Tumori

Tratamentul tumorilor superficiale ale vezicii urinare

• 1. Rezectia endoscopica transuretrala ( TUR-V)

Reprezinta metoda de elecție in tratamentul tumorilor
vezicale superficiale. Aceasta este tratamentul primar al
tumorilor vezicale superficiale, cu viza de radicalitate, care
permite pe langa indepartarea intregii tumori vizibile
microscopic, obtinerea de specimene pentru examenul
histopatologic de diagnostic si stadiere.
Aceasta se realizeaza dupa pregatirea preoperatorie
prealabila a pacientului, in continuarea cistoscopiei operatorii
si sub aceeasi anestezie. Un cistoscop se introduce in vezica
prin uretra, iar de-a lungul sau este condus un instrument
numit rezectoscop cu care se indeparteaza tumora. Dupa
 Teh nic a reze ctie i s tan dard
Tes ututu l tum oral are u n as pect amor f , gel ati no s spr e de osebi re de tesut ul sa natos i n care se re marca aspe ctul f asc i cul a r ret i cul at si c ol ora ti a roz a stra tul ui musc ul ar si g al ben ul st ral uci tor c are c arac teri z eaza tesutu l gra sos.

a. Rezectia orizontala:
- practicata in cazul tumorilor de marime mijlocie, solitare, situate la distanta de
orificiile ureterale
- Indepartarea tesutului tumoral se efectueaza in straturi succesive, suprapuse,
paralele cu baza tumorii, care se va putea rezeca corect, cu hemostaza adecvata.
b. Rezectia verticala:
- Consta in indepartare tumorii de sus in jos, pe un ax perpendicular pe baza tumorii
c. Rezectia primara a pediculului:
- utilizata in cazul tumorilor mici, papilare, pediculate, atunci cand abordarea
pediculului se poate face din lateral, partea exofitica urmeaza sa fie extrasa ca atare
cu ansa rezectoscopului.
 Rezectia transuretrala de tip diferentiat
(TURVD) biopsia Bressel

Tehnic, se efectueaza in felul urmator:

• Se rezeca partea exofitica a tumorii - constituind esantionul 1
• se rezeca din marginile patului tumoral, orele 12,3,6,9 - esantioanele
2,3,4,5 pentru a evidentia tesutul tumoral restant
• se efectueaza o biopsie din centrul patului tumoral - esantionul 6.
Permite reconstructia fidela a tumorii vezicale, cele sase esantioane se
examineaza de catre anatomo-patolog, daca unul dintre acestea este
pozitiv se repeta rezectia, in aceeasi maniera, din zona respectiva.
Avantaje ale rezectiei endoscopice
• Este bine tolerata, repetabila
• Exclude plaga parietala cu toate complicatiile aferente: dureri la
mobilizare, supuratii, fistule, insamantare tumorala pe transa de
sutura; prezinta o mai buna vizibilitate
• Permite mobilizarea precoce a pacientului
• Prin specimenele tumorale recoltate, rezectia endoscopica permite:
- obtinerea diagnosticului de certitudine de tumora maligna
- evaluarea profunzimii invaziei parietale si a radicalitatii rezectiei
- stabilirea grading-ului histologic de malignitate
Se recomanda biopsii randomizate mai ales in caz de tumori multiple
si mai mari de 3 cm.
 Complicatiile rezectiei endoscopice
transuretrale
• Sindromul post-TUR: consta in cresterea valorilor tensiunii arteriale, dispnee,
tahicardie, falsa anemie datorate resorbtiei unei cantitati mari de lichid de
spalare in circulatia sanguina;
• Perforatia vezicala:
- Subperitoneala - daca perforatia este de mici dimensiuni se poate rezolva cu
ajutorul unei sonde uretro-vezicala. Perforatia de mari dimensiuni,
nerecunoscuta in timp util necesita incizie, aspiratie, sutura, drenaj.
- Intraperitoneala – laparotomie abdominala cu aspiratie, lavaj abundent,
sutura, drenaj multiplu.
- Infectia urinara
- Hemoragie masiva, de obicei controlabila endoscopic prin electrocoagulare
locala.
- Rezectia incompleta a tumorii – o complicatie grava, conduce la agravarea
stadiului initial al bolii care ar fi putut beneficia de tratament curativ.
 Limitele
rezectiei endoscopice transuretrale
• imposibilitatea pasajului prin uretra - stricturi, cai false
• localizarea tumorii intr-o zona greu accesibila - perete vezical
anterior in imediata vecinatate a colului vezical
• tumora situata in diverticul vezical - risc mare de perforatie
vezicala
• asocierea tumorii cu alte leziuni - litiaza vezicala multipla sau
voluminoasa
• purtatorii de stimulator cardiac - risc de dereglare a acestuia
Vaporizarea tumorilor cu LASER
Cel mai folosit LASER este Neodymium-YAG.
• Avantaje:
- Efectuarea hemostazei concomitent cu vaporizarea tumorii –
minimalizarea posibilitatii de diseminare hematogena a celulelor
tumorale;
- Instrumentar mai fin care traumatizeaza mai putin mucoasele;
- Posibilitatea efectuarii sub analgo-sedare in doze mici.
Dezavantajul acestei metode este dat de imposibilitatea recoltarii de
specimen tumoral pentru examenul histopatologic.
 Cistectomia
• Cistectomia totala este rar necesara la pacientii cu tumori
superficile, exceptie facand tumorile papilare nerezecabile
si carcinoamele in situ care nu raspund la terapia
intravezicala. Rata de supravietuire post cistectomie,
pentru aceste cazuri selectionate este buna.
 Tratamentul adjuvant
• Tumorile vezicale superficiale pot fi vindecate radical, teoretic, prin
exereza completa in timpul rezectiei endoscopice, cu toate acestea,
aproximativ 50% recidiveaza in primii 5 ani dupa indepartarea
tumorii primare si 80% in urmatorii 10 ani. De aceea tratamentul
acestor tumori presupune si forme variate de complementare
terapeutica care urmaresc:
- Prevenirea aparitiei recidivelor
- Prelungirea intervalului de timp in aparitia recidivelor
- Scaderea grading-ului
 Tratamentul intravezical
Instilatiile intravezicale cu diferiti agenti antitumorali au demonstrat ca
produc rezultate benefice in tratamentul sau profilaxia tumorilor vezicale.
Indicatiile terapiei intravezicale:
- tumori/recidive tumorale multiple;
- Grading tumoral mare;
- Citologie urinara pozitiva post-TURV;
- Displazie sau Cis in biopsii randomizate;
Scopurile terapiei intravezicale:
- Preventia sau intarzierea aparitiei recidivei;
- Eradicarea eventualei prezente de cancer microscopic sau Cis;
- Prevenirea progresiei tumorale;
- Reducerea indicatiei de cistectomie radicala.
 Chimioterapia intravezicala
Majoritatea cazurilor cu cancer vezical prezinta modificari preneoplazice ale uroteliului,
pe toata suprafata lui, detectabile histologic in momentul diagnosticului tumorii primare –
maladie de camp urotelial.
Datorita pozitiei superficiale a acestor tumori, toate celulele maligne si premaligne sunt
expuse sistematic unei concentratii intraluminale de medicamente care nu ar putea ajunge
aici, in concentratii corespunzatoare, daca ar fi administrate pe cale sanguina.
Agentii alchilanti - Thiotepa, Mitomycin C, Cisplatinum, Acidul gama-linoleic, precum si
antibioticele antitumorale – Epirubicin, Doxorubicin s-au dovedit eficace in terapia
intravezicala.
Tumorile cu risc crescut, recidive multiple vor fi tratate 4-8 saptamani cu instilatii
intravezicale saptamanale, apoi pentru mentinere lunar, nu mai mult de 6 luni.
Dezavantaje: mielosupresie, fibroza vezicala.
 Imunoterapia intravezicala

A dovedit rezultate net superioare in comparatie cu chimioterapia intravezicala

in ceea ce priveste tratamentul tumorilor vezicale superficiale, indiferent de
stadiu.
Bacilul Calmette-Guerin, preparat din Mycobacterium bovis, este actual cel mai
activ agent imunoterapic pentru uz intravezical si este considerat de prima linie
la pacientii cu tumori vezicale superficiale agresive si Cis.
Citotoxicitatea BCG este mediata de celule killer activate de limfokine si
celulele killer activate direct.
• Tratamentul intravezical pentru imunoprofilaxia si ablatia cancerului restant
vezical superficial, indeplineste cele patru cerinte de eficienta optima a BCG:
- Contactul direct intre BCG si celulele tumorale
- Masa tumorala trebuie sa fie mica
- Doza adecvata
- Tumorile raspund mai bine la tratament cand sunt limitate la organul din
care s-au dezvoltat.
Indicatii:
- Profilaxia impotriva recidivelor si progresiei dupa
indepartarea tumorii – tumori cu prognostic slab – tu
multiple, T1
- Tratamentul Cis – rata de raspuns de 70%
- Terapia ablativa a bolii reziduale si multifocale
Contraindicatii:
- Cancer vezical T2 sau mai mare
- Imunocompromisi – HIV, tratament imunosupresiv
- Carcinoame progresive: leucemie, boala Hodking
- Gravide, femei care alapteaza
Schema terapeutica:
Instilatiile vezicale cu BCG nu trebuie incepute mai devreme de trei
saptamani dupa TUR-V, pe o mucoasa inca necicatrizata deoarece
exista risc de diseminare sistemica bacilara.

Dupa TUR-V se aplica instilatii saptamanale timp de sase saptamani,

urmate de sase instilatii lunare, apoi o instilatie din 3 in 3 luni, timp
de un an si jumatate.
Efectele adverse ale BCG sunt multiple:
- Semne generale: sindrom gripal, artralgie, rash cutanat, septicemie
- Semne locale: Cistita, Polachiurie, Imperiozitate mictionala,
Hematurie, Disurie
- Semne regionale: dureri suprapubiene, renale, perianale,
constipatie, prostatite, stenoze uretrale, abces renal.
 Tratamentul oral
• In marea majoritate a cazurilor rezultatele tratamentului
oral nu au fost diferite semnificativ fata de placebo.
• Etretinatul, retinoid sintetic, intarzie aparitia recidivelor,
dar determina boli coronariene cu risc de infarct
miocardic.
• Lactobacillus casei intarzie aparitia recidivei.
• Bropirimina, stimulator al interferonului endogen.
 Supravegherea pacientilor
• Cistoscopia – prima cistoscopie se face la 3 luni;
- Tumori cu risc mic: tumora unica, primara, sub 3 cm, fara recidiva
la 3 luni, o noua cistoscopie la 9 luni, apoi anula timp de 5 ani.
- Tumori cu risc mare: la fiecare 3 luni in primii 2 ani, apoi la 4 luni
in al 3-lea an, la 6 luni, pana la 5 ani, apoi anual.
- Pacientii cu recidive regulate vor fi supravegheati toata viata sau
pana la cistectomie.
Citologia – utila in depistarea Cis.
Urografie – Cis cu etiologie pozitiva in perioada de urmarire.
Biopsii randomizate: pacientii cu citologie pozitiva, dar mucoasa
normala, pentru depistarea Cis; se va biopsia uretra prostatica.
Tratamentul tumorilor vezicale infiltrative
Cistectomia partiala:
Poate fi folosita dupa chimioterapie neoadjuvanta.
Candidati la cistectomie partiala:
- Pacienti cu raspuns clinic satisfacator la chimioterapia neoadjuvanta;
- Pacienti cu leziuni solitare in portiuni anatomice favorabile;
- Pacienti fara istoric de cancer vezical infiltrativ sau recidivant;
- Pacienti cu o buna capacitate vezicala
Avantaje:
- Lipsa unei derivatii urinare;
- Viata sexuala normala;
Cistectomia radicala:
Cistectomia
- este tratamentul de electie, standardul de aur, in tratamentul cancerului
vezical invaziv.
- Este recomandata in toate tumorile, indiferent de forma clinica si stadiu,
in care procedeele chirurgicale conservatoare, endoscopice si
radioterapice nu reusesc sa distruga tot tesutul canceros.
Tehnica:
- Pozitionarea pacientului pe masa de operatie cu elevatorul sub ombilic;
- Abord prin laparotomie mediana pubo-supraombilicala;
- Izolarea si sectionarea ureterelor cu prezervarea tesutului grasos si a
adventicei.
- In localizarile cervicale ale tumorii si invazie in uretra prostatica,
cistectomia radicala va fi completata de uretrectomie pe cale perineala.
• la barbati, consta in rezectia in bloc a vezicii, prostatei,
veziculelor seminale, ganglioni limfatici pelvini.
• la femeie, consta in indepartarea vezicii, uretrei, uterului,
cervixului, trompelor, ovarelor, peretelui anterior al
vaginului superior, ganglioni limfatici pelvini.
Derivatiile urinare:
• Ureterosigmoidostomia bilaterala Goodwin sau operatia
Mainz II consta in implantarea ureterelor in sigma, urina
eliminandu-se prin rect.
• Uretero-ileo-cistoplastie (neovezica): se creeaza un
rezervor din intestin subtire deschis si pliat in maniera
specifica, conectat cu ureterele si uretra; se recomanda
pacientilor tineri, activi, fara tare asociate.
• Ureterostomia cutanata - simplă sau in ”țeavă de puscă” este cel mai
simplu de efectuat din punct de vedere tehnic dar reprezintă un
dezavantaj pe termen lung datorită necesității cateterismului
permanent, implicit vizite periodice la 2, 3 luni la medic dar și
frecventa asociere a infectiilor urinare.
• Derivatia Bricker – ureterostomia cutanata mediata ileal, usor de
îngrijit de către pacienți la domiciliu, rata infecțiilor urinare este
extrem de mică, dar in 30% din cazuri apar stenoze ureterale cu
diverse grade de hidronefroză.
Radioterapia:
• Radioterapia definitiva, cu intentie curativa, cu prezervarea vezicii urinare se efectueaza in
carcinoamele vezicale cu celule tranzitionale T1-4N0M0. Nu exista studii randomizate cu
semnificatie statistica intre radioterapia beam si cistectomie, totusi sunt rezultate bune in
T2, Tu unica, rezecata complet si tract urinar superior normal. Se efectueaza 30-40 de
sedinte de 68 de gy, asocierea cu cisplatinol utila.
• Brahiterapia utila in tumorile unice sub 5 cm.
Efecte adeverse: enterite, cistite radice.
Chimioterapia neoadjuvanta:
- Se administreaza Cisplatinol sau derivatii acestuia inainte de cistectomie sau radioterapie
- In boala metastatica este mai eficienta impotriva metastazelor ganglionare, decat viscerale.
- Este indicata in tumorile cu risc crescut de recidiva: - reduce riscul micrometastazelor
prezente la diagnostic.
- scade stadiul tumorii vezicale, rezecabilitatea tumorii, amploarea terapiei definitive, facand
posibila prezervarea organului.
- Dezavantaj: dificil de evaluat raspunsul la tratament cu riscul de a se pierde timp pretios in
cazurile aresponsive.
 Protocol de urmarire a pacientului
operat cu tumora infiltrativa
• Pacientul va fi revazut la 3 luni in al 2-lea an, la 6 luni, in al
3-lea an, apoi anual toata viata. Examinarea consta in:
- Anamneza si examen clinic
- Ecografie abdominala
- Citologie urinara la 3 luni
- Cistoscopie la 6 luni
- Urografie intravenoasa la 6 luni, apoi anual.
 Tratament paleativ al cancerului
vezical avansat
Radioterapia paleativa
Radioterapia cu doze de 30-35 Gy in 10 fractiuni utila in reducerea
durerii in metastaze osoase. Poate fi utila in ameliorarea
simptomatologiei lacale a tumorii primare.
Instilare intravezicala de aluminiu sau formalina sol. 1%, pot fi
eficiente in tratarea hemoragiilor datorate cistitei radice.
Cistectomie paleativa
Oxigen hiperbar
Va multumesc pentru
atentie