinde de:

 cantitatea revrsatului pleural;

starea plmnului subiacent i controlateral;
virulena germenului implicat;
Examen obiectiv
Inspecia
poziia bolnavului:
la nceput el st pe partea sntoas, din cauza durerii, apoi
va sta pe partea bolnav, pentru ca partea sntoas s fie liber i s
supleeze funcia plmnului afectat;
bombarea hemitoracelui afectat n coleciile lichidiene abundente (peste
1500 ml);
reducerea pn la abolire a micrilor respiratorii ale hemitoracelui n
care se afl colecia lichidian;
Palparea
imobilitatea respiratorie a hemitoracelui bolnav;
diminuarea pn la abolire a freamtului pectoral pe toat ntinderea
coleciei lichidiene;
Percuia
evideniaz semnul esenial al coleciei lichidiene pleurale - matitatea
lemnoas

 n funcie de cantitatea de lichid acumulat n cavitatea pleural semnele

percutorii sunt:
la cantiti de 400-500 ml
- matitate cu limita superioar orizontal, care se modific n
funcie de poziia bolnavului (semnul denivelrii Pitres);
- manevra Hirtz negativ de partea afectat;
la 1500 ml
- limita superioar descrie o linie curb (Damoisseau) ce urc
de la coloana vertebral spre axil, cobornd apoi spre stern;
- ntre coloana vertebral i limita superioar a matitii
rmne un triunghi sonor descris de Garland determinat de hiperfuncia
compensatorie a plmnului comprimat de lichid;
- opus triunghiului Garland, de cealalt parte a coloanei se
gsete un triunghi mat deschis de Grocco-Rauchfuss realizat prin deplasarea
mediastinului de ctre lichid;
- anterior ntre limita superioar a lichidului i stern,
subclavicular, se delimiteaz un triunghi de timpanism (sonor) - triunghiul
Autric;
peste 1500 ml
- se produc deplasri ale organelor din mediastinul anterior
sau posterior (inima, traheea, esofagul) spre hemitoracele indemn;
- coborrea matitii hepatice sub rebordul costal;
- dispariia timpanismului spaiului Traube;

Ascultaia evideniaz urmtoarele semne importante:

diminuarea pn la abolire a murmurului vezicular n funcie
de cantitatea de lichid;
frectura pleural
n faza iniial de acumulare a exudatului dispare dup
acumularea lichidului
reapare dup resorbia lichidului
are o evoluie ciclic
de cele mai multe ori rmne ca un element rezidual,
stigmatul pleureziei, toat viaa
particularitate, apare doar n formele exudative de
pleurezie, niciodat n cele de tip transudat

suflul pleuretic
form patologic de suflu laringo-traheal
se percepe la limita superioar a matitii, este prezent
n ambii timpi ai respiraiei dar predominant n inspir
are caracter dulce, aspirativ diminu progresiv pn
la dispariie pe msura resorbiei lichidului

Examene paraclinice
Examen radiologic
n coleciile cu lichid liber n cavitatea pleural aceste se va acumula n
poriunea cea mai decliv, sinusul costodiafragmatic
pn la 200300 ml lichidul nu este vizibil dect n decubit lateral;
la 500 ml limita superioar a lichidului este orizontal;
la peste 500 ml dac lichidul este liber n cavitatea pleural, limita
superioar este cu concavitatea superioar mergnd n sus pe peretele
toracic lateral;
n pleureziile masive se opacifiaz ntreg hemitoracele, mpingnd
mediastinul controlateral i cobornd diafragmul;
Toracocenteza (puncia pleural)
Indicaii
a) Scop diagnostic
b) Scop terapeutic
pneumotorax terapeutic;
introducerea de substane medicamentoase intracavitar;
evacuarea lichidului sau a aerului;

Contraindicaii
leziuni cutanate n zona n care ar trebui fcut puncia;
orice suspiciune de chist hidatic;
stare general profund alterat;
suferine cardiace (IMA, aritmii ventriculare, insuficien
cardiac sever);
sindroame hemoragipare;
Tehnic
Pregtirea bolnavului:
sedare i anestezie local, dup testare prealabil;
administrare a 1 mg Atropin s.c. sau i.v. pentru a inhiba
reflexul vagal cu riscul stopului cardiac;
poziie eznd, cu braul ridicat pe cap pentru lrgirea
spaiilor intercostale;
prin percuie se determin nivelul matitii i se alege locul de
puncie n plin matitate;
locul de elecie - pe linia axilar posterioar sau scapular, n
sp. VII i.c.;
se badijoneaz cu iod regiunea n care se face puncia;
cu policele stng se repereaz locul punciei iar acul se
introduce perpendicular, razant cu marginea superioar a coastei care

 micarea de introducere a acului va fi scurt i rapid;

cnd acul ajunge n cavitatea pleural se percepe o senzaie de

ptrundere n gol;
se recolteaz 3 probe de lichid (ex. biochimic, bacteriologic i
citologic);
nu se extrag mai mult de 500 ml (max.800ml) odat, datorit
riscului stopului cardiorespirator;
Incidente i accidente
ruperea acului de puncie;
lezarea pachetului vasculo-nervos poate produce hematom de
perete i/sau durere vie, nevralgic;
hemoptizie prin neparea plmnului;
acces de tuse - se oprete evacuarea lichidului;
pneumotorax;
edem pulmonar acut ex vacuo prin evacuarea rapid a unei
cantiti mari de lichid;
sincop vagal - produs prin reflex pleuro coronarian la cei cu
reactivitate crescut a zonelor reflexogene;
emfizem subcutanat;
transformarea purulent a lichidului pleural abacterian;
supuraia peretelui toracic;

Examenul lichidului pleural

Macroscopic
n funcie de aspectul lichidului putem deosebi urmtoarele tipuri cu
semnificaie patologic:
1.Lichid pleural serocitrin;
2.Lichid pleural purulent;
3.Lichid pleural serohemoragic i hemoragic;
4.Lichid pleural chilos sau chiliform;

1.Lichid pleural serocitrin

este limpede, de culoare glbuie, citrin;
poate fi exudat sau transudat

Transudat
acumulare lichidian fr caracter inflamator;

acumularea de lichid apare prin creterea presiunii hidrostatice sau

scderea presiunii coloidoosmotice;
densitatea sub 1018;
coninut sczut de fibrin;
proteine sub 3 g %;

Exudat
consecina unor procese
inflamatorii (TBC, infecii bacteriene sau virale,abcese
pulmonare, colageneze) sau
neoplazii (pleurale sau pulmonare)
coninut de fibrin crescut
densitate peste 1018
proteine peste 3 g%

2.Lichid pleural purulent;

n pleureziile cu germeni banali i n unele forme de pleurezii
tuberculoase
aspectul lichidului poate varia de la seropurulent, de culoare
galben verzui i tulbure pn la cel franc purulent, cremos, verzui
identificarea germenului prin examen bacteriologic

3.Lichid pleural serohemoragic i hemoragic;

poate avea culoarea de la roz la rou;
origine neoplazic, TBC sau secundare -infarct pulmonar
hemotoraxul este ptrunderea de snge n cavitatea pleural;
el are origine traumatic i foarte rar n cadrul
sindroamelor hemoragice (hemofilie);
sngele este curat i n afar de hemofilie, coaguleaz;
4.Lichid pleural chilos si chiliform;
Lichid chilos
are aspect lactescent, opac (chilotorax);
este dat de revrsarea limfei n cavitatea pleural prin ruperea
vaselor chilifere dup un traumatism sau secundar unor compresiuni
de origine tumoral localizate n mediastin;
Lichid chiliform
aspect alb opac, rezultnd din cel inflamator ce a stagnat mai
mult n cavitatea pleural;
nu conine grsimi ca lichidul chilos;
apare n TBC i poliartrita reumatoid;

Microscopic
Examen biochimic
Cercetarea fibrinei -reacia Rivalta
ntr-o eprubet cu ap distilat n care s-au pus cteva picturi de acid
acetic glacial se pipeteaz 1-2 picturi din lichidul pleural
n exudate - picturile de lichid formeaz un nor alburiu comparat cu
fumul de igar (Rivalta +)
n transudate - picturile de lichid nu produc acel nor alburiu ele cznd
n soluie ca siropul n ap (Rivalta -)
Dozarea proteinelor
peste 3% exudate
sub 3% transudate
proteine plurale 0,5 -exudat
proteine serice
Dozarea glucozei (glicopleuria)
4 categorii de exudate pleurale n care glicopleuria este sczut:
pleurezia parapneumonic
pleurezia din poliartrita reumatoid
pleurezia TBC
pleurezia neoplazic;

glucoz pleural 0,5 -exudat;

glucoz seric
LDH - valori crescute n pleureziile neoplazice;
LDH peste 200 ui - exudat;
LDH pleural 0,6 exudat;
LDH seric
Amilaza
crescut n coleciile lichidiene ce nsoesc pancreatitele acute (de
peste 10 ori fa de nivelele serice);
nivele moderate n pleurezia neoplazic;
Acid hialuronic valori crescute n mezoteliomul pleural
Trigliceride valori crescute (peste110mg%) - pleurezii chiloase
Colesterol valori sczute - pleurezii chiloase
Trigliceride normale i colesterol cu valori crescute n pleureziile chiliforme
(pleurezii cu colesterol)

Transsudat
Proteine totale
Proteine pleurale/Proteine
serice
LDH
LDH pleural/LDH seric
Glucoz
Glucoz pleural/Glucoz
seric
Densitate

Exsudat

<3g%

>3g%

< 0,5

> 0,5

<200 ui/l

>200ui/l

< 0,6
> 60mg%

> 0,6
<60mg%

> 0,5

< 0,5

<1018

>1018

Examen citologic
se efectueaz din lichidul centrifugat
**hematii
peste 10.000/ml - serohemoragic;
peste 100.000/ml - hemoragic;
Apar n pleureziile:
postembolice;
neoplazice;
traumatice;
**limfocite > 80% n pleureziile tuberculoase;
** neutrofile
>80% pleureziile parapneumonice neutrofile alterate - empiemul
pleural
** eozinofile (1020%) chist hidatic pulmonar, boala Hodgkin
** celule mezoteliale
rare n transudat i numeroase n exudat;
n lichidele vechi sufer un proces de degenerescen pretnd la
confuzii cu celulele neoplazice;
** celule neoplazice n pleureziile neoplazice;

Examen bacteriologic

coloraie Gram sau Ziehl-Nilsen;

nsmnarea lichidului pe medii pentru flora banal i pentru
bacilul Koch;

inoculare la cobai;
Biopsia pleural

n cazul pleureziilor nediagnosticate prin puncie pleural, n

special atunci cnd exist predominen a limfocitelor, pentru c sunt
frecvent ntlnite n neoplasm i TBC

poate fi efectuat prin puncie bioptic percutan

Bronhoscopia

utilizat cnd se suspicioneaz un neoplasm bronhopulmonar,

cu determinare pleural secundar;

III. SINDROMUL DE SIMFIZ PLEURAL

Definiie:
alipire a pleurelor visceral i parietal ca urmare a organizrii fibroase
a fibrinei rmase n spaiul pleural dup pleurezii purulente, hemotorax i
unele pleurezii serofibrinoase
Din punct de vedere al extinderii, pahipleurita poate fi:
**complet (total) cuprinde pleura unui ntreg plmn;
**parial apical, scizural, mediastinal sau diafragmatic;
Simptome:
**minime sau pot lipsi
Pot apare:
durerea toracic:
are intensitate variabil;
este meteorodependent;
dispneea i cianoza:
apar n stadiile avansate;
reprezint elemente ale asocierii simfizei pleurale cu
fibroza pulmonar;

Examen obiectiv
Inspecia:
retracia toracelui uni sau bilateral;
deformri ale coloanei vertebrale (cifoze, scolioze);
micri respiratorii absente sau diminuate ale hemitoracelui
afectat;
reducerea spaiilor intercostale;
Palparea:
reducerea sau absena micrilor respiratorii de partea
afectat;
vibraiile vocale diminuate sau abolite;
Percuia:
matitate ferm, ntins, fix cu poziia bolnavului;
n localizrile bazale - manevra Hirtz este negativ;
Ascultaia:
murmur vezicular redus sau abolit;
prezena frecturii pleurale;

Examene paraclinice:
Examenul radiologic:
confirm ngroarea pleural;
relev ntinderea i localizarea procesului pleural;
dispariia sinusului costodiafragmatic;
ascensiunea hemidiafragmului;
retracii de spaii intercostale;
tracionarea mediastinului de partea afectat;
Probe funcionale respiratorii
disfuncie ventilatorie restrictiv n funcie de ntinderea
simfizei;
disfuncie ventilatorie mixt n cazul asocierii cu alte
afeciuni obstructive;

IV. SINDROMUL DE REVRSAT AERIC PLEURAL

(PNEUMOTORAX)
Definiie:
ptrunderea aerului n cavitatea pleural
Clasificare:
spontan - urmare a creerii unei comunicaii ntre plmn i
cavitatea pleural (ca urmare a efraciei pleurei viscerale)
traumatic - ptrunderea aerului se realizeaz printr-o plag
toracic penetrant sau ca urmare a unui traumatism violent cu
fractur de coaste i soluie de continuitate la nivelul pleurei
artificial - introducerea de aer n cavitatea pleural n scop terapeutic,
pentru colabarea plmnului

Pneumotoraxul spontan poate fi:

**primitiv (idiopatic)
anomalii constituionale ale esutului elastic de susinere responsabile
de distrofii locale care constau n mici vezicule subpleurale la nivelul
vrfurilor pulmonare care se pot rupe direct n pleur
factori declanatori:
episoade acute infecioase;
efort fizic intens;
**secundar
perforarea necrotic a unei leziuni a parenchimului pulmonar
subiacent (TBC cavitar, pneumonie necrotic, bule de emfizem, chiste
aerice pulmonare)
Din punct de vedere anatomo-patologic poate fi:
*pneumotorax nchis
orificiul de ptrundere se nchide rapid, aerul se resoarbe i
plmnul revine la perete;
*pneumotorax deschis
orificiul de ptrundere rmne deschis sub forma unei fistule
largi;
are tendina de a se croniciza;

*pneumotorax cu supap
orificiul nu las s treac aerul dect n inspir, ceea ce determin
o cretere a presiunii pleurale, generatoare de tulburri grave prin
colabarea complet a plmnului i deplasarea organelor mediastinale
este o form sufocant, grav care induce i scderea debitului
cardiac cu hipotensiune arterial
Simptome:
n funcie de cantitatea de aer ptruns n pleur
Debutul
este de obicei brusc, n urma unui efort minim, sau chiar n repaus, cu:
durere toracic violent
dispnee
tuse
anxietate
cianoz
insidios
simptomatologie minim sau absent
existena lui fiind evideniat la un examen radiologic
ntmpltor

Perioada de stare - manifestrile clinice sunt:

Durerea toracic:
violent, cu caracter de junghi;
:
ca o lovitur de pumnal;
:
localizat submamelonar sau axilar;
iradiaz n umr i gt;
accentuat de micrile respiratorii;
se asociaz cu stare marcat de anxietate, transpiraii,
tahicardie i posibil sincop;
Tusea:
seac, neproductiv;
accentueaz durerea;
accentuat de micrile bolnavului i respiraiile ample;
Dispneea
apare reflex, gradul de severitate depinznd de suprafaa
pulmonar scoas din funcie, precum i de starea funcional a
plmnului
paralel cu gradul de colabare a plmnului;
n intensitate n pneumotoraxul cu supap;
este de tip polipnee superficial, avnd i o component
antalgic;

Cianoza
apare n pneumotoraxul masiv
este de obicei proporional cu gradul dispneei;
Cnd pneumotoraxul este cu supap, dispneea se accentueaz n cteva ore.
Este suspicionat aceast form clinic cnd:
dispnea i cianoza devin mai accentuate, cu:
anxietate marcat
tahicardie
fenomene de insuficien respiratorie
Examen obiectiv:
Inspecie:
pacient anxios, cu cianoz marcat, extremiti reci, transpiraii
profuze, puls mic, tahicardic
diminuarea micrilor respiratorii de aceeai parte cu durerea;
hemitoracele bombat, cu spaii intercostale lrgite;
Palparea:
amplitudinii micrilor respiratorii;
absena transmiterii vibraiilor vocale n hemitoracele afectat;

Percuie:

hipersonoritate pulmonar cu caracter de timpanism pe ntreg

hemitoracele;
coborrea matitii hepatice n pneumotoraxul drept;
deplasarea matitii cardiace ctre partea sntoas n
pneumotoraxul stng;
Ascultaie:

sau absena murmurului vezicular;

suflu amforic - dulce, slab, cu rezonana muzical care se aude

predominant n expir;

Examene paraclinice:
Examen radiologic
hipertransparen marginal a unui hemitorace cu lipsa
desenului bronho-vascular;
plmnul este redus de volum, aproape de hil;
limita extern a plmnului este ca o linie fin, de la care
pornete brusc hiperclaritatea omogen a pneumotoraxului.
spaiile intercostale sunt lrgite, cupola diafragmatic
cobort i mediastinul deplasat spre partea opus n
pneumotoraxul masiv
pot fi puse n eviden imagini patologice n plmnul
necolabat care ajut la precizarea etiologiei pneumotoraxului.