ISTORICUL ŞI ACTUALITĂŢI

ÎN CHIRURGIA
LAPAROSCOPICĂ
Conf. dr. VOICU F. DRAGOS
• laparoscopie derivă din limba greacă:
- laparo = flanc;
- skopein = a examina.
• metoda presupune:
1. realizarea unei aşa numite “camere
de lucru”;
2. pătrunderea în cavitatea
abdominală;
 1. realizarea unei aşa numite cameră
de lucru
• fie prin insuflarea a 4-5 l. de dioxid de carbon la
presiune de 10-15 mm. Hg.;
• fie prin ridicarea peretelui abdominal print-un
sistem mecanic = laparolift:
- este o variantă care exclude utilizarea dioxidului de
carbon sau a oricărei presiuni în cavitatea
abdominală;
- metoda este rar utilizată;
- nu necesită insuflator sau trocare cu valvă şi oferă
posibilitatea unei aspiraţii continue a câmpului
operator;
- evită complicaţiile cardiopulmonare şi embolice pe
care le presupune prezenţa dioxidului de carbon.
 2. pătrunderea în cavitatea
abdominală
• prin una sau mai multe incizii minime
(de 5, 10 sau 12mm);
• ghidate de nişte canule numite trocare,
prevăzute cu valve de admisie
unidirecţionale;
• prin trocare urmează să pătrundă
instrumentarul chirurgical;
• instrumentarul chirurgical este net
diferit de cel clasic.
• chirurgia laparoscopică face parte, ca
pioner, din chirurgia minim invazivă;
• chirurgia laparoscopică are o istorie de
circa 100 de ani, datând din anul 1901;
• părintele ei este considerat Georg
Kelling din Dresda care:
- i-a dat denumirea de celioscopie;
- a utilizat un cistoscop;
- a realizat o cameră de lucru cu insuflare
de aer;
- intervenţia a avut ca scop diagnosticul
unor leziuni peritoneale la un câine.
• chirurgia laparoscopică a fost iniţial
concepută ca o alternativă „minim
invazivă” la laparotomia diagnostică;
• presupune reducerea la minimum a
agresiunii parietale;
• laporoscopia terapeutică a fost folosită
iniţial de către ginecologi care utilizând
tehnica laparoscopică cu incizii cât mai
mici au făcut primele ligaturi de
trompe.
• prima celioscopie diagnostică utilizată la om
are loc în Suedia;
• a fost efectuată de Jacobeus în 1910;
• iniţial camerea de lucru s-a realizat prin
introducerea de aer atmosferic în cavitatea
peritoneală;
• metoda avea inconveniente reprezentate de:
- sepsă;
- riscul de embolie gazoasă;
- riscul de combustie datorită prezenţei
oxigenului;
• ulterior s-a trecut la introducerea CO2;
• au mai fost luate în discuţie:
▪ oxidul de azot:
- risc mare emboligen;
- absorbţie tisulară rapidă cu efect
anestezic necontrolabil;
- risc toxic asupra echipei operatorii;
▪ gazele inerte (helium, argon)
- au avantajul unei solubilităţi scăzute în
apă;
- produc o condensare scăzută pe sistemul
de lentile ale camerei video;
• pentru inducerea pneumoperitoneului
Gretz a realizat în anul 1938 un ac
protejat la vârf de un mandren
atraumatic;
• ulterior acul a fost modificat şi
perfecţionat de Veress;
• pentru acest motiv acul îi poartă numele;
• acul Veress a permis şi permite
inducerea pneumoperitoneului cu
reducerea semnificativă a leziunilor
viscerelor abdominale;
• germanul Kurt Semm a pus la punct
sistemul de insuflare a gazului necesar
pneumoperitoneului:
- sistemul a fost automatizat;
- s-a obţinut o presiune constantă,
prestabilită;
- presiunea gazului din cavitatea
abdominală este permanent
monitorizată;
• adevăratul ochi al chirurgului laparoscopist
l-a reprezentat endoscopul;
• iniţial s-a folosit endoscopul Nitze:
- avea inconvenientul unei raze vizuale relativ
limitate;
• în 1952 opticianul englez Hopkins foloseşte
un endoscop pe sistemul lentilă-baghetă;
- acesta a lărgit semnificativ câmpul vizual.
• în momentul de faţă, la sistemul Hopkins
s-au adăugat componente electronice, de
prelevare şi procesare;
 SURSA DE LUMINĂ
• a fost reprezentată iniţial de becurile
incandescente;
• erau montate în vârful endoscopului;
• datorită transformării energiei electrice în
energie termică, într-un procent de 97%,
presupuneau un risc major de leziune
termică;
• Storz a introdus lumina rece aşezată la
distanţă de capătul explorator al
endoscopului utilizând fibre optice cu
cuartz sau cristale lichide;
• prima apendicectomie laparoscopică - în anul
1983 Kurt Semm din Kiel;
• prima colecistectomie laparoscopică a fost
efectuată în 1985 de Mühe (Bobligen-
Germania);
• a fost reprodusă apoi în 1987 la Lyon de Philip
Mouret;
• în 1998 Dubois a pus la punct lanţul
videoscopic:
- imaginea este preluată de o videocameră;
- imaginea este magnificată şi transmisă pe un
monitor TV;
• montarea primului trocar, în condiţii de
siguranţă = unul din momentele cheie
ale succesului intervenţiei
laparoscopice;
• riscul leziunii viscerelor
intraperitoneale la montarea oarbă a
primului trocar au exclus multă vreme
abdomenul cicatricial;
• Hassen propune trocarul cu acelaşi
nume şi utilizarea tehnicii „deschise” ;
• a permis extinderea tehnici şi la
sindromul aderenţial;
• chirurgia laparoscopică înlocuieşte
abordul clasic (înlocuieşte o plagă
parietală mare cu incizii parietale
minime);
• chirurgia laparoscopică reduce
considerabil:
- suferinţa algică postoperatorie;
- spitalizarea;
- convalescenţa;
- complicaţiile postoperatorii imediate şi
tardive;
- creşte semnificativ gradul de confort al
pacientului operat;
• Realizarea acestei tehnici:
- utilizează tehnica clasică a
intervenţiilor chirurgicale;
- este dependentă de multe elemente
tehnice şi instrumente cu o mare
complexitate inginerească;
- are un preţ de cost mare;
- necesită o manevrare ce presupune o
pregătire specială;
• este considerată ca o variantă la
tehnica clasică;
• intră în baremul obligatoriu de
formare al tinerilor chirurgi;
• nu exclude o pregătire corectă şi
completă în chirurgia clasică;
• lucru obligatoriu, deoarece există
posibilitatea reconversiei la chirurgia
clasică;
• necesitatea unei bune pregătiri în
chirurgia tradiţională sau clasică, este
cu atât mai evidentă cu cât nu de
puţine ori această convertire este
dictată de leziuni care pun în pericol
viaţa bolnavului şi presupun o bună
putere de decizie, bună manualitate şi
nu în ultimul rând o cunoaştere
avansată a tehnicilor chirurgiei de
urgenţă.
 Repere istorice în chirurgia
miniinvazivă
• în 1805 Bozzini:
- prima vizualizare directă a unei cavităţi
naturale;
- a pus în evidenţă uretra cu ajutorul unui tub
rigid;
- a utilizat drept sursă de lumină o lumânare;
• în 1843 Desormeaux:
- a inventat endoscopul;
- a numit explorarea „endoscopie”;
• în 1879 Nitze:
- pune la punct cistoscopul;
• în 1901 Ott Dimitri (Petrograd):
- explorează cavitatea peritoneală cu incizii
minime;
- utilizează un speculum şi oglindă ORL;
- a aplicat tehnica la om;
• în 1901 Georg Kelling (Hamburg)=
părintele celioscopiei
- a utilizat un cistoscop Nitze;
- a aplicat tehnica pe un câine;
- a folosit pentru prima dată
pneumoperitoneul pentru realizarea
camerei de lucru;
- gazul utilizat a fost aerul filtrat şi
insuflat în peritoneu printr-un ac
Fielder;
- cistoscopul a fost introdus în
peritoneu ghidat de un trocar;
- a botezat tehnica „Kaellioskopie”;
• în anul 1910, Hans Cristian Jacobeus din
Stockholm:
- publică la Munchen un articol despre utilizarea
cistoscopiei în explorarea în scop diagnostic a
seroaselor la om;
- numeşte metoda folosită pentru cavitatea
abdominală „laparoscopie”;
- arată avantajele şi dezavantajele tehnicii;
- semnalează riscul lezării viscerelor abdominale
cu prilejul inducerii pneumoperitoneului şi al
introducerii primului trocar;
- necesitatea pregătirii pe animale a chirurgilor
începători;
• prima colecistectomie laparoscopică
experimentală a fost efectuată de Filipi,
Male şi Roosma în 1985;
• procedeul a fost utilizat la om, în acelaşi
an, de către Mühe din Böblingen
(Germania) apoi de către Phillippe
Mouret din Lyon;
- operaţiile erau executate vizualizând
câmpul operator direct prin vizorul
endoscopului.
• în 1988 Dubois introduce transmiterea
imaginii pe un monitor TV şi realizează
lanţul imagistic;
• metoda este importată în SUA în anul 1988
şi în Scoţia în 1989;
• în România prima colecistectomie
celioscopică s-a efectuat la Constanţa în
decembrie 1991 de către Prof. Bernard
Descot (Franţa) şi Conf. V. Sârbu;
• în prezent colecistectomia laparoscopică a
devenit standardul de aur al chirurgiei
colecistului.
LIMITELE CHIRURGIEI CELIOSCOPICE
• imaginea video bidimensională este pusă la dispoziţie
de un asistent;
• libertatea de mişcare limitată de trocare;
• absenţa contactului direct cu ţesuturile explorate şi
deci absenţa senzaţiei de palpare;
• efectele secundare ale pneumoperitoneului:
– embolia gazoasă;
– hipercapnia;
– acidoza;
• dimensiunile mici ale instrumentelor necesită o
calitate superioară a materialelor dar şi o mare precizie
în utilizare;
• sălile de operaţie cu o altă dotare şi cu un personal cu o
instruire deosebită.
 AVANTEJELE CHIRURGIEI
CELIOSCOPICE
• diminuarea traumatismelor parietale;
• aspectul estetic net superior chirurgiei clasice;
• reducerea substanţială a ileusului paralitic
postoperator;
• complicaţiile postoperatorii tardive rare;
• convalescenţa scurtă cu confort postoperator
sporit;
• reintegrarea socioprofesională rapidă şi
completă.
TEHNICI PRACTICATE ÎN CHIRURGIA
CELIOSCOPICĂ
• laparoscopia diagnostică:
- a scăzut numărul apendicectomiilor inutile;
- în abdomenul acut chirurgical a scăzut
numărul laparotomiilor albe sau al
dignosticului tardiv;
- stadializarea leziunilor canceroase şi
biopsierea lor;
- evitarea laparotomiilor inutile în
neoplasmele depăşite;
 Laparoscopia diagnostică este utilizată
în:
I. sindromul algic abdominal de
etiologie neprecizată:
1. în durerile de fosă iliacă dreaptă la
femeile tinere;
2. permite un diagnostic diferenţial, între
o leziune ce necesită o sancţiune
chirurgicală şi una ce beneficiează de
tratament medicamentos;
3. au o exactitate diagnostică de 99%;
II. în traumatismele abdominale
închise:
1. exactitatea diagnostică este apreciată
la 90% (Cuschieri);
2. scade numărul laparotomiilor albe;
3. scade numărul zilelor de spitalizare;
4. scad cheltuielile spitaliceşti;
5. metoda poate fi utilizată şi în scop
terapeutic;
III. în abdomenul acut, laparoscopia diagnostică:
1. poate diferenţia diversele cauze:
- apendicita acută;
- ulcerul perforat;
- colecistita acută;
- afecţiunile acute ginecologice;
- infarctul enteromezenteric etc.
2. permite deseori sancţiunea chirurgicală pe
această cale:
- o laparoscopie cu scop diagnostic se poate
transforma în una cu scop terapeutic;
- contraindicaţia chirurgicală - ileusul important.
 Laparoscopiile terapeutice:
1. Colecistectomia laparoscopică
• indicată şi efectuată îniţial doar pentru
colecistitele cronice;
• are acum indicaţie atât în colecistitele
cronice cât şi în cele acute;
• are indicaţii şi în colecistilele complicate,
cu migrarea coledociană a calculilor;
• abordul celioscopic al CBP cu extragerea
calculilor cu coledocoscopul şi cu sonda
Dormia.
 2. Apendicectomia laparoscopică
• are indicaţii relativ scăzute:
- în cazul bolnavilor obezi;
- a marilor sportivi;
- a unui diagnostic incert e.t.c.;
• are însă multe avantaje:
- reducerea:
- infecţiilor parietale;
- a riscului de apariţie a eventraţiilor ;
- a numărului de zile de spitalizare;
- a sindroamelor aderenţiale postoperatorii ;
- consecutiv a numărului ocluziilor int estinale
postoperatorii;
 3. Chirurgia herniilor abdominale
• poate utiliza abordul transperitoneal
sau properitoneal;
• utilizează un material protetic (plasă)
montată fără tensiune;
• complicaţiile locale sunt mai scăzute;
• rata de recidivă este relativ mică;
• tehnica este laborioasă şi costisitoare
=> scăderea entuziasmului în utilizarea
ei;
 4. Chirurgia herniilor hiatale
• tratamentul laparoscopic al herniilor
hiatale are indicaţie de elecţie;
• chiar şi în cele recidivate şi după chirurgie
clasică;
5. Suprarenalectomia celioscopică
• este utilizată de multă vreme ca o metodă
de elecţie;
• reduce riscul debaclului hormonal datorat
manipulării din timpul intervenţiilor
clasice;
 6. Splenectomia laparoscopică
• este utilizată în cadrul patologiei
cronice;
• indicaţia majoră este dată de splina
tumorală;
7. Rezecţiile hepatice
• sunt practicate pe scară din ce în ce
mai largă;
• necesită o dotare corespunzătoare;
 8. Tratamentul celioscopic al obezităţii
• presupune reducerea rezervorului gastric :
- fie prin montarea unei benzi;
- fie prin rezecţie gastrică efectivă;
• are indicaţie de elecţie în chirurgia celioscopică ;
9. Tratamentul leziunilor benigne, maligne ale
intestinului gros şi a cancerului de rect
• beneficiează în acest moment de această formă
de tratament minim invaziv;
• poate utiliza celioscopia pur şi simplu sau ca o
metodă de asistare a intervenţiilor clasice;
10. Celioscopia în afecţiunile ginecologice
• ginecologii au fost pionerii metodei;
• ei realizau ligaturile de trompă uterină ;
• în momentul de faţă, celioscopia poate fi
utilă în:
- dezobstrucţia trompelor uterine;
- tratamentul chisturilor ovariene;
- tratamentul ovarului de porţelan;
- tumorile uterine sau anexiale
(anexectomia şi histerectomia);
 11. În patologia chirurgicală a
toracelui
• este utilizată în afecţiunile pleurei;
• în tratamentul colecţiilor pleurale.