TUMORILE OSOASE MALIGNE

Prof. dr. univ. Mihai V. Popescu

Dr. George Constantinescu
SPITALUL CLINIC DE ORTOPEDIE, TRAUMATOLOGIE SI TBC-OSTEOARTICULAR FOISOR

PROCESUL ONCOGEN

1. 2. 3.

4.

Alterari ireversibile gradate ce pornesc de la o faza preneoplazica spre neoplasm: INITIERE PROMOTIE CONVERSIA PROGRESIA

nomenclatura

tumori 1. maligne = sarcoame (ale tesutului osos sau ale partilor moi) 2. leziuni care simuleaza tumorile aparatului locomotor (tumor-like) 3. sarcomul este un neoplasm malign al tesutului conjuctiv cu origine mezenchimala cu celule fuziforme 4. leziuni neoplazice care nu sunt de origine mezenchimala: metastazele mielomul cu celule rotunde limfomul sarcom Ewing

biologia tumorilor
1.

2.
-

4.
5.

6.

sarcomul formeaza leziuni solide prin crestere circumferentiala (la periferie ajung putine celule mature) tumorile maligne sunt inconjurate de o pseudocapsula formata din: celule tumorale o zona de tesut reactiv fibrovascular = zona reactiva (grosimea zonei reactive variaza cu gradul de malignitate si tipul histologic) sarcoamele cu grad scazut de malignitate formeaza noduli tumorali care nu depasesc zona reactiva sarcoamele cu grad inalt de malignitate invadeaza local si depasesc zona reactiva producand noduli care ajung in tesut sanatos (skip metastasis) barierele anatomice naturale influienteaza cresterea sarcoamelor care au tendinta de a se dezvolta dupa principiul rezistentei minime

mecanism de crestere si extensie

A. B. C.

compresiunea tesutului normal rezorbtia osului cu ajutorul osteoclastilor de reactie distrugerea directa a tesutului normal tumorile maligne invadeaza compartimentale vecine devenind bicompartimentale tumorile partilor moi se pot dezvolta dintr-un compartiment (intracompartimentale) sau intre compartimente (extracompartimentale) pe care apoi le invadeaza

agresivitatea tumorala
A. diseminarea tumorala se face exclusiv pe cale sanguina (tumori osoase) si produce: implicare pulmonara in stadii precoce implicare osoasa in stadii tardive B. skip metastazele: apar in sarcoamele de inalta malignitate se formeaza prin embolizarea celulelor tumorale pot fi considerate micrometastaze care au trecut in circulatia generala C. recidiva locala este de obicei rezultatul indepartarii incomplete a celulelor tumorale: acuratetea indepartarii chirurgicale este principalul parametru in obtinerea controlului local skip metastazele sunt responsabile de recidiva locala dupa aparenta extirpare corecta a tumorii principale (cu margini negative)

Clasificarea GTM Enneking

A. gradul chirurgical G reprezinta : gradul de agresivitate histologica expresia clinica a agresivitati)i (viteza de crestere, dimensiuni G0 = tumora fara agresivitate histologica G1 = grad scazut de malignitate G2 = grad inalt de malignitate B. spatiul anatomic T in care se dezvolta tumora: T0 = tumora in situ T1 = tumora intracompartimentala T2 = tumora extracompartimentala C. ganglionii limfatici si metastazele M: M0 = boala locala fara metastaze M1 = sarcom cu metastaze*
SCHINZ (1956) GOIDANICH (1957) SCAGLIETI (1958) DAHLIN BRODERS JAFFE & LICHTENSTEIN OMS ENNEKING

*invadarea ganglionara este echivalenta cu metastazele distale

sistemul de stadializare chirurgicala - SSS

stadiul IA = G1 T1 M0 - grad scazut de malignitate - incompartimentala - fara metastaze stadiul IB = G1 T2 M0 - grad scazut de malignitate - extracompartimentala - fara metastaze stadiul IIA = G2 T1 M0 - grad inalt de malignitate - intracompartimentala - fara metastaze stadiul IIB = G2 T2 M0 - grad inalt de malignitate - extracompartimentala - fara metastaze stadiul IIIA = G1/G2 T1 M1 - grad scazut sau inalt de malignitate - intracompartimentala - cu metastaze stadiul IIIB = G1/G2 T1/T2 M1 - grad scazut sau inalt de malignitate - extracompartimentala - cu metastaze

aprecierea clinica a tumorilor

varsta: este un criteriu important in aprecierea tumorilor maligne 14-19 ani osteosarcom osteolitic 15-25 ani tumora Ewing dupa 20 ani osteosarcom osteocondensat 25 ani limfosarcomul Parker-Jakson dupa 35 ani condrosarcom dupa 45 ani mielom multiplu sexul: tumora cu celule gigante la sexul feminin sexul masculin este preponderent afectat localizarea: osteosarcom - in jurul genunchiului tumora cu celule gigante are sediu epifizar la adult condrosarcomul nivelul centurilor tumora Ewing la nivel diafizar adamantinomul in extremitatea inferioara tibie

examenul clinic
A. durere: osteocopa caracter nocturn de cauze: - staza - hipoxie locala - distensia periostului B. impotenta functionala: prin durere atitudine vicioasa C. inspenctie: deformare locala tumefactie atitudine vicioasa circulatie colaterala atrofie musculara D. palpare: dimensiuni si caracteristici tumorale temperatura locala crescuta frecvent adenopatie regionala

examen paraclinic
profil hematologic si biochimic: VSH (crestere modereta) LDH metabolismul P, Ca - hipercalcemie in sarcoame osteolitice - hiperfosfatemie in mielom - fosfataza alcalina (os) - fosfataza acida elecroforeza/imunoelectroforeza histochimie imunohistochimie

profil imagistic

Rx standard CT determina extensia intraosoasa si raporturile fata de tesuturile adiacente Scintigrafia determina extensia metastazelor RMN determina extensia in partile moi si raportul cu pachetele vasculo-nervoase Angiografia evidentiaza raporturi vasculare, pediculi nutritivi in vederea embolizarii Echografia ptr. evaluarea tumorilor din partile moi

biopsia
-

alegerea sediului si realizare depinde de: riscul de a contamina planurile tisulare inca neinvadate efectuata de chirurgi specializati care fac si interventia chirurgicala punctia bioptica biopsia incizionala (efectuata dupa stadializarea tumorii) biopsia excizionala

osteoblasti tumorali productie osoasa variabila distructie tisulara vascularizatie anarhica transformari: necrotice hemoragice cavitationale

tratamentul tumorilor

se bazeaza pe un trepied terapeutic: chirurgical chimioterapie radioterapie tipul tumorii impune prioritatea unuia fata de altul tratamentul chirurgical: are ca scop asigurarea controlului local al tumorii clasic era apanajul chiuretajului, rezectiei si amputatiei tehnica imagistica care permite cunoasterea comportamentului sarcoamelor si introducerea chimioterapiei adjuvante permite aplicarea tehnicilor de chirurgie conservatoare fara amputatia membrului respectiv

procedee utilizate in tratamentul chirurgical

-

procedeul intralezional: indepartarea partiala a tumorii trecand prin pseudocapsula si direct prin leziune camp operator contaminat (biopsie) procedeul marginal: indepartarea tumorii trecand prin pseudocapsula sau zona reactiva raman noduli tumorali situati in pseudocapsula procedeul larg (intracompartimental) sau rezectie in bloc include: intreaga tumora cu zona reactiva si un strat marginal de tesut normal (risc de skip metastasis) procedeul radical (extracompartimental): rezectia intregii tumorii cu indepartarea compartimentului de origine T. benigne sunt tratate in mod obisnuit prin primele doua procedee T. maligne sunt tratate prin ultimele doua procedee

chimioterapia

combinatii chimioterapice sunt mai eficiente in prevenirea metastazelor pulmonare decat monoterapii cele mai eficiente medicamente utilizate sunt: Adriamicina Ifosfamida alte protocoale include: Decarbazina Metotrexat Cisplatin chimioterapia adjuvanta asigura controlul general contra micrometastazelor nedetectate chimioterapia neadjuvanta reduce masa tumorala, crescand sansa chirurgiei conservatoare administrarea intraarticulara creste sansa de control local

radioterapia
-

ca tratament adjuvant ptr. scaderea riscului de recidiva locala se foloseste tehnica iradierii: tuturor tesuturilor cu risc pe campuri restranse prin filtre iradierea preoperatorie determina complicatii postoperatorii desi are avantajul de a micsora masa tumorala brahiterapia este metoda de a implementa itriu radioactiv pe catetere ptr. a asigura postoperator iradierea situsului tumoral

Osteosarcomul clasic

tumora maligna G2 cu celule fusiforme a 3-a tumora dupa leucemie si limfom ca frecventa 1000/an cazuri noi USA incidenta crescuta in: sindromul Li-Fraumeni retinoblastom 40% postiradiere post Paget (dupa 70 ani) carcterizata prin productie de osteoid tumoral (os imatur)

Osteosarcom clasic

boala copilariei si adolescentei (14-19 ani forma osteolitica) peste 70% intre 10-25 ani peste 40% ani apare osteosarcom secundar 50% localizare in jurul genunchiului: 35% extremitate femur 25% extremitate tibie 25% humerus proximal schelet axial exceptional

Osteosarcom clasic - Clinica -

durere: prin multiple fracturi in zona tumorala 21% durere nocturna forme clinice: 40% masa palpabila 32% forma sclerotica 22% forma osteolitica 46% forma mixta radiologie: scleroza intramedulara radiotransparenta osteoidului distructie permeativa

Osteosarcom clasic - Anatomie patologica -

osteosarcomul clasic: este situat central si are grad inalt de malignitate penetreaza cortexul si ridica periostul produce metastaze in cavitatea medulara microscopic se indentifica celula stromala (osteoidul): celule pleomorfe nuclei hipercromatici si neregulati mitoze atipice

Clasificare: osteosarcom osteoblastic: predomina productia de osteoid osteosarcom condroblastic: elemnte de tesut cartilaginos + osteoid malign osteosarcom telangiestazic: contine spatii sinusoidale osteosarcoame juxtacorticale: diferentiat parosteal periostal

forma litica

forma condensata forma mixta

forma medulara forma parosteala

Osteosarcom clasic

- Aspect macroscopic -

Osteosarcom clasic - Aspect microscopic -

sarcoame condroblastice 25%

sarcoame osteoblastice 50%

sarcoame fibroblastice 25%

Osteosarcom clasic - Evoluia -

evaluarea prognosticului si conduita managementului se face prin: determinarea extensiei locale a tumorii determinarea extensiei tumorii la distanta

forme incipienta

forma evoluata

metastaze

Osteosarcom clasic Imagistica

CT (tomografia computerizata)
- este complementara cu RMN: - realizeaza detaliere osoasa mai bun - utila pentru utilizarea tumorilor pelvine

Scintigrafia osoasa
-

poate defini: zonele implicate primar skip metastaze* metastaze sincrone in alte parti ale scheletului

* controlul metastazelor pulmonare:

-

Rx pulmonara CT

RMN (rezonanta magnetica nucleara)

= tehnica standard pentru extensia locala: 1. permite evaluarea extensiei intramedulare 2. ajuta la determinarea nivelului sectiunii 3. permite vizualizarea skip metastazelor 4. evalueaza extensia masei de parti moi 5. evalueaza raporturile cu pachetul vascular 6. permite aprecierea invaziei intraarticulare 7. ajuta la planificarea biopsiei

Osteosarcom clasic
- Biopsia

PUNCTIE ASPIRATIE PRELEVAREA CU TROCAR BIOPSIE INCIZIONALA BIOPSIE EXCIZIONALA

St. St. St. St.

IIA : G2 T1 M0 IIB : G2 T2 M0 IIIA : G1-2 T1 M1 IIIB : G1-2 T2 M1

Elemente determinate bioptic:

-

osteoblasti tumorali productie osoasa variabila distructie tisulara vascularizatie anarhica transformari: necrotice hemoragice cavitationale

Osteosarcom clasic - LABORATOR

VSH LDH METABOLISMUL P-Ca fosfataza acida fosfataza alcalina ELECTROFOREZA/IMUNELECTROFOREZA HISTOCHIMIE IMUNOHISTOCHIMIE

Osteosarcom clasic - Prognostic A. in trecut: tratamenttul consta in amputatie cu margine radicala la 24 luni apar metastaze pulmonare supravietuire 5-20% pentru 2 ani variatie anatomica, leziuni proximale mai agresive ca cele distale B. in prezent: imbunatatire considerabila prin chimioterapie adjuvanta segmentectomia agresiva in meta pulmonare 50% in viata dupa 11 ani de la chirurgie Indicatori pentru prognostic: calitatea marginilor obtinute in actul chirurgical raspunsul tumoral necrotic la terapia neoadjuvanta

Osteosarcom clasic Tratament - protocoale chimioterapice

Rosen 10 include: A. terapie prin agenti multipli - HDMTx - Doxorubicin - Adriamicin - Cisplatin - Ifosfamida tinde sa inlocuieasca Metotrexatul B. terapie neoadjuvanta (multiagent preoperativ) - micsorarea dimensiunilor componentei de parti moi - faciliteaza disectia chirurgicala - permite chirurgia de salvare a membrului - previne dezvoltarea clonelor rezistente - distruge metastazele microscopice

Tratament chirurgia nonablativa a membrului (conservatoare)

Cuprinde 3 faze: rezectia tumorii dupa reguli oncologice reconstructia prin : artroplastie artrodeza alogrefa combinatii (defectul ramas 15-20 cm) transferul muscular de parti moi pentru acoperire sau pentru restaurarea motricitatii Conditii: - pachetul vasculo-nervos liber - s fie posibil rezectie larg - seciunea osoas la 3-4 cm deasupra nivelului indicat prin scintigrafie/RMN - rezecie extracapsular cnd articulaia este afectat - restaurarea motilitii prin transfer muscular - asigurarea unei acoperii tisulare pentru evitarea infeciei

Osteosarcom clasic

16 ani

profil

fata posterioara

Rezectie-artrodeza Juvara-Mrle dAubign

Rezectie-reconstructie cu allogrefa

Osteosarcom clasic Contraindicaii ale chirurgiei conservatoare

Contraindicaii ale chirurgiei conservatoare

implicarea pachetului vasculo-nervos fractura patologica biopsie incorect plasata infectie varsta imatura a scheletului implicare musculara extensiva

Sarcomul juxtacortical

OS parosteal OS periosteal OS de suprafa de grad nalt

Condrosarcomul

tumora maligna primitiva cu productie de tesut cartilaginos varsta intre 10 - 70 ani predominanta masculina frecventa 10 din 20% sarcoame

localizare predominant metafizara: femur 25%, tibie, peroneu antebrat rar oase mici

CONDROSARCOM DEDIFERENTIAT

48 ani - Stadiu IA (G1, T1, M0): durere sold stg. >2 ani

CONDROSARCOM DEDIFERENTIAT

CONDROSARCOM DEDIFERENTIAT

CONDROSARCOM DEDIFERENTIAT

Fibrosarcomul osos
= neoplazie osoas primitiv dezvoltat din celulele fibroblastice ale esutului conjunctiv interstiial osos
-

3-8% din tumorile osoase primitive 25% se dezvolt din leziuni preexistente lae osului: - boala Paget - displazie fibroas - tumora cu celule gigante GTC - osteomielita

- apare la adult ntre 35 i 40 ani

Fibrosarcomul osos
Localizare: - 66% la nivelul oaselor lungi, n vecintatea genunchiului, metafizar, cu extensie att spre epifiz, ct i spre diafiz - afectare descresctoare apoi a urmtoarelor oase: humerus > os iliac > extremitate inferioar tibie > omoplat > coloan CLINIC: - durere continu, progresiv - tumefacie mic, nesemnificativ, fr compresiuni vasculo-nervoase - fractur spontan pe os patologic 25-30% RADIOLOGIC: = osteoliz medular mono/poligeodic, prost circumscris, cu extindere cortical - cortical suflat

Fibrosarcomul osos - Anatomie patologic MACROSCOPIC:

-

esut tumoral alb-gri, ferm, alteori elastic, cu sau fr necroz central tumora este extrem de agresiv, distruge corticala i infiltreaz prile moi NU se remarc reacie periostal!

Microscopic - clasificarea Broders - :

Gr. I i gr. II - tumor bine difereniat, cu agresivitate sczut, ce conine
celule fibroblastice fuziforme cu remanieri necrotice, hemoragice i fr mitoze abundente

Gr. III i gr. IV - tumoare slab difereniat, cu agresivitate crescut, cu

polimorfism celular i mitoze abundente

Fibrosarcomul osos
- evoluie i prognostic Tratament

Metastazare hematogen n primii 2 ani n aprox. 50% din cazuri!

Predilecie de metastazare = plmnii
Prognostic sumbru - supravieuire medie de 2 ani de zile de la diagnostic, funcie de tipul histologic, vrst i localizare. Tratament: = complex radio-, chimio-terapic + chirurgical 1. radioterapia tumori mari inextirpabile sau recidive locale 2. chimioterapia eficace cu condiia de a fi bine intit pe tipul histologic 3. chirurgia rezecii lrgite de tip oncologic cu/fr reconstrucie segmentar

Sarcomul Ewing
= apartine de familia sarcoamelor cu celule PNET (neuroblastom, limfom) localizare: oase plate, schelet axial oase lungi, regiunea diafizara metafizele genunchiului la adolescenti prezenta semnelor clinice septice: febra leucocitoza anemie adenopatie Radiologic Rx: leziune distructiva permeativa musactura de molie Decolare periostala multistratificata onion like

Prognostic: frecvent skip metastazic limfatic, pulmonar, alte oase sistemul SSS nu se aplica pentru sarcomul Ewing letalitate inalta

Sarcomul Ewing -Tratament -

este radiosensibil (asigura control local) chimioterapia: Doxorubicin Actinomicina Ciclofosfamida Vincristina radioterapia: 4500-6000 cGy 6-8 saptamani se pastreaza o fascie de piele neiradiata filtre compensatoare stimulatoare

chirurgical: (considerat tratament adjuvant) ablatia oaselor expandable (margini minimum 1 cm) amputatie primara la copil amputatia primara in fractura pe os patologic recent se foloseste terapia neoadjuvanta

Mielomul multiplu

3 cazuri la 100.000 populatie boala adultului batran leziuni multiple cu aspect de impuscatura cu alice la nivel axial si apendicular laborator: anemie hipercalcemie hiperproteinemie electroforeza evidentiaza proteina Bence Jones

Limfomul
-

limfomul osos este semn de diseminare a bolii = stad. IV trebuie screening si pentru alte localizari diferentiere: limfom hodgkinian limfom non-hodgkinian

METASTAZELE OSOASE

proces complex prin care o celula provenita dintr-o tumora primitiva migreaza si colonizeaza alte organe; este un proces complex, tributar unor procese biochimice, precumsi nunor factori genetici (oncogene / antioncogene). din bolnavi dezvolta metastaze pe parcursul evolutiei bolii canceroase 1/3 din bolnavi prezinta metastaze in momentul diagnosticarii tumorii primitive 60% dintre metastaze in prima statie ganglionara 40% - impredictibil

Frecvena metastazelor osoase

3000 2500 2000 1500 1000 500 0 Institut Rizzoli Mta OstoS ChondroS Ewing Myelomes Lymphomes MFH FibroS Chordomes

METASTAZE OSOASE - Clasificare Funcie de punctele de plecare metastazele pot fi: SN - 35% PROSTAT - 25% PLAMN - 14 % RINICHI - 15% TUB DIGESTIV - 9% TIROIDA - 3%

Metastazele pot fi: - sincrone tumorii primare - metacrone (la interval)

ETAPELE METASTAZARII OSOASE

1. DETASAREA CELULELOR DIN TUMORA PRIMITIVA secretie de MMP

2. CASTIGAREA ACCESULUI LA SISTEMUL VASCULAR perforarea MB si a endoteliului vascular

3. DEPLASAREA CELULELOR IN CIRCULATIE SANGUINA / LIMFATICA pseudopodia PMMP indusa 4. FIXAREA CELULELOR TUMORALE LA NIVELUL ORGANULUI TINTA fixare temporara prin intermediul receptorilor familiei integrinelor TINTA = VASELE MICI UNDE ADERA PREFERENTIAL LA SUPRAFATA ENDOTELIULUI LA NIVELUL MOLECULELOR DE ADEZIUNE DETEMINAND FENOMENUL DE ATRACTIE (fixare in maduva osoasa) 5. FORMAREA MICROMETASTAZELOR CONCOMITENT CU PROCESUL DE INDUCTIE A RESORBTIEI OSAOSE OSTEOCLAST-INDUSE 6. PROCESUL DE NEOGENEZA VASCULARA CE ASIGURA CRESTEREA PROCESULUI TUMORAL SECUNDAR stimuli angiogenici: FGF family, VECGF, EGF, TGF, TGF, TNF-; stimuli anti-angiogenici: angiostatin + trombospondina + factorul de crestere plachetara 4

Metastaze femurale

Metastaze humerale

Metastaze bazin 60 %

Metastaze coloana 80 %

50% - 75% localizari multiple

METASTAZELE OSOASE - Tratament

Diferentierea tratamentului functie de situatia de prezentare: Metastaza fara fractura = armare + plombaj cu ciment BIOPSIE Metastaza cu fractura = osteosinteza fracturii armare PMMA se prefera osteosinteza centromedulara

OBS . In caz de metastaza unica tratament similar tumorilor primitive = rezectie oncologica + reconstructie protetica

Forme pseudosarcomatoase

Va multumesc !