AVORTUL

Conf. Univ. dr. Dorin Grigoraş

 AVORTUL

Definiţie
Expulzia unui produs de concepţie înaintea viabilităţii
fetale, estimată a fi la 180 de zile după raportul fecundant
Expulzia produsului ovular la o greutate de sub 500 g
sau mai puţin de 22 săptămâni de amenoree (definiţie
FIGO şi OMS)

Frecvenţa
Variază în limite foarte mari
Majoritatea autorilor susţin că 1/3 din sarcini sunt
avortate
 AVORTUL

Clasificare
Avortul spontan care survine datorită unor factori
patologici, motiv pentru care este considerat boală; în
cadrul avortului spontan se disting:
avortul izolat, accidental care apare izolat în
succesiunea unor sarcini normale
avortul repetat, definit ca acea stare patologică
în care se succede întreruperea spontană a 2-3
sau mai multe sarcini
 AVORTUL

În cadrul avortului repetat avem:

avortul prin repetiţie, situaţie în care între
avorturile spontane se intercalează sarcini duse la
termen
avortul habitual în care avorturile spontane se
succed fără intercalare de sarcini normale
(infertilitate prin avorturi habituale)
 AVORTUL

Avortul provocat (indus) produs în urma unei intervenţii

voluntare de întrerupere a sarcinii, poate fi:
medical (terapeutic şi la cerere)
delictual
avortul terapeutic, avort provocat pentru motive medicale
în scopul prevenirii unor accidente grave materne determinate
de o afecţiune care s-ar agrava sub influenţa sarcinii sau
pentru a evita naşterea unui făt recunoscut ca purtător al unei
tare genetice, ereditare sau congenitale
avortul la cerere se efectuează până la 14 săptămâni de
sarcină, în condiţii de spitalizare
avortul delictual (criminal) provocat prin manevre
empirice, cu consecinţe grave pentru femeie
 AVORTUL SPONTAN

Definiţie
Avortul spontan este definit ca expulzia involuntară a
produsului de concepţie neajuns la epoca viabilităţii

Frecvenţa
Se estimează la aproximativ 10% din sarcini, dublându-se
după vârsta de 40 ani
 AVORTUL SPONTAN

Etiopatogenie
Factorii etiopatogenici care stau la baza producerii
avortului, pot fi clasificaţi astfel:
Factori materni, cel mai frecvent implicaţi:
factori locali (genitali)
factori generali
Factori de organism patern
Factori ţinând de ou (embrion - făt, anexe)
Factori de mediu extern
 FACTORI DE ORIGINE MATERNĂ

Factorii locali sunt:

uterini
anexiali şi de vecinătate
Stările patologice ale uterului care reprezintă frecvent cauze
de avort spontan repetat sunt:
Patologia endometrului exprimată prin:
inflamaţiile cronice nespecifice sau specifice (endometrită TBC)
leziunile distrofice ale endometrului: hiperplazia glandulo-
chistică, hiperplazia deciduiformă, atrofia endometrială, metroza
de receptivitate, situaţii în care evoluţia sarcinii este perturbată
prin împiedicarea procesului normal de nidaţie şi placentaţie
Patologia miometrului:
malformaţiile uterine (uterul unicorn, bicorn, septat),
hipoplazia uterină, ocazionează avortul spontan prin
incapacitatea de adaptare a peretelui uterin la distensia
produsă de sarcină
tumorile uterine: fibromul uterin, endometrioza, cancerul uterin
pot determina întreruperea sarcinii prin întreţinerea unei
endometrite cronice, prin hemoragiile ocazionate, prin incitarea
de contracţii uterine expulzive
Malformaţiile uterine
Malformaţiile uterine
Malformaţiile uterine
Tumorile uterine: fibromul uterin

Multipli noduli fibromatosi

Endometrioza
Incontinenţa cervico-istmică (insuficienţa orificiului intern al
colului) congenitală sau dobândită poate să determine boala
abortivă datorită lipsei de contenţie a oului de către colul şi istmul
uterin
Deschiderea precoce a colului uterin determină alterarea
membranelor, ruperea lor şi expulzia consecutivă a oului
Tulburări de statică uterină: deviaţiile uterine, prolapsul sunt o
cauză de avort prin condiţiile conexe: hipoplazie uterină, congestie
pelvină cronică, aderenţe postinflamatorii
Incompetenţa cervico-istmică
 FACTORI LOCALI ANEXIALI ŞI DE
VECINĂTATE

Tumorile sau inflamaţiile anexiale sau de vecinătate,

aderenţele pelvine pot duce la avort prin mecanism
reflex sau mecanic
 FACTORI GENERALI MATERNI

Infecţii materne acute sau cronice, aparente sau

inaparente clinic pot constitui factorul etiologic al unui
număr însemnat de avorturi spontane
Infecţiile virale (rubeola, rujeola, varicela, parotidita
epidemică, boala incluziilor citomegalice) pot determina
avortul prin infecţia oului sau embriopatie prin interferarea
organogenezei
Infecţiile microbiene declanşează avort în special ca
urmare a febrei, prezenţei toxinelor
 FACTORI GENERALI MATERNI

Dintre infecţiile cronice luesul a fost considerat drept cea

mai puternică infecţie abortogenă
Luesul este cauză de avort tardiv, întreruperea sarcinii
fiind consecinţa leziunilor anexelor fetale (localizare
placentară cu lezarea vaselor) şi afectării fătului
Infestaţiile cu protozoare (toxoplasmoza) determină avort
prin afectarea gravă a organogenezei secundar parazitemiei
materne
Infecţiile de focar (carii, granuloame dentare, apendicita,
pielonefrita cronică) uneori necunoscute pot cauza avorturi
spontane
Stările patologice organice cronice:
Cardiopatiile (în special cele decompensate), nefrita
cronică, hepatopatiile cronice, diabetul zaharat reprezintă
cauze de avort spontan
Perturbarea echilibrului endocrin de sarcină (avortul
endocrin):
Deficienţele hormonale care pot duce la avort, pot
aparţine corpului galben ovarian, placentei, tiroidei
Un exces de secreţie androgenică la nivelul CRS poate
produce avortul prin hiperandrogenie
 FACTORI DE ORIGINE PATERNĂ

Intoxicaţii (alcoolism, tabagism, stupefiante)

Boli cronice (tbc, lues, malarie)
Senescenţă
Surmenaj fizic, intelectual
Tare genetice de origine paternă, factori care duc la
scăderea valorii biologice a produsului de concepţie
 FACTORI ŢINÂND DE OU
(embrion - făt, anexe)

Toate stările patologice ale oului (făt sau anexe): afecţiuni

acute, malformaţii, moartea produsului de concepţie,
procesele patologice placentare (mola hidatiformă),
hidramniosul, oligoamniosul, stările patologice ale cordonului
pot fi factori de avort spontan
Cauzele genetice sunt reprezentate de anomalii
cromozomiale de număr (în plus sau în minus)care pe cale
enzimatică perturbă embriogeneza şi duc la moartea oului
Noţiunea de avort genetic se bazează pe constatarea unui
mare număr de alteraţii genetice in ouăle avortate în primele
luni de sarcină
Avortul genetic (35-40%) este mai frecvent la femeia în
vârstă, din punct de vedere clinic este un avort precoce,
până la 8 - 10 săptămâni de sarcină şi până în prezent nu
are tratament
Alteraţiile cromozomiale mai frecvente sunt: trisomia,
monosomia, diploidia, mozaicul, tetraploidia
Incompatibilitatea sanguină feto-maternă în sistemul Rh
reprezintă o cauză de avort spontan
 FACTORI DE MEDIU EXTERN

Carenţele alimentare şi vitaminice (deficitul proteic,

carenţa vitaminelor A, E, K, C, acidului folic)cresc numărul
de avorturi datorită unei nutriţii deficitare a produsului de
concepţie şi adaptării defectuoase a organismului matern la
solicitările impuse de sarcină
Intoxicaţii exogene profesionale: plumb, arsen, mercur,
cloroform, expunere la radiaţii X, precum şi intoxicaţiile
cronice cum ar fi: alcoolismul, tabagismul, stupefiantele
influenţează nefavorabil evoluţia sarcinii
 FACTORI DE MEDIU EXTERN

Traumatismele fizice şi psihice pot determina

avort ca urmare a declanşării unei hipercontractilităţi
uterine
Intervenţiile chirurgicale pot duce la avort prin
afectarea schimburilor circulatorii materno-fetale
atunci când se execută manevre neadecvate asupra
organelor pelvine, însoţite de sângerare, stază
vasculară, hipoxie
 CLINICA AVORTULUI SPONTAN

De la starea în care produsul de concepţie se găseşte

în uter şi până când acesta este expulzat, avortul trece
prin faze ce reprezintă etape progresive de efectuare a
lui: ameninţarea de avort sau avortul iminent, avortul în
curs de efectuare, avortul incomplet efectuat
Anatomo-clinic, avortul se prezintă sub formă de:
avort precoce, în luna I-II, situaţie în care colul se
deschide şi oul se elimină în totalitate (in toto) într-un
singur timp
avortul embrionar în luna III, când embrionul este
complet format, caz în care avortul se execută frecvent
în doi timpi
avortul fetal în luna V-VI, când sunt prezente mişcări
fetale percepute de gravidă; este un avort în doi timpi,
“naştere în miniatură“ expulzându-se întâi fătul, apoi
anexele
Principalele simptome ale avortului sunt: hemoragia,
durerea, modificările colului uterin care se deosebesc în
raport cu fazele de evoluţie ale avortului
Ameninţarea de avort sau avortul iminent se manifestă cu
mici metroragii, scurgeri serosanguinolente sau
sanguinolente, continue sau intermitente, indolore sau vag
dureroase
Uterul este mărit de volum corespunzător perioadei de
amenoree, colul uterin este nemodificat
În caz de ou mort, dispar semnele vegetative de
sarcină, iar volumul uterului stagnează, apoi scade
Avortul în curs de efectuare (avortul propriu-zis sau perioada
de stare) se caracterizează prin dureri care se accentuează
progresiv şi au caracter colicativ
Metroragia devine importantă cu sânge roşu şi cheaguri,
colul este deschis şi prin el se pot vedea sau simţi
componente ale oului (segmente fetale, placentă,
membrane, cordon)
Avortul incomplet efectuat se caracterizează prin continuarea
metroragiei
Uterul este contractat şi nu mai corespunde vârstei
sarcinii, fiind mai mic, colul este deschis şi prin el se văd
sau se simt resturi placentare
Avortul complet efectuat se referă la avortul efectuat
într-un singur timp
Avortul reţinut (sarcina oprită în evoluţie)
Avortul complicat prin hemoragie şi infecţie
Amenintare Iminenţă de avort

de avort

Avort în curs
Avort incomplet
de efectuare
 DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL

Afecţiuni care prezintă alături de semne de sarcină, dureri

şi metroragii:
Sarcina ectopică (forma pseudoabortivă)
Mola hidatiformă
Hemoragii genitale în afara sarcinei, de origine:
Uterină: fibrom uterin, adenocarcinom, polipi,
hematometrie, endometrită hemoragică
Ovariană: hiperplazie glandulo-chistică a endometrului
Congestivă pelvină: anexită, apendicită, deviaţii
uterine, constipaţie
Generală: cardiopatii, diateze hemoragice, afecţiuni
hepatice
 EVOLUŢIE. COMPLICAŢII. PROGNOSTIC

Sub tratament, fenomenele care caracterizează faza de

ameninţare de avort se pot amenda
Avortul incomplet efectuat poate fi urmat de complicaţii:
Imediate
Infecţia
Hemoragii severe
Precoce - retenţie de resturi embrionare - placentare
determinând hemoragii şi infecţii
 Tardive
 Hemoragii
 Inflamaţii cronice
 Polipi placentari
 Sinechii uterine
 Tulburări menstruale
 Sterilitate
 Corioepiteliom (excepţional)
Pentru sănătatea femeii, prognosticul este în
general bun
Avortul spontan nu dă complicaţiile şi sechelele
avortului provocat
Prognosticul infertilităţii depinde de cauza avortului,
de posibilitatea de a stabili cauza reală şi tratamentul
adecvat
 TRATAMENTUL PROFILACTIC

Pentru factori locali (genitali) materni:

Tratamentul antibiotic, antiinflamtor în leziunile inflamatorii nespecifice
şi specifice ale endometrului, anexelor
Tratamentul hormonal adecvat în leziunile distrofice ale endometrului
Estrogenoterapia, eventual inducerea stării de pseudogestaţie în caz
de hipoplazie uterină
Chiuretajul uterin, tratamentul medicamentos hormonal, tratamentul
chirurgical pentru rezolvarea tumorilor uterine
Tratamentul chirurgical este esenţial în rezolvarea malformaţiilor
uterine, tulburărilor de statică uterină, tumorilor juxta-uterine,
insuficienţei orificiului cervical intern
Pentru factorii generali materni:
Tratamentul luesului, toxoplasmozei
Tratamentul stărilor patologice organice cronice: cardiopatii
decompensate, nefrita cronică, anemii, hepatopatiile cronice,
hipertensiune arterială, diabet zaharat
Corectarea dezechilibrelor endocrine hipofizare, ovariene,
tiroidiene, suprarenale
Pentru factori exogeni:
Alimentaţie echilibrată cantitativ şi calitativ cu aport suficient
de proteine, vitamine (A, B, E, C , K, acid folic) şi minerale
Schimbarea locului de muncă pentru evitarea intoxicaţiilor
exogene
 TRATAMENTUL CURATIV

Ameninţarea de avort reprezintă o formă reversibilă în

care sarcina poate fi păstrată prin:
Măsuri igieno-dietetice: spitalizare, repaos la pat,
linişte psiho-fizică, alimentaţie raţională
Tratament medicamentos incluzând:
Sedative nervoase: diazepam, clorpromazin
Antispastice: papaverina, scobutil, lizadon
Acid folic (trofic placentar)
Hormono-terapie bazată pe preparatele de progesteron şi
progestative de sinteză, gonadotrofine corionice, estrogeni
Menţionăm dintre substanţele derivate de progesteron
utilizate în tratamentul ameninţării de avort:
Progesteronul injectabil preparat natural (D4 pregnandiol) fiole de
10mg şi 25mg, se administrează 100-250 mg/săptămână timp de 15-30
zile sau mai mult
Progesteronul natural (cetrogeston) se poate administra per oral sau
vaginal
Progesteronul injectabil cu efect retard caproat de 17a
hidroxiprogesteron) fiole de 125 mg cu administrare de
250mg/săptămână
  Gravibinon fiole (250mg progesteron şi 5mg valerat
de estradiol), se administrează 250mg/săptămână
 Alilestrenol (gestanon, turinal) comprimate de 5mg, cu
administrare de 10-20mg/zi timp de 20-30 zile sau
mai mult
 Beta mimetice
 În cazul iminenţei de avort, când fenomenele nu
cedează după 4-5 zile de tratament corect, se
indică golirea cavităţii uterine
Avortul în evoluţie şi cel incomplet efectuat sunt forme
ireversibile care vor beneficia de evacuarea conţinutului
uterin prin aspiraţie sau chiuretaj uterin
Chiuretajul uterin se efectuează în condiţii de spitalizare
asociat când este nevoie cu antibioterapie, remontarea
stării generale a femeii (transfuzii de sânge, plasmă, soluţii
glucozate)
 AVORTUL PROVOCAT

Avortul provocat medical (terapeutic şi la cerere)

Avortul terapeutic este avortul provocat (indus)
pentru motive medicale în scopul prevenirii unor
accidente grave materne sau pentru a evita
naşterea unui copil malformat
Această categorie include şi avortul efectuat la
cererea femeii
Avortul medical se efectuează în condiţii de
securitate medicală şi chirurgicală
 AVORTUL PROVOCAT MEDICAL
(terapeutic şi la cerere)
Executarea avortului se realizează prin trei metode:
Evacuarea directă prin aspiraţie sau chiuretaj uterin
Evacuarea produsului de concepţie sau expulzia lui
determinată de contracţiile uterine declanşate prin metode
medicale diverse (în funcţie de vârsta de gestaţie):
administrarea de substanţe medicamentoase (RU 486, ocitocină,
prostaglandine, metotrexat)
RU 486 mifepristonul este un antiprogesteronic (steroid antagonist al
progesteronului) care este utilizat pentru întreruperea sarcinilor mici
pentru sarcinile mai mari se folosesc perfuzii cu hormon ocitocic sau
se utilizează prostaglandine (PGE2, PGF2) în perfuzii intravenoase,
intra sau extraamniotic, sub formă de ovule vaginale
Crearea unui hidramnios artificial (ser clorurat hiperton, ser glucozat, uree
injectate intraamniotic)
Evacuarea conţinutului uterin prin histerotomie (mică cezariană)
În alegerea metodei de evacuare a produsului de
concepţie se ţine seama de afecţiunea care a indicat
întreruperea sarcinii, starea femeii, condiţiile anatomice
locale, vârsta sarcinii
Avortul provocat delictual produce moartea fătului în uter,
decolarea oului sau contracţii uterine expulzive, prin diferite
mijloace abortive
 ETIOPATOGENIE

Mijloacele abortive şi complicaţiile lor sunt foarte variate:

Mijloace abortive însoţite de infecţii masive cu germeni anaerobi
gram pozitivi, sporulaţi şi toxicogeni (clostridium perfringens) prin
introducerea în canalul cervical a tijelor de muşcată, leandru, infectate
determinând şi hemoliză (metode uscate)
Manevre abortive constând în introducerea de substanţe intrauterin
(alcool, tinctură de iod, apă cu săpun) care determină modificări
locale grave, de tip gangrenă uterină (metode umede)
Ingestia unor substanţe presupuse a avea acţiuni ocitocice
(decocturi de plante) determină un sindrom toxic general, manifestat
prin icter caracteristic
Consecinţele grave ale manevrelor abortive sunt
legate de:
Importanţa hemoragiei
Aportul de germeni din exterior, antrenând o infecţie cu
difuziune rapidă, care delimitează noţiunea de avort
complicat prin infecţie (avort septic)
Părţile leziunii traumatice (perforaţii uterine, leziuni
viscerale)
În avortul septic agresiunea microbiană poate depăşi
barierele locale de apărare antiinfecţioasă şi infecţia se
poate generaliza
În funcţie de extinderea loco-regională a procesului
infecţios, Burnett împarte avortul complicat prin infecţie în trei
stadii:
stadiul l în care procesul infecţios este limitat la conţinutul uterului
şi endometru
stadiul II - procesul infecţios depăşeşte bariera endometrului şi
difuzează la uter, anexe, parametre, ligamente largi
stadiul III - procesul infecţios se extinde la mica excavaţie pelviană
sau la întreaga cavitate peritoneală (pelviperitonita sau peritonita
generalizată) sau se generalizează: septicemie sau septicopioemie
 COMPLICAŢIILE AVORTULUI PROVOCAT

Complicaţii comune avorturilor provocate:

Hemoragia
Infecţia
Accidente proprii manevrelor abortive:
Moartea subită
Embolia gazoasă
Infarctul uterin
Perforaţie uterină şi leziuni viscerale
Tetanosul
Intoxicaţiile
Complicaţii generale sistemice:
Coagularea intravasculară diseminată (CID)
Hemoliza
Insuficienţa hepatorenală
Şocul toxicoseptic
Plămânul de şoc
Aceste complicaţii grave necesită o terapie intensivă cu
obligativitatea colaborării ginecologului cu medicii de
terapie intensivă - specialiştii A.T.I.