PREZENTARE CAZ CLINIC

LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC

Ș.L. DR. CRĂCIUN RELU LIVIU
MOTIVELE INTERNĂRII (2014)

G.T., sex feminin, 57 de ani

Se prezintă acuzând: astenie, fatigabilitate, scădere ponderală (10 kg în
decurs de 3 luni), dispnee la eforturi mici
APF: 2 sarcini
APP: 1997 – diagnosticată cu PR (poliartrită simetrică la nivelul
articulațiilor mici ale mâini bilateral)
ISTORICUL BOLII

Boala a debutat în anul 1997, când pacienta s-a prezentat acuzând

poliartită simetrică la nivelul articulațiilor mici ale mâinii bilateral,
stabilindu-se diagnosticul de poliartrită reumatoidă.
• Tratament cu săruri de Aur timp de 2 luni, după care a întrerupt
tratamentul din proprie inițiativă.
În 2001, pacienta se prezintă acuzând poliartralgii la nivelul articulațiilor
mici ale mâinilor, fără tumefacție articulară, iar probele inflamatorii au
fost în limite normale.
• Durerile au cedat ulterior la AINS.
În 2014, pacienta se prezintă în ambulatoriu cu simptomatologia descrisă
la motivele internării.
 Tegumente și mucoase
palide, fără tumefacții
articulare.

EXAMEN
CLINIC
Murmur vezicular abolit
bazal bilateral.
Paraclinic

HEMOGRAMA
Hemoglobină 8.6 g/dL 11.7-16

Hematocrit 28.5% 35-47%

Eritrocite 3.82 mil/microL 3.8-5.3

VEM 74.6 fL 81-101

HEM 22.5 pg/cell 27-34

CHEM 30.2 g/dL 31-26

Trombocite 474 mii/microL 150-450

Leucocite 6.41 mii/microL 4-10

Neutrofile 5.19 mii/microL 2-8

Limfocite 0.97 mii/microL 1-4

Monocite 0.2 mii/microL 0.3-1

VSH: 102 mm/h

Paraclinic

BIOCHIMIE

CTLF 186 /dL 228-428

Acid uric seric 4.7 mg/dL Sub 5.7

CRP 6.07 mg/dL Sub 0.5

GPT/ALAT/ALT 14 Sub 31

GOT/ASAT/AST 32 Sub 32

PAL 90 U/L 35-104

Glicemie 99 mg/dL 60-99

Sideremie 19 microg/dL 37-145

Paraclinic

URINĂ Proteine 25 mg/dL Sub 10

Glucoză Nedecelabil Nedecelabil

Corpi cetonici Negativ Negativ

Hematii 10/microL Negativ

Leucocite (esteraza granulocitară) 100/microL Negativ

Nitrați Negativ Negativ

pH 5 4.8-7.4

Leucocite – sediment 15-50 /hpf 1-4

Hematii – sediment 1-4/hpf 0-1

Celule epiteliale scuamoase 15-50/hpf 1-15

Levuri Prezent Absent

Cristale Oxalat de calciu

Paraclinic

IMUNOLOGIE
ANA 1/10000 Sub 1/100
Anticorpi anti-CCP 1 Sub 7

Complement C3c 117 mg/dL 90-180

Factor reumatoid 101 UI/mL Sub 14

Anticorpi anti-TPO 14 UI/mL Sub 34

TSH 6.69 microUI/mL 0.27-4.2

Anticorpi ADN dublu 2373.6 UI/mL Sub 100 UI/mL

catenar
Paraclinic

1. Anemie hipocromă microcitară (Hb, HEM, CHEM, Ht, VEM,

sideremie – scăzute, CTLF scăzut în context inflamator)
2. Limfopenie
3. Sindrom inflamator nespecific (VSH, CRP, trombocitoză)
4. Leucociturie + levuri + oxalat de calciu
Pentru a exclude un sindrom paraneoplazic (având în vedere anemia
feriprivă) și simptomatologia pacientei (dispnee), se efectuează
următoarele:
Paraclinic

IMUNOCHIMIE

NSE (enolaza neuron 12.54 ng/mL Sub 17

specifică)
CEA 0.6 ng/mL Pentru nefumători: sub 3.4
Pentru fumători: sub 4.3
Cyfra 21-1 (cytokeratin 1.1 ng/mL Sub 3.3
19)

ELECTROFOREZA PROTEINELOR
- hipergamaglobulinemie(35,5%)
- hiperalfa2globulinemie(14,1%)
- electroforeza proteinelor serice cu imunofixare – absenta lanturilor lambda si kappa.
Paraclinic

Radiografie pulmonară: revărsat lichidian bazal bilateral

CT pulmonar: revărsat lichidian 40 mm dreapta și 30 mm stânga
Radiografie mâini bilaterală: fără modificări
Radiografie calotă craniană: fără modificări
RMN coloană toracală și lombară: modificări discartrozice
Echografie abdominală: colecist cu depozit hiperecogen 3.6 cm, cu umbră
distală
Bronhoscopie: fără modificări
EDS: reflux biliar important
Colonoscopie până la cec: aspect normal în toate segmentele colonului
Paraclinic –
radiografie
de mâini
Paraclinic
Ca urmare a prezenței revărsatului lichidian pleural, s-a efectuat toracocenteză exploratorie care a relevat:
- exsudat cu aspect galben citrin, ușor opalescent
Glucoză lichid 82 mg/dL 40-70
puncție

LDH lichid 167 UI/L

puncție
Proteine lichid 4.7 g/dL
puncție

Factor 58 UI/mL Sub 14

reumatoid
Examen Negativ
microscopic BK

Nr. Elemente 731 leucocite/mmc

41% mononucleate
59% polimorfonucleare
Limfocite ++
Diagnostic pozitiv

Ca urmare a prezenței limfopeniei, serozitei, poliartritei în antecedente,

s-a ridicat suspiciunea de lupus eritematos sistemic.
- ANA prezenți în titru mare
- Anticorpi anti ADN dc în titru mare
Conform criteriilor SLICC, se pune diagnosticul pozitiv de LES.
De asemenea, pacienta prezintă și hipotiroidism.
Diagnostic diferențial
1. PR - conform criteriilor ACR și EULAR - 2010, care se aplică în cazul
absenței eroziunilor articulare certificate radiologic (Rx mâini bilateral), s-a
exclus diagnosticul de PR, prin obținerea unui punctaj < 6:
- nr. Și tipul artic. afectate ( 3 articulații mici) –1 pct
- FR pozitiv în titru mare( NX3) – 3 pct
- VSH și PCR pozitive in titru mare – 1 punct
2. Sindrom paraneoplazic - infirmat cu ajutorul investigatiilor imagistice (CT
pulmonar, RMN coloană lombară, ecografie abdominală, EDS, colonoscopie,
bronhoscopie – normale) și al markerilor tumorali ( digestivi și pulmonari –
normali)
3. Mielom multiplu - infirmat de radiografia de calotă craniană și elecroforeza
proteinlor serice cu imunofixare – absența lanturilor lambda si kappa.
Tratament
• pulsterapie – metilprednisolon 500 mg/zi, 5 zile
• tratament imunosupresor:
• metotrexat 10 mg/ml- 1ml/sapt s.c.;
• hydroxiclorochina 200mg- 2cp/zi; .
• acid folic 5mg – 1 cp/sapt;
• Sorbifer 1cp/zi - 2 luni;
• Euthyrox 50 micrograme -1 cp/zi.
• Prednison 10 mg/zi
Sub tratamentul instituit pe perioada internării, evoluția a fost favorabilă.
• Bilanț clinico-biolgic la 3 luni: clinic- fără tumefacții articulare, auscultator pulmonar fără
raluri; paraclinic- laborator: sideremie scăzută, probe inflamatorii prezente
• Bilanț clinico-biologic la 6 luni: stare generala bună, fără tumefactii articulare, fără raluri la
auscultația pulmonară; paraclinic- teste inflamatorii negative, radiografie pulmonară normală.
Evoluție 2017-2020
Pacienta revine în aprilie 2017, prezentând astenie, fatigabilitate, stare
generală alterată, poliartralgii, după ce a oprit tratamentul din proprie
inițiativă cu 6 luni înainte.
Examen clinic: tegumente și mucoase palide
Paraclinic: anemie hipocromă normocitară, test Coombs pozitiv,
trombocitoză, reticulocitoză.
- Anticorpi anti ADN dc în titru mare
Tratament: se indică pulsterapie cu metilprednisolon 500 mg / 3 zile și s-a
instituit tratament cu Plaquenil (hidroxiclorochină) 200 mg /2 cpr pe zi și
Medrol (metilprednisolon) 8 mg/zi.
Evoluție favorabilă până în februarie 2020.
Particularitățile cazului
• Debutul bolii în urmă cu 17 ani (2014) și conturarea simptomelor în
timp, cu inactivitatea bolii în această perioadă.
• Evoluția bolii cu un nivel al complementului seric normal, în ciuda
activității bolii.