Glanda parotidă

(subiectul 74)

Abord chirurgical

Onofrei Alexandra Mihaela

Grupa 4, Seria A
Medicină dentară, anul V
 Regiunea parotidiană este o regiune
pereche, situată lângă urechea externă ce
conține glanda parotidă, glanda salivară
tubulo-acinoasă cu secreție seroasă, cu o
greutate variabilă, între 25 și 30 de grame.
 Conținutul lojei parotidiene:

• glanda parotidă

• prelungirea premaseterină (geniană)

• canalul excretor (canalul lui Stenon)

• prelungire faringiană (internă) - prestiliană

• prelungire posterioară (sterno-cleido-mastoidiană)

 Limite
o superior- marginea inferioară a arcadei zigomatice,
incizura sigmoidă a mandibulei, articulația temporo-
mandibulară si conductul auditiv extern
o inferior- un plan orizontal tangent la marginea
bazilară a mandibulei si septul intermaxilo-
parotidian
o anterior- marginea anterioară a mușchiului maseter

o posterior- marginea anterioară a sterno-cleido-

mastoidianului
 Loja parotidiană are forma unei prisme
triunghiulare cu:
• trei pereţi: anterior, posterior si extern
• trei margini
• 2 baze - superioară şi inferioară
Peretele extern:

• aponevroza cervicală superficială - foiţa superficială - se îndreaptă de la marginea anterioară a SCM

spre aponevroza muşchiului maseter

• piele, acoperită sau nu de păr;

• ţesut celular subcutanat;

• fascicule din muşchiul pielosul gâtului

• fascia superficială, care formează şi peretele extern al lojei;

• ramuri din plexul cervical superficial

• ganglioni limfatici superficiali

Peretele postero-intern:

• aponevroza cervicală superficială – foiţa profundă- înaintea mastoidei, a burţii

posterioare a digastricului, anterior faţă de stiloidă şi buchetul lui Riolan şi ajunge la
peretele lateral al faringelui

• marginea anterioară a muşchiului sterno-cleidomastoidian

• burta posterioară a digastricului

• buchetul lui Riolan

• faţa laterală a faringelui

• spaţiul maxilo-vertebro-faringian
Peretele antero-intern:

• aponevroza cervicală superficială – foiţa profundă- peretele lateral al faringelui către muşchiul
pterigoidian intern, ramura montantă a mandibulei şi marginea posterioară a maseterului

• regiunea infratemporală

Extremitatea superioară

• articulaţia temporo-mandibulară

• conductul auditiv extern

• muşchiul maseter

Extremitatea inferioară

• septul intermaxilo-parotidian
 Rapoartele lojei parotidiene cu apofiza stiloida si vasele gâtului

Rapoartele intraglandulare sunt cu:

-elemente vasculare, reprezentate de:

• Artera carotida externă, cu ramul sau auricular posterior si ramurile terminale

( artera maxilară internă și artera temporală superficială)

• Venele care participă la formarea venei jugulare externe

-ramurile terminale ale nervului facial

-ganglionii limfatici profunzi

 Abord chirurgical
Parotidectomia superficială (îndepărtarea unei porțiuni din glanda sau în totalitate, superficial de nervul facial)
Tehnica se realizează sub anestezie generală

1. Se face o incizie înaintea lobului urechii pornind de la 1 cm deasupra arcadei

zigomatice, deasupra tragusului.

2. Incizia se prelungește sub lobul urechii până la mastoidă unde se întâlnește cu a

doua incizie, pre-sterno-cleido-mastoidiană (fața anterioară a mușchiului
sternocleidomastoidian)

3. Parotida se decolează de pe conductul auditiv extern unde se gasește de obicei

un spațiu de clivaj.
4. Desprinderea parotidei de pe apofiza mastoidă este mai dificilă datorită lipsei de continuitate a capsulei
la acest nivel. Din această cauză se poate încerca mai întâi izolarea de marginea anterioară a mușchiului
sternocleidomastoidian a polului posterior al glandei și apoi desprinderea ei de pe mastoidă.
5. Eliberându-se marginea posterioară a glandei este posibilă evidențierea pântecului posterior al
mușchiului digastric situat oblic de sus în jos imediat sub mastoidă.
6. Tracționând ușor în față parotida împreună cu ramul ascendent mandibular se caută identificarea
trunchiului facialului între marginea superioară a pântecului posterior al digastricului și apofiza
mastoidă cat mai aproape de orificiul stilomastoidian.
7. Nervul este de obicei mascat de ramuri venoase mastoidiene sau de colaterale ale jugularei externe ceea
ce face destul de dificila identificarea sa.
8. Odata identificat, trunchiul nervos se urmareste prin disectia din aproape in aproape dinapoi inainte
constatandu-se ca se insinueaza intre lobul parotidian profund si cel superficial pe care il separa asa
cum afirma Redon "ca un semn de carte

9. Dupa un traiect variabil de 2-3 cm sau chiar 4 cm in plin parenchim parotidian, trunchiul principal se
desparte in ramuri terminale.
10.Clinic se descriu doua ramuri, temporofacial si cervicofacial dar pot exista foarte multe variante cu doua,
trei sau chiar mai multe ramuri care se desprind in evantai din trunchiul principal. este necesar sa se
urmareasca prin disectie fiecare filet nervos uneori chiar si anastomozele dintre ele.
11. Pentru a avea o buna hemostaza si a explora in acelasi timp si zonele ganglionare juxta si retrojugulare,
parotidectomia este precedata de ligatura areterei carotide externe
 Atunci când este necesar nervul facial poate
fi identificat în osul mastoid prin
mastoidectomie și urmărit periferic
 Plaga se inspectează după îndepărtarea glandei,
iar zonele sângerânde se verifică prin
electrocauterizare.
Integritatea nervului se verifică vizual și prin
stimularea electrică a trunchiului nervului facial și a
ramurilor periferice
Plaga este irigată, realinieată și închisă în
straturi peste un dren de aspirație închis. Drenul este
de obicei îndepărtat în prima zi postoperatorie și
suturile sunt îndepărtate în decurs de o săptămână.
 În extirparea totală a glandei, incizia este
mai largă, prelungită spre marginea bazilară a
mandibulei și spre marginea anterioară a
mușchiului sterno-cleido-mastoidian, , iar
uneori incizia merge până la marginea
posterioară a mușchiului, uneori fiind necesară
chiar secțiunea lui pentru a aborda mai bine
pachetul vasculo nervos carotidian.
Ductul parotidian
(subiectul 73)

Proiecție și abord chirurgical

Canalul Stenon

Se deschide în vestibulul bucal

pe faţa internă a obrazului
la nivelul molarului 2 superior
la 4 mm. sub fundul de sac
vestibular superior
• Ductul parotidian iese prin partea anterioară şi laterală a glandei şi trece peste
marginea anterioară a muşchiului maseter, proiectat pe o linie care uneşte tragusul
cu mijlocul buzei superioare. aproximativ la 1 cm.

• De marginea anterioară a m. maseter, ductul se încurbează medial si penetrează

coprul adipos al obrazului şi muşchiulbuccinator, deschizându-se în mucoasa
obrazulu
• Lungime: 4 cm

• Diametru: 3mm

• Culoare: albă-sidefie

• Origine: partea posterioară a parotidei, din unirea a 2 canale

• Traiect: 1 segment intraparotidian si 3 segmente extraparotidiene

1. segmentul intraparotidian: este oblic antero-superior si iese din glandă la 1,5 cm

sub arcul zigomatic, pe marginea anterioară a glandei, la 1/3 S cu 2/3 I

2. traseul extraparotidian: are 3 segmente

 Segmentul extraparotidian

A) segm. Maseterin: superficial, în profunzimea prelungirii maseterine a glandei

• are raporturi cu: partea superficială a glandei parotide

• a. şi v. transversă a feţei (superior)

• r. bucale superioare şi inferioare ale n. facial:

B) segm. Genian: încrucişează marginea anterioară a m. maseter

• intră în corpul adipos al obrazului

• trece pe m. buccinator pe care îl perforează

C) segm. Submucos: de câţiva mm., între m.buccinator şi mucoasă, printre glandele jugale
Proiecție: linie ce unește baza lobului urechii cu aripa nasului sau comisura bucală .
 În caz de stenoză, incizia se realizează transversal, pe direcția canalului Stenon,
la locul unde linia trago-comisurală intersectează proiecția tegumentară a canalului
Stenon. Se denudează până se observă canalul și se secționează capetele stenozei cu
fire separate.

În caz de litiază, canalul este secționat longitudinal, se extrage calculul și se

secționează cu fire separate înapoi canalul.
Locul de incizie
Extracția calculului si sutura canalului Stenon
LITIAZA PAROTIDIANĂ

• Este mai rară decat litiază submandibulară deoarece acesta nu îngăduie pătrunderea corpilor străini, iar
saliva parotidiană este mai săracă în mucină și săruri minerale și este secretată în cantități mai abundente
decât saliva submandibulară.

• Sediul calculului este fie în porțiunea maseterină sau jugală a canalului Stenon fie în glandă. În litiaza
canalului Stenon se produc colici salivare de mai mică intensitate precum și tumefierea moderată a
glandei. Sediul durerii este în obraz sau în regiunea maseterină și iradiază în ureche. Prin palpare
bidigitală endo- și exobucală se poate simți calculul în grosimea obrazului sau un cordon gros care merge
în obraz din dreptul celui de al doilea molar superior până în porțiunea anterioară a glandei.

• Dacă apare infecția, se formează abcesul salivar localizat, excepțional doar la nivelul canalului; de obicei
se instalează o parotidită supurată, prin infectarea ascendentă a glandei.
Descoperirea ductului- incizie tragus-comisura gurii
• În litiaza glandei parotide nu se produc colici, sau daca se produc, au un caracter atenuat
comparativ cu litiaza submandibulară; manifestările clinice apar numai după complicația
septică, care evolueaza în puseuri. Prin cronizarea infecției se produce o scleroză parțială
sau totală a glandei parotide.

• Glanda apare marită de volum (tumora salivară) de consistență dură, scleroasă, nedureroasă.
Cu timpul, în urma unor repetate pusee inflamatorii, se produce scleroza atrofică a glandei.

• Atât în litiaza canalul Stenon, cât și în litiaza glandei, papila canalului de excreție apare la
examenul endobucal tumefiată, congestionată, iar la presiunea exercitată pe glandă prin
orificiul canalului se elimină salivă tulbure și puroi.
 Tratamentul

I.Conservator

1. Sialografia-prin dilatarea canalului și lubrifierea pereților

2. Cateterismul canalului
II.Chirurgical - sialolitectomia

• incizia mucoasei sublinguale de-a lungul canalului

• izolarea cu sonda canelată

• se incizează canalul longitudinal

• se înlătură calculul

• se spală plaga cu ser fiziologic

• se lasă deschisă
 Conservarea glandei trebuie luată în considerare ori de câte ori este posibil, în special la
pacienții cu boală a glandei parotide.

Sialendoscopia permite vizualizarea endoscopică a sistemului ductal și dezvoltarea sa este

fundamentală pentru o abordare chirurgicală minim invazivă a sialadenitei obstructive. Această
tehnică are marele avantaj de a identifica și înlătura cele mai frecvente cauze de obstrucție în
cadrul aceleiași proceduri. Răspândirea pe scară largă a acestei tehnici endoscopice a redus
indicațiile sialectomiei deschise tradiționale (fără cicatrice, fără risc de leziuni ale nervilor
faciali și linguali). Singura contraindicație este infecția ductală acută, parestezia temporară a
nervilor linguali sau faciali, infecțiile, edemul și perforația ductală. Succesul maxim poate fi
atins numai prin combinarea rezonabilă a tuturor tehnicilor noi minim invazive.