SARCINA MULTIPLA

DEFINITIE
= evoluţia concomitentă în cavitatea uterină a doi sau mai
mulţi feţi, rezultaţi dintr-unul sau mai multe ovule
fecundate.
La specia umană - reprezintă o excepţie (o remanenţă
filogenetică) datorită caracterului monoovulator al ciclului
biologic lunar.
Ea pune medicului o serie de probleme dificile, datorită
nivelului mare de prematuritate, mortalităţii perinatale cât
şi a frecvenţei mari a complicaţiilor (anemie, castig
ponderal important, edeme membre inferioare, pre-
eclampsie, hidramnios, avorturi spontane si nasteri
premature, malformatii, placenta praevia, sdr.
transfuzional, IUGR), => risc obstetrical crescut.
 TERMINOLOGIE

Sarcina gemelară
= evoluţia şi naşterea a 2 feţi

Sarcina multiplă
= evoluţia şi naşterea a mai mult de 2 feţi, ea
putând fi triplă, cvadruplă, cvintuplă sau sextuplă –
varietăţi rare.
 CLASIFICARE
Sarcina gemelară poate fi:

dizigotică <= fecundaţia a 2 ovule de către 2 spermatozoizi -

rezultă 2 feţi diferiţi genotipic şi fenotipic (sex, caractere
genetice, grefe de ţesut).
Ea se explică prin 2 fenomene:
 superfecundaţia = 2 ovule ajunse la maturitate
în cadrul aceluiaşi ciclu sunt fecundate concomitent;
 superfetaţia = are loc o nouă ovulaţie şi
fecundaţie în cadrul unei sarcini deja existente.

monozigotică <= scindarea unui singur zigot în 2 mase

embrionare, feţii fiind identici genotipic şi fenotipic
 SARCINA DIZIGOTICA

este bicoriala-biamniotica (fiecare ou are un sac amniotic propriu

si o placenta proprie
- placentele pot fi duble sau fuzionate
- pungile amniotice sunt separate de un sept format din 4 foite -
2 amniosuri si 2 membrane coriale.
Monozigota (univitelina, uniovulara) -1/3 din cazuri
- fecundarea unui singur ovul de catre un singur spermatozoid
- fetii au acelasi sex si acelasi patrimoniu genetic
- in functie de momentul in care are loc diviziunea oului fertilizat, pot
exista diferente anatomice:
■ sarcina bicoriala-biamniotica (diviziune in primele 72 ore-
separarea primelor blastomere) - placentele pot ramane distincte
sau pot fuziona
■ sarcina monocoriala-biamniotica (diviziune in zilele 4-8- separarea
butonului embrionar ), cea mai frecventa - placenta unica, 2
cavitati amniotice separate printr-un sept format din 2 foite,
anastomoze circulatorii
■ sarcina monocoriala-monoamniotica (diviziune in zilele 9-14 de la
fecundatie separarea incompletă a discului embrionar) – fetii pot
avea aspect normal sau pot fi incomplet separati (siamezi)
■ Dizigota:
– Bicoriala,biamniotica
– Feti de sexe diferite , patrimoniu genetic diferit
■ Monozigota
– Univitelina ,monoovulara: Feti cu acelasi sex si
patrimoniu genetic
– Bicorial-biamniotic – placentele separate/fuzionate
– Monocoriala-biamniotica: placenta unica , septul de
separare=> 2 foite (2 amniosuri) anastomose
vasculare superficiale.anastomoza mare (STT)
– Monocoriala-monoamniotica: placenta unica , sac
gestational unic
– !!!gemeni conjugati
 Sarcina gemelara
Sarcina gemelara biamniotica monoamniotica
 toate sarcinile dizigote sunt
bicoriale bicoriale (a, b)

sarcini monozigote:
-bicoriala-biamniotica (a)
-bicoriala-biamniotica, placente
fu fuzionate (b)
-monocoriala-biamniotica (c)
-monocoriala-monoamniotica
(d)
 ETIOLOGIE
-ereditatea-genotipul matern mai important decat
cel patern (prezenta genei responsabile de
producerea poliovulatiei, datorat secretiei unor
mari cantitati de FSH)
- rasa - frecvent rasa neagra
- varsta si paritatea - incidenta gemelaritatii este
maxima pana la 37 ani, la marile multipare
- starea de nutritie - mai frecvent la femeile cu
talie si greutate mare
- inductorii de ovulatie si FIV (gonadotrofine,
clomifen)
- alti factori (zona geografica, factori mutageni,
contraceptive orale)
 DIAGNOSTIC
■ EXAMEN FIZIC

Inspectia - volum mare al uterului (uneori supradistensie abdominala), neconcordant cu

durata amenoreei = singurul criteriu clinic de dgn, util de la sfarsitul primului trim
- semne obisnuite de sarcina
Palparea - exces de volum uterin
- inaltimea fundului uterin crescuta pt durata amenoreei
- 3 poli fetali
- 2 poli fetali de acelasi fel
- 2 poli fetali foarte apropiati
- cel mai frecvent prezentatia este craniana pt ambii feti (39%), apoi
craniana pt primul fat si pelvina pt al doilea (25%)
Ascultatia - depistarea a 2 focare ale BCF separate printr-un spatiu de liniste si cu
diferenta de frecventa de cel putin 8-10 b/min
EV - col uterin dehiscent, membrane in tensiune
- prezentatia are dimensiuni prea mici fata de marimea uterului
■ ECOGRAFIA

Trim I de sarcina (<14 SA)

- metoda de screening
- varsta gestationala, viabilitatea si numarul embrionilor
-momentul optim pt dignosticarea sarcinii gemelare este inainte de sapt
10, deoarece uterul poate fi vizualizat in intregime cu sona endovaginala
-se vizualizeaza:
2 saci ovulari -sapt 5
2 tuburi cardiace -sapt 7-8
2 embrioni –sapt 7-8
2 cranii fetale –sapt 14
-interventii sub ghidaj ecografic: amniocenteza
biopsia vilozitatilor coriale
-identificarea malformatiilor: sdr. transfuzat-transfuzor, geamanul acardiac, gemen
conjugati
 SARCINA BICORIALA-BIAMNIOTICA
-2 placente, 2 saci, perete despartitor
sau
-1 masa placentara, 2 saci ovulari, semnul Lambda (proiectie
triunghiulara intre membranele amniotice, care demonstreaza clivajul
peretelui in apropierea placii coriale
 SARCINA MONOCORIALA-MONOAMNIOTICA
-1 placenta, 1 sac amniotic
 SARCINA MONOCORIALA-BIAMNIOTICA
-1 placenta, 2 saci, absenta semnului Lambda, prezenta
semnului T
■ Sarcina gemelara bicoriala
-1 sarcina in evolutie
-1 sarcina neviabila

■ Gemeni siamezi (toracopagi) -

eco Doppler, sectiune
transversala la nivelul structurii
cardiace comune
TRIMESTRUL II

- ecografia morfologica fetala => biometrie fetala

-diagnosticul unei malformatii fetale sau depistarea unei intarzieri precoce de
crestere intrauterina impune alte metode de diagnostic prenatal (ex.
amniocenteza)
-scor biofizic fetal, pt fiecare dintre feti
*activitatea cardiaca
*miscarile respiratorii
*miscarile active ale trunchiului si membrelor
*volumul lichidului amniotic
*testul non-stress
- marja de eroare in determinarea greutatii fetale este de +/- 10% =>risc de
omitere a cazurilor cu IUGR
- interventii ghidate ecografic: biopsia placentei
cordocenteza
amniocenteza
biopsia trofoblastului
TRIMESTRUL III
- informatii despre -nr, dimensiunile, prezentatia si starea fetilor
-localizarea si tipul placentatiei
-cavitatile amniotice
-prezenta sdr transfuzional
- eco Doppler - permite aprecierea evolutiei normale fetale
- fluxul sangvin in CO
- identifica fetii cu risc de IUGR
- evidentiaza anastomozele in sarcinile monocoriale

■ Radiografia abdominala

- solutie extrema, eficienta in travaliu la o gravida neinvestigata, intr-un serviciu

care nu poseda ecograf
- radioopacitate insuficienta inainte de sapt. 18
- erori datorita -hidramniosului
-obezitatii materne
-miscarilor spontane ale fetilor
■ Teste biochimice
- β HCG, HPL, αFP, estrogeni, fosfataza alcalina, ocitocinaza
- nivele crescute fata de sarcina unica
- fara valoare diagnostica
- erori datorate variatiilor individuale

■ Monitorizare fetala externa

- 2 focare de ascultatie a BCF-urilor, cu diferenta de frecventa de min 8-10
b/min
- frecventa BCF normala este 120-160 bat/min, ritm regulat, sonoritatea
tonurilor clara
- prezenta acceleratiei(pe parcursul sarcinii-spontane, in timpul nasterii –
periodice)
- absenta reducerii BCF si a bradicardiilor
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
- se impune la toate gravidele la care dimensiunile
uterului sunt mai mari comparativ cu durata
amenoreei:

■ Fat unic macrosom

■ Mola hidatiforma in primele luni
■ Sarcina asociata cu fibrom uterin, adenomioza,
tumora anexiala acolata la uter
■ Polihidramnios in sarcina unica
 CLINICA SARCINII MULTIPLE
Evoluţia clinică a sarcinii gemelare prezintă o serie de
particularităţi şi anume:

1. Modificările materne de sarcină mai accentuate şi mai

severe datorită faptului că cei 2 feţi au necesităţi mai mari
decât unul singur.
 greutatea totală a celor 2 feţi este mai mare decât a
unui făt unic la aceeaşi vârstă de gestaţie;
 volumul uterului este mai mare;
 necesităţile nutritive crescute ale feţilor sunt mai
greu asigurate şi compensate de organismul matern - în
special cele de calciu, fier, acid folic şi vitamine.
 CLINICA SARCINII MULTIPLE
Datorită acestor aspecte se întâlnesc:
 edeme - mai pronunţate şi mai frecvente, uneori şi cu
localizare suprasimfizară;
 supradistensie abdominală, cu abdomen voluminos
sferoidal;
 tulburări respiratorii datorită împingerii marcate în sens
cranial a diafragmului;
 tulburări digestive cu greţuri şi vărsături ce se menţin
până în apropiere de termen prin suprasolicitare hepatică;
 tulburări micţionale prin compresiune pe vezică;
 varice mari ale membrelor inferioare prin compresiunea
executată de uterul gravid pe vena cavă;
 anemie feriprivă sau megaloblastică prin spoliere.
2. PARTICULARITĂŢI ALE SARCINII, NAŞTERII
ŞI LEHUZIEI

frecvenţa crescută a disgravidiei de prim şi ultim trimestru;

frecvenţa crescută a placentaţiei praevia datorită suprafeţei
mari a placentei sau placentă dublă;
incidenţa crescută a hidramniosului;
avortul şi naşterea prematură de 3 ori mai frecventă;
creşterea indicelui de distocie de prezentaţie prin făt aşezat
transversal sau în pelviană;
complicaţii ale naşterii şi lehuziei:
o distocii de dinamică;
o ruptură spontană prematură de membrane;
o suferinţa fetală.
delivrenţa şi postpartumul grevate de sângerare şi infecţie;
ruptură uterină mai frecventă - datorită supradistensiei şi
calităţii deficitare a fibrei musculare uterine.
 EMBRIOGENEZA ŞI EVOLUŢIA
FEŢILOR

Sarcina gemelară monozigotică poate prezenta

o serie de aspecte patologice - unul dintre ele fiind
reprezentat de sindromul transfuzional.

Majoritatea placentelor monocoriale prezintă

anastomoze vasculare între cele 2 circulaţii fetale.
Anastomozele de tip arterio-venos între placente
stau la baza sindromului transfuzional cronic.
Placenta donatorului este palidă,
subţire, atrofiată, în timp ce a
perfuzatului este congestionată.
Primitorul - dezvoltă de multe ori
hidramnios, este mai mare, uneori cu o
diferenţă de greutate de peste 500g, cu
hiperemie, tromboze şi chiar gangrena
extremităţilor, icter, hiperproteinemie.
Donatorul - este mic, hipotrofic,
palid, anemic, cu edeme şi
hipoproteinemie. Hipotrofia este
datorată malnutriţiei cronice a
donatorului.
 Gemenii monozigoţi sunt identici din punct de vedere
al genotipului iar cei dizigoţi sunt diferiţi.
Diagnosticul tipului de zigotism se face prin studiul placentei
şi al caracterelor antropologice ale feţilor.

Caracter Monozigotica Dizigotica

sex acelasi acelasi sau diferit
grup sanguin si Rh acelasi acelasi sau diferit
dermatoglife identice diferite
grefe de organe acceptate respinse
fenotip asemanator diferit
 CONDUITA
CONDUITA IN SARCINA
- Dispensarizare precoce
- Tratarea anemiei incepand din trim II cu preparate de Fe si acid folic
- Repaus prelungit la pat (la gravidele cu risc crescut de IA si INP)
- Cerclaj profilactic la gravidele cu risc abortiv
- Medicatie tocolitica, antispastica, progesteron (Gynipral, No-spa, Utrogestan)
- Ecografii abdominale si pelvine frecvente
- Internare in caz de complicatii

CONDUITA IN TRAVALIU
- se stabileste calea de nastere, in functie de:
■ Prezentatia primului fat
■ Raportul dintre cele 2 prezentatii (risc de acrosare)
■ Volumul fetilor, starea lor (sdr. Transfuzat-transfuzor, suferinta fetala etc.)
■ Complicatiile posibile
■ Indicatii obstetricale (bazin limita, feti morti in antecedente etc.)
 CONDUITA
NASTEREA NATURALA
■ - primul fat in PC si nu exista contraindicatii de nastere vaginala (bazin limita,
uter cicatricial etc.)
■ - primul fat in PP si al doilea nu este in PC intr-o gemelara monocoriala (nu exista
riscul acrosarii)

■ Masuri generale adoptate in cursul nasterii naturale

■ - stabilirea pozitiei si prezentatiei ambilor feti, clinic si ecografic
■ - monitorizarea contractiilor uterine si a BCF
■ - abord venos
■ - anestezie - locala (infiltratia perineului sau a nervilor rusinosi cu Xilina 1%,
Novocaina)
■ - epidurala – monitorizarea TA (risc de hTA)
■ - generala i.v. sau IOT –in cursul manevrelor obstetricale (de ex.
versiunea interna cu mare extractie)
■ - membranele se mentin intacte cat mai mult, pana la dilatatie completa si
prezentatie fixata.
Travaliul în sarcina gemelară este lung, lent, epuizant.

 Faza de latenţă este mai lungă decât în sarcinile unice.

 Administrarea de ocitocice trebuie făcută cu prudenţă,
numai în cazurile cu indicaţie absolută.
 Ruperea artificială a membranelor se face la dilataţie
completă.
- epiziotomie profilactica ->se asista nasterea primului fat
- intervalul dintre cele 2 nasteri trebuie sa fie de 5-15 min
<5 min –risc de atonie uterina tranzitorie, hemoragie post-partum
>15 min –risc de hipoxie fetala, vicii de prezentatie, prolabare de cordon,
dezlipire prematura de placenta
- p.i.v. cu oxitocina daca nu se reiau CUD in 15 min
- al doilea fat in PC sau PP - asistenta obisnuita (RAM la a doua punga dupa 15 min)
- al doilea fat in PT -versiune externa, interna cu mare extragere, aplicare forceps
sau cezariana
- delivrenta decurge ca si in nasterea cu fat unic
- in caz de hemoragie sau retentie de placenta: extragerea manuala a placentei,
control manual sau instrumental al uterului
- oxitocin i.v., ergomet i.m., masaj extern al uterului
- daca sangerarea nu inceteaza =>histerectomia de hemostaza
 DISTOCII GARACTERISTICE SARCINII GEMELARE
- acrosajul –fixarea mentonului primului fat, aflat in PP, la craniul celui de-al doilea fat,
aflat in PC
- coliziunea –tendinta la angajare simultana
- compactia –angajarea concomitenta a ambilor feti, cu blocarea ulterioara a
mecanismului de nastere
- impactia –compresiunea exercitata de un pol fetal asupra celuilat fat

NASTEREA PRIN OPERATIE CEZARIANA

-primul fat in PT
-distocie dinamica refractara la oxitocina
-distocii grave de angajare
-suferinta fetala acuta
-procidenta de CO
-placenta praevia
-HTAIS
-uter cicatricial
-discordanta majora intre dimensiunile fetilor (primul fat mai mic)
În mecanismul naşterii în sarcina gemelară pot surveni
complicaţii:

 coliziunea - contactul simultan între 2 poli fetali la

strâmtoarea superioară, fapt ce împiedică angajarea;
 impacţia - compresiunea unui pol fetal asupra unei
părţi a celuilalt făt, ce împiedică evoluţia naşterii;
 compacţia - angajarea simultană a 2 poli, cu blocarea
mecanismului de naştere;
 acroşarea - agăţarea mentonului primului făt în
pelviană de cel de-al doilea făt în craniană.
Delivrenţa - reprezintă o perioadă dificilă datorită
frecvenţei crescute a hemoragiilor prin:

 masă placentară voluminoasă sau multiplă care se

decolează greu;
 uter foarte destins care se retractă dificil.

Delivrenţa trebuie supravegheată şi dirijată prin

administrarea unui uteroconstrictor. După delivrenţă se
va face controlul manual sau instrumental al cavităţii
uterine, şi se va verifica integritatea uterului.
 COMPLICATII
Materne:
o disgravidie;
o placenta praevia;
o hidramnios;
o avort;
o naştere prematură;
o sângerare şi infecţii postpartum.
Fetale:
o prematuritate - creşte mortalitatea şi morbiditatea
perinatală;
o malformaţii;
o anomalii genetice, mai ales în sarcinile monozigotice;
o traumatisme prin manevre obstetricale
 PROGNOSTIC
Matern
o cu toate complicaţiile pe care le antrenează este bun
o morbiditatea este totuşi mai mare comparativ cu
sarcina unică.
Fetal - mai rezervat
o morbiditatea neonatală de 4-7 ori mai mare ca în
sarcina unică prin:
 prematuritate
 malformaţii congenitale.
o evoluţie ulterioară - procent crescut de retardare mintală
mai ales la cei proveniţi din sarcină monozigotică.