TRAUMATISMELE COLOANEI

VERTEBRALE CERVICALE I A
MDUVEI SPINRII
Jim Holliman, M.D., F.A.C.E.P.
Profesor Asociat de Chirurgie i Medicin de Urgen
Director al Centrului Internaional de Medicin de
Urgen
M.S. Hershey Medical Center
Penn State University
Hershey, Pennsylvania, USA
 EPIDEMIOLOGIE

12 - 53 pe milion de locuitori pe an n SUA

12.000 de cazuri noi de paraplegie sau
tetraplegie pe an
4.000 de decese pe teren
1.000 de decese n spital
Cost de peste 1.000.000 $ pe caz
 ETIOLOGIE

Accidente rutiere 46%

Cderi de la nlime 26%
Accidente de sport 11%
Prin arme de foc/njunghieri 10%
Diverse 7%
 INDICAIILE RADIOGRAFIEI DE
COLOAN CERVICAL N TRAUM
n funcie de mecanismul traumatismului
Durere la nivelul gtului
Sensibilitate la palpare
Percepie sczut a durerii:
traumatism cranian
consum de alcool sau droguri
retardare mintal
copiii sub 2 ani
Traumatism penetrant
Simptome sau semne neurologice
Prezena unor leziuni mai dureroase care distrag atenia
pacientului
 INCIDENELE RADIOGRAFIILOR DE
COLOAN CERVICAL
3 incidene: lateral + odontoid + AP
5 incidene: cele trei de mai sus + oblic stng i
dreapt
Cele 3 incidene sau cele 5 incidene de mai sus +
flexie/extensie
Incidena Swimmer pentru vertebrele cervicale
joase
CT
Tomografie convenional
RMN
Inciden lateral
Aspect normal
Inciden lateral
Imagine incomplet
Inciden antero-posterioar
Aspect normal
Inciden occipitomental (odontoid)
Aspect normal
Inciden oblic
Aspect normal
Inciden oblic
Aspect normal
 MITUL FRACTURII CERVICALE
ASCUNSE
Revzut de Hollamn i Wuerz: Amer. Journal
Emer. Med., Nov 1992; 10(6): 611-612
Toate cazurile reportate ca fiind ascunse (cu
excepia a dou cazuri slab documentate) au
prezentat leziuni intracraniene, intoxicaii, dureri ale
gtului i/sau semne neurologice
Dou studii prospective mari au artat lipsa
fracturilor cervicale la pacieni care nu au prezentat
unul semnele prezentate n diapozitivul cu titlul
Indicaiile radiografiilor de coloan cervical n
traum
 TRAUMATISMELE CERVICALE
INDICAIILE CT

Vizualizare slab a vertebrelor cervicale joase

pe radiografia lateral
Fracturi cu deplasare ale corpului vertebral
Suspiciuni de fracturi posterioare ale coloanei
vertebrale
Suspiciunea de fractur neconfirmat
radiografic
 TRAUMATISMELE CERVICALE
INDICAIILE TOMOGRAFIEI
CONVENIONALE

Suspiciune de fractur de apofiz odontoid

CT artefactat de obiecte metalice
Suspiciunea fracturii suprafeelor articulare
Pacient supraponderal (peste 120 kg) ce nu
poate fi examinat CT
 TRAUMATISMELE CERVICALE
INDICAII PENTRU INCIDENELE
FLEXIE/EXTENSIE

Subluxaie fr fractur evident

Edemaierea esutului moale prevertebral,
fr fractur evident
Leziune a mduvei spinrii fr aspect
radiografic i CT de fractur
Durere persistent la nivelul gtului cu
radiografii normale
 TRAUMATISMELE CERVICALE
EXAMENUL CLINIC

ABC (cu imobilizare riguroas a gtului)

Se desface gulerul cervical meninnd o imobilizare
riguroas se palpeaz regiunea cervical, i se
inspecteaz suprafaa anterioar a gtului
Examenul clinic va pune n eviden:
durere/sensibilitate
deformri
edeme/echimoze
spasm muscular
poziie anormal a capului
devierea traheei sau hematom
 TRAUMATISMELE CERVICALE
EXAMENUL NEUROLOGIC

Activitatea motorie
Tulburri ale sensibilitii
Modificarea reflexelor
Disfuncii autonome
Tonusul sfincterului anal
 TRAUMATISMELE CERVICALE
SEMNE CLINICE

Areflexie flasc
Respiraie diafragmatic
Rspuns la durere doar n zona
supraclavicular
Rspuns motor limitat la flexia antebraului
Priapism
oc neurogen
 TRAUMATISMELE CERVICALE
OCUL NEUROGEN

Se datoreaz scderii aciunii simpaticului

Este o vasodilataie periferic cu staz
venoas
Hipotensiunea este asociat cu bradicardia
Tratament cu fluide i.v. +/- agoniti alfa
(adrenalin, dopamin, efedrin) +/- atropin
Metilprednisolon i.v.
 TRAUMATISMELE CERVICALE
OCUL SPINAL

Este o leziune electric sau de depolarizare

NU este un fenomen circulator
Poate reprezenta o afectare electric a
funciei spinale
Apare imediat dup leziune
Manifestri:
plegie
scderea reflexelor
Recuperare total la unii pacieni
 TRATAMENTUL FRACTURILOR
CERVICALE I LEZIUNILOR SPINALE
Imobilizare cu guler cervical
Se evit traciunea sau compresia
Se efectueaz radiografii ale restului coloanei
(toracic i lombar) dac exist tulburri
senzoriale
Se administreaz fluide i.v. i ageni vasopresori
alfa agoniti n cazul ocului neurogen
Antibiotice n cazul fracturilor deschise
Consult/internare NCH, ortopedie
Steroizi n doze mari
 EFICIENA DOZELOR MARI DE
STEROIZI
The Second National Acute Spinal Cord Injury
Study (NASCIS II)
Rezultate publicate n New Eng.J.Med. 1990,
322, 1405-1411
Studiu prospectiv, randomizat, dublu orb cu
control placebo
Multicentric
Se compar doza mare de metilprednisolon
cu naloxon i placebo
 NASCIS II

Descrierea studiului: multicentric, randomizat,

dublu orb, controlat placebo
Diagnostic: leziunea spinal acut tratat n
decurs de 14 ore
Lot: 487 pacieni (84% brbai)
Evaluare neurologic la internare, la 6 sptmni
i la 6 luni
sensibilitatea la nepare
sensibilitatea la atingere fin
funcia motorie
 NASCIS II
TRATAMENTE

Metilprednisolon - 161 pacieni (30 mg/kgc

bolus + 5,4 mg/kgc/or x 23 ore)
Naloxon 153 pacieni (5,4 mg/kgc bolus i.v. +
4 mg/kgc/or x 23 ore)
Placebo 170 pacieni
MODIFICAREA SCORURILOR DUP 6
LUNI

motor nepare atingere

Placebo +10,7 +5,9 +4,6
Metilpredn. +17,2 +12,9 +9,8
Val. p 0,011 0,001 0,020
 NASCIS II COMPLICAII LA 6
SPTMNI DUP LEZIUNE (%)

Metilpr. Naloxon Placebo Val.p

Suprainf. plgii 7,1 3,3 3,6 0.21
Hemoragie GI 4,5 2,0 3,0 0.44
 NASCIS II
REZULTATE
Metilprednisolon administrat n primele 8 ore:
mbuntire semnificativ fa de placebo
evident la 6 sptmni i la 6 luni
evident pentru leziuni complete i incomplete
Naloxon n primele 8 ore:
nu are efect semnificativ mai bun comparativ cu
placebo
Oricare dintre medicamente la peste 8 ore de la
traum:
nu are efect semnficativ mai bun comparativ cu placebo
 NASCIS II
CONCLUZII

Metilprednisolonul n doz de 30 mg/kgc

bolus urmat de perfuzie de 5,4 mg/kgc/or
timp de 23 ore mbuntete semnificativ
recuperarea (motorie i senzorial) n cazul
leziunilor spinale complete sau incomplete,
dac se ncepe administrarea n primele 8 ore
de la producerea traumei
INDICAIILE INTERVENIEI CHIRURGICALE
DE URGEN N LEZIUNILE COLOANEI
CERVICALE
Sindromul mduv anterioar acut
Nivel ascendent a deficitului neurologic
Fracturi cominutive (deschise)
prin arm de foc
traumatisme penetrante
asocierea cu traumatism faringian posterior
Fractur de apofiz cu simptome de rdcin
nervoas
Leziune de arter vertebral
CE SE EVALUEAZ PE RADIOGRAFIA
LATERAL
Cele 7 vertebre cervicale i prima toracal
3 linii:
marginea anterioar a corpurilor vertebrale
marginea posterioar a corpurilor vertebrale
marginea anterioar a apofizelor spinoase
Spaiul prevertebral: de la C2 la C4 <5 mm, sub C4 < 22
mm
Spaiul predental: la aduli <3 mm, la copii <5 mm
Structura osoas
esuturile moi
Craniul
Inciden lateral
Aspect normal
 CE SE EVALUEAZ PE RADIOGRFIA
AP
Distana interspinoas mai mare de 1,5 ori
dect cea adiacent = luxaie anterioar
Dedublarea proceselor spinoase: fractur
Clay-Shoveler
Devierea sau rotaia proceselor spinoase =
luxaie unilateral a faetelor articulare
Not: toate aceste leziuni au semne clare pe
radiografia lateral
Inciden antero-posterioar
Aspect normal
 TRAUMATISMELE DE COLOAN
CERVICAL
CLASIFICAREA LEZIUNILOR DUP
MECANISM
Flexie
subluxaie anterioar
luxaie bilateral a faetelor articulare
fractura cuneiform corpului vertebral
fractura Clay-Shoveler
Extensie
sindrom spinal central - radiografie normal
fractura n lacrim
fractura de spnzurare
fractura de arc posterior al atlantoidei
 TRAUMATISMELE DE COLOAN
CERVICAL
CLASIFICAREA LEZIUNILOR DUP
MECANISM
Rotaie
luxaie faetar unilateral
Compresie vertical
fractura Jefferson a atlasului
fractura corpului vertebral
Fractura odontoid
tip I vrful odontoidei (nedecelabil clinic)
tip II corpul/baza odontoidei
tip III baza odontoidei, extins la corpul vertebrei
C2
 TRAUMATISMELE DE COLOAN
CERVICAL
GRADUL DE STABILITATE

Stabile
subluxaia anterioar
luxaia faetar unilateral
fractura apofizar simpl
fractura simpl a vertebrelor cervicale inferioare
fractura arcului posterior a atlasului
fractura de pilier
fractura Clay-Shoveler
 TRAUMATISMELE DE COLOAN
CERVICAL
GRADUL DE STABILITATE

Instabile
luxaia faetar bilateral
fracturile n lacrim (stabil n flexie,
instabil n extensie)
fractura de spnzurare
fractura Jefferson a atlasului
fractura-luxaie de hiperextensie
 TRAUMATISMELE DE COLOAN
CERVICAL
SEMNE CERTE DE INSTABILITATE

Fracturi ale tuturor elementelor, anterioare

sau posterioare
Deplasarea orizontal >3,5 mm a corpului
vertebral
Angulare cifotic > 11 grade
 INCIDENA LEZIUNILOR SPINALE N
TRAUMATISMELE COLOANEI VERTEBRALE

Tipul leziunii % cu deficit neurologic

Fractura corpului vertebral 3
Fractura elementelor posterioare 19
Fractura elementelor posterioare i
a corpului vertebral 11
Luxaie 17
Luxaie cu fractura elementelor posterioare 27
Luxaie cu fractura corpului vertebral 56
Luxaie cu fractura elementelor posterioare
i a corpului vertebral 61
 NIVELUL LEZIUNII
(DATE PRELUATE DIN HERSHEY C-SPINE STUDY)

Localizare Nr. fracturi Lez. spinale

C1 6 1
C2 (corp) 11 3
C2 (odontoida) 4 0
C3 4 2
C4 6 5
C5 19 14
C6 12 7
C7 17 5
Total:79
 TRAUMATISMELE DE COLOAN
CERVICAL

Fractura Jefferson
fractur cominutiv a atlasului
fractur ntre arcurile anterior i posterior a
C1
ruptura ligamentului atlantoid transvers
instabil
Fractur Jefferson
 Fractur Jefferson
Fragmente osoase la stnga apofizei odontoide
Fractur Jefferson
Aspect CT
 TRAUMATISMELE DE COLOAN
CERVICAL

Fractura spnzuratului
spondiloliz traumatic a C2
fractur apofizar bilateral a C2
de obicei fr leziune spinal
edemul esuturilor moi prevertebrale poate
determina tulburri respiratorii
Fractura spnzuratului
Fractura spnzuratului
 TRAUMATISMELE DE COLOAN
CERVICAL

Subluxaia anterioar
ruperea ligamentelor posterioare
ligamentele anterioare intacte
deplasarea corpului vertebral mai mult de
3 mm este anormal
poate fi instabil (deplasarea se
accentueaz n flexie)
 TRAUMATISMELE DE COLOAN
CERVICAL

Fractura cuneiform
ligament intact
stabil mecanic
cu sau fr edemaierea esuturilor moi
scderea nlimii anterioare a corpului
vertebral
fr linie de fractur vertical
 TRAUMATISMELE DE COLOAN
CERVICAL

Fractura corpului vertebral

de obicei stabil d.p.d.v. mecanic
ligamentele posterioare intacte
linii de fractur verticale i orizontale
deseori cu leziuni spinale (fragment de os
n canal)
 TRAUMATISMELE DE COLOAN
CERVICAL

Fractura n lacrim n flexie:

instabil
adesea se nsoete de sindrom de mduv
anterioar
toate ligamentele sunt rupte (ligamentul
longitudinal anterior este bombat)
Fractur anterioar C4 n lacrim
Fractur C5 n lacrim n flexie
 TRAUMATISMELE DE COLOAN
CERVICAL

Fractura n lacrim n extensie:

instabil n extensie
stabil n flexie
fractur a marginii anterioare i superioare a
corpului vertebral
Fractur C5 n lacrim n extensie
 TRAUMATISMELE DE COLOAN
CERVICAL

Luxaia faetar unilateral

rest al faetei superioare n spaiul intervertebral
stabil d.p.d.v. mecanic
deplasarea anterioar este mai mic dect 1/2 din
limea corpului vertebral
deasupra leziunii articulaiile interfaetare nu sunt
suprapuse (ele apar normale sub leziune)
radiografia AP arat rotaia apofizelor spinoase
Luxaie faetar unilateral C5 C6
 TRAUMATISMELE DE COLOAN
CERVICAL
Luxaia interfaetar bilateral
instabil
inciden crescut a leziunilor spinale
complet: deplasarea vertebrei este mai
mare dect 1/2 din limea corpului
vertebral
incomplet: deplasare mai mic dect 1/2
din limea corpului vertebral
Luxaie faetar bilateral C5 C6
 TRAUMATISMELE DE COLOAN
CERVICAL

Fractura Clay-Shoveler
avulsia apofizelor spinoase
cel mai frecvent apare la nivel C6, C7, Th1
stabil
nu necesit de obicei tratament (exceptnd
analgezia, eventual un guler cervical moale
pentru confort)
poate fi markerul altor leziuni
Inciden lateral
Fractur Clay-Shoveler
Luxaie atlanto-occipital i atlanto-axial
Fractur de odontoid
Fractur de odontoid i luxaie atlanto-axial
Luxaie atlanto-axial
Fractur de odontoid i fractur-luxaie atlanto-axial
Fractur-luxaie C5 C6
Fractur-luxaie C5 C6
Imagine CT
Fractur cominutiv C4
Fractur cominutiv C4
Imagine CT
Fractur-luxaie C7 T1
 COMPLICAII PRECOCE ALE
LEZIUNILOR SPINALE

Hipoventilaie ce duce la pneumonie

Vrsturi cu aspiraie datorit imobilizrii
coloanei vertebrale cervicale
Durere datorat presiunii
Disreflexie autonom
 AGENI ADJUVANI A CROR
UTILITATE NU A FOST DOVEDIT N
TRAUMATISMELE MDUVEI SPINRII
Nu a fost demonstrat nc eficiena lor n
tratamentul leziunilor spinale
Naloxon
Manitol/diuretice
Hipotermia
Antioxidante
Blocani ai canalelor de calciu
Barbiturice
 LEZIUNILE DE STRANGULARE I
SPNZURARE
3500 de decese n SUA
Al treia modalitate de suicid, ca frecven
Apare obstrucie venoas - hipoxie de staz -
pierderea strii de contien - plegie -
obstrucie arterial colaps al cilor aeriene -
deces
Spnzurarea produce i seciune spinal
nalt
 LEZIUNILE DE STRANGULARE I
SPNZURARE
Leziunile posibile:
cile aeriene compromise de hematom
fractur de coloan cervical
tromboz carotidian
fractur laringian
edem cerebral / HIC
paralizia corzilor vocale
 TRATAMENTUL LEZIUNILOR DE
SPNZURARE I STRANGULARE
Eliberarea cilor aeriene / oxigen
Guler cervical
Hiperventilaie
Metilprednisolon n caz de suspiciune de leziuni
spinale +/- manitol / diuretice / barbiturice pentru HIC
Internarea la ATI
Observare cel puin 24 ore, pentru cile aeriene
Verificarea funciei corzilor vocale dup detubare
Consult LSM
 REZUMAT

Trebuie luat n considerare posibilitatea unei

leziuni cervicale i imobilizat gtul n cadrul
evalurii primare
Se decide dac sunt necesare radiografii
Se ncepe administrarea steroizilor i.v. n caz
de suspiciune de leziune spinal
Se decide dac sunt necesare alte consulturi
de specialitate sau de transfer