Sunteți pe pagina 1din 179

TEME DE DISCUȚII

1. De ce sunt copiii sau adolescenții iritabili sau


certăreți?
2. De ce sfidează copiii/adolescenții autoritatea?
3. De ce mint copiii/adolescenții?
4. De ce încearcă să enerveze în mod deliberat copiii
sau adolescenții adulții sau covârstniii?
5. De ce se comportă agresiv copiii și adolescenții
(distrug obiecte, rănesc fizic sau emoțional oameni
torturează animale, încalcă grav regulile de bună
conviețuire socială? )
6. Pe ce fond (ce au asociate aceste
TULBURĂRILE DE COMPORTAMENT DISRUPTIV, DE
CONTROL AL IMPULSURILOR ȘI TULBURĂRILE DE
COMPORTAMENT
DSM V
• Includ probleme legate de autocontrolul emoțiilor
și comportamentelor
• Aceste probleme se manifestă în comportamente
de violare a drepturilor celorlalți (de exemplu
agresivitate, distrugerea proprietății) și/sau pun
individul în conflict semnificativ cu normele
societății sau cu figurile de autoritate.
Includ:

• Tulburarea opoziționismului provocator


• Tulburarea explozivă intermitentă
• Tulburările de comportament
• Tulburarea de personalitate antisocială
• Piromania
• Kleptomania
• Alte tulburări specifice sau nespecifice de
comportament disruptiv, de control al
impulsurilor sau de comportament.
• Deși toate tulburările din această categorie presupun
probleme în reglarea emoțiilor și comportamentelor,
diferențele dintre ele sunt date de accentul care cade
diferit pe cele două tipuri de autocontrol.

• De exemplu, criteriile pentru tulburarea de


comportament se focalizează preponderent pe
controlul comportamental și pe comportamentele de
încălcare a drepturilor celorlalți sau a normelor majore
ale societății.

• Multe din simptomele comportamentale (agresivitatea


de exemplu) pot fi rezultatul controlului deficitar al
emoțiilor, cum ar fi furia.
• La cealaltă extremă, criteriile tulburării explozive
intermitente se centrează pe controlul deficitar
al emoțiilor, pe ieșirile furioase disproporționale
față de provocările interpersonale sau de alt tip
sau raportat la stresorii psihosociali.
• Poziție intermediară ocupă tulburarea
opoziționismului provocator în cadrul căreia
criteriile de diagnostic sunt distribuite
deopotrivă pe dimensiune emoțională (furie și
iritare) și comportamentală (certăreț sau
sfidător).
• Piromania și kleptomania sunt diagnostice mai puțin
frecvente caracterizate de controlul deficitar al
impulsurilor în legătură cu comportamente specifice (a
da foc sau a fura) care eliberează tensiunea internă.

• În categoria alte tulburări specifice sau nespecifice de


comportament de tip disruptiv, legat de controlul
impulsului sau tulburărilor de comportament intră
cazurile în care numărul de simptome evidențiate nu
este suficient pentru a fi pus un diagnostic specific cu
toate că există dovezi legate de afectarea semnificativă
a funcționării din punct de vedere clinic, în legătură cu
aceste simptome.
• Toate aceste tulburări tind să apară mai des în
cazul bărbaților comparativ cu cel al femeilor.

• Aceste tulburări tind să se instaleze în


copilărie sau adolescență.

• Doar în cazuri rare tulburările de


comportament sau tulburarea
opoziționismului provocator apar pentru
prima dată în perioada adultă.
• Există o relație între dezvoltarea tulburării
opoziționismului provocator și cea a tulburării de
comportament în sensul că în cele mai multe cazuri
prima o precede pe cea de-a doua, cel puțin în
cazurile în care tulburările de comportament se
instalează înainte de adolescență.

• Totuși, majoritatea copiilor diagnosticați cu


tulburarea opoziționismului provocator nu dezvoltă
o tulburare de comportament dar sunt la risc
pentru a dezvolta tulburări anxioase și depresive.
• Simptomele din cadrul tuturor acestor tulburări
apar într-o anumită măsură și în cazul indivizilor cu
un traseu tipic de dezvoltare.

• În acest sens, este imperios necesar să verificăm


frecvența, persistența, pervazivitatea de-a lungul
diferitelor situații și afectarea funcționării asociată
cu aceste comportamente.

• Raportarea se face la ceea ce reprezintă norma


pentru vârsta, genul și cultura din care provine
persoana.
• Toţi copii tind să devină „dificili”, în special atunci
când le e foame sau sunt obosiţi, stresaţi sau
supăraţi.

• În aceste situaţii ei răspund verbal într -un mod


obraznic şi nu îşi ascultă părinţii/îngrijitorii,
sfidându-i.

• Opoziţionismul este o parte normală a dezvoltării


pentru copii cu vârsta între doi şi trei ani, precum şi
pentru cei în stadiul adolescenţei timpurii.
• Însă, un comportament ostil, nesupus,
necooperant poate deveni o problemă dacă este
atât de frecvent şi atât de consistent încât să
scoată copilul care îl afişează în evidenţă atunci
când estre comparat cu alţi copii de vârsta sa si
nivelul său de dezvoltare, precum şi dacă
afectează viaţa academică, cea socială şi cea de
familie a copilului respectiv (American Academy
Of Child And Adolescent Psychiatry, 2009).
• Toate aceste tulburări sunt legate de un
spectru al externalizării- asociat cu
dimensiunile personalității etichetate ca și
dezinhibare și opusul ei restrictionare și în mai
mică măsură cu emoționalitatea negativă.

• Această bază comună poate explica și ratele


ridicate de comorbiditate între diagnosticele
din această clasă dar și asocierile frecvente cu
tulburarea de personalitate antisociala sau cu
uzul de substanță.
• TULBURAREA OPOZIȚIONISMULUI PROVOCATOR
(DSM V)
• Un pattern de dispoziție furioasă/iritabilă,
comportament certăreț/sfidător sau răzbunător
care durează cel puțin 6 luni și se manifestă prin
cel puțin 4 simptome din oricare din categoriile
următoare, manifestate în timpul interacțiunii cu
cel puțin un individ care nu este rudă:
Dispoziție furioasă/iritabilă
• Adesea își pierde cumpătul.
• Adesea este susceptibil sau ușor de enervat de alții.
• Adesea este coleros și plin de resentimente
Comportament certăreț/sfidător
• Se ceartă adesea cu figurile autorității sau
pentru copii sau adolescenți cu adulții.
• Adesea sfidează sau refuză în mod activ să se
conformeze cererilor sau regulilor figurilor de
autoritate.
• Adesea enervează în mod deliberat pe alții.
• Adesea blamează pe alții pentru propriile sale
greșeli sau pentru purtarea sa rea,
Vindicativ
• A fost adesea ranchiunos sau vindicativ, cel
puțin de două ori în ultimele șase luni.
• Notă: Persistența și frecvența acestor
comportamente trebuie folosite pentru a
distinge între un comportament aflat în limite
normale și un comportament simptomatic.
• Pentru copiii mai mici de 5 ani, comportamentul
trebuie să se manifeste în majoritatea zilelor,
pentru o perioadă de cel puțin 6 luni dacă nu
este altfel specificat (Criteriul A 8).

• Pentru indivizii mai mari de 5 ani,


comportamentul trebuie să apară cel puțin o
dată pe săptămână, pentru cel puțin 6 luni, dacă
nu este altfel specificat (Criteriul A 8).
• Trebuie de asemenea analizat dacă frecvența sau
intensitatea comportamentelor se situează dincolo
de plaja normalității pentru nivelul de dezvoltare
al individului, sexul său sau cultura din care
provine.

• Tulburarea din cadrul comportamentului este


asociată cu distres la nivelul individului sau a
celorlalți din contextul său social imediat (familie,
grup de covârstnici, colegi de muncă) sau are
impact negativ asupra funcționării sociale,
educaționale, ocupaționale sau din alte arii
importante de funcționare.
• Comportamentele nu apar exclusiv în cursul unei
tulburări psihotice, legate de uzul de substanță,
depresive sau bipolare. De asemenea, nu sunt
întrunite criteriile pentru tulburare disruptivă de
dereglare a dispoziției.

De specificat severitatea curentă:


• Ușoară: Simptomele sunt circumscrise unui singur
cadru (acasă, la școală, la muncă, cu covârstnicii).
• Moderată: Unele simptome sunt prezente în cel
puțin două contexte.
• Severă: Unele simptome sunt prezente în trei sau
mai multe contexte.
• Nu este neobișnuit pentru cei cu tulburarea
opoziționismului provocator să își manifeste
simptomele doar acasă sau doar în raport cu
membrii familiei.

• Oricum, pervazivitatea acestor simptome este


un indicator al severității tulburării.
Trăsături legate de diagnostic
• Pattern persistent de dispoziție
furioasă/iritabilă, comportament certăreț,
sfidător sau plin de resentimente. Aceste
comportamente se manifestă adesea în lipsa
unor probleme legate de o stare emoțională
negativă.

• Trăsăturile pot fi manifestate în cel puțin un


context, cel mai frecvent acasă. Cu cât cazul
este mai sever, cu atât simptomele se manifestă
în mai multe contexte
• Deoarece pervazivitatea simptomelor este un
indicator important în cazul acestei tulburări,
este necesar să fie evaluat comportamentul
în cadrul mai multor contexte și relații.

• Pentru că aceste comportamente sunt


obișnuite printre rude, trebuie observate în
cadrul interacțiunii cu alte persoane decât
membrii familiei.
• Deoarece aceste simptome sunt de obicei mai
evidente în interacțiunile cu adulții sau covârstnicii
pe care persoana îi cunoaște bine, pot să nu fie
vizibile în cadrul examinării clinice.
• Aceste simptome se manifestă într-o anumită
măsură și în cazul celor care nu prezintă această
tulburare.
• Pentru a pune diagnosticul ne asigurăm că:
• sunt manifestate cel puțin 4 simptome, în ultimele
6 luni;
• persistența și frecvența simptomelor depășește
ceea ce este normal pentru un individ de aceeași
vârstă, de același sex și provenind din aceeași
cultură.
• De exemplu nu este anormal pentru copiii
preșcolari să manifeste crize de furie
săptămânal.

• În cazul preșcolarilor, pentru a fi considerat


simptomatic, acest comportament trebuie să
se manifeste în majoritatea zilelor, în ultimele
6 luni, alături de cel puțin alte trei simptome
ale tulburării și dacă ieșirile nervoase au
contribuit la afectări semnificative asociate
tulburării (a distrus proprietatea în timpul
ieșirilor furioase, copilului i s-a cerut să plece
de la grădiniță).
• Simptomele acestei tulburări sunt adesea parte a
unui tipar de interacțiuni problematice cu ceilalți.
• Cel mai adesea, indivizii cu această tulburare nu
se consideră furioși, opoziționiști sau sfidători. În
schimb, își justifică adesea comportamentul ca
fiind un răspuns la cereri sau circumstanțe
nerezonabile.

• De exemplu, este greu să stabilești contribuția


individului cu această tulburare la interacțiunile
problematice pe care le experimentează.
Exemplu:
• Un copil cu o tulburare de opoziționism
provocator poate să aibă în istoric un
parenting ostil și este adesea imposibil să
determini dacă tocmai comportamentul
copilului i-a determinat pe părinți să se
comporte într-o manieră mai ostilă față de
copil, dacă ostilitatea parentală a condus la
apariția comportamentului problematic al
copilului sau dacă e vorba despre o
combinație a celor două.
• Tulburarea opoziționismului provocator este
mai prevalentă în familiile în care copilul este
îngrijit succesiv de mai multe persoane diferite
sau în familiile în care practicile parentale
dure, lipsite de consistență și pline de
neglijență sunt obișnuite.

• TOP apare adesea în comorbiditate cu ADHD și


cu tulburările de comportament și este
asociată cu un risc ridicat pentru tentative de
suicid, chiar și în situația în care tulburările
comorbide sunt controlate.
• În cadrul ICD 10, găsim Opoziţionismul Provocator
ca fiind definit astfel: prezenţa unui
comportament sfidător, nesupus şi provocator şi
absenţa unor acte agresive care încalcă legile sau
drepturile altora.
• Trăsătura esenţială a aceste tulburări este un
pattern de comportament negativ, ostil,
provocator, sfidător şi disruptiv care se află în
mod clar în afara normei de comportament
pentru copiii de aceiaşi vârstă şi care fac parte din
acelaşi context socio-economic.
• Această tulburare este întâlnită cel mai des
printre copii cu vârsta între 9 şi 10 ani.
• Prevalența: 1%-11% cu o prevalență medie
estimată de 3,3%. Înainte de adolescență,
tulburarea pare a fi mai prevalentă în cazul
băieților în comparație cu fetele, cu un raport
de 1.4-1.
• Dezvoltare și curs: primele comportamente
ale tulburării opoziționist provocatoare apar
de obicei în perioada preșcolară și doar rar în
adolescența timpurie și este premergătoare
apariției tulburării de comportament,
îndeosebi în cazul tulburării de comportament
instalat în perioada copilăriei.
• Mulți din adolescenții cu tulburarea
opoziționismului provocator nu dezvoltă
ulterior tulburări de comportament dar
prezintă riscul de a dezvolta tulburări
anxioase și depresie majoră.
• Generic, dacă simptomele comportamentale
sunt mai pronunțate în cazul opoziționismului
provocator, riscul mai mare este de a dezvolta
tulburări de comportament iar dacă
simptomele legate de dispoziția furios-iritabilă
sunt proeminente, riscul mai mare este pentru
apariția tulburărilor emoționale.
• Copiii și adolescenții care manifestă
opoziționism provocator prezintă și probleme
de adaptare ca și adulți- comportament
antisocial, probleme legate de controlul
impulsurilor, abuz de substanță, anxietate,
depresie.
• Frecvența cea mai ridicată a acestor
comportamente este în perioada preșcolară și
a adolescenței.
• Clinicianul trebuie să fie atent la specificul
vârstei atunci când analizează frecvența și
intensitatea acestor comportamente.
Factori legați de risc și prognostic
• Temperament: niveluri ridicate de reactivitate
emoțională, toleranță scăzută la frustrare- în
legătură cu problemele legate de reglarea
emoțională.
• Mediu: Practici de creștere a copilului dure,
lipsite de consistență, și neglijente.
• Genetic și fiziologic: Markeri neurobiologici: rată
mai scăzută a bătăilor inimii, nivel mai scăzut al
reactivității conductanței pielii, reactivitate bazală
a cortizolului scăzută, anormalități în cortexul
prefrontal și la nivelul amigdalei.
• Aceste modificări nu sunt totuși specifice
tulburării opoziționismului provocator, fiind
specifice și tulburărilor comportamentale.

• Indivizii cu tulburarea opoziționismului


provocator au numeroase conflicte cu părinții,
profesorii, supervizorii, covârstnicii și
partenerii romantici ceea ce le afectează viața
emoțională, socială, academică și
ocupațională.
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
• Tulburarea de comportament- ambele implică
probleme comportamentale care pun individul în
conflict cu adulții sau cu alte figuri de autoritate (de
exemplu profesori sau superiori ierarhici).
• Comportamentele din cadrul opoziționismului
provocator sunt mai puțin severe ca și natură în
mod tipic și nu includ agresivitate față de oameni
sau animale, distrugerea proprietății, furturi sau
înșelăciuni.
• Cele din opoziționismul provocator includ
probleme de dereglare emoțională (dispoziție
furioasă sau iritabilă) care nu sunt incluse în
tulburările comportamentale.
• ADHD- sunt adesea comorbide. Pentru a pune
diagnosticul de opoziționism provocator este
important să stabilim că individul nu se supune
cererilor celorlalți și în afara situațiilor care
presupun efort și atenție susținute sau cer ca
individul să stea nemișcat.

• Tulburările depresive sau bipolare- care includ și


ele adesea emoții negative și iritabilitate. Trebuie
stabilit că simptomele opoziționismului provocator
apar dincolo de cursul unei tulburări de dispoziție.
• Tulburare disruptivă de dereglare a
dispoziției- au în comun simptome de
dispoziție negativă cronică și izbucniri de furie.
Totuși, severitatea, frecvența și cronicitatea
izbucnirilor furioase sunt mai severe în cazul
indivizilor cu tulburare disruptivă de dereglare
a dispoziției.
• Dacă sunt întrunite criteriile pentru cea din
urmă, se diagnostichează doar tulburarea
disruptivă de dereglare a dispoziției chiar dacă
sunt întrunite și criteriile pentru tulburarea
opoziționismului provocator.
• Tulburarea explozivă intermitentă- implică și
ea furie însă are în plus acte de agresivitate
îndreptate împotriva celorlalți.
• Dizabilități intelectuale (tulburări de
dezvoltare intelectuală)- se pune în plus
diagnosticul de tulburarea opoziționismului
provocator doar dacă se constată faptul că
individul manifestă un comportament
opoziționist mai puternic decât cel care este
manifestat de indivizii cu vârstă mentală
comparabilă sau cu dizabilități intelectuale de
severitate comparabilă.
• Tulburările de limbaj- de distins de eșecul de a
urma indicațiile datorat compromiterii înțelegerii
limbajului (de exemplu în pierderile de auz).
• Tulburarea de anxietate socială/fobia socială- de
distins opoziționismul sfidător de sfidarea datorată
fricii de evaluare negativă din cadrul anxietății
sociale.
• Comorbiditate: ADHD (factorii temperamentali de
risc comuni). Precede adesea tulburările de
comportament mai ales în cazul celor cu debut în
perioada copilăriei. Dezvoltă adesea tulburări
anxioase și depresive pe fondul simptomelor legate
de dispoziția furioasă și iritabilă. Comorbiditate
frecventă cu tulburările legate de uzul de substanță.
Deoarece un comportament opozant este atât
specific cât şi adaptativ pentru unele stadii de
dezvoltare, aceste perioade de negativism trebuie
distinse de tulburarea Opoziţionismul Provocator.
• Comportamentul opozant specific unei anumite
perioade de dezvoltare, care durează o perioadă mai
scurtă de timp decât tulburarea Opoziţionismul
Provocator, nu este considerat nici mai frecvent şi nici
mai intens decât comportamentul altor copii cu
aceiaşi vârstă mentală.
• Simptomele Opoziţionismului Provocator care apar
temporar ca şi reacţie la stres, ar trebui diagnosticate
ca o tulburare de adaptare.
TULBURAREA EXPLOZIVĂ INTERMITENTĂ
• Izbucniri/ieșiri comportamentale recurente
reprezentând eșecul de a controla impulsurile
agresive și manifestate prin oricare din următoarele:
A 1. Agresivitate verbală- (ieșiri temperamentale,
tirade, argumentări sau certuri verbale) sau
agresivitate fizică față de proprietate, animale sau
alți indivizi care apare de două ori pe săptămână, în
medie, pentru o perioadă de 3 luni.
Agresivitatea fizică nu are ca rezultat alterarea sau
distrugerea proprietății și sau rănirea fizică a
animalelor sau a celorlalți.
A2 Trei ieșiri comportamentale care implică alterarea
sau distrugerea proprietății și/sau atacuri fizice care
presupun rănirea fizică a animalelelor sau a altor
indivizi care apar de-a lungul unei perioade de 12
luni.
• Magnitudinea agresivității exprimate în cadrul
ieșirilor recurente este vădit disproporțională față
de provocare sau față de orice stresori psihosociali
precipitatori.
• Izbucnirile agresive recurente nu sunt premeditate
(sunt impulsive și/sau bazate pe furie) și nu sunt
comise pentru a atinge anumite obiective tangibile
(bani, putere, intimidare).
• Ieșirile agresive recurente cauzează fie distres
marcant la nivelul individului , fie afectarea
funcționării ocupaționale sau interpersonale, sau
sunt asociate cu consecințe financiare sau
legale.
• Vârsta cronologică este de cel puțin 6 ani (sau un
nivel de dezvoltare echivalent).
• Ieșirile agresive recurente nu sunt mai bine
explicate de alte tulburări mentale (tulburarea
depresivă majoră, tulburarea bipolară, tulburarea
disruptivă de dereglare a dispoziției, tulburarea
psihotică, tulburarea de personalitate antisocială,
tulburarea borderline de personalitate)
• și nu pot fi atribuite unei alte condiții medicale (traume
în urma unei lovituri la cap, tulburarea Alzheimer) sau
efectelor fiziologice ale unei substanțe (drog de abuz
sau medicament).

• Pentru copiii între 6-18 ani, comportamentul agresiv


care apare ca și parte a unei tulburări de adaptare nu
trebuie luat în considerare pentru acest diagnostic.

• Notă: Poate fi diagnostic adițional alături de ADHD,


tulburarea de comportament, tulburarea
opoziționismului sfidător, tulburările din spectru autist
când ieșirile recurente impulsiv- agresive sunt în exces
față de cele întâlnite în mod obișnuit în cadrul
tulburărilor anterior enumerate și cer atenție clinică
separată.
Trăsături legate de diagnostic
• Izbucnirile impulsive (sau bazate pe furie) și
agresive din tulburarea explozivă intermitentă se
instalează rapid și au tipic o perioadă prodromală
scurtă sau aceasta lipsește.
• Izbucnirile durează de obicei mai puțin de 30 de
minute și în mod tipic apar ca și răspuns la
provocări minore venite din partea unei persoane
apropiate.
• Indivizii cu tulburare explozivă intermitentă au
adesea episoade mai puțin severe de atacuri
verbale sau fizice care nu alterează, nu distrug și
nu produc răniri (Criteriul A 1) printre episoadele
de atac și distrugere mai severe (A2).
• Criteriul A 1 definește izbucniri agresive frecvente
(de două ori pe săptămână, în medie, pentru o
perioadă de trei luni) caracterizate prin pierderea
cumpătului, tirade, argumentări verbale sau certuri
sau atacuri fără a dăuna obiectelor sau a răni
animalele sau alți indivizi.

• Criteriul A 2 definește izbucnirile impulsiv-agresive


mai puțin frecvente (trei într-o perioadă de un an)
caracterizate de alterarea sau distrugerea unui
obiect, indiferent de valoarea acestuia sau de atacul
prin care se cauzează rănirea fizică a unui animal
sau a altui individ.
• Punctul central al tulburării explozive
intermitente este eșecul de a controla
comportamentul impulsiv agresiv ca și răspuns la
provocarea experimentată subiectiv (de exemplu
stresorul psihosocial) care în mod tipic nu ar
conduce la o izbucnire agresivă (Criteriul B).

• Izbucnirile agresive sunt în general impulsive sau


bazate pe furie mai degrabă decât premeditate
sau instrumentale (Criteriul C) și sunt asociate cu
distres semnificativ sau cu alterarea funcționării
psihosociale (Criteriul D).
• Diagnosticul de tulburare explozivă
intermitentă nu se aplică în cazul copiilor mai
mici de 6 ani sau aflați într-un nivel de
dezvoltare echivalent (Criteriul E) sau
indivizilor ale căror izbucniri agresive sunt mai
bine explicate de o altă tulburare mentală
(Criteriul F).
• La fel, diagnosticul nu se aplică indivizilor cu
tulburare disruptivă de dereglare a dispoziției
sau indivizilor ale căror izbucniri impulsiv-
agresive pot fi atribuite unei alte condiții
medicale sau efectelor fiziologice ale unei
substanțe (Criteriul F).
• Copiii între 6-18 ani nu vor fi diagnosticați cu
tulburare explozivă intermitentă atunci când
ieșirile impulsiv agresive apar în contextul unei
tulburări de adaptare (Criteriul F).

• Comorbidități: tulburarea afectivă unipolară,


tulburările anxioase, tulburările legate de uzul
de substanță/ deși ele apar mai târziu după
instalarea tulburării explozive intermitente.
• Prevalență: Prevalența în SUA de-a lungul unui an
este de 2,7%. Este mai prevalentă în cazul
indivizilor mai tineri (sub 35-40 de ani) în
comparație cu indivizii mai în vârstă (peste 50 de
ani) și în cazul celor cu studii liceale sau mai puțin.
• Dezvoltare și curs: Instalarea comportamentelor
recurente, problematice, impulsive și agresive este
comună la sfârșitul copilăriei și începutul
adolescenței și debutează rar după 40 de ani.
Trăsăturile de bază ale tulburării sunt în mod tipic
persistente și continuă să se manifeste de-a
lungul anilor.
• Cursul tulburării poate fi episodic, cu perioade
recurente de izbucniri impulsiv-agresive.
• Factori de risc și de prognostic
• Factori de mediu: Indivizii cu istoric de traumă
fizică și emoțională în timpul primilor douăzeci
de ani de viață- risc crescut pentru dezvoltarea
tulburării explozive intermitente.
• Factori genetici și fiziologici: Rudele de gradul
întâi ale celor cu tulburare explozivă intermitentă
sunt la risc crescut să dezvolte la rândul lor
tulburare explozivă intermitentă.
• Răspunsul amigdalei la stimulii furiei, în timpul
scanării din rezonanța magnetică funcțională
este mai amplu la indivizii cu tulburare explozivă
intermitentă în comparație cu indivizii sănătoși.
• Tot ei înregistrează anormalități în nivelul
serotoninei.
• Prevalența: mai prezentă în cazul băieților 1.4-2.3
• Consecințele funcționale:
• sociale (pierderea prietenilor, a rudelor, instabilitate
maritală),
• ocupaționale (retrogradări, pierderea locului de
muncă),
• financiare (de exemplu în legătură cu valoarea
obiectelor distruse) și
• legale ( procese civile ca și rezultat al
comportamentelor agresive împotriva persoanelor
sau a proprietății; acuzații penale în urma
atacurilor).
• Diagnostic diferențial:
• Tulburare disruptivă de dereglare a dispoziției:
care este caracterizată de o dispoziție emoțională
negativă persistentă (iritabilitate, furie) în
majoritatea timpului pe parcursul unei zile,
aproape în fiecare zi, printre izbucniri impulsiv-
agresive.
• Diagnosticul de tulburare disruptivă de dereglare a
dispoziției se aplică doar dacă izbucnirile recurente,
problematice, impulsive și agresive se instalează
înainte de vârsta de 10 ani. Un astfel de diagnostic
nu se pune niciodată după vârsta de 18 ani.
• Altfel, aceste diagnostice sunt mutual exclusive.
• Tulburarea de personalitate antisocială și
borderline: și ei afișează izbucniri recurente,
problematice, impulsiv-agresive.
• Totuși nivelul de impulsivitate și agresivitate al
acestori indivizi este mai scăzut în comparație cu
indivizii cu tulburare intermitentă explozivă.

• Delirul, tulburările neurocognitive majore și


schimbările de personalitate datorate unei condiții
medicale, tipul agresiv: leziuni ale creierului
asociate cu schimbări la nivelul personalității
caracterizate de izbucniri agresive, epilepsia parțială
complexă.
• Intoxicația cu substanță sau sevrajul: alcool,
cocaină sau alți stimulenți, barbiturice,
inhalanți. Diagnosticul de tulburare explozivă
intermitentă se aplică doar dacă suficiente
izbucniri impulsiv agresive apar în absența
intoxicației cu substanță și a sevrajului.
• ADHD, tulburări de comportament,
tulburarea opoziționismului provocator,
tulburări din spectru autist. Indivizii în cazul
cărora oricare dintre tulburările anterior
menționate s-au instalat în cadrul copilăriei
pot manifesta izbucniri impulsiv-agresive.
• Indivizii cu ADHD sunt în mod tipic impulsivi și au
izbucniri impulsiv-agresive.
• Cei cu tulburări de comportament manifestă izbucniri
proactive și în scop de pradă.
• În opoziționismul provocator agresivitatea este
caracterizată de izbucniri și certuri cu figurile de
autoritate iar
• în tulburarea explozivă intermitentă ele apar ca și
răspuns la o arie mai largă de provocări și includ atacul
fizic.
• Ele reprezintă și tulburările comorbide alături de
depresie, anxietate, tulburări legate de uzul de
substanță, tulburare antisocială și borderline de
personalitate.
TULBURAREA DE COMPORTAMENT

• Un pattern repetitiv și persistent de comportament


în care drepturile fundamentale ale celorlalți sau
normele societale majore potrivite conform vârstei
sunt violate, manifestându-se cel puțin 3 din
următoarele 15 criterii în ultimele 12 luni, din
oricare din categoriile de mai jos, cu cel puțin un
criteriu prezent în ultimele 6 luni:
Comportament agresiv față de oameni și
animale

• Adesea amenință sau intimidează pe alții;


• Inițiază adesea bătăi;
• A folosit o armă care poate cauza o vătămare
corporală serioasă altora (de exemplu băț,
cărămidă, sticlă spartă, cuțit, armă de foc)
• A fost crud fizic față de alți oameni
• A fost crud fizic față de animale
• A furat în confruntare cu victima (de exemplu,
banditism, furt din poșete, extorcare, atac cu mâna
armată)
• A obligat pe cineva să întrețină raporturi sexuale

Distrugerea proprietății
• S-a angajat deliberat în incendieri cu intenția de a
cauza un prejudiciu serios;
• A distrus deliberat proprietatea altora (altfel decât
prin incendiere)
Fraudă sau furt
• A intrat prin efracție în casa, dependințele sau
autoturismul cuiva;
• Minte adesea pentru a obține bunuri sau
favoruri, ori pentru a evita anumite obligații
(adică escrochează pe alții);
• A furat lucruri de valoare mare fără
confruntare cu victima (de exemplu, furt din
magazine, dar fără efracție, plastografie).
Violări serioase ale regulilor
• Adesea lipsește de acasă noaptea în ciuda
interdicției părinților, începând înainte de
vârsta de 13 ani;
• A fugit de acasă noaptea de cel puțin două ori
în timp ce locuiește cu părinții sau substitutul
parental (sau numai o dată, fără a reveni acasă
o lungă perioadă de timp);
• Chiulește adesea de la școală, începând
înainte de vârsta de 13 ani.
• Tulburarea din comportament cauzează o
afectare semnificativă clinic a funcționării
sociale, academice sau ocupaționale.

• Dacă individul are 18 ani sau mai mult, nu


sunt îndeplinite criteriile pentru tulburarea
de personalitate antisocială.
De specificat dacă:
• Are debutul în perioada copilăriei: indivizii prezintă
cel puțin un simptom caracteristic tulburării de
comportament înainte de vârsta de 10 ani;
• Are debutul în perioada adolescenței: indivizii nu
prezintă niciun simptom caracteristic înainte de
vârsta de 10 ani
• Debut nespecificat: criteriile de diagnostic sunt
întrunite dar nu avem suficiente informații
disponibile pentru a determina dacă debutul
primului simptom a fost înainte de vârsta de 10 ani.
De specificat de asemenea:
• Cu emoții prosociale limitate: individul prezintă cel
puțin două din următoarele caracteristici persistent
în ultimele 12 luni și în multiple relații și contexte.
• Este nevoie de multiple surse de informare pentru
a verifica acest criteriu, informațiile din interviul
persoanei fiind completate cu informații din
intervievarea terților relevanți, care cunosc
persoana de o perioadă lungă de timp: părinți,
profesori, colegi, membri ai familiei extinse,
covârstnici.
• Lipsă de remușcare sau de vinovăție: nu se
simte rău sau vinovat atunci când face ceva
greșit (de exclus remușcarea atunci când este
exprimată doar când este prins și/sau când
urmează să fie pedepsit).

• Individul manifestă o lipsă generală de


preocupare față de consecințele negative ale
acțiunilor sale.
• De exemplu, individul nu manifestă remușcări
după ce a rănit pe cineva sau nu îi pasă de
consecințele încălcării regulilor.
• Dur/lipsit de empatie: dispreț și lipsă de interes
față de ceea ce ceilalți simt. Individul este descris ca
fiind rece și nepăsător. Persoana pare mai
preocupată de efectele acțiunilor sale asupra
propriei persoane decât de efectele acestora asupra
altor persoane, chiar dacă face un rău substanțial
celorlalți.
• Lipsa de preocupare cu privire la performanță: Nu
se arată îngrijorat de performanța
slabă/problematică de la școală, din muncă sau din
alte activități importante. Nu depune efort pentru a
se descurca mai bine, nici atunci când așteptările
sunt clare și în mod normal dă vina pe ceilalți
• Afect superficial sau deficitar: Nu își exprimă
sentimentele și emoțiile în raport cu ceilalți
decât în modalități superficiale, nesincere
(acțiunile contrazic emoțiile afișate; poate să
facă emoțiile să apară și să dispară rapid) sau
chiar și expresiile emoționale sunt folosite
pentru a câștiga (emoții manifestate pentru a
manipula sau a intimida pe ceilalți).
De specificat severitatea curentă:
• Ușoară: Întrunit numărul minim de criterii de diagnostic
sau puține în plus și problemele comportamentale
cauzează un rău relativ minor celorlalți (minte, chiulește,
stă afară după lăsarea întunericului fără permisiune, alte
încălcări de reguli).
• Moderată: apar comportamente de tipul furt fără
confruntarea victimei, vandalism
• Severă: multe criterii de diagnostic în plus față de numărul
minim și aceste probleme comportamentale cauzează un
rău considerabil celorlalți (sex forțat, cruzime fizică, uzul
unei arme, furt cu confruntarea victimei, intrare prin
efracție).
• Subtipuri
• Există trei subtipuri de tulburări comportamentale
stabilite pe baza vârstei de debut:
• Tulburarea de comportament cu debut în copilărie-
indivizii sunt de obicei băieți, manifestă adesea
agresivitate fizică față de ceilalți, au relații deficitare
cu covârstniici, pot să fi prezentat tulburarea
opoziționismului provocator în timpul copilăriei
timpurii și manifestă suficiente simptome pentru a
putea fi diagnosticați cu o tulburare de
comportament înainte de intrarea în pubertate.
• Mulți dintre ei prezintă ADHD sau alte dificultăți de
dezvoltare. Cei la care debutul este în copilăriei
prezintă un risc mai mare să prezinte tulburări de
comportament persitente și în perioada adultă.

• Tulburarea de comportament cu debut în


adolescență- indivizii prezintă mai puține
comportamente agresive și tind să aibă relații mai
puțin compromise cu covârstnicii deși manifestă
tulburări comportamentale în compania altora
• Este mai puțin probabil ca în cazul tulburării
de comportament cu debut în adolescență
aceasta să persiste și în perioada adultă.
• Tulburarea de comportament cu debut
nespecificat- atunci când nu avem suficiente
informații pentru a stabili vârsta de debut.
De specificat
• Doar o mică parte dintre cei diagnosticați cu
tulburare de comportament prezintă caracteristicile
care îi califică pentru specificarea ”cu emoții
prosociale limitate”. Ei tind să fie duri, lipsiți de
emoții, în căutare de senzații, lipsiți de frică,
insensibili la pedeapsă. Pot mai des să se angajeze
în manifestări de furie instrumentală, în scopul
obținerii de câștiguri.
• Cel mai adesea specificarea aceasta se aplică celor
cu tulburare de comportament cu debut în copilărie
și de intensitate severă dar poate fi aplicată la toate
subtipurile și toate intensitățile.
• Trăsături legate de diagnostic
• Un pattern repetitiv și persistent de
comportament în care drepturile
fundamentale ale celorlalți sau normele
societale majore potrivite conform vârstei sunt
violate (Criteriul A). Aceste comportamente
pot fi grupate în patru mari categorii:
• Comportament agresiv care cauzează rău fizic
sau pune în pericol integritatea fizică a
oamenilor și animalelor (A1-A7)
• Comportament nonagresiv care cauzează
pierderea sau distrugerea bunurilor (A8-A9);
• Înșelare și furt (A 10-A12)
• Violări serioase ale regulilor (A 13-A15).
• Trei sau mai multe comportamente
caracteristice trebuie să fie prezente în
ultimele 12 luni și cel puțin un comportament
în ultimele 6 luni.
• Tulburarea de la nivelul comportamentului
cauzează afectarea semnificativă a funcționării
sociale, academice și ocupaționale (Criteriul
B).
• Paternul comportamental este prezent într-o
varietate de contexte (acasă, la școală, în
comunitate).
• Deoarece indivizii cu tulburare de
comportament vor tinde să își minimalizeze
frecvent faptele, clinicianul va ține cont de
informațiile adiționale.
• Indivizii cu tulburări de comportament inițiază
adesea comportamente agresive sau
reacționează agresiv față de ceilalți.
• Ei pot manifesta comportamente legate de
bullying, amenințare sau intimidare, pot iniția
bătăi, folosi arme care pot produce răni grave,
pot fi cruzi din punct de vedere fizic cu ceilalți
oameni sau cu animalele, pot fura prin
confruntarea directă a victimei, pot forța
persoanele la acte sexuale, până a ajunge la
crimă.
• Distrugerea deliberată a proprietății altora
implică incendierea în scopul de a genera
pagube importante, a sparge geamurile
mașinii, a vandaliza proprietatea școlii.
• Ei pot intra prin efracție în casele sau mașinile
altor oameni, pot minți sau încălca promisiuni
pentru a obține avantaje sau favoruri sau
pentru a evita datoriile sau obligațiile sau să
fure prin mijloace mai subtile de la victime
(fals, fraudă, furt din magazine).
• Ei tind să încalce frecvent la modul grav
regulile de la școală, cele parentale sau de la
locul de muncă.
• Tind să rămână afară până târziu, înainte de
vârsta de 13 ani, în ciuda interdicțiilor
parentale și să chiulească des de la școală
înainte de 13 ani.
• Fugitul de acasă pentru a fi criteriu trebuie să
se fi întâmplat de cel puțin 2 ori sau o singură
dată dacă lipsește o perioadă mai lungă de
timp.
Trăsături asociate
• În situații ambigue, indivizii agresivi care prezintă tulburări
de comportament tind să interpreteze greșit intențiile
celorlalți ca fiind mai ostile și amenințătoare și răspund cu
o agresivitate pe care o percep în consecință ca fiind
justificată. Ei prezintă emoționalitate negativă, autocontrol
deficitar, toleranță scăzută la frustrare, iritabilitate, ieșiri
coleroase, suspiciozitate, insensibilitate față de pedeapsă,
căutare de senzații, nepăsare.
• Uzul de substanță apare adesea în cazul fetelor cu tulburări
de comportament; la fel mințitul, înșelatul, fuga de acasă,
prostituția. Băieții afișează deopotrivă agresivitate fizică și
relațională iar fetele preponderent agresivitate relațională.
• Ideația suicidară, tentativele de suicid și suicidul
complet sunt adesea asociate tulburărilor de
comportament.
• Prevalența: 2%-10% cu o medie de 4 %.
• Dezvoltare și curs Debutul poate fi în anii preșcolari
dar cele mai semnificative simptome apar în
perioada cuprinsă între mijlocul copilăriei și mijlocul
adolescenței. Debutul este rar după vârsta de 16
ani și tulburarea poate fi diagnosticată în cazul
adulților.
• În majoritatea cazurilor, tulburare tinde să se remită
în cazul adulților.
• Mulți indivizi cu tulburare de comportament,
îndeosebi cei cu debutul în adolescență și care
prezintă simptome de intensitate slabă sau
medie tind să aibă un nivel adecvat de
funcționare socială și ocupațională în perioada
adultă.

• Tipul cu debut timpuriu are un prognostic mai


rezervat și un risc asociat important de a
dezvolta comportament infracțional și
tulburări în legătură cu consumul de substanță
în perioada adultă.
• Tulburări asociate în perioada adultă: tulburări ale
dispoziției, tulburări anxioase, PTSD, tulburări legate
de controlul impulsurilor, tulburări psihotice,
tulburări legate de simptome somatice, tulburări
legate de consumul de substanță.

Factori de risc și prognostic


• Temperamental: temperament dificil, subcontrolat
în perioada copilăriei, inteligență sub nivel mediu,
îndeosebi inteligență verbală scăzută.
• Mediu: respingere și neglijență parentală,
practici parentale inconsistente, disciplinare
prin mijloace dure, abuz fizic sau sexual, lipsă
de supraveghere, schimbarea deasă a
îngrijitorilor, infracționalitatea părinților,
familie numeroasă, anumite tipuri de
psihopatologie parentală (uzul și abuzul de
substanță).
• Factori de risc la nivel de comunitate:
respingerea venită din partea covârstinilor,
asocierea cu grupuri delincvente de
covârstnici, expunerea la violență în cartier.
• Factori genetici și fiziologici Riscul este mai
mare în cazul copiilor care au un părinte
biologic sau adoptiv ori o rudă apropiată care
prezintă tulburare de comportament.

• Părinții cu probleme grave legate de alcool, cu


tulburări depresive sau bipolare sau cu
schizofrenie, ADHD sau tulburări de
comportament reprezintă de asemenea factori
de risc.
Consecințele tulburării :
• suspendarea și exmatricularea din școală,
• probleme în adaptarea de la locul de muncă,
• dificultăți legale,
• boli cu transmitere sexuală, sarcini nedorite,
• răni fizice provenite din accidentări sau bătăi,
• fumat, abuz de alcool, consum de droguri,
• debut sexual timpuriu,
• alte comportamente de risc, rate ridicate de
accidente.
Diagnostic diferențial
• Tulburarea opoziționismului provocator- ambele
aduc individul în conflict cu adulții sau alți
reprezentanți ai autorității dar comportamentele
din opoziționismul provocator sunt mai puțin
severe ca și natură și nu includ agresivitate față de
indivizi și animale, distrugerea proprietății sau un
patern de furt și înșelăciuni.
• Tulburarea opoziționismului provocator include
dispoziția iritabilă și furioasă care nu apare în
tulburarea de comportament. Cele două
diagnostice pot coexista.
• ADHD- deși copiii cu ADHD manifestă
comportamente hiperactive și impulsive- acestea nu
violează normele societății și drepturile celorlalți.
• Tulburările depresive și bipolare- cei cu tulburări
comportamentale vor manifesta comportamente
agresive și de distrugere în lipsa emoțiilor negative
• Tulburarea explozivă intermitentă- în cazul ei
agresivitatea nu este premeditată, instrumentală ci
de tip impulsiv, neurmărind obiective de tipul bani,
putere sau intimidare.
• Tulburarea de adaptare- dacă tulburările
comportamentale apar simultan cu debutul
unui stresor psihosocial și nu dispar la 6 luni
de la dispariția stresorului sau al consecințelor
acestuia.
• PIROMANIA
• Dă foc în mod deliberat și intenționat în mai mult de o
ocazie.
• Tensiune sau excitație afectivă înainte de act.
• Fascinație, interes, curiozitate și atracție față de foc și
contextul său situațional.
• Plăcere, gratificare și ușurare când dă foc sau când e
martor sau participă la reconstituire
• Nu dă foc pentru a obține foloase materiale, ca și o
expresie a ideologiei sociopolitice, pentru a ascunde o
activitate de tip infracțional, pentru a-și exprima furia
sau pentru a se răzbuna, pentru a-și îmbunătăți
circumstanțele de viață, ca și
• răspuns la delir sau halucinații, ca și rezultat al
afectării judecății (în tulburările
neurocognitive majore, dizabilitățile
intelectuale, intoxicarea cu substanță).
• Pusul focului nu este mai bine explicat de o
tulburare de comportament, un episod
maniacal, sau o tulburare de comportament
de tip antisocial.
• Le plac instituțiile, personalul și echipamentele asociate cu
focul
• Dau alarme false
• Petrec timp în preajma pompierilor sau chiar devin
pompieri
• Pot să se pregătească mult înainte de incendiere
• Pot fi indiferenți la potențialele consecințe asupra vieții și
proprietății
• Diagnosticată mai frecvent în cazul băieților, îndeosebi a
celor cu probleme de învățare și deprinderi sociale
deficitare.
• Apare în comorbiditate cu tulburările legate de consumul
de substanță, cu tulburările legate de jocul patologic de
noroc, tulburările depresive sau bipolare sau alte tulburări
KLEPTOMANIA
• Eșecul recurent în a rezista impulsului de a fura obiecte de
care nu are nevoie pentru uzul personal sau pentru
valoarea lor.
• O stare de tensiune crescută chiar înainte de a comite
furtul.
• Plăcere, gratificare, ușurare în timpul comiterii furtului.
• Furtul nu este comis penrtu a exprima furia sau răzbunarea
și nici ca și răspuns la un delir sau la halucinații.
• Furtul nu este mai bine explicat de o tulburare de
comportament, de un episod maniacal, sau de o tulburae
de personalitate antisocială.
• Lucrurile furate nu au valoare mare, individul
și le poate permite și adesea se debarasează
de ele după furt
• Uneori pot încerca să le returneze pe ascuns
• Furtul este făcut fără colaborarea altora
• Ei încearcă să reziste impulsului de a fura și
consideră actul ca fiind greșit și lipsit de sens.
• Îi este teamă să nu fie prins și se simte adesea
vinovat și depresiv după furt
• Are debutul adesea în adolescență dar și în
copilărie; mai rar debutul în perioada adultă.
• . Diagnosticul pozitiv Trăsăturile clinice ale unui copil
cu Tulburare de opoziţie pot fi grupate astfel:
• - copilul pare adesea a fi greu de controlat şi de
dirijat.
• La vârsta de 4 ani nu respectă ora de somn sau de
masă, „trebuie să-l chemi mereu pentru că nu vrea să
vină când îi spui".
• Refuză să mănânce şi are frecvente „crize de
încăpăţânare". Tolerează cu greutate frustrarea -
când este refuzat adesea se înfurie şi plânge sau ţipă;
• părinţii spun adesea că „refuză să-l ia la cumpărături,
pentru că, dacă nu i se cumpără ce vrea, el ţipă
• Mai târziu, pe la 6 ani, conflictele se centrează pe
refuzul de a se pregăti pentru şcoală,la fel şi „venitul
la masă sau mersul la culcare". - agresivitatea este
nesesizată în primii ani de viaţă, deşi copilul pare mai
„nervos", uneori chiar loveşte, zgârie sau bate.
• Când este certat „ridică mâna la mama sa" dar
rareori face asta cu alte persoane.
• Aceste manifestări apar, de obicei, în aceleaşi
condiţii, când refuză să meargă la culcare sau să vină
la masă.
• Acte deliberate de distrugere a obiectelor apar
adesea când se înfurie: „loveşte cu piciorul în
mobilă", „zgârie tapetul" sau „trânteşte uşile".
• Când se află în afara casei, astfel de stări apar când
doreşte o jucărie de la un alt copil sau când i se ia o
jucărie. Supărarea este urmată imediat de atac.
• Acest comportament este inacceptabil şi sancţionat
de ceilalţi copii. - activitatea copilului este particulară
- nu are răbdare, este mereu neliniştit.
• În acest context, concentrarea atenţiei acestui copil
este deficitară.
• Nivelul activităţii însă pare rezonabil când vine prima
oară la consultaţie.
• Inconstant, copiii pot prezenta: - anxietate - copilul
poate părea rejectant şi incapabil de a respecta
regulile jocului pentru că nu se simte în siguranţă.
• Nu doreşte să plece de lângă mamă sau nu o
lasă să plece pentru că are o reacţie de panică;
- spasm al hohotului de plâns - este considerat
ca un răspuns la frustrare şi care apare între 1
şi 4 ani.
• Alteori poate apărea ca răspuns imediat la
prima experienţă de anxietate. Uneori, oprirea
respiraţiei este prelungită şi urmată de
pierderea conştientei sau scurte convulsii;
• - comportamentul părinţilor faţă de aceşti
copii poate face parte din aspectul clinic al
bolii.
• Părinţii pot avea sau pot dezvolta, ca o reacţie
secundară la acest „copil dificil" un
comportament critic, de respingere, sărac în
căldură afectivă, pasiv şi nestimulativ.
• Mamele pot părea depresive, anxioase iar
atmosfera în familie se poate modifica serios.
• Alţi părinţi reacţionează altfel la „aceşti mici
încăpăţânaţi" şi devin iritaţi, exagerat de
intoleranţi.
• Când un copil cu aceste particularităţi de
temperament şi comportament se naşte într-o
familie, care din motive sociale sau personale,
nu este pregătită să accepte şi să educe un
astfel de copil, atunci apare un cerc vicios între
aceştia şi cel mic, care se simte repins şi
nesecurizat, devenind şi mai dificil de stăpânit.
• Pentru a stabili diagnosticul pozitiv trebuie să
obţinem informaţii despre copil de la
aparţinători, educatori, profesori, psiholog;
datele de istoric,
• examenul clinic şi paraclinic vor ajuta acest
demers şi astfel se vor menţiona: -
antecedentele personale fiziologice şi
patologice ale acestor copii: eventualele
probleme intra şi perinatale, traumatisme,
convulsii, boli somatice severe care au afectat
dezvoltarea;
• - antecedentele heredo-colaterale ne
interesează pentru a putea stabili dacă există
o ereditate în familie în acest sens; -
descrierea manifestărilor, făcută de părinţi sau
aplicarea interviurilor.
• Ne interesează: natura şi severitatea
manifestărilor de care se plâng părinţii şi
stabilirea situaţiilor specifice şi a dificultăţilor
pe care le întâmpină aceştia:
• Când se înfurie cel mai des?
• Care sunt persoanele pe care nu le preferă şi
în prezenţa cărora se declanşează cel mai des
conflicte?
• - se va evalua gradul de perturbare a
personalităţii părinţilor, capacitatea lor de a se
descurca cu propriul lor copil, cu crizele lui de
mânie, cât de mult se mai pot schimba sau cât
de permeabili mai sunt pentru a accepta
modificările educaţionale propuse de
terapeut.
• - vor fi observaţi împreună părinţii şi copilul pentru
a putea stabili care sunt defectele în relaţionare şi
care menţin cercul vicios între „copilul negativist" şi
părinţii săi;
• - evaluarea şi observarea copilului este importantă
pentru a putea stabili nivelul de dezvoltare al
copilului şi dacă nu există şi alte condiţii
psihopatologice asociate precum Sindromul
hiperkinetic sau Autismul; - examenul clinic este
obligatoriu pentru a putea face diagnosticul
diferenţial cu alte tulburări somatice ce pot
declanşa iritabilitatea şi opoziţia.
• Diagnosticul pozitiv de tulburare de opoziţie,
astfel: - copil sub 18 ani care nu prezintă
antecedente personale fiziologice sau
patologice importante, prezintă o dezvoltare
psihomotorie de obicei normală, fără
modificări somatice sau neurologice
importante; - copilul prezintă dintotdeauna
sau de la 3-4 ani: - crize de mânie, uneori cu
spasm al hohotului de plâns, care apare destul
de frecvent;
• - un temperament „mai iute" care „se înfurie
uşor", „care se ceartă mereu"; - incapacitatea
de a respecta regulile, un copil care „se opune
tot timpul", un încăpăţânat de mic", „care face
numai ce vrea el"; - pare tot timpul
nemulţumit şi „pus pe harţă", îi învinovăţeşte
pe ceilalţi pentru greşelile lui;
• - nu prea este acceptat la joacă de ceilalţi copii
pentru că „le strică jocul" sau „nu respectă
regulile jocului", „face numai cum vrea el",
„sare la bătaie", „este certăreţ", „le strică
jucăriile"; - uneori sunt anxioşi, temători în
faţa evenimentelor noi;
• ; nu sunt prietenoşi, îşi fac cu greutate prieteni
dat fiind felul tor de a fi;
• - când ajung mai mari încep să simtă
resentimentele celor din jur şi
comportamentul ostil se agravează: „încep să
facă rău cu bună-ştiinţă", „să-i lovească pe
ceilalţi pe furiş sau să le distrugă caietele sau
ghiozdanul"; - simt că nu sunt iubiţi şi parcă
„se înrăiesc şi mai tare
• "; - vor să fie remarcaţi de educatori şi
profesori şi ajung să-i „pârască pe ceilalţi
copii", ceea ce le atrage şi mai mult
dezaprobarea celorlalţi;
• - puberii şi adolescenţii încep să sfideze
autoritatea părinţilor şi regulile familiilor lor,
crescând furia şi rejetul acestora, ceea ce
agravează opoziţia copilului; aceştia alegând
ulterior calea drogurilor.
• Opoziţia cu sfidare-provocare poate fi
considerată o modificare în sens
psihopatologic a „crizei de opoziţie", prin
permanentizarea sa ,prin creşterea severităţii
sau prin transformarea sa într-o tulburare care
modifică profund relaţionarea cu ceilalţi şi
afectând treptat procesul de edificare a
personalităţii
• ; ulterior se poate constata apariţia unei
„dezvoltări dizarmonice de personalitate", cu
un mare potenţial de transformare într-o
tulburare de personalitate antisociala.
• - în perioada 2-5 ani diferenţa se va face în
principal cu „criza de opoziţie" -perioada lui
„ba nu", „aşa vreau eu".
• Această perioadă normală a dezvoltării este
caracterizată prin aceea că cel mic află „că
reprezintă o individualitate investită cu voinţă
proprie, diferită şi opusă voinţei celorlalţi,
intrând astfel într-un proces laborios de
edificare a unui Eu propriu, independent"
• ". În „crizele de opoziţie" copilul nu sfidează şi nici nu
manifestă rea-voinţă faţă de adult, opoziţia generând
şi sentimente de culpabilitate dar mai ales de teama
neliniştitoare a pierderii afecţiunii şi dragostei celor
apropiaţi lui; acest sentiment de culpabilitate îl face
pe copil nesigur, capricios, inconsecvent şi nu de
puţine ori şi mai obstrucţionist, opoziţia generând ea
însăşi opoziţie" .
• Persistenţa acestui comportament peste vârsta de 6
ani, cu agravarea lui, la începerea primului an şcolar
trebuie sa ridice semne de întrebare şi suspiciunea
debutului TO; -
• Tot în perioada 2-5 ani se va face diagnostic
diferenţial cu tulburarea reactivă de ataşament
în care copilul prezintă un comportament
contradictoriu, caracterizat printr-o mixtură şi
ambivalenţă afectivă, cu apropriere şi
respingere - rezistenţă la deciziile familiei.
• Copiii cu TO, de cele mai multe ori, nu provin
dintre cei instituţionalizaţi, deşi şi aceştia pot
dezvolta o astfel de manifestare în timp.
• De obicei copiii cu TO aparţin unor familii care
fac eforturi de a oferi copiilor condiţii afective şi
materiale necesare dezvoltării.
• Criteriul de bază al tulburărilor reactive de
ataşament este patternul neadecvat de a
dezvolta relaţii sociale la copiii care au severe
probleme în îngrijirea primară, copiii sunt
deprimaţi afectiv prin absenţa unei figuri
primare de ataşament.
• Diagnosticul diferenţial poate fi dificil dacă
trebuie efectuat la un şcolar crescut într-o
instituţie şi care începe să se opună tuturor
regulilor, manifestă sfidare şi lipsă de respect,
atunci este mai greu de spus cât este reacţie
de opoziţie sau cât este debutul unei TO sau
TC.
• - Un alt diagnostic diferenţial se face cu
întârzierea mintală, care poate prezenta
comorbid tulburări de opoziţie, dar efectuarea
examenului psihometric relevă deficitul
cognitiv.
• - Copiii cu dificultăţi de învăţare pot prezenta
şi ei manifestări ostile şi semne de
nesupunere, cu protest şi sfidarea regulilor,
dar manifestările nu sunt persistente, ci apar
în condiţiile în care presiunile externe sunt
prea mari.-
• - Copiii cu tulburare hiperkinetică cu deficit de
atenţie, încălca regulile şi nesocotesc
îndatoririle pentru şcoală de aceea necesită
diagnostic diferenţial cu TO, deşi, ca şi în
celelalte tulburări menţionate, TO poate fi
comorbidă în 25-60% din cazuri.
• - Se mai impune diagnosticul diferenţial cu
Tulburările pervazive de dezvoltare, Tulburările cu
internalizare: Depresie majoră, Tulburări anxioase,
Tulburări distimice, debutul tulburării bipolare. Şi
acestea necesită uneori la debut sau pe parcurs
diagnostic diferenţial cu TO dar prezenţa şi a
celorlalte simptome clarifică diagnosticul.
• Acest fapt concluzionează poate observaţia multor
autori că „opoziţia"face parte din mecanismele
interne de edificare a Eu-lui, de raportare la lume şi
că este unul dintre cele mai comune mecanisme de
apărare ale copilului .
• Consilierea familială poate fi benefică, mai
ales când părinţii sunt receptivi, capabili să
observe comportamentul şi să găsească soluţii
: - este indicat ca în cazul băieţilor cu TO, tatăl
să se implice mai mult în educaţie dar uneori
acest lucru nu este posibil; - obiectivul
educaţional va fi stabilit împreună cu familia şi
axat pe comportamentul cel mai neadecvat cu
ignorarea lui şi cu recompensarea atitudinilor
dorite, se va menţiona ce este „rău" şi ce este
„bine";
• - menţinerea unui „jurnal" zilnic al
comportamentelor „bune şi rele" este de un
real folos pentru a evidenţia progresul sau
pentru a schimba atitudinea când este
necesar; - este bine uneori a efectua terapie
de sfătuire cu mai multe familii cu aceeaşi
problemă, ceea ce ajută mult la aflarea altor
căi de comunicare cu propriul copil şi poate
aduce o mare îmbunătăţire în perceperea
propriului copil; -
DIAGNOSTIC POZITIV TULBURAREA DE
COMPORTAMENT
Pentru copilul mare (7-14 ani) Simptomele
principale ale Tulburării de conduită sunt
furtul, minciuna, agresivitatea, fugile şi
vagabondajul, instabilitatea psihomotorie;
Comportamentul agresiv - se caracterizează prin
atacuri fizice asupra altor copii, mai rar asupra
părinţilor. Atacurile verbale, „înjurături sau
porecle" sunt frecvente.
• Precipitarea comportamentului apare cel mai des ca
răspuns la pedeapsa pe care o primeşte de la părinţi
sau loviturile de la alţi copii.
• La această vârstă deliberarea şi premeditarea
agresiunii este destul de rară.
• Adesea au acte de agresivitate faţă de animale.
Furtul la această vârstă (7-14 ani) este deja un act
deliberat. înainte de 5-6 ani conceptul de
„proprietate personală" este destul de puţin
dezvoltat, de aceea „a lua" de la altcineva, de obicei
de la alt copil, nu este considerat furt. După această
vârstă, furtul începe să devină posibil - pentru că,
copiii încep să înţeleagă ce este permis şi ce nu.
• în jur de 7-8 ani pot fi implicaţi în acţiuni de furt,
singuri sau în grup. Furtul devine un simptom al TC
dacă se repetă, în ciuda aflării şi pedepsirii lui de
către părinţi.
• La copiii mici furtul apare mai mult ca o formă de a i
se îndeplini o dorinţă, la cei mai mari deja apare „pe
furiş" ca un comportament de „auto-depăşire" şi este
parţial sau total conştientizat, sensul de nepermis.
• Furtul este adesea urmat de minciună; acoperirea
furtului este prima minciuna care începe să apară.
Furtul urmat de minciună se permanentizează, dacă
părinţii şi profesorii devin permisivi.
• Cea mai bună variantă pare aceea în care i se dă
copilului o şansă să recunoască furtul, în loc să se
minimalizeze seriozitatea gestului.
• Minciuna poate lua la început forma unor fantezii,
fără motive rezonabile. La această vârstă copiii pot
inventa uneori poveşti, în care cred doar ei sau le vor
spune unor prieteni pentru un beneficiu minor;
uneori îşi pot inventa un alt nume sau chiar un „set
familial", total diferit faţă de cel existent, doar pentru
a stârni interesul celor de-o vârstă. Copiii care se
angajează în astfel de producţii fantastice se pare că
sunt deprimaţi afectiv sau au inabilităţi în a-şi face
prieteni
• Abia spre 6-7 ani minciuna are semnificaţia pe
care în general i-o atribuie adultul". între 7-14
ani, minciuna apare cel mai frecvent într-un
context legat de performanţele şcolare, care
sunt „ascunse de părinţi", devine act delictual
dacă se însoţeşte şi de alte manifestări.
Comportament exploziv iritant- uneori
conduita antisocială la copil poate lua forma
unor activităţi explozive / disruptive care nu
includ neapărat agresivitate fizică sau verbală.
• între 7-14 ani, unii copii deranjează orele de
clasă prin obrăznicie, prin mişcări continui în
bancă, trântitul şi aruncatul lucrurilor; prin
toate acestea irită şi-i sfidează pe ceilalţi copii
şi pe profesori.
• „Chiulul" nu este caracteristic acestei perioade
deşi poate apărea şi înainte de pubertate.
Piromania este un termen care poate nu se
potriveşte copilului care descoperă focul şi se
simte atras de el; treptat, descoperă „cum se
face focul" şi pe ascuns exersează acest joc.
• „A da foc" poate deveni un act antisocial, dar
apare rareori la această vârstă. Când apare,
este o activitate de grup de cele mai multe ori;
la această vârstă copilul „dă foc" intenţionat
dar dacă se întâmplă, atunci gestul are o
gravitate extremă, fiind un semn de afectare
serioasă şi, de obicei, copilul prezintă şi alte
tulburări.
• La această vârstă poate începe uneori
folosirea drogurilor, în special abuzul de
solvenţi.
• . La adolescenţi comportamentul se caracterizează
prin: Agresivitatea fizică - nu este foarte frecventă,
dar când apare este deosebit de gravă, iar urmările
sunt serioase. Luptele „între bandele de adolescenţi"
în marile oraşe reprezintă situaţiile frecvente de
agresivitate fizică.
• Unii pot avea totuşi un serios comportament agresiv
manifestat acasă sau la şcoală. Uneori, frustraţi, ei se
pot lansa într-o „furie oarbă" lovind fără milă.
• Un astfel de episod de „lipsa a controlului" trebuie
diferenţiat de un atac epileptic.
• Caracterul anormal al agresivităţii este oferit
de scăderea evidentă şi constanta a pragului la
frustrare, irascibilitatea constant exagerata ,
răspunsurile prompt şi violent agresive, nevoia
permanentă de răzbunare şi incapacitatea de
a uita şi ierta ,care-l face pe copil indezirabil în
grup şil împiedică să stabilească relaţii
prieteneşti calde şi statornice cu ceilalţi
• ". Agresivitatea la copil poate îmbrăca forme
variate, de la: -opoziţie, încăpăţânarea
absurdă, obrăznicie; - remarci rău voitoare,
calomnii, ameninţări; - manifestări coleroase; -
până la violenţe extrem de grave - „crize
coleroase".
• Criza coleroasă „se desfăşoară într-o stare de
furie oarbă, în care critica actelor, acţiunilor şi
consecinţelor lor este absentă iar conştienta,
într-o anumită măsură, diminuată
• " : - se consumă repede, par a fi acte de
„scurt-circuit"; - sunt urmate uneori de o stare
de disconfort; - alteori de „amnezie lacunară";
- uneori copilul regretă acest comportament
şi-şi cere scuze, se miră de ce s-a întâmplat; -
alteori este plin de ostilitate, cu lipsa
sentimentelor de vinovăţie şi regretul actelor
comise.
• . La adolescenţă, furtul şi violarea proprietăţilor
reprezintă forme comune de acte antisociale, iar
când se ajunge „în faţa curţii", de obicei aceste acte
au fost deja efectuate.
• Furtul poate avea forma lui „a lua o bicicletă şi a se
plimba cu ea" sau vandalismul, care este formă de
violare şi distrugere a proprietăţii publice; astfel de
gesturi sunt de obicei efectuate în grup.
• Absenţa de la şcoală - „chiulul" devine o formă
frecventă de comportament la adolescenţii din
ultimii ani de liceu - mare parte dintre ei îşi petrec
ziua în afara şcolii, în grup.
• Activitatea antisocială la adolescenţi poate lua şi alte
forme precum: consumul de droguri, ofense sexuale,
violuri, abuz sexual asupra altora mai mici. Fetele şi
unii dintre băieţii care sunt implicaţi în prostituţie,
precum şi alţi adolescenţi cu promiscuitate sexuală,
pot fi priviţi ca fiind implicaţi în acte antisociale.
Probleme asociate.
• Mulţi dintre adolescenţi pot prezenta şi tulburări
emoţionale; ei pot fi tensionaţi, nemulţumiţi,
exprimând depresie şi anxietate. Ca adulţi, uneori, au
tendinţa de a se dezvolta ca un „tip nevrotic", cu
reacţii isterice. Unii dintre ei sunt nefericiţi şi au
tentative de suicid.
ETIOLOGIA
TULBURĂRILOR DE CONDUITĂ
• Principala distincţie în etiologia tulburărilor de
conduită se face între factorii dispoziţionali
(trăsături personale care determină o predispoziţie
a persoanei înspre acţiuni antisociale) şi factorii de
mediu (cei din mediul social al individului). Între
aceştia
• există interacţiuni, factorii dispoziţionali fiind
mediaţi de influenţele din mediu.
1. Factorii dispoziţionali
a. Predispoziţii genetice şi neuropsihice
• Prezenţa unor disfuncţii la nivelul neurotransmiţătorilor şi
al funcţionării sistemului nervos sunt prezente în unele
cazuri, dar sunt neconcludente în explicarea apariţie
tulburărilor de conduită
• Variabilitatea mare în ce priveşte factorii genetici
reflectă o legătură inconsistentă a acestora cu tulburările de
conduită.
Astfel, anumite dimensiuni genetice pot fi corelate doar cu un
anumit subgrup din categoria persoanelor cu tulburări de
conduită
b. Răspunsul la recompense şi pedepse
• Mai mulţi autori susţin faptul că un stil de învăţare
specific, prin care persoana se focalizează preponderent
pe recompense, ignorând pedepsele, stă la baza unor
simptome specifice tulburării de conduită - ex. lipsa
inhibiţiei comportamentale (Ollendick, 1998).
• Astfel, comportamentul antisocial se va manifesta chiar şi
în condiţiile conştientizării unei potenţiale pedepse.
• Acest factor este prezent doar la o parte din persoanele
cu tulburări de conduită – ex. cele care nu sunt anxioase.
c. Inteligenţa şi performanţele academice scăzute
• Copiii cu tulburări de conduită au în general un nivel
scăzut al inteligenţei, mai ales al celei verbale.
Acest lucru explică apariţia simptomelor tulburării
prin :
• lipsa strategiilor de autocontrol,
• incapacitatea de a amâna recompensele şi
• de a anticipa consecinţele unui anumit
comportament.
• De asemenea, nivelul scăzut al inteligenţei
verbale duce la dificultăţi în generalizările legate de
comportamentele considerate a fi acceptabile şi
cele inacceptabile, la neînţelegera emoţiilor
celorlalţi.
Aceasta poate împiedica şi procesul educaţiei formale
– ex. datorită absenteismului şi abandonului şcolar.
• Performanţele academice scăzute, care se reflectă
prin rezultate şcolare nesatisfăcătoare
sunt datorate şi comorbidităţii cu ADHD.
d. Deficite la nivelul cogniţiei sociale
• Această ipoteză se referă la modul în care
persoana interpretează intenţiile celorlalţi ca fiind
ostile şi la tendinţa de a omite anumite semnale
sociale relevante în interacţiunea cu ceilalţi.
• De asemenea, îi sunt foarte puţin accesibile
modalităţile neagresive de rezolvare a
problemelor, încercând să obţină rezultate pozitive
prin mijloace agresive.
2. Factorii de mediu
a. Disfuncţii în interacţiunile din cadrul familiei
• Influenţa familiei asupra apariţiei simptomelor
tulburării de conduită se manifestă
bidirecţional: copilul este influenţat de factori
cauzali sau de risc din familie (ex. depresia
părintelui, metodele disciplinare folosite, abuzul
de alcool şi criminalitatea în familie etc.), iar
comportamentul copilului influenţează
contextul familial.
Exemplu: cercul vicios reprezentat prin întărirea
comportamentului negativ al copilului de către
părinţi –
• părintele nu pretinde copilului să respecte
regulile datorită crizelor de nervi manifestate de
acesta –
• şi prin întărirea comportamentului inadecvat al
părintelui de către copil – copilul ascultă doar
după ce este pedepsit aspru).
b. Respingerea din partea celorlalţi şi asocierea cu
grupuri de delincvenţi
• Există o corelaţie puternică între comportamentul
antisocial al copilului şi comportamentul antisocial
adoptat de cei din grupul său de apartenenţă.
• Nu se poate şti exact dacă asocierea cu grupul este
o cauză sau o consecinţă a comportamentului
antisocial (selectează grupul pentru că membrii lui au
comportamente asemănătoare cu ale sale sau
dezvoltă tulburări de comportament pentru că este
influenţat de grup).
• O explicaţie ar fi faptul că o persoană cu
tulburări de conduită este respinsă de cei care
adoptă comportamente prosociale.

• Această respingere o determină să caute


acceptarea din partea persoanelor care au un
comportament antisocial, ceea ce va duce la
creşterea frecvenţei şi severităţii conduitei
antisociale proprii.
c. Mediul în care trăieşte copilul / adolescentul
• Sărăcia şi mediul saturat cu probleme de
delincvenţă pot influenţa comportamentul
antisocial al copilului, chiar dacă nu constituie
întotdeauna un factor cauzal al tulburărilor de
conduită.
• Aceşti factori acţionează direct, sau pot media
doar apariţia simptomelor, prin impactul lor
asupra funcţionării relaţiilor din cadrul
familiei.
Tratamentul tulburălor de comportament
• Are scopul de a descrește sau de a elimina
problemele de comportament identificate și de a
dezvolta scopuri pe termen lung pentru a preveni
înrăutățirea problemelor de-a lungul timpului (de
exemplu pentru a preveni formarea tulburării
antisociale de personalitate);
• Intervențiile comportamentale pe termen scurt
sunt adresate prioritar problemelor
comportamentale care au consecințe negative
potențiale extreme (de exemplu agresivitatea
fizică sau furtul);
• Se folosesc modalități de tratament multiple;
• Tratamentul nu se reduce la o ședință de
terapie săptămânală desfășurată în cabinetul
unui psiholog ci implică o coordonare strânsă
dintre terapeut și părinți care trebuie să fie
instruiți să aplice tratamentul în cadrul
situațiilor familiale zilnice;
• Eșec- când tratamentul este focalizat de obicei
pe un singur tip de factor care determină
tulburările de conduită, ignorând toţi ceilalţi
factori.
Prognosticul bun :
• condiţionat de vârsta copilului (cel mult 8 ani) şi de
intervenţia timpurie, preventivă.
• copii care prezintă tulburări de conduită la nivel
mediu (comportamente opozante, lipsa complianţei
şi agresivitate de intensitate medie) şi care provin
din familii lipsite de probleme majore (care nu sunt
familii dezavantajate socio-economic, în care nu
este prezentă o psihopatologie accentuată a
părinţilor, nu există conflicte maritale sau un nivel
scăzut al suportului social).
Factorii care asigură succesul intervenţiei în
tulburările de conduită sunt:

1. orientarea intervenţiei spre frânarea influenţei cât


mai multor factori care determină sau favorizează
tulburările de conduită;
2. tratamentul acordat este suficient de flexibil încât
să răspundă nevoilor specifice ale copilului;
3. intervenţia este orientată înspre prevenirea
agravării tulburării şi a comportamentelor cu risc
antisocial.
Terapia comportamentală
• Este derivată științific din teoria învățării;
• Ideea de bază este că tiparele comportamentale
sunt o parte învățată din expunerea la recompense
și consecințe;
• drept urmare, comportamentele nepotrivite pot fi
dezvățate și înlocuite de comportamente
prosociale, mai potrivite prin manipularea
sistematică a recompenselor și consecințelor care
promovează comportamentul prosocial și
descurajează comportamentul antisocial.
• Strategiile comportamentale se focalizează pe
reducerea învinovățirii (părinții adesea se
învinovățesc pe ei înșiși că au creat
problemele copilului și/sau dau vina pe copil).
• Se recurge la creșterea nivelului de
monitorizare și supervizare parentală asupra
comportamentului copilului;
• Se folosesc explicațiile, jocurile de rol,
contractele comportamentale.
• În contractul comportamental se fac înțelegeri
specifice între îngrijitori și copii. Fiecare
contract comportamental descrie în detalii
explicite fiecare schimbare comportamentală
dorită.
• De exemplu, un contract destinat a reduce
comportamentale lipsite de respect poate
descrie modalitățile multiple prin care lipsa de
respect se poate manifesta cum ar fi vorbitul
în bărbie, răspunsul obraznic, datul ochilor
peste cap.
• Sunt prezentate de asemenea consecințele
angajării în astfel de comportamente și
recompensele care vor acompania
comportamentele potrivite.
• Prin evidențierea consecințelor în detaliu,
contractul comportamental descurajează
tendința părintelui de a pedepsi arbitrat și
înlocuiește tendința cu un program de
recompense și pedepse aplicat consistent,
toate putând fi anticipate de către copil.
• Terapia se focalizează pe a-i ajuta pe părinți să
înțeleagă cum să disciplineze mai eficient și mai
corect. Părinții învață:
• care sunt comportamentele problematice minore
pe care le pot ignora și care sunt cele asupra cărora
trebuie să intervină,
• cum să dea copiilor instrucțiuni clare și nu vagi cu
privire la cum să se comporte
• , cum să dezvolte și să comunice reguli specifice;
• tot părinților li se formează deprinderi de rezolvare
de probleme, de rezolvare a conflictelor sau de
comunicare.
Training-ul părinţilor
• Cercetările au demonstrat eficacitatea acestui tip de
intervenţie, întrucât este printre puţinele modalităţi
prin care comportamentul copilului este adus între
limitele
• normalului, schimbările sunt de durată (între 1 şi 5
ani) şi aceste schimbări tind de să exercite o influenţă
pozitivă asupra altor copii din familie sau de la
şcoală.
• Training-urile pentru părinţi în scopul remedierii
tulburărilor de conduită ale copiilor se axează pe
învăţarea de către părinţi a unor abilităţi care sunt
importante în socializarea copilului.
Astfel, părintele este încurajat:
• să fie implicat cât mai mult în relaţia cu copilul
• să utilizeze recompensele pentru încurajarea
comportamentului prosocial
• să utilizeze metode de disciplinare nepunitive pentru
a reduce probabilitatea ocurenţei comportamentelor
problematice
• să îi înveţe pe copii să îşi asume responsabilitatea
pentru comportamentul lor
• să înveţe metode de monitorizare a
comportamentului copilului.
• Training-ul se poate face individual sau în grup.
• Factorii care influenţează eficienţa training-urilor pentru
părinţi sunt:
• focalizarea pe însuşirea în paralel a metodelor prin care este
încurajat comportamentul dezirabil şi a celor care asigură
scăderea frecvenţei, intensităţii şi duratei
comportamentului problematic
• • cunoaşterea unor principii generale legate de modul în
care se însuşesc anumite comportamente prosociale
• • însuşirea metodelor de management al
comportamentului copilului
• • organizarea unor şedinţe de de urmărire a progresului
(follow-up)
• dezvoltarea unor abilităţi generale de relaţionare ale
părintelui: tehnici de rezolvare a conflictului (ex.
exprimarea emoţiilor, ascultarea reflexivă,
negocierea) şi
• de autocontrol (ex. stabilirea de scopuri,
automonitorizarea, autoadministrarea de
recompense)

• abordarea problemelor psihice / psihiatrice cu care se


confruntă părinţii (despresie, abuz de substanţe etc.),
a conflictelor maritale, a stresorilor extrafamiliali (ex.
lipsa unui loc de muncă, suport social scăzut).
Terapia cognitiv- comportamentală
• Consideră că este important ca gândurile
copiilor să fie abordate în terapie deoarece
gândurile au funcție de motivare. Dacă un
copil înțelege greșit, suprageneralizează sau
exagerează într-o situație, acest lucru crește
probabilitatea ca el să se comporte greșit.
• Copiii învață să privească diferit situațiile
stresante, să genereze modalități alternative
de a privi situațiile stresante, astfel încât furia
să nu mai apară ca și consecință automată.
• Se folosesc tehnici de management al furie,
tolerarea frustrării, copiii învață să recunoască
și să risipească senzațiile de furie prin
reformulare, tehnici de relaxare musculare sau
de relaxare prin exerciții de respirație.
Antrenament în rezolvarea de probleme
• Antrenamentul în rezolvarea de probleme
(ARP) este una din cele mai eficiente metode
care pot fi utilizate direct cu copilul.
• Această metodă se bazează pe asumpţia că
distorsiunile de gândire şi apărute în atribuirile pe
care copilul le face în situaţiile sociale pot duce la
comportamente agresive şi antisociale.
Programul ARP vizează modificarea acestor
distorsiuni.
În demersul ARP, copiii sunt asistaţi în:
1. identificarea situaţiei problematice
2.utilizarea unor formule verbale prin care să îşi poată
controla răspunsurile impulsive
3.generarea cât mai multor soluţii la problemele cu
care se confruntă
4. evaluarea posibilelor consecinţe ale
comportamentului
5. observarea şi luarea în considerare a perspectivei
altor persoane într-o situaţie dată

Prin această metodă, efectele pozitive pot persista


în medie un an.
În schimb, eficienţa ei este limitată în ceea ce
priveşte aducerea comportamentul copilului între
limitele funcţionării normale.
Tratamentul cognitiv al dezvoltării

• Descrie tehnici de familie care au rolul de a aborda


factorii care au contribuit la tulburarea de
comportament cum ar fi:
• Practicile parentale lipsite de consistență-eșecul în
a furniza un mediu consistent, suportiv și afectuos;
• utilizarea inconsecventă a disciplinei,
• suprafolosirea pedepsei în scopul schimbării
comportamentului;
• Factori genetici și biologici (cum ar fi
temperamentul, sociabilitatea, impulsivitatea)
• Deprinderile sociale sărăcăcioase
• Credințele dezadaptative cu privire la valoarea
unei persoane.
• Potrivit modelului cognitiv al dezvoltării,
factorii anterior menționați combinați
contribuie la creșterea riscului ca un copil să
dezvolte o tulburare de comportment.
Pericolul este mai mare atunci când copiii
vulnerabili trec prin situații de viață stresante.
• Din modelul cognitiv al dezvoltării au fost
dezvoltate mai multe traininguri:
• Trainingul managementului parental- ce presupune
colaborarea terapeut- părinți în vederea dezvoltării unui
plan specific și sistematic care include setarea de limite și
bariere, în condițiile în care copiii cu tulburări de
comportament cred adesea că au dreptul să se comporte
exact așa cum doresc;
• Tratamentul cognitiv al rezolvării de probleme învață copiii
modalități noi și mai eficiente de a gândi cu privire la și a
rezolva situațiile problematice, îndeosebi cele care
presupun interacțiunea cu ceilalți.Comportamentul potrivit
este modelat de către terapeut pentru copil și mai târziu de
către părinți și copiii primesc întăriri și recompense atunci
când aleg să pună în practică comportamentul modelat.
3.Terapia funcțională de familie- are rolul de a
schimba stilul de comunicare și de interacțiune al
copilului prin diferite tehnici cognitive și
comportamentale pentru a genera mai multe
schimburi și interacțiuni pozitive în cadrul familiei.

Acest tip de terapie examinează interacțiunile de


familie- legăturile și alianțele dintre membrii
familiei, rolurile fiecăruia și presupune prezența și
implicarea tuturor membrilor de familie.
• În terapia multisistemică de familie- se
analizează și se corectează toți factorii majori
de mediu care contribuie la dezvoltarea și
menținerea tulburării de comportament; sunt
analizate toate sistemele- mediile sau
instituțiileă în care copilul petrece mult timp-
cum ar fi la școală, acasă, în grupul de
covârstnici, în alte grupuri sociale, în vecinătate.
• Toate relațiile sunt analizate și se generează
intervenții ca să se creeze distanță între copil și
covârstnicii devianți
• Copilul este încurajat să dezvolte legături cu
covârsnici mai siguri, convențional și să își dezvolte
deprinderile academice și sociale. Terapia se aplică
simultan în toate sistemele relevante identificate.
• Terapia de familie- utilizează un număr de
perspective teoretice diferite cu privire la modul în
care unitățile de familie funcționează. Terapeutul
urmărește și analizează modul de interacțiune al
membrilor familiei în timpul terapiei. Sunt țintite de
exemplu traingulările la care recurg părinții care nu
se înțeleg, cei care folosesc copilul ca și mesager în
loc să își vorbească direct.
• Alternativ, copilul poate exploata lipsa de
comunicare dintre părinți pentru a obține
ceea ce își dorește.
• Sunt identificate situațiile în care un părinte
conspiră cu copilul împotriva celuilalt părinte.
• Părinții sunt încurajați să acționeze unitar, să
facă față situațiilor mai bine, să întărească
granițele dintre sistemul parental și cel al
copiilor astfel încât copiii să nu aibă acces la
problemele adulților.
• Medicația- stimuleții se prescriu pentru a
reduce impulsivitatea sau comportamentul
agresiv: Ritalin, Dexedrine, Cylert- tratamente
destinate primar pentru ADHD și narcolepsie.

• Se mai prescrie Litiu pentru a reduce


fluctuațiile stărilor afective, iritabilitatea,
agitația/neastâmpărul, ostilitatea și
explozivitatea.
Combinarea intervenţiilor la nivel familial cu cele
efectuate la nivelul şcolii
• Programul de intervenţie la nivel familial şi şcolar
este conceput pentru copiii cu probleme
comportamentale şi de relaţionare cu alţi copii.
• În acest scop, sunt implicate persoanele care pot
avea un impact pozitiv asupra copilului în ceea ce
priveşte socializarea lui (părinţi, profesori, colegi
etc.).
Programul cuprinde cinci componente:
• 1. Training-ul părinţilor – 22 de şedinţe de grup, în
cadrul cărora se discută şi despre modalităţi prin care
părinţii pot să îşi ajute copiii în sarcinile şcolare
2. Vizite la domiciliu, în cadrul cărora sunt ajutaţi
să aplice principiile însuşite în cadrul grupului
şi să rezolve eficient problemele care apar.
3. Training în rezolvarea de probleme pentru
însuşirea unor abilităţi de relaţionare a
părinţilor cu copiii
4. Acordarea de asistenţă pentru temele de casă
de către părinţi, tutori sau alte persoane care
îl pot ajuta pe copil în acest sens
5. . Intervenţii la nivelul clasei, prin care
profesorul învaţă anumite modalităţi de
management eficient al clasei şi este solicitat
să discute cu elevii probleme legate de
comunicare, relaţionare cu prietenii,
rezolvarea conflictelor.