Controverse in

Managementul Durerii

MAJ Marco Coppola, DO, USA

Darnall Army Community Hospital
Fort Hood, Texas
GS ACEP
 Coppola - Pain Management
Cuprins

Evaluarea durerii


date de anamneza

teama de a administra analgetice

clasele de analgetice

considerati clinice
 Coppola - Pain Management
Introducere

“Scoala vietii ne-a invatat ca durerea

este neplacuta, ca ea poate fi
incapacitanta si ca ea ne poate fura
demnitatea.”

-Paris and Stewart

 Coppola - Pain Management

Evaluarea durerii

Durerea este ceea ce pacientul
spune ca doare


durerea va varia in functie de pacient

depinde de sex, varsta, maniera de
exprimare

placebo
 Coppola - Pain Management

Evaluarea durerii

“Singura forma obiectiva de evaluare a

durerii este expresia subiectiva verbala
a pacientului despre durerea sa.”
 Coppola - Pain Management

Durerea acuta si cronica


acuta: leziune sau boala acuta cu
cauze identificabile


cronica: fara cauze identificabile
 Coppola - Pain Management

Istoric

Egipt
–opium si henbane

India
–vin si hemp

China
–acupunctura
 Coppola - Pain Management

Istoric
Greecii


Apa calda, vin,
ulei, miere, sulf,
sofran, rasini,
opium

Hippocrates
 Coppola - Pain Management
Istoric
Romanii


Galen si theriac


Celsus
– “sucl semntei de mac vindeca orice
durere.”
 Coppola - Pain Management
Istoric
Evul mediu

 Theodoric de Lucca
Episcop de Cervia (1210-1298)
– burete soporific
 Coppola - Pain Management

Istoric
Renasterea

Paracelsus
– fondatorul
farmacologiei
chimice cu rol
terapeutic
– a folosit opiumul
si vinul

Phillipus Aureolus Theophrastus Bombastus von Hohnhein

(1493-1541)
 Coppola - Pain Management

Istoric
Epoca Baroca
“... Printre remediile
pe care Dumnezeu
Prea inaltul a avut
placarea sa le lase
oamenilor pentru a
le alina suferintele
niciunul nu este asa
de universal si
eficace ca si
opiumul.”
Thomas Sydenham
(1624-1689)
 Coppola - Pain Management
Evaluare Istorica
Secolul al-XIX-lea
 Friedrich Wilhelm Serturner
isoleaza morfina in 1803
– denumita dupa Morpheus, zeul grec
al viselor

Oliver Wendell Holmes (1809-
1894) sugereaza ca intrega materia
medica sa fie aruncata in mare cu
exceptia chininei si a opiumului.
 Coppola - Pain Management
Evaluare Istorica
Secolul XX timpuriu
“In privinta morfinei este
posibil pentu un pacient
sa moara fericit in
credinta ca el este pe
drumul vindecarii, si in
unele cazuri personalul
medical poate fi convins
sa impartaseasca cu
acesta, aceasta
speranta iluzorie.”

Sir Zachary Cope

(1881-1974)
 Coppola - Pain Management

Evaluare Istorica
Secolul XX

Angell isi exprima dezacordul cu Cope
in 1979


Zoltie si Cust in 1986, arata ca
analgeticele nu ascund diagnosticul

Attard si colab. in 1992, arata ca
analgeticele nu interfera cu diagnosticul
si managementul pacientului
 Coppola - Pain Management

Teama de analgetice


Ascund diagnosticul


este necesar obtinerea acordului

efecte secundare

traditia

dependenta
 Coppola - Pain Management

Studiu comparativ
IV IM
Confortul injectarii nedureros dureros
Rapiditatea instalarii 1-5 minute 10-30 minute
efectului

Usurinta titrarii usor dificil

Variatii in nivelul
palsmatic nu da
Variatia diurna nu da
OK in coagulopati da nu
 Coppola - Pain Management

Teama de analgetice


Ascund diagnosticul


este necesar obtinerea acordului

efecte secundare

traditia

dependenta
 Coppola - Pain Management
Probleme de administrare
datorate doctorilor


Doze prea mici, interval prea lung


nivelul dozelor administrate

opioizi administrati “cat de putini si
cat de rar posibil”

nonopioide administrate alternant
 Coppola - Pain Management

Probleme de administrare
datorate asistentelor

“cat de putini si cat de rar posibil”


intarzieri datorate:
– cand asistenta crede ca pacientul are
dureri
– atitudine necorespunzatoare
– “nu gasesc cheia”
– nu exista cereri din partea altor pacienti
 Coppola - Pain Management

Probleme de administrare
Difficultati in Comunicare


limbaj, inteligenta, varsta

etnic, cultural, psihologic
 Teama de analgetice
Conceptii gresite al
personalului din spital

doze mici si rare

dozele mai mari nu amelioreaza durerea

personalul stie cate analgezie are nevoie
pacientul

pacienti care cer mai multa sunt
dependenti

non-opioidele vor fi administrate
preferential fata de opioide

este necesar sa se administreze un
analgetic care nu creaza dependenta
 Coppola - Pain Management
Analgeticul ideal


Analgezie puterinica

Nu da euforie

Nu produce depresie respiratorie

Nu are efect cardiovascular

Nu produce greata si varsaturi

Nu creste presiunea biliara

Nu are efect asupra presiuni
ureterale si a peristalticii
 Coppola - Pain Management
Analgeticul ideal
...cont...


Fara efect pe motilitatea GI

Nu are efect sedativ

Nu are efect psihomimetic

Nu produce dependente fizica

Nu induce comportament de
abstinenta

Efectul este reversibil cu un
antagonist narcotic
Coppola - Pain Management
Agonisti puri

morfina

meperidina

fentanyl

hidromorfona

codeina

hidrocodona

oxicodona

metadona

propoxifenul
 Coppola - Pain Management
Agonisti-Antagonisti


pentazocina


nalbufina

butorfanol

buprenorfina
 Coppola - Pain Management

Analgetice Non-Narcotice

aspirina

acetaminofen

anti-inflamatoare nesteroidiene (AINS)
– ibuprofen
– naproxen
– indometacin
– ketorolac
 Coppola - Pain Management
Consideratii Clinice
Colicile

Biliare

Renale

Opioide

Agonisti/Antagonisti

AINS
 Coppola - Pain Management
Consideratii Clinice
Colica Biliara

George Cruikshank. Colica. 1819.

 Coppola - Pain Management
Consideratii Clinice
Ortopedie


fracturi/leziuni musculoscheletale

durere acuta de coloana lombosacrata
– opioide, AINS, relaxante ale muschulaturi
scheletice
– consult neurochirurgical daca este necesar

durere cronica de coloana lombosacrata
– exacerbare acuta?
– examineaza clinica durerii
 Coppola - Pain Management
Cefaleea migrenoasa


ergotamina p.o.

dihidroergotamine parenteral

clorpromazina

metoclopramida

proclorperazina

sumatriptan

opioide

AINS - nu sunt eficiente
 Coppola - Pain Management
Anemia cu celule in forma de
secera (Sickle Cell Anemia)


Identifica si trateaza factori precipitanti


evita agonist/antagonistii
 Coppola - Pain Management

Graviditatea

 Acetaminofen este de electie

 opioidele sunt sigure in timpul

primelor doua trimestre, se evita
in trimestrul III.
 Coppola - Pain Management

Pediatrie

nou-nascutii si sugarii simt
durerea!


evita combinatiile
medicamentoase