PARATIROIDELE

Homeostazia caciului
calcemia normala
Al 5-lea element • Total
– anorganic din organism – 2,2 – 2,6 mmol/L
(8.5 - 10.5 mg/dl)
1300 g / individ de 70 kg
– Ionic
Localizat in principal in • 50 %
dinti si oase – Legat de proteine
• 40-50%
– hidroxiapatita care da
– Complexe anorganice
rigiditate scheletului
• 5 –10%
 Concentratia calciului

Calciu seric total 8.5 – 10.5 mg/dL 2.1 – 2.6 mmol/L

Calciu ioni 4.4 – 5.2 mg /dL 1.2 – 1.3 mmo/L

(masurarea directa scumpa)

Calciu legat de 4 – 4.6 mg /dL 0.9 – 1.1 mmol/L

proteine

Complexe de calciu 0.7 mg /dL 0.18 mmol/L

Calciu intracelular liber 0.0007 mg/dL 180 nmol/L

Calciu seric corectat = calciul seric + (40 – albumina g/l) x

0,8 mg/dl
(sau 0,02 mmol/l)
 Rolul ionului de calciu
 al doilea mesager intracelular in reglarea diviziunii
celulare
 controlul integritatii si stabilitatii membranelor celulare
 aderenta celulelor la matricea celulara
 secretiile endocrine si exocrine
 excitabilitatea neuro-musculara
 functia cardiaca
 coagularea

• Capitalul calcic
– in timpul pubertatii se dezvolta mai mult decit dublu
– atinge un maxim la sfirsitul celui de-al doilea deceniu al vietii
 PARATIROIDELE

• Origine
– Arcul 3-4 punga
brahiala
• Anatomie
– Regiunea posterioara a
lobilor tiroidieni
– Frecvent paratiroide
supranumerare
• Structura
– Capsula
– Celule principale,
oxifile
 PARATHORMONUL Ca

Nucleus gene
Ca R
transcription

Ca++

84
proPTH PTH
1
Pre pro PTH

Secretory
granule

Str proteica
84- amino-acizi
Gena- crs11
preproPTH - 115 aa
pro PTH – 90 aa
 CALCIUM SENSING RECEPTOR

• CaR = calcium (sensing) receptor

– Receptor cuplat cu proteina Gs

• CaR exprimat in:

– celulele principale paratiroidiene
– ram ascendent ansa Henle si nefron distal
– ntestin, celulele “C” tiroidiene, SNC si hipofiza

• CaR determina:
– eliberarea Ca-dependenta a PTH din cel paratiroide
– secretia Ca-dependenta a calcitoninei din celulele C
– reabsorbtia renala Ca-dependenta a Ca (ansa lui
Henle si nefron distal)

Reglare
I.Scăderea Ca++
a)reglare acută:
• scăderea Ca++ extracelular duce la
secreţia de PTH;
b)reglare subacută (câteva minute
până la ore)
• eliberarea stocului intracelular;
c)reglare cronică (ore până la zile)
• mobilizare din stoc PTH;
• secreţie crescută PTH;
d)reglare pe termen lung:
• creste capacitatea maximală de
secreţie;
• reduce degradarea PTH;
• diminuează durata fazei de sinteză;
• induce proliferare celulară.
II.Vitamina D
• receptori citosolici pentru
1,25(OH)2D3, care inhibă
sinteza ARNm codant pentru
prepro PTH
III. Scăderea Mg
• accesor al secreţiei PTH
• scăderea severă a Mg inhibă
PTH
IV. Cresterea fosfatilor
? Receptor
Secreţia sub formă de
fragment carboxiterminal – biologic
inactiv
fragment aminoterminal (10%)
 Actiunile PTH – Efectul asupra osului
efect complex - cresterea turn-overului osos prin stimularea formarii dar mai
ales a resorbtiei osoase
 expunerea continua la nivele crescute de PTH (hiperparatioridism) va
determina în primul rând cresterea resorbtiei osoase
 administrat intermitent si în doze care sa creeze concentratii serice mari
pentru 1-2 ore, zilnic, PTH va stimula mai mult formarea osoasa.
• OB au receptori ptr PTH
• OC nu au receptori pentru PTH
Sange
Efectul asupra rinichiului Creste
 reducerea reabsorbtiei de fosfat calciul
 cresterea reabsorbtiei de calciu Scade
fosforul
 cresterea sintezei de 1,25 OH D
Intestin
 creste nivelul circulant al 1,25 OH2 D3 care faciliteaza reabsorbtia de
calciu la nivel intestinal
 Vitamina (?) D = hormon steroid
Ergosterol (vegetal) =
D2
Sursă majoră: lumina soarelui UVB Cholecalciferol
290–315 nm
(animal) = D3
Piele

Sursă endogenă Sursă minoră: Aport alimentar

Colecalciferol 7-Dehidrocolesterol • Vitamina D3 (peşte, carne)
(vitamina D3)
• Fortificare

Sursă minoră: Suplimente

Ficat
• Complianţă scăzută a
25-dihidroxivitamina D3 Nivel de Vitamina D pacientului

1,25-dihidroxivitamina D3
Rinichi

Chen TC et al. Arch Biochem Biophys. 200

Holick MF. Osteoporos Int. 199
Binkley N et al. Endocrinol Metab Clin N Am. 201
 Vitamina D

La persoanele vârstnice si nu numai deficitul în

vitamina D este foarte frecvent datorită :
 Expunerii deficitare la soare
– 10-15 min între orele 11 şi 14 X3/sapt acoperă necesarul de
vitamina D al unui adult
– factori care afectează producţia de vid D din tegument
• Anotimpurile , latitudinea geografică
• Momentul din zi , nori/ceaţă
• Folosirea cremelor de protecţie solară , acoperirea tegumentelor
• Stil de viaţă sedentar
 Dietei deficitare (lapte cu adaus de vit D, cereale, galbenus,
peste de apa sarata, ficat de peste)
 Afectarii renale cu deficit de hidroxilare
 1,25 (OH)2 D3 - actiuni

Sinteza de PTH

Diferentierea osteoclastelor

Activarea osteoclastelor

Absorbtie de calciu
Eliberarea de calciu si fosfat
Absorbtie de fosfat

Influx de calciu si fosfat in spatiul extracelular

Mineralizarea osteoidului
 1,25 (OH)2 D3
• Necesarul de vitamina D
– adulti 200 UI
– femei gravide sau care alapteaza
400UI
– copii < 6 luni – 300 UI
– copii > 6 luni 400 UI
– virstinici 800 UI
• Chiar si fata de aceste norme joase
aportul este mult redus
– UK 93% adulti
– 84-97% adolescenti Vitamin D

au aportul sub ½ din doza

recomandata
Henderson et al. The National Diet and nutrition Survey: adults aged 19 to 64 years vitamin and
mineral intake and urinary analytes. London: TSO; 2004.
 Deficitul de Vitamina D
reprezintă o problemă serioasă în rândul persoanelor vârstnice

– “….aproape jumătate dintre

persoanele vârstnice din
America de Nord şi Europa
Occidentală
– şi probabil două treimi din
restul populaţiei lumii
• prezintă deficienţă de
vitamina D,
– judecând după incapacitatea
acestora de a menţine o
densitate osoasă sănătoasă.”

Henry HL et al. J Steroid Biochem Mol Biol. 2010;121(1–2):4–6.

 PTH related peptide

• mediator major al hipecalcemiei in neoplazii

• sintetizat
– tesut fetal - dar apoi expresia sa este limitata
– tesuturi tumorale - cancer de san, cancer pulmonar

capatul amino-terminal reactioneza cu receptorul

PTH/PTHr si determina majoritatea efectelor PTH,
inclusiv hipercalcemia
 Hormoni implicati in homeostazia
Hormon calciului
Structură, origine,
receptori
Efecte asupra
oaselor
Efecte asupra
aparatului
Efecte asupra
rinichilor
digestiv
PTH 84 aa Crește turnoverul Efecte indirecte - Stimulează reabsorbţia
Paratiroide osos stimularea Ca (tubul contort distal)
PTH-Rc, osteoblast - resorbţia osoasă hidroxilării 21-OH Crește excreţia de PO4
osteoclastică vit.D în prin inhibiţia Na/P
- formare osoasa metabolitul activ cotransportor
1,25 (OH)2 D3 Stimulează 1
hidroxilarea 25 OH D3

Vitamina D Liposolubilă, Efecte duale Crește absorbţia Nu are efecte directe

precursor Ca și PO4
colesterolic
Sinteză din piele sub
acţiunea
ultravioletelor
Rc intranuclear
Calcitonina 32 aa Diminuează Nu are efecte Stimulează excreţia
Celulele activitatea directe renală de Ca și PO4
parafoliculare (C), osteoclastelor și
tiroidă resorbţia osoasă
Calcitonin-Rc,
osteoblast
Hiperparatiroidismul primar

PTH

1,25 D3

Ca2+
 Hiperparatiroidismul primar
- Etiologie

• PREVALENTA
MEN1 MEN2A
– 42 - 100 cazuri/ 100.000 2% 0,6% t. mandib.
hiperplazie
– >40 ANI 17%
0,4%

• 1/1000 – 1/200 carcinom

1%
• Varsta
– 40 – 65 ani
• f/b = 3/1
• Caracteristici
– a 3-a ca frecventa dupa DZ si
distiroidie adenom
79%
– litiaza renala prezenta in < 20%
cazuri
– osteita fibrosa cystica < 1%
– majoritatea pacientilor sunt
asimptomatici
 Hiperparatiroidismul primar
- Semne clinice

“STONES” “BONES”
• litiaza renala • osteitis fibrosa rezorbtie subperiostala
• nefrocalcinoza osteoclastoame
• poliurie chisti ososi
• polidipsie • aspect radiologic de “osteoporoza”
• uremie • osteomalacie / rahitism
• arthrite, calcificari articulare
PTH
“PSYCHIC MOANS”
“ABDOMINAL GROANS” •astenie
• constipatie • depresie
• indigestie, greturi, varsaturi • tulburari de memorie, concentrare
• ulcer peptic • psihoze - paranoia
• pancreatita • tulburari de somn
ALTELE • confuzie, stupor, coma
• astenie proximala musculara
• keratita, conjunctivita
• prurit
• HTA?
 Hiperparatiroidism primar
Sange Urina
• Calciu • Calciurie 
• Fosfor  • Fosfaturie 
• Fosfataza alcalina
(osoasa) 

PTH 
25(OH)D3  datorita conversiei crescute in 1,25(OH)2 D3
()
 Hiperparatiroidism primar – diagnostic radiologic
• rezorbtia osului cortical al
falangelor
• chisti ososi (pseudotumori
brune)
Hiperparatiroidism primar – diagnostic radiologic

Rezorbtia varfului falangei distale si Vindecarea cazului precedent – redefinirea

rezorbtie subperiostala limitei corticale
Tumora
Fractură pe os patologic
Tumora bruna cu demineralizare
mandibulara si rezorbtia laminei dura a
dintilor in contextul unui HPth
Craniu in sare si piper cu
normalizarea aspectului dupa
tratamentului hiperparatiroidismului
 Nefrocalcinoza

Boyce A et al, J Clin Endocrinol Metab, 2013

Hiperparatiroidism-hipercalcemii

QT scurtat si aritmii
 Hiperparatiroidism primar – localizare

• ECOGRAFIE – imagini hipoecogene, situate post de

tiroida, vasc periferica
• SCINTIGRAFIE
– Technetium-99m sestamibi
• Metoda washout ( un singur isotope)
• Metoda sustractie ( 2 isotopi 99mTc-sestamibi and 123I)
• Nu poate detecta adenoamele ectopice, mediastinala

• CT (4D-CT ) parathy mediastinale

• IRM
ADENOM PTH - ECHOGRAFIE SI SCINTIGRAFIE (Tc-MIBI)
Dual electron absorbtiometry (DXA)
Dual electron absorbtiometry (DXA)
DEXA
antebrat
DEXA
Coloana
lombara
DEXA
Femur
Diagnostic diferential
• Hipercalcemia maligna
– Distructie osoasa
• Hemopatii maligne
• Tumori solide metastatice
– Secretie PTHrp
• Hipercalcemiile iatrogene
– Intoxicatie cu vitamina D
– Hipervitaminoza A
– Diuretice tiazidice
– Litiu (alterare CaSR), teofilina
– Antiestrogeni (tamoxifen)
• Hipercalcemia
hipocalciurica familiala
– Mutatie inactivatoare gena
receptorului Ca
• Hipercalcemiile din bolile
granulomatoase
– Sarcoidoza (prod exces 1,25-
OH2Vit D)
• Hipercalcemiile din sindromul
“lapte-alcaline”
• Hipercalcemiile din
osteoporoza de imobilizare
• Hipercalcemiile endocrine
– Hipertiroidii – resorbtie soasa
– Insuficienta CSR –rar, acuta
– Feocromocitom – PTHrP (rar)
– Acromegalie
– Tumori pancreatice
Hiperparatiroidismul primar ereditar
- Hiperparatiroidismul din MEN de tip a si 2A

PRL, GH

PTH PTH
calcitonina

1 gastrina 2A
insulina catecolamine
 Hiperparatiroidismul secundar
• In insuficienta renala
– Hiperfosforemie
– sinteza renala de calcitriol
Clinic
– Ca  sau normal
– Hiperfosforemie
– PTH 
– 1,25 OH2VitD
• Se poate autonomiza – hiperparatiroidie tertiara
Tratament
Chirurgie
adenomectomie/ 3paratiroide si jumatate cu reimplantarea ½ restante
Indicatii:
 Ca >+ 1mg/dl mai mari decît limita superioara a normalului
 clearance de creatinina <60 mL/min
 osteoporoza T<-2.5 si/sau fractura de fragilitate
 < 50 de ani
 litiaza renala, calciurie > 400mg/24 ore
Masurile nemedicamentoase
evitarea imobilizarii si promovarea activitatii fizice
Aport moderat de calciu alimentar (800 mg/zi)
hidratare (minim 2 litri/zi)
vitamina D cu mentinerea unui nivel seric 20 to 30 ng/ml
Medicamentos
Bisfosfonati, SERM, THS
Cinacalcet
 Clasificarea hipercalcemiilor
în funcţie de valoarea calciului seric

mmol/l mg/dl

Minoră 2,6 - 3 10,5 - 12

Moderată 3 – 3,5 12 - 14
Severă > 3,5 >14
Tratamentul hipercalcemiei severe
• Tratament de prima linie
– Rehidratare – 3-4 l/24 ore
– Diuretic de ansă (numai după ce umplerea vasculară a fost realizată)
• În linia a doua se află
– agenţii antiresorbtivi – bisfosfonaţii injectabili
• normalizează frecvent calcemia, dar efectul maxim apare după aproximativ
48h
– Calcitonina
– glucocorticoizii
• scad absorbtia intestinala de Ca, reabsorbtia tubulara, resorbtia osoasa (in
mielom)
• pot fi eficienţi în hipercalcemia prin vitamina D (iatrogenă, sarcoidoză) ca și
în unele neoplazii
• Calcimimetice
– cresc sensibilitatea CaSR la calciul extracelular, ducând în felul acesta la
scăderea secreţiei de PTH
 Agent Doză Mecanism Observaţii
Soluţie salină 2-4 l/zi NaCl 9‰ Crește filtrarea și excreţia de Poate agrava insuficienţa cardiacă
iv, 1-5 zile calciu Scade calciul cu 1-3 mg/dl (0,25-0,75 mmol/l)
Furosemid 10 – 20 mg iv Diminuează reabsorbţia tubulară Numai după rehidratare
a calciului Poate accentua deshidratarea dacă hidratarea nu
a fost eficient făcută
Bisfosfonaţi Inhibă activitatea osteoclastelor Nefrotoxici
Pamidronat 60-90 mg i.v. 4 h și resorbţia osoasă Efect maxim în 48-72 ore
Etindronat
7,5 mg/kgc în 4h Indicaţi în hipercalcemia malignă
Zolendronat
4 mg i.v. în 15’ în hiperparatiroidism pot determina rebound al
hipercalcemiei
Calcitonină 4-8 Ui/kg sc la Inhibă resorbţia osoasă, Acţiune rapidă, scade calciul cu > 2 mg/dl (0,5
de somon 12-24h stimulează excreţia calciului mmol/l) - rebound al hipercalcemiei
umană
0,5 mg sc Efect analgezic
Greaţă, vărsături, flushing, crampe
Denosumab 60 ug/ sapt sc Inhiba diferentierea si activitaea
osteoclastelor
Nitrat de galiu 200 mg/m2 iv în Inhibă acţiunea osteoclastelor Toxicitate renală, măduvă osoasă
4-6 ore 1-5 z
Glucocorticoizi 200-300 mg iv Inhibă conversia vit. D în Indicaţi în sarcoidoză, hemopatii (mielom,
30-60mg/zi po3- calcitriol limfom)
5z Stimuleaza elim renala Supresie imună, miopatie
Calcimimetice 30-50 mg p.o. Cresc sensibilitatea CaSR la Eficienţă la 2/3 pacienţi cu cancer paratiroidian
Cinacalcet calciul extracelular, scăzând Greaţă, vărsături, cefalee
secreţia de PTH
Dializa
 Hypercalcemia - Key points
• Pacienții cu hipercCa ușoară asimptomatică/simptome reduse
(Ca<12mg/dL) nu necesită terapie imediată (evitarea factorilor de
risc)

• Pacienții cu hiperCa cronică moderată asimptomatică /simptome

ușoare) (Ca=12-14mg/dL) pot să nu necesite terapie imediată;
creșteri acute ale Ca la aceste valori pot deveni simptomatice,
necesitând tratament

• Pacienții cu Ca >14mg/dL sau hipercalcemie simptomatică sunt de

obicei deshidratați și necesită inițial hidratare iv (ritm ≈ 200-
300mL/h cu o diureză de ≈ 100-150mL/h)

• Nu se recomandă utilizarea de rutină a diureticelor de ansă după

hidratare; acestea ar putea fi necesare la pacienții cu IR/IC
www.msdmanuals.com
www.uptodate.com/treatment-of-hypercalcemia
 Key points
• Pentru managementul imediat, pe termen scurt al hiperCa se
administrează calcitonină (adițional la hidratarea iv) doar la pacienții cu
Ca >14mg/dL, simptomatici

• Pentru controlul pe termen lung al hiperCa datorate resorbției osoase

crescute la pacienții cu Ca >14mg/dL sau simptomatici, se adaugă la
tratament un antiresorbtiv –bisfosfonat preferat
– Denosumab este o opțiune pentru pacienții cu hipercalcemie
refractară la tratamentul cu acid zoledronic/bisfosfonați
contraindicați-BCR severă

• Glucocorticoizii sunt eficienți în tratamentul hiperCa din boli

granulomatoase, unele limfoame

• Dializa este rezervată în general hipercalcemiilor severe

www.msdmanuals.com
www.uptodate.com/treatment-of-hypercalcemia
Hipoparatiroidism
• Cauze
– Lezional
– Functional
• Clinic
– frecvenţă crescută la femei
– crize de tetanie
– semne de tetanie latentă
– tulburări trofice
Cauza
Boli legate de paratiroide sau/și PTH
Postchirurgical (cel mai )
Congenitală
Sd. Di George
Poliimunopatie endocrină tip1
Hipoparatiroidii familiale
izolate
Boli infiltrative
Hemocromatoză, amiloidoză,
metastaze, boala Wilson
Iradiere
Hipomagneziemie
Alacaloză respiratorie
Hipocalcemie hipercalciurică
familială
Pseudohipoparatiroidism
tip I și tip II
Mecanism
Absenţa paratiroidelor
Agenezie paratiroide - disembriogeneză branhială
Distrucţia ţesutului paratiroidian funcţional
Maturaţie anormală a PTH, defect de embriogeneză
paratiroide
Infiltrarea ţesutului funcţional paratiroidian
Distrucţia ţesutului funcţional paratiroidian
Secreţie inadecvată de PTH
Rezistenţă periferică organe ţintă
Secreţie inadecvată de PTH (hiperfosfatemie, scăderea
calciului ionic și a reabsorbţiei tubulare a Ca, cu nivele
inadecvate de PTH)
Mutaţie activatoare a CaSR (scade pragul de stimulare a
PTH)
Rezistenţă periferică la PTH (deficit componente receptor
PTH: proteina G, sistem de transcripţie ADN-dependent)
 Clinica hipocalcemiilor
 datorita cresterii excitabilitaţii neuro- musculare
 disfuncţii
 ectodermale
 cardiace
 Oftalmologice

Manifestarile clinice difera in hipocalcemiile instalate acut faţa de cele cronice.

Manifestrai acute
Criza de tetanie
Manifestari cronice
Semne de tetanie latenta
Tulburari trofice (disfunctii ectodermale)
Manifestrai cronice cardiace, neurologice si osoase
Manifestari acute - Criza de
tetanie
anunţată prin parestezii ale extremităţilor, rău general
contracturi
– simetrice ale extremităţilor
• „mână de mamoș”
– ale musculaturii peribucale
hiperextensia
– gambelor și picioarelor
– trunchiului
• Opistotonus
uneori contracturi ale musculaturii netede:
– laringospasm
– bronhospasm
– spasm – frenic, gastric, piloric.
Manifestrai cronice - Semne de tetanie latenta

semnul Chvostek: percutie 1/2 distantei tragus-comisura bucala:

contractura buzei superioare (tip I)
buzei superioare + aripa nasului (tip II)
hemifacies (tip III)
 manevra Trousseau: manseta
tensiometrului / garou,
mentinerea presiunii la
10mmHG peste TA a pacientului
3 min.  "mâna de mamos”

Mana de mamos

Semnul Trousseau
 Manifestari cronice - Tulburari trofice (disfunctii
ectodermale)
= expresia tardivă a unei hipoparatiroidi/ hipocalcemii vechi
netratate
Pielea - uscată, scuamoasă
Unghii - striate, casante, cu leuconichie și perionixis micotic
Păr - uscat, friabil
Dinţii - alterarea emailului dentar
aspect gălbui, striat, erodat
dantura cu bord crenelat, carii frecvente, dinţii sparţi
Ochii - cataractă endocrină
subcapsulară anterioară și/sau posterioară(30% pacienti dupa 4 ani)
Raport Ca/P < 11
Calcificări anormale - nucleul gri central (sd. Fahr)
responsabil de tulburări extrapiramidale.
 Calcificări
anormale - nucleul
gri central (sd.
Fahr)
- tulburări
extrapiramidale

Calcificarea nucleilor bazali

Unghii casante
cu striatii
Unghii - striate,
casante, cu leuconichie
și perionixis micotic
– Dinţii - alterarea emailului dentar
• aspect gălbui, striat, erodat
• dantura cu bord crenelat, carii
frecvente, dinţii sparţi
Alte manifestari cronice
• Neuro-psihice
– manifestări psihice variate
• insomnie, agitaţie, depresie
– calcificarea nucleilor bazali
(sdrFahr)
• semne extrapiramidale
– crize focale sau crize
comiţiale de tip “grand mal”
la scăderea bruscă a
calcemiei
• rezistenţa la tratament anti-
epileptic și amendare odată cu
normalizarea calcemiei
• Cardiace
– alungirea intervalului QT,
modificări ale segmentelor
QRS și ST asem infarct
miocardic
– rareori insuficienţă cardiacă
refractară, corectată de
normalizarea calcemiei,
• Osoase
– demineralizare a scheletului
– la copii - rahitism
– la adulţi - osteomalacie
Paraclinic
Perturbarea metabolismului fosfo-calcic
–  calcemiei şi Ca++
– fosforemiei
– FA normală
–  calciurie
–  1,25(OH)2D3
– PTH –  sau nedozabil.

Răsunetul hipoparatiroidiei şi al hipocalcemiei cronice

– EMG – activitate repetitivă, dublete, triplete şi multiplete
– EEG – perturbări iritative difuze
– EKG – alungirea segmentului QT
– cataractă (subcapsulara)
Litiaza renala (hipercalciurie)
 Determinarea
Tratamentul în criza de tetanie calcemiei la 4-6 h
injecţie i.v. cu 1 fiolă Calciu gluconic 10%
10 ml = 90 mg Calciu elementar = 1 g gluconat de Ca
• în criza severa si prelungită
– 1-2 fiole in 10-15 minute dizolvate in SF, SG5%
– perfuzie continuă Ca elem 0.5-1.5 mg /kgc/h in SG5% in 8-
10h
– maxim de 10 g Ca gluconic/24 h (10 fiole)
– Asocierea de vitamina D, Mg si miorelaxante (Diazepam)
• în formele moderate
– 10 ml Ca gluconic 10% + 500 ml ser glucozat 5%/6 h

Atentie la administrarea de calciu iv la pacientii

digitalizati (potenteaza toxicitatea digitalica)
Tratamentul în criza de tetanie

Vitamina D
In hipoparatiroidism
De preferat vit D activa, hidroxilata in pozitia alpha
(deficitul de PTH determina scaderea formarii vitD active prin 1 apfa hidroxilare renala)
 Alpahacalcidol (Alpha D3) 0.5-2 ug/zi
 Calcitriolul (Rocatrol 0,5-1 micrograme/zi)
 Dihidrotahisterol (A.T. 10, Tachystin 0.25-2 mg/zi)
 Colecalciferol 50,000-200,000 IU/zi (0.625-5 mg/zi) PO (40 UI=1μg)
In tetania simpla
Colecalciferol 500-1000 IU/zi (12.5-25ug/zi) PO
Magneziu
Per os: Magneziu (Mg forte, Mg diasporal, Mg Additiva)
300-900 mg/zi cu normalizarea magnezemiei (5-14 zile) apoi 3-400 mg/zi
!!!Mg B6 are doar 36 mg Mg
iv lent Sulfat de magneziu 10% 1-2 file
Diazepam
10 mg im
miorelaxant și pentru reducerea anxietății
Tratamentul cronic - Hipoparatiroidism
Obiective
– Ca la limita inf a normalului iar P la limita sup
– Produs CaxP < 55 mg2/dL2
– Evitarea unei Calciurii > 260 mg/24 h – risc de litiaza
Ca element 2-4 g/zi
Ca carbonat (40% Ca element)
adm in timpul mesei
in 2-4 prize/ zi (< 600 mg pe doza)
Ca citrat (21% Ca element)
indicat in aclorhidrie, tt cu PIP, litiaza renal
Vit D
– Alpahacalcidol (Alpha D3) 0.5-4 ug/zi
– Calcitriolul (Rocatrol) 0.25–2.0 ug/zi)
Diuretice tiazidice
Reducerea calciuriei crescute si a riscului de litiaza (risc hipoK si hipoMg)
Chelatori de P
+ /-
PRH recombinant (rhPTH[1-84] = NATPARA)
– 25, 50, 75 si 100 ug inj subcut
 Conţinutul mineral al unor preparate de calciu

Preparat Conţinut mineral

Preparat oral Preparat paranteral

(mg/ml)
Carbonat de 400 mg/g -
calciu
Citrat de calciu 210 mg/g -

Lactat de calciu 130 mg/g -

Gluconat de 93 mg/g Soluţie 10% - 93

calciu mg/10 ml
Clorură de 273 mg/g Soluţie 10% - 273
calciu mg/10 ml
 PSEUDOHIPOPARATIROIDISM
• caracteristici • 2 tipuri
– Ereditar • Tip 1 – insensibilitate
– Organ tinta tisulara explicata de un
neresponsibil la PTH
deficit
• Biochimic mimeaza
hipoparatiroidismul: – Subunit  proteina Gs (tip
1a)
– hipocalcemie
– hiperfosfatemie – Receptor al PTH (?) (tip 1b)
–  PTH – Adenilat-ciclaza (?) (tip 1c)
– absenta raspunsului la • Tip 2
PTH exogen – Anomalii ale efectorilor
intracelulari in aval de cAMP
– Nivel normal sau crescut al
cAMP
 PSEUDOHIPOPARATIROIDISM
1. PSEUDOHIPOPARATIROIDISM tip 1A
• hipocalcemia
• hiperfosforemia
• hiper PTH
• osteodistrofia ereditara Albright
2. PSEUDOHIPOPARATIROIDISM tip 1B
• hipocalcemia
• hiperfosforemia
• hiperPTH
3. PSEUDO-PSEUDO-HIPOPARATIROIDISM
• fenotip Albright
• fara dezordini ale metabolismului calcic
 PSEUDOHIPOPARATIROIDISM
Fenotip osteodistrofie Albright:
• talie mica
• fata rotunda
• git scurt
• brahidactilie
– metacarpian 4 si 5 scurte
• calcificari subcutanate
• absenta raspunsului la alti
hormoni cu actiune mediata
prin proteina Gs
– TSH, LH, glucagon
PSEUDOHIPOPARATIROIDISM tip 1a
 CARACTERISTICI IN HIPOPARATIROIDISM

PHP 1A PPHP* PHP 1B

HIPOCALCEMIA da nu da
RASPUNS LA PTH nu da nu
OSTEODISTROFIE da da nu
EREDITARA ALBRIGHT
MUTATIE Gs da da nu
LIPSA GENERALIZATA da nu nu
DE RASPUNS

PPHP* Pseudo—PSEUDO-HIPOPARATIROIDISM
Spasmofilia – tetania cronică
Manifestări clinice:
• criza de tetanie de intensitate variabilă
• furnicături, crampe musculare, pseudo-pierderi ale stării de
conștienţă
• criză de lacrimi, suspine, polipnee
• criză de agitaţie cu aspect spectacular
Examenul fizic:
• semnul Chvostek +
• manevra Trousseau ±
Biologic
Tratament de fond:
• Absenta modificarilor
Tratament 2-5 luni/an
• îndepărtarea anturajului • calciu: 500-1000 mg/24 h
• calmarea pacientei(ului) • vit. D3: 500-1000 UI/zi
• injectarea i.m. a unui sedativ • magneziu –Mg diasporal,
• injectarea i.v. – Ca gluconic/SO4Mg Magne-B6
• tranchilizante
• psihoterapie
Osteoporoza
Osul este un tesut viu
Ca orice tesut viu are un metabolism
– Formare
• 100 zile os trabecular
• 160 zile os cortical
Se reinnoieste complet la 7-10 ani
MODIFICĂRI ÎN DENSITATEA OSOASĂ CU VÂRSTA
Peak de
masă
osoasă
platou
Pierdere
accelerată de
masă osoasă
(1-2%/an) Pierderea
legată de
Reducere masă varstă
osoasă legată de
varstă (0,5-1%)

Creşte cu Eventual revenire la

adolescenţă valoarea din
preadolescenţă
 SISTEMUL RANK-RANKL-OPG
• RANK-L
– prot transmembranara 316 aa
• exprimata de OB, fibroblasti
sinoviali, cel T activate
– mediator principal:
• formare, activare,
supravietuire OC
• RANK (Rc activator nuclear factor-kB)
– precursori OC
– Rc transmembranar
• interactiunea RANKL-RANK:
– diferentiere, activare OC
– inhiba apoptoza OC
– stimuleaza adeziunea
• Ef catabolice directe os:
– ↓ vol osos
– ↓ DMO
Os trabecular, spongios
 SISTEMUL RANK-RANKL-OPG

• OPG
– Inhibitor natural al RANKL
• previne legare RANKL de
OC
– Sintetizat de OB
– Neutralizeaza ef RANKL

– Echilibru RANKL/OPG
ESTROGENII

3 efecte principale ale estrogenilor la nivel osos:

1. inhibitia activarii osteoclastelor si stimularea apoptozei

osteoclastelor cu reducerea rezorbtiei osoase
2. promovarea diferentierii osteoblastelor, inhibitia apoptozei
osteoblastelor
3. estrogenii amelioreaza
– absorbtia intestinala de Ca++
–  sint 1,25(OH)2D3
– stimuleaza sinteza de calcitonina

• Khosla S 2011
Definitia osteoporozei
 afectiune scheletica ce este caracterizata prin scaderea
rezistentei osoase si cresterea riscului de fractura
 rezistenta osoasa =
densitatea minerala osoasa si calitatea osului

os normal osteoporoza
Consensus Development Conference: Diagnosis, Prophylaxis and Treatment of
Osteoporosis, Am J Med 1993;94:646-650. WHO Study Group 1994.
• Normal: proces continuu de remodelare
osoasa
• Osteoporoza: dezechilibru intre activitatea
osteoclastica si cea osteoblastica rezultind
in
• Fragilitate osoasa
• Pierdere osoasa
 Clasificare
Osteoporoze primare:
idiopatică juvenilă
idiopatică a adultului
post-menopauză (cea mai frecventă)
senilă.
Osteoporoze secundare:
 BOLI NUTRITIONALE
MEDICAMENTE
BOLI ENDOCRINE Diabet zaharat I
Sdr de malabsorbtie
Corticosteroizi
Malnutritie
H.tiroidieni
Hipogonadism Boala hepatica cr
Heparina
Sdr Cushing (colestaza)
Fenitoin
Hipertiroidism Stomac operat
Fenobarbital
Anorexia nervoasa Deficit vit D
MTX
Hiperprolactinemie Deficit Ca
CSP
HPTH Alcool
Inh aromataza
Acromegalie Hipercalciurie
Hipofosfatazie
Porfirie
 DIAGNOSTICUL OSTEOPOROZEI
MENOPAUZA

• Boala asimptomatica precoce

 OSTEOPOROZA CLINIC
MANIFESTA

40% din femeile caucaziene

>50 ani avea o fractura
in restul vietii
fracturi de fragilitate
antebrat ( 45 -50 ani)
vertebrale (55 -60 ani)
sold (sold (> 65 ani)
 FRACTURI VERTEBRALE (55 -60 ani)
sugerate de o durere intensă la nivelul coloanei apărute
după ridicarea de greutăţi sau mişcare de răsucire

 scaderea in inaltime
 cifoza
 abdomen proeminent
 două treimi din
fracturile vertebrale
sunt asimptomatice
FRACTURA DE SOLD
(>65 ani)
 mortalitate
 femei 12-20% in primii 2 ani
 barbati – 40 % in primii 2 ani
 >50% din supravietuitori devin
dependenti de cadru, personal de
ingrijire
 Factori de risc osteoporoza
MAJORI
• Vârsta ≥ 60 ani
• Fractura de fragilitate în antecedente
• Antecedente heredo-colaterale de
fractură de şold la o rudă de grd I
• Corticoterapie peste 3 luni în doze >
7.5mg/zi
• Sindrom de malabsorbţie
• Hiperparatiroidism primar
• Tendinţa la cădere (tulburări vizuale,
tulburări ortopedice şi neuromusculare,
medicaţie antihipertensivă sau psihotropă
)
• Hipogonadism
• Menopauză precoce < 40 ani
MINORI
• Boli reumatismale inflamatorii
(poliartrita reumatoidă)
• Hipertiroidism
• Aport alimentar scăzut de Ca
• Fumatul
• Consum excesiv alcool şi cafea
• Status subponderal cu BMI<
19kg/m2
• Medicaţie cronică: heparină,
anticonvulsivante
DG PRECOCE :
Screening– populatia cu risc
– Examen clinic anual: talie greutate
– Anamneza: dureri de spate cronice, factori de risc
testare BMD prin metoda DXA (la nivelul coloanei lombare,
soldului si colului femural) la
 toate femeile  65 ani sau  50 ani care asociaza un factor de
risc
 barbatii cu risc de osteoporoza
 > 70 ani
 50-69 ani cu factori de risc

Pentru tratament
determinarea fracturilor vertebrale prin Rx sau
VFA (vertebral fracture assessement)
Calculare FRAX
Markerii biochimici nu se dozeaza de rutina
 Imagistica
• Diagnostic radiologic:
–tardiv, 30% din masa osoasă este pierdută
• Tomodensitometria cantitativă (QCT):
–scanner X, singura metodă capabilă de a obţine direct
densitatea minerală în mg/cm3 la nivelul ţesutului spongios
vertebral
• Absorbţiometria dublă cu raze X (DEXA)
• baleierea rahisului sau întregului corp în incidenţă de faţă sau
profil de către un fascicul de raze X cu două energii (40 şi 80
Kv) determinarea masei osoase in g/cm2
Dual electron absorbtiometry (DXA)
Dual electron absorbtiometry (DXA)
Densitatea mineral osoasă obţinută prin evaluare DXA se exprimă în g/cm2 şi este
raportată sub forma a două scoruri: scorul T ce compară DMO a unui individ cu
DMO medie pentru rasă şi sex atinsă la vârsta de 25 ani (când DMO este
maximă) iar scorul Z compară DMO a subiectului respectiv cu DMO medie a
indivizilor de aceeaşi vârstă, sex şi rasă.

Normal T-score  -1,0

Osteopenie T-score > -2,5 & < -1,0
Osteoporoza T-score  - 2,5
Osteoporoza T-score  -2,5
severa & fractură de fragilitate

OMS, Geneva, 1994

Coloana unui pacient
inainte si dupa
tratmentul cu
glucocorticoizi
DEXA
antebrat
 Consumul de Introduceti da, daca pacientul consuma mai mult de 3 unitati de alcool zilnic. O unitate de alcool are variatii minime in
alcool peste 3 diferite tari, de la 8-10g alcool. Echivalentul este un pahar standard de bere (285ml), o singura masura de tarie (30ml),
unitati/zi un pahar mediu de vin (120ml), sau o masura de aperitiv (60ml) (vezi si observatiile despre factorii de risc).

Densitatea
(DMO) Va rugam selectati producatorul DEXA utilizat si introduceti valoarea DMO a colului femural (in g/cm2). Alternativ,
minerala
se introduce scorul T conform intervalului oferit de NHANES III. Daca nu este disponibila DMO, spatiul ramane
osoasa
necompletat (vezi si observatiile despre factorii de risc) (oferit de Centrul de Osteoporoza Oregon).
(DMO)

Observatii despre factorii de risc

Fracturi prevalente

O situatie speciala se refera la istoricul personal de fracturi vertebrale. Si fractura decelata numai radiografic (fractura vertebrala
morfometrica) conteaza ca fractura prevalenta. O fractura prevalenta vertebrala clinica si fractura de sold sunt factori de risc de risc
puternici.Probabilitatea de fractura calculata ar putea fi, deci, subestimata. Subestimarea probabilitatii de fractura poate sa apara si in cazul
fracturilor multiple.

Fumatul, consumul de alcool, corticoterapia

Consumul de Introduceti da, daca pacientul consuma mai mult de 3 unitati de alcool zilnic. O unitate de alcool are variatii minime in
alcool peste 3 diferite
Acesti factori de risc au untari,efect
de ladependent
8-10g alcool.
de Echivalentul este un pahar
doza, spre exemplu cu cat standard de este
expunerea bere mai
(285ml),
mareocu singura masura
atat riscul demai
este tariemare.
(30ml),
Acest
unitati/zi un pahar mediu de vin (120ml), sau o masura de aperitiv (60ml) (vezi si observatiile despre factorii de risc).
aspect nu se ia in considerare, iar calculele presupun o expunere medie. O expunere crescuta sau scazuta sunt apanajul judecatii clinice.

Artrita reumatoida (AR)

Densitatea
(DMO) Va rugam selectati producatorul DEXA utilizat si introduceti valoarea DMO a colului femural (in g/cm2). Alternativ,
minerala
AR este un factor se
osoasa de introduce
risc pentruscorul T conform
fractura. intervalului
Cu toate oferitosteoartrita
acestea insa, de NHANES III.un
este Daca nu protectiv.
factor este disponibila DMO,
Din acest spatiul
motiv ramane
nu trebuie sa ne bazam
pe necompletat
termenul de 'artrita' raportat (vezi si observatiile
de pacient decat dacadespre
avemfactorii de risc)
confirmare (oferit
clinica de Centrula de
si biologica Osteoporoza Oregon).
diagnosticului.
(DMO)
Densitatea minerala osoasa (DMO)
Observatii despre
Situsul de masurare factorii
este colul femural de risc duala cu raze X (DXA). Scorul T are la baza valorile de referinta oferite de
prin absorbtiometrie
NHANES pentru femeile cu varste intre 20-29 ani. Aceleasi valori absolute sunt folosite si pentru barbati.
De ce să tratăm osteoporoza?
Nu există tratament pentru osteoporoză cu
normalizarea completă a densităţii mineral osoase.
Intervenţia terapeutică precoce previne osteoporoza,
iar în caz de osteoporoză stabilită DMO poate fi
ameliorată cu scăderea riscului de fractură.
• Obiectivele tratamentului:
I. reducerea incidenţei fracturilor
II. creşterea rezistenţei osoase
III. tratamentul cauzal al osteoporozelor secundare

• Metode:
• măsuri igieno-dietetice şi de stil de viaţă
• farmacologice
• ortopedice
MASURI IGIENO-DIETETICE

Exercitiu fizic regulat

Evitarea fumatului si excesului de cafea si alcool

Preventia caderilor

Aport de calciu si vit D

• EXERCITIU FIZIC
REGULAT
weightbearing-
muscle (incarcarea osoasa se
poate realiza cu greutatea corporala
– plimabare, jogging, tenis, sau cu
greutati externe ) lucrezi
musculatura picioarelor impotriva
gravitatii: 25-30 min x3/sapt
stregthening exercises
• osteoporoticii trebuiesc informaţi cu privire la importanţa
adaptării posturale la fragilitatea osoasă, cu
precădere vertebrală
– adaptarea suprafeţei de lucru în picioare la înălţimea persoanei
– pentru cei ce lucrează aşezaţi trebuie asigurat un suport (spătar)
– ridicarea şi coborârea obiectelor grele - îndoirea genunchilor şi
şezutul pe vine (genuflexiuni)

preventia caderilor
– corectarea tulburarilor de vedere, a sdr vertiginos
– atentie la medicatia antihipertensiva, sedativa, folosirea
covoraselor pt dus, a barelor de prijin in baie, evitarea presurilor,
traverseor, cablurilor prin casa, utilizarea unei lampi de veghe,
folosirea barei de sprijin la scari
– protectoare pentru sold
 CALCIU
1000-1500 mg
calciu/zi

peste 1500mg nu exista beneficii dar creste riscul de

litiaza renala si boli cardiovasculare
! La pers >80 ani - prudenta in adm de preparate cu calciu
(preferat calciu din alimente)
o Carbonatul de calciu – mai ieftin dar trebuie luat in timpul
meselor, det balonare si constipatie
o Citratul de calciu – mai scump, mai multe tablete, mai bine
tolerat
De preferat fragmetarea dozelor, max 600mg/doza , seara
doza mai mare
 VITAMINA D
ergosterol (origine vegetala) – D2
cholecalciferol (origine animala) - D3
deficitul în vitamina D este foarte frecvent datorită :
 Expunerii deficitare la soare
– 10-15 min între 11 şi 14 X3/sapt acoperă necesarul de vitamina D a unui
adult
– factori care afectează producţia de vid D din tegument
• Anotimpurile, latitudinea geografică
• Momentul din zi , nori/ceaţă
• Crème de protecţie solară , acoperirea excesivă a tegumentelor
• Stil de viaţă sedentar
 Dietei deficitare (lapte cu adaus de vit D, cereale, galbenus, peste de apa
sarata, ficat de peste)
 Afectarii renale cu deficit de hidroxilare
VITAMINA D
• deficitul de viT D:
– altereaza fct neuromusculara
(scaderea fortei musculare, modificari
de mers, dificultaiti la urcatul scarilor,
dureri musculare) cu cresterea
riscului de cadere
– dureri de spate
• nivel optim a vitaminei D 30-60ng/ml
• pentru câştigarea a 1ng/dl la
concentraţia de vitamina D trebuie un
aport supliment de 100UI vitamina D/zi

800-1000UI vitD pe zi
minim
dozele pot merge pina la 2 000UI/zi si chiar
mai mult
aliment cantitate Vitamina D (UI)

Somon crud 100g 720 UI

Ulei ficat cod 1 lingură 1360
Sardine in 100g 240UI
ulei
Ou 1 buc 40UI
Lapte 250ml 10UI

Ficat vacă 100g 12UI

ALTE NUTRIENTE

• Proteine – 1g/kgc/z
• Magnesium - 60% din Mg se găseşte la nivel osos
(legume verzi, nuci, peşte, cereale nerafinate)
» cofactor pentru hormonii calcitropi
»  dimensiunea cristalelor de hidroxiapatită
• Zn – fosfataza alcalina (carne roşie, cereale integrale, legume şi
crustacee)
• Vitamina K - osteocalcina matrix gla-proteina şi
proteina S (varza, pătrunjelul, spanacul)
45-70μg/zi la persoanele de vârsta a treia
• Isoflavone
• Alcool - 2 unitati pe zi
(1 unitate = 120 ml vin = 30 ml
lichior = 260 ml bere)
– consumul exagerat de alcool
determină o scădere a masei
osoase şi ȋn acelaşi timp
creşte riscul căderilor
consumul moderat de bere şi
vin par a avea un efect pozitiv
asupra masei osoase (Tucker
2009)
Fumatul creste riscul de fractura
de sold pina la de 1,5 ori
Desi riscul fumatului creste cu
virsta, efectele sale apar devreme
Suedia – tineri fumatori (18-20
ani) au BMD <
Femeile la menopauza care
fumeaza au o mai rapida
scadere a BMD
 factori inflamatori?
 tutunul scade absorbţia
calciului şi scade nivelul
estrogenilor
SFATURI PENTRU PERSOANELE CU
OSTEOPOROZĂ
• consum minim a trei porţii de lapte sau lactate pe zi
• de preferat legumele cu conţinut calcic crescut (broccoli, varză)
• apă minerală cu conţinut crescut de calciu (Dorna 360 mg/l, Borsec 328
mg/l); în schimb Zizin 146mg calciu/l, Izvorul Minunilor 46 mg/l
• mănâncă vegetale şi fructe zilnic, peşte min o dată /săptămână
• limitează consumul de alimente bogate în fosfaţi (mezelurile şi
conservele, băuturile carbogazoase, maioneză, ketch, produse congelate,
brânza topită )
• consumă alimente cu vitamina D (peşte, ficat, lapte), vitamina K
(vegetale cu frunze, ficat, peşte) şi vitamina C
• activitate fizică regulată
• nu fuma, limitează consumul de cafea şI alcool
Tratamente de prima intenţie:
– Bisfosfonaţii (alendronat, risedronat, ibandronat, zoledronat)
– Stronţiu ranelat
– Peptide derivate din PTH (pentru osteoporoza severă)
– Raloxifenul
– Denosumab

Tratamente de a doua intenţie:

– Terapia estro-progestativă
– Calcitonina
– Analogi sintetici ai vitaminei D
 Cum tratăm osteoporoza?
calcitonina - împiedica resorbtia osoasa
calcitonina de somon mai eficienta decit cea umana
adm subcutana si sub forma de spray nazal
in prezent se asociaza la alte terapii (analgezic, hipercalcemii)
bisfosfonatii - împiedica resorbtia osoasa (Alendronat,
Rizendronat, Ibandronat, Zolendronat)
utilizati in scop curativ dar si profilactic (terapie cu glucocorticoizi, fracturi)
administrare simpla: saptaminala, lunara/per os, la 3 luni si anual/injectabil iv
aprobati si pentru barbati
SERM(Tamoxifen, Raloxifen) supreseaza Interleukina-6
actiune estrogen like la nivel osos si antiestrogenica la nivel mamar
administrare zilnica
efect la nivel vertebral
ranelat de strontiu – stimuleaza si osteoformarea
PTH (doze mici) - cu efect stimulator în formarea de os
adm succutanat zilnic sau gel transcutan

Denosumab Ac monoclonal anti RANKL 60ug subcutanat la 6 lunii