Curs nr 3.

SINDROMUL NEFROTIC-
DEFINITIE
SINDROMUL NEFROTIC (SN) reprezinta un complex de manifestari clinico-biologice, aparut in anumite
boli renale sau extrarenale, caracterizat prin:
- proteinurie > 3,5 g/24 h/1,73 m2 s.c.
- hipoproteinemie cu hiposerinemie (hipoalbuminemie)
- Edeme renale, generalizate/anasarcă
- ± hiperlipemie cu lipidurie,
având ca substrat tulburări ale permeabilităţii membranei bazale glomerulare (MBG)

- Sindromul nefrotic (pur) conform definitiei de mai sus

- Sdr. nefrotic-nefritic (impur)= SN pur + HTA, hematurie, insuficiență renală.
BARIERA DE FILTRARE
GLOMERULARĂ

1)Endoteliul (lamina fenestrata)

2)Membrana bazală glomerulară:
• Lamina rara internă
• Lamina densa
• Lamina rara externă

3)Epiteliul
• Membrana cu fante (slit pore membrane)
RESTRICŢII DE FILTRARE GLOMERULARĂ

1) Restricţie de dimensiune (sub 150kD)

– MBG
– Filtrul epitelial (membrana cu fante)

2) Restricţie de configuraţie moleculară

– MBG

3) Restricţie de sarcină (70-150k)

◦ Endoteliu
◦ MBG (glicoproteine polianionice)
◦ Epiteliu
Consecintele Hipoproteinemiei prin pierderi
urinare:
Albumine → edeme masive= anasarca
Imunoglobuline/ complement→ infectii
Proteine transportoare: Hormoni tiroidieni-TBG, cortisol,etc → deficite Hormonale
Eritropoietina- pierderi urinare → anemie
Transferina → anemie refractara la terapia cu fier
 ceruloplasmina – deficit Cu→ par, unghii friabile
Factor de clarificare plasmatica- ser lactescent
Antitrombina III- efecte procoagulante →tromboze
Hiperlipidemia

Hipercolesterolemie
Hipertrigliceridemie
Low-density lipoproteins (LDL)
Very low- density lipoproteins (VLDL)

ATEROSCLEROZA SISTEMICA AVANSATA, discordanta varstei

(IMA, AVC)!!
 Mecanismele Hiperlipidemiei
Cresterea sintezei hepatice de LDL, VLDL si lipoprotein (a) ca raspuns la hipoalbuminemie

Pierderi urinare de HDL

Tulburări enzimatice cu biosinteza si degradarea anormala a lipidelor

Edemul din SN- mecanism complex
A. Hipoalbuminemia →Presiune coloid osmotica scazuta!!

15mmHg H 2O
colloid osmotic pressure 26 mmHg

Edema
Edemul din SN
B. 1. Cresterea porilor transmembranari MBG.
2. Pierderea incarcaturii electrice negative a MBG.
Capilarele periferice pres colloid-osmotica scazuta +
pres. Hidrostatica N→

C. Stimularea sist. renina-angiotensina-aldosteron ?!

volum ↓ intravascular→ activare SRAA→
→↑reabsorbtiei tubulare de Na Cl. (Retentie
hidrosalina?)
Kumar et al.
 TABLOU CLINIC
DEBUT insidios sau brusc, uneori cu o complicatie (infectie, tromboza)
◦ copii, sex masculin (NG cu leziuni minime)
◦ alterarea starii generale, lombalgii, oligurie, sete, cefalee

PERIOADA DE STARE
- ANASARCA=edeme renale able, moi, cu godeu, revarsate seroase, edeme viscerale
- tegumente palide, uscate, tulburari trofice
◦ TA normala sau crescuta (LES, DZ, GN proliferative)
◦  “criza nefrotica” – dureri abdominale intense (ascita, tromboze mezenterice, peritonita)
◦ SN impur – HTA, hematurie, retentie azotata
 PARACLINIC
1. EXAMENUL URINII
◦ Proteinurie > 3,5 g/24h - selectiva I.S. < 0,1
- neselectiva I.S. > 0.1
-  tubulara (2- µ globulina, lizozomi)
I.S. (indice selectivitate) = Cl. IgG
Cl. Albumina

- Ex. Sumar urina+sediment - densitate urinara crescuta, N

- celule epiteliale, cilindrii granulosi sau grasosi
- hematurie + cilindri hematici (SN impur)
- cristale birefringente (“cruce de Malta”)→→
- lipidurie
- leucociturie
- uroculturi - frecvent negative
- PDF (+), D –dimeri ↑, in dinamica
- Na urinar < 10-20 mEq/24h (↓) URINA /24 ORE
 PARACLINIC
2. EXAMENUL SANGUIN
- Retentie azotata (uree, creatinina) N / ↑
- Hemograma – variabila – anemie microcitara- deficit transferina, pierderi urinare de Epoetina; leucopenie
in LES
- VSH, fibrinogen ↑
- Electroforeza proteinelor serice –hiposerinemie, hiper2, globuline; gammaglobuline normale/scazute
- IgG ↓, IgA ↓ , IgM ↑
- C3,C4 – normale (exceptie LES)
- Factorii V, VIII crescuti, factorii XII, IX, XI, antitrombina III ↓, Proteina S,C ↓
- Lipide, colesterol, TG ↑ (exceptie LES, amiloidoza)
- Ionograma variabila:
- Hiponatremie de dilutie, K+ seric N/ ↑
- Calciul seric ↓
PARACLINIC
3. TESTE DE EXPLORARE A FUNCTIEI RENALE
- Proba de concentratie normala
- RFG normala/ scazuta (IR)

4. EXPLORARI IMAGISTICE
- Radiografie renala simpla ??!!
- Radiografie cord-pulmon
- Ecografie renala- R NORMALI INITIAL, ulterior incepe fibroza

5. BIOPSIE RENALA – INDICATII

◦ SN la copilul cu varsta > 8 ani
◦ lipsa de raspuns la 28 de zile de Prednison in doza adecvata
◦ recaderi frecvente
◦ dezvoltarea steroid rezistentei
◦ SN impur
Pleurezie
Cardiomegalie
Plaman uremic/EPA
Bronhopneumonie vs TBC
 DIAGNOSTIC POZITIV
1. Diagnosticul de SN/nefrotic-nefritic- proteinurie masiva + hipoproteinemie si hiperlipemie  HTA, IRC, hematurie
2. Diagnosticul etiologic (idiopatic vs autoimun vs secundar) = obligatoriu
3. Diagnosticul complicatiilor infectioase, tromboembolice sau induse de terapie

Diagnosticul etiologic
 anamneza - cauze toxic-medicamentoase (saruri de aur, captopril, AINS, IFN, mercur, bismut, insecticide)
- cauze alergice – astm bronsic, vaccino-seroterapie, intepatura de albine, muscatura de sarpe.
 depistarea cauzelor infectioase: hemoculturi, exudat faringian, ASLO, RBW, Rgrafie pulmonara, determinarea
markerilor virali – AgHBs, Ac antiHVC, HIV, CMV, examene din secretii bronsice, vaginale, uretrale.
 DIAGNOSTIC POZITIV
Diagnosticul etiologic
 Ecografie abdominala + ex. obiectiv amanuntit + anamneza (neoplazii – K. pulmonar, colon, san, ovar,
gastric, renal, tiroida, prostata, boala Hodgkin, limfoame, LLC, MM)
 Anticorpi specifici: ANA, FR, ANCA, SCL-70 – colagenoze, vasculite
 Glicemie – DZ
 Imunelectroforeza – MM, purpura Henoch Schonlein
 Echocardiografie + echo Doppler vascular – pericardita constrictiva, tromboza VCI, valvulopatii
tricuspidiene
 DIAGNOSTICUL COMPLICATIILOR ASOCIATE SN
1. INFECTIOASE
- respiratorii, urinare, cutanate
- copii – peritonita

2. TULBURARI HIDROELECTROLITICE
- hiponatremie cu hiperhidratare celulara (cefalee, convulsii, edem pulmonar)
- hiperpotasemie (la oligurici) – aritmii
- hipovolemie – scaderea p.c.o. -> colaps, IRA oligurica
3. TROMBOEMBOLICE de membre inferioare, vase pulmonare, cerebrale, mezenterice, vene renale
• determinate de hipovolemie, trombocitoza, tulburari de hemostaza
4. DIGESTIVE- crize dureroase abdominale
5. MALNUTRITIA PROTEICA – la copii
6. IRA – cauze - hipovolemia -> scaderea RFG
- tromboza bilaterala de vene renale
- nefrita interstitiala (!! Furosemid)
SINDROM NEFROTIC- principalele cauze
1. NEFROPATIA CU LEZIUNI GLOMERULARE MINIME
(NLM/NGLM, Nefroza lipoidică)
80% DIN SN AL E COPIL UL UI
20% DIN SN AL E ADULTULUI
M:F = 2~3 :1
 Edeme - anasarcă
 TA – normală
 Examenul de urină
- oligurie
- densitate urinară crescută/N
- Absența hematuriei
◦ Sediment urinar
◦ H – absente
◦ Leu +/-
◦ Cilindri de transudaţie
◦ Corpi grăsoşi

Funcţia renală = normală

Sânge:
◦ Hipoproteinemie
◦ Hiposerinemie
◦ Hiper alfa2, beta
◦ Hipo gamma
◦ Hiperlipoproteinemie
◦ VSH crescut
◦ Anemie hipocromă microcitară
◦ Eventual IgE crescut + alergii- copii
◦ Deficit ATIII, proteine C, S

Proteinuria is usually ‘highly selective’ ( albumin), but not

higher-molecular- weight proteins like Ig, is lost in the urine.
 Etiologie
Forme primare 20%
Forme secundare 80%
- alergii/ postvaccinare
- infectii: sifilis, TBC, hepatita C
- paraneoplazice: limfoame, leucemii, K prostata, pancreas, colon, pulmon
-boli autoimmune: tiroidita, ciroza biliara primitiva
 NG CU LEZIUNI MINIME
M.O- NU lez glomerul
I.F- NU fixare antiser specific pt Ig sau
componente ale complementului seric.
ME - Fuzionarea pedicelelor podocitelor
- SINGURA MODIFICARE !!!
- DIETA+ MANAGEMENT SIMPTOME (edeme, infectii,etc)
- CORTICOTERAPIE (CS)
- adulti : 1-1,5mg/kg/d, 4 sapt, apoi 1 mg/kg zile alternative, 4 sapt, scadere progesiva (cateodata
raspuns scazut , 12 sapt cu terapie corticosteroida zilnica si 12 sapt de intretinere cu terapie in zilele
alternative)
-Copii- 60mg/m² (<80mg), 4-6 sapt, urmata de 40 mg/m2 o data la 2 zile pentru urmatoarele 4–6
sapt, reduce prodeinuria in mai mult de 95% din copii, apoi 40mg/ m² zile alternative, 4 sapt
- La copii si adulti, daca remisiunea dureaza 4 ani dupa corticoterapie, recaderea este foarte rara.
- 2/3 din copii au recaderi dupa CS si un nou tratament CS este necesar
- 1/3 din acesti pacienti au recaderi in mod regulat la intreruperea CS, acestia necesitand tratament
imunosupresor
- La copii corticoid-dependenti, agentul antihelmintic Levamisol 2.5 mg/kg pana la un maxim de 150
mg in zile alternative este folosit in mentinerea remisiunii – are efecte directe pe podocite, activand
receptorii glucocorticoizi semnalizatori din podocite.

MEDICATIE IMUNOSUPRESOARE- rar necesara:

- CNI- Ciclosporina sau tacrolimus pot fi efective pe termen lung, dar sunt NEFROTOXICE

- Rituximab, un anticorp monoclonal impotriva CD20

TREATMENT
- Ciclofosfamida 1.5–2.0 mg/kg zilnic, este data pentru 8-12 sapt impreuna cu Prednisolon 7.5–15
mg/zi. Acestea cresc remisiunea pe termen lung la copii, dar au efecte secundare, care includ infertilitatea
(azoospermie si insuficienta ovariana prematura).
 Sindromul nefrotic congenital

Sindromul nefrotic congenital (Tipul Finlandez) este o boala autozomal recesiva cauzata de mutatii
ale genei care codifica o proteina transmembranara: NEFRINA;
Are o incindenta de 1 la 8200 de nasteri in Finlanda;
Nefrina este un element critic al fantei de filtrare, iar pierderea rolului sau rezulta in aparitia uei
proteinurii masive imediat dupa nastere.
Aceasta boala poate fi diagnostica in uter, prin ↑α-fetoproteinei in lichidul amniotic
Aceasta afectiune se caracterizeaza printr-o progresie neincetata catre BCR terminala.
Pacientii cu sindrom nefrotic congenital sunt steroid-rezistenti.
Analiza mutatiei in SN rezistent la steroizi a identificat mai mult de 30 de gene recesive sau
dominante, relevand faptul ca proteinele codificate sunt esentiale pentru functia glomerulara (Ex:
Podocina, α-actinina si gena supresoare a tumorii Wilms, etc).
2. GLOMERULOPATIA MEMBRANOASA
(GNM)
20-40% din SN adulti, ~ 30-50 ani, M> F
Cea mai frecv. cauza SN adulti
5-10 ani- evolutie spre BRCT
 Complicatie frecventa: Tromboza de vena renala (34-52%)
Sindrom nefrotic
◦ 30% asimptomatici
◦ proteinurie neselectivă - 80%

Sediment urinar
◦ Hematurie microscopică (20-55%)
◦ Cilindri hialini
◦ Corpi grăsoşi

HTA - rară la debut (10-20%)

IR - rară la debut (10%)
ETIOLOGIE

GM idiopatică – 75% Ac R-PLA2 (imuna)

GM secundară – 25%
◦ Infecţii (Hep B, Hep C, lues, malarie, schistosomiază)
◦ Tumori maligne solide (10%)
◦ Boli sistemice (LED, PR, SD, DM, sarcoidoză)
◦ Medicamente (captopril, AINS, saruri Au, D-penicilamină)
◦ TxR (de novo/recurentă)
Patogenie
- Imună- Legarea Ig circulante de Ag podocitare- Receptorul pt fosfolipaza A2- PLA2R
- Complexe imune ‘in situ’
ETIOLOGIE (KUMAR)
- IDIOPATIC/AUTOIMUN- 75% au autoanticorpi de tip IgG4 (IgG4-autoAc) impotriva receptorului
fosfolipazei A2 de tip M (PLA2R), un constituent glicoproteic al glomerulilor normali. PLA2R este legat de
antigenul leucocitar uman (HLA)-DQA1
- Anticorpii impotriva unui nou antigen podocitar, trombospondina de tip 1,
continand domeniul 7A (THSD7A), identificat la 3% din pacientii cu PLA2R-pozitivi si 10% din pacientii cu
PLA2R-negativi cu GNM, asociati in glomerulopatia membranara cu malignitate subiacenta.

- GNM SECUNDARA
- Fara anticorpi anti-PLA2R sau anti-THSD7A detectabili (sau colorare cu antigen glomerular). Cauzele
includ:
• medicamente (penicilamna, saruri de aur, AINS, probenecid, mercur, captopril_
•alte boli autoimune (LES, tiroidita)
•infectii ( hepatita B, hepatita C, schistosomiaza, Plasmodium malariae)
•cancer (cancer de plaman, colon, stomac, san, limfoame)
• alte cauze (sarcoidoza, siclemie)
 GN MEMBRANOASA
◦ Clinic: sindrom nefrotic impur/proteinurie izolata
◦ Histologic:
◦ M.O. – ingrosarea difuza a MBG
◦ IF: - IgG distributie granulara
ME: - STD - I depozite dense pe versant ext MBG
- II formare de spiculi
- III inglobare depozite in MBG IgG , C3 +
- IV rarefierea depozitelor
HISTOPATOLOGIE (MO) HISTOPATOLOGIE (IF)
Depozite granulare de IgG/C3 de-a
ÎNGROŞARE A MBG + FORMAREA DE SPICULI
lungul capilarelor
MGN
COMPLICAŢII
A. Tromboza de venă renală (5-35%)
B. Arterioscleroza accelerată – risc CV sporit
C. Deteriorare bruscă a funcţiei renale:
1) IRA
a) funcţională, pre-renală, prin hipovolemie indusă
b) organică (Necroză tubulară ischemică), prin hipovolemie prelungită + edem
interstiţial
3) Tromboză de venă renală
4) NTI medicamentoasă (diuretice, antibiotice)
5) Supraadăugarea GNRP
 EVOLUŢIE
1) 1/3 Lent progresivă -
Remisiuni şi exacerbări ale SN
2) 15-30% Remisiune spontană !!!! In 6-12 luni, mai ales daca au fctie renala
normala
◦ copil >50%
◦ adult
◦ totală – 25%
◦ parţială – 25-30%

3) 1/3 - IRC
◦ debut la 2 ani de la Dg
◦ uremie 10-20 ani de la Dg
FACTORI PROGNOSTICI GM
Prognostic favorabil pentru:
1. Copii
2. Femei
3. Proteinurie subnefrotică asimptomatică
4. Funcţie renală normală la 3 ani de la debut
5. Instalarea unei remisiuni complete, spontan sau post-terapeutic
 TRATAMENT PATOGENIC
Este indicat bolnavilor cu
◦ prognostic rezervat
◦ creatininemie <4mg/dL

Asociere corticoizi – agenţi alchilanţi (schema Ponticelli modificata)

◦ Corticoterapie (lunile 1, 3, 5)
◦ Metilprednisolon 1g/zi IV, 3 zile, apoi
◦ Prednisolon 0,5mg/kg zi, 27 zile
◦ Agenţi alchilanţi (lunile 2, 4, 6)
◦ Clorambucil 0,2mg/kg zi 30 zile
◦ Ciclofosfamidă po 2-3mg/kg zi 30 zile
sau
Asociere corticoizi + ciclosporină
◦ CsA 4-6mg/kg/zi, cu scadere si oprire in 6 luni, daca nu se obtine raspuns
◦ Prednisolon 1-2mg/kg zile alterne
 TRATAMENT (Kumar)
Toti pacientii cu GNM trebuie tratati cu IECA/BRA, in doza maxima tolerata, anticoagulante, diuretice si statine la
indicatie !!!
1/3 prezinta remisiune spontana in 6-12 luni.
Tratamentul INITIAL cu agenti imunosupresori este indicat:
Proteinurie masiva (>8 g/zi), cu disfunctie renala progresiva si un titru mare de Ac anti-PLA2R, o hipertensiune
necontrolata si ↓ RFG (Cr serica > 1.2 mg/dL F, > 1.4 mg/dL M), sex masculin SI :
Fibroza tubulointerstitiala mai mult de 20% la PBR;
Terapia initiala: Corticosteroizi alternativ lunar cu un agent citotoxic (Ciclofosfamida iv/oral) timp de 6 luni. Se va
monitoriza: functia renala (creatinina, uree), leucocitele, proteinuria, in timpul tratamentului.
•Agentii de alchilare: Ciclofosfamida (1,5-2,5mg/kg pe zi pentru 6-12 luni cu 1mg/kg pe zi de Prednisolon oral in zile
alternative pentru primele 2 luni) si Clorambucil (0,2 mg/kg pe zi in lunile 2,4,6 alternand cu Prednisolon oral 0,4mg/kg
pe zi in lunile 1,3,5) sunt amandoua eficiente.
• CNI- Ciclosporina sau Tacrolimus sunt utile, desi recidiva este mai frecventa, iar curele de tratament sunt mai lungi.
• Corticosteroizii orali nu prezinta niciun beneficiu, dar pot fi aditivi
Rituximab – un anticorp anti CD20 este eficient in inducerea remisiunii, mentinerea sau imbunatatirea functiei renale si
reducerea proteinuriei; putine efecte adverse semnificative au fost consemnate pe termen scurt.
 MIJLOACE NESPECIFICE DE
TRATAMENT
1. Dietă
◦ hiposodată + diuretice (Antialdosteronice+ de ansa)
◦ hipoproteică
◦ hipolipidică + statine

2. Mijloace nespecifice de reducere a proteinuriei (antiproteinurice!!)

◦ IECA sau/şi BR AT 1 (Sartani)
◦ Indometacin 100-150mg/zi

3. Controlul TA (<130/80mmHg)
4. Anti-agregante plachetare- Aspirin, Clopidogrel sau chiar anticoagulante s.c.
sau orale (acenocumarol sau NOAC) la cei cu tromboze si hipoalbuminemie sub 2,5
g/dl
3. GLOMERULOSCLEROZA FOCALĂ ŞI
SEGMENTARĂ

10% (SUA) LA 15-20% (EU) DIN SN ADULTULUI (IN

CRESTERE)
7-15% DIN SN COPILULUI
ETIOLOGIE
GSFS idiopatice( primare) b) Boli tubulo-interstitiale,
vasculare:
GSFS secundare
• Nefropatie de reflux
a) Boli glomerulare • Nefrită de iradiere
◦ Nefropatia -infecţia cu HIV • Nefropatie analgezică
◦ GN asociată heroinei • Siclemie
◦ Nefropatie diabetică c) Alte condiţii
◦ Boala Berger • Agenezie renală unilaterală
◦ NG din neoplazii • Hipoplazie renală
◦ SN congenital • Oligomeganefronie
◦ Sdr. Alport • Obezitate;Vârstă înaintată
◦ Preeclampsie • Posttransplant renal
 PATOGENIE
Modificari podocitare~GNLM
HT intraglomerulara
Exces ANG II
Hiperfunctia/hipertrofia glomeruli restanti
Forme genetice- rasa neagra, mutatii ale genelor responsabile de sinteza nefrinei
IN GSFS primare: podocitopatie sec limfokinelor circulante sau suPAR ( soluble urokinase plasminogen
activator receptor), ulterior teoria suPAR INFIRMATA
FSGS poate fi suprapusă pe leziuni minime sau pe leziuni proliferative
 GSFS - afectează complet unii glomeruli alături de glomeruli indemni
 Se presupune că există o relaţie între variantele histopatologice, cum ar fi GN cu leziuni minime, GN
proliferativ mezangială şi GSFS
 GSFS
Patologie
Se caracterizeaza prin scleroza
glomerulara focala si segmentara.

Glomerulii si segmentele nesclerozate nu

au, de obicei, nicio colorare pentru
imunoglobuline sau complement.
 GLOMERULOSCLEROZA
FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ
CLASIFICAREA MORFOPATOLOGICA
●Forma clasica
●Forma cu colaps
-colapsul si scleroza glomerulara intereseaza tot glomerulul
●Varianta tip polara
-la polul glomerulului unde incepe tubul proximal
●Varianta perihilara
-scleroza si hialinoza perihilara cu dispozitie
segmentala si focala
●Varianta celulara-hipercelularitate endocapilara + SGF
• In GSFS clasica, glomerulii implicati prezinta segmente sclerotice in
orice locatie a glomerulului.
• Leziunea varfului glomerular se caracterizeaza prin scleroza
segmentara, la polul tubular al tuturor glomerulilor afectati intr-un
stadiu foarte timpuriu. Are un raspuns corticoid bun + un curs al
bolii mai benign.
• In GSFS cu colaps (fig C) podocitele sunt de obicei marite si
vacuolate cu pereti capilari ridati si prabusiti.
• Frecventa la tinerii negrii cu infectie HIV – cunoscuta sub numele de
Nefropatie Asociata cu HIV (HIVAN)
• Varianta perihilara (fig. D) consta in scleroza perihilara si hialinoza
in mai mult de 50% din glomerulii segmentar sclerotici.
• Varianta celulara (fig. E) este caracterizata de cel putin un glomerul
cu hipercelularitate segmentara (proliferare) care inchide lumenul
capilar.
FACTORI DE PROGNOSTIC
NEGATIV
1. Intensitatea proteinuriei
◦ Sindrom nefrotic – 45% supravieţuire la 10 ani
◦ Proteinurie subnefrotică – 90% supravieţuire la 10 ani

2. Creatininemia >2mg/dL la momentul diagnosticului

3. Fibroza interstiţială (>20%)
4. „Tip lesions"/forme colabante
5. Răspunsul la tratamentul cu corticoizi
Progresie spre IR
Perioadă urmărire Remisie Remisie Fără
(ani) completă parţială răspuns
Adulţi 5,5 1,7%13% 54%
Copii 7,0 14% 0% 37%
Total - 6% 11% 46%
◦ Răspuns parțial la tratament – funcţie renală stabilă ± Proteinurie în↓
◦ Lipsă răspuns – 30-60%→ IRC terminală
 Boli glomerulare care cauzeaza Sindrom Nefrotic
Glomeruloscleroza focala segmentara
Caracteristici clinice:
SN- comun, de obicei rezistent la corticoterapie.
Hematuria (SN “impur”), hipertensiunea si scaderea functiei renale – frecvente.
GSFS Idiopatic
GSFS Secundara cu modificari glomerulare similare – vazuta ca un fenomen secundar
Numar redus de nefroni (ex: nefrectomie, HTA, obezitate morbida, ischemie, nefropatia din siclemie, nefropatia de
reflux, nefropatia cronica allogrefa, nefropatia cu IgA si cicatrici dupa vasculita renala.
•Mutatii in genele specifice podocitelor.
• Virusuri, ex: HIV tip 1, eritrovirus B19, CMV, virusul Epstein-Barr, virus simian 40.
• droguri precum: interferon, steroizi anabolizanti, litiu, sirolimus, pamidronat, inhibitorii calcineurinei, ex:
Ciclosporina, care poate provoca GSFS
• Mutatiile genei APOL1 pe cromozomul 22.
 Tratamentul GSFS

Istoria naturala este variabila, dar…

-> Remisia spontana in GSFS + SN este <10%.
Cel mai puternic predictor al progresiei catre BCR terminala este rezistenta la corticosteroizi.
La pacientii care intra in remisie, ratele de recidiva sunt de ~ 40% !!!
Prednisolon 0.5-2 mg/kg pe zi – utilizat la majoritatea pacientilor si continuat timp de 6 luni inainte ca
pacientul sa fie considerat rezistent la terapie, lucru destul de frecvent.
Ciclosporina/Tacrolimus – pot fi eficiente in reducerea sau oprirea excretiei urinare de proteine.
Recidiva dupa reducerea/oprirea medicamentului este foarte frecventa, astfel incat este necesara
utilizarea pe termen lung.
Ciclofosfamina, Clorambucilul sau Azatioprina – utilizate ca terapie de linia II la adulti. La pacientii cu
GSFS cu hipercelularitate mezangiala si leziune la varf, Ciclofosfamida 1-1,5 mg/kg pe zi + Prednisolon
60mg timp de 3-6 luni, urmata de Prednisolon si Azatioprina, care poate fi utilizata ca terapie de
intretinere.
Aproximativ 50% din pacienti progreseaza care BCR terminala in decurs de 10 ani de la diagnostic, in
special cei care sunt rezistenti la terapie.
AMYLOIDOSIS

AMILOIDOZA – este o tulburare sistemica, dobandita/mostenita, in care proteinele sau fragmentele

solubile in mod normal sunt depuse sub forma de extacelular sub forma de fibrile insolubile anormale (de
obicei β GP) cauzand disfunctii progresive ale organelor si moarte.
1. Amiloidoza AL – asociata cu lantul usor la Ig- este o discrazie a celulelor plasmatice, legata de mielomul
multiplu; celulele plasmatie clonale din maduva osoara produc Ig amiloidogene, pacientii avand de obicei
varsta >40 ani; Exista o dominatie clonala a lanturilor de lumina amiloida (LA) – fie izotipul dominant κ, fie γ
– excretat in urina (ca proteina Bence-Jones). Poate fi vazut in asociere cu alte afectiuni limfoproliferative
(macroglobulinemia Waldenstrom, limfom non-Hodgkin). Clinic: hepatomegalie, si rareori splenomegalie,
SN, cardiomiopatie, polineuropatie, macroglosie si echimoze/purpura.
Amiloidoza
2. Amiloidoza AA – sistemica reactiva, secundara. Legata de tulburari inflamatorii cronice (Artrita
Reumatoida, Boli Inflamatorii Intestinale, febra mediteraneeana familiala netratata) sau de boli
infectioase cronice (tuberculoza, bronsiectazii, osteomielita). Prezinta adesea sindrom nefrotic,
BCR, hepatomegalie si splenomegalie. Macroglosia nu este caracteristica, iar afectarea cardiaca
este rara
3. Amiloidoza familiala
Reprezinta boli cu transmitere autozomala dominanta – proteina mutanta formeaza fibrile
amiloide, incepand de la varsta a 2-a. Cea mai frecventa forma se datoreaza unei transtiretine
mutante, care duce la amiloidoza asociata cu transtiretina (ATTR). Dpdv clinic, neuropatia
senzoriomotorie periferica si autonoma este frecventa, cu simptome de disfunctie autonoma,
diaree si scadere in greutate. Boala renala este mai putin raspandita decat in cazul amiloidozei AL.
Macroglosia nu apare. Problemele cardiace sunt de obicei, tulburari de conducere.
NEFROPATIA DIABETICA (BOALA RENALA DIABETICA)

Expansiunea mezangiala si hialinoza se datorea partial depunerilor

de amilina (proteina amiloida specifica insulelor β cu ↑
proteinuriei.
Glomeruloscleroza se dezvolta cu noduli (leziune Kimmelstiel-
Wilson) si depozite hialine in arteriolele glomerulare.
Stages of DN+ Natural history
=
Prevalence

9% 91%
T1DM T2DM

415,000,000
patients with DM
1/3 of them develop DN
 TRATAMENT-
RENOPROTECȚIE +
CONTROL GLICEMIC

Dovezi mai putin solide includ:

•Pentoxifilina (medicament pentru boala vasculara periferica) – incetineste rata de scadere a RFG si proteinuria (prin reducerea
productiei de TNF-α)
•Atrasentan (antagonist selectiv al receptorului endotelinei A (RETA) combinat cu inhibitori ai sistemului renina-angiotensina)
este, in general, sigur si eficient in reducerea albuminuriei reziduale. (STUDIUL SONAR)
•Spironolactona + IECA/BRA pe ma sura ce scade albuminuria si agentii antifibrotici. = ATENTIE LA K si Creatinina serica !!!
 CLASIFICARE FUNCTIE DE
RASPUNS LA CORDICOSTEROIZI
Remisiune completa per primam, fara recadere (SN corticosensibil)

Initial remisiune cu doar 1 recadere in primele 6 luni (SN cu

remisiune completa/incompleta)
2 sau mai multe recaderi in primele 6 luni (SN cu recaderi frecvente)

Initial remisiune cortizonica, dar cu recadere in timpul scaderii trat

corticosteroid, sau in primele 2 sapt dupa oprire CS (SN
corticodependente)
Fara raspuns la tratament ( SN corticorezistente)