MODIFICARILE MO

Modificarile organelor in sarcina

 In timpul sarcinii organismul matern

sufera o serie de modificari care il fac
capabil sa asigure cresterea si
dezvoltarea fatului;

 Modificarile organismului matern

debuteaza odata cu aparitia sarcinii si
continua progresiv, tot timpul sarcinii

 Aceste modificari intereseaza

principalele aparate si sisteme, dar si
principalele metabolisme
 Modificările metabolice apărute pe
durata gestaţiei au o amploare
deosebită,fiind uşor de explicat ţinând cont
de următoarele aspecte:

1. apariţia a noi teritorii metabolice (placenta)

2. dezvoltarea rapidă a produsului de concepţie

(mari necesităţi energetice şi plastice)

3. suprasolicitarea funcţională a majorităţii

aparatelor şi sistemelor materne (pentru
susţinerea produsului de concepţie)
Modificarile metabolice in sarcina
Metabolismul matern

Prima parte a sarcinii:

-Anabolism:
-proteine;
-lipide;
-cresterea volumului sanguin;

A doua parte a sarcinii:

-Catabolism;
-Consuma ce a acumulat;
-Fatul se dezvolta rapid;
-Organele materne suprasolicitate.
Modificarile metabolice in sarcina
Metabolismul fetal:

 Fatul depoziteaza glucoza sub

forma de:
-glicogen
-grasimi

Unde? –ficat , muschi, cord

Cum? -receptorii pentru insuluina se

maturizeaza precoce
 Cresterea in greutate
 Cresterea ponderala normala in
sarcina variaza intre 12kg+/-3 kg, dar  San ……………………… 0,4 kg;
si in functie de IMC
 Grasime………….………3,5 kg;

 Ritmul cresterii este mai mare dupa  Placenta………….……...0,6 kg;

saptamana a 20-a de sarcina cand
greutatea creste cu 8-9 kg;
 Fat ………………..……….3,4 kg;
 Lichid amniotic………….0,6 kg;
Cresterea in greutate se face pe seama:  Uter ………………………..1.0 kg;
 -continutului uterin;  Volum circulator…..…..1,5 kg;
 -uterului ;
 -glandelor mamare;
 Lichide extracelulare ..….1,5
kg;
 -cresterii masei sanguine si retentiei
apei extravasculare;  Total……………………12,5 kg.
 -stocajului diferitelor rezerve,in
special grasimile
Metabolismul sodiului
 Gravida reactioneaza la cresterea si la
restrictia de Na ca un subiect normal;

 Balanta sodica este pozitiva in sarcina

-stocul de Na este crescut cu 500-700
mEq ;

 Scade concentratia plasmatica a Na

de la 138 mEq/l la 136 mEq/l =
hemodilutia
care se produce prin cresterea volumului
plasmatic.
Metabolismul fierului
In sarcina necesarul de Fe este
extrem de mare:
 350-450 mg pentru dezvoltarea fătului şi a
placentei;
 300-500 mg pentru hematii;
 150-450 mg pentru pierderii de sânge de
la naştere( 500 ml pentru naşterea vaginală şi
1000 ml pentru naşterea prin secţiune
cezariană).
Astfel organismul matern va necesita
2,5mg Fe pe zi la începutul sarcinii,
pentru ca spre termen necesarul să
crească până la 6,5 mg/zi.
 se recomandată suplimentarea dietei
gravidei cu preparate de Fe.
Metabolismul potasiului:

 K si Na prezina un bilant pozitiv,

 exista o retentie de 300 potasiu
in sarcina;

 Explicatia :
-necesarul de K pentru : fat,
placenta, lichid amniotic,
-dezvoltarea uterului si sanilor,
-cresterea volumului sanguin si a
lichidului interstitial;
Metabolismul calciului:

 Bilantul de calciu este pozitiv

 Se retentioneaza 30-32 g calciu, dintre

care cel mai mult se depune evident pe
scheletul fatului(90%), dar si in placenta;

 Este necesar un aport exogen suficient

de calciu, altfel acesta este scos din
rezervele gravidei (oase,mai ales dinti);

 Scaderea Ca plasmatic la gravide

duce la cresterea excitabilitatii
neuromusculare, traduse prin
contractii musculare mai ales
noaptea.
Metabolismul fosforului
 Urmeaza modificari paralele cu ale
calciului;

 Scheletul fetal, dar si organismul

matern au necesar crescut de fosfor;

 Modificarile fosfo-calcice in sarcina se

datoreaza estrogenilor si secretiei de
parathormon (care este crescuta),in
final asigurandu-se un transfer
crescut spre fat si o scadere a
concentratiei plasmatice.
 Metabolismul glucidelor

 Dezvoltarea produsului de conceptie-

solicita substante energetice de la
mama

 Glucoza este cel mai important

constituent folosit de fat

 Se impune asigurarea gravidei cu un

aport suficient de glucoza
Metabolismul glucidelor
In sarcina avansata, se secreta hormoni
hiperglicemianti
- antagonisti ai insulinei -
HLP (hormon lactogen placentar);

Placenta –efect de degradare a insulinei

printr-o actiune de potentare a
insulinazei;

Se secreta si hormoni potential

diabetogeni (in exces) :
 cortizolul,
 estrogenii si
 progesteronul;
 Metabolismul glucidelor
 Sarcina poate fi socotita ca un stres
diabetogen (apare diabetul zaharat daca
gravida nu produce mai multa insulina)

 Poate duce la un diabet gestational sau

decompensa un diabet preexistent.

 In sarcina apare frecvent :

glicozuria= cresterea filtratului glomerular si
scaderea pragului de eliminare tubulara a
glucozei;

Glicozuria de sarcina dispare dupa nastere.

 Metabolismul lipidelor
 Hiperlipidemia este una din
modificarile cele mai importante ale
parametrilor biochimici;
 Lipidele totale plasmatice cresc din
luna a –III-a de la 600 mg/100 ml la
1000mg/100 ml;

 Estrogenii intervin asupra diferitelor  Trigliceridele cresc cu 250-

fractiuni lipoproteice: 300mg/100ml;
-scaderea LDL;
 Beta-lipoproteinele cresc de 4 ori;
-cresterea HDL;
-cresterea VLDL;  Alfa-lipoproteinele scad usor;

 Inaintea saptamanii 30-a de sarcina sunt

 Colesterolul creste de la 160 mg/100ml
la 180mg/100ml;
stocate circa 3,5 kg de grasimi;
datorita progesteronului progesteronului;  Fosfolipidele cresc cu 35-100%;

 Fatul depune lipide in ultima parte a

sarcinii (invers ca la mama)
Metabolismul proteinelor
 Nevoile de proteine cresc in sarcina
ca urmare a:

-transferului de aminoacizi la fat;

-dezvoltarii uterului si anexelor fetale;
-mamogenezei;

Proteinele totale
Valorile medii din sarcina = 6,5-7 g la litru;

 Serumalbuminele scad in timpul

sarcinii;
 Globulinele:
-alfa,beta si gamaglobulinele cresc
-imunoglobulinele IgG si IgA(inconstant)
scad in timpul sarcinii;

 Ig G trec tansplacentar si confera

imunitate fatului.
Metabolismul proteinelor

 Rezultatul hipoproteinemiei va fi în special

scăderea presiunii coloid-osmotice cu tendinţa
de creştere a lichidului extracelular .

 Astfel proteinele cu rol transportor sunt scăzute,

in consecinta absorbţia, distribuţia şi eliminarea
medicamentelor va fi alterată, în sarcină fiind
necesare doze mai mari administrate la
intervale mai scurte.
Sistemul circulator
 Volumul sanguin total
=volumul plasmatic+volumul eritrocitar;

Volumul plasmatic creşte în medie de 50%, în

principal prin mecanism de retenţie hidrică.
Cresterea debutează la 6-8 SS atingând
maximul la 30-34 SS pentru ca ulterior să se menţină
în platou până la naştere.

În spatele acestor modificări se află modificari

hormonale:
- Progesteronul, prin descreşterea tonusului
venos, stabilind premise pentru acomodarea la
un volum lichidian crescut şi prin stimularea
sintezei de aldosteron secundar efectului său
natriuretic
- Estrogenul prin stimularea sintezei hepatice de
renină (subiect dezvoltat la capitolul despre
retenţia hidrică).
Sistemul circulator
Componentele celulare
Numărul hematiilor creşte cu
-33% la gravidele care au primit supliment de Fe şi
-18% la cele care nu au primit Fe.

Acestea cresc datorita eritropoietina

stimulată la rândul ei de hemodiluţie, si datorita
unor hormoni (prolactina, HLP, progesteron )
frecvent in trimestrele II şi III.

Consecinta disproporţiei dintre creşterea

volumului plasmatic şi cea a volumului eritrocitar
va duce la anemie,considerată fiziologică până la
valori de 11 g/l.
Sistemul circulator
Componentele plasmatice.
 Cresc sintezele proteice , datorită retenţiei hidrice
rezultand o descreştere a proteinelor plasmatice totale cu
10-14%, în special pe seama albuminelor.

Consecinţele imediate vor fi:

 scăderea presiunii coloidosmotice favorizand edemele si
 scăderea capacităţii de transport a diferitelor substanţe
(hormoni, medicamente).

Se vor modifica si celelalte componente proteice astfel:

 alfa şi beta globulinele cresc uşor;
 gamma globulinele scad uşor;
 fibrinogenul creşte semnificativ (50-80 %).
Sistemul circulator
Concentratia de hemoglobina scade de la valori
de 14 g la 10-11g/l;

 Hematocritul urmeaza exact variatiile hemoglobinemiei;

Leucocitele variaza in foarte largi:

5000-11000/mm3 (chiar 15000) in cea mai mare parte
datorita neutrofilelor.
Trombocitele nu se modifică semnificativ (VN:
150000-400000/mm3).
Creşterea exagerată a acestui parametru se
asociaza de obicei cu preeclampsia.

 In timpul travaliului leucocitoza se accentueaza si

scade progresiv in lauzie;

 Trebuie sa interpretam cu prudenta leucocitoza aparuta

in primele zile dupa nastere;
Sistemul circulator
 Hemostaza , apare o uşoară hipercoagulabilitate
ducand la un risc crescut de a dezvolta tromboze
şi coagulopatie de consum.

In sarcina se produce cresterea factorilor care

produc coagularea: fibrinogenul,factorii
VII,VIII,IX,X cu excepţia factorului XI şi XII
scăderea activităţii factorilor anticoagulanţi C, S
(22,25), creşterea fibrinogenului.

Se produce astfel o “hipercoagulabilitate” care

nu este patologica in conditii normale;

Acese modificari se produc ca un mecanism

adaptativ in vederea nasterii,delivrentei si
perioadei initiale postpartum;
 Sistemul circulator
 Modificari in timpul travaliului.

Apare o crestere usoara a hematocritului datorata

cresteriii eritropoezei determinate de stres si deshidratarii

Cresterea leucocitelor ca şi răspuns la stress (25000-

30000/mm3).

Activare suplimentara a hemostazei, în special datorită

deversării în circulaţie a unor cantităţi mari de tromboplastină
şi de la nivelul placentei (activarea coagulării pe calea
extrinsecă).

Rezultatul va fi scăderea semnificativă a APTT în

perioada a III-a şi a IV-a a naşterii, urmată de scăderea
fibrinogenului şi a numărului plachetelor sangvine (cu 20%)
datorită consumului de la nivelul patului placentar cu o
creştere a riscului de trombembolism (1-3‰), de 6 ori mai
ridicat decât în populaţia generală.
Adaptarea cardiovasculara la gravide

In ultima parte a sarcinii, uterul

impinge diafragmul,scazand inaltimea
cutiei toracice si crescandu-i
circumferinta

Cordul se deplaseaza in sus, spre

stanga si inainte, suferind si o rotatie in
jurul axului sagital

Inima la gravide nu se dilata,ci

creste doar umplerea diastolica;

Diametrul transversal creste cu aprox. 1cm;

Adaptarea cardiovasculara la gravide

Factorii care determina

modificarile cardiovasculare in sarcina
sunt reprezentati de :

 -cresterea necesarului de oxigen;

 -prezenta circulatiei placentare;
 -compresiunea vaselor mari abdominale
de catre uterul gravid;
 -retentia hidrosalina cauzata de hormonii
estrogeni si corticosuprarenalieni;
Adaptarea cardiovasculara la gravide

Contractilitatea miocardului pare să fie puţin modificată în

sarcină.

Postsarcina, prezintă o scădere majoră în primele 2

trimestre, cu o uşoară tendinţă de revenire spre sfârşitul
sarcinii.
Tensiunea arterială
- în primele două trimestre valori mai mici decât în afara sarcinii
-ulterior TA revine la valorile iniţiale (nu depăşeşte valorile din
afara sarcinii).
 presiunea din teritoriul venos rămâne constantă
 sub nivelul uterului există o creştere constantă de la 10
cmH2O (la 10 SS) la 25 cmH2O (la termen) prin factorul
mecanic reprezentat de uterul gravid fiind create premisele
pentru edemele membrelor inferioare.
Adaptarea cardiovasculara la gravide
Frecvenţa cardiacă creşte, ajungând la termen la valoricu 10-15 b/min mai
mari faţă de perioada din afara sarcinii.
 în primul trimestru accelerarea ritmului cardiac se justifică prin acţiune hormonală
directă asupra nodului sinusal
 în trimestrele II şi III cauzele principale sunt şuntul de la nivel placentar, respectiv
catabolismul accelerat.
Creşterea DC începe precoce, între 5-8 SS, atingând maximul la 24-28 SS,
tendinţa ulterioară fiind de uşoară descreştere până la termen.
Volumul sanguin circulant
-creste in sarcina cu aproximativ 30-50% fata de femeia negravida;
Adaptarea cardiovasculara la gravide
Efecte mecanice asupra circulaţiei uterului gravid

Sindromul de hipotensiune de decubit este determinat de obstruarea

fluxului venos prin compresiunea exercitată de uterul gravid în afara
travaliului asupra venei cave inferioare în poziţie de decubit.

Clinic se manifestă prin fenomene de hipotensiune (anxietate, ameţeli),

confirmate prin criterii obiective:
 scăderea TA sistolice cu >15-30 mmHg,
 creşterea FC cu > 20 bătăi/min şi care se remit la schimbarea poziţiei.
Adaptarea cardiovasculara la gravide
Faptul ca doar 8% vor suferi de acest sindrom se explică prin existenţa
unei bogate circulaţii colaterale paravertebrale ce poate şunta obstrucţia produsă
de uter.
Efectul Poseiro este tot o consecinţă a compresiunii uterului gravid, în
timpul travaliului în acest caz, asupra aortei şi a ramurilor sale, fiind suspectat la
constatarea absenţei pulsului la nivelul arterei femurale.Uneori se poate asocia
cu suferinţă fetală.
O menţiune particulară este necesară pentru perioada intrapartum,
elementele suplimentare apărute fiind reprezentate de:
 contracţiile uterine – contribuie cu 300-500 ml suplimentar la DC,
 anxietatea şi durerea care sunt surse de catecolamine.
Anestezia peridurală, prin relaxarea vasculară pe care o facilitează şi prin
limitarea durerii, are avantajul de a ameliora hemodinamica.
Aparatul respirator
 Tractul respirator este de multe ori sediul
unei congestii a intregii mucoase, existand
si o secretie accentuata datorita
progesteronului;

 diafragmul ascensionat cu 4 cm de către uterul

gravid;
 baza toracelui evazata datorita relaxării structurilor
cartilaginoase costo - sternale şi costo-vertebrale.
 respiratia este de tip costal inferior;
 opacitatea pulmonara accentuata;
 hiperventilatie (actiunea centrala a
progesteronului)
Aparatul respirator
Volumele si capacitatile pulmonare:

 Volumul curent -creste in sarcina cu 40%;

Mecanismul de producere a acestei modificări este
hormonal, progesteronul determinând dilataţie bronşică
 Volumele expiratorii- scad in timpul sarcinii;
 Frecventa respiratorie- creste usor;
 Ventilatia alveolara - creste progresiv, tot
timpul sarcinii;
 Volumului rezidual scade cu 20%.
 Aparatul respirator
 consumul de oxigen la femeia gravidă creşte cu aproximativ 15%
 creşterea ventilaţiei determină o scădere a concentraţiei în gaz carbonic,
ceea ce duce la o hipocapnie fiziologică
PaO2 ajungând la 104-108 mmHg,
PaCO2 scade de la 40 mmHg înafara sarcinii la 25-35 mmHg în partea a doua a
sarcinii.
 Foarte probabil această modificare este rezultatul acţiunii „iritative” a progesteronului asupra unor centrii respiratori.
Efectul imediat al scăderii PaCO2 este ceerea în compensaţie a unui gradient de presiune ce va favoriza transferul
de CO2 de la făt la mamă.
Pentru a menţine nivelul pH-ului în limite normale organismul va excreta
bicarbonat, astfel încât pe durata sarcinii bicarbonatul va avea valori scăzute (18-31
mEq/l)
Dispneea prezentă la 50-70% dintre gravide, având foarte probabil ca şi
justificare efortul respirator suplimentar apărut ca urmare a recalibrării centrului de
control al nivelului presiunii parţiale a CO2.
Aparatul digestiv
Modificarile adaptative sunt rezultatul influenţelor hormonale
ca răspuns la intensificarea proceselor metabolice.

Estrogenul creşte sinteza proteica la nivel hepatic în timp ce

Progesteronul, prin acţiunea sa miorelaxantă conduce la

scăderea motilităţii digestive realizând premise pentru o absorbţie
mai consistentă.
Aparatul digestiv
La nivelul cavităţii bucale
 gingivite (60-75% dintre gravide) datorată creşterii fluxului sangvin
de la nivelul gingiei precum şi scăderii grosimii epiteliului gingival pe
fondul accentuării turn - over - ului celular (sub acţiunea
estrogenului).
Forma extremă a acestei gingivite este epulis gravidorum,
având aspect pseudotumoral, însă care va remite în totalitate după
naştere.
 sialoree,
 creşterea sensibilităţii dentare
Aparatul digestiv
Esofagul
 pirozisul apare dupa trimestrul II, se agraveaza in trimestrul III;
 reflux gastro-esofagian favorizat de hipotonia cardiei
 adesea greţuri, vărsături

Stomacul
 motilitatea si tonusul gastric sunt diminuate;
 secretia gastrica este scazuta in primele trimestre de
sarcina,pentru a reveni la normal si a creste in ultimul trimestru;
 timpul de golire al stomacului este crescut

Intestinul subtire si gros

 motilitatea este redusa in timpul sarcinii- constipaţie
 apar hemoroizii

Ficatul si caile biliare

 vezica biliara apare atona,globuloasa,se evacueaza mai greu;
Aparatul digestiv
Ficatul.
 aspectul de degenerescenţă grăsoasă , proces adaptativ prin care ficatul
acumulează rezerve de lipide ce vor fi utilizate ca formă de energie în a doua parte a
sarcinii
 modificări în sinteza diferitelor proteine: fibrinogen,proteine transportoare de
hormoni,majoritatea crescute prin acţiunea estrogenilor, fără a se constitui într-un
proces patologic.
 indicatorii funcţiei hepatice nu se modifica
O menţiune specială o necesită prezenţa greţurilor şi vărsăturilor în timpul primului
trimestru.
Se explica prin creşterea foarte importantă a nivelului HCG în primul trimestru(de la 0
la 100.000 UI/ml) pentru ca ulterior să se menţină în jurul unor valori mai reduse
(aproximativ15.000).
Argumente suplimentare sunt oferite de
 exacerbarea acestor acuze în cazul bolilor trofoblastului, care se asociază cu nivele
foarte mari de HCG,
 dispariţia simptomelor în sarcina oprită în evoluţie cand nivelul de HCG scade
foarte mult

-
 Aparatul urinar-modificari anatomice

Sarcina va expune rinichiul la

solicitări suplimentare, cele mai
importante fiind:

1. efectele unui volum intravascular

mult crescut;

2. creşterea semnificativă a produşilor

de metabolism, atât proprii cât şi de
origine fetală;
Aparatul urinar-modificari anatomice
Modificările structurale vizează în primul rând rinichiul şi ureterele,
hidronefroza şi hidroureterul fiind întâlnite la 80-90% dintre gravide,
fără însă a traduce un fenomen patologic.
Apariţia acestor modificări începe în primul trimestru, devenind importante după 20 SS.

Ureterele sunt dilatate,cu miscari peristaltice diminuate;ceea ce duce la staza ,

determinând o creştere a cantităţii de urină aflat în teritoriul lor de peste 100 mg
raspunzatoare de frecventa mai mare a infectiilor urinare si a bacteriuriei asimptomatice
din sarcina;

Rinichii sunt crescuţi în volum în special ca rezultat al creşterii volumului sangvin renal,
la care se adaugă o uşoară hipertrofiere celulară generalizată.

Vezica urinară suferă modificări de tip congestiv, asociate cu o uşoară hipertrofie, iar in
lunile IV-V compresiunea pe care o exercită uterul. În aceste condiţii, contenţia vezicală este
redusă, în plus existând posibilitatea refluxului vezico-ureteral.
Aparatul urinar-modificari functionale
Legat de aspectele funcţionale,
există 4 elemente majore care sunt modificate:

 hemodinamica renală;
 filtrarea glomerulară;
 reabsorbţia tubulară;
 stabilirea şi menţinerea unui nou nivel al
homeostaziei.
Aparatul urinar-modificari functionale
Hemodinamica renală
o fluxul sangvin renal creşte extrem de mult (35-60%) la sfârşitul primului trimestru, ulterior
scăzând treptat.
Filtratul glomerular
 creşte cu 40-50% (120-150 ml/min) , fenomen care se datorează creşterii hemodinamicii
renale precum şi scăderii presiunii coloidosmotice.
(aceste modificări se instalează de asemenea rapid după concepţie, atingând un maxim în săptămânile 9-16 de
sarcină).
 absenţa creşterii funcţiei renale (hemodinamică şi mai ales filtrat glomerular) se asociază
cu risc foarte mare de avort .
 majoritatea medicamentelor au un timp de înjumătăţire scăzut, motiv pentru care dozele
trebuie crescute iar intervalele dintre administrări scăzute.
 funcţia de resorbţie tubulară este mult crescută, cu excepţia majorităţii
electroliţilor, a căror resorbţie determină o creştere netă a cantităţii lor, celelalte
substanţe sunt eliminate în cantităţi mult mai mari decât în afara sarcinii.
Practic, în cazul glucozei, al aminoacizilor, al proteinelor şi al majorităţii vitaminelor, resorbţia tubulară „nu ţine pasul” cu filtrarea
glomerulară.
Aparatul urinar-modificari functionale
Homeostazia fluidelor
 Elementele fundamentale pentru susţinerea sarcinii sunt
-retenţia hidrică, respectiv
-reabsorbţia electroliţilor
La sfârşitul sarcinii volumul de lichid acumulat este în medie de 6,2-8,5 l, repartizat astfel:
-3,5 l -făt, placentă şi lichid amniotic;
-3 l intravascular, în constituţia sânilor şi uterului;
-1-1,5 l în interstiţii (când se depăşeşte această cantitate apare edemul).
În ceea ce priveşte retenţia netă de sodiu, aceasta este de 500-700 mEq, repartizaţi între făt,
placentă şi plasmă (10).
 Situaţiile în care volumul intravascular este insuficient crescut sunt foarte frecvent asociate cu
preeclampsie, respectiv ICIU.
 Sarcina se diferentiaza de starile patologice (ciroza, insuficienţa cardiacă), prin două elemente
particulare:
1. vasodilataţia generalizată nu se asociază cu scăderea fluxului renal ci dimpotrivă, cu creşterea
lui;
2. nivelul aldosteronului este ridicat, în ciuda filtratului glomerular foarte crescut
Aparatul urinar-modificari functionale
Sistemul Renină – Angiotensină - Aldosteron este stimulat atât de către
estrogeni cât şi de către progesteron.
În mod normal nivelul reninei, angiotensinei şi aldosteronului este crescut de
2-4 ori (8), absenţa acestei creşteri fiind întâlnită în cazul preeclampsiei şi a
restricţiei în dezvoltarea intrauterină
 creşterea filtratului glomerular se asociază cu scăderea nivelului de uree şi
creatinină, (valori ale creatininei > 0,8mg/100 ml, respectiv ale ureei >14 mg/100 ml la mijlocul gestaţiei
sunt considerate anormale)
 clearance-ul creatininei este cu 45% mai mare decât valorile din afara sarcinii.
 testele de determinare a capacităţii de concentrare a urinii sunt alterate
 valorile acceptate ca fiziologice ale glicozuriei (< 350mg/zi), aminoaciduriei (< 2
g/zi), proteinuriei (< 300 mg /zi).
Sistemul nervos
In sarcină pot exista devieri afective în comportamentul
gravidei

-manifestările se explică printr-o predominenţă

subcorticală
○ Trimestrul I – vagală
○ Trimestrul III – simpatică
○ Trimestrul II – perioadă de echilibru cortico-
subcortical

-frica, teama, neîncrederea în evoluţia unei sarcini,

şi mai ales a travaliului, constituie o componentă
negativă de prim ordin în modificarea psihicului

-fluxul sanguin cerebral scade uşor

-insomnii, iritbilitate, somn mai puţin eficient
Modificari imunologice

-scad imunitatea celulară şi umorală

-Th-1 şi Tc-1 scad secreţia de TNF, IL-2, IFN-
gama; IFN-alfa este absent de obicei

-Ig G şi A cresc mult în mucusul cervical

-Th-2 au secreţie crescută de IL-4, 6 şi 13

-VSH-ul creşte

-leucocitele cresc în sarcină, dar şi în lăuzie

Modificari tegumentare in
sarcina
TEGUMENTUL
 Hiperpigmentarea (90% dintre gravide) şi se prezintă ca o pigmentare generalizată mai
accentuată în teritoriile expuse la soare precum şi în cele cu o receptivitate mai mare la
hormoni steroizi (areole mamare, pielea sferei genitale).
De asemenea linia albă, zonele expuse la fricţiune (axila) precum şi cicatricile mai
vechi au tendinţa la pigmentare mai accentuată.
La nivelul feţei se descrie cloasma gravidică (50-75% dintre gravide), pigmentarea
interesând în mod particular fruntea, pomeţii obrajilor, nasul, buza superioară.
Nevii pigmentari la rândul lor pot creşte în dimensiuni sau pot prezenta un grad
suplimentar de pigmentare în timpul sarcinii.
Explicaţia acestor modificări constă în primul rând în acţiunea hormonilor steroizi
(estrogen în principal) precum şi a proopiomelanocortinei, o polipeptidă precursor
pentru o serie de hormoni cu acţiune melanogenică importantă.
În schimb hormonul melanocitostimulator prezintă doar o uşoară creştere în
timpul trimestrului III.
Toate aceste modificări vor retroceda postpartum
Modificari tegumentare in sarcina
 Modificările de la nivelul dermului sunt reprezentate în primul rând de striae
gravidorum (vergeturi) -determinate de fragmentări ale fibrelor elastice din derm care vor fi progresiv
înlocuite de ţesut conjunctiv colagenic, fără ţesut de granulaţie prealabil (cicatrizare intracutanată fără soluţie de
continuitate)
 cauze un factor hormonal estrogenul, relaxina şi în special corticosteroizii precum şi
un factor mecanic – distensia tegumentară produsă de uterul gravid, creşterea
sânilor, câştigul ponderal etc.
 aspectul iniţial va fi roşu-purpuriu, ulterior devenind alb-sidefiu, fără însă să dispară.
Încercările de a limita
 Modificările vasculare au un rol în termoreglare ţinând cont de metabolismul mult
accentuat al gravidei. Estrogenii în principal vor determina creşterea fluxului sangvin
al microcirculaţiei facilitând apariţia steluţelor vasculare, respectiv a eritemului
(palmar, plantar). În plus, modificarea structurilor elastice va determina fragilizări
vasculare ducând la formarea varicelor.
 Hirsutismul în sarcină nu este cauzat de sinteza în exces a androgenilor ci de o
insuficientă sinteză proteică de factori transportatori ai androgenilor, crescând astfel
fracţiunea lor liberă.
Modificari tegumentare in
sarcina
SISTEMUL MUSCULO-ARTICULAR

 prezintă o serie de modificări sub control hormonal, cel mai frecvent incriminaţi
hormoni fiind estradiolul, progesteronul, cortizolul şi relaxina.

 modificările principale vizează creşterea mobilităţii articulaţiilor pelvisului (simfiza

pubiană, articulaţia sacro-iliacă, articulaţia sacro-coccigiană) probabil datorită
prezenţei unui număr mai mare de receptori în acest teritoriu.

 apariţia progresivă la gravidă a unei lordoze lombare precum şi a unei cifoze

toracale, ca mecanism compensator la tendinţa de deplasare a centrului de
greutate spre anterior ca urmare a dezvoltării uterului.

 Uneori poate aparea diastaza dreptilor abdominali

Modificari tegumentare in sarcina
 Mult timp s-a considerat că sarcina se asociază cu un nivel mai scăzut al
densităţii osoase prin scăderea calcemiei datorită excesului de parathormon
în condiţiile sintezelor crescute în teritoriul fetal ce necesită cantităţi foarte
mari de Ca.

 Studiile actuale sunt mai degrabă sceptice vis-à-vis de acest lucru şi în

marea lor majoritate nu au găsit diferenţe semnificative faţă de perioadele din
afara sarcinii.

 Excesul de PTH se manifestă în special la nivelul intestinului subţire,

crescând absorbţia de Ca şi la nivel renal limitând pierderile de Ca, în timp ce
structurile osoase sunt protejate de acţiunea PTH prin intervenţia calcitoninei
şi mai ales a estrogenilor .
Modificari tegumentare in sarcina
MODIFICĂRI MAMARE
Pentru ca sânul să-şi poată îndeplini funcţia sa primordială – lactaţia,
este nevoie să parcurgă următoarele trei faze:
 - mamogeneza = dezvoltarea glandei mamare
 - lactogeneza = declanşarea secreţiei lactate
 - galactopoeza = menţinerea secreţiei lactate

Dezvoltarea glandei mamare presupune existenţa a patru etape:

Etapa I ( embrionară şi fetală )
Modificari tegumentare in sarcina
Etapa III

Modificările apărute în timpul sarcinii vizează în primul rând structura,

dimensiunile şi pigmentarea structurilor supraiacente.

Creşterea glandei mamare se obiectivează foarte precoce şi este iniţial

determinată de creşterea fluxului sangvin de 2x, modificările ulterioare fiind
rezultatul dezvoltării structurilor alveolare.

La nivelul tegumentelor se vor descrie următoarele modificări:

 hiperpigmentarea areolei mamare,
 apariţia unei areole secundare,
 dezvoltarea tuberculilor Montgomery (glande sebacee hipertrofiate)
 apariţia reţelei vasculare subcutanate Haller.
Modificari tegumentare in
sarcina
În primele 3 luni prioritate vor avea structurile ductale care se vor alungi şi
ramifica.

Ulterior modificările vor viza în primul rând unitatea lobulo-alveolară, iniţial

fiindvorba de un proces activ hiperplazic urmat apoi de o hipertrofie celulara
asociată cu diferenţiere, rezultând celule cu valenţe secretorii. În această fază
celulele alveolare rămân încă simple, cuboidale, cu un număr de organite scăzut.

Spre sfârşitul sarcinii însă alveolele încep să acumuleze material de tip lipidic
şi protidic,fără a se asocia însă cu secreţia ductală a acestora.
Modificari tegumentare in
sarcina
Etapa IV (lăuzia)
 Imediat după naştere celulele alveolare cresc rapid în volum devenind
columnare şi organitele vor cunoaşte o dezvoltare importantă.
În această perioadă alveolele sunt destinse, vasele sangvine fiind supuse unei intense
compresiuni care în absenţa golirii sânilor va determina fenomene ischemice.
 Mecanismele care controlează mamogeneza sunt endocrine şi paracrine.
 În ceea ce priveşte linia endocrină hormonii cei mai importanţi sunt steroizii
(estrogen, progesteron), prolactina, pe un plan secund aflându-se cortizolul,
insulina, HLP, tiroxina
 Dezvoltarea sistemului ductal, respectiv a canalelor galactofore se află în
primul rând sub controlul estrogenilor.
 Progesteronul are un rol mult mai redus, acţiunea sa fiind cea de a limita
numărul mitozelor şi indirect de a crea premisele pentru maturarea celulelor
sistemului ductal. Aceasta se va realiza în special sub acţiunea prolactinei
Modificari tegumentare in
sarcina
 Acinii glandulari necesită prezenţa progesteronului dar după o prealabilă
acţiune a estrogenilor, cortizolului, insulinei şi tiroxinei.
Ca şi în cazul sistemului ductal maturizarea deplină se va realiza sub acţiunea prolactinei

 Acţiunea estrogenilor şi progesteronului este în general antagonică; în timp

ce estrogenii determină amplificarea mitozelor cu proliferare celulară,
respectiv creşterea vascularizaţiei în ţesutul conjunctiv, progesteronul are
rolul de a limita aceste efecte ( în realitate este mai degrabă o modulare
reciprocă a acţiunii celor doi hormoni ).

 În schimb estrogenii şi progesteronul vor acţiona sinergic inhibând efectul

lactogenic al prolactinei, motiv pentru care, atâta timp cât placenta va fi
prezentă ( sursa de estrogen si progesteron ) lactaţia va fi inhibată

 De la sfârşitul trimestrului II se poate constata prezenţa unei secreţii

mamelonare - colostrul, având aspect alb-gălbui şi care este format din
transudat, respectiv celule epiteliale degenerate grăsos descuamate
Modificarile organelor genitale in sarcina
Uterul
- Pornind de la dimensiuni de 8/4/2,5 cm, o greutate de 40-70 gr şi o capacitate de 10 ml,
uterul ajunge la sfârşitul sarcinii la valori impresionante: dimensiuni de 28/24/21 cm,
greutate de 800-1200 gr şi o capacitate de 4500-5000 ml.
-fluxul sanguin uteroplacentar este de 450-650 ml/min spre termen
-grosimea miometrului creşte în primele luni, apoi scade

 -cresterea este determinata in prima parte a sarcinii de cresterea activa a

musculaturii uterine;
 -se produce hipertrofia de pana la 10 ori a fibrelor musculare si largirea de pana
la 3 ori, precum si o hiperplazie a acestora;
 -grosima peretelui uterin atinge 2,5cm;

In a doua jumatate : -grosimea peretelui uterin va scadea la 0,5-1cm;

In paralel cu dezvoltarea miometrului, se produc si o hipertrofie si hiperplazie a
vaselor,in special a arterelor spiralate
Modificarile organelor genitale in sarcina
Miocitele traversează un proces intens de hipertrofie şi într-o măsură mai
redusă şi de hiperplazie, la care se adaugă o serie de modificări structurale.
”Maturizarea” celulelor musculare prezentă la sfârşitul sarcinii se va concretiza
prin dezvoltarea sistemului gap – junction cu rol fundamental în propagarea
concordantă a excitaţiei şi deci crearea premiselor unei contractilităţi uterine
deosebit de viguroase, necesare în timpul parturiţiei.
În plus se vor dezvolta receptori pentru majoritatea hormonilor implicaţi în
travaliu (mai cu seamă ocitocici).
Un alt element important e reprezentat de dezvoltarea unei structuri
fibroelastice cu rol în compactarea celulelor musculare ce vor conferi peretelui
uterin o mare rezistenţă şi care va da un caracter unitar contracţiei uterine cu
direcţie dinspre fundul uterului spre cervix.
Modificarile organelor genitale in sarcina
Endometrul
 va parcurge modificari majore prin
procesul de decidualizare, transformandu-se
intr-un tesut cu valente metabolice deosebite
 distensia produsă de dezvoltarea
produsului de concepţie şi de lichidul
amniotic va contribui la creşterea
dimensiunilor uterului prin acţiune mecanică,
în special în partea a doua a sarcinii .

In sarcina istmul va cunoaste o

dezvoltare majora, in special in apropiere de
termen, ajungand la o inaltime de 6-8 cm,
pentru a se transforma intr-un asa numit
segment inferior
Rolul acestui segment inferior:
 -facilitarea acomodarii prezentatiei
 -chinga fibro-musculara cu rol in transmiterea efortului contractil la colul
uterin determinand dilatarea acestuia

 O menţiune specială este necesară în legătură cu linia de demarcaţie

dintre istm (segmentul inferior -mai subţire, având un singur strat muscular)
şi corpul uterin (segmentul superior) – inelul lui Bandl, vizibil la gravidele
fără depozit adipozitar excesiv. În cazul iminenţei de ruptură uterină, pe
fondul hipercontractiliţătii musculare, inelul lui Bandl este mult ascensionat
şi devine mult mai evident.
Modificarile organelor genitale in sarcina

Colul
-glandele cresc mult în volum, producând dopul
gelatinos
-ţesutul conjunctiv se rearanjează
-se produce eversarea endocervixului

 va parcurge modificari predominant structurale,

concretizate prin scaderea progresiva a consistentei,
datorata in principal imbibitiei gravidice si
restructurarilor de la nivelul matricei conjunctive
 Modificarile organelor genitale in
sarcina
Ovarele
 in primul trimestru (7-10 SS) ovarul este principalul organ de susţinere a sarcinii datorită
corpului galben de gestaţie, care la rândul lui este susţinut de hormonul
coriogonadotrop, sintetizat la nivelul trofoblastului.

 ulterior, pe măsură ce placenta îşi preia funcţiile, corpul galben involuează (după 16 SS).

 pe durata gestaţiei, pe fondul unor mari cantităţi de hormoni steroizi (iniţial corp galben,
ulterior placentă) ovulaţia va sista iar foliculii ovarieni vor fi inactivi.

 prin această punere în repaus a ovaruluin (absenţa ovulaţiei) sarcina se constituie într-un
element protectiv faţă de cancerul ovarian.
Modificarile organelor genitale in
sarcina
Vaginul şi perineul
 parcurg la rândul lor modificări importante având ca scop final asigurarea
unui pasaj care să se preteze la o destindere majoră fără să determine delabrări
tisulare semnificative.
 Creşterea vaginului în lungime şi lăţime precum şi creşterea elasticităţii
pereţilor săi sunt rezultatul hipertrofiei fibrelor musculare precum şi a imbibiţiei
gravidice.
 În plus va exista o creştere a vascularizaţiei, conjugată cu o destindere
cavernoasă a sistemului venos.
 Foarte frecvent se constată virarea pH-ului vaginal spre aciditate, rezultat al
transformării glicogenului în acid lactic sub acţiunea lactobacililor. Consecinţa va fi
predispoziţia la dezvoltarea colpitelor micotice.