Sunteți pe pagina 1din 56

Patologia chirurgicala

benigna a glandei tiroide

IOB - 2020
Introducere
• Patologia benigna a tiroidei afecteaza
aproximativ 1 miliard de locuitori
– Deficitul de iod in aport, comun in intreaga
lume
– Excesul de iod in aport, predominent in
SUA
• contributia afectiunilor autoimune ?

• Chirurgia tiroidiana – cea mai frecventa


chirurgie a gatului, practicata de ORL-isti,
generalisti, endocrinologi etc
Elemente de anatomie si
fiziologie tiroidiana
Anatomia Glandei Tiroide –
Raporturi
Situata in regiunea cervicala anterioara – loja
tiroidiana :
• anterior – musculatura subhioidiana
• posterior – trahee, esofag, musculatura
paravertebrala si coloana cervicala C3-C7
• lateral – pachetul vasculo-nervos al gatului ( a.
carotida, v. jugulara interna, n. vag) si m. SCM
Morfologic – forma de fluture, 2 lobi uniti printr-un
istm pretraheal, prelungire craniala – lob piramidal
• cea mai mare glanda endocrina a adultului
• greutate aprox. 20g, lungime a lobilor aprox. 4 cm
• fixata de laringe si trahee, urmand miscarile laringo-
traheale
Raporturi importante : n. laringeu recurent si n.
laringeu extern (n. important in fonatie  complicatii
postoperator sau in cadrul unor tumori ptc pot interesa nervii)
Anatomia Glandei Tiroide -
Vascularizatie
Arteriala
• a. tiroidiana superioara – origine in carotida externa, coboara
lateral de laringe si abordeaza anterior si lateral lobul tiroidian,
emite un ram profund si se anastomozeaza cu artera
controlaterala
• a. tiroidiana inferioara – origine in a.subclaviculara, prin
trunchiul tireo-bicervico-scapular, traiect vertical, patrunzand in
santul traheo-esofagian, emitand ramuri ce abordeaza posterior
lobul tiroidian
• a tiroidiana ima – inconstanta, cu origine variabila – crosa
aortei, trunchiul brahio-cefalic, a, carotida comuna, subclavie

Venoasa
• plex venos peritiroidian :
• v. tiroidiana superioara – dreneaza in v. jugulara interna
• v.tiroidiana mijlocie – dreneaza in v. jugulara interna
• v. tiroidiana inferioara – v. subclaviculara

Vascularizatie- debit de 4-6ml/g tesut/min; aprox. X50


Glanda Tiroida - Histologie

Unitatea functionala a tiroidei – foliculul


tiroidian
• strat de celule epiteliale cuboidale ce margineste
coloidul intrafolicular
• foliculii activi sunt de dimensiuni mai reduse
• responsabili pentru sinteza hormonilor tiroidieni –
tiroxina, triiodotironina precum si a tiroglobulinei si
tirozinei

Celulele “C” parafoliculare – celule clare


• secreta calcitonina
• resposabile de reglarea nivelului plasmatic al
calciului
Glanda Tiroida - Fiziologie
Veriga finala a axului neuro-hipofizo-tiroidian
• nucleii anteriori ai hipotalamus produc TRH
• prin sistemul port hipofizar ajung la hipofiza anterioara si
determina eliberarea de TSH
• influenteaza eliberarea de hormoni tiroidieni prin feed-back negativ
• Necesarul zilnic de I – 100-250 microg
• Concentratia sangvina I 5-8 microg
• 90% din cantitatea de iod – 50mg depozitata de tiroida sub forma
organica, de tireoglobulina, depozit suficient pentru 2 luni
• Tiroida secreta zilnic 75-175 microg I sub forma hormonala, cu un
raport T4/T3 – 10-20/1
• Plasmatic, hormoni tiroidieni circula legati de proteine, legatura de T3
fiind mai slaba si efect T3 mai rapid
• Degradarea hormoni tiroidieni – ficat
• Timp de injumatatire T4 – 4-11 zile, T3 – 2-3 zile

T4 Fixate proteic + 0.03% free T4


85% (conversie in periferie)
Fixate proteic + 0.3% free T3
T3
15% (10-20x mai putin decat T4)
Explorarea clinica a tiroidei

Explorarea regiunii cervicale anterioare – Inspectie

• Deformare prin prezenta unei mase tumorale


proeminente
• Masa tumorala ce se mobilizeaza cu deglutitia
• Aspectul tegumentar – semne de inflamatie sau de
invazie tumorala
• Evidentierea semnelor de compresie pe VCS –
dilatatia v.jugulare, edem in pelerina – generata de
o posibila gusa retrosternala
• Evidentierea exoftalmiei - hipertiroidiei
Explorarea clinica a tiroidei
Explorarea regiunii cervicale anterioare – Palpare

• Se realizeaza bimanual, in spatele bolnavului, cu degete


plasate anterior de mm. SCM
• Se apreciaza mobilitatea cu deglutitia, marimea,
consistenta, suprafata, aspectul limitelor, mobilitatea fata
de planurile superficiale
• Consistenta dura, lemnoasa si uniforma – tiroidita lemnoasa sau
cancer tiroidian
• Consistenta scazuta, moale – gusa obisnuita netoxica
• Fluctuenta – degenerare chistica sau proces supurativ
• Palparea grupelor ganglionare cervicale –laterocervical,
submandibular, supraclavicular, pretraheal, prelaringian
• Prezenta unei adenopatii dure,fixe si confluente – sugereaza un
proces malign
• Prezenta unui ganglion dur, pretraheal – revelator de cancer tiroidian
Explorarea clinica a tiroidei

Explorarea regiunii cervicale anterioare – Auscultatie


• Perceperea unui suflu sistolic –distrofiile difuze
intens vascularizate
• Stenoza traheala prin compresie sau invazie
• Dispnee
• Tiraj – adancirea fosei supraclaviculare in inspir
• Cornaj – zgomot caracteristic produs predominent in inspir
• Modificari ale vocii – prin lezarea nervilor laringei
recurenti
• Voce bitonala
• Disfonie, afonie
Explorarea paraclinica a
tiroidei
• Dozarea sangvina a hormonilor tiroidieni si a iodului proteic –
PBI
• Eutiroidie – T3 - 100-200ng/dl; T4 - 1-3ng/dl
PIB – 4-8 microg/dl
-
• Scintigrafia tiroidiana – se realizeaza cu I sau I 132 – cu valori
131

normale de 10-15% la 2 h; 25-35% la4h; 45-50% la 24h


– Explorare morfologica – forma, marime, structura(uniforma sau nodulara),
prezenta de localizari ectopice sau metastaze iodocaptante
– Cresterea uniforma a radioactivitatii – hipertiroidii si hipertrofie tiroidiana
difuza
– Fixare neomogena – gusa parenchimatoasa
– Poate evidentia noduli tiroidieni
• Hipercaptant – cald – adenom tiroidian toxic, hiperplazie glandulara si
exceptional in cancer tiroidian
• Hipocaptant – rece – diverse leziuni de la adenom, chist pana la cancer
tiroidian – 10-15% sunt neoplazici
Teste Tiroidiene Functionale

TSH Free- T4 Statusul Clinic


SCAZUT Hipotiroidism Primar, Tiroidita (stadiul 3)

NORMAL Hipotiroidism Subclinic


Crescut
CRESCUT Hipertiroidism hipofizar

CRESCUT Tireotoxicoza, Tiroidita (stadiul 1)

NORMAL Hipertiroidism Subclinic, Noduli Autonomi


Scazut
SCAZUT Hipotiroidism hipofizar
Scintigrafia – Diagnostic
pozitiv
Explorarea paraclinica a
tiroidei
• Radiografia cervicala – fata si profil – tranzitul
baritat esofagian – evalueaza rasunetul
hipertrofiei tiroidiene pe trahee si esofag

• Echografia tiroidiana – explorare neinvaziva


– Ofera date de morfologie – complementara cu
scintigrafia – diferentiaza structurile chistice de cele
tisulare pe nodulii reci scintigrafici

• Punctia biopsie aspirativa sau biopsia deschisa

• CT, RMN – morfologia glandei si a ganglionilor


limfatici regionali
Spectrul Afectiunilor Tiroidiene

Severe

Medii

Infraclinice
Disfunctiile tiroidiene –repercursiuni asupra
majoritatii organelor si sanatii generale
Tiroida
• Disfunctiile tiroidiene –
Cerebral
rasunet general • Depresie
• Scaderea capacitatii de
Ficatul concentrare
• Cresterea LDL Colesterol • Pierderea interesului general
• Cresterea
Trigliceride

Cardiac
Intestinul subtire
si gros • Scaderea activitaii cardiace -
bradicardie
• Constipatie • Cresterea/Scaderea presiunii arteriale
• Scaderea Scaderea debitului cardiac

activitatii GI

Sistemul de Renal
reproducere • Scaderea functiei
• Scaderea fertilitatii renale
• Retentie de apa si ioni
• Tulburari menstruale
Disfunctiile tiroidiene majore

Hipertiroidism Hipotiroidism
Hipersecretie hormonala Hiposecretie hormonala
Metabolism accelerat Metabolism incetinit
Disfunctiile tiroidiene majore

• Hipertiroidism • Hipotiroidism
Afecteaza aproximativ 1% din populatia Afecteaza peste 25 milioane americani
SUA / 2 milioane americani dar
dar
Majoritatea femei Aproximativ 12 milioane nediagnosticate
Semne si Simptome de
Hipertiroidism
Voce ragusita sau
Nervozitate baritonala
Dureri persistente si
Irritabilitate
uscaciune in gat
Tulburari ale somnului Tulburari de deglutitie

Exoftalmie/privire fixa, neclintita Tahicardie sau extrasistolie

Prezenta gusii Infertilitate

Scadere ponderala
Tulburari menstruale/Amenoree
Intoleranta la caldura

Activitate GI accelerata Hipersudoratie


Tremor discret al
Avorturi frecvente in I trimestru
degetelor

Palme calde, umede Istoric familial de hipertiroidie


Varsaturi excesive in timpul sarcinii sau diabet
Barbara Bush Barbara Bush
1984 1991
Pre-tratament Post-tratament
Hipertiroidism (Tireotoxicoza)

A. Asociat cu cresterea secretiei tiroidiene


1. Boala Graves
2. Adenomul toxic tiroidian
3. Gusa nodulara toxica

B. Fara cresterea secretiei tiroidiene


1. Tiroidite Subacute
2. Metastaze de cancer tiroidian functionale
3. Struma ovarii
Hipertiroidiile
Hipertiroidia – sinteza crescuta de hormoni tiroidieni, cu cresterea mai accentuata
a fractiunii libere
• Hiperfunctia intregii glande – boala Graves-Basedow, tiroida este stimulata de o
cantitate in exces de TSH

• Hiperfunctia unei zone limitate de parenchim – adenom toxic Plummer, cu


autonomie functionala, ce produce o cantitate excesiva de hormoni, ce scad
secretia de TSH, restul tesutului tiroidian fiind nefunctional
Excesul de hormoni tiroidieni
• Tulburari metabolice generalizate : proteic - catabolism accelerat cu scaderea in
greutate, lipidic – catabolism exagerat colesterol, glucidic – cresterea glicemiei, cu
glicogenoliza accentuata
• Tulburari oculare, cardio-circulatorii, osoase, ale SNC
• Tulburarile oculare – exoftalmie – secretia unei substante exoftalmiante(EPS), de la
nivelul centrilor nervosi hipotalamici si mezencefalici
• Moderata – sindrom palpebro-retractiv, determinat de hiperactivitatea muschilor
pleoapei si orbitei
• Grava – edematoasa, determinata de acumularea de MPZ hidrofile in exces si
infiltrat celular
Hipertiroidiile - Etiopatogenie
Etiologie
• Hipertiroidia mai frecventa la femei – raport 4-6/1, cu
incidenta crescuta in perioadele de perturbari hormonale :
pubertate, sarcina, climax
• Traumele psihice, traume tiroidiene
• Virozele, infectiile de focar

Patogenia
• Teoria neuro-endocrina – cortico-diencefalo-hipofizara –
evolutie in 4 stadii – neurotic, neuro-endocrin, de
visceralizare si casexie tireopata
• Teoria autoimuna – sinteza unui anticorp LATS, demonstrat
in boala Basedow
Hipertiroidiile - Morfopatologie
• Hipertrofia difuza a glandei
• Forme nodulare unice – adenom Plummer
• Forme nodulare multiple – gusa nodulara
hipertiroidizata

• Difuza – glanda de consistenta ferma,


hipervascularizata si friabila
• Microscopic – foliculi tiroidieni mici, saraci in coloid
Hipertiroidiile -
Simptomatologie
• Debut
• Instalat brusc, mai rar
• Lent, in formele cronice, mai frecvent
• Sindrom cortico-diencefalo-hipofizar, cu semne centrale
• Tulburari psihice : nervozitate, labilitate psihica, insomnie, agitatie, scaderea
memoriei si a performantelor intelectuale
• Tremuraturi fine si rapide ale extremitatilor
• Exoftalmie, frecvent bilaterala si simetrica
• Fenomene neuro-vegetative : hipersudoratie, palpitatii, vasoconstrictie periferica

• Sindrom hipertiroidian, cu semne periferice


• Tulburari cardio-vasculare – tahicardie sinusala simpla, aritmie extrasistolica,
fibrilatie atriala, insuficienta cardiaca si miocardita toxica – debit cardiac crescut
• Termofobie, scaderea in greutate
• Lipsa convergentei la privirea unui obiect de aproape
• Hiperreflectivitate tendinoasa
• Tulburari trofice piele si fanere – tegumente umede, subtiri, calde,
hiperpigmentare, unghii subtiri si friabile
• Edem pretibial, parestezii, nevralgii diverse
• Subfebrilitati vesperale
Hipertiroidiile -
Simptomatologie
Hipertiroidiile – Forme clinice
Hipertiroidia – 3 forme clinice de hipertiroidie primara si 1 forma de hipertiroidie
secundara

Hipertiroidiile primare
• Hipertiroidia primara pura – tireotoxicoza - hipertrofie tiroidiana difuza, cu
crestere a TSH
• Boala Basedow – gusa exoftalmica
• Adenomul toxic tiroidian Plummer
Hipertiroidia secundara – survine in evolutia unei gusi – gusa
hipertirodizanta

Evolutiv
• Forme acute, cu evolutie galopanta, rare
• Forme cronice, cu debut insidios si evolutie in pusee
Hipertiroidiile
Boala Basedow-Graves
• Cea mai frecventa cauza de tireotoxicoza
• Etiologie probabil imuna
• femei > barbati; prevalenta 20-40 ani
• Anticorpi ce stimuleaza tiroida (imunoglobuline)
ce se fixeaza la nivelul receptorilor de TSH ai
celulelor foliculare tiroidiene
• LATS (long acting thyroid stimulating
antibody)
• TRAb (thyroid receptor antibody)

• Triada:
• Gusa difuza
• tireotoxicoza
• exoftalmie
• Alte manifestari: pierderea parului, mixedem
pretibial, ginecomastie, splenomegalie
Hipertiroidiile

Adenomul toxic Plummer – gusa adenomatoasa nodulara, cu captarea


excesiva la nivelul unui nodul hiperfunctional si absenta fixarii in restul
glandei, cu incidenta mai mare in zonele carentate in I
• Clinic – gusa uninodulara, bine delimitat, ferma, mobila, cu restul glandei
nepalpabil
• Evolutia – cresterea progresiva a nodului, cu aparitia tireotoxicozei la
aproximativ 3 cm, cu cresterea T3 si T4 si scaderea TSH; posibila necroza
spontana

Gusa toxica multinodulara:


• Se dezvolta pe fondul unei gusi polinodulare initial cu eutiroidie, cu
instalarea lenta a unei tireotoxicoze, post tratament cu I, cu rasunet mai
scazut ca in Boala Basedow – astenie musculara marcata, tahiaritmii,
fibrilatie, insuficienta cardiaca
• Scintigrafic – fie captare difuza si neomogena, fie mai multi noduli
hiperactivi
• Clinic fenomene compresive importante, cu palparea unei gusi voluminoase
Hipertiroidiile – Forme clinice
In functie de dominanta simtomatologica

• Forme cu predominanta semnelor centrale - evolueaza fara hipertrofie


tiroidiana, dar cu exoftalmie importanta

• Forme cu sindroame central si periferic, dar fara hipertrofie tiroidiana

• Forme cu predominenta manifestarilor cardiace – cardiotireozele – dominante


tulburari de ritm cardiac, insuficienta cardiaca

• Forme digestive – diaree cronica, sindrom dureros abdominal


pseudochirurgical

• Rare
• Hipertiroidia paraneoplazica
• Hipertiroidia iatrogena – declansate de tratarea gusilor simple cu Lugol sau
supradozaj de hormoni tiroidieni
Hipertiroidiile – Evolutie si
Complicatii
Hipertiroidia – evolutie cronica, capricioasa, in pusee, cu agravare progresiva
– decompensare cardiaca si casexie

Complicatiile hipertiroidiei

• Cardiopatia hipertiroidiana – cea mai frecventa, determina insuficienta cardiaca


cu debit crescut si rezistenta la tratament tonicardiac

• Hepatopatia tireotoxica – generata de efectul citotoxic si tulburarile vasculare


hepatice si glicogenolizei crescute – atrofie galbena hepatica

• Diabetul tiroidian

• Malignizarea – 4 -17%

• TBC pulmonara – mai frecventa, datorita denutritiei secundare hipertiroidiei


Hipertiroidiile – Tratament
Tratamentul hipertiroidiei – urmareste 3 aspecte
• Reducerea sau neutralizarea excesului hormonal tiroidian
• Sedarea centrilor cortico-diencefalo-hipofizari
• Corectarea tulburarilor periferice

Tratamentul medical
• Administrarea antitiroidiene de sinteza – thiouracil, carbimazol –
vindecari stabile in 20-50% cazuri
• Tratamentul cu solutie Lugol – doze crescande de la 3X3 pic/zi pana la
3X10 pic/zi
• Administrarea de sedative

Tratamentul radical – ce suprima definitin o parte din parenchimul


tiroidian
• Chirurgical – tiroidectomia subtotala
• Iradiere interna cu I131 – 20% cazuri poate determina hipotiroidie la 1 an
Hipertiroidiile – Tratament
Indicatiile absolute ale tratamentului chirurgical
• Hipertiroidiile cu tiroida maligna sau suspecta de malignizare – punctie cu ac fin
• Hipertiroidiile cu adenom unic sau multiplu
• Hipertiroidiile cu hipertrofie tiroidiana compresiva cervical sau retrosternal
• Hipertiroidiile cu visceralizare vasculara sau digestiva
• Hipertiroidiile secundare – gusa hipertiroidizata
• Hipertiroidiile severe rezistente la tratament administrat 2-3 luni sau care
recidiveaza dupa tratament medical

Contraindicatii de tratament chirurgical


• Hipertiroidiile cu predominenta formei centrale, cu tulburari diencefalo-hipofizare
grave
• Hipertiroidiile fara hipertrofie tiroidiana
• La copii sub 16 ani
• Formele cu disfunctii pluriendocrine sau asociate cu tulburari psihice
Hipertiroidiile – Tratament
Tratamentului chirurgical – tiroidectomia subtotala
Pregatirea preoperatorie – asigurarea unei stari de eutiroidie
• Administrarea de solutii Lugol, cu urmarirea curbei pulsului,
somnului, greutatii
• Prevenirea crizei tireotoxice postoperatorii – sindrom febril malign,
fenomene cardiace severe, cu mortalitate ridicata
• Postoperator – tratament continuat cu Lugol – 2-3 saptamani

Complicatiile tiroidectomiei subtotale


• Lezarea nervilor recurenti si paralizai corzilor vocale
• Hipoparatiroidie
• Mixedemul
• Hemoragia
• Infectia plagii

Mortalitate perioperatorie – 0,1-0,3%


Semne si Simptome de
Hipotiroidism
Oboseala Ochi edematiati

Uitare/ Gandire incetinita Gusa

Tristete/ Iritabilitate
Tulburari de fonatie
Depresie Dureri persistente si
uscaciune in gat
Imposibilitate de concentrare
Dificultati in deglutitie
Rarirea parului
Pierderea pilozitatii
Bradicardie
Tulburari menstruale
Unghii frabile, casante
Piele uscata
Castig ponderal
Infertilitate
Intoleranta la frig
Constipatie
Cresterea Colesterol
Oboseala musculara si crampe
Hipotiroidismul

Tipuri de Hipotiroidism

– Primar – deficienta in functia tiroidiana

– Secundar – deficienta in functia hipofizara

– Tertiar – deficienta in functia hipotalamica

– Rezistenta periferica
Hipotiroidismul
• Agenezie tiroidiana
• Distructie tiroidiana
– Tiroidita Hashimoto
– Postchirurgical
– Distructie postradica I131
– Boli infiltrative
– Post-laringectomie
• Inhibarea functiei tiroidiene
– Deficit de Iod
– Administrare de Iod
– Medicamente cu efect Anti-tiroidian ( Methimazole, Lithium,
Interferon)
– Defecte genetice
• Tranzitorii
– Postpartum
Hipotiroidismul

• Diagnostic
– Scaderea Free-T4, cresterea TSH (Primar, determinarea de
anticorpi)
– Scaderea Free-T4, scaderea TSH (Secundar saur Tertiar, test
stimulare TRH, MRI cerebral)

• Tratament
– Levotiroxine (T4)
– Tratament de preventie a decalcifierii osoase, a cardiomiopatiei,
mixedemului
Gusa difuza si nodulara
Gusa – marire de volum a tiroidei datorata unui proces
hiperplazic de natura distrofica – excluse procesele
hiperplazice tumorale

• Congenitala – prezenta la nou nascut, de cauza


genetica
• Dobandita – castigata

• Sporadica
• Endemica – distrofie endemica tireopata, cu
interesarea a peste 10% din populatia unei zone, cu
carenta de I
Gusa difuza si nodulara -
Etiopatogenie
Etiologia – implicati factori exo si endogeni
• Factori de mediu
• Carenta de I – prin feed-back creste secretia de TSH, ce determina
stimulare tiroidiana
• Substante gusogene naturale – varza, fasole, mazare, soia; ape ce contin
mult fluor, clor, magneziu
• Medicamente ce contin I – ce determina scaderea secretiei hormonale –
sulfamide, corticoizi, salicilati
• Factori individuali
• Varsta si sexul– pubertate, femei 20-30 ani si menopauza
• Ereditatea – perturbarea hormonogenezei prin defecte enzimatice
• Pierderi de I – in sindroame diareice cronice

Patogenia – nivelul scazut al I seric si a scaderii sintezei T3,T4


determina cresterea sintezei de TRH si implicit de TSH, ce
antreneaza hiperplazie tiroidiana in vederea restabilirii eutiroidiei
Gusa difuza si nodulara -
Morfopatologie
Morfopatologic - 4 tipuri structurale principale :
• Gusa parenchimatoasa difuza – stadiul initial
• Gusa coloida – depozit coloid in folicul
• Gusa nodulara – hiperplazie cu caracter nodular
adenomatos, cu posibila degenerare chistica, hialina,
fibroasa sau maligna
• Gusa chistica

• Gusi conjunctive – fibroase si calcificate


• Gusi vasculare – anevrismale, varicoase, angiomatoase
Gusa difuza si nodulara -
Simptomatologie
Compresiune pe organele vecine
• Trahee, esofag, vase mari, nervii laringei
• Dispnee, tiraj, cornaj, disfagie, disfonie

Componenta endocrina
• Eutiroidie
• Hipotiroidie – cel mai frecvent
• Hipertiroidie – scadere ponderala, transpiratie abundenta,
insomnie, tahicardie, TI accelerat

Greutatea glandei > 40g


Dimensiune
• Mici – limitate la loja tiroidiana
• Mari – depasesc limitele lojii
• Gigante
Gusa difuza si nodulara -
Simptomatologie
3 forme clinice evolutive
• Oligosimptomatica – grad I, eutiroidie
• Endocrinopata – grad II, hipotiroidie
• Neuropata – grad III, embrio-fetala, cretinism endemic si nanism
tiroidian

Localizari ectopice ale gusii


• Cervicala laterala – ganglioni cervicali cu tesut tiroidian disembrioplazic
• Mediastinala – intratoracica – cea mai frecventa ectopie
• Linguala – rara, la baza limbii
• Intratraheala – la nivelul primelor inele
• Esofagiana si ovariana – teratom cu tesut tiroidian
Gusa difuza si nodulara –
Diagnostic diferential
• Alte afectiuni tiroidiene
• Tiroidita – glanda dureroasa, cu prezenta de semne
inflamatorii locale
• Hipertiroidia primara
• Cancerul tiroidian

• Alte tumori cervicale


• Chist de canal tireoglos, tumori dermoide
• Chiste branhiale, neurofibroame, lipoame, mioame,
tumora de sinus carotidian
• Adenopatii
Gusa difuza si nodulara –
Evolutie si Complicatii
Evolutia naturala – absenta tratamentului –
crestere,involutie sau stagnare

Complicatii
• Functionale – hipo/hipertiroidia
• Inflamatorii – strumita
• Hemoragice – dupa eforturi sau traumatisme, cu hemoragii
intrachistice sau interstitiale
• Mecanice – compresiuni pe vase, nervi, trahee, esofag
• Degenerative – cancerizarea X4 in cazul nodulilor solitari
decat in cei multipli
Gusa difuza si nodulara –
Tratament medical
• Gusa endemica
• Profilaxia cu sare iodata, 10g/zi, ce asigura un aport de 200 microg iod
• Gusa parenchimatoasa recenta
• Hormonoterapie substitutiva cu extract de tiroida sau preparate hormonale de
sinteza T3,T4
• Gusa difuza recenta – sub 1 an
• Administrarea de solutii iodate – lugol 30microg/pic
• Nu se administreaza in gusa coloidala – poate determina cresterea lor prin
acumulare de coloid

Gusile oligosimptomatice – sub tratament hormonal – regresie totala sau


partiala in 2/3 din cazuri
Gusile nodulare au indicatie de tratament chirurgical
Gusile cu hipotiroidie – tratament pana la eutiroidie, urmat de tratament
chirurgical
Gusa difuza si nodulara –
Tratament chirurgical
• Tratamentul chirurgical electiv
• Tiroidectomie subtotala – pentru leziuni bilaterale
• Leziune unilaterala – lobectomie totala sau subtotala cu istmectomie,
cu conservarea lobului mai putin afectat

• Interventie chirurgicala de urgenta


• Pentru obstructie acuta traheala, prin gusa retrosternala incarcerata
in stramtoarea toracica superioara

• Pregatire preoperatorie minutioasa, ce vizeaza realizarea


unei stari de eutiroidie
• Normalizarea curbei somnului, ponderale
• Stabilizarea ritmului cardiac

• Administrare de solutie de Lugol – 3X3 pic/zi, crescand cu 1


pic/zi, tratament ce trebuie continuat si 2-3 saptamani postoperator,
pentru a preveni o criza tireotoxica postoperatorie
Tiroiditele
Tiroiditele Acute
Tiroidita acuta supurata – inflamatie acuta de origine infectioasa, 5%
din totalul tiroiditelor, 1% din interventiile chirurgicale

• Etiologie
– 68% Bacteriene (S. aureus, S. pyogenes)
– 15% Fungice
– 9% Mycobacterii

• Pot fi secundare unei infectii de vecinatate


– Fistula sinusului piriform
– Infectii in spatiul perifaringian
– Reminiscente ale ductului tireoglos
– Chirurgie tiroidiana cu sepsis (rar)

• Frecvente in HIV
Tiroiditele Acute
• Diagnostic pozitiv
– Caldura locala, sensibilitate dureroasa, marirea de volum a tiroidei, difuza
sau localizata la un lob, fixata la tesuturile din jur si cu adenopatie latero-
cervicala
– Debut acut cu febra, frisoane, alterarea starii generale, cu dureri cervicale
anterioare exacerbate de tuse, deglutitie, miscarea capului
– Status eutiroidian, rar hipertiroidie
– Evolutie cu abcedare, fistule la piele sau trahee, esofag, mediastin
– Punctie aspirativa pentru drenajul colectiei si obtinerea de culturi; bioptic
infiltrat PMN, limfocitar si germeni
– Radioiodocaptare normala (scazuta in DeQuervain’s)
– CT sau US
• Tratament – initial conservator, ulterior chirurgical in lipsa raspunsului
– Mortalitate crescuta in lipsa unui tratament promt
– Antiinflamatorii
– Antibioterapie sustinuta
– Incizie, drenaj
– Tratamentul leziunilor de vecinatate
– Vindecarea frecvent ”ad integrum”
Tiroidita Subacuta
De Quervain, Granulomatoasa

• Cea mai frecventa cauza de tiroidita


dureroasa, de etiologie virala, rara, mai
frecventa la femei intre 30-50 ani

• Punctia biopsie releva – distrugerea


arhitecturii foliculare, cu aparitia de celule
gigante de corp strain, PMN si limfocite si
constituirea granulomului – aglomerare de
celule gigante in jurul foliculilor degenerati

• Evolutia functiei tiroidiene particulara


– Durere si tireotoxicoza (3-6 saptamani)
– Eutiroidism asimptomatic
– Hipotiroidie (saptamani sau luni)
– Vindecare completa in 95% cazuri
dupa 4-6 luni
Tiroidita Subacuta
DeQuervain, Granulomatoasa

• Diagnostic pozitiv
– Durere importanta in regiunea tiroidiana, cu iradiere de vecinatate
– Tiroida dura si sensibila la palpare
– Stare generala alterata, febra, frisoane, mialgii
– Anemie (normocroma, normocitara)
– Scaderea TSH, cresterea T4 > T3
– Scaderea radiocaptarii
• Tratament
– NSAID si salicilati
– Steroizi orali in cazurile severe – prednison 30-40mg/zi, timp de 4-5
saptamani
– Beta blocanti pentru hipertiroidie
– In hipotiroidie, hormonoterapie de substitutie cu tiroxina, pentru protectia
glandei de stimularea TSH
– Radioterapie externa in recidive sau la cei cu intoleranta la corticoterapie
– Tratament chirurgical rar, in formele trenante, tiroidectomia evitand
complicatiile corticoterapiei
Tiroidita Subacuta
Tiroidita Silentioasa Post-partum
Tiroidita silentioasa - tiroidita post-partum ce poate apare
sporadic in primul an de la nastere; etiologie necunoscuta
• Clinic
– Tiroida moderat marita de volum, ferma, nedureroasa
– Hipertiroidie la prezentare, urmata de eutiroidie si apoi hipotiroidie
pana la 1 an, cand se revine la status normal
• Diagnostic pozitiv
– Punctie biopsie – infiltratie limfocitara importanta difuza sau
localizata

• Tratament
– Beta blocante si sedative in perioada de hipertiroidie
– Poate fi asociata corticoterapia
– Tiroidectomie subtotala – rar, in caz de recidiva.
Tiroiditele Cronice
Tiroidita Hashimoto – cronica limfocitara
Cea mai frecventa cauza de hipotiroidism, in special la
femei intre 30-50 ani, cu evolutie trenanta pe toata
durata vietii
• Etiopatogenie – de cauza autoimuna, cu anticorpi fata
de antigene tiroidiene – tiroglobulina, antigenul
microsomal , cu transmitere genetica non-Mendeliana
• Punctia biopsie – infiltratie limfocitara, fibroza de
substitutie si leziuni foliculare cu distrugerea celulelor
epiteliale, ruperea membranei bazale si a foliculilor –
celule Askenazy – celule epiteliale mari si oxifile
• Clinic – hipertrofie tiroidiana simetrica frecvent
nedureroasa si asimptomatica, de consistenta “de
cauciuc” ; asociata cu alte afectiuni imune – lupus,
anemie pernicioasa, boala Addison, diabet, insuficienta
gonadica
– Disconfort cervical, disfagie, dispnee – prin compresiune
– Hipotiroidia – cea mai frecventa complicatie si expresie
clinica
Tiroiditele Cronice
Tiroidita Hashimoto – cronica limfocitara
• Diagnostic pozitiv.
– Teste de laborator
• TSH crescut, T4 scazut
• Anticorpi Anti-tireoglobulina si anticorpi microsomali
– Scintigrafie – fixare neuniforma
– Punctia biopsie cu ac fin
• Tratament
– Levotiroxina in hipotiroidie, triiodotironina pentru coma
mixedem
– Supresia tiroidiana (levotiroxina) pentru scaderea gusi
tiroidiene
– Tiroidectomia subtotala –compresie, suspiciune de
carcinom sau limfom in formele nodulare, cresterea gusii
sub tratament corect, estetic
Tiroiditele Cronice
Tiroidita Riedel – cronica fibromatoasa
• Forma particulara de inflamatie a glandei, cu transformarea
fibroasa a parenchimului si invazia structurilor vecine, cu
etiologie necunoscuta, predominant la femei de varsta medie
– Posibil asociata cu fibroza idiopatica retroperitoneala,
mediastinala, colangita scleroasa, fibroza orbitara
• Microscopic – punctie biopsie – foliculi tiroidieni redusi ca numar si
dimensiune inglobati in tesut fibros dens
• Diagnostic pozitiv – evolutie insidioasa, cu prognostic rezervat
– Clinic – hipertrofie dura (gusa de fier, piatra), cu suprafata neteda,
cu scleroza extinsa la tesuturile vecine – fascii, muschii, trahee,
esofag, vase, nervi – cu aparitia fenomenelor de compresie –
disfonie, disfagie, dispnee pana la insuficienta respiratorie acuta
– Hipotiroidie in 30% cazuri
– Anticorpi antitiroidieni prezenti in 2/3 cazuri; scintigrafia – zone
reci sau hipofixante
• Tratament
– Rezectia tesutului fibros pentru fenomenele compresive
– Chimioterapie cu Tamoxifen, Methotrexat sau steroizi
– Hormoni tiroidieni in caz de hipotiroidism