Artritele Infectioase

2020

Florian Berghea
 Artrita reactiva

microorganism patogenie Artrita infectioasa

PR, LES, Vasculite etc

Artrita reactiva ?

Artrita infectioasa identificare ?

PR, LES, Vasculite etc ?
 Secventa diagnostic - terapie

boli infectioase

aspect clinic identificare agent tratament adecvat

artrite infectioase

aspect clinic tratament identificare agent

POTENTIAL DISTRUCTIV RIDICAT

TRATAMENT
PRECOCE
si
AGRESIV
Clasificare

• Microorganismele ce provoaca afectiuni ale oaselor si

articulatiilor sunt: bacteriile, virusii, fungii si parazitii

• Dintre microorganisme, impactul cel mai mare (cazuri

/gravitate) il au BACTERIILE. Ele produc: artrita septica, artrita
reactiva, osteomielita

• Virusii pot produce afectiuni sistemice la care se adauga

componenta articulara sau numai afectare articulara

• Citeva specii de ciuperci pot produce afectare articulara

• Parazitii (protozoare, viermi lati si rotunzi) pot produce

afectari articulare
Artritele Infectioase : sunteti gata ?
Artritele Infectioase

Artritele
BACTERIENE
 Patrunderea in zona os / articulatie

1- hematogen
2- osteomielita
diseminare
3- diseminare din
focar invecinat
4- procedura
medicala
5- traumatism
 Desfasurarea procesului patogenic - actorii

os

bacterii

cartilaj

pmn complement C
Celule sinoviale

LT
sinovie

LB
 1. Patrunderea in cavitatea articulara

os

cartilaj

multiplicare

sinovie
 2. Interventia PMN si C. sinoviale

os

cartilaj

distructie distructie

sinovie
 3. Rolul complementului

os

LT
cartilaj
LT
fragmente toxine
LT
LB
Activare
pe calea
Complexe imune alterna

sinovie Activare
pe calea C3a + eliberarea
clasica C enzimelor
C5a lizozomale
 4. Momentul critic

os

LT
distrugere cartilaj
LT +++
+++
LT
LB +
+

sinovie + eliberarea
enzimelor
lizozomale
 5. Rezultatul

os

distrugere cartilaj

panus
 CLINICA - 1

80% sunt MONOARTICULARE

cel mai frecvent: genunchi (>50%), sold, umar,

RCC, glezna, cot

in cazul afectarii poliarticulare: cel mai frecvent –

genunchiul
 CLINICA - 2

Febra ( rar frison)

Durere articulara ( - …. ++++)
Durere agravata de miscare sau palpare
Rosie – Calda – Tumefiata (-….++++)

Factori de risc asociati: virsta, patologie asociata,

proteze articulare, interventi chirurgicale,
artrocenteza:
-84% dintre cei cu afectare poliarticulara au si o
afectare reumatica sau status imunocompromis
-80% dintre cei cu afectare poliarticulara – S. Auriu,
mortalitate 40%
 CLINICA - 3

Cautam localizarea focarului infectios: pneumonie,

inf. genitourinara…

Factori de risc asociati: virsta, patologie asociata,

proteze articulare, interventi chirurgicale,
artrocenteza:
-50% din artritele septice apar la virstnici, 90% dintre
ei nu au febra, 2/3 nu au leucocitoza
-VSH – foarte inalt
 PARACLINIC

1. EXAMINARE LICHID SINOVIAL

1. Exudativ (viscos, filant, opac)
2. Glucoza scazuta (<40-90% decit valoarea serica)
3. Leucocite > 50.000 /mmc
4. Coloratie Gram – identificare agent in max 66% cazuri
5. Imunofluorescenta, PCR – identificare >90%

2. IMAGISTICA
1. Radiologie – tardiv; osteopenie; ingustare spatiu
articular; distructie os subcondral; subluxatii
2. CT, RMN – precoce
3. Scintigrafie – afectari profunde
 Artritele Infectioase

Artritele
BACTERIENE

GONOCOCICE NON-GONOCOCICE
 GONOCOCICE
CELE MAI FRECVENTE ARTRITE SEPTICE
 GONOCOCICE

Apar mai ales la femei (rezervorul infectios)

¼ dintre purtatoare de germen au manifestari genitourinare
Frecvent se asociaza cu defecte ale sistemului Complement
 GONOCOCICE

Febra – Frison – Leucocitoza +…-

Afectari de organ: endocardita, meningita, miocardita

POLIARTRALGIE MIGRATORIE
+
ARTRITA SEPTICA MULTIFOCALA
(genunchi, pumn, glezna)
+
TENOSINOVITA
(mina, picior, RCC)
+
MANIFESTARI CUTANATE
GONOCOCICE
GONOCOCICE
GONOCOCICE
 GONOCOCICE
Explorare – liq sinovial, pustule tegumentare, ser
Culturi – cervix, uretra, rect, faringe
Radiografia – initial fara valoare

TRATAMENT

Drenajul + Imobilizare +Antialgice

Peni G (10 mil/zi i.v.) – pina la stergere fenomene

generale si locale apoi Ampi. (2g/zi p.o) –10 zile

Ceftriaxona (2g/zi) + Doxi (100mg x2) - 7zile apoi

Ciprofloxacin (500mg x2) – 7 zile
NON-GONOCOCICE – max 50% recupereaza integral

Copil – H. influenzae Adult – S. Aureus

Recent: E. Coli, Serratia, Pseudomonas

Mai frecventa la cei cu PR sau proteze articulare

Mai frecvent – MONOarticulare + febra prelungita

TRATAMENT – INAINTEA REZULTATELOR DE LABORATOR

G+ : Ciprofloxacin, Vancomicina, Rifampicina, Imipemen

G- : Aminoglicozide, Cefalosporine III-a

(Practic: asociezi Ciprofloxacin cu Gentamicina)

Timp: 2 spt. i.v. urmate de minim 2 spt p.o.

 Tuberculoza

50% afectare axiala – 50% afectare periferica

50% au afectare pulmonara – 50% nu au afectat pulmonul
 Tuberculoza

IDR PPD – cel mai frecvent pozitiv

Rx cord-pulmon: negativ
Liq Sinovia: 10-20.000 leucocite cu 80% PMN
Coloratiile AAR – pozitive in 25% din cazuri
Culturile speciale – pozitive in >80% cazuri (4-6 spt)

Diagnostic rapid – biopsia sinoviala : 90% identifica

granuloame

TRATAMENT
Specialist ftiziolog
 Fungi
Tipic – artrita cronica monoarticulara

1. Candida – provoaca artrite septice diseminate hematogen in cazul

pacientilor imunodeprimati; 70% se prezinta cu semne acute, 40%
sunt poliarticulare, 65% asociaza osteomielita
2. Coccidiomicoza si Histoplasma – poliartrita acuta, autolimitata +
eritem nodos; poate dezvolta un granulom cronic
3. Blastomicoza- pleaca din plamin spre piele si os; genunchi, cot si
RCC – mai des afectate
4. Sporotricoza – mai des aspect de afectare poliarticulara lent
progresiva

TRATAMENT: Amfotericina B (50mg/zi pina la 2g in total) sau

Ketoconazol (2-400 mg/zi – 6 luni). Prognostoc +/-
 Virusi
Parvovirusul B19
- 12% dintre poliartralgiile /poliartritele recente sunt cauzate de
parvovirusul B19
- 60% dintre adulti au semne serologice de contact cu B19
- Infectia este mai frecventa primavara = gripa + eritem facial + artrita
- JUMATATE DINTRE PACIENTI INDEPLINESC CONDITILE ACR
PENTRU CLASIFICAREA POLIARTRITEI REUMATOIDE !!!
- Determinarea IgM si IgG – utila

Rubeola
- afectare tip poliarticular dupa aparitia exantemului; inclusiv dupa
vaccin pot apare manifestari poliarticulare
- In 2 saptamini se rezolva

Hepatita B
- in faza prodromala: poliartrita + manifestari tegumentare (urticarie,
rash maculopapular, purpura, petesii, edem angioneurotic)
- In 1-3 spt se rezolva (concomitent cu aparitia icterului)
B19
Rubeola
Mai urmareste cineva cursul?
 Boala Lyme – artrite produse de spirochete

- produsa de spirocheta Borrelia Burgdorferi transportata de

capusa -Ixodes

- boala apare primavara si vara devreme

- intepatura – gg. Regionali – hematogen – SNC, cord, ficat,
splina, articulatii – 3 FAZE:
 Boala Lyme – FAZA I

Eritem cronic migrator +

simptomatologie tip gripal:

faringita, conjunctivita,
febra, cefalee, mialgii,
artralgie, fotofobie, redoare
de ceafa
 Boala Lyme – FAZA II

La citeva saptamini - luni:

Meningita, encefalita, nevrita (15% din cazuri) –

limfocitoza LCR
Blocuri AV cu durata de zile – saptamini (8% din
cazuri)
 Boala Lyme – FAZA III
La citeva luni – 2 ani:

-artrite asimetrice (1-2 articulatii) ce prind

mai ales genunchii (60% dintre cazuri)
-Liq sinovial: 25000 leuc/ mmc, predomina
PMN, 10% dezvolta panus

Dg: IgM/ IgG specifici in

singe
Tr: Doxi (2x100mg) sau
Amoxi (4x500mg) –30 zile
Cei cu HLA DR3,4 –
raspund prost
Artritele Infectioase s-au terminat : sunteti gata
pentru Amiloidoza ?
AMILOIDOZELE
 AMILOIDOZELE

CIT DE FRECVENTE SUNT ?

AMILOIDOZELE - CIT DE FRECVENTE SUNT ?

Boala Alzheimer ( a IV-a cauza de deces in tarile dezvoltate) – se

datoreaza depunerii de amiloid la nivelul encefalului

Bolile inflamatorii cronice, Bolile infectioase cronice – depun amiloid

(15% dintre cei cu PR dezvolta amiloidoza)

Hemodializa – amiloid identificat la 5 ani de la inceperea dializei, la 15

ani TOTI pacientii dezvolta depozite de amiloid

Mielom multiplu – 20 % dintre cazuri dezvolta amiloidoza

Dibet Zaharat II – amiloidoza

Amiloidoze in bolile heredofamiliale

 AMILOIDOZELE – Ce sunt ?
Grup de afectiuni ce apar prin acumularea in tesuturi de
fibrile proteice insolubile (amiloid) avind drept urmare
alterarea functionalitatii structurilor implicate.

Amiloidul apare prin insolubilizarea unor proteine existente

in mod normal in singe.

Spre deosebire de bolile de stocaj (depunere

intracelulara) amiloidul se depune extracelular

Fiecare amiloidoza are o epidemiologie distincta – la

virstnici apare mai frecvent si in mai multe tipuri.
 AMILOIDOZELE – Cum apar ?

- nu exista un risc
genetic?
- in interiorul proteinelor
generatoare exista
peptide miez
amiloidogenice
- procentaj ridicat de
configuratie beta
- 32 de proteine diferite
 AMILOIDOZELE – Cum apar ?

Impachetare Alt mecanism

defectuoasa a (prioni)
unei proteine
normale (TTR) Clivare
Clivare
anormala fiziologica dar
a proteinei incompleta
(A) a proteinei
(AA)
 AMILOIDOZELE – Cum se denumesc ?

A + proteina fibriloformatoare

AL

Amiloid format din lanturile “L” de imunoglobuline

 AMILOIDOZELE – Ce contin depozitele ?

- proteina amiloidogenica
- apolipoproteina E
- heparan sulfat
- componentul P al amiloidului

- se coloreaza in rosu cu
birefringenta galben-verde in lumina
polarizata
 AMILOIDOZELE

TIPURI PRINCIPALE …
AL (amiloidoza primara)
-apare in majoritatea discraziilor celulare ale liniei limfocitare B
-Amiloidul apare din zona N-terminala a lanturilor usoare ( > )

AA (amiloidoza secundara)
-apare in infectiile cronice (TBC, lepra, osteomielita) sau bolile
inflamatorii cronice (PR, SpA, Aps, FebraMediteraneanaFamiliala)
-amiloidul apare din clivarea a 76 de aminoacizi din capatul N-
terminal a SAA. SAA- un reactant de faza acuta (normal=3mg/l
patologic= 1000mg/l)

Amiloidoza ereditara
-apare prin mutatii genetice ce genereaza proteine amiloidogenice
- rar afecteaza sistemul musculoskeletal

A2M -Amiloidoza asociata hemodializei

-amiloidul este o portiune din 2Microglobulina – parte a HLA I

Amiloidozele virstnicului

Amiloidozele localizate
 AMILOIDOZELE – CLINICA I

AL
-depunere de amiloid in
sinovie, tecile tendinoase,
cartilaj, liq. Sinovial
- afectare cronica a aa.
Mici si mari (umar, RCC,
genunchi, degete),
simetric sau nu
- rigiditate a articulatiei,
fara durere, limitarea
miscarilor si noduli
subcutani
- aspect particular al
umarului
 AMILOIDOZELE – CLINICA II

AA
-proteinurie (>3g) si IR la un pacient cu boala reumatismala cronica
- creatinina > 2mg% - prognostic prost
- rinichii au dimensiuni normale in majoritatea cazurilor

A2M
-infiltrarea ligamentelor carpului, formare de chiste osoase periarticulare,
periartrita scapulohumerala, degete “intepenite”, spondilartropatie
cervicala distructiva cu fractura de apofiza odontoida
- sindrom de tunel carpian cu compresia nervului median
 AMILOIDOZELE – CLINICA III

Afectare cardiaca

In amiloidoze AL (90%) si
ATTR

Rar in AA

ICC, aritmie, sensibilitate

crescuta la digoxin si Ca-
blocanti
 AMILOIDOZELE – Diagnostic
Suspiciune + Biopsie:
1. Structura fibrilara particulara
2. Birefringenta Rosu Congo (galben / verde)
3. Identificarea Componentului seric P al
amiloidului

Biopsie: rectala, subcutan abdominal, gingie,

piele

Studii: scintigrafie pentru SAP

 AMILOIDOZELE – Tratament
AL – melphalan si PDN
AA – tratament energic al bolii de
baza + colchicina (0,6 mg x 2 /zi)
ATTR – transplant hepatic
A2M – alte tipuri de dializoare
Localizata – chirurgie (de obicei se
rezolva in citeva sedinte)

Atentie la Digoxin si Ca- blocante !!!

Prognostic:
AL – 12 luni
AA – in functie de rinichi
Forme familiale – 7-15 ani

Cauze deces: cardiaca si renala

 AMILOIDOZELE – Ce urmeaza?

Cel putin 1 medicament va fi lansat in urmatorii 2 ani pentru

tratamentul amiloidozelor

Tratamentele biologice in bolile reumatismale – potential terapeutic

bun

Prognosticul tuturor pacientilor s-a imbunatatit