TUMORILE

RENALE
 Tumori renale

A. Tumori renale primitive epiteliale

B. Tumorile mezenchimale

C. Tumori renale în cadrul afecţiunilor

hematologice şi limfoide

D. Tumori metastatice.
 A. Tumori renale primitive
epiteliale
Benigne
• Adenom
• Oncocitom

Maligne
• Carcinomul renal convenţional (cu celule clare)
• Carcinomul renal papilar (cu celule cromofile)
• Carcinomul renal cu celule cromofobe
• Carcinomul ductelor colectoare Bellini
• Carcinomul medular
 B. Tumorile mezenchimale
Benigne
• Tumora cu celule juxtaglomerulare
• Fibrom medular
• Leiomiom
• Lipom
• Hemangiom
• Limfangiom
• Angiomiolipom

Maligne (sarcoame)
• Leiomiosarcom
• Fibrosarcom
• Liposarcom
• Osteosarcom, condrosarcom
• Rabdomiosarcom
• Angiosarcom
• Hemangiopericitom
• Mezenchimom malign
 Tumori renale parenchimatoase
benigne

Datorită imposibilităţii diferenţierii tumorilor parenchimatoase benigne

folosind criterii imagistice (ecografie, computer tomografie,
arteriografie), toate masele tumorale parenchimatoase diagnosticate
sunt tratate respectând principiile chirurgiei oncologice pentru
carcinoamele renale.

Cele mai frecvente sunt adenomul renal şi oncocitomul renal.

 Tumori renale
parenchimatoase benigne
Adenomul renal

• Este cea mai comunǎ tumorǎ renalǎ benignǎ.

• Sunt tumori glandulare mici, bine diferenţiate ale cortexului renal
• De regulă, asimptomatice
•descoperite incidental ecografic, computer tomografic sau la
examenul anatomo-patologic al unei piese de nefrectomie
efectuată pentru altă leziune sau patologie.
 Tumori renale parenchimatoase
benigne
Oncocitomul renal

• Reprezintă o tumoră benignă epitelială, unilaterală şi unifocală

• Se dezvoltă din celulele intercalate de tip A ale tubilor colectori
corticali.
• 3-7% din tumorile renale.
• Aspect arteriografic sugestiv: dispunerea arteriolelor tumorale în
“spiţă de roată” - radiar, absenţa vaselor în capsula tumorii
asociate cu o nefrogramă omogenă.
•Caracteristic pentru aceast tip tumoral este prezenţa unei cicatrici
stelate la examenul macroscopic al piesei operatorii.
 Tumori renale
parenchimatoase maligne
 Epidemiologie
Tumorile renale reprezintă 2-3% din totalul
neoplaziilor adultului.

Carcinomul renal reprezentând 90% din totalul

tumorilor maligne renale.

Carcinomul renal este mai frecvent la bărbaţi

decât la femei, raportul fiind de 2:1, cu incidenţa
maximă înregistrată în decadele VI şi VII de viaţă,
dar cu incidenţă în creştere la vârste tinere.
 Epidemiologie

Datorită dezvoltării imagisticii medicale, în ultimii

ani se înregistrează o creştere a diagnosticului
tumorilor renale în faze incipiente, fapt ce se
corelează cu scăderea mortalităţii.
 Etiologie
Incomplet elucidata

• factori de risc:

fumatul,

obezitatea

hipertensiunea arterială.
 Anatomie patologica
2.1. Carcinomul renal convenţional (cu celule clare)

Reprezintă aproximativ 80-90% din tumorile renale.

Aspecte macroscopice. Sunt

tumori circumscrise, cu o
pseudocapsulă rezultată din
parenchimul comprimat şi ţesut
fibros, având pe secţiune
aspect galben-şofraniu (în
cazurile clasice) datorită
conţinutului ridicat de lipide în
citoplasma celulelor tumorale;
 Anatomie patologica
Evoluţie. Carcinomul convenţional este considerat a fi cel mai
virulent carcinom cortical renal. Supravieţuirea se corelează strâns
cu gradul nuclear şi stadiul tumoral. Tratamentul de elecţie rămâne
excizia chirurgicală.
 Anatomie patologica
2.2. Carcinomul renal papilar (cu celule
cromofile)

Reprezintă 10-15% din tumorile renale

epiteliale primitive.
Multifocalitatea macro- sau microscopică este
prezentă în peste 45% din cazuri.
Evoluţie.
Prognosticul carcinomului papilar este mai bun
decât cel al carcinomului convenţional şi mai
nefavorabil decât cel al carcinomului cu celule
cromofobe.
 Anatomie patologica
2.2. Carcinomul renal cu celule cromofobe

Reprezintă 4-5% din tumorile renale epiteliale

are un prognostic mai bun decât carcinomul
convenţional;
din punct de vedere morfologic seamănă foarte
mult cu oncocitomul,
Aspecte macroscopice.
– mase tumorale solide, circumscrise,
– dimensiuni între 2-23 cm (în medie 9 cm),
(cea mai voluminoasă tumoră renală epitelială)
– Ţesutul tumoral este bej sau palid-cafeniu în
suprafaţă şi are un aspect vag lobulat.
– Cicatricea centrală radiară este descrisă în
aproximativ 15% din cazuri
 Anatomie patologica
2.4. Carcinomul ductelor colectoare Bellini

Reprezintă sub 1% din tumorile renale

epiteliale
Incidenţă crecută la subiecţii tineri
Aspecte macroscopice
– Masă solitară, solidă, slab circumscrisă, tipic
localizată în medulara renală sau în regiunea
centrală
– Ţesutul tumoral este ferm, alb cafeniu cu arii de
necroză şi hemoragie.
– Majoritatea leziunilor prezintă extensie în ţesutul
adipos din sinusul şi hilul renal, pelvisul renal şi
glanda suprarenală.
Evoluţie agresivă, marea majoritate cu
exitus în 12-36 de luni de la diagnostic.
 Anatomie patologica
2.5 Carcinomul medular
Este o variantă foarte agresivă a carcinomului ductelor
colectoare, foarte frecvent la pacienţii tineri afro-americani
(negri) cu siclemie.
Aspecte clinice.
– Momentul diagnosticului este în decadele II-III de viaţă, de regulă într-
un stadiu avansat.
Aspecte macroscopice.
– Tumora este solidă, de 4-12 cm, infiltrativă, frecvent cu mici noduli
tumorali sateliţi şi extensie în ţesutul gras, în vena renală şi
limfoganglionară.
– Tumorile mici sunt localizate în medulară.
Evoluţie. Foarte agresivă, supravieţuirea medie este de
maxim 6 luni de la diagnostic. Nu răspunde la chimio- sau
imunoterapie
 Evolutie

lenta, timp de dublare tumorala - 500 zile

invazie venoasa (cea mai frecventa) – tromb
tumoral în vena renală –VCI – atriu drept
determinarile secundare
– cale venoasa
– cale limfatica
– mixta
 Metastaze
pulmonare (56%)
osoase (43% lombare – datorita
anastomozelor Batson)
cerebrale (8%)
suprarenaliene
in rinichiul controlateral
hepatice (rare)
piele
orbita - sindromul Hutchinson:
– tumora renala
– tumora retroorbitala
– exoftalmie
 Diagnostic clinic

Tumorile renale sunt asimptomatice si non-

palpabile pana in faze avansate ale bolii

Datorita evolutiei explorarilor imagistice

peste 50% din cazuri sunt depistate
incidental in cursul evaluari pentru alte
patologii
 Diagnostic clinic

“Clown patologic”

Hematurie tumorala
Triada
Durere
clasica
Nefromegalie
 Diagnostic clinic
“Clown patologic”

Varicocel simptomatic
Ptoza renala la barbati
Forme evidentiate prin metastaze
Sindroame paraneoplazice
Forme latente
 Hematuria tumorala

totala
abundenta
insidioasa
unic simptom
repetata
nedureroasa
 Durerea

Nefralgie surda (distensia capsulei)

Colica renala (cheag obstructiv)

 Nefromegalia
Tumora > 5 cm palpata la 40% din cazuri
– dura, neregulata
– cu contact lombar
– mobila sau fixa
– cu sonoritate abdominala in hipocondru
– se palpează mai precoce, când este situată
polar
– inferior, tardiv când este ascunsă de bolta
diafragmatică şi grilajul costal.
 Sindroame paraneoplazice
30% din cazuri
febra prelungita, permanenta, rezistenta la antibiotice, <
38,5 - 39o C, dispare dupa eliminarea tumorii
Alterarea starii generale
Sindrom hematologic
– Poliglobulie
– Anemie
Afectarea hepatică sdr Staufer
Forme cardiovasculare
Forme endocrine
 Forme hepatice
Sindromul Stauffer (hepatopatie nemetastatica
reversibila datorata hepatotoxinelor si
activarii de autoanticorpi antihepatocitari)
cresterea timpului de protrombina
cresterea fosfatazei alcaline
cresterea bilirubinei indirecte
cresterea a1 si a2 globulinelor
cresterea g globulinelor
 Forme endocrine
parathormon - like peptide (PTH-LP) (sd.
Sanarelli: hipercalcemie, calcificare tumorala,
depozite de calciu in miocard, creier,
periarticular)
sd.Cushing
Sindromul Schwartz Barter
Miopatii
Paraproteinele IGM
Enteropatia proteica
eritropoietina
Ginecomastie si scaderea libioului
 Forme cardiovasculare

10 - 30%
HTA sistolica cu presiune diastolica
normala
insuficienta cardiaca (datorita fistulelor
arterio-venoase intratumorale)
 Diagnostic paraclinic
I. IMAGISTIC
1. Ecografia
rol important
prima metoda
imagistica
evidentiaza leziunile
chistice sau solide
tumorale renale
modulul Doppler
poate aprecia
vascularizatia intra- si Ecografie renala - tumora renala
dreapta de pol inferior
peritumorala
https://www.youtube.com/watch?v=ztEJ7E7dXFc
Ecografie renala – tumora chistica
renala stanga
Ecografie Doppler
TR
 Diagnostic imagistic
2. Tomografia computerizata
principala metoda imagistica ce sustine
diagnosticul

caracterele leziunii
extensia extrarenala
continutul venei renale
continutul venei cave
metastaze ganglionare
metastaze abdominale
Tomografie computerizata - tumora renala dreapta
Tumora renala de pol superior cu invazia
venei renale si a venei cave inferioare
Tumora renala stanga polara inferioara
CT cu reconstructie 3D
 Diagnostic imagistic
3. Rezonanta Magnetica Nucleara
aceleasi
indicatii
ca si TC
pret de
cost ridicat

RMN - TR stg
 Diagnostic imagistic
UIV – indicatii limitate
leziuni inlocuitoare de spatiu renal:
“sindromul tumoral radiologic”

UIV
Sindrom
tumoral
renal drept.
 Diagnostic imagistic
Arteriografia renala
clasica sau cu substante farmacologice (noradrenalina)
mai rar utilizata datorita TC si RMN
“arteriografia patrunde in tumora in timp ce UIV se
opreste la marginea tumorii”
poate folosi si ca mijloc adjuvant terapeutic – embolizare
selectiva

Cavografia
invazia venei cave
inlocuita de CT
Arteriografie renala evidentiind tumora renala dreapta
 Evaluare metastaze
Rx. pulmonara
metastaze pulmonare
(imagini asemanatoare “baloanelor de sapun”)

CT pulmonar

Scintigrafia osoasa
metastaze osoase

CT cerebral
 Tomografie computerizata pulmonara
Metastaze multiple pulmonare dupa tumora renala
Metastaze pulmonare
 Tomografie computerizata craniana
Metastaza cerebrala dupa tumora renala
 Scintigrafie osoasa
Metastaze vertebrale multiple
la un pacient cu TR dreapta
 Diagnostic diferential

Diagnosticul diferential se poate face cu afecţiunile care

determina nefromegalie sau produc hematurie:
– rinichiul polichistic, hidronefrotic, pionefroza, abcesul renal,
pielonefrita xantogranulomatoasă, tuberculoza renală, chistul
renal.
– Limfoamele renale (atât cele hodgkiniene cât şi cele non-
hodgkiniene), carcinoamele renale tranziţionale, cancerele
glandei suprarenale şi tumorile renale secundare (metastaze în
rinichi)
 Clasificare TNM
T - Tumora primara
Tx - Tumora primara nu a fost evaluata

T0 - Nu exista tumora primara

T1 - Tumora < 7 cm, limitata la rinichi

– T1a - tumora < 4 cm, limitata la rinichi

– T1b – tumora de 4-7 cm, limitata la rinichi

T2 - Tumora > 7 cm, limitata la rinichi

– T2a - tumora de 7-10 cm, limitata la rinichi

– T2b - Tumora > 10 cm, limitata la rinichi

 Clasificare TNM
T - Tumora primara

T3 - Tumora cu invazie perinefretica sau a venelor

mari
– T3a - Invazia grasimii perirenale sau peripielice sau a
venei renale

– T3b – Invazia venei cave inferioare subdiafragmatice

– T3c - Invazia venei cave supradiafragmatice sau

invazia peretelui venei cave

T4 - Tumora depaseste fascia Gerota (inclusiv

invazia glandei suprarenale)
 Clasificare TNM
N - Ganglioni limfatici regionali
Nx - Ganglionii limfatici nu au fost evaluati
N0 - Nu exista metastaze ganglionare
N1 - Metastaza intr-un ganglion unic
N2 - Metastaze ganglionare multiple

M - Metastaze la distanta
Mx - Metastazele nu pot fi demonstrate
M0 - Absenta metastazelor
M1 - Metastaze la distanta
 Grupare stadiala
T1 N0 M0
Stadiul I

T2 N0 M0
Stadiul II

T1,2 N1 M0
Stadiul III
T3 N0,1 M0
T4 Orice N M0
Stadiul IV Orice T N2 M0
Orice T Orice N M1
 Tratament
Tratamentul chirurgical
Chirurgia reprezintă singura metodă de tratament
ce poate asigura vindecarea carcinoamelor
renale, scopul - excizia în întregime a ţesutului
tumoral - fiind realizat prin nefrectomia radicală
sau operaţii conservatoare.

Tumora renala stanga

Piesa operatorie
 Tratament
Tratamentul carcinoamelor renale
localizate (stadiile I, II şi III)
Nefrectomie radicală – operaţia standard
– ligatura primară a arterei şi venei renale, cu excizia în bloc a
rinichiului, ţesutului celulo-grăsos şi glandei suprarenale în afara
fasciei Gerota
– asociată cu limfodisecţie regională de la nivelul hiatusului
diafragmatic până la nivelul arterei mezenterice inferioare
abord transperitoneal, prin incizie mediană, subcostală
extinsă pararectal, subcostală bilaterală – Chevron) sau
abord toracoabdominal (toracofreno-laparotomie).
 Tratament
Limfodisecţia pentru carcinoamele
renale
locală – îndepărtarea ţesutului peripedicular.
regională – îndepărtarea ţesutului limfo-grăsos de pe
vasul adiacent – aorta sau vena cavă inferioară de la
nivelul hiatusului diafragmatic la nivelul arterei
mezenterice inferioare.
extinsă – îndepărtarea ţesutului limfo-grăsos de pe
vasele mari abdominale de la diafragm la vasele iliace

Limfodisecţie dreaptă extinsă

- imagine intraoperatorie
Nefrectomie perifasciala largita stanga in vas inchis – piesa operatorie
Nefrectomie perifasciala largita stanga
piesa operatorie (disectie partiala)
 Nefrectomie perifasciala largita stanga
piesa operatorie – tumora polara inferioara
 Nefrectomie perifasciala largita stanga
piesa operatorie (sectiune transversala) – tumora polara inferioara
Tratamentul chirurgical al carcinoamelor
renale parenchimatoase cu
extensie venoasă
10% din pacienţi tromboze neoplazice interesând vena cavă
inferioară care pot depăşi diafragmul, extinzându-se până în atriul
drept
Pacienţii cu tumori în vena cavă inferioară abdominală, cu sub locul
de vărsare a venelor hepatice - prognostic similar tumorilor
localizate
Trombii flotanţi pot fi extraşi prin cavotomie
Trombusul aderent sau invadând cava, impune, pentru extragere
radicală, rezecţia laterală a acesteia sau rezecţia totală a unui
segment al venei cave abdominale
Pentru trombozele interesând porţiunea supradiafragmatică sau
intrapericardică a venei cave inferioare sau atriul drept + echipe
mixte urologico-cardiace
 Tratament
Operatiile conservatoare– rol din ce in ce
mai important
Indicatii
absolute – rinichiul unic anatomical sau functional
relative – functie alterata a rinichiului contralateral;
elective – tumora localizata cu rinichi contralateral
normal
 Tratament
Operatiile conservatoare– rol din ce in ce
mai important
Indicatii elective
 Procedura standard pentru tumorile < 7 cm,
solitare, daca interventia este fezabila
(localizarea tumorii o permite)

 Este necesara o margine de siguranta minime

 Pentru tumorile peste 7 cm sau cu margini

pozitive – risc crescut de recurente –
necesita o urmarire atenta
 Tratament
Chirurgia laparoscopică şi alternativele minim invazive

 Nefrectomia radicală laparoscopică este recomandată

în stadiul T2, iar nefrectomia parţială laparoscopică în
stadiul T1 şi trebuie să respecte principiile oncologice
ale chirurgiei deschise.

 Alternative ale tratamentului chirurgical pentru

carcinomul renal sunt reprezentate de tehnici ghidate
imagistic percutanate şi minim invazive cum ar fi ablaţia
prin radiofrecvenţă şi crioablaţia.

Rata de recurenţă în cazul acestor acestor tehnici este

mai mare decât în cazul chirurgiei conservatoare.
 Embolizarea arterei renale

Rezervata cazurilor inoperabile

Terapie paleativa

Poate opri sangerarile anemiante,

impresionante

Complicatii: febra, dureri lombare

https://www.youtube.com/watch?v=f85gteXkwgY
 Tratamentul tumorilor renale
metastatice

Chimioterapia ca monoterapie nu este eficienta

in tratamentul tumorilor renale metastazate

Imunoterapia

Inhibitorii de angiogeneza
 Imunoterapia

Interferonul α si interleukina 2 pot fi

utilizate in monoterapie

Interferon + inhibitori de angiogeneza

Citokinele nu determina rezultate

favorabile
Inhibitorii de angiogeneza
TUMORA WILMS
(nefroblastomul)
 Generalitati
Tumora renala a copilului
Tumora embrionara care se poate asocia
cu malformatii congenitale generale
(hamartoame, hemangioame, aniridie, sindrom
Weidemann-Beckwith) sau urinare (duplicitate
pieloureterala, rinichi ectopici, in potcoava)
Fracventa maxima: 3,5 ani (sporadic)
respectiv 2,5 ani (ereditar)
Supravietuire de cca 60%
 Anatomie patologica
Macroscopic
Tumora frecvent unica, polara renala
Greutate peste 500 g
Albicioasa cu zone galbui sau inchise
Pe sectiune: pseudocapsula, septuri
fibroase cu aspect chistic si necrotic
Poate invada vena renala, vena cava,
si/sau ganglionii hilari si periaortocavi.
 Anatomie patologica
Microscopic
Elemente embrionare blastomatoase
nediferentiate (celule grupate cu nuclei tahicromatici
asociate cu celule eozinofilice)
3 tipuri celulare:
– Celule blastomatoase
– Celule epiteliale
– Stroma asociata cu celule grasoase,
cartilaginoase, resturi osoase, fibre musculare
 Clasificare – 5 stadii
1. Tumora nu a depasit capsula, fara metastaze, fara
ruptura intraoperatorie, fara tumora reziduala
postoperator
2. Tumora a spart capsula, invazie vasculara,
ganglionara sau in cai, fara ruptura intraoperatorie,
fara tumora reziduala postoperator
3. Tumora in acelasi stadiu ca 2 dar cu ruptura
intraoperatori, biopsie pozitiva perihilar sau in
ganglionii periaortici, invazie peritoneala, rezectie
incompleta
4. Tumora ca in stadiul 3 dar cu metastaze
hematogene (plaman, ficat, os, creier)
5. Tumora bilaterala
 Diagnostic clinic
Tumora cu dezvoltare abdominala (poate
deforma abdomenul)
Dureri lombare
Stare febrila
Hematurie totala (rar)
Infectie urinara persistenta
Varicocel drept simptomatic
Abdomen acut (iritatie peritoneala)
 Investigatii imagistice

1. Ecografia abdominala
Leziune inlocuitoare de spatiu renal
Eventuale metastaze hepatice
2. Tomografia computerizata
De electie
Apreciaza extensia locala si regionala,
starea ganglionilor, metastaze abdominale
Tomografie computerizata
Tumora Wilms
Rezonanta magnetica nucleara
Tumora Wilms
 Investigatii imagistice

3. Rezonanta magnetica nucleara

Indicatii similare tomografiei
4. Urografia intravenoasa
Apreciaza functia renala in cazul tumorilor
bilaterale
Sindrom tumoral radiologic sau rinichi
nefunctional UIV
Inlocuita modern de CT
 Investigatii imagistice

5. Radiografia reno-vezicala simpla

Calcificari tumorale sau deformari ale ariilor
renale
6. Arteriografia renala
Putin folosita datorita invazivitatii sale
7. Radiografia pulmonara
Evidentiaza metastazele pulmonare
8. Scintigrafia osoasa
Evidentiaza metastazele osoase
 Diagnostic diferential

Neuroblastomul (tumora retroperitoneala)

Hidronefroza congenitala

Nefroblastomatoza difuza (T. benigna)

Displazia renala multichistica

Nefromul mezoblastic (T. benigna)

 Tratament
1. Chirurgical
Nefrectomie perifasciala largita pe cale
anterioara (transperitoneala) – de electie
Nefrectomie partiala sau tumorectomie
(pentru tumori periferice, bine delimitate)
Nefrectomie totala pe o parte si partiala pe
partea opusa (abord anterior)
Nefrectomie bilaterala urmata de dializa
cronica si eventual transplant
Exereza metastazelor unice
2. Tratament radioterapic
Adresat stadiilor 3, 4 si 5 (postoperator)

3. Tratament chimioterapic

Adresat stadiilor 3, 4 si 5
Tratament adjuvant
Rezultate incerte