DEPARTAMENTUL III - ȘTIINȚE FUNCȚIONALE

Disciplina FIZIOPATOLOGIE
Spl. Tudor Vladimirescu, nr. 14
300173 Timişoara

LP 02 FIZIOPATOLOGIE – ANUL III MEDICINĂ

Semestrul II  2022-2023

EXPLORAREA AFECŢIUNILOR SERIEI LEUCOCITARE

OBIECTIVE EDUCAŢIONALE
La sfârşitul acestei lucrări practice, studenţii trebuie să:
1. Cunoască și interpreteze modificările cantitative ale seriei leucocitare.
2. Solicite investigațiile necesare formulării diagnosticului leucemiilor acute și cronice.
3. Discute diagnosticul diferenţial al leucemiilor acute şi cronice.
4. Solicite investigațiile necesare formulării diagnosticului limfoamelor și al neoplasmelor limfo-plasmocitare.

Modificările cantitative (ale numărului) şi calitative (ale funcţiei) elementelor seriei leucocitare se întâlnesc
într-o varietate de afecţiuni hematologice (în principal, hemopatii maligne) dar și în infecţii, stări inflamatorii
(acute și cronice), boli metabolice și endocrine. Datorită faptului că leucocitele pot fi afectate de un număr
semnificativ de maladii, investigaţia de rutină a tuturor pacienţilor include numărătoarea leucocitelor urmată -
atunci când există indicații - de studiul frotiului de sânge periferic.

I. NUMĂRĂTOAREA LEUCOCITELOR
Numărătoarea leucocitelor se face în cadrul hemoleucogramei cu ajutorul unor analizoare automate prin
metoda citometriei în flux (dependent de volumul celular, gradul de segmentare a nucleului și densitatea
granulațiilor citoplasmatice). Valorile normale se regăsesc în Tab. 1.
Tabelul 1. Leucograma normală.
Valori normale (x 109/L) Valori normale (%)

Nr total de leucocite = 4 000 – 11 000/mm3 4  11

Neutrofile segmentate (NeS) 2  7,5 50  70
Neutrofile nesegmentate (NeNS) 0,1  0,3 13
Eozinofile (Eo) 0,04  0,4 14
Bazofile (Ba) 0,01  0,1 1

Limfocite (Ly) 1,5  4 20  40

Monocite (Mo) 0,2  0,8 28

II. FROTIUL DE SÂNGE PERIFERIC

Examenul frotiului de sânge periferic oferă morfologia lor, pe frotiu pot fi identificate % tipuri
informaţii cu privire la morfologia elelmentelor de leucocite mature circulante:
figurate ale seriei leucocitare. În funcţie de  granulocite neutrofile (polimorfonucleare)
 granulocite eozinofile

1
  granulocite bazofile Prezenţa pe frotiul de sânge periferic a celulelor
 limfocite imature (prezente în mod normal strict la nivel
 monocite medular) este considerată patologică (Tab. 2).

Tabelul 2. Modificările leucocitelor pe frotiul de sânge periferic.

Anomalie
Neutrofile hipersegmentate
Blaşti (mieloblaşti,
limfoblaşti, monoblaşti,
promielocite atipice)
Corpii Auer
Umbrele nucleare
Gumprecht
Plasmocite
Limfocite atipice (limfocite T
reactive, celule Downey)
Celule păroase (”hairy
cells”)
Devierea la stânga a
formulei leucocitare
Descriere Cauze
Nucleul are mai mult de 5 lobi Anemii megaloblastice,
Sindroame mielodisplazice
Aspect variabil Leucemia mieloidă acută
! Prezența lor în sângele periferic este Leucemia limfoidă acută
întotdeauna patologică.
Incluziuni sub forma unor bastonaşe azurofile Leucemia mieloidă acută -
în citoplasma mieloblaştilor & promielocitelor patognomonici
(rezultate prin fuziunea granulațiilor primare ! Sunt absenți în leucemia limfoidă
azurofile) și a căror prezență denotă acută.
prognostic prost
Limfocite lezate la întinderea frotiului pe lamă Leucemia limfoidă cronică
(semn de fragilitate celulară)
Celule cu citoplasmă intens bazofilă, Mielom multiplu (plasmocitom)
vacuolară și nucleu excentric cu cromatina cu Alergii, hipersensibilizări, imunizări
aspect în „spiţe de roată” (condiţii cu gamaglobuline serice
crescute)
Infecţii bacteriene și virale cronice
Mononucleoză infecţioasă
Colagenoze
Celule mari (asemănătoare monocitelor sau Mononucleoza infecţioasă
celulelor imature), cu nucleu oval și Infecţii virale (hepatită A, rubeolă,
citoplasmă abundentă cu multiple granulaţii rujeolă, varicelă, SIDA) sau uneori,
azurofile - patologic peste 10% din totalul postvaccinare
limfocitelor. Infecții cronice cu germeni intracelulari
Pot fi prezente în proporție de până la 10% la (tuberculoză, sifilis, toxoplasmoză)
persoanele sănătoase. Reacţii alergice, boli autoimune
Celule mononucleare, gri/albastru-deschis, cu Leucemia cu celule ”păroase” (”hairy
margini neregulate (dantelate, zdrenţuite), cell leukemia”) - un subtip de leucemie
nucleu mare cu cromatină fină (sunt limfocite limfoidă cronică
B maligne)
Prezența excesivă în sângele periferic a Reacția leucemoidă
leucocitelor imature - precursorii seriei
mieloide (granulocitare):
- neutrofilele nesegmentate (NeNS) și
- formele intermediare: mielocite și
metamielocite

III. CLASIFICAREA AFECŢIUNILOR SERIEI LEUCOCITARE

1. Afecţiuni non-maligne
 Modificări cantitative: alterarea nr. de celule
A. Leucocitoze
B. Leucopenii
 Modificări calitative: alterarea funcţiei celulare
(în principal, a chemotaxiei și fagocitozei)
2. Afecţiuni maligne
A. Afecțiuni mieloproliferative
B. Afecțiuni limfoproliferative
 IV. AFECŢIUNILE LEUCOCITARE NON-MALIGNE
A. LEUCOCITOZELE
 Definiţie: creşterea numărului de leucocite
peste 11 000/mm3.
 Caracteristici:
1. Neutrofilia
 Fiziologică  prin mobilizarea neutrofilelor din
compartimentul vascular marginal (periferic)
cu trecerea în cel circulant în:
 Sarcină (trim. III)
 Temperaturi extreme
 Eliberarea crescută de catecolamine (stres
acut, efort fizic intens, intervenţii chirurgicale)
 Patologică:
 Prin creșterea eliberării celulelor din
rezervele medulare cu creșterea numărului
de NeNS  10% și devierea la stânga a
formulei leucocitare în:
o Arsuri, postoperator
o Inflamaţii acute: apendicită, infarct
miocardic acut, AVC ischemic, atac de
gută, glomerulonefrită acută (GNA)
o Infecţii bacteriene acute (coci, bacili):
ex, pneumonie francă lobară
o Hemoragii acute
o Corticoterapie
o Sindrom Cushing
 Prin hiperplazie medulară pe seria
granulocitară în:
o Inflamații cronice în puseu de acutizare:
colagenoze, artrite
o Infecţii bacteriene cronice
o Boli endocrine sau metabolice
decompensate: hipertiroidism, ceto-
acidoză, gută, uremie, ciroză
o Afecţiuni mieloproliferative: leucemia
mieloidă cronică (LMC), policitemia vera
o Preeclampsie
o Postsplenectomie
Reacţia LEUCEMOIDĂ
 Definiţie: creşterea marcată și persistentă a
numărului de leucocite între 30.000 - 50.000/mm3
(valori sugestive pentru leucemie) dar reversibilă
după tratarea condiției de bază
 Cauze: este o leucocitoză reactivă reversibilă
(reacţie de apărare) datorată:
 infecţiilor bacteriene severe: meningită,
tuberculoză, pneumonie
 necrozelor de organ (colon)
 efectelor secundare medicamentoase
(corticoizi, factori de creștere etc.)
 creşterea se realizează pe seama
neutrofilelor mature & apariției în periferie a
elementelor intermediare - mielocite,
metamielocite și tinere - promielocite, rar
mieloblaști, ale seriei granulocitare (prezente
normal doar în măduvă)
 fosfataza alcalină (FAL) leucocitară este
crescută (prezentă normal în neutrofilele
mature)
 nivelul seric al vit. B12 este normal sau uşor
crescut
 absenţa cromozomului Philadelphia (Ph1,
cromozomul 22 scurt)
Aceste criterii sunt utilizate pentru a diferenţia
reacţia leucemoidă de leucemia mieloidă cronică
(LMC) unde:
 există o proliferare malignă a precursorilor
seriei liniei mieloide (granulocitare) la nivel
medular
 FAL este foarte scăzută sau absentă
 nivelul seric al vit. B12 și al transcobalaminei
este mult crescut
 prezenţa cromozomul Philadelphia în 
95% din cazuri
Observație !
Determinarea activității FAL (calcularea unui indice/scor FAL)
poate fi utilizată și pentru diagnosticul diferențial al altor
hemopatii maligne.
Valori scăzute: sindroamele mielodisplazice, policitemiile
secundare.
Valori crescute: policitemia vera, mielofibroza, precum și în
fazele de remisiune ale LMC (unde FAL poate fi normală sau
crescută)
2. Eozinofilia
 Cauze:
 Afecţiuni alergice:
o Rinita și astm bronşic alergic, urticarie
o Reacţiile alergice medicamentoase
= principala cauză la pacienții spitalizaţi
− Afecţiuni parazitare: trichineloza, giardioza
(lambliaza), infestații cu helminți
 Afecţiuni maligne: LMC, limfom Hodgkin,
tumori metastazate/necrozate
 Afecțiuni endocrine: boala Addison cu
hipocorticism (prin eliberarea eozinofilelor de
3
 la nivelul ggl. limfatici pe fondul scăderii limfatici și a splinei) cu apariția de limfocite
cortizolului) atipice - limfocite reactive de dimensiuni
 Sindroamele hipereozinofilice: sdr. Loeffler mari cu citoplasmă abundentă bazofilă
(„ballerina skirt”) în sângele periferic - peste
3. Bazofilia 10% din totalul limfocitelor este sugestiv
 Cauze: pentru diagnostic.
 Afecţiuni alergice: astm bronşic extrinsec,  Manifestări clinice: febră, faringită, adenopatii,
urticarie, şoc anafilactic hepato-/splenomegalie
 Afecţiuni maligne: LMC, policitemia vera,  Diagnostic paraclinic:
mielofibroza (NU şi în reacţiile leucemoide)  limfo-monocitoză în hemoleucogramă
 Inflamaţii cronice: colită ulcerativă, poliartrită  prezența limfocitelor atipice (celule Downey)
reumatoidă pe frotiul de sânge periferic
 pozitivarea testelor de evidențiere a
4. Limfocitoza anticorpilor heterofili (Ac anti-VEB capabili să
 Cauze: aglutineze eritrocitele altei specii), titrul maxim
 Infecţii virale acute: mononucleoză atingându-se la 2-5 săptămâni de la debutul
infecţioasă, hepatitele virale, tuse convulsivă, simptomatologiei (testul Paul-Bunell, testul
parotidită epidemică Monospot)
 Infecţii bacteriene cronice: TBC, sifilis  prezența în ser de anticorpi orientați față de
 Afecţiuni maligne: leucemie limfoidă cronică antigenii virali: VCA-IgG, VCA-IgM (VCA-Viral
(LLC), limfoame cu descărcare periferică Capsid Antigen) şi EBNA-IgG (EBNA-
 Afecţiuni endocrine: insuficienţă cortico- Ebstein-Barr Nuclear Antigen) - se determină
suprarenală, tireotoxicoză când Ac heterofili sunt absenți
 posibil, hepatocitoliză cu creșterea
transaminazelor (ASAT, ALAT)
5. Monocitoza
 Cauze:
 Infecţii:
o Virale acute: mononucleoza infecţioasă B. LEUCOPENIILE
o Bacteriene cronice: TBC, endocardita
bacteriană subacută, bruceloză  Definiţie: scăderea numărului de leucocite
 Inflamaţii cronice granulomatoase: sub 4 000/mm3.
sarcoidoza, boala Crohn
 Afecţiuni maligne: leucemiile acute 1. Neutropenia
monocitare şi mielomonocitare, LMC,  Definiție: scăderea neutrofilelor < 1 500/mm3 și
neoplasme de sân, ovar, rinichi, digestive care este întotdeauna patologică.
Agranulocitoza este scăderea granulocitelor <
MONONUCLEOZA INFECŢIOASĂ 500/mm3 în sângele periferic și se asociază cu
 Definiție: afecțiune limfoproliferativă benignă risc crescut de deces prin infecții bacteriene și
produsă de infecția cu virusul Epstein-Barr fungice severe.
(VEB), cu transmitere pe cale orală prin saliva  Cauze:
infectată (“boala sărutului”) și care afectează  Scăderea producţiei medulare:
adolescenții și adulții tineri. o Afecţiuni ereditare: neutropenia
 Consecințele infecției virale: familială sau ciclică (rare)
 Infectarea limfocitelor B (la nivelul țesutului o Afecțiuni dobândite: a. aplastică,
oro-faringian) cu 3 consecințe: infiltrarea măduvei hematogene
o distrugerea limfocitelor B infectate (leucemii, tumori metastazate, boli
o incorporarea virusului (persistența granulomatoase), postradioterapie
infecției) - risc de recurențe o Indusă medicamentos: chimioterapia
o proliferarea limfocitelor B & anticanceroasă cu agenți alkilanți și
transformarea în plasmocite și producția antimetaboliți ce induc supresie
de anticorpi heterofili cu rol diagnostic medulară  neutropenia este asociată
 Activarea limfocitelor T citotoxice și a cu anemie și trombocitopenie
celulelor NK de către antigen (la nivelul ggl. o Hematopoieză ineficientă: anemiile
megaloblastice
  Creşterea distrucţiei și/sau utilizării  Scăderea producţiei:
periferice: o Imunodeficienţe B, T şi mixte
o Mediată imun prin formare de autoAc o Post-radioterapie sau indusă
antineutrofile: bolile autoimune (LES) medicamentos (citostatice)
o Afecţiuni asociate cu splenomegalie o Boli maligne: aplazii medulare
(sechestrarea splenică & distrucția  Creşterea distrucţiei: SIDA, boli autoimune
neutrofilelor): sarcoidoză, sindrom Felty (LES)
(caracterizat prin triada: artrită  Sechestrarea la nivelul ggl. limfatici: excesul
reumatoidă + splenomegalie + de hormoni corticosteroizi
neutropenie)
o Consum exagerat în: infecţii bacteriene 3. Eozinopenia
(septicemii, febră tifoidă, TBC miliară)  Cauze:
sau fungice severe  Excesul de h. corticosteroizi (administrare
− Creșterea aderării și deplasarea din terapeutică sau sindrom Cushing - prin
compartimentul circulant în cel periferic sechestrarea eozinofilelor la nivelul ggl.
în șocul septic (pentru că endotoxinele limfatici)
bacteriene activează moleculele de  Stări de stres: intervenţii chirurgicale, şoc,
adeziune). arsuri, traumatisme
 Manifestări clinice: determinate de scăderea
fagocitozei (infecţii, ulceraţii ale mucoaselor, risc 4. Monocitopenia
de septicemie)  Cauze:
 Excesul de h. corticosteroizi (administrare
2. Limfopenia terapeutică sau sindrom Cushing)
 Cauze:  Anemii aplastice
a) Acută: infarct miocardic acut, septicemii,  Leucemii acute
pneumonii, stress
b) Cronică:

V. AFECȚIUNILE LEUCOCITARE MALIGNE

A. AFECȚIUNILE MIELOPROLIFERATIVE Nr. L Nr. E/Ht Nr. Tr.

LMC  N N sau 
 Definiţie: afecțiuni clonale dobândite ale celulei Policitemia
stem pluripotente caracterizate prin modificări N sau   N sau 
vera
cantitative și calitative variabile ale tuturor Trombocitemia
elementelor figurate aparținând seriilor N sau  N 
esențială
leucocitară, eritrocitară și trombocitară. Mielofibroza
 Clasificare: N, ,   , N,
primară
 Leucemia mieloidă acută (LMA) LMC - leucemia mieloidă cronică
 Sindroamele mielodisplazice
 Neoplasmele mieloproliferative: Observație! Atât sindroamele mielodisplazice cât și
o Leucemia mieloidă cronică (LMC) neoplasmele mieloproliferative pot evolua spre
o Policitemia vera leucemie mieloidă acută (LMA).
o Trombocitemia/trombocitoza esențială
o Mielofibroza primară
Diagnosticul de laborator al neoplasmelor B. AFECȚIUNILE LIMFOPROLIFERATIVE
mieloproliferative este prezentat în Tab. 3.
1. Leucemiile limfoide acută și cronică
2. Limfoamele
Tabelul 3. Diagnosticul diferențial al neoplasmelor 3. Neoplasmele limfo-plasmocitare
mieloproliferative.

5
 În continuare vor fi prezentate distinct, cele mai
frecvente hemopatii maligne, leucemiile și
limfoamele, cu toate că separarea acestora este
uneori dificilă în practica clinică (ceea ce a
condus la noua clasificare OMS cumulativă
pentru ambele patologii) iar la final neoplasmele
limfo-plasmocitare.
1. LEUCEMIILE
 Definiţie: proliferarea anarhică a precursorilor
seriei leucocitare (granulocite și limfocite) la
nivelul măduvei hematogene cu descărcarea lor
în circulația periferică și invadarea variabilă a
ţesuturilor/organelor.
 Clasificare:
 După debut şi evoluţia clinică:
o Leucemii acute (LA)
o Leucemii cronice (LC)
 După tipul celular care proliferează:
o Leucemii mieloide (granulocitare)
o Leucemii limfoide (limfocitare)
 După numărul de celule descărcate în
sângele periferic:
o Forme hiperleucemice: leucocitoză
> 50.000/mm3 și prezenţa celulelor
blastice (atipice) în periferie
o Forme leucemice: leucocitoză >
20.000/mm3 și prezenţa celulelor blastice
(atipice) în periferie
o Forme subleucemice: leucocitoză între
7.000 – 20.000/mm3 și prezenţa celulelor
blastice (atipice) în periferie
o Forme aleucemice: număr normal de
leucocite și absenţa blaştilor în periferie.
 Diagnosticul paraclinic:
 Hemoleucograma: leucocitoză (cu excepţia
formelor aleucemice)
 Diagnosticul morfologic:
 Examenul frotiului de sânge periferic:
număr crescut de celule imature în
leucemiile acute sau de leucocite
mature în leucemiile cronice
 Examenul histopatologic al frotiului
medular: hipercelularitatea medulară
și identificarea celulelor maligne.
 Diagosticul imunofenotipic:
 Citometria în flux (flow-cytometry):
permite imunofenotiparea probelor
lichidiene (aspirat medular, sînge
periferic), respectiv identificarea
antigenelor de suprafață („cluster of
differentiation”, CD) ale populației de
leucocite cu ajutorul anticorpilor
monoclonali marcați fluorescent
(leucocitele maligne în leucemiile
acute pot avea morfologie identică
dar au imunofenotip diferit). Este
obligatorie actual atât în scop
diagnostic cât și terapeutic
(stabilirea combinațiilor citostatice).
 Diagnosticul citogenetic:
 Cariotiparea (tehnica clasică de
bandare G) evidențiază anomalii
cromozomiale (deleţii, translocaţii,
inversiuni), fiind și ele obligatorii atât
pentru triplul rol: diagnostic,
prognostic (de unde termenii de
citogenetică 'favorabilă' și 'adversă')
precum și predictiv al răspunsului la
tratament.
 Tehnica FISH (Fluorescence In Situ
Hybridization) evaluează celule în
interfază fiind utilă pentru
caracterizarea tumorilor cu creșter
lentă și este utilizată pentru
identificarea anomaliilor
cromozomiale cu rol prognostic în
mielomul multiplu.
 Tehnicile de genetică moleculară
(secvențierea ADN-ului) permit
evidențierea mutațiilor genice
punctiforme cu rol prognostic (ex.,
mutația genei FLT3 în LMA are
prognostic prost).
 Diagnosticul biochimic:
 LDH
 Beta2- microglobulina
 Paraproteinele serice (Ig, lanțuri
ușoare (Vezi Mielomul multiplu).
! Observație:
Actual citometria în flux și testele de genetică moleculară
(qPCR) sunt folosite pentru detectarea bolii minime
reziduale caracterizată printr-un număr mic de celule
maligne în sângele periferic și respectiv, gene de fuziune
(ex., gena BCR-ABL în LMC) și rearanjamente genice
(ex., ale receptorului celulelor T în LAL) - care perminte
reorientarea terapiei.
a) Leucemiile ACUTE
 Caracteristici:
 Debut brusc, evoluţie rapidă
 Proliferare crescută a formelor celulare
imature, blastice - precursorii seriilor
mieloidă sau limfoidă la nivel medular cu
 blocarea diferenţierii şi a maturării
celulare.
 Infiltrarea rapidă a măduvei cu suprimarea
hematopoiezei şi apariţia insuficienţei
medulare manifestată la nivelul sângelui
periferic prin pancitopenie cu triada clasică
a leucemiilor acute:
o anemie rapid instalată şi cu evoluţie
progresivă, responsabilă de astenia
severă
o granulocitopenie responsabilă de
sindromul infecţios (infecţii recurente, mai
ales cu bacterii Gram (-), ulceraţii ale
mucoaselor, febră)
o trombocitopenie responsabilă de
sindromul hemoragipar (purpură cutanată,
gingivoragii, epistaxis).
 Clasificare:
Clasificarea actuală OMS a leucemiilor acute
cuprinde atât hemopatiile liniei mieloide cât și a
celei limfoide, cu descrierea anomaliilor
citogenetice individuale. Clasificarea inițială
French-American-British (FAB) bazată pe
caracteristicile morfologice ale celulelor
leucemice prezenta distinct subtipurile LMA și
respectiv LLA. Deoarece în literatura de specialitate
se face în continuare referire la subtipurile descrise
de clasificarea FAB pentru leucemiile acute, acestea
sunt prezentate succint în continuare.
i) Leucemia mieloidă acută (LMA)
 Definiție: formă de leucemie acută caracterizată
prin proliferarea malignă a precursorilor seriei
mieloide (granulocitare) în măduva osoasă.
 Clasificarea FAB identifică 8 subtipuri de LMA:
 M0 - leucemia acută mieloblastică cu
diferenţiere minimă
 M1 - leucemia acută mieloblastică fără
maturaţie
 M2 - leucemia acută mieloblastică cu
maturaţie
 M3 - leucemia acută promielocitară
 M4 - leucemia acută mielo-monocitară
 M5 - leucemia acută monocitară
 M6 - eritroleucemia
 M7 - leucemia acută megakariocitară
 Diagnostic de laborator:
 Frotiul de sânge periferic evidențiază
hiatusul leucemic  prezenţa excesivă în
sângele periferic a blaştilor alături de un
număr progresiv redus de elemente mature,
fără elementele intermediare (mielocite și
metamielocite) care sunt prezente constant
în periferie în leucemia mieloidă cronică
 Frotiul medular evidenţiază un număr
crescut > 20% de mieloblaşti şi un număr
scăzut de celule mature
! Observație: Leucemia acută promielocitară se
complică frecvent cu coagulare intravasculară
diseminată (CID).
ii) Leucemia limfoidă acută (LLA)
 Definiție: cea mai frecventă hemopatie malignă
la copii și tineri, caracterizată prin proliferarea
malignă a precursorilor seriei limfoide
(limfoblaștii) în măduva osoasă, descărcare în
periferie și posibil, infiltrarea țesuturilor limfoide.
În 80 % din cazuri proliferează celulele
precursoare ale liniei B. și au cel mai bun
prognostic vindecare fiind estimată la 80% din
cazuri)
 Leucemia limfoblastică cu celule T
 Clasificarea FAB identifică 3 subtipuri de LLA:
 L1: limfoblaşti mici fără markeri de suprafaţă
pentru liniile B sau T (celule nule); frecventă
la copii şi are prognosticul cel mai bun
 L2: limfoblaşti mari cu markerii de suprafaţă
ai limfocitelor T; frecventă la adulţi şi are
prognostic rezervat
 L3: limfoblaşti cu markerii de suprafaţă ai
limfocitelor B; rară, este forma leucemică a
limfomului Burkitt, cu prognosticul cel mai
sever.
 Diagnostic de laborator:
 Frotiul medular evidenţiază un număr
crescut > 20% de limfoblaşti.
Observație!
Pe lângă investigațiile necesare pentru confirmarea
diagnosticului de leucemie acută se recomandă
efectuarea unor analize suplimentare în vederea
orientării ulterioare a tratamentului:
o Acidul uric
o Evaluarea funcției renale și hepatice
o Evaluarea funcției cardiace - în cazul
recomandării unor chimioterapice cu potențial
cardiotoxic - ex. doxorubicina
o Identificarea posibilei infecții concomitente cu
HIV, virusul hepatitei B sau C
o Analiza lichidului cefalorahidian în cazul tuturor
pacienților cu LLA datorită riscului mare de
afectare a sistemului nervos central
o Investigarea coagulării în special în cazul LA
promielocitară pentru evaluarea prezenței CID
7
o Tipizarea HLA - pentru situațiile în care se are în
vedere transplantul medular.
b) Leucemiile CRONICE
 Caracteristici:
 Debut insidios cu transpiraţii şi febră,
scădere în greutate (ca urmare a creşterii
ratei metabolice) şi splenomegalie
manifestată prin disconfort abdominal
(sațietate precoce prin compresiunea
stomacului)
 Evoluţie mai lentă datorită unei infiltrări
progresive a măduvei osoase cu celule
maligne; prognosticul depinde de tipul celular
 Proliferare crescută a formelor mature, bine
diferenţiate (tipul celular poate fi identificat).
i) Leucemia limfoidă cronică (LLC)
 Definiție: creşterea proliferării limfocitelor
mature.
 Diagnostic de laborator:
 Hemoleucograma: leucocitoză între 15 000 -
200 000/mm3 cu limfocitoză și neutropenie
 Frotiul de sânge periferic evidențiază
limfocite bine diferenţiate cu caracteristicile
morfologice ale limfocitelor B mature care
proliferează în 95% din cazuri (doar în 5%
din cazuri proliferează limfocitele T) și umbre
nucleare Gumprecht (leucocite fragile ce se
rup la întinderea frotiului)
 Pe frotiul medular, măduva apare infiltrată cu
limfocite mici (metaplazie monomorfă),
limfoblaștii fiind  20%.
ii) Leucemia mieloidă cronică (LMC)
 Definiție: creşterea proliferării leucocitelor
mature, bine diferenţiate.
 Diagnosticul de laborator - depinde de faza
evolutivă:
a) Faza cronică (de proliferare a elementelor
mature):
o Hemoleucograma:
 leucocitoză între 15 000 - 500 000/mm3
cu bazofilie (și eozinofilie)
 numărul de trombocite poate fi normal
sau crescut la debut (trombocitoză)
o Frotiul de sânge periferic evidențiază:
creşterea marcată a granulocitelor cu
prezența tuturor elementelor seriei mieloide
în periferie, în principal a formelor
intermediare (mielocite şi metamielocite)
o Frotiul medular relevă:
 hipercelularitate marcată cu
proliferarea precursorilor seriei
granulocitare şi a megakariocitelor
(afecţiune mieloproliferativă)
 prezenţa cromozomului Philadelphia
la peste 95% din cazuri
 mieloblaști < 10%
o Scăderea/absența FAL leucocitare (la
nivelul granulocitelor maligne)
o Creşterea nivelului seric al vitaminei B12 și
al trascobalaminei
b) Faza accelerată:
o Leucocitoză și bazofilie agravate
o Anemie şi trombocitopenie progresive
o Hiperuricemie cu risc de gută şi
calculoză renală
o Apariția de noi anomalii citogenetice
o La nivel medular, mieloblaști între 10%
- 19%
c) Faza acută (de proliferare a elementelor
imature):
o Creşterea numărului de blaşti în
măduva osoasă şi în sângele periferic
> 20% („criza blastică”).
2. LIMFOAMELE
 Definiţie: limfoamele sunt tumori solide ale
ţesutului limforeticular (proliferări neoplazice ale
celulelor rezidente în ţesuturile limfatice și
respectiv, ale formațiunilor limfatice de la nivelul
țesuturilor moi), de regulă fără prezenţa celulelor
maligne în sângele periferic la debutul bolii.
 Clasificare inițială a cuprins 2 forme clasice:
 limfomul Hodgkin (LH)
 limfomul non-Hodgkin (LNH)
Actualmente, distincția dintre leucemii-limfoame
a devenit mai puțin evidentă deoarece
numeroase limfoame se asociază cu descărcare
în periferice (faza leucemică), ceea ce a condus
la utilizarea termenului de neoplasme limfoide.
 Clasificarea actuală OMS a neoplasmelor
limfoide pe baza elementelor de diagnostic
morfologic, imunofenotipic, citogenetic și clinic,
cuprinde 3 mari grupuri:
 Neoplasmele celulelor B
 Neoplasmele celulelor T și natural killer
(NK)
 Limfoamele Hodgkin.
Primele 2 entități corespund clasificării anterioare
de limfoame non-Hodgkin. Această clasificare
urmăreşte gruparea limfoamelor în funcţie de
tipul celulei de origine a neoplaziei şi cuprinde
pentru fiecare grup mai multe subtipuri în funcție
 de caracteristicile fenotipice, morfologice şi
citogenetice.
 Investigațiile diagnostice în LIMFOAME
 Examenul sângelui periferic
o Scop: diagnostic pozitiv şi diferenţial
(excluderea unei proliferări reactive și a
altor afecţiuni).
o Include: hemoleucograma completă,
teste funcţionale hepatice şi renale,
acidul uric, calcemia şi fosfatemia, VSH,
LDH.
 Biopsia ganglionară
Biopsia presupune recoltarea unui fragment
dintr-un ganglion limfatic modificat (biopsie
incizională) sau recoltarea întregului ganglion
(biopsie excizională).
o Scop: permite diagnosticul de
certitudine.
o Include:
 Examenul histopatologic
evidenţiază tipul morfologic (în funcţie
de gradul alterării arhitecturii
ganglionare) şi tipul citologic (în
funcţie de celulele maligne care
proliferează). Testele
imunohistochimice la nivelul
 Imunohistochimia biopsiei sunt utile
pentru precizarea tipului de limfom.
 Citometria în flux: permite
imunofenotiparea leucocitelor din fragmentul
de biopsie recoltată, fiind obligatorie pentru
stabilirea subtipului de limfom și respectiv,
alegerea conduitei terapeutice.
 Testele citogenetice completează
diagnosticul molecular cu evidențierea
anomaliilor cromozomiale.
 Puncţia-biopsie medulară
o Scop: este efectuată în vederea
diagnosticului și ulterior, pentru a
monitoriza progresiunea bolii. Examenul
frotiului medular permite diferențierea
între o leucemie acută și un limfom.
Dacă în măduvă sunt peste 20% blaşti,
diagnosticul cel mai probabil este acela
de leucemie acută. Particularităţile
morfologice permit diagnosticul tipului de
leucemie.
 Investigații imagistice:
o Radiografia de torace: permite
vizualizarea adenopatiilor mediastinale
în LH si pentru LNH cu debut
mediastinal.
o Computer tomografia (CT) sau
PET/CT: este investigația imagistică
de elecție ce permite diagnosticul și
stadializarea bolii Hodgkin.
o Alte investigaţii: rezonanța magnetică
nucleară (RMN), limfangiografia.
3. NEOPLASMELE LIMFO-
PLASMOCITARE
 Definiţie: afecţiuni caracterizate prin apariţia în
ser a unor proteine patologice, non-funcționale –
paraproteine - de unde şi numele de
paraproteinemii, absente în serul normal şi care
produse de către o clonă de plasmocite maligne
determinând apariţia pe ELFO a unei benzi unice
denumite bandă M (monoclonală) - de unde şi
numele lor de gamapatii monoclonale.
Mielomul multiplu
Mielomul multiplu este un neoplasm
plasmocitar (plasmocitom) unde paraproteinele
sunt cel mai frecvent din clasele IgG sau IgA.
 Diagnosticul de laborator și paraclinic al
mielomului multiplu presupune:
Laborator:
 Hemoleucograma pentru a determina
anemia, trombocitopenia sau leucopenia
 Proteinemia: proteinele totale sunt normale
sau crescute
 Determinarea lanțurilor ușoare libere în ser
ale Ig: kappa și lambda (cu calcularea
raportului lor)
 Electroforeza proteinelor serice: evidențiază
proteina patologică (paraproteină) sub
forma benzii M
 Electroforeza proteinelor serice cu
imunofixare: evidențiază subtipul de Ig
patologică - IgG (55%), IgA (20%) și rar,
IgM sau IgD și scăderea Ig normale
(„paralizie imună”, cu risc crescut de infecții)
 Electroforeza proteinelor urinare este rar
utilizată în prezent (în condițiile identificării
lanțurilor ușoare în plasmă). Permitea
identificarea paraproteinuriei Bence-Jones
ce constă în eliminarea urinară de lanţuri
uşoare ale imunoglobulinelor (k sau l) cu
nefropatie tubulară. Istoric, această proteină
a fost identificată pe baza termolabilității
(formează un precipitat când urina este
încălzită la 50 – 60C care dispare total sau
9
 parţial când temperatura se apropie de
punctul de fierbere şi reapare la răcire).
 Beta-2 microglobulina serică: este evaluată
în scop prognostic, fiind un marker de
activitate a bolii (indică turnover celular
crescut) și de afectare renală iar valorile
serice mari au fost asociate cu o rată
scăzută de supraviețuire
 LDH seric: rol prognostic, nivelul crescut în
momentul diagnosticului este asociat cu
scăderea ratei de supaviețuire
 Creatinina: necesară pentru a defini
severitatea afectării renale
 Calciul seric: hipercalcemie pe fond de
osteoliză
 VSH: crescut pe fond de hipervâscozitate.
Examenul MOH (puncția-biopsie medulară):
 Biopsia medulară este obligatorie pentru
diagnostic permite evidențierea pe frotiul
medular a plasmocitelor mielomatoase (în
imunohistochimie) precum și calculul
procentului de plasmocite (citometrie în flux)
din aspirat (normal sub 10%) - în mielom, de
regulă, peste 30% din celularitate (10 
60%)
 Analiza citogenetică a măduvei osoase
(tehnica FISH)  necesară pentru
stadializare și prognostic.

Examenele imagistice:
 CT, PET/CT sau RMN evidenţiază prezenţa
zonelor de osteoliză ( 5 mm) la nivelul
coloanei vertebrale, oaselor lungi, craniului,
coastelor - secundar infiltrării medulare și
creșterii activității osteoclastice.

! Observație: Producerea de paraproteine se

întâlnește și în afecțiunile limfoproliferative de tipul:
LLC, limfoamelor non-Hodgkin cu celule B,
precum și într-o formă particulară de limfom limfo-
plasmocitar denumit macroglobulinemie
Waldenstrom (în aceasta din urmă paraproteinele
secretate aparţin clasei IgM).
 VERIFICAȚI-VĂ CUNOȘTINȚELE!

1. Care dintre următoarele pot fi cauze de 7. Care dintre următoarele sunt caracteristici
limfocitoză? ale leucemiilor cronice?
A. Infecția bacteriană acută A. Debutul insidios
B. Infecția bacteriană cronică B. Prognosticul dependent de tipul celular
C. Infecția virală acută C. Creșterea proliferării formelor imature, blastice
D. LLA D. Infiltrarea rapidă a măduvei hematogene
E. LLC E. Numărul crescut de blaști ( 20%) pe frotiul de
sânge periferic
2. Care dintre următoarele sunt modificări ale
formulei leucocitare în reacțiile alergice? 8. Ce poate decela ELFO serică cu imunofixare
A. Neutrofilie cel mai frecvent în plasmocitom?
B. Neutropenie A. Paraproteine din clasa IgM
C. Limfocitoza B. Paraproteine din clasa IgG
D. Eozinofilie C. Paraproteine din clasa IgA
E. Bazofilie D. Prezența lanțurilor grele  și 
E. Prezenţa proteinei Bence Jones
3. În care dintre următoarele este prezent
cromozomul Philadelphia în peste 95% din 9. Care dintre următoarele sunt caracteristici
cazuri? ale reacției leucemoide?
A. LMC A. FAL foarte scăzută
B. LLC B. Leucocitoză reactivă
C. LMA C. Proliferare malignă a precursorilor granulocitari
D. LLA D. Absența cromozomului Philadelphia
E. Limfomul Burkitt E. Nivel seric al vitaminei B12 mult crescut
4. Pentru ce tip de leucemie este tipică apariţia 10. Care dintre următoarele modificări ale
hiatusului leucemic? formulei leucocitare apar în infecțiile
A. LMA bacteriene cronice?
B. LLA A. Limfocitoza
C. LMC B. Limfopenia
D. LLC C. Neutrofilia
E. Niciuna din variante D. Eozinofilia
E. Bazofilia
5. Care investigație este necesară pentru
diagnosticul de certitudine în limfoame?
A. Frotiul de sânge periferic
B. Frotiul medular
C. Testele citogenetice
D. Tomografia computerizată
E. Biopsia ganglionară

6. Care este triada clasică din leucemiile acute?

A. Scăderea în greutate
B. Sindromul anemic
C. Transpiraţiile profuze
D. Sindromul infecţios
E. Sindromul hemoragipar

11
 STUDIU DE CAZ
1. Un tânăr în vîrstă de 14 ani se prezintă la medicul de familie pentru astenie progresivă și pierdere în
greutate.
Hemoleucograma:
Nr.Eritrocite = 2,5 mil. /mm3
Nr.Leucocite = 60.000 /mm3
Nr.Trombocite = 50.000 /mm3

Ce diagnostic(e) intră în discuţie? Ce investigaţii suplimentare sunt justificate?

Argumentați răspunsul.

…………………………………………………………………………………………………………...……………………

…………………………………………………………………………………………………………….…..………………

…………………………………………………………………………………………………………...……………………

…………………………………………………………………………………………………………….…..………………

2. Un bărbat în vârstă de 65 de ani se prezintă pentru durere persistentă la nivelul coloanei lombare care s-a
acutizat de 2 zile. Radiografia de coloană vertebrală arată o fractură prin compresiune la nivelul
vertebrelor lombare L2-L3.
Hemoleucograma:
Nr. Leucocite = 4.500 /mm3
Nr. Eritrocite = 3,2 mil/mm3
Hb = 9,1 g/dL
Ht = 29 %
VEM = 87 fL
HEM = 28 pg
CHEM = 33 g/dL
Nr. Trombocite = 135.000 /mm3
Calciu seric = 13,2 mg/dL (VN: 8,5-10,5 mg/dL)
Creatinina serică = 1,6 mg/dL (VN: 0,6 -1,2 mg/dL)
ELFO proteine (VN: Alb. = 50-60%, α1 = 3-6%, α2 = 7-10%, β = 11-14%, γ = 15-23%):
albumine= 36%
α1-globuline = 6%
α2-globuline = 10%
β-globuline = 13%
γ-globuline = 35%

Ce diagnostic(e) intră în discuţie? Ce investigaţii suplimentare sunt justificate?

Argumentați răspunsul.

…………………………………………………………………………………………………………...……………………

…………………………………………………………………………………………………………….…..………………

…………………………………………………………………………………………………………...……………………

…………………………………………………………………………………………………………….…..………………