INSUFICIENTA CARDIACA

DREAPTA si GLOBALA

Cardiologie
INSUFICIENTA CARDIACA DREAPTA

Cand ventriculul drept devine insuficient, el nu mai poate

trimite sangele spre inima stanga, si consecinta va fi
stagnarea sangelui in sistemul venos.
 INSUFICIENTA CARDIACA DREAPTA ACUTA
Denumita si cord pulmonar acut, este un sindrom clinic provocat de
dilatarea si insuficienta brusca a inimii drepte, datorita obstruarii brutale a
arterei pulmonare sau a unora dintre ramurile sale.

Cea mai frecventa cauza este embolia pulmonara, avand ca punct de plecare
tromboflebitele membrelor pelvine la bolnavi imobilizati la pat un timp
indelungat; tromboflebitele postoperatorii - mai ales dupa operatiile
abdominale si pelvine -, mai rar embolii plecate din inima dreapta (stenoza
mitrala, infarct miocardic).

Reflexele patologice, care iau nastere datorita emboliei pulmonare,

provoaca de obicei, o hipertensiune arteriala pulmonara paroxistica prin
vasoconstrictie generalizata pulmonara si, uneori, tulburari de irigatie
coronariana sau colaps.Ventriculul drept - incapabil sa invinga brusca
hipertensiune pulmonara - devine insuficient si se dilata.
 Simptome: cordul pulmonar acut are un debut brutal, violent si se
manifesta prin: dureri precordiale violente, constrictive, cu caracter
coronarian; dispnee intensa, cu respiratii bruste, rapide si superficiale;
tahicardie accentuata; uneori tuse uscata; anxietate intensa, cianoza; spute
hemoptoice; lipotimii. Deseori exista si stare de soc sau doar hipotensiune
arteriala.

Semnele fizice ale cordului pulmonar acut apar in orele urmatoare:

turgescenta jugulara; hepatomegalie ritm de galop sau numai semne
electrocardiografice. Semnele infarctului pulmonar nu sunt obligatorii. Cand
apar, constau in triada: junghi brutal, urmat de spute hemoptoice si puseu
febril; uneori scaderea tensiunii si subictere in zilele urmatoare. Apar dupa
12 - 24 de ore si constau in tuse, spute negricioase, vascoase, aderente,
sindrom de condensare pulmonara, febra, uneori subicter exsudat pleural si
opacitate pulmonara la examenul radiologie.

Emboliile masive duc la exitus in cateva minute sau ore. Uneori, bolnavul se
vindeca fara sechele, alteori apare un infarct pulmonar.
 INSUFICIENTA CARDIACA DREAPTA CRONICA
Este un sindrom clinic provocat de insuficienta ventriculului drept si
caracterizat prin staza venoasa generalizata. Cauza cea mai frecventa o
constituie insuficienta cardiaca stanga, care - prin hipertensiunea pulmonara
provocata - creste munca ventriculului drept si, mai curand sau mai tarziu,
acesta devine insuficient. A doua cauza este reprezentata de hipertensiunea
pulmonara produsa de bolile pulmonare cronice, forma numita cord
pulmonar cronic si prezentata separat.

Cauze mai rare sunt unele cardiopatii congenitale, cardiopatii dobandite ale
inimii drepte, cardiopatii infectioase, toxice sau metabolice. In caz de
insuficienta cardiaca dreapta, exista in general si un anumit grad de
insuficienta a inimii stangi, putand fi prezente
Simptomele si semnele acesteia din urma. Principalele

Simptome functionale sunt: hepatalgie, resimtita ca o durere surda in

hipocondrul drept sau in epigastru, mai ales cu ocazia mersului sau a
altui efort fizic; astenie fizica si intelectuala, precoce si pronuntata;
dispnee, variabila ca intensitate. Cele mai importante semne fizice sunt:
cianoza, localizata initial la extremitati, generalizata mai tarziu, tahicardie
si marire a inimii drepte, uneori ritm de galop si suflu sistolic functional in
regiunea xifoidiana.

Semnele de staza venoasa sunt caracteristice: turgescenta a jugularelor,

cresterea presiunii venoase, ficat mare si dureros la palpare, frecvent
edeme, uneori ascita sau hidrotorax. Deseori apar semne la nivelul altor
organe: fenomene dispeptice (greturi, varsaturi), semne renale (oligurie,
nicturie), semne cerebrale (astenie, insomnie etc), tromboze si embolii.
INSUFICIENTA CARDIACA GLOBALA

Prin insuficienta cardiaca globala sau de tip biventricular se inteleg acele cazuri
care prezinta manifestari evidente clinic atat de insuficienta cardiaca stanga cat
si de insuficienta cardiaca dreapta.
In consecinta tabloul clinic prezinta:
a) Fenomene de staza pulmonara : dispnee de tip cardiac,raluri de
staza, aspect radiologic de hil de staza ,eventual chiar atacuri de edem
pulmonar si astm cardiac.
b) Fenomenele de staza in sistemul venelor cave: hepatomegalie de
staza, edeme de tip cardiac, cianoza, oligurie, hipertensiune venoasa periferica
si centrala, etc..
Insuficienta cardiaca globala poate fi:
- Primara, cand manifestarile de insuficienta ale celor doi ventriculi apar si
evolueaza simultan. Acesta este cazul insuficientei cardiace in miocardite si
miocardiopatii distrofice, ischemice, unde se produc leziuni difuze si
proportionale in intregul miocard, ceea ce determina decompensarea in
acelasi timp a ambilor ventriculi.
- Secundara, atunci cand intr-o prima faza se manifesta numai insuficienta unuia
din ventriculi si mai tarziu, intr-o a doua faza apar si semnele decompensarii si
celuilalt ventricul. In acest tip de insuficienta se pot remarca: tabloul clinic
tinde sa fie dominat de semnele insuficientei cardiace drepte si pe masura ce
afectiunea cardiaca se agraveaza, se accentueaza si gradul de predominanta a
semnelor de insuficienta cardiaca dreapta. De aceea ,e multe ori, afectiunea
pare ca o insuficienta cardiaca dreapta cu toate semnele tipice descrise, la acre
se constata in plus raluri de staza, ca semn al coexistentei unei insuficiente
cardiace stangi.
In cadrul insuficientei globale se pot distinge doua variante aparte,
caracterizate prin particularitati fiziopatologice specifice si care se oglindesc in
unele caractere ale simptomatologiei:
a.)Insuficienta cardiaca congestiva consecutiva reducerii reintoarcerii venoase
la inima si scaderii debitului cardiac, este asa-numita insuficienta cardiaca de
tip hipodiastolic. Acesta este cazul in pericardita consecutiva , in sindroamele
de restrictie cardiaca ( hipertrofii concentrice, fibroza, tumori cardiace mai
mari, etc.), in insuficienta cardiaca din unele tahicardii excesive si prelungite. In
aceste cazuri, pe langa tabloul cunoscut al insuficientei cardiace globale (cu
predominanta dreapta) se mai constata urmatoarele particularitati:
- tegumentele sunt reci si palide , cu transpiratii reci;
- tensiunea arteriala este mica , iar formula tensionala este convergenta prin
scaderea presiunii sistolice;
- timpul de circulatie este in general mai prelungit decat in alte cazuri de
insuficienta cardiaca;
- masurarea debitului cardiac arata o scadere evidenta a acestuia in valoare
absoluta.
E.) Insuficienta cardiaca congestiva consecutiva cresterii reintoarcerii venoase
la inima si cresterii debitului cardiac , este asa - numita insuficienta cardiaca de
tip hiperdiastolic care insoteste sindroamele cardio-circulatorii hiperkinetice,
hipertiroidismul, anemiile severe, unele cazuri de cord pulmonar cronic cu
insuficienta respiratorie pronuntata, in miocardiopatia din boala Paget, etc..
In aceste cazuri, pe langa tabloul cunoscut al insuficientei cardiace globale (cu
predominanta dreapta) , se mai constata urmatoarele particularitati:
- tegumentele sunt calde , cu transpiratie apoasa alba, cu roseata generalizata,
dar mai exprimata in palme ;
- pulsul este tahicardic , dar plin , amplu, uneori cu caracter saltaret;
- tensiunea arteriala sistolica este mai adesea crescuta, formula tensionala fiind
divergenta;
- timpul de circulatie este , in general, mai scurt decat in alte cazuri de
insuficienta cardiaca;
- masurarea debitului cardiac arata valori absolute crescute uneori
considerabil, dar debitul este totusi mai mic decat ar fi in acelasi caz in lipsa
unei insuficiente cardiace.
EVOLUTIA SI COMPLICATIILE INSUFICIENTEI CARDIACE
Evolutia insuficientei cardiace depinde de gravitatea cardiopatiei cauzale si de
prezenta sau absenta complicatiilor.
La unii bolnavi, insuficienta cardiaca stanga poate evolua un numar relativ
mare de ani (10 ani sau peste), fara a aparea insuficienta cardiaca dreapta.
In cazul unei cardiopatii cu insuficienta de cord drept supravietuirea, care
in urma a doua decenii era de numai 1-2 ani,a devenit astazi de 5- 10 ani si
chiar mai mult.
Complicatiile insuficientei cardiace sunt urmatoarele:
- trombozele venoase ale membrelor inferioare;
- emboliile pulmonare ( secundare trombozelor venoase);
- emboliile arteriale ( ca urmare a formarii unor trombi in atriul stang
sau in ventriculul stang);
- complicatiile pulmonare edemul pulmonar acut, bronhopneumonia;
- complicatiile cerebrale tromboza sau embolie cerebrala;
- ciroza cardiaca;
- insuficienta renala ;
- endocardita bacteriana subacuta.
TRATAMENTUL SI INTERVENTII SPECIFICE IN
INSUFICIENTA CARDIACA
Tratamentul insuficientei cardiace are trei obiective importante:
- usurarea activitatii inimii( repaosul fizic constitue una din principalele masuri
prin care se urmareste realizarea acestui obiectiv ; tratamentul hipotensor
este extrem de util in cazul bolnavilor hipertensivi, la care au aparut
manifestarile clinice ale insuficientei cardiace stangi);
- marirea fortei de contractie si a eficientei miocardului ( cu ajutorul
tratamentului tonicardic);
- restabilirea echilibrului hidrosalin ( prin dieta hiposodata si prin tratamentul
cu diuretice)
Tratamentul igieno-dietetic
- Tratamentul igieno-dietetic consta in primul rand in repaus si in dieta saraca
in sodiu.
Repausul-durata si gradul repausului depind de afectiunea cauzala; el este util
in toate formele de insuficienta cardiaca. Prin repausul fizic se realizeaza
urmatoarele: scaderea tensiunii arteriale, diminuarea travaliului muschilor
respiratori, rarirea alurii ventriculare.
Alaturi de repausul fizic , un rol important il au repausul psihic si moral.
In insuficienta cardiaca repausul la pat va fi mentinut acasa sau la spital timp de
1-2 saptamani. In acest interval bolnavul se va gasi in pozitia semisezanda in
pat sau in fotoliu, aceasta pozitie fiind convenabila mai ales pentru bolnavii cu
insuficienta cardiaca stanga. Se va evita , in masura posibilului imobilizarea
absoluta si prelungita
Reluarea activitatii se face in functie de reducerea semnelor de insuficienta
cardiaca si de posibilitatea controlarii acesteia printr-un tratament de
intretinere: reluarea activitatii se va face in etape progresive.
Unii bolnavi isi pot prelua serviciu, dar cei care au de facut eforturi
fizice trebuie sa-si schimbe locul de munca. In orice caz, tuturor bolnavilor li se
recomanda un program de munca redus, cu perioade de odihna in timpul zilei
si cu repaus la pat in cele doua zile de la sfarsitul saptamanii.
Dieta saraca in sodiu reprezinta, de asemenea un mijloc de mare importanta
in tratamentul insuficientei cardiace. De altfel in formele usoare de insuficienta
cardiaca, dieta hiposodata plus repausul fizic determina o neta ameliorare.

Gradul de restrictie al ingestiei de sodiu depinde de severitatea insuficientei

cardiace. In insuficienta cardiaca severa se recomanda o restrictie mare a
ingestiei de sare ( sub 1 gr/ zi) ceea ce se poate realiza prin regimul Kempner
( 1 kg . de fructe, 200 gr orez, 30-50 gr .zahar, 300 gr compot cu un continut
de 0,5 gr de NaCl ) sau prin regimul Carel ( 800 ml lapte cu un continut de 1
gr de NaCl ). In general, in cadrul regimului hiposodat se evita alimentele cu
sodiu ( branza , mezeluri , cereale , paine , etc.).
Restrictia de lichide nu este necesara in mod obisnuit. In conditiile unei diete
hiposodate, bolnavul cu insuficienta cardiaca poate bea apa dupa nevoi, adica
1,5-2 l in 24 h. In cazul hiponatremiei de dilutie , aparuta tardiv la bolnavii
cu insuficienta cardiaca ce isi pierd capacitatea de a excreta apa , se
recomanda o restrictie a ingestiei de apa.

Regimul alimentar consta intr-o alimentatie variata si bogata in vitamine, mese

fractionate , regim hipocaloric la obezi, hipertensivi si coronarieni. Se va
urmari greutatea bolnavului sa nu depaseasca valoarea normala. Alcoolul ,
cafeaua si ceaiul sunt permise in cantitati mici, fumatul trebuie interzis. Se vor
asigura proteine suficiente (1 gr/kilocorp ), cantitatea de lipide va fi redusa, iar
fructele, sucurile, zarzavaturile si zeama de fructe vor fii administrate in
cantitati mai mari. Se reduce sarea, in formele severe se permit 1 -1,5 gr sare
de bucatarie/ zi, iar in unele cazuri ( Nefrix ) se permit 3 gr sare; cantitatea de
lichide zilnica nu va depasii 1-1/2 litri lichid-iarna si 2 litri - vara .
Regimul va fi normocaloric, hipocaloric sau hipercaloric, in functie de
necesitatile bolnavului in cauza. Trebuie sa fie bogata in vitamine, sa contina
proteine (se administreaza multe fructe si legume ) , deoarece pierde potasiu
prin diuretice si va contine 1 gr proteine/ kg corp, fiind echilibrat in glucide si
moderat in lipide. Mesele vor fi mici si fractionate ( 4-5 / zi), ultima masa va fi
luata inainte de culcare.

A. Sunt permise urmatoarele alimente

- laptele ( numai in limita cantitatii permise) , cas, urda, branza;
- carne de vaca, pasare slaba in cantitate limitata cca . 100 -150 gr/ zi; pestele
de rau slab, fiert, fript sau copt;
- paine alba fara sare;
- grasimile - untul nesarat, smantana, frisca, uleiul vegetal;
- fructele fierte in compoturi, sucuri de fructe;
- legume sub forma de salate, piureuri, budinci , evitand pe cele care produc
meteorisme si cele bogate in sodiu ( varza, telina, spanacul);
- bauturile sub forma de ceaiuri de plante, sucuri de fructe.
Sunt interzise urmatoarele alimente:
- branzeturi grase ( cascaval, branzeturi topite);
- carnea grasa de porc, gasca, rata, mezelurile , pestele sarat;
- ouale in cantitate excesiva;
- painea cu sare sau fainoasele preparate cu bicarbonat sau sare;
- legumele bogate in sodiu: telina, sfecla, spanac;
- dulciuri preparate cu sare sau cu multa grasime;
- bauturi: alcoolul sub orice forma , apele minerale, iaurtul, ceaiul tare, cafeaua;
- condimentele cele iuti, boiaua piperul;
- mustarul cu sare, ceapa, usturoiul.
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA
BOLNAVILOR CU INSUFICIENTA CARDIACA
La bolnavii cu insuficienta cardiaca forta de contractie a inimii este scazuta si
nu poate asigura debitul de sange necesar functiilor normale ale organismului.
Din aceasta cauza, aportul deficitar de substante nutritive si oxigen creeaza
grave tulburari ale metabolismului tisular, care reduce la randul sau forta de
contractie a inimii si staza in circulatia de intoarcere. Aceasta categorie de
bolnavi necesita o ingrijire speciala care are ca scop :
a) reducerea nevoilor energetice ale organismului pentru a putea face fata
imbolnavirilor, deci , pentru a scadea fortul cardiac;
b) marirea fortei de contractie a inimii, marindu-se astfel capacitatea
functionala.
Asistenta medicala detine o pozitie importanta in ingrijirea acestor categorii
de bolnavi. Pentru a-si indeplinii menirea nu trebuie sa se multumeasca sa
cunoasca si sa aplice, chiar perfect, diferite tehnici de ingrijire a bolnavului , ci
trebuie sa cunoasca si notiuni teoretice care sa-i permita depistarea unui semn
precoce, interpretarea acestuia si chiar, daca este nevoie, interventia in
situatiile in care viata bolnavului depinde de cunostintele sale.
Asigurarea repausului fizic
- asistenta se va ingrijii ca bolnavii sa aiba maxim de confort, sa evite efortul fizic ,
saloanele sa aiba o ambianta placuta.
- bolnavii cu insuficienta cardiaca fiind dispneici, vor fi tinuti in pozitie sezanda sau
semisezanda, asistenta medicala va avea grija sa le asigure aceasta pozitie.
- patul va fi prevazut cu utilaj auxiliar , precum si cu un numar mare de perne. In
cursul zilei patul va fi inlocuit cu un fotoliu avand grija ca bolnavul sa aiba sprijin
sub picioare
Asigurarea repausului psihic
- asistenta medicala va avea grija sa fereasca bolnavul de tot ceea ce ar putea
tulbura echilibrul nervos, trebuie sa castige increderea bolnavului printr-o buna
pregatire profesionala.
- pentru a evita starile de neliniste va administra la timp medicamentele prescrise
de medic si va raspunde prompt la orice solicitare a bolnavului.
- asistenta medicala va insotii bolnavii la consultatiile de specialitate ( examinari
radiologice, EKG.); va examina starea psihica a bolnavilor, vizitandu-l cat mai des si
va instrui vizitatorii asupra modului de comportare fata de bolnav.
Asigurarea igienei personale a bolnavului
- Asistenta medicala va executa zilnic toaletele bolnavului fara ca acesta sa faca
eforturi prea mari, va face apoi o frectie cu alcool diluat pentru a imbunatatii
circulatia periferica. Pielea trebuie mentinuta in permanenta curata si uscata ,
deoarece pielea umflata se infecteaza usor.
- Se va schimba lenjeria de pat si de corp zilnic.
Prevenirea formarii trombozelor
- Asistenta medicala va executa zilnic masajul membrelor inferioare, in directia
curentului venos.
- In acelasi scop, asistenta medicala va asigura ridicarea membrelor inferioare
la 35 grade prin ridicarea patului sau prin asezarea unor suluri sub picioarele
bolnavului.
- Bolnavul va fi ajutat sa execute muscari de flexie si extensie a membrelor
inferioare prin care se impiedica trombozarea si se elimina edemele.
Urmarirea functiilor vitale si vegetative
- Asistenta medicala va urmarii zilnic T.A. , pulsul central si periferic, respiratia,
diureza, tranzitul intestinal, temperatura.
- Se urmareste bolnavul cu atentie pentru a observa semnele de agravare si
complicatiile care pot aparea ( edem pulmonar, embolie pulmonara,
tromboflebita) si va anunta imediat medicul. Starile de constipatie vor fi
combatute cu purgative.
- Asistenta medicala va tine evidenta exacta a lichidelor consumate si eliminate
de bolnav, va urmari zilnic greutatea corporala dupa eliminarea scaunului si a
urinei inainte de masa.
Regimul alimentar
- Asistenta medicala va urmari cu strictete respectarea regimului alimentar
care va fi hipocaloric pentru mentinerea greutatii corporale; hiposodat pentru
a impiedica retinerea apei in organism, contribuind la reducerea edemelor. Se
vor evita alimentele care contin natriu : salicilat de sodiu; cantitatea de lichide
zilnica nu va depasi 1-2 l/24h . Ratia zilnica de alimente va fi impartita in 4 -5
mese, iar ultima masa se va lua cu 3 ore inainte de culcare.
Administrarea tratamentului medicamentos
- Asistenta medicala va administra medicatia prescrisa de medic; medicatia
folosita consta in cardiotonice , cel mai frecvent e Digitala care se
administreaza per os si daca nu se administreaza dupa prescriptia medicala da
fenomene de supradozare. Se administreaza si diuretice: Furosemid, Ederen,
Nefrix, iar asistenta va avea grija sa urmareasca diureza.
- Reducerea edemelor si masei sangelui circulant se mai poate face si prin
atarnarea membrelor inferioare, reducand astfel fluxul venos spre inima.
- Oxigenoterapia este indicata si usureaza starea bolnavilor cu insuficienta
cardiaca.
Educatia sanitara
- Asistenta medicala contribuie la educarea bolnavului asupra noului regim de
viata, dupa externare bolnavul va duce o viata ordonata evitand
suprasolicitarile; se va evita munca fizica. Se respecta regimul dietetic, numarul
meselor, se reduce sarea , cafeaua , alcoolul, tutunul. In caz de imbolnaviri
respiratorii: viroze, gripe, vor fi tratate imediat, deoarece orice neglijenta,
poate agrava boala.
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INVESTIGATIILE
PARACLINICE
Colaborarea cu medicul la examinarea paraclinica este una din sarcinile
importante ale asistentei medicale.
Sarcinile asistentei medicale in pregatirea si asistarea unui examen paraclinic
sunt urmatoarele:
- pregatirea psihica a bolnavului : i se explica bolnavului in ce consta examenul
care trebuie sa i se faca, caracterul inofensiv al examinarii;
- pregatirea si verificarea instrumentarului necesar efectuarii examinarii sau
recoltarii;
- dezbracarea si imbracarea bolnavului Imbracarea si dezbracarea bolnavului
se face la solicitarea medicului si trebuie efectuata cu mult tact si finete,
pentru a nu provoca dureri sau miscari inutile ;
- aducerea bolnavului in pozitiile adecvate examinarilor si sprijinirea lui;
- servirea medicului cu instrumentele necesare examinarii si ajutarea
medicului in efectuarea tehnicii;
- recoltarea produselor patologice si a analizelor biologice.
Examenele paraclinice cuprind:
- examene de laborator care constau in recoltarea de sange pentru determinarea V.S.H.
ului ( valori normale 5-10 mm /h, sau 20-50 mm/24 h ), glicemiei ( valori normale 65-
100 mg %) , lipidemiei ( normal 500- 700 mg% ) , colesterolul ( normal 150-259 mg % ).
- examen radiologic prin care se pot evidentia aspecte utile pentru diagnostic. Astfel se
observa o silueta cardiaca marita cu o configuratie ce depinde de boala cauzala, iar la
examenul plamanilor, se constata o crestere a dimensiunilor arterelor pulmonare, dar
transparenta pulmonara, nu este redusa.
- explorari hemodinamice care sunt utile atat pentru diagnostic cat si pentru urmarirea
insuficientei.
In insuficienta cardiaca stanga, viteza de circulatie este incetinita, constatandu-se:
1.timpul brat-limba este crescut cu mult peste limita superioara a normalului ( 16
secunde), atingand 30 secunde;
2. timpul brat-plaman este normal.
In insuficienta cardiaca dreapta viteza de circulatie este incetinita, constatandu-se:
- timpul brat-limba este prelungit( poate atinge sau depasi 24 secunde);
- timpul brat-plaman este prelungit( peste valoarea normala de 8 secunde).
Presiunea venoasa determinata la nivelul venelor de la plica cotului este mult crescuta.
DEFINITIA NURSING-ULUI
Nursing-ul a primit foarte multe definitii, dar cele mai importante sunt definitia
O.M.S.-ului, definitia Virginiei Henderson si definitia consiliului I.N.( C.I.N.).
Definitia prezentata de O.M.S. stabileste ca nursing-ul este o parte importanta
a sistemului de ingrijire a sanatatii cuprinzand :
- promovarea sanatatii ;
- promovarea bolilor;
- ingrijirea persoanelor bolnave fizic-mintal, handicapate.
Cea mai acceptata definitie a fost a Virginiei Henderson; ea defineste nursing-ul astfel:
Sa ajuti individul fie acesta bolnav sau sanatos, sa-si afle calea spre sanatate sau
recuperare, sa ajuti individul fie bolnav sau sanatos, sa-si foloseasca actiunile pentru
promovarea sanatatii sau recuperare, cu conditia ca acesta sa aiba vointa, taria sau
cunoasterea necesare pentru a o face,si sa actioneze in asa fel incat sa-si poata purta
singur de grija cat mai curand posibil.
Definitia prezentata de C.I.N. :
Nursing-ul ca o parte integrala a sistemului de asistenta sociala cuprinde ocrotirea
sanatatii, prevenirea bolilor si ingrijirea bolnavilor fizic-psihic si a celor infirmi de toate
varstele in toate formele de asistenta sociala si asezari comunitare.