ANEMII HEMOLITICE INTRACORPUSCULARE

Curs
Hemoliza – caracteristici generale

• Fiziologica ; indepartarea E senescente(120 zile)prin eritrofagocitoza in

macrofagele splenice din cordoanele pulpei rosii si din MO;
• Patologica: scurtarea duratei de viata a E < 120 zile;
• Hemoliza patologica< capacitatea de compensare medulara(regenerare) =
hemoliza compensata ;
• Hemoliza > capacitatea de compensare medulara = anemie hemolitica;
• Markerii hemolizei:
- reticulocitoza( macrocite policromatofile pe frotiu)
- BB.I crescuta
- UBG urinar crescut
- LDH seric crescut
- Hiperplazia SE in MO.
TIPURI DE HEMOLIZA

• EXTRAVASCULARA( splina, MO, ficat)

• INTRAVASCULARA

MARKERII HEMOLIZEI INTRAVASCULARE:

• Plasma roz( hemoglobinemie)
• Scaderea haptoglobinei serice
• Scaderea hemopexinei serice
• Hemosiderinurie
• Urina rubinie( hemoglobinurie)
Clasificarea anemiilor hemolitice

• DEFECT INTRAERITROCITAR( ereditare/dobindite)

- Leziuni de membrana ( membranopatii): sferocitoza, eliptocitoza,

piropoikilocitoza, acantocitoza
- Tulburari enzimatice( enzimopatii): deficit de PVK,G6PDH
- Afectarea hemoglobinei( hemoglobinopatii):CALITATIVE
( siclemia,HbC, HbE, Hb instabile); Cantitative( SDR.TALASEMICE)

DEFECT EXTRAERITROCITAR( dobindite) : leziuni E ca urmare a mediului

extern cu auto/alloAc, veninuri, toxine, germeni(Malaria), distructie
mecanica.
CARACTERISTICI GENERALE

• CLINICE: ICTER, PALOARE, HEPATO/SPLENOMEGALIE, ANOMALII

SCHELETALE, LITIAZA BILIARA MULTIPLA, ULCERATII
PERIMALEOLARE(siclemia) + anemie de diferite grade.
• COMPLICATII:
1. Criza aplastica( parvovirus B19): prodrom pseudogripal, rash
maculopapular, tulburari digestive, febra, disparitia icterului,
pancitopenie, reticulopenie si MO acelulara.
2. Criza hemolitica( infectie, sarcina, operatii): accentuarea icterului,
anemiere brutala, splenomegalie dureroasa, dureri abdominale, soc
hipovolemic, reticulocitoza, hiperplazie marcata SE in MO, tablou
leucoeritroblastic in SP.
3. Criza megaloblastica: anemie cu macrocitoza, hipersegmentarea
nucleului granulocitelor, eritropoeza ineficace de tip megaloblastic.
4. Hemocromatoza : complicatie tardiva cu afectarea cordului, ficatului,
hipofizei, pancreasului, gonadelor.
Date de laborator

• Distructia E: scurtarea duratei de viata, BB.I crescuta, LDH crescut,

anemie, semnele hemolizei intravasculare.
• Accelerarea eritropoezei: reticulocitoza, macrocite policromatofile,
eritroblasti pe frotiu, megaloblastoza medulara, hiperplazie de SE in MO,
leucotrombocitoza.
• Semnale morfologice ; anomalii de forma ale E( SFEROCITE, TINTE,
PICATURI, OVALOCITE, HEMATII IN SECERA); incluzii
intraeritrocitare( corpi Heinz, Fessas, Jolly).
• Teste speciale:
- Fragilitatea osmotica( rezistenta globulara)= deplasarea la stg. a
curbei in sferocitoza;
- Autohemoliza (VN = 2-3%) corectata prin adaus de glucoza;
- Dozari enzimatice, electroforeza proteinelor membranare.
- Electroforeza de Hb( HbA2> 3,5% in talasemii).
Tratament

• Atacul hemolitic acut: inlaturarea / tratamentul cauzei, substitutie volemica +MER.

• Hemoliza cronica : Ac. Folic, drenor biliar.

• Splenectomia : splenomegalie, tulburari mecanice, hipersplenism hematologice,

atacuri hemolitice recurente, necesar transfuzional repetat; benefica in
sferocitoza.

• Criza aplastica: tratamentul cauzei, simptomatice, substitutie, Ig iv.

SFEROCITOZA EREDITARA

• Anomalii ale interactiunilor verticale din membrana E( desolidarizarea proteinelor

citoscheletale de stratul lipidic) prin anomalii ale spectrinei, ankyrinei,
proteinelor benzilor 4.1, 5.
• Transmitere AD,AR
• FORME CLINICE : atenuate(AD, heterozigoti), severe(AR, homozigoti).
• Tulburari : instabilitatea membranei, pierderi de membrana( canale ionice,
pompe energetice, pori), scaderea elasticitatii si deformabilitatii E, ,
incarcare cu apa, consum energetic masiv si rapid, tulburarea
permeabilitatii selective.
• Consecinte ; retinerea E cu defect in cordoanele splenice, hemoliza
splenica, splenomegalie.
• Diagnostic: icter, anemie, splenomegalie de la nastere sau ulterior + >20%
microsferocite pe frotiu, semnele carentei de folati, fragilitate osmotica
deplasata la stg, autohemoliza corectata cu glucoza
• Diagn. Diferential: AHAI, sepsis cu Clostridii, veninuri.
• Tratament :conservator, splenectomie(>9 ani, vaccinare anti Pneumococ).
Hemoglobinuria paroxistica nocturna(HPN)

• Boala clonala de CSH, membranopatie dobindita,prin afectarea genei PIG A (cr.X) prin
injurie chimica, toxica, fizica

• Deficit de PIG( ancorarea transmembranara a DAF, MIRL,ACE, care inlatura

fractiuni ale C activat de pe suprafata celulelor).

• Consecinte : activarea C pe cale alterna, formare CMAM, pancitopenie,

hemoliza( cronica + i-vasculara), deficit de fier, tromboze.

• Factorii declansatori ai crizei:

- Scaderea ph sanguin
- Menstra
- Sarcina
- Feroterapia IV
- Infectii
Diagnosticul HPN

• PANCITOPENIE

• TROMBOZE

• DEFICIT DE FIER

• HEMOSIDERINURIE/HEMOGLOBINURIE

• FAL = 0

• TEST HAM/ SUCROZA +/ flowcitometrie

• CRIZE DUREROASE ABDOMINALE, SDR. BUDD-CHIARI, TULBURARI

NEUROLOGICE
Tratamentul HPN

• CRIZA : substitutie cu E spalate, oprirea cauzei,

anticoagulant(LMWH) ,corticoterapie( controversat), folati.

• Cronic : folati, feroterapie po precedata de transfuzii ptr scaderea

reticulocitozei( ret. Sunt mai sensibile la liza complement mediata)

• Curativ: allogrefa de CSH.

• POTENTIAL DE TRANSFORMARE IN ALTA BOLI CLONALE (LA,

aplazii medulare)
Hemoglobine normale

• Fat : HbF ( αγ)2

• Nou- nascut : 60-80% HbF + HbA1(αβ)2

• ADULT; 98,5 % HbA1+ HbA2(αδ)2

• Lantul α: 2 gene pe cr. 16

• Lantul β : 1 gena pe cr.11
• Lantul γ : 2 gene pe cr.11

Normal : Σ lanturilor α = Σ lanturilor non α

Hemoglobine anormale

• CLASIFICARE:
• Anomalii structurale( hemoglobinopatii): hemoliza cronica , continua, Hb
instabile, care precipita intracelular, cu afinitate pt O2 modificata.
• Anomalii cantitative( dezechilibre de sinteza intre lanturile de Hb): sdr
talasemice
• CAUZE:
- Mutatii punctiforme
- Deletii, insertii
- Crossing- over inegal
Hemoglobinopatii: proprietati fizico-chimice anormale ale Hb datorita
modificarii lanturilor de globinaα/β.
Talasemii : productie abolita sau diminuata de lanturi α/ non α cu structura
normala ( formare de Hb redusa, hipocromie, microcitoza, precipitare
intracelulara a lanturilor in exces si hemoliza splenica).
Transmitere codominanta( pattern dominant/ recesiv);dublu heterozigoti
TALASEMII

• GRUP de afectiuni eritrocitare mostenite, cu anomalii cantitative

de productie a lanturilor de globina.
• Cauza: gena muta, inhibata, deletata, defect posttranscriere.
• Consecinta : productie dezechilibrata de lanturi globinice
eritropoeza ineficace
hemoliza
↓
Anemie hipocroma, microcitara, normo/hipersideremica
Splenomegalie
Hiperplazie SE in MO
Expansiunea MO in oase, ficat, splina si alte teritorii

Clasificare :α β δ talasemii
BETA TALASEMII

• RASPINDIRE IN BAZINUL MEDITERANEEAN

• ABSENTA TOTALA(βº) a productiei de lant beta sau

PARTIALA(β+), cu nivel compensator crecut de HbA2, HbF.

• Clasificare clinica:
- Forma severa, homozigota, majora( boala Cooley)
- Forma intermedia
- Forma minora, heterozigota sau purtatorul de tara.
Boala Cooley

• Tulburarile apar la >6 luni post partum

• Paloare, icter
• Retard de crestere si dezvoltare staturoponderala
• Tulburari de alimentatie
• Tulburari digestive
• Infectii, febra
• Hepatosplenomegalie
• Anomalii ale dentitiei, scheletului( craniu in turn, bose frontale
proeminente, facies mongoloid)
• Hiperpigmentarea pielii
• Tulburari endocrine, pubertate tardiva
• Hemocromatoza cu leziuni organice ( cord, ficat, pancreas).
Fenotip de beta talasemie majora ( boala Cooley)
Modificari scheletale in boala Cooley( craniu in perie)
Date biologice

• Anemie hipocroma ,microcitara severa(Hb = 3-5 g/dl) cu

anizopoikilocitoza marcata( picaturi, tinte), anulocite, eritroblasti.

• Ret ~ 1-2

• Hiperplazie SE in MO, cu Ebl bazofili, carenta de folati

• Hemosiderina medulara , feritina , sideremia crescute

• VEM, CHEM scazute

• Ef Hb: scaderea HbA1, cresterea HbA2(> 3,5%),F(>1,7%)

TRATAMENT

• TRANSFUZII CU MER LA 3-4 SAPTAMINI, CU Hb TINTA DE 12-13

G/DL, ASOCIATE CU CHELATOR DE FIER(DESFERAL)

• AC. FOLIC
• DRENOR BILIAR

• SPLENECTOMIE( hipersplenism, tulburari mecanice, necesar

transfuzional mare) cu vaccinare antipneumococica anterior

• Allotransplant in prima copilarie, fara tare organice, tratament

chelator)

• Sfat genetic, dg. prenatal

Beta talasemia minora

• ASIMPTOMATICI SAU DISCRET ICTERICI

• BOLTA OGIVALA

• SPLENOMEGALIE GRD.I/II

• ANEMIE 10-11 g/dl

• Frotiu cu microcitoza, hipocromie, putine picaturi, carenta de folati.
• Dg. Poate fi mascat de deficitul de fier concomitent
• EF Hb cu HbA2>3,5 %

• TRATAMENT conservator
• Ef Hb la partener
SICLEMIA

• Afectiune genetica caracterizata prin anomalie in structura lantului

beta al globinei datorat unei mutatii punctiforme ce duce la
substitutia acidului glutamic cu valina in pozitia β6 – HbS
• Consecinte: anemie+ hemoliza+ crize vasoocluzive precipitate de
hipoxie
• Cauza; siclizarea(polimerizarea deoxiHbS in E cu formarea de tactoizi co
obliga E sa ia forma de secera) initial reversibila, apoi ireversibila.
• Aparitie: hipoxie( venula postcapilara) , infectii, inflamatii,
deshidratare, temperaturi extreme.
Tulburari ; alterari membranare, alterarea reologiei E, a pompelor
ionice si energetice
↓
Scurtarea duratei de viata E
Hemoliza intra/ extravasculara
Aspecte clinice

• Debut > S 10-12 postpartum

• Splenomegalie dupa L6 si hipo/asplenie dupa 2 ani( autosplenectomie)
• Deces prin sepsis(<3 ani cu pneumococ, >3 ani Gram-)
• Osteomielite
• Crize vasoocluzive in extremitati prin sludge
• Sdr dureros toracic acut,
• Accidente cerebrale
• Crize dureroase abdominale
• Necroza papilara renala
• Fibroza pulmonara, HTP
• Retinita proliferativa
• Ulcere maleolare
• Osteoporoza, fracturi spontane
• Hemocromatoza miocardica
Date biologice

• Anemie normocroma, normocitara

• Test de siclizare cu metabisulfit de sodiu

• Ef HB cu evidentierea HbS(>60%)

• Sideremie normala
Tratamentul

• Exsanguinotransfuzie in urgenta

• Hiperoxigenare

• Splenectomie de necesitate( controversat)

• Antalgice

• Corectarea acidozei, deshidratarii

• Allogrefa de CSH

• Stimularea productiei de HbF( tiocianati, azacitidina, Hydreea)