Managementul

Cailor Respiratori

Maj Bill Green, MD, USAF

Malcolm Grow Medical Center
Andrews AFB
GS ACEP
 Green - Airway

Introducere in Managementul
Cailor Respiratori
 Prima prioritate in ingrijirea
pacientului este “A”-ul de la ABC
 Interventia rapida asupra cailor

respiratori este esentiala pentru

prevenirea leziunilor SNC si a
preveniri mortii.
 Cunostiintele si indemanarea in

tehnicile de management a cailor

respiratorii sunt vitale pentru
succesul ulterior
 Green - Airway

Fiziopatologia
 Etiologie
– trauma

– infectii

– edem

– tumori

– corpi straini

– anomalii anatomice
 Green - Airway

Fiziopatologie (Cont)
 Obstructia completa -raspuns
fiziopatologic
– cianoza

– pacient agitat; incapabil sa

tuseasca, sa vorbeasca, sa respire

– inconstient, apneic

– cresterea frecventei cardiace si a

TA
– bradicardie, asistolie
 Green - Airway

Manevre de baza
 Suplimentare cu oxigen
 Deschiderea cailor aeriene

 Adjuvanti ai cailor aeriene

 Green - Airway

Suplimentarea cu Oxigen
 indicata in orice afectiune serioasa
sau pacient traumtizat
 concentratia de oxigen variaza in

functie de folosirea diferitelor

dispozitive
 foloseste O2 100% pentru orice

pacient critic
 asigura oxigenare inainte de

intubare
 Green - Airway

Deschiderea cailor aeriene

 Pozitia capului si a mandibulei
 Manevra Heimlich- in cazul

suspectarii aspiratiei de corpi straini

 Laringoscopie cu extractie cu pensa

 Aspiratie
 Green - Airway

Pozitia capului si a
mandibulei
 Extensia capului
– nu se utilizeaza in cazul suspicionarii
leziuni de coloana cervicala
– combinat cu ridicarea barbiei si

subluxatia mandibulei
 Ridicarea barbiei si subluxatia
mandibulei
– sunt metodele de alegere in cazul
suspiciuni leziuni de coloana verticala
 Green - Airway

Manevra Heimlich
 Indicata la pacientul constient cu:
– obstructie totala de cai aeriene
– obstructie partiala cu schimb gazos

deficitar
 a se evita:
– la copii <1 an
– gravide si pacienti obezi
 Green - Airway

Extractia corpilor straini cu

pensa
 Metoda preferata la pacienti
inconstienti
 in cazul vizualizari directe a corpilor

straini cu laringoscopul
 extragerea corpilor straini cu pensa

Kelly sau Magill

 Green - Airway

Aspiratia
 Se foloseste pentru sange, secreti si
corpi straini sub forme de particule
 este cea mai eficienta si sigura cand

se utilizeaza la vedere
 Green - Airway

Adjuvanti repsiratori
 sonda orofaringeala (Pipa Guedel)
– previne caderea posterioara a limbii si
ocluzia cai respiratori
– se foloseste numai la pacienti

inconstienti
– poate obstrua calea respiratorie daca

este plasata inadecvat

 sonda nasofaringiana
– se poate folosi la pacienti semi-
constienti sau inconstienti
 Green - Airway

Intubatia endotraheala
 Orotraheala
 Nasotraheala

 Inductia rapida (Crash induction)

 Green - Airway

Intubatia Orotraheala
 indicatii
– apnee
– obstructia cailor respiratori superioare

– protectia cailor respiratori

– insuficienta respiratorie

– hiperventilatie controlata

– administrarea de medicamente
 Green - Airway

Intubatia Orotraheala (cont)

 contraindicatii
– nu exista contraindicatii absolute
– se foloseste cu precautie si sub

imobilizare la pacienti cu leziuni

cervicale potentiale
 Green - Airway

Intubatia Orotraheala (cont)

 tehnica
– pregatirea echipamentului
– pre-oxigenare

– laringoscopia

– insertia sondei

– confiramrea pozitiei corecte

– fixarea sondei
 Green - Airway

Intubatia Orotraheala (cont)

 Probleme comune
– pozitionarea incorecta a capului/gatului
pacientului
– neindepartarea limbii din campul de vedere

a laringelui
– mascarea campului vizual cu sonda

endotraheala
– apasarea dintilor cu laringoscopul

– folosirea incorecta a tipului sau marimii

lamei larigoscopului
– disfunctii de echipament diverse
 Green - Airway

Intubatia Orotraheala (cont)

 complicatii
– intubatie in bronsia dreapta
– intubatie esofageala

– aspiratia

– traumatisme dentare

– traumatism/spasm de corzi vocale

 Green - Airway

Intubatia Nasotraheala
 indicatii
– imposibilitate/dificultate de
laringoscopie directa
– este o optiune fata de intubatia

orotraheala cand:un pacient constient

necesita intubatie,pacienti cu respiratie
spontana, pacienti cu potentiala leziune
de coloana cervicala
 Green - Airway

Intubatia Nasotraheala (cont)

 contraindicatii
– apnee
– fractura de baza de craniu

– pacient sub anticoagulante sau cu

coagulopatie
– corp strain in caile aeriene, abces sau

tumora a cailor aeriene

– traumatism mediofacial sever
 Green - Airway

Intubatia Nasotraheala (cont)

 tehnica
– pregatirea echipamentului
– pozitionarea pacientului

– insertia sondei

– verificarea pozitiei

– fixare sondei
 Green - Airway

Intubatia Nasotraheala (cont)

 Elemente folositoare
– inchide nara opusa
– folosirea de dispozitiv terminal (conector)

care suna la trecerea expirului bolnavului

– presiune cricoidiana la trecerea sondei

(manevra Sellick)
– daca zgomotele respiratori descresc

trage sonda inapoi

– tehnica de vizualizare directa folosind

pensa Magill
 Green - Airway

Intubatia Nasotraheala (cont)

 complicatii
– intubatia esofagiana
– aspiratie

– traumatism\epistaxis

– perforatie de perete faringean posterior

– leziuni de corzi vocale

 Green - Airway

Inductia Rapida (Crash

Induction)
 definitie
– tehnica folosita pentru inducerea
rapida a sedarii si paraliziei necesare
pentru intubatia orotraheala
 scop
– permite controlul imediat al cailor
respiratori
– scade riscul de reactie adverse la

intubare
 Green - Airway

Inductia Rapida (Crash

Induction) (cont)
 indicatii
– facilitarea intubatiei pentru pacientii
care necesita intubatie si la care
aceasta nu se poate face fara paralizie
– pacientii care necesita intubatie si care

au HIC sau leziuni deschise oculare

 Green - Airway

Inductia Rapida (Crash

Induction) (cont)
 contraindicatii
– imposibilitatea de a efectua intubatia
orotraheala
– in caz de imposibilitate de efectuare a

manevrelor de control chirurgical al

cailor aeriene
 Green - Airway

Inductia Rapida (Crash

Induction) (cont)
 tehnica
– premedicatia
– sedarea

– paralizia
 Green - Airway

Premedicatia
 Curarizante ne-depolarizante
– pancuronium sau vencuronium 0.01
mg/kg in inj. IV rapid
– previne fasciculatiile induse de

succinilcolina care cresc presiunile:

intragastrice, intracraniene si
intraoculare
 Green - Airway

Premedicatia (cont)
 xilina
– folosita pentru suprimarea reflexului de
tuse si a cresterii presiunii
intracraniene la pacienti cu TCC
– doza: 1-1.5 mg/kg IV in decurs de 30-60

secunde
 Green - Airway

Premedicatia (cont)
 atropina
– previne bradicardia indusa de
succinilcolina
– se administreaza in premedicatie la

copii; la adulti se administreaza daca

se dau doze repetate de succinilcolina
– doza: 0.01 mg/kg IV
 Green - Airway

Premedicatia (cont)
 Aceste medicamente pot fi date in
succesiune rapida pentru a obtine
crash induction
 in caz de necesitate a intubatiei

rapide se poate evita premedicatia

 Green - Airway

Sedarea
 thiopental
– este barbituric cu actiune rapida si timp
de injumatatire scurt
– medicamentul de electie la pacienti cu

TCC si care sunt stabili hemodinamic

– efecte adverse: hipotensiune, depresie

respiratorie
– doza: 3-5 mg/kg IV rapid
 Green - Airway

Sedarea (cont)
 fentanil
– analgezic narcotic potent cu efect rapid
si actiune scurta
– reactii adverse: depresie respiratorie,

rigiditatea peretelui toracic la doze >10

g/kg date in succesiune rapida
– doza: 2-3 g/kg cu o frecventa de 1-2

g/min; se titreaza pana la obtinerea

efectului dorit
 Green - Airway

Sedare (cont)
 midazolam
– benzodiazepina cu actiune rapida
durata scurta de actiune si efect
amnezic
– efecte adverse: depresie respiratorie,

hipotensine
– doza: 0.02-0.04 mg/kg
 Green - Airway

Sedare (cont)
 Tehnica comuna este de a combina
tiopentalul sau midazolamul cu
fentanylul pentru a obtine sedare si
analgezie adecvata, in special la
pacientul cu dureri
 poate fi necesara scaderea dozelor

pentru evitarea efectelor negative de

sumatie
 Green - Airway

Paralizia
 succinylcholina
– agent curalizant depolarizant cu debut
al actiuni in decurs de 1 minut
– efecte adverse: fasciculatii musculare,

hiperpotasemia, stimulare vagala,

hipertermie maligna
– doza: 1.5 mg/kg IV rapid
 Green - Airway

Paralizia (cont)
 Intotdeauna efectuati presiunea
cricoida (man. Sellick) inainte de
curarizare pana la plasarea sondei
endotraheale si umflarea
balonasului
 Green - Airway

Cai respiratorii chirurgicale

 Cricotirotomia
 Ventilatia transtraheala percutana

(cricotirotomia cu ac)
 Green - Airway

Cricotirotomia
 indicatii
– imposibilitatea intubatiei oro sau naso-
traheala
– obstructie de cai aeriene superioare

nerezolvata prin alte metode

– leziuni care induc imposibilitatea/ cresc

pericolul intubatiei oro sau

nasotraheala
 Green - Airway

Cricotirotomia (cont)
 contraindicatii
– pacienti care pot fi intubati cu succes
pe cale oro sau nasotraheala si care nu
prezinta contraindicatii pentru aceste
manevre
– traumatisme severe ale laringelui,

cartilajului cricoid sau transsectiune de

trahee
– copii sub 10-12 ani
 Green - Airway

Cricotirotomia (cont)

tehnica
– localizeaza membrana
– sterilzeaza tegumentul si efectueaza

anestezia
– incizeaza tegumentul printr-o incizie

verticala
– incizeaza membrana cu o intepatura

orizontala
– dilata incizia (pensa boanta)

– insera dilatatorul si plaseaza sonda

 Green - Airway

Cricotirotomia (cont)
 complicatii
– hemoragie
– leziuni ale structurilor adiacente

– plasarea incorecta a sondei

– infectii

– stenoza subglotica
 Green - Airway

Ventilatia transtraheala
 indicatii
– identice cu cricotirotonia chirurgicala
– cale aeriana chirurgicala de electie la

copii sub 12 ani

 Contraindicatii
– identice cu cele de la cricotirotomia
chirurgicala
 Green - Airway

Ventilatia transtraheala (cont)

 tehnica
– localizeaza membrana
– dezinfecteaza si anesteziaza

tegumentul
– foloseste cateter 14 G pe ac,

punctioneaza pielea si apoi membrana

– impinge cateterul si retrage acul

– ataseaza dispozitivul de ventilatie/

oxigenare
 Green - Airway

Ventilatia transtraheala (cont)

 complicatii
– emfizem subcutanat
– indoirea sau blocarea cateterului

– sangerare

– infectie

– plasare incorecta

– lezarea structurilor invecinate

 Green - Airway

Managementul cailor
respiratorii in pediatrie
 Diferente anatomice
 Manevre de vaza

 Intubatia orotraheala
 Green - Airway

Anatomie pediatrica
Diferente fata de adult
 capul si occiputul relativ mai mari
 caile respiratori sunt mai mici

 raport limba/orofaringe mai mare

 laringe pozitionat mai inalt si mai

anterior
 portiunea cea mai ingusta a cai

respiratori este in dreptul cricoidului

 Green - Airway

Manevre de baza pediatrice

 Deschiderea cailor respiratorii
– pozitie “de adulmecare”
– evita hiperextensia capului- poate

produce inchiderea cai respiratorii

– evita hiperflexia- poate produce

dificultatii in vizualizarea glotei

– ridicarea barbiei/subluxatia mandibulei

indicate ca si la adult
 Green - Airway

Manevre de baza pediatrice

(cont)
 Ventilatia cu masca si balon
suplimentar de oxigen
– frecvent se poate vential in ciuda unei
obstructi de cai aeriene superioare
semnificative
– volum curent 10-15 ml/kg

– foloseste oxigen 100%

– foloseste presiunea cricoida pentru a

evita distensia gastrica

 Green - Airway

Intubatia orotraheala in
pediatrie
 tehnica similara cu cea de la adulti
 diferente de echipament

– lame drepte pana la 4-5 ani

– sonde fara balonas la pacienti < 8 ani

– estimeaza marimea sondei comparativ

cu degetul mic, formula dupa varsta

sau tabele
 Invata foarte bine echipamentul
specific si anatomia pediatrica