Injectii intra/periarticulare cot

Dr.S.Diaconescu
INRMFB
 Masuri de precautie
• Intepaturi cu acul-NICIODATA nu i se
repune capacelul
• Daca se intampla, fortata sangerarea cat
de mult si spalare cu sapun si apa
• Tehnica “ no touch “ ptr minimalizarea
riscului de infectie ( tegument, solutii
diseminate, trauma directa )
 Periodicitatea administrarii

•Recomandate maximum 3 injectii/an, indiferent

de structura anatomica

•In cazul mai multor leziuni, se pot face 2

injectii/sesiune ( max 60 mg corticoid )

•Daca avem mai mult de 3 articulatii-CS sistemic

•Hialuronatul precoce, mai putin eficace tardiv
 Complicatii si urgente
• Infectia ( > 72 h )-cald, dureros, rosu, edematiat,
disfunctional-aspiratie
• Lesin –palid, hipotensiune cu bradicardie-
Trendelenburg
• Alergie-de la urticarie la soc anafilactic (edem
laringeal,bronhospasm,hipotensiune, bradicardie
)-stop adm, adrenalina, resuscitare
• Concentratiile plasmatice max de anestezic-10-
15 min
• 30 minute de monitorizare
 Reactii adverse si complicatii
• Doze mari si folosire prelungita sistemica

• RA sistemice ale unei singure doze

sunt foarte rare,beneficiul
contrabalanseaza foarte clar reactiile
adverse
 Reactii adverse si complicatii
• Durerea locala ( 6-12h pana la 72 h )-
reactie inflamatorie locala-sinovita data de
precipitarea cristalelor de CS
• Lipatrofia, atrofia tegumentului, purpura
senila, depigmentare ( chiar la 6S-3L )
• Slabirea structurilor injectate ( NICIODATA
in corpul tendonului )-atentie la asocierea
cu quinolone-risc rupturi tendinoase
 Reactii adverse posibile
• Artropatia steroida ( inj repetate, in special in
artic portante, dar cu evidente neconcludente )
tip Charcot-denervare articulara si cu chronic
damage consecutiv/fortarea articulatiei pe
analgezie, cu efect direct pe cartilaj si
necroza ischemica

• Artrita septica-0,001%-poate fi mascata

• Hiperglicemie, supresia axului HPA, Cushing

iatrogen, osteoporoza,tulburari de dispozitie,
anafilaxie
 Anestezicele locale
• Scaderea durerii, ptr reevaluare rapida si
confirmare diagnostic

• Ptr a creste efectul volemic al injectiei

• Bloc nervos reversibil

• Primul cocaina ( RA )
 Reactii adverse
• Efecte SNC ( cefalee, confuzie, agitatie,
sedare, convulsii, depresie respiratorie )

• Efecte CV-stop cardiac, vasodilatatie,

hipotensiune

• Reactii alergice
 Contraindicatii absolute
• Refuzul pacientului
• Infectia articulatiei
• Sepsis local sau alta boala infectioasa
• Tumora la locul injectiei
• Defecte majore de coagulare
• Hipovolemie severa
• Alergie cunoscuta
• Osteomielita adiacenta
• Necroza avasculara
• Articulatii instabile
• Osteoporoza adiacenta severa
 Contraindicatii relative
• Lipsa de instructie a cadrului medical

• Istoric recent de trauma

• Terapie anticoagulanta / Boli cu potential de sangerare

• Diabet necontrolat

• Proteza articulara

• Hemartroza

• Pacient f anxios/psihiatric

• Terapie orala cu CS

• Sarcina m.a. in primul trimestru ( risc-beneficiu ), istoric recent malign,

copii/adolescenti-efect pe cresterea osoasa
 Varia

• Nu exista consens privind tehnicile de

injectare intra si periarticulare

• Acuratete deficitara, in special la nivelul

genunchiului si umarului, practic cele mai
injectate zone
 Varia
• Locatia infiltratiei, ruta de acces, evitarea nervilor
si a vaselor de sange, confortul pacientului si
medicului

• In cazul articulatiei-partea extensoare intr-un punct

unde este mai aproape de tegument / cel mai fin
ac ce poate aborda leziunea

• Doza depinde de natura si marimea leziunii,

severitate, raspunsul anterior la tratament
 Varia
• Niciodata intr-un tendon ( rezistenta solida ), ligament

• La jonctiunea teno-osoasa, se simte osul ( dureros )

• Injectia in teaca sinoviala –rezistenta minima, mica

umflatura locala

• Bursa sau intraarticular-fara rezistenta

• In nerv nu se infiltreaza, retragem, se face o “imbaiere “

• CS nu imediat inaintea unui eveniment atletic/dupa o

injurie acuta-protectie de o alta leziune
 Tehnica injectarii
• Tehnica de “peppering”-jonctiuni
tenoosoase- mici picaturi CS de-a lungul
intregii zone lezate; se merge pana in os,
apoi se retrage usor ptr fiecare picatura;
nu se injecteaza tendonul

• Tehnica in bolus-burse, articulatii, teci ale

tendoanelor, STC
 Laborator
• FR
• Albumine
• Complement
• Electroforeza proteinelor
• Glucoza
• Celularitatea cu diferentiere ( cel albe-proces
inflamator )
• Cultura si AB –gonococii nu rezista mult
• Cristale-in lumina polarizata, pirofosfat Ca-Ha, A
 Proceduri ghidate ecografic
• Aspirarea de colectii fluide si injectarea de
CS in cavitati articulare, teci ale
tendoanelor si in tes moi periarticulare

• Proceduri mai complexe-biopsii mase

tumorale, indepartare a corpilor straini
 Ghidaj ecografic
• Examinare ecografica ptr confirmare dg si
alegere cale de abord

• Posibilitatea infectiei exista ( dezinfectare

tegument si dispozitive folosite )

• 2 modalitati de injectare-indirecta ( US
folosita ptr a stabili locul injectarii si adancimea
la care se face/ directa ( “real time”, mai
precisa, experienta mare )
 Ghidaj ecografic
• Articulatii mici, teci tendinoase m.a.,
atentie la tendoane, burse

• Permite acuratete maxima, reducand

injuriile structurilor adiacente si reactiile
adverse sistemice potentiale

• Alternativ CT, MR, fluoroscopic ( timp,

dificil, iradiaza )
 Cotul
• Format din 3 articulatii-radiocapitelara, radioulnara proximala,
trohleoulnara- o cavitate articulara comuna,stabilizata prin structuri moi
( ligamentele colaterale medial si lateral, partea anterioara a capsulei
articulare )

• Una dintre cele mai stabile articulatii

• Permite 0-150 grade flexie, 75 pronatie , 85 supinatie

• Extensia limitata de-contactul olecranului cu fosa humerala posterioara,

de banda anterioara a LCM, capsula anterioara, flexori

• Flexia limitata de volumul musculaturii bratului, tensiunea tricepsului, si

de contactul coronoidei cu fosa humerala anterioara

• Pronatia si supinatia de catre constrangeri musculare pasive

 Cotul
• Anterior- bicepsul brahial ( superficial, tendonul se
insera pe tuberozitatea radiala ) si brahialul
• Medial-rotundul pronator, muschii flexori superficiali ai
pumnului si mainii ce se insera pe condilul medial ca
“tendon comun al flexorilor”
• Lateral-muschii extensori ai pumnului si mainii ( scurt
extensor radial al carpului, extensor comun al degetelor,
extensor digiti minimi,extensor ulnar al carpului ) cu
originea pe epicondilul lateral ca “tendon comun al
extensorilor”, brahioradialul, lung extensor radial al
carpului, supinatorii
• Posterior –tricepsul ( insertie pe olecran ) si anconeul
Structuri neurovasculare si bursale
• Nervul median, acompaniat de artera
brahiala
• Nervul radial si nervul posterior interosos
• Nervul ulnar

• Burse-diminua frictiunea dintre os-

tegument si tesuturi moi-olecraniana,
bicipitoradiala
 Evaluare
• Boli sistemice ( PAR etc. ), boli
profesionale ( artroza ), traume, activitati
sportive ( tenis, golf, lupte, sala forta )-
microtraume si leziuni de suprasolicitare
• Simptome cronice-iradierea si localizarea
durerii, factori cauzali
• Amplitudinea de miscare ( F-E-P-S ), forta
musculara
• Examen radiologic, ecografic
 Articulatia cotului
• Artroza-degenerativa, traumatica, inflamatorie ( PAR )

• Artrocenteza-artrita monoarticulara non traumatica, artic

septica, cauza inflamatorie ( guta, pseudoguta, boli
reumatismale, artropatii reactive )

• Durere la nivelul cotului ce poate iradia in antebrat

• Atentie la durerea posttraumatica- hemartroza la fractura

de cap radial

• Limitarea F>E, end-feel dur

 Articulatia cotului
• 20 mg triamcinolon acetonide ( 2 ml )+1 ml lidocaina 1%
• Sezut, antebrat in pronatie, cotul in 45% flexie ptr
protectia n radial
• Palpam capul radiusului si localizam artic.radiohumerala
pe partea posterolaterala
• Repere-capul radial, epicondilul lateral, varful
olecranului ( triunghiul anconeului )
• Se insera acul intre capul radiusului si capitelumul
humeral, bolus ( penetreaza doar anconeusul si
capsula )
• Flexie cot 70 grade, intre olecranon si epicondilul
lateral pe fata posterolaterala a cotului, acul inainte
si in jos
 Bursita olecraniana-”cotul
studentului/minerului “
• Cea mai frecventa bursita superficiala, apare
clinic ca o umflatura deasupra olecranului-
lichid/hipertrofie sinoviala
• Cea mai frecventa cauza-contuzii locale
repetitive care duc la o umflatura nedureroasa
acoperita de un tegument normal-lupte,
gimnastica,ridicat greutati, skateboard,
rollerblader
• Entezopatia calcifianta a tendonului distal al
tricepsului este un factor predispozant si un dg
diferential
 Bursita olecraniana
• boli sistemice-PAR, guta, hidroxiapatita
• septica ( stafilococ, tuberculoza)
• hemodializati

• durerea si semne inflamatorii locale-

inflamatie/infectie
• semnele sistemice sunt adesea absente in
bursita septica
 Bursita olecraniana
• Desi diagnosticul este clar, ecografia
poate identifica natura colectiei
• Clinic e dificil de diferentiat bursa plina
cu lichid de cea cu hipertrofie sinoviala
• Astfel, putem ghida ultrasonografic lichidul
dintre pliurile sinoviale
• AINS, compresie,crioterapie, eliminarea
cauzei
 Bursita olecraniana
• Injectia poate fi curativa, dar aspirarea ptr
verificarea prezentei infectiei este importanta
inainte de a injecta
• Aspiratul clar este normal, pe cand cel mai
neclar trebuie trimis ptr a fi analizat, nu se
injecteaz CS
• Dozaj-10 mg triamcinolon acetonide ( 1 ml )+1
ml lidocaina 1%
• Cotul in usoara flexie, se palpeaza un punct
convenabil ptr insertie, se aspira, daca este clar
se face un bolus
 Epicondilita laterala ( “cotul
tenismenului “)
• Tendinopatie extensorilor pumnului la
originea lor pe epicondilul lateral
• Scurt extensor radial al carpului cel mai
frecvent implicat in patologie ( ECRB ),
ECRL, ECU, ECD
• Initial putem vorbi de tendinita, in final
leziunile sunt degenerative, de tendinoza,
mult mai greu de abordat terapeutic
 Epicondilita laterala
• Tratamentul precoce trebuie sa previna
cronicizarea
• Tractiunea fibrelor extensoare ducand la
microtraume si inflamatie-hiperplazie
angiofibroblastica-degenerare si calcificari
• 30-55 ani, deconditionati muscular
• 95 % la cei ce NU joaca tenis, totusi 50%
din cei ce joca au avut candva
 Epicondilita laterala
• Cea mai frecventa cauza la tenismeni-backhand
intarziat, ce pune forta excesiva pe extensori
• Priza incorecta a rachetei, tensiunea
racordajului, diametrul mic al manerului,
conditionare musculara deficitara pe MS
• Istoric de activitate in flexie-extensie sau prono-
supinatie , overuse ( insurubare, carat bagaje in
pronatie )
• Basebal, golf, gradinarit
 Epicondilita laterala
• Durere pe fata laterala a cotului, poate
iradia pe antebrat, pana pe fata dorsala a
pumnului si mainii
• Poate aparea scaderea fortei de
prehensiune
• Durerea se reproduce la palpare si la
extensia pumnului cu antebratul pronat
 Epicondilita laterala
• Modificarea activitatii-ridicarea greutatilor in
supinatie cu ambele maini, corectarea
backhandului
• AINS, gheata, stretching
• Orteze-in activitate agravanta/joc-sub cot/pumn
• ESWT, electroterapie
• Injectii cu CS
• ex de crestere a fortei musculare
• Chirurgie=>1 an de ineficienta
 Epicondilita laterala
• CS sunt mai eficienti in perioada de debut a bolii,
problema este mentinerea efectului in timp sau daca
avem esecul celorlalte masuri
• 10 mg triamcinolona acetonide ( 0,25 ml )+0,75 mg
lidocaina 1%
• Supinatie, cotul flectat la 90 grade
• Se face in pct cel mai sensibil la palpare
• Fara complicatii in general
• Acul se insera dinspre anterior, relativ perpendicular,
tehnica peppering, atentie sa nu fie superficial
• Se mai poate folosi si tehnica de “dry needling”-
tenotomii ptr accelerarea vindecarii
• Injectarea sange autolog in tendon-PRP
 Epicondilita mediala (“cotul
golfeurului’)
• Mult mai putin intalnita comparativ cu cea
laterala
• Originea flexorurului radial al carpului si
rotundului pronator ( flexorilui ulnar al carpului,
palmarului lung )
• Microtraume repetate-microrupturi
• Supraincarcarea mediala a cotului-atleti
aruncatori, golf, tenis, squash
• Dureri la serviciu ( topspin ) si la loviturile cu
antebratul
 Epicondilita mediala
• Durere la palpare la nivelul epicondilului
medial cu flexia pumnului si pronatia
contra rezistenta, extensie si supinatie
pasiva, la strangerea pumnului cu
scaderea fortei de prindere
 Epicondilita mediala
• Modificarea/ activitatilor ce provoaca
simptomatologia-serva fara rasucire, in forehand
mai putin ‘’din pumn’’, golf-priza mai mare, mai
putin contra solului si imbunatatirea miscarii din
trunchi
• AINS, gheata
• Stretching, dupa ce simptomatologia dispare-ex
de crestere a fortei musculare
• In caz de persistenta a simptomatologiei-CS
• Chirurgie in caz de esec timp de 1 an
 Epicondilita mediala
• CS-diagnostic si terapeutic
• Totusi, injectia precoce poate fi curativa
• La nivelul jonctiunii teno-osoase
• Doza-10 mg triamcinolone acetonide ( 0,25 ml )
+0,75 ml lidocaina 1%
• Se palpeaza condilul medial, anterior este
originea tendonului flexor comun, aria de max
sensibilitate
• Acul perpendicular pe fata anterioara a
epicondilului medial, ‘’peppering’’
 Epicondilita mediala
• Atentie la localizarea

• Subluxatii recurente ale nervului ulnar

nervului ulnar, posterior de epicondilul
medial
Epicondilita mediala
 Tendinopatia bicipitala
• La insertia pe tuberozitatea radiusului

• Suprasolicitare, greu de diferentiat de

inflamarea bursei la acest nivel

• Durere la flexie si supinatie contrate

 Tendinopatia bicipitala
• Tt de electie
• Doza-10 mg triamcinolona ( 0,25 ml )+0,75 ml
lidocaina 1%
• Pozitionarea pacientului pe spate, antebratul
extins si supinat, tuberozitatea radiala merge
posterior

• Acul intre radius si ulna, ‘’peppering’’ atat ptr

tendon, cat si ptr bursa

• Eliminarea activ ce provoaca durerea

 Biceps
Substanta: corticoid (10mg triamcinolone acetonide) +/-
anestezic local (0,75ml)
Pozitia pacientului: DD, bratul in pozitie anatomica
Repere anatomice: tuberozitatea radiala (intre radius si
ulna la cca 2cm distal de linia artic radiohumerale)- se
marcheaza pct de maxima durere
Tehnica: se insera acul intre radius si ulna perpendicular
pe pct dureros (pana cand se simte rezistenta
tendinoasa)si se infiltreaza toata zona prin tehnica
“peppering”

!!! repaus relativ cca 2 sapt post infiltratie

 Tendinopatia triceps
• Suprasolicitare repetitiva/supraincarcare in
extensie
• Boxeri, ridicatori de greutati, gimnastica
• La insertia tricepsului pe olecranon
• Durere la extensie contrata si la flexie
pasiva
• La atleti ce arunca-pierderea flexibilatatii
pe flexie si RI
 Tendinopatia triceps
• Modificarea activitatii
• Crioterapie, AINS, fizioterapie, stimulare
electrica; flexibilitate pe flexie cot, umar, RI
umar
• ESWT
• Reintoarcere progresiva in activitate
• Orteza de limitare a extensiei complete