POLITRAUMATISME

- curs-

Sef Lucr. Dr. Eduard Catrina

Definiie
Sindrom rezultat din

aciunea (uneori concomitent) a unei multitudini de ageni

vulnerani (mecanici, fizici, chimici)
ce depasesc o severitate definita (ISS>17)
reactie sistemica consecutiva (SIRS pentru cel putin o zi)
asupra mai multor zone anatomice ale organismului,
ce poate conduce la disfunctia/insuficienta unor organe/sisteme
vitale aflate la distanta, netraumatizate direct.
Traumatism cu afectarea a minimum dou regiuni
anatomice dintre care cel puin o leziune este
amenintoare de via.
Etiologie
1) Accidente de trafic (rutier, feroviar, aerian, maritim)
2) Accidente de munc (n industrie, agricultur, construcii,
comer, altele)
3) Auto- i heteroagresiuni
4) Precipitri (accidentale sau ca urmare a unor auto- sau
heteroagresiuni)
5) Accidente casnice (cderi accidentale, loviri cu sau de un
corp dur)
6) Accidente recreaionale sau de sport
7) Traume de rzboi
8) Catastrofe naturale (cutremur, inundaii, erupii vulcanice,
avalane, tsunami, alunecri de teren)
Patogenie

Agentul vulnerant:
ageni fizici;
barotraume;
electricitate;
leziuni termice;

Leziuni:
Contuzii tegumente sau mucoase integre
Plgi(traume deschise)- sol de continuitate a teg, mucoasei,
 Clasificarea Plagilor
1. Agentul traumatic:
Mecanic
Termic
Chimic
Electric
2. Profunzime
3. Complexitate
4. Topografic
5. Vechime (6 ore)
6. Circumstante
Casnice
Munc
Rutiere principalul factor etiologic al politraumatismelor
 Clasificare (II)
1. Atitudinea terapeutic impusa:
foarte mare urgen ( fractura laringian cu obturarea
complet a cilor respiratorii superioare)
urgente: implic intervenii dup cel mult cteva minute
(pneumotoraxul sufocant)
critice: impun intervenia n cursul primei ore dup accident
(majoritatea situaiilor de hemoperitoneu)
Ascunse: nu sunt imediat vizibile (ex.:plgile de uretr)
1. Gradul de contaminare
Curate (rata infectie <2%)
Contaminare minima (rata infectie <3%)
Contaminate (rata infectie <5%)
Infectate (>50%)
Organele abdominale afectate
splina (32%)
ficatul (19%)
intestinul subtire (11%)
vasele mari (11%)
diafragmul (5%)
vezica urinara (4,8%)
mezenterul (4,1%)
rinichiul (3,4%)
duodenul (3,4%)
colonul (2,7%)
rectul, stomacul, colecistul (0,7%)

7
Modele lezionale

1. Accidente rutiere
Sofer (centura/fara centura)
Ocupant auto
Pieton lovit din lateral (fractura tibie/peroneu+ fracturi costale, ruptura
splina+ traumatism craniocerebral)
2. Caderile
de la aceeasi inaltime
precipitarile (de la inaltime)
3. Plagile prin impuscare
4. Strangularea
5. Lovitura de ghidon in abdomen
 Modele lezionale

Factori ce influenteaza modelul lezional:

Varsta
Sex
Particularitati anatomice
Consum alcool si droguri
Mijloacele de protectie (centuri, casca, airbag)
 Scoruri de triaj
Scoruri clinice

Scoruri fiziologice (status circulator, respirator,

neurologic):
Index de traum
Index de triaj
Scala Glasgow
Scor traumatic
Scor traumatic revizuit RTS
Scoruri anatomice (tipul i gravitatea leziunilor:
craniene, cervicale, toracice, abdominale)
Scoruri mixte

10
Scor fiziologic

11
Explorri paraclinice
Evaluarea iniial:
grupul sangvin i compatibilitatea sangvin
pulsoximetria continu
Gazele sanguine, EAB (echilibrul acido - bazic)
Hemoglobina, hematocritul
Sumarul de urin
Teste toxicologice urinare i alcoolemia,
Glicemia
Explorri paraclinice

Evaluarea ulterioar (dup stabilizare):

Leucograma
Test de sarcin din urin sau ser (dac este cazul)
Transaminazele
Electroliii, ureea, creatinina
Trombocitele, testele de coagulare
Amilazemia i lipazemia
Creatinkinaza
Explorri paraclinice
RADIOLOGIA CLASIC
EXAMENUL ULTRASONOGRAFIC (ECHOGRAFIA)
TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT
(TOMODENSITOMETRIA, EXAMENUL CT)
ANGIOGRAFIA
PUNCIA ABDOMINAL
LAPAROSCOPIA
LAPARATOMIA
Explorri paraclinice
RADIOLOGIA CLASIC:

Radiografia toracic

Radiografia abdominal pe gol

Radiografia cranian i de coloan cervical.

Radiografia de bazin
Explorri paraclinice
Radiografia toracic:
!!! cea mai frecvent investigaie imagistic efectuat la
traumatizai,

Fracturi
Pneumo/hemo/pneumohemotoraxului
Ruptura de diafragm (poziia sondei ng)
Neregulariti ale umbrei cardiace
Plasarea corect a tuburilor (pleurostomii, intubaie)
Explorri paraclinice
Radiografia abdominal pe gol:

Pneumoperitoneul
ruptur de organ cavitar
penetraia peritoneal (n plgile toracoabdominale)
Aer retroperitoneal
ruptur duoden
Fracturi transverse ale corpurilor vertebrale lombare
asociere de leziuni viscerale
Explorri paraclinice
Radiografia cranian i de coloan cervical:
Fracturi craniene
Fracturi coloan vertebral

Radiografia de bazin:
Fracturi de bazin
sediul hemoragiilor necesit fixare extern +
angioembolizare
 EXAMENUL ULTRASONOGRAFIC
(ECHOGRAFIA)
FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma):
Lichid n peritoneu (nlocuiete lavajul periotneal diagnostic-
doar n centrele de traum)
Traumatismele org. parenchimatoase
Lichid n sinusurile costodiafragmatice
Lichid n pericard

Limite:
Nu detecteaza leziunile organelor cavitare
Nu detecteaza hemoragia retroperitoneala
Rezultate fals negative in hemoperitoneul masiv
Obezitate, Aerocolie
Emfizem subcutanat
TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT
Indicaii:

leziunile craniocerebrale (prima intenie)

decelarea rapid a unui revrsat pleural,
diagnosticul leziunilor organelor intra- i
retroperitoneale,
identificarea hemoragiilor retroperitoneale i pelvine

Contraindicaii:
plgile abdominale penetrante
pacienii cu hipotensiune arterial refractar
ANGIOGRAFIA
Diagnostic:
excluderea rupturii de aort toracic
identificarea i controlul hemoragiei arteriale
secundare fracturilor de bazin sau retroperitoneale
cnd examenele radiologice clasice sau CT toracice
relev posibilitatea unei sngerri mediastinale
Investigarea cauzei unei hematurii / rinichiului mut
urografic
Pulsaii absente la arterele periferice.
Terapeutic:
embolizarea angiografic (arterial > venos)
Surs major absent embolizarea a. hipogastrice)
PUNCIA ABDOMINAL-
LAVAJUL PERITONEAL DIAGNOSTIC

Cadranul inferior stng

Puncia n 4 cadrane:

Puncie negativ
periviscerit,
leziune recent n alt zon a abdomenului
 LAVAJUL PERITONEAL DIAGNOSTIC
Indicaii:
Contuziile abdominale, la pacieni:
1. cu hipotensiune inexplicabil;
2. cu durere sau aprare muscular,
3. fracturi costale n zona rebordului,
4. anumite fracturi de bazin,
5. fracturi sau contuzii de coloan toracic sau lombar,
6. paraplegie sau tetraplegie,
7. politraumatism la care examenul fizic nu este concludent din
cauza unei contiente alterate
Plgi penetrante la pacieni stabili hemodinamic:
1. plag njunghiat abdominal fr semne peritoneale;
2. plag njunghiat sau mpucat toracic sub nivel mamelonar
3. plag njunghiat la nivelul flancurilor sau dorsal;
 LAVAJUL PERITONEAL DIAGNOSTIC
Tehnic:
Deschis
subombilical
Incizia tegument, aponevroza, peritoneu

Semideschis:
Incizie tegument
Trocar
Ac Verres

Inchis (morbiditate mare- prohibit)

Explorri paraclinice
LAPAROSCOPIA DIAGNOSTIC INDICAII:

plgi toracoabdominale stangi pentru depistarea

penetraiei si evidenierea leziunilor diafragmatice
Plagi abdominale tangentiale

inventarul lezional intraperitoneal

evitarea laparotomiilor nenecesare sau non-terapeutice.
La pacienii cu traume majore n seciile de ATI- bedside
laparoscopy cnd e necesar un diagnostic rapid,
Evaluarea si ngrijirea politraumatizatului
Se face n prespital si in spital
Principii:
1. evaluare funcional i tratarea imediat a
insuficienelor vitale (respiratorie,
circulatorie)
2. diagnostic anatomoclinic complet al
leziunilor traumatice dar i al statusului
biologic preexistent
3. ierarhizare a tratamentului leziunilor n
funcie de (gravitatea leziunilor, teren,
posibiliti terapeutice
ngrijirea politraumatizatului
FAZA PRESPITALCEASCA
ncepe n urgen, chair de la locul accidentului - Protocol
ATLS (Advanced Trauma Life Suport)
1. NGRIJIREA (SUPRAVEGHEREA) PRIMAR,(2-5 min)
2. . NGRIJIREA (SUPRAVEGHEREA) SECUNDAR ( la locul
accidentului /n salvare pt pac. Critici)
FAZA SPITALICEASCA
1. NGRIJIREA (SUPRAVEGHEREA) PRIMAR,(2-5 min) (2-5
min)
2.NGRIJIREA (SUPRAVEGHEREA) SECUNDAR SI
TERAPIE (5-10 min)
3.NGRIJIREA DEFINITIV
NGRIJIREA (SUPRAVEGHEREA) PRIMAR
Principii ABCDE
Airway= ci aeriene
Breathing = respiraie
Circulation= circulaie
Disability=status neurologic
Exposure=dezbrcare
NGRIJIREA (SUPRAVEGHEREA) PRIMAR
1. PREVENIREA APARIIEI DE NOI VICTIME
2. IDENTIFICAREA ALTOR VICTIME
3. EVALUAREA CILOR AERIENE, NIVELULUI
CONTIENEI I CONTROLUL COLOANEI
CERVICALE.
4. EVALUAREA RESPIRAIEI I CIRCULAIEI
III. EVALUAREA CILOR AERIENE, NIVELULUI
CONTIENEI I CONTROLUL COLOANEI
CERVICALE.
Incepe inainte de descarcerare!!!
Se verifica pozitia limbii- ridicarea mandibulei
Permeabilizarea cailor aeriene (secreii, snge, corpi
st
Ventilatie pe masca
Intubatie orotraheala sau nazotraheala
Oxigenoterapie si hiperventilatie (24 resp/min)
Traheostomia
Cricotiroidotomia
Indicatii IOT/INT
apnee
hipoxie
hematom cervical expansiv
traumatism craniocerebral cu scor Glasgow <11
soc
traumatisme maxilofaciale ce ameninta sa obstrueze
caile resp
insuficienta respiratorie de cauza toracica

42
IV. EVALUAREA RESPIRAIEI si CIRCULATIEI

a. pacientul nu respira - 2 respiratii gura la gura si se

verifica pulsul la carotida

b. pacientul nu are puls - manevrele de resuscitare

cardiovasculara
 IV. EVALUAREA RESPIRAIEI si CIRCULATIEI
a. Evaluarea respiratiei:

normala/anormala
tahi (>24/min)/ bradi (<12/min)normala/anormala
ventilatie cu volum normal de aer?
alte anomalii ale respiratiei

Se aplica masca cu oxigen

IV. EVALUAREA RESPIRAIEI si CIRCULATIEI

b. Evaluarea circulatiei:
Puls periferic artere mari
Culoarea tegumentului
Reumplerea capilara
Ritmul cardiac

Se monitorizeaza ritmul cardiac si se decide daca e

nevoie de intubatie
IV. EVALUAREA RESPIRAIEI si CIRCULATIEI

c. Evaluarea traheei (pe linia median, fracturi

cervicale)
evaluarea venelor gatului (plate sau turgescente)
edem sau modificari de culoare

Se aplica guler Minerva!!!

IV. EVALUAREA RESPIRAIEI si CIRCULATIEI

d. Examinarea toracelui:
dificulatati de respiratie
Respiratie paradoxala
Plagi toracice cu traumatopnee
Instabilitate
Crepitatii
Murmur vezicular si vibratii vocale transmise
IV. EVALUAREA RESPIRAIEI si CIRCULATIEI

Pansament ocluziv al pneumotoraxului deschis

Fixarea voletului mobil
Oxigen
Punctie cu ac gros pentru hemo/pneumotorax sufocant
Stabilizarea obiectelor penetrante in torace (NU SE SCOT
!!!!!)
IV. EVALUAREA RESPIRAIEI si CIRCULATIEI

Se monteaza 1-2 linii venoase pt reechilibrarea volemica

Se opreste singerarea activ prin:
Compresie manuala directa
Pansament
Bandaj elastic
Garou
Pantaloni antisoc
NGRIJIREA (SUPRAVEGHEREA)
SECUNDAR

Verificarea semnelor vitale

Istoricul accidentului
Examen fizic complet
Se decide transport imediat dac n timpul
supravegherii secundare se constat: abdomen
dureros i destins, instabilitate a bazinului, fracturi
de femur bilaterale.
 NGRIJIREA (SUPRAVEGHEREA)
SECUNDAR
Scurt examen neurologic:
statusul constientei pacientului
status motor
status senzitiv
examenul pupilelor
Bandajarea i imobilizarea fracturilor.
Monitorizarea i reechilibrarea fluidic
Gesturi exceptionale
denudare venoasa
clampare vase
amputatie de urgenta
(NU INDEPARTAREA CORPILOR PENETRANTI, REPOZITIONAREA
VISCERELOR prolabate, DRENAJUL TORACIC CU TUB !!!!!!)
TRANSPORTUL SI ALEGEREA SPITALULUI
TRANSPORT
ambulanta
mijloace navale
mijloace aeriene
ALEGREA SPITALULUI
centru de trauma:
echipe de desocare
labrator
banca de sange
departament TC
posibilitatea interventiilor neurochirurgicale de urgenta
departament de urgenta
echipa multidisciplinara

52
FAZA SPITALICEASCA

1. NGRIJIREA (SUPRAVEGHEREA) PRIMAR,(2-5 min)

2.NGRIJIREA (SUPRAVEGHEREA) SECUNDAR SI

TERAPIE (5-10 min)

3.NGRIJIREA DEFINITIV
Faza spitaliceasca - principii
Supoziia de cea mai sever leziune
(supraevaluarea leziunii)
Tratamentul este prioritar diagnosticului
paraclinic
Examinare sistematic care trebuie facut dup
stabilizarea pacientului.
Reexaminare frecvent
Investigarea paraclinic i monitorizarea
pacientului
NGRIJIREA (SUPRAVEGHEREA) PRIMAR

Mentinerea permeabilitatii cailor respiratorii

Asigurarea respiratiei si ventiatiei
Circulatie
Status neurologic
 I. Mentinerea permeabilitatii cailor
respiratorii

Permeabilizarea cailor aeriene (secreii, snge, corpi

st
Ventilatie pe masca
Intubatie orotraheala sau nazotraheala
Oxigenoterapie
Traheostomia
Cricotiroidotomia

VENTILATIE MECANIC!!!!!
INDICATII PENTRU IOT SI VM
ABSOLUTE
1. Obstrucie acut a cilor aeriene (corpi strini,
secreii
2. Apnee (leziune cranian, hipoperfuzie cerebral,
leziune a coloanei cervicale deasupra C4, leziune
toracic)
3. Hipoxie;
4. Plgi penetrante ale gtului cu hematoame
expansive;
INDICATII PENTRU IOT SI VM
FERME
1. Trauma craniocerebrala cu GCS <11
2. Soc
3. Insificienta respiratorie de cauza toracica (volet
mare, plaga penetranta, ruptura de diafragm)
4. Hemoragie retroperitoneala masiva
5. Pacienti agitati (drog, alcool, psihopati)
INDICATII PENTRU IOT SI VM
RELATIVE:

1. Traume maxilofaciale
2. Contuzie pulmonar
3. Contuzie miocardic sever cu insuficien
ventricular stng,
4. Meninerea funciilor viscerale la pacieni candidai
pentru prelevare de organe
II. Asigurarea respiratiei si ventilatiei

oxigenoterapie;
intubaie orotraheal + ventilaie mecanic;
rezolvarea pneumotoraxului sufocant (pleurostomie in
spatiul II-III IC pe linia medioclaviculara)
Hemotoraxul (pleurostomie in spatiul V-VI ic pe linia
axilara medie sau posterioara)
Pansamentul etans al pneumotoraxului deschis, apoi
pleurostomie
III. Evaluarea circulatiei

1. controlul hemoragiilor externe

2. eficienta pompei cardiace
3. statusul volemic
III. Evaluarea circulatiei

!!!!!! Aprecierea instabilitii hemodinamice

TA<100 mmHg,
PVC<10 cm ap,
tahicardie>120/min.

se va face dup ce se perfuzeaz 1000-1500 de soluie

cristaloid.
 III. Evaluarea circulatiei
Principlele cauze de hipotensiune-soc
A. Hipovolemia prin singerare cauze:
Toracic (n torace se pot pierde pn la 3 l snge)
Peritoneal
Fracturi ale extremitilor (n fracturile de femur 1-1,5 l snge)
Retroperitoneu
Extern
B. Ischemia Miocardica acuta (embolia gazoasa la pac cu plagi toracice penetrante si
IOT cu pres pozitiva)
C. Hipotermia
D. Cvadriplegia
IV. Statusul neurologic
Diagnosticul leziunilor focale
Reactivitatea pupilara
Inegalitate pupilara sau midriaza
Raspunsul Cushing :
Bradicardie,
Hipertensiune
Diminuarea frecvenei respiratorii
Convulsii
Nelinite
Hipertermie
NGRIJIREA (SUPRAVEGHEREA) SECUNDAR SI
TERAPIE

Examenul coloanei vertebrale

Leziuni maxilofaciale
Examenul toracelui
Examenul abdomenului
Leziuni rectale singerare
Examen perineu , vagin
Cateter urinar (prostata integra)
Alte fracturi
Leziuni parti moi
NGRIJIREA (SUPRAVEGHEREA) SECUNDAR SI
TERAPIE

Ex. Radiologic
Ecografii
TC
Aortografie, fereastra pericardica
Lavaj peritoneal diagnostic
Urografie, cistografie
Embolizarea angiografica

+ consulturi (ORL, neurochirurgie, oftalmo, urologie)

NGRIJIREA TERTIARA (DEFINITIVA)

O NOUA REEVALUARE
TRATAMENTUL DE SPECIALITATE AL
LEZIUNILOR
prezena unor elemente imediat amenintoare de via
prezena unor condiii ce amenin pierderea unui membru
starea fiziologic a pacientului
resursele spitalului
posibilitatea de a transfera bolnavul pentru tratament de
specialitate.
STRATEGIA CONTROLULUI LEZIONAL
(DAMAGE CONTROL)

IN SITUATII CU INSTABILITATE FIZIOLOGICA

INSTALAREA TRIADEI LETALE:
ACIDOZA
HIPOTERMIE
COAGULOPATIE
STRATEGIA CONTROLULUI LEZIONAL
(DAMAGE CONTROL)
1. Intervenie chirurgical de scurt durat - o laparotomie
exploratorie cu controlul hemoragiei i al contaminrii
peritoneale utiliznd tehnici simple- sutura
teguentuui/laparostomie
2. Continuarea resuscitrii n STI caracterizat prin
maximizarea hemodinamicii, nclzire central,
corectarea coagulopatiei, suport ventilator
3. Reinterv. chirurgical pentru demeare, reparare
definitiv a leziunilor abdominale, nchiderea cavitii
abdominale dac este posibil i eventual repararea
leziunilor extraabdominale.