Sunteți pe pagina 1din 58

Socul hipovolemic

ŞOCUL HIPOVOLEMIC
DEFINIŢIE
sindrom caracterizat de scăderea volumului sanguin circulant
efectiv (hipovolemie), ceea ce determină scăderea presiunii de
perfuzie tisulară eficace şi suferinţă celulară generalizată.

Tipuri:
• Şocul hemoragic
• Şocul hipovolemic nonhemoragic
ŞOCUL HIPOVOLEMIC
CAUZE:
• Hemoragic:
• Hemoragii externe (plăgi,...)
• Hemoragii interne exteriorizate (hematemeză, melenă, epstaxis,
hemoptizie, ...)
• Hemoragii interne (hemotorax, hemoperitoneu, hemoretroperitoneu, focar
de fractură,...)
• Şoc traumatic
• Non-hemoragic:
• Pierderi digestive (vărsături, diaree, drenaje nazo-gastrice, biliare, fistule
digestive,...)
• Pierderi renale (diabet zaharat, poliurie după supradozare de diuretice,
substanţe osmotice, reluarea diurezei după insuficienţa renală anurică,...)
• Pierderi cutanate (efort fizic intens, mediu supraîncălzit, arsuri,...)
• Pierderi în “spaţiul trei” (peritonite, ocluzia intestinală, pancreatite, ascita,
pleurezii,...)
FIZIOPATOLOGIE

Eveniment fiziopatologic primar


(scăderea volumelor şi presiunilor de umplere ventriculară)

fenomene compensatorii reacţie macrocirculatorie


timp

fenomene decompensatorii reacţie microcirculatorie


ŞOCUL HIPOVOLEMIC
TABLOU CLINIC:
– Sete vie
– Tahicardie
– Tahipnee
– Proba ortostatică pozitivă
– Scăderea amplitudinii undei de puls
– hTA (temporar TA normală)
– Nelinişte, agitaţie, confuzie, comă
– Oligurie
– Extremităţi reci
– Transpiraţii profuze
– Pat venos periferic colabat
– Prelungirea timpului de umplere capilară
+ anamneză pozitivă pentru pierderi hemoragice sau non-hemoragice
CLASE DE ŞOC HIPOVOLEMIC
Clasa I Clasa II ClasaIII ClasaIV

Volum sanguin < 750ml 750-1500ml 1500-2000ml >2000ml


pierdut - ml
Volum sanguin <15% 15-30% 30-40% >40%
pierdut - %
Frecvenţa <100/min < 100/min 120-140/min >140/min
cardiacă
TA N N/  

Amplit. undă N   


puls
Test umplere N + + +
capilară
Frecvenţa 14-20/min 20-30/min 30-40/min >40/min
respiratorie
Debit urinar >30ml/oră Oligurie Oligoanurie Anurie

Status mental Uşoară Anxietate Confuzie Letargie


anxietate
MONITORIZAREA PACIENTULUI CU STARE DE
ŞOC
• Monitorizare respiratorie
• Număr de respiraţii pe minut
• Tip de respiraţie
• Pulsoximetrie
• Monitorizare cardio-vasculară
• Monitorizare neurologică
• Starea de conştienţă
• Monitorizarea temperaturii
• Măsurarea periferică /centrală a temperaturii
• Monitorizarea diurezei
• Măsurarea orară a diurezei
• Monitorizarea gazelor sanguine
• Analiza gazelor sanguine
EVALUAREA HEMODINAMICĂ
A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC
• TA
• Frecvenţa cardiacă
• ECG
• Pulsoximetrie
• Presiunea venoasă centrală
• Debitul cardiac şi presiunea în capilarul
pulmonar blocat
• Saturaţia în oxigen a sângelui venos
amestecat/central
• Ecocardiografia transesofagiană şi transtoracică
EVALUAREA HEMODINAMICĂ
A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC

FC TA DC PVC PCPB RVP Da-vO2 SvO2

Şocul ↑     ↑ ↑ 
hipovolemic

PVC= presiunea venoasa centrala


PCPB= presiunea in capilarul pulmonar blocat
FC= frecventa cardiaca RVP =rezistenta venoasa periferica
TA= tensiunea arteriala Da-vO2 =rezistenta venoasa periferica
DC=debit cardiac SvO2 =saturatia in oxigen a sangelui venos central
EXPLORĂRI PARACLINICE INIŢIALE
ALE PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC
Şocul → boală sistemică → evaluare multisistemică

– grup de sânge şi probă de compatibilitate


– electroliţi sanguini şi urinari
– uree şi creatinină sanguină şi urinară
– teste hepatice, amilaze
– hemoleucograma şi formula leucocitară
– trombocite şi teste de coagulare
– analiza gazelor sanguine
– ECG
– Rg toracică
+ alte explorări dictate de etiologia posibilă
ŞOCUL HIPOVOLEMIC

Tratament
PRINCIPII DE TRATAMENT chirurgical (când e
• Tratament cauzal – oprirea cazul); în urgenţă
pierderilor în hemoragiile în
curs
• Repleţia volemică
• Suport inotrop
• Terapie vasomotorie
TRATAMENTUL ŞOCULUI HIPOVOLEMIC

• Repleţia volemică

– Căi de administrare
– Soluţii de repleţie volemică
– Ritmul administrării
CAI DE ADMINISTRARE A
FLUIDELOR

Tehnici de abord vascular


Indicatiile accesului venos
• Resuscitarea volemica
• Administrarea unor medicamente strict iv
• Nutritia parenterala
• Recoltarea de sange pentru analize
biochimice, hematologice si microbiologice
Tipul accesului venos
• Acces venos periferic
• Acces venos central
TRATAMENTUL ŞOCULUI HIPOVOLEMIC
• Repleţia volemică - Căi de administrare
– Acces venos periferic
• Multiplu (2-4 vene)
• Canule venoase periferice de calibru mare
• Vena jugulară externă
Avantaje:
– Durata scurtă de instalare
– Necesită materiale şi cunoştinţe simple
– Complicaţii minore (hematoame, serom subcutanat, etc.)
Dezavantaje:
– Diametru cateterului venos periferic trebuie adaptat dimensiunilor venelor disponibile
– Accesul venos poate fi pierdut (pacient agitat, pacient transportat,..); trebuie schimbat la 24-48
ore;
– Nu se pot administra catecolamine (doar în urgenţă, pe durată scurtă, până la montarea cateterului
venos central)
– Acces venos central
• După stabilirea accesului venos periferic şi începerea repleţiei volemice
Avantaje:
– Acces venos sigur şi de durată (7-10 zile)
– Permite măsurarea PVC şi ghidarea tratamentului
– Permite administrarea catecolaminelor şi a substanţelor hipertone
Dezavantaje:
– Risc de complicaţii (la instalare – pneumotorax, hematom cervical sau mediastinal, tulburări de
ritm; în cursul folosirii – infecţie, embolie gazoasă)
Abordul venos periferic
• abordul venos poate fi efectuat periferic sau central;
• abordul venos periferic este realizat de catre asistenta medicala,
iar cel central numai de catre medic;
• alegerea tipului de abord venos si a locului de electie depind de:
• - starea clinica a pacientului si criteriul de urgenta in administrare
sau nu;
• - tipul medicamentului ce trebuie administrat si efectul scontat;
• - cantitatea de administrat, durata tratamentului.
alegerea locului in efectuarea punctiei
venoase
• -pentru alegerea locului in efectuarea punctiei venoase examinam atent
ambele brate ale pacientului pentru a observa calitatea si starea
anatomica a venelor;
• -evitam regiunile care prezinta :
• -procese recuperative, plagi;
• -piodermite;
• -eczeme;
• -nevralgii;
• -traumatism,etc.
• -examinarea o efectuam in urmatoarea
ordine:
• - fata dorsala a mainilor;
• - antebrat;
• -plica cotului;
• - vena maleolara interna;
• - venele epicraniene la sugari si copii;
la nivelul plicii cotului venele antebratului
cefalica si bazilica se anastomozeaza dand
nastere venelor mediana cefalica si mediana
bazilica.
Vena jugulara
externa
AVANTAJELE ABORDULUI VENOS
PERIFERIC
• 1. abordul este de relativ facil, nu este laborios si nu
implica riscuri vitale;poate fi efectuat de personal cu
pregatire medicala medie

• 2.In cursul resuscitarii cardiorespiratorii este calea


recomandata de acces pentru admistrarea medicatiei de
urgenta (adrenalina, atropina, amiodarona) deoarece
montarea liniei venoase periferice permite continuarea
resuscitarii

• 3.complicatiile posibile - hematom, flebite, injectare


paravenoasa nu sunt cu risc vital
incidente si accidente
• -hematom prin strapungerea si
perforarea venei - embolie gazoasa,uleioasa prin
• -injectarea solutiei in tesutul perivenos injectarea unei cantitati mari de aer
manifesta prin tumefierea brusc in sistemul vascular sau prin
tesuturilor,durere gresirea caiii de administrare a
solutiilor uleioase
• -se incearca patrunderea in lumenul
vasului,continuandu-se injectia sau se
incearca alt loc -evitarea greselilor-eliminarea aerului
din seringa
• -flebalgia produsa prin injectarea rapida -evitarea introducerii solutiilor uleioase
a solutiei sau a unor substante
iritante(clorura de potasiu, solutii iv
hiperosmolare- ex glucoza de 20%, sau
catecolamine- noradrenalina,
dopamina,adrenalina) -punctionarea si injectarea unei artere-
produce necroza totala a
extremitatilor,durere exacerbata,albirea
• -ameteli,lipotimie,colaps mainii,degete,cianotice
-se anunta medicul
-se intrerupe de urgenta injectarea
Central Venous Access
• Implica vene profunde:
- vena jugulara interna,v subclavie, v.femurala

• Avantaj: permite administrarea rapida a unui


volum mare de fluide absolut necesar la pacientul
in soc hipovolemic.
• Aceste vene sunt vene de calibru mare ce nu se
colabeaza la pacientul in soc, abordul lor fiind
mai accesibil comparativ cu patul venos periferic.
Ghidaj ecografic pentru abordul venos central
Abord venos central
VENA

ARTERA
Abord venos central
INDICATII
• 1.adminisrarea rapida a unui debit mare de fluide in socul hipovolemic
hemoragic/nonhemoragic
• 2.monitorizarea presiunii venoase centrale
• 3.administrarea solutiilor
- hiperosmolare(osm>290mmOsm/l)- solutii nutritive parenterale –glucoza
20%
- Catecolamine in perfuzie continua(adrenalina, noradrenalina, dopamina)
- Solutia de clorura de potasiu 7,4% necesara pentru corectia
hipopotasemiei severe
4.Hemodializa
5. Electrostimulare endocavitara
6. In absenta venelor periferice adecvate
7.Monitorizarea ScVO2
Materiale necesare
 echipament steril: mănuşi, mască facială, bonetă şi halat pentru persoana care
urmează să efectueze manopera de montare a cateterului;
 soluţii dezinfectante, alcool iodat 1%, povidone iodine 10% sau clorhexidină 2%;
 comprese, câmpuri sterile;
 pensă şi portac sterile;
 ac şi aţă sterilă pentru fixarea cateterului;
 anestezic local: xilină 1% + seringă 5 ml şi ac pentru infiltraţie;
 trusă cateter venos central (Fig. 5)
care conţine:
o seringă de 5 ml;
o ac de puncţie venoasă
centrală sau canulă venoasă
cu mandren metalic;
o ghid Seldinger în „J”;
o dilatator;
o cateter cu 1, 2, 3 sau mai
multe lumene;
o sistem de fixare a cateterului
la piele;
 sistem transparent de pansare a
cateterului.
• Dezavantaje:
- Necesita o durata mai mare de Abord venos central
instalare comparativ cu abordul
venos periferic
• Pot apare complicatii cu risc vital:
- Necesita o pregatire speciala, se
monteaza de un medic; necesita • 1. pneumotorax – obligatoriu se
pregatire riguroasa cu masuri de verifica Rx toracic pozitia cateterului
asepsie, spalarea tegumentelor • 2.ARITMII se impune monitorizarea
Ecg in cursul instalarii cateterului
cu clorhexidina, FOLOSIREA UNUI venos central
ECHIPAMENT STERIL PENTRU • 3.Embolie gazoasa
MONTARE • 4.Punctia accidentala a arterei
carotide
• 5.Hematom cervical compresiv
• 6.Infectie de cateter ( se verifica zilnic
locul de insertie a cateterului si se
schimba pansamentul, se
indeparteaza CVC cat mai repede
posibil sau se schimba la 7-10 zile
• 7.Tromboze venoase profunde
TRATAMENTUL ŞOCULUI HIPOVOLEMIC

• Repleţia volemică - Soluţii de repleţie volemică


– Soluţii cristaloide izotone
– Soluţii cristaloide hipertone
– Soluţii coloide

– Sânge integral şi masa eritrocitară


Sunt utilizate in socul
– Plasma proaspătă concentrată
hipovolemic pentru cresterea
– Concentrat trombocitar transportului de O2(anemie
severa) sau corectarea
coagulopatiei.
Tipul de solutii de reechilibrare volemica
Solutii coloidale
-gelatine
Solutii -hidroxietilamidon
cristaloide -dextrani
-albumina

Isotone Hipotone Hipertone


Solutiile izotone

 Solutii ce au aceeasi concentratie ca a


plasmei.
 Ex:
1- 0.9% NaCl .
2- Ringer,Ringer Lactat.
3- Compusii de sange.
.

Solutiile hipertone

Solutii ce au o concentratie de saruri mai


mare decat a plasmei
 - sol de NaCl 7,4%
Solutiile hipotone

 Solutii ce au o concentratie de saruri mai


mica decat a plasmei

Ex -0.45% NaCl .
Distributia fluidelor in compartimentele organismului
cantitatea de apa din organism =60%din greutatea
organismului

APA INTRACELULARA= APA EXTRACELULARA=


40% din greutatea org 20% din greutatea org

Cell membrane Capillary wall


Solutii cristaloide izotone
Serul fiziologic(NaCl 0.9%)
– concentratie nefiziologica de Na si Cl (cate 154 mmol/l)
- pH acid =5
- osm=308 mosm/l
-administrat in cantitati mari determina acidoza metabolica
hipercloremica
Solutii cristaloide izotone
Solutia Ringer are Na mai putin (147mEq/l)
Cl in cantitate mare (156mEq/l)
K in cantitate fiziologica (4mEq/l)
Ca -4,6 mEq/l
Solutii cristaloide izotone
• Solutia Ringer lactat – solutie balansata (Na-130 ,K-5 , Cl-
110,Ca-2 asemanatoare lichidului extracelular) si tamponata
(contine lactat-28 mmol/l metabolizat la bicarbonat)
- pH=6,5 ; osm=279 mosm/l

• Avantaje – previne acidoza metabolica


- risc mai mic de acidoza metabolica
hipercloremica

• Dezavantaje – la cei cu insuficienta hepatica – acumulare


de lactat (interfera cu semnele de insuficienta circulatorie) -
Ca² reactioneaza cu citratul din produsele de
sange – formare de cheaguri
Solutii electrolitice hipertone
• Hiperosmolare- atrag apa in vas- castigul volemic mai mare
decat volumul administrat

Avantaje – repletie volemica cu volume mici


- efect inotrop pozitiv
- vasodilatatie splanhnica si renala
- scaderea PIC

Dezavantaje - durata mica a refacerii volemice (30-60 min)


- risc de deshidratare intracelulara
- hipernatremie si hiperosmolaritate EC
- risc de EPA la pacientii cu rezerva
miocardica redusa
Solutii electrolitice hipertone
• Ser hiperton (NaCl 7,5 %)
-Solutie terapeutica pe termen scurt
-Utilizata - in resuscitarea initiala a politraumatizatilor
sau arsilor
- la pacientii cu HTI

• Solutie NaCl 7,5% + hidroxietilamidon


(Hiperhaes)
-imbina avantajele serului hiperton si pe cele ale
coloidelor
Solutii saline hipotone
• NaCl 0,45%

• Determina si hidratare intracelulara

• Efectul asupra spatiului intravascular


este minim

• Corectarea deshidratarii intracelulare


Solutii non-saline
• Spatiul de distributie = EC + IC
• Efectul volemic foarte limitat

• G 5% - indicata in hiperNa fara hipovolemie (nu


contine electroliti)
• Dezavantaje – efect volemic redus
- risc de hiponatremie
- nu se utilizeaza solutii glucozate in
resuscitare

G 10% si 20%
- indicatii :nutritie , hipoglicemie , hiperK
Solutii coloide
• Capacitate buna de refacere a volumului
intravascular – raport 1:1 cu volumul pierdut

• Induc in mai mica masura edem interstitial

• Dezavantaje – scumpe
- risc de reactii alergice
-interfera cu determinarea
grupei de sange si coagularea
-administrate excesiv pot duce la
insuficienta renala hiperoncotica
Solutii coloide
• Dextrani 40 – remanenta intravasculara 2-4 ore ;se
filttreaza glomerular
70 - remanenta intravasculara 6-8 ore ;
metabolizare de sistemul
reticuloendotelial
- rar utilizate (risc mare de reactii anafilactice)
- Interfera cu determinarea grupelor de sange
- Cauza de IRA (status hiperoncotic)
- Efecte antiagregante plachetare

• Gelatinele (Hemacel , Gelofusine)


-remanenta intravasculara scurta 2-3 ore
-in cantitati mari produc coagulopatie dilutionala
-risc de reactii anafilactoide
Solutii coloide
• Derivatii de amidon (Haes , Voluven,
Refortan)
- expandare volemica buna si de durata
- ameliorarea functiei renale
-efect antiinflamator si imun
-dar cresc
- vascozitatea sanguina si scad deformarea
hematiilor
- edemul tisular cand permeabilitatea
capilara e alterata
-efecte pe coagulare
Solutii coloide
Albumina umana
• 5% izotona -in repletia din hipovolemia absoluta
-Poncotica=20mmHg – expansiune a volumului
iv egala cu volumul infuzat
• 20% hipertona -in sindroame edematoase cu hipovolemie
relativa
-refacerea presiunii coloid osmotice
- Poncotica=70 mmHg – expandare volemica de
4-5 ori mai mare decat volumul infuzat

- Chelator de radicali liberi , antiinflamator , antitrombotic

- !Dar - cost crescut


- studiile clinice nu demonstreaza beneficii nete fata
de expandare volemica cu solutii coloide
Sânge integral şi masa eritrocitară

• Sânge integral:

• contine eritrocite si majoritatea factorilor de


coagulare( mai putin fact.V siVII)

• Utilizarea lui a fost inlocuita de folosirea fractiunilor


de sange-care permit utilizarea optima a resurselor

• Transfuzia se face izogrup , izoRh


Sânge integral şi masa eritrocitară

• Masa eritrocitară
-1 unitate ~250 ml (Ht=75%)

-1 unitate creste Ht cu 2-3% si Hb cu 1g/dl

-transfuzia este - rar indicata la Hb>10g/dl


- aproape intotdeauna indicata laHb<6g/dl
- intre 6-10g/dl se tine cont de risul pacientului
de a dezvolta complicatii datorita oxigenarii
inadecvate
Plasma proaspata congelata
• Contine toti factorii de coagulare (inclusiv fact V si
VIII)

• Administrata - in tulburarile de coagulare la bolnavii


cu risc sau care sangera
- reversarea supradozarii de
anticoagulante orale
- corectia sangerarilor asociate cu
TP.1,5 x VN

• 10-15 ml/kg
Concentrat trombocitar

• 1 unitate CT cresc Tr cu 5000-10000/mm3

• Administrate daca exista un defect calitativ


sau cantitativ cu o sangerare continua sau
pentru a preveni o hemoragie
Riscurile administrarii preparatelor de
sange
• Infectioase
• Hemolitice
• Anafilactice
• Leziuni pulmonare atribuite transfuziilor
• Imunomodulare
• Reactii adverse la leucocitele
donatorului
set IV de administrare fluide

Macropicuratoare
20pic= 1 mL,
Micropicuratoare
60 picaturi = 1 mL, pentru administrarea
controlata , lenta a solutiilor,
medicamentelor injectabile iv
Filtre pentru cheaguri
Pompe de infuzie
Acces intraosos
fata anterioara a
tibiei
Sistem de administrare a fluidelor intraosos
TRATAMENTUL ŞOCULUI HIPOVOLEMIC
Soluţii de repleţie volemică
Soluţii cristaloide izotone
• Serul fiziologic (NaCl 0,9 %), soluţia Ringer, soluţia Ringer lactat
• Avantaje:
– Cele mai răspândite, întotdeauna la îndemână
– Ieftine
– Riscuri mici
• Dezavantaje:
– Capacitatea de refacere volemică mică (la 1000ml perfuzaţi – 250-300ml rămân în
vas, restul difuzează interstiţial)
– Durata remanenţei intravasculare mică
– Risc de edem interstiţial, acidoză metabolică hipercloremică
– Soluţii cristaloide hipertone
• Serul hiperton (NaCl 7,4%)
• Avantaje:
– Resuscitare cu volume mici; atrage în vas apa din interstiţiu
– Evită încărcarea hidrică a pacientului şi edemele
• Dezavantaje:
– Poate precipita un edem pulmonar acut
– Remanenţă intravasculară scurtă
TRATAMENTUL ŞOCULUI HIPOVOLEMIC

Soluţii de repleţie volemică


Soluţii coloide
• Dextrani: Dextran 70, Dextran 40
• Gelatine:Gelofusin, Haemacel, Eufusin,
• Hidroxietilamidon: Haes, Voluven, Refortan
• Albumina umană 5%, 20%
– Avantaje:
• Refacere volemică bună
• Durata remanenţei intravasculare mare
– Dezavantaje:
• Scumpe
• Risc de reacţii alergice
• Interferă cu determinarea grupelor sanguine
• Pot determina/agrava tulburările de coagulare
TRATAMENTUL ŞOCULUI HIPOVOLEMIC

Soluţii de repleţie volemică


Sânge şi produşi de sânge
• Numai sânge izogrup izoRh
• Atunci când bolnavul prezintă anemie posthemoragică (după
refacerea volemiei ) sau în caz de hemoragii în curs;
• La transfuzia masivă – se administrează şi plasmă proaspătă
congelată şi concentrat trombocitar
TRATAMENTUL ŞOCULUI HIPOVOLEMIC

• Repleţia volemică - Ritmul administrării


– Ritmul administrării depinde de:
• Pierderi în curs / pierderi oprite
• Ritmul pierderilor – instalare rapidă (minute, ore) sau lentă (zile)
– La pacientul cu hipoTA – SF 2000ml în primele 15-30
minute
– Apoi se continuă cu repleţia volemică în funcţie de
parametrii clinici şi hemodinamici (TA, frecvenţa cardiacă,
etc..)
TRATAMENTUL ŞOCULUI HIPOVOLEMIC

• Repleţia volemică – monitorizarea eficienţei


tratamentului
– Parametri clinici (normalizarea TA, frecvenţei cardiace,
amplitudinii pulsului, culorii şi temperaturii tegumentelor,
statusului mental, debitului urinar)
– Parametri hemodinamici (PVC, PCPB, DC, RVS)
– Parametri de laborator (echilibru acido-bazic, Hb şi Ht)
TRATAMENTUL ŞOCULUI HIPOVOLEMIC
• Suport inotrop
– Numai după refacerea volemiei
– Pentru creşterea debitului cardiac
– Dobutamină (efect inotrop pozitiv şi vasodilataţie periferică)

Terapie vasomotorie
Vasoconstrictoare
Contraindicate (accentuează hipoperfuzia periferică şi acidoza
metabolică)

EXCEPŢIE
Numai temporar
În caz de hemoragie în curs , care depăşeşte posibilităţile de repleţie
volemică
Numai până la oprirea hemoragiei (tratament chirurgical de urgenţă)
Noradrenalină, dopamină, adrenalină

S-ar putea să vă placă și