Conferinta Nationala Smart Psi “Aplicatii practice in dezvoltarea psihologiei”

24-25 noiembrie 2018, Bucuresti

Graforee- tendinta patologica de a scrie.

Prezentare caz clinic -pacienta cu diagnostic
tulburare schizoafectiva
 Elemente esentiale care definesc tulburarile
psihotice
• Ideaile delirante – sunt convingeri fixe ,rezistente la
contraargumente ;
- diverse teme: de persecutie,de referinte,de
grandoare,erotomane,nihiliste,somatice.
- Ideile delirante sunt considerate bizare daca sunt
neplauzibile,de neinteles pentru membrii apartinand
acelaisi culturi si nu provin din experientele de viata
obisnuita .
- Ideile delirante ce exprima pierderea controlului
asupra gandurilor sunt bizare – furtul gandirii
 - insertia gandirii
- Ideile delirante de control
• Halucinatiile sunt experientele de tip perceptiv in
absenta unui stimul extern.
• Gandirea (vorbirea )dezorganizata- tulburarea
formala a gandirii
- deraierea sau pierderea asociatiilor
-tangentialitatea
-incoerenta sau salata de cuvinte
 continuare
• Comportamentul motor intens dezorganizat
sau anormal ( inclusiv catatonic)
- stupiditate copilareasca
-agitatie impredictibila
• Comportamentul catatonic consta in scaderea
reactivitatii la mediu: negativism,stupor,agitatie
catatonica,miscari repetitive,grimase,grimasele
faciala,mutismul si ecoul vorbirii.
 Simptomele negative
• Diminuarea expresiei emotionale aplatizarea
• Avolitia (scaderea motivatiei)
• Alogia (scaderea debitului vorbirii)
• Anhedonia ( scaderea capacitatii de a simti
placere sau diminuarea rememorarii bucuriilor
din aterior)
• Lipsa de sociabilitate ce poate duce la
retragere ,izolare sociala.
 Criterii de diagnostic tulburarea
schizoafectiva DSM V
• A. O perioada continua de boala pe parcursul
careia apare un episod afectiv major depresiv
sau maniacal major simultan cu criteriul A al
schizofreniei (dispozitie depresiva)
• B.Idei delirante sau halucinatii prezente timp
de cel putin 2 saptamani ,in absenta unui
episod afectiv ,oricand pe parcursul bolii ,pe
toata durata vietii.
 continuare
• C.Simptomele care indeplinesc criteriile
pentru un episod afectiv major sunt prezente
cea mai mare parte a perioadei cat dureaza
fazele activa si reziduala a bolii.
• D.Tulburarea nu poate fi atribuita efectelor
unei substante drog de abuz ,un medicament
sau o afectiune medicala.
 specificanti

• tipul bipolar ( F.25.0)

- Se aplica daca un episod maniacal face parte
din tabloul clinic.Pot sa apara si episoade
depresive majore
• tipul depresiv
- Se aplica daca din tabloul clinic fac parte
numai episoade depresive majore.
 Se specifica daca:
• Cu catatonie
• Primul episod ,episod actual acut
• Primul episod ,actual in remisiune partiala
• Primul episod ,actual in remisiune completa
• Episoade multiple ,episod actual acut
• Episoade multiple ,actual in remisiune partiala
• Episoade multiple ,actual in remisiune
completa
 continuu

• Simptomele care indeplinesc criteriile de

diagnostic ale tulburarii se mentin pe aproape
intreg parcursul bolii,cu perioade de
simptome aflate sub pragul de severitate de
foarte scurta durata comparativ cu evolutia
globala.
 Severitatea actuala
• Se calculeaza cu ajutorul unei evaluari
cantitative a simptomelor psihotice si negative
• Panss
• Instrumente de evaluare bazate pe masuratori
 Debut si evolutie
• Varsta tipica de debut a bolii este perioada de
adult tanar ,dar poate aparea oricand ,de la
adolescenta pana in perioadele tarzii ale vietii.
• Multi pacienti vor primi diagnosticul mai tarziu
,dupa ce devine evident patternul de episoade
afective.
• Debutul poate avea diverse tipare temporale.
• Manifestarea simptomelor psihotice variaza de-a
lungul vietii.
 Factorii de risc
• Factorii genetici si fiziologici
in cadrul indivizilor cu schizofrenie ,riscul
pentru tulburarea schizoafectiva poate fi crescut
la rudele de gradul I.
riscul pentru t.schizoafectiva poate fi crescut
la indivizii care au o ruda de gradul I cu
schizofrenie ,tulburare bipolara sau
schizoafectiva.
• Factorii de mediu ,socio- economici,culturali
• Factorii de risc suicidar –
Riscul suicidar este de 5% pe toata durata vietii
pacientului ,iar prezenta simptomelor depresive se
coreleaza cu un risc mare de suicid.
Exista dovezi ca ratele de suicid sunt mai crescute la
populatiile Americii Latine comparativ cu cele din
Europa,America de Sud si India ,la indivizi cu
schizofrenie sau tulburare schizo-afectiva.
 Consecintele functionale ale tulburarii
schizoafective

• Tulburarea schizoafectiva se asociaza cu

disfunctii sociale si profesionale ( nu este
un criteriu ca in schizofrenie),si exista o
mare variabilitate intre indivizii
diagnosticati cu tulburare schizoafectiva.
 Diagnostic diferential
• Tulburarea psihotica secundara unei afectiuni
medicale
• Schizofrenia,tulburarile bipolare si tulburarile
depresive
( se diferentiaza pe baza prezentei ideilor delirante
si /sau a halucinatiilor timp de cel putin 2
saptamani in absenta unui episod depresiv major )
• Comorbiditati
Expresia grafica in tulburarea schizoafectiva

• Hiperactivitatea grafica( tulburare a activitatii grafice),are

diferite grade ,iar forma maxima de manifestare- o
tendinta patologica irezistibila de a scrie ,se numeste
graforee; este de regula o consecinta a logoreei.
• Se intalneste mai rar decat aceasta ,deoarece bolnavi cu
logoree sunt instabili,nu transpun tumultul expresiei lor
verbale .
• Exista o disociere a logoreei de expresia sa grafica ,mai
ales la schizofreni care redacteaza diverse texte
,planuri,jurnaluri intime ,pe care nu le mai termina.
 Diferenta graforee/ grafomanie
• Grafomania se manifesta nu prin tendinta impulsiva
,patologica de a scrie ,ci in special prin predilectia
manifestata in exces pentru exprimarea grafica.
• Spre deosebire de caracterul intempestiv ,eliptic sau
incoerent al graficii in graforee ,grafomania respecta
coerenta si rigorile stilistice ale limbajului scris,de care se
distinge doar prin continutul sau si prin cantitate ;se
intalnesc in special la pacientii cu delir cronic sistematizat
,care-si expun detaliat planurile de reforma ,inventie...,isi
exprima in scris interminabilele plangeri,acuzatii,proteste.
• Grafomania are un caracter deschis ,direct ,de descarcare impulsiva
,imediata ,aparent necontrolata .
• Este o manifestare morbida ce depaseste cenzura constienta a
bolnavului
• In grafomanie controlul criticii constiente este intotdeauna prezent.
• Graforeea are un aspect necontrolat si neordonat psihoestetic si
logic,cu o aparenta lipsa de finalitate.
• Repetari stereotipe : stereomorfisme ,umplerea spatiului
,dezorganizarea acestuia ,lipsa perspectivei,suprapuneri,fenomenul
de transparenta ,bizareriile ,absurdul ,dezorganizarea prin procesul
disolutiv – disociativ
• In psihopatologie accelerarea ritmului verbal se
numeste tahifemie.
• Accentuarea hiperactivitatii verbale ,in sensul
cresterii patologice a ritmului si a debitului
verbal,consecutiv accelerarii ritmului ideativ se
numeste logoree.( hipo/manie,intoxicatii usoare)
• Aceeasi accelerare marcata de repetarea stereotipa
sau anarhica a unor cuvinte sau fraza ininteligibile
,care duce la pierderea coerentei ideative se
numeste verbigeratie .
• Utilizarea in special a neologismelor si a cuvintelor cu sens
departat de intelesul lor semantic explica tendinta de
simbolizare a gandirii,ce consta in inlocuirea unei notiuni sau
unei idei prin alte notinui,semne,cifre cu inteles mijlocit ,de
obicei indepartat de expresia logica directa si usor inteligibila .
• Modificarile de continut al limbajului duc la disocierea
semantica ,la pierderea legaturii intre semnificat si
semnificant.
• In functie de intensitatea afectiunii ,dar mai ales de natura
ei ,detasarea cuvantului de contiunut are loc in mod progresiv
• La inceput ,se produce o crestere a sferei
semantice ,o extindere a sensului cuvantului
respectiv,care inglobeaza aspectele
contingente sau departate de el.
• Extensiunea sferei semantice este cu atat mai
rapida si mai mare cu cat cuvantul respectiv
este mai abstract .
• Cand procesul patologic avanseaza ,folosirea
abundenta a paralogismelor si neologismelor
duce la distorsiunea sensului ,fenomen ce se
dezvolta in detrimentul comprehensibilitatii
limbajului.
• Starea afectiva a bolnavilor psihici se poate
exprima prin aspectul scrisului :
 Cu litere de dimensiuni mari si cu randuri
ascendente in manie ,hipomanie si stari de
excitatie psihica
 Cu litere marunte si cu randuri descendente in
starile depresive.
• Cele mai complexe tulburari de scris :
 Scrisul seismic : litere si silabe ,litere inegale ,randuri
suprapuse ,abundenta de ghilimele si majuscule ,scis ca
de tipar,arabescuri,sublinieri
 Scris ce are aspectul unei mazgalituri –grifonaj
 Scris in oglinda – de la dreapta la stanga
 Scris in ghirlanda
 Scrisul suprapus – simbolismul gandirii schizofrenice al
carui text poate prezenta omisiuni frecvente de motorie
de tip extrapiramidal ,dar si in catatonie.
 Relatia Eu –Lume
• Caracteristice sunt dezacordul morbid dintre
Eu –Lume ;au o multitudine de aspecte
psihologice ,sociale ,economice ,culturale
,profesionale ,familiale.
• (dificultatea adaptarii acestuia ,conflict ce se va
adanci progresiv pe masura alienarii Eului
,ajungandu-se la ruptura definitiva cand Eul isi
va construi o alta realitate ,diferita de cea
exterioara . )
 Relatia eu –lume
• Din totalitatea relatiilor interpersonale Eu-Lume
manifestate in procesul de comunicare ,formele
expresiei plastice ocupa un loc special.
• Factorii psihopatologici vor modifica conduita
generala a bolnavilor,pozitia lor fata de lume ,de
cultura si sistemele axiologice ,precum si productia
lor artistica .
• Sunt necesare anumite premise ale personalitatii
,anumit pattern necesar in declansarea activitatii
creatoare.
 Dualitatea normal /patologic
• Activitatea creatoare a bolnavului rezida si din
dualismul normal/patologic din cadrul
personalitatii in stare de alienatie mintala .
• Bolnavul mental deseneaza,picteaza sau scrie cu
partile normale ale personalitatii sale ,exprimand
in aceste productii partile sale morbide .
• Boala mentala transforma si destructureaza ,ea
nu este un proces creator ,duce la regresie.
 Factorii creativitatii in schizofrenie
W.Arnold
• Cresterea brusca a capacitatii de traire a unui
eveniment ;
• Noi modalitati de traire a unui eveniment din
punct de vedere calitativ;
• Transformarea formelor obisnuite de
exprimare
• Elaborarea unor forme expresive noi
 Factorii determinanti ai creatiei plastice
H.Prinzhorn
• Dorinta de expresie si schematismul,
• Dorinta de joc,
• Tendinta de impodobire ,ornamentare
• Tendinta la copiere sau reproducere imitativa ,
• Tendinta la simbolizare
• Dorinta de vizualizare a imaginii prin creatie.
• In psihopatologie creatia are caracter specific ,un
proces ce se desfasoara in interiorul bolnavului-
artist in raport cu structura sa de personalitate.
• Sunt doi poli ai creativitatii:
1. Conceptual –simbolic in cadrul caruia se
organizeaza schema sau structura plastica
,premergatoare imaginii plastice ,imagini mentale
2. Imaginea plastica – adecvata sensului simbolic pe
care-l exprima.
• La baza organizarii simbolice sunt tendintele
morbide ale bolnavului : complexele ideo-
afective ,iluziile si halucinatiile ,ideile
delirante,fenomenele de automatism mental.
• Acestui continut intrapsihic ii sunt necesare
forme noi de expresie ,ce vor avea un caracter
bizar ,neomorfic sau absurd .
 Ritmuri creatoare in patologie
• Reactia creatoare insotita de o stare de
agitatie ,obnubilare de cauze diverse
,incoerenta ;spontana ,unica

• Comportamentul creator se desfasoara pe o

perioada mare de timp,productiva ,compozitii
ample ,ingrijite.
• Sursa din care provine orice manifestare
creatoare ,aristica o reprezinta intalnirea din
campul constiintei reflexive umane a celor
doua planuri lumea obiectiva si lumea
subiectiva a realitatii intrapsihice.
• Confruntarea obiectiv-subiectiv duce la
formarea celui de-al treilea plan –planul
imaginarului artistic( prin procesul de
metamofoza simbolica a imaginatiei).
• Imaginea lumii conforma cu realitatea obiectiva logica
este caracteristica starii de normalitate ,orice
deformare a acesteia este o alterare primara in planul
reflexiv al constiintei subiectului (halucinatii,idei
delirante ,modificari ale vietii afective ,a instictelor ).
• Totalitatea caracteristicilor ,elementare sau globale
,ale obiectelor reflectate (forma,marime,culoare )sunt
resintetizate sub forma unor reprezentari mentale ,in
care se realizeaza un act de conversiune al obiectului
mental ,o codificare conceptuala a acestuia.
• Elementul fundamental in jurul caruia se orienteaza
orice proces de creatie mentala este imaginea
formata din reprezentari mentale a obiectelor
percepute pe baza unei stocari mnezice anterioare ;
are caracteristica esentiala a unui fapt de sinteza
simbolica ,este rezultatul unei operatii intelectuale.
• Imaginea mentala nu este imitatia obiectelor
mintale ,ci reprezinta semnificatia pe care o
dobandeste in sfera constiintei subiectului substitutl
semantic al obiectului.
• A.Flach imaginile simbolice ale obiectelor sunt ilustratii ale
gandirii,prin care se face transferul de la imitarea realitatii la
recreerea acesteia ,de la analogie la simbol.
• Trecerea de la imitatie la creatie se face prin parcurgerea unor
etape ,a unor scheme simbolice :
 Ilustratiile gandirii
 Reprezentarile schematice
 Diagramele
 Sinesteziile si sinopsiile
 Fenomenele auto- simbolice ,impreuna vor forma o
configuratie –imaginea mentala finala (gestalt)
• Realitatea obiectiva externa este interpretata deformat
de subiect sau respinsa.
• Imaginea noua elaboreaza concepte calitativ noi
,diferite de cele elaborate dupa un model logic,avand o
structura delirant –halucinatorie
• Izolarea autista ,o miscare circulara a gandirii de la sine
catre sine ,in care circumscrierea egocentrica a gandirii
devine un factor dominant.
• Adoptarea unei atitudini noi fata de realitate ,la o stare
de conflict intre eul delirant si lumea logica .
• Simbolul este o forma particulara de semnificatie ,un produs de
elaborare mentala ,ce are mai multe sensuri,prin urmatorele
mecanisme :
1. Condensare si aglutinare
2. Deplasare
3. Proiectie
4. Stilizare
5. Diminuarea sau augmentarea imaginilor mintale ,de natura
sublimativa.
Semnificatia continutului simbolic este rezultatul unei activitati
psihomentale ,este proiectia continutului intrapsihic al pacientului.
• Lumea simbolurilor este supusa unor reguli de formare
intelectuala ,dar concomitent este influentata de factorii de
mediu,culturali.
• Lumea realitatii simbolice este o lume antropomorfizata ,in cadrul
careia imaginarul isi realizaeaza toate sursele :
fabulatia,augmentatia ,caricaturizarea,fantasticul,bizarul,visul.
• Orice creatie artistica ,inclusiv poeziile unor bolnavi mintali
reprezinta expresia trairilor acestora ,al unui univers mental
morbid diferit de normalitatea logica.
• Forma si continutul aparent nu se indeparteaza de la structura
logica normala,insa are semnificatii diferite ( de halucinatii,de
transformarea afectivitatii si a personalitatii) .