UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE CAROL DAVILA

FACULTATEA DE STOMATOLOGIE
CATEDRA DE IMPLANTOLOGIE

RESTAURAREA PROTETICA PE
IMPLANTURI

Curs 9
Pe lng actul chirurgical propriu-zis de inserie a
implanturilor orale, care reprezint aproximativ 25% din
totalitatea manevrelor de restaurare protetic prin
implanturi, problemele de gnatologie constituie restul de
75%, cu impact foarte important n perspectiva reuitei
tratamentului.
Ocluzia are un rol esenial n integrarea funcional a
lucrrilor protetice, ns din pcate ea nu este ntotdeauna
luat n consideraie n timpul procedurilor protetice de
rutin. Numeroi factori sunt implicai n aciunea reflexului
neuromuscular n dentiia natural, unde receptorii de la
nivelul ligamentului periodontal protejeaz dinii i
parodoniul de forele ocluzale care pot cauza trauma
suportului osos.
Nu exist mecanisme specifice de aprare mpotriva
forelor ocluzale n osteointegrarea implanturilor. n
general, succesul pe termen lung al osteointegrrii
implanturilor depinde nu numai de urmrirea principiilor
protetice fundamentale pentru a realiza o restaurare
corect, dar i de buna nelegere a efectelor poteniale
asupra implanturilor determinate de stresul ocluzal.
 Ocluzia ideal
Termenul de ocluzie ideal a fost definit ca existena
unor relaii intermaxilare compatibile cu sistemul
stomatognat, ce determin o masticaie funcionala i o
estetic plcut, fr s cauzeze prejudicii psihologice.
Dei modelul ocluzal ideal nu exist pentru toi pacienii,
un model convenabil poate fi realizat prin ncorporarea
factorilor ce reduc stresul vertical i orizontal conferind un
maximum de intercuspidare in relaie centric, ncrcnd
acei dini ce sunt capabili de a suporta fore crescute n
excursii excentrice ale dinilor.
De-a lungul timpului s-au dezvoltat patru modele primare
de ocluzie ideal : ocluzia balansat, ocluzia lingualizat,
ocluzia cu protecie mutual i ocluzia funcional de grup.
 Ocluzia balansat
Ocluzia balansat se bazeaz pe cele trei
teorii clasice: cele trei puncte de balans
ocluzal ale lui Bonwill, curba lui Spee si
teoria sferica a lui Monson.
n ocluzia balansat (cunoscuta i sub
numele de ocluzie complet echilibrat sau
echilibrat bilateral), dinii pacientului au
contact simultan n timpul intercuspidrii
maxime sau al micrilor masticatorii
excentrice mandibulare.
Ocluzia balansat
 Ocluzia balansat
O ocluzie balansat este considerat
ideal pentru pacienii edentai total, ea
fiind extrem de dificil de realizat la pacieni
cu dentiie i parodoniu natural.
Ocluzia balansat se ntlnete la dinii
naturali n momentul n care acetia sunt
foarte abrazai, iar folosirea acestui model
pentru realizarea unor lucrri pe implanturi
este nc o tem controversat.
 Ocluzia lingualizat
Ocluzia lingualizat poate fi definit ca o
schem ocluzal ce folosete cuspidul
palatinal maxilar ca principal element
ocluzal. Integrarea ocluzal necesit curbe
de compensare antero-laterale i medio-
sagitale la nivelul arcadei mandibulare ce
vor permite o articulare balansat ntre
cuspizii palatinali superiori i dinii
mandibulari n timpul masticaiei.
Ocluzia lingualizat
 Ocluzia lingualizat
Exist un numr de avantaje ale ocluziei
lingualizate, cum ar fi o scdere a forelor
verticale i laterale ce acioneaz asupra
crestelor edentate.
Acest model poate fi folosit pentru toate
tipurile de relaii intermaxilare i este uor
de adaptat.
Cel mai important este faptul c acest tip
de ocluzie confer pacientului o estetic
deosebit.
 Ocluzia cu protecie mutual
Principiul ocluziei cu protecie mutual
presupune protecia asigurat de dinii anteriori
pentru dinii posteriori i invers.
Dinii posteriori protejeaz anteriorii n relaie
centric, prelund o mare parte a forelor
ocluzale, pe care le transfer articulaiei
temporomandibulare.
n timpul micrii de protuzie caninul i dinii
posteriori sunt protejai de ctre incisivi, iar n
micarea de lateralitate incisivii i dinii laterali
sunt protejai de ctre canini.
 Ocluzia cu protecie mutual
Ocluzia cu protecie mutual este
considerat la ora actuala cel mai complet
model de ocluzie pentru dentiia natural
n contextul unei dimensiuni verticale de
ocluzie pstrate de ctre dinii laterali.
Contactele interdentare de tipul cuspid-
foset asigur un maxim de suport dinilor
n toate direciile; mai mult dect att,
forele se aproprie de axul lung al dinilor.
 Funcia ocluziei de grup
n aceast schem ocluzal dinii ar trebui
s recepioneze forele n axul lor lung.
n micarea de lateralitate stresul ocluzal
trebuie transmis tot la nivelul arcadei
dentare i nu trebuie s fie interferene n
poziia de intercuspidare maxim.
Dezocluzia dinilor trebuie s fie posibil
iar dinii trebuie s se ntlneasc n
micarea de lateralitate fr interferene.
Funcia ocluziei de grup
 Funcia ocluziei de grup
Datorit faptului c ocluzia de grup nu
creeaz efecte negative, ea poate fi
realizat uneori i n ocluzia lingualizat
sau cea balansat i este mai uor de
refcut dect ocluzia mutual protejat.
Aceast schem ocluzal este cea mai
potrivit pentru realizarea ajustrilor
ocluzale i pentru tratamente protetice de
dimensiune redus.
Conexiuni i modaliti de agregare
ntre infra- i suprastructur

La ora actual n implantologie se descriu

trei mari posibiliti de agregare ale
suprastructurii protetice la infrastructur:
a. agregarea prin cimentare
b. agregarea prin nurubare
c. agregarea prin mijloace speciale de
meninere, sprijin i stabilizare
 Agregarea ntre suprastructura protetic i
implantul propriu-zis se face prin intermediul
stlpului implantului. Acesta se poate fixa la
corpul implantului prin trei modaliti:
nurubare, cimentare sau nurubare i
cimentare. Stlpii implanturilor la care
suprastructura se agreg prin nurubare sunt
prevzui cu un filet interior. Stlpii adaptai
pentru agregare prin cimentare au, de obicei, o
form tronconic i sunt prevzuin cu
macroretenii pentru a facilita aceast modalitate
de agregare.
Adeseori, n restaurrile protetice pe implanturi
se apeleaz la agregri speciale, prin
telescopare, culisare, magnei, etc. Aceste
construcii protetice sunt mobilizabile. Mijloace
speciale de meninere, sprijin i stabilitate se
folosesc frecvent n cazul protezrilor hibride.
 Agregarea prin cimentare
Fixarea unei puni pe implanturi la infrastructur
(la stlpii implanturilor) se poate face prin
cimentare sau nurubare. De obicei pacientul se
prezint cu o lucrare provizorie fixat cu un
ciment temporar, sau implantul prevzut cu
urubul de acoperire.
Spre deosebire de fixrile din protetica
tradiional, ntr-o prim faz trebuie fixate
bonturile artificiale la corpul implanturilor. Peste
aceti stlpi artificiali, sau pe acetia i pe pilierii
naturali (n situaia agregrilor mixte), urmeaz
etapa de fixare a suprastructurii protetice.
Aceasta se poate i ea desfura n dou
modaliti: cimentare sau nurubare.
 Cimentarea punilor pe implanturi, ca procedeu
de fixare se practic mai ales n situaii cu stlpi
paraleli, cnd elementele de agregare prezint
delimitri clare ale terminaiei n zona cervical, i
cu precdere n agregrile pur implantare. n
agregrile mixte exist riscuri mai mari de
descimentare dect n cele pur implantare
datorit diferenelor de mobilitate ale stlpilor.
n fixarea punilor pe implanturi se utilizeaz att
procedeul de cimentare, ct i cel de lipire. Se
pot utiliza cimenturi clasice (care au o adezivitate
mai redus), care asigur retenia doar prin
reducerea deplasrii paralele a dou suprafee
nvecinate. Premiza pentru obinerea unei retenii
optime este existena unui anumit grad de
rugozitate a suprafeelor.
 Stlpii artificiali ai implanturilor prezint de obicei
pe suprafaa lor diferite sisteme de macroretenii,
nainte de cimentare ei putnd fi sablai.
Fixarea unei puni pe implanturi se poate face cu
cimenturi fosfat oxid de zinc (FOZ), cimenturi pe
baz de rini precum i cu cimenturi
polielectrolitice de tip policarboxilat de zinc (PCZ)
sau ionomere de sticl (CIS), care realizeaz de
fapt o lipire.
n cazul cimentrii unei puni pe implanturi
trebuie s inem cont de faptul c cimenturile (cu
precdere cele clasice) nu ader la suprafaa
metalic a unui implant aa cum ader la
suprafaa smalului sau dentinei dinilor naturali
(datorit structurii chimice diferite).
 La ora actual exist tipuri de stlpi de implanturi
destinate cimentrii, a cror caracteristic const
n existena unor anuri circulare i/sau verticale
cu adncimea de 1 mm.
Principalul rol al acestor anuri este
antirotaional, mpiedicnd eventualele micri de
rotaie la nivelul zonei de agregare a
suprastructurii cu infrastructura.
Un alt rol este cel de retenie adiional, n
vederea mbuntirii cimentrii.
Alte mijloace de retenie adiional sunt
reprezentate de microretenii obinute prin gravaj
acid al intradosului scheletului metalic.
Este recomandabil fixrile s se fac cu cimenturi
policarboxilat de zinc sau cu cimenturi ionomere
de sticl.
 O alt caracteristic a punii cimentate pe
implant const n faptul c ntre infrastructur i
suprastructur exist un spaiu de aproximativ
40, destinat cimentului, i care poate fi extins
pn la marginea restaurrii, deoarece n cazul
implanturilor nu se pune problema cariilor
secundare.
Datorit acestui spaiu, suprastructura protetic
este pasiv, adic amortizeaz i distribuie
uniform spre esutul osos stressul ocluzal. Acest
fapt constituie un avantaj considerabil pentru o
punte cimentat pe implanturi, deoarece o
distribuie inadecvat a forelor consitituie cauza
primar a resorbiei osoase, fracturii i mobilitii
implantului.
 Indiferent de cimentul utilizat, ca de altfel
i n protetica tradiional, pot apare in
timp complicaii de tipul descimentrilor.
Acestea sunt neplcute, deoarece nu
ntotdeauna descimentarea intereseaz
toi stlpii, uneori fiind necesar ablaia
punii.
 Agregarea prin nurubare

Dac din raiuni estetice este necesar

supraconturarea componentei fizionomice i/sau
asocierea cu o protez gingival, atunci puntea
pe implanturi va fi ntotdeauna demontabil. Una
din modalitile de agregare a punilor
demontabile este aceea prin inurubare.
Punile condiionat mobilizabile fixate prin
nurubare la infrastructur ofer o siguran n
plus fa de cimentare i datorit faptului c
permit oricnd accesul la implant. Aceast
modalitate de agregare permite i efectuarea
unor reoptimizri sau reparaii, precum i unele
extinderi ulterioare.
 Dezavantajele lor sunt legate de o tehnologie mai
complicat de realizare, ca i de apariia n timp a unor
accidente datorate oboselii ce poate interveni la nivelul
unor componente.
Agregarea prin nurubare presupune existena unor
uruburi de fixare a suprastructurii la infrastructura
protetic. Aceste uruburi se nfileteaz n nite orificii
speciale situate pe faa ocluzal a stlpilor implanturilor.
Deoarece ele sunt vizibile pe faa ocluzal a
suprastructurii, n cazul unor cerine estetice deosebite,
se pot acoperi cu diferite materiale fizionomice, de obicei
cu rini diacrilice compozite.
Acoperirea se va face n aa fel nct s nu fie afectat
ocluzia. Spaiul care urmeaz a fi placat este cunoscut n
literatura de specialitate anglo-saxon sub denumirea de
trap ocluzal.
 S-a demonstrat c existena unor fore de
torsiune supraliminare la nivel ocluzal pot
produce deplasri ale urubului de fixare, ceea ce
antreneaz implicit resorbii osoase, mobilizarea
implantului i/sau fracturarea lui.
Deoarece stressul funcional la nivelul
suprafeelor ocluzale ale suprastructurilor este
maxim, fracturile maselor ceramice sau a
rinilor diacrilice compozite de la nivelul trapelor
ocluzale sunt destul de frecvente.
n cazul acestor fracturi, corecia este dificil,
necesitnd etape suplimentare de laborator sau
manopere clinice de detaliu.
 Se poate afirma, n urma unor studii
experimentale i clinice, c n cazul unei puni
pariale agregate prin nurubare, rata de
longevitate a acestora este scurtat cu 20-
51%. La aceasta contribuie adeseori i
indisciplina pacienilor care nu respect
dispensarizarea.
Eecurile survin de obicei prin compromiterea
urubului de fixare (i prin acesta implicit a
implantului), fapt ce determin creterea unor
componente ale forelor funcionale (prin
redistribuirea lor) pe implanturile restante.
 Agregarea prin mijloace speciale de
meninere, sprijin i stabilizare

Utilizarea acestui tip de agregare ntre

infrastructur i suprastructur s-a impus n
protetica implantologic datorit faptului c
permite o igienizare perfect a regiunii
joncionale implant-esuturi moi, i totodat
reduce i amortizeaz o parte din forele ocluzale.
Unele din suprastructurile fixate cu ajutorul
mijloacelor speciale de meninere, sprijin i
stabilizare (MSMSS), pot fi dezinserate numai de
ctre medicul stomatolog, pentru efectuarea unei
igienizri i stimulri gingivale corecte n regiunea
crestei alveolare din jurul implanturilor.
Principalele avantaje ale agregrii prin
MSMSS sunt:
realizeaz o bun meninere i stabilitate a
punilor pe implanturi
asigur solidarizarea punii la stlpul
implantului sau bontul dintelui natural,
realiznd o legtur stabili i inofensiv
pentru esuturile parodontale i osul de la
interfaa implantului
amortizeaz i transmit uniform forele ocluzale
spre jonciunea implant-esut osos
asigur o igien i o stimulare gingival
corespunztoare
 Agregarea prin telescopare

Acest tip de agregare presupune utilizarea unei

cape cilindrice confecionat din metal, care se
cimenteaz pe stlpul implantului. Peste cap se
aplic suprastructura restaurrii protetice.
Meninerea i stabilitatea punii pe implanturi se
realizeaz prin friciunea dintre cap i
suprastructur.
Agregarea telescopat asigur:
sprijin la nivelul feei ocluzale
ncercuirea stlpului implantului pe toat circumferina
coronar
meninerea restaurrii protetice prin intermediul friciunii
existente ntre cap i suprastructura protetic
distribuia adecvat a forelor masticatorii suportului
parodontal (la dinii naturali) i suportului osos (la stlpii
implanturilor).
 Agregarea prin intermediul magneilor

Pentru realizarea unei agregri magnetice este

necesar ca n poriunea endoosoas a implantului
s fie introduse elemente din aliaj feromagnetic,
iar n intradosul suprastructurii s fie poziionat
magnetul, cu ajutorul unei rini acrilice
autopolimerizabile.
Dei agregarea prin intermediul magneilor
asigur o retenie bun, prezint i unele
dezavantaje, unul din acestea viznd n special
rezistena sczut la coroziune a aliajelor
feromagnetice. La acest tip de agregare se
apeleaz n special la cazurile unde se practic
supraprotezarea.
 Agregarea prin sisteme speciale tip
culis
Sistemul culis este un sistem alctuit din dou
componente, tip matrice-patrice. Una din cele
dou componente va fi fixat n elementul de
agregare alsuprastructurii (patricea), iar cealalt
va fi solidarizat la corpul de punte (matricea).
n protetica implantologic patricea este ataat
elementului de agregare, reprezentat de una sau
mai multe coroane cimentate pe stlpii
implanturilor, iar matricea este realizat sub
forma unei caviti retentive n corpul de punte al
suprastructurii.
 Stabilitatea restaurrii protetice se realizeaz prin
friciunea care apare ntre cele dou suprafee
aflate n contact. Acest tip de agregare este
recomandat cu precdere atunci cnd exist o
infrastructur mixt (dini naturali i implanturi).

De exemplu, absena primului i celui de-al

doilea molar cnd arcada antagonist este
reprezentat de dini naturali, poate fi rezolvat
protetic printr-o punte sprijinit pe dou
implanturi cu o lungime de cel puin 12 mm.
Cnd condiiile clinice impun utilizarea unor
implanturi mai scurte, de 8-10 mm, iar arcada
antagonist este reprezentat de dini naturali cu
parodoniu intact, se recomand o agregare
mixt, elementele de agregare ale punii fiind
proteze unidentare pe dinii limitrofi breei.
 Dac n cazul menionat anterior, pentru
doi molari abseni se indic un singur
implant scurt, ca stlp distal, mezial este
obligatorie includerea n structura
protetic a celor 2 premolari.
Elementele de agregare vor fi cimentate
pe bonturile dinilor naturali, iar agregarea
pe implanturi va fi de tip nurubat.
ntre corpul de punte i protezele
unidentare (de obicei coroane mixte) va fi
utilizat o agregare de tip culis
completat cu un urub de retenie.
Agregarea prin intermediul unor bare cu
clrei

Ancorarea pe implanturi prin intermediul

unor bare cu rol de mezostructur i cu
clrei n suprastructur este unul din
sistemele de ancorare foarte cunoscut i
frecvent utilizat n protetica
implantologic.
Bara cu clrei reprezint elementul de
ancorare predilect n toate cazurile cnd
este indicat supraprotezarea, dar i
pentru punile care din diferite motive
trebuie s fie mobilizabile.
 Bara, ca mezostructur, cimentat sau fixat prin
uruburi de implanturi, are rolul de solidarizare a
acestora i de retenie pentru suprastructur.
Bara cu clrei de tip Dolder (bara oval) sau
bara rotund sunt folosite n special n protezri
pe implanturi n regiunea interforaminal,
deoarece permit o rotaie a protezei n jurul axei
barei.
Suprastructura, avnd clreul integrat, poate fi
confecionat i demontabil, prin integrarea
unuia sau mai multor uruburi plasate vertical
(nurubare ocluzal) sau orizontal (nurubare
oral). urubul traverseaz suprastructura i
clreul, nurubarea fcndu-se n bar (n
mezostructur).
 Punte total mobilizabil sau
supraprotezare?
Punile pe implanturi pot fi att construcii
protetice fixe, ct i mobilizabile.
n reconstituirile protetice pe implanturi a
pacienilor edentai total sau subtotal,
practicianul este pus adeseori n situaia de a
opta pentru o suprastructur gen punte total
mobilizabil sau pentru o supraprotezare care
transmite presiuni att prin intermediul
implanturilor, ct i muco-periostal.

n alegerea uneia dintre soluii trebuie s inem

cont mai ales de doi factori:
 A. Opiunile pacientului

Majoritatea bolnavilor solicit de obicei o

suprastructur conjunct. De multe ori
suprastructurile nu pot exclude o agregare
mixt, pe pilieri naturali i artificiali.
Dac n protetica tradiional ntreinerea unei
igiene buco-dentare este important, n
protetica implantologic respectarea acesteia
este decisiv n longevitatea funcionalitii
restaurrii. Fiind cunoscute n general
problemele de igienizare ale unei puni, n
protetica implantologic i fac loc tot mai
frecvent soluii cum ar fi: puni demontabile,
puni mobilizabile i supraproteze.
 Planul terapeutic nu trebuie s fie influenat
total de opiunile pacientului. Fiecare pacient
va beneficia de un plan inidividual de tratament
adaptat condiiilor clinice, psihologice i nu n
ultimul rnd de condiiile financiare.
Punile totale pe implanturi necesit adeseori
mijloace sofisticate de igienizare n vederea
currii adecvate a tuturor suprafeelor, mai
ales interproximale i a celor n relaie direct
cu creasta edentat. Igienizarea punilor
implic adeseori, pe lng existena unor truse
speciale, i o dexteritate deosebit a
pacientului.
 O igienizare inadecvat sau deficitar poate
determina inflamaia esuturilor moi gingivale
adiacente implanturilor, care se manifest fie
prin hiperplazie tisular, fie prin apariia
pungilor gingivale i gingivo-osoase.
n cazul pacienilor btrni sau cu anumite
afeciuni generale se recomand
supraprotezarea. Aceasta deoarece intervenia
chirurgical de inserare a unui numr redus de
implanturi sub anestezie loco-regional reduce
riscurile unei anestezii generale i timpul
operator ndelungat impus de inserarea
infrastructurii unei puni totale mobilizabile pe
implanturi.
B. Particularitile topografice de restaurare ale
cmpului protetic.

De multe ori, n cazul unui cmp protetic cu

rate de atrofie i resorbie accentuate suntem
obligai s recurgem la gref osoas pentru
obinerea unei oferte osoase adecvate inserrii
implanturilor. n cazul cnd interveniile
chirurgicale de durat sunt contraindicate,
practicianul mai are la ndemn o singur
soluie: SUPRAPROTEZAREA PE IMPLANTURI.
Aceast alternativ de tratament are avantajul
c necesit un numr mai redus de implanturi,
comparativ cu o restaurare conjunct, este mai
ieftin i se realizeaz mai uor.
 Poziia implanturilor trebuie s asigure o
recepionare i o amortizare optim a forelor
laterale la interfaa corp/stlp implant. O punte
total mobilizabil pe implanturi, chiar dac
este prevzut cu extensii excesive pentru
completarea i stabilizarea contactelor ocluzale,
va avea un design mai bun, ceea ce-i
favorizeaz i stabilitatea, comparativ cu o
supraprotezare care prezint un sprijin
adiional muco-osos.

Restaurrile mobilizabile necesit un spaiu

interarcadic mai redus comparativ cu cel
necesar n cazul unei supraprotezri.
 Protezarea provizorie
n stomatologia modern protezarea provizorie
reprezint o etap de tratament indispensabil
indiferent dac n locul dintelui sau dinilor
extrai s-a inserat sau nu un implant.
n mileniul 3 este inadmisibil din partea unui
medic s-i permit ca imediat post-extracional
s lase pacientul s prseasc cabinetul fr a-i
face o protezare provizorie, prin care s-i
confere:
ncredere n medic i n actul terapeutic
confort
integrarea socio-profesional a acestuia imediat dup
intervenie.
Protezarea provizorie folosind conformatoare
din metilceluloza
Protezarea provizorie se realizeaz folosind un
conformator din metilceluloz, realizat cu
ajutorul aparatului Omnivac.
Aplicnd aceast metod, piesa protetic
provizorie este realizat imediat postoperator,
protezarea fiind posibil att pe dini restani,
preparai n scop protetic (presupunnd c
atunci cnd s-a prefigurat planul protetic final,
au fost identificai dinii de care se va ancora
lucrarea protetic final) ct i exclusiv pe
implanturi.
Tot prin aceast metod se poate realiza i
protezarea cu sprijin mixt, dini implanturi.
 Etapele metodei:
Amprentarea cmpului protetic
Turnarea modelelor de lucru
Completarea spatiilor edentate cu dinti acrilici
sau din ceara
Realizarea unui orificiu in centrul modelului,
care va servi la aspiratia aerului dintre folie si
model
Ramolirea foliei si aspirarea acesteia la
suprafata modelului
 Etapele metodei:
Indepartarea foliei de pe model si
sectionarea acesteia la nivelul coletelor
dintilor
 Etapele metodei:
Conformatorul va fi ncrcat cu acrilat
autopolimerizabil fluid
Cand acrilatul ajunge in faza semiplastica
va fi aplicat pe campul protetic
Conformatorul va fi mobilizat de pe
campul protetic la fiecare 30
Conformatorul va fi indepartat cand
acrilatul trece in etapa de priza exoterma
(moment marcat de inceperea cresterii
temperaturii masei de acrilat)
 Etapele metodei:
Dupa indepartarea foliei piesa protetica va
fi prelucrata, finisata si lustruita, dupa care
va fi cimentata provizoriu.