ICTERUL

Autor: Prof. Dr. Octavian Cretu

• Icterul este un semn clinic, caracterizat prin colorarea galbena (sau in diverse
nuante de galben) a tegumentelor si a sclerelor, ca urmare a unor perturbari ale
mecanismelor de producere, transport, captare si conjugare a bilirubinei de
excretie, sau impiedecarea fluxului bilei, ce determina retentia pigmentului
bilirubinic la nivelul tesuturilor, iar in cazul colestazei si a altor substante eliminate
prin bila
• Icterul devine evident clinic cand concentratia serica a bilirubinei depaseste 2-
2,5mg%
• Afectiunile responsabile de producerea sindromului icteric sunt impartite in 2 mari
entitati:
– Icterele prin hiperbilirubinemie neconjugata
– Ictere prin hiperbilirubinemie conjugata
• Ictere prin predominanta bilirubinei neconjugate:
– Productie de bilirubina in exces
• Anemii hemolitice
• Resorbtia sangelui provenit din hemoragii interne
• Sindroame ale eritropoezei inefective (anemie pernicioasa, talasemia, siclemia si sferocitoza)
– Reducerea captarii hepatice
• Medicamente care interfera cu sistemul transportor al membranei hepatocitare
• Posibil sindromul Gilbert
– Impiedecarea conjugarii bilirubinei
• Icterul fiziologic al nou-nascutului
• Icterul de alaptare
• Deficiente genetice ale activitatii bilirubinei UDP-GT (sindromul Crigler-Najjar tip I si II,
sindromul Gilbert)
• Afectiuni hepatocelulare difuze (hepatite, ciroza)
• Ictere prin predominanta bilirubinei conjugate:
– Scaderea excretiei intrahepatice de bilirubina
• Impiedicarea transportului bilirubinei conjugate la nivelul canaliculului biliar (sindromul Dubin-
Johnson, sindromul Rotor)
• Afectiuni hepatocelulare (hepatite virale si medicamentoase, nutritia parenterala totala,
infectii sistemice)
– Scaderea excretiei intrahepatice de bilirubina
• Medicamente care impiedica excretia bilirubinei
• Afectiunile cailor biliare intrahepatice (ciroza biliara primitiva, colangita sclerozanta primitiva,
reactia grefonului impotriva gazdei, rejetul hepatic)
– Obstructia cailor biliare extrahepatice
• Litiaza cailor biliare extrahepatice
• Tumori (ale capului pancreatic, de cai biliare extrahepatice, carcinom al ampulei Vater)
• Atrezia cailor biliare extrahepatice
• Stenoze biliare
• Chistul de coledoc
• Colangita sclerozanta primitiva
• Infestarea cu paraziti
• S-a impus o noua clasificare a afectiunilor capabile sa produca un sindrom icteric in
functie de etiopatogenia acestora si care pare sa corespunda strategiei diagnostice
si terapeutice actuale:
– Hiperbilirubinemiile neconjugate
– Afectiunile cailor biliare mari (vizibile colangiografic)
– Maladii hepatice parenchimatoase difuze
– Leziuni expansive (si infiltrative) focale
– Bolile circulatiei hepatice
• Aceasta clasificare inlatura neajunsurile suprapunerilor diagnostice
COLESTAZA INTRAHEPATICA
• Este un sindrom clinic si biochimic caracterizat, de obicei printr-un prurit, icter si o
crestere a fosfatazelor alcaline serice ca urmare a alterarii generalizate a secretiei
bilei la nivelul hepatocitelor si canaliculelor biliare
• Sindromul de colestaza intrahepatica apare in numeroase tipuri de afectiuni
hepatice:
– Hepatitele
• Virusii responsabili de producerea hepatitei acute virale sunt:A, B, C, D, E, F, G
• HVA este cea mai raspandita forma pe glob si are evolutie benigna in 99% din cazuri
• HVB – 90% evolueaza spre vindecare, 10% cronicizare iar din acestia 20% vor dezvolta ciroza
hepatica dupa 15-20 ani de evolutie
• HVC – cronicizare in 70-80%, 40% dezvolta hepatita cronica activa din care 20-30% vor dezvolta
ciroza
• HVD – 5% cronicizare in cazul coinfectiei cu VHB si 80% in caz de suprainfectie
• HVE – transmitere pe cale enterala
• HVF – existenta incerta
• HVG – virus nou descoperit
• Patogenia hepatitei colestatice virale nu este inca elucidata
• Hepatita alcoolica si steatoza hepatica alcoolica pot de asemenea sa se prezinte printr-un icter
colestatic
– Colestaza de origine medicamentoasa
• Se dezvolta in mod obisnuit intre 5 si 50 de zile dupa administrarea medicamentului
• Colestaza se amelioreaza in general rapid dupa oprirea medicamentului
• Este data de medicamente precum: fenotiazinele, eritromicina, captoprilul, amitriptilina, AINS,
nitrofurantoinul, estrogeni, androgeni
– Afectiunile cailor biliare intrahepatice
• Ciroza biliara primitiva – cauza cea mai frecventa de colestaza cronica
• Colangita sclerozanta primitiva se caracterizeaza printr-o inflamatie progresiva, o fibroza si prin
evidentierea colangiografica a ingustarii lumenului CB; in 20% sunt afectate doar caile
intrahepatice
• Reactia grefonului asupra gazdei in cazul transplantului alogenic de maduva osoasa se poate
manifesta prin colestaza, ca si in cazul rejetului cronic al grefonului hepatic
– Colestaza asociata cu afectiuni infiltrative hepatice si boli de supraincarcare
• Amiloidoza
• Protoporfiria
• Deficitul de alfa1-antitripsina
• Hemocromatoza – cand afectarea hepatica este severa si avansata
• Colestaza asociata cu infectiile – apare la 1% din adultii si 3-5% din nou-nascutii avand o
septicemie de origine extrabiliara
• Colestaza data de nutritia paranterala totala
• Colestaza postoperatorie – ocazionala la pacientii supusi unei interventii abdominale majore
• Colestaza intrahepatica gravidica – apare de obicei in ultimul trimestru de sarcina si dispare la
termen; mai frecvent intalnit in America de Sud
• Clestaza recurenta benigna
• Colestazele nou-nascutilor si copiilor; cauza poate fi stabilita doar in 20% din cazuri
OBSTRUCTIA CAILOR BILIARE EXTRAHEPATICE
• Icterele obstructive sunt grupate in 4 tipuri:
– Tipul I – obstructie completa care determina intotdeauna icter
– Tipul II – obstructie intermitenta, care produce simptome si modificari biochimice
specifice, dar poate fi sau nu asociata cu icter
– Tipul III – obstructie cronica incompleta care dezvolta sau nu simptome si manifestari
biochimice clasice, dar care, in timp, pot produce modificari ale cailor biliare sau ale
parechimului hepatic, ce vor deveni manifeste
– Tipul IV – obstructia segmentara in care una sau mai multe cai biliare segmentare sunt
obstruate, putandu-se manifesta sub forma unor obstructii complete, intermitente sau
cronice incomplete
• Carcinomul ductelor biliare extrahepatice se clasifica:
– Carcinomul proximal al ductelor biliare extrahepatice – de la caile biliare segmentare
pana la confluenta coledococistica
– Carcinomul distal al ductelor biliare extrahepatice – de la confluenta coledococistica,
pana la ampula lui Vater
• Tumora Klatskin – reprezinta un adenocarcinom biliar situat la nivelul hilului, dar in
general include toate tumorile cu localizare hilara
TUMORI HEPATICE
• Carcinomul
– Carcinomul hepatocelular (CHC) – 90% din tumorile primitive ale ficatului; apare in
special in urma unei ciroze produse de VHB sau VHC
– Carcinomul colangiocelular (CCC) – se dezvolta din epiteliul cailor biliare intrahepatice
• Tumorile mezenchimatoase maligne
• Tumorile secundare (metastazele) – provin in special de la nivelul unor cancere
primitive ale tractului gastro-intestinal, drenate prin sistemul venei porte; sunt
posibile si ale localizari primare

BOLILE VASCULARE ALE FICATULUI

• Sindromul Budd-Chiari – tromboza uneia sau mai multor vene hepatice, cu caracter
acut, subacut sau cronic
• Boala veno-ocluziva – poate aparea in principal in primele saptamani dupa
transplantul de maduva osoasa
• Obstructia si tromboza portala – icterul poate apare atat in contextul afectiunii
primare cat si ca rezultat al rasunetului asupra functiilor hepatice
• Infarctul hepatic – este o afectiune rara datorita dublei circulatii a ficatului
 Examene paraclinice in icterul mecanic
• Teste de laborator
– Bilirubina serica directa si indirecta
– Bilirubina urinara si urobilinogenul
– Fosfataza alcalina
– Gama-glutamil transferaza
– 5-nucleotidaza
– Leucin aminopeptidaza
– Lp-x, componenta secretorie
– IgA
• Metode imagistice
– Ecografia
– Ecoendoscopia
– Tomografia computerizata
– RMN si colangio-RMN
• Metode invazive
– ERCP
– Colangiografia percutana ecoghidata
 INDICATIILE TRANSPLANTULUI HEPATIC IN AFECTIUNILE ICTERICE HEPATICE DIFUZE

• Afectiunile cronice ale ficatului (sunt considerati candidati potentiali pentru TH toti
pacientii cu afectiune cronica la care prognosticul vital pare amenintat intr-o
perioada de 1-2ani)
– Ciroza biliara primitiva (BT>6mg%, ascita si/sau HTP cu HDS, IH cu scaderea IP sub 50%,
prurit rebel astenie majora, denutritie)
– Colangita sclerozanta primitiva (BT>100μmol/L, episoade de angiocolita recidivanta,
instalarea cirozei biliare cu HTP, modificarea simptomatologiei, cresterea CA-19-9 si ACE)
– Ciroza biliara secundara (icter permanent, ascita, HTP cu HDS, ciroza constituita,
interventiile de derivatie biliara sunt imposibile)
– Cirozele produse de virusurile hepatice
• VHB (instalarea ascitei, aparitia peritonitei bacteriene spontane, HDS recidivante)
• VHD
• VHC
– Ciroza alcoolica (icter prelungit, ascita, HTP cu HDS)
– Cirozele autoimune (ciroza ce nu raspunde la tratamentul imunosupresor, ascita, HDS,
IP<50%)
• Maladii parazitare
– Echinococoza alveolara – 0,2% din cauzele de transplant
• Maladii metabolice
– Maladia Wilson – acumularea excesiva, toxica a Cu in multiple tesuturi si organe
– Deficitul de alfa1-antitripsina
– Porfiria eritropoetica
– Hemocromatoza idiopatica ereditara
• Afectiuni hepatice acute
– Hepatitele fulminante si subfulminante
– Insuficienta hepatica acuta
 TRATAMENTUL PACIENTILOR ICTERICI

• Tratamentul pacientilor icterici cu afectiuni hepatice focale benigne

– Chistul hidatic hepatic
• Perichistectomie partiala Lagrot si inchiderea orificiului fistulos + drenajul caii biliare pe tub
Kehr in cazul chistelor cu fistula biliara
• Perichistectomie partiala Lagrot in cazul chistelor hidatice cu icter prin compresiunea
convergentei sau a CBP
– Boala Caroli
• Hepatectomie cand boala este localizata la nivelul unor segmente sau a unui lob\
• Transplant hepatic in caz de boala difuza
– Abcesele hepatice
• Tratament chirurgical sau prin drenaj percutan
– Tumori hepatice benigne
• Rezectie hepatica in cazul tumorilor complicate sau a celor cu suspiciune de malignitate
• Tumorile mici si fara potential de malignizare pot fi lasate pe loc sub supraveghere
• Tratamentul pacientilor icterici cu afectiuni hepatice focale
maligne
– Rezectie chirurgicala
– Crioablatie
– Ablatie cu radiofrecventa
– Alcoolizare percutana
– Chemoembolizare transarteriala
– Chimioterapie loco-regionala si sistemica
– Transplant hepatic
• Tratamentul icterelor prin afectiuni vasculare ale ficatului
– Sindromul Budd-Chiari
• Angioplastie cu folosirea unor stenturi metalice intravasculare
• Sunt porto-cav
• TIPS – cu indicatii limitate
• Transplant hepatic – pentru formele fulminante, cele cu leziuni masive, ireversibile
sau in formele cu fibroza severa si ciroza hepatica avansata
• Tratamentul icterelor prin afectiuni vasculare ale ficatului
– Sindromul Budd-Chiari
• Angioplastie cu folosirea unor stenturi metalice intravasculare
• Sunt porto-cav
• TIPS – cu indicatii limitate
• Transplant hepatic – pentru formele fulminante, cele cu leziuni masive, ireversibile
sau in formele cu fibroza severa si ciroza hepatica avansata
– Tromboza arterei hepatice (afectiune prezenta la pacientii
transplantati hepatic)
• Retransplantare
– Tromboza venei porte
• Controlul sangerarii
• Prevenirea hemoragiilor ulterioare
• In cazul trombozei inflamatorii si postoperatorii - heparinoterapie
• Tratamentul pacientilor icterici cu afectiuni benigne ale cailor biliare
extrahepatice si pancreasului
– Litiaza cailor biliare extrahepatice
• Litiaza biliara – colecistectomie laparoscopica
• Litiaza biliara + coledociana – ERCP si ulterior colecistectomie laparoscopica
• Extragerea transcistica laparoscopica a calculilor sau coledocotomie laparoscopica
• Chirurgia clasica este rezervata cazurilor in care chirurgia laparoscopica sau endoscopia dau
gres:
– Coledocotomie cu extragerea calculilor si drenaj Kehr sau coledocorafie ideala
– Coledoco-duodenoanastomoza sau coledocojejunoanastomoza pe ansa in “Y”
– Chistele cailor biliare
• Rezectia chistului si anastomoza bilio-jejunala`sau coledoco-duodenoanastomoza
– Stenozele benigne ale cailor biliare extrahepatice
• Rezectie de cale biliara cu anastomoza bilio-jejunala pe ansa in “Y”
• Dilatarea si montarea de stenturi la nivelul portiunii stenozate prin ERCP
– Odita sclerozanta
• Papilosfincterotomie endoscopica
– Angiocolita acuta
• Tratament antibiotic
• Papilosfincterotomie endoscopica
• Chirurgie deschisa in caz de esec endoscopic sau daca sunt necesare si alte proceduri de
reconstructie
– Pancreatita acuta
• Tratament medicamentos
• Papilosfincterotomie endoscopica
• Tratamentul pacientilor icterici cu afectiuni maligne ale cailor biliare
extrahepatice si pancreasului
– Carcinoame proximale ale cailor biliare (tumori Klatskin)
• Rezectii curative
– Tipul I – rezectia CBP tumorale si anastomoza la nivelul convergentei biliare pe nasa in “Y” sau “Ω”
– Tipul II – rezectia hepatocoledocului si a convergentei biliare si rezectia segmentului I hepatic cu
anastomoza canalelor hepatice cu o ansa intestinala exclusa
– Tipul IIIA – rezectia in bloc a ficatului drept, segmentului I hepatic, a convergentei biliare si a
hepatocoledocului, cu anastomoza intre hepaticul stang si o ansa intestinala exclusa
– Tipul IIIB – rezectie hepatica stanga, a segmentului I hepatic, a convergentei biliare si a
hepatocoledocului, cu anastomoza intre drept si o ansa intestinala exclusa
– Tipul IV – transplant hepatic
• Tratament paliativ
– Colangiojejunostomiile intrahepatice
– Drenaj transtumoral chirurgical sau endoscopic
– Drenaj biliar extern transhepatic ecoghidat

– Carcinoamele medii ale cailor biliare extrahepatice

• Operatie cu viza curativa - rezectia cat mai distala a hepatocoledocului si
anastomoza bilio-digestiva intre convergenta biliara si o ansa intestinala
• Ablatia partiala a hepatocoledocului cu abandonarea extremitatii distale si
anastomoza bilio-digestiva proximala
• Drenaj biliar endoscopic
– Tumorile periampulare
• Duodenopancreatectomie cefalica – tratament curativ
• Tratament paliativ – derivatie bilio-digestiva sau drenaj biliar endoscopic