Carbepenemaze 

produse
 de Enterobacteriaceae
(K. Pneumoniae, E. Coli)
 Introducere

• Carbepenemele = antibiotice de ultim resort în cazul bacteriilor multi-rezistente.

• Carbapenemaze = enzime care oferă rezistență la Carbapeneme (și alte beta-lactamine). 
• CPE (Carbapenemase producing Enterobacteriaceae) sunt sursa unor epidemii
intraspitalicești grave și au capacitatea de a se împrăștia rapid deoarece rezistența este
codificată în plasmide. 

• ! Rezistența se manifestă și față de antibiotice în curs de dezvoltare sau recent apr
obate. 
• Puține alternative rămase - Colistin, Tigecilină, Fosfomicină ± Aminoglicozide
 Context clinic
•  „Superbugs” - CRE produc: septicemii, pneumonii (community și hospital – aquired, ventilator associated), infecții de
tract urinar complicate, infecții intra-abdominale complicate.

• Dintre problemele actuale de rezistenta bacteriana - CEA MAI SEVERA din punctul de vedere al sanatatii publice este
producerea de carbapenemaze. 

• Enterobacteriile nu sunt implicate doar in infectii nosocomiale - adesea genereaza infectii comunitare ( fenomen de
“aclimatizare“).

• Cai de transmitere a CRE: 

- Contact direct cu persoane infectate sau colonizate (tegumente contaminate) 
- Contaminare de pe suprafete inerte (pat, tastatura calculator, monitoare)
!!! Principala modalitate de transmitere este reprezentata de mainile personalului medical!

• Factori de risc pentru colonizare/infectie: 

– Pacienti purtatori de CRE/ ingrijiti in ultimele 12 luni in saloane cu pacienti infectati/colonizati 
– Internari prelungite in spitale/sectii cu prevalenta semnificativa a CRE 
– Proceduri invazive (montare de CVC, sonda urinara, tub dren) 
– Tratament antibiotic recent (carbapeneme, cefalosporine, chinolone)
Clasificările enzimelor care dau rezistență la antibiotice din grupul beta-lactaminelor
 Epidemiologie

• Problema diseminării carbapenemazelor  în Europa- după 1995 

VIM (Verona integron-encoded MBL) Epidemie în Grecia la începutul anilor 2000, urmată de o
Klebsiella pneumoniae epidemie de KPC

KPC (Klebsiella pneumonie carbapenemase) Descrisă inițial de USA; epidemie în Grecia după VIM

OXA-48 (oxacilinase) Grupul de carbapenemaze cu cea mai mare creștere în Europa, în

prezent

NDM (New Delhi MBL)  Prevalență crescută în India și Orientul Mijlociu; au apărut în
câteva ocazii în Europa

IMP (Imipenem resistant Pseudomonas Au devenit obișnuite în anumite părți ale lumii.
carbapenemase)
 Mecanisme de rezistență 
Există cel puțin 3 mecanisme ale rezistenței la carbapeneme: 
1. Producerea de enzime (carbapenemaze) - inactivează carbapenemele (și alte
beta-lactamine) prin hidroliză
2. Exprimarea pompelor de eflux - elimină moleculele de antibiotic din peretele
celular în mod activ
3. Pierderea sau mutația porinelor – sunt astfel eliminate porțile de intrare a
carbapenemelor prin peretele celular. 

2+3 pot fi mecanisme de rezistență la mai multe clase de antibiotice.

CRE = carbapenem resistant Enterobacteriaceae

CP-CRE = carbapenemases producing carbapenem

resistant Enterobacteriaceae

KPC: Klebsiella pneumoniae carbapenemase; 

IMI: Imipenem-hydrolyzing ß-lactamase;

GES: Guiana extended-spectrum ß-lactamase; 

MBLs: Metallo-ß-lactamase; 

OXA: oxacillinase; 

NDM: New Delhi metallo-ß-lactamase;

VIM: Verona integron-borne metallo-ß-lactamase; 

IMP: Imipenem-resistant Pseudomonas carbapenemase

Transmiterea rezistenței și crearea de noi tulpini

Transpoziție = o secvență de
ADN care își poate schimba
poziția în interiorul unui
genom, uneori creând sau
inversând mutații și
modificând identitatea
genetică a celulelor și
dimensiunea genomului. 
Metode de detecție a carbapenemazelor la
Enterobacteriaceae
1. Screening
2. Combination disk testing
3. Teste biochimice (calorimetrice)
4. Metoda inactivării carbapenemelor
5. Detectarea hidrolizării carbapenemelor cu MALDI-TOF
6. Lateral Flow assays (Imunocromatografie)
7. Tulpini de control 
1. Screening pentru carbapenemaze - portaje
• Meropenem oferă cel mai bun compromis între sensibilitate și specificitate. 
• Ertapenemul are cea mai mare sensibilitate, dar specificitate mică (instabil la specii ESBL și AmC)
2. Combination disk testing (MAST, UK; Rosco, Denmark) 

• Meropenem ± diferiți inhibitori 

• Acidul boronic inhibă specific
carbapenemazele din clasa A
• Acidul dipicolinic + EDTA (Acidul
etilendiaminotetraacetic) inhibăcarb
apenemazele din clasa B
• Cloxacilina (inhibă AmpC) -
adăgată testelor pentru a diferenția
între producere de carbapenemaze
și producerea de AmpC + pierderea
porinelor.
Disc A – Faropenem
Disc B – +inhibitor de MBL
Disc C – +inhibitor de KPC
Disc D – +inhibitor de AmpC
Disc E – temocilină + inhibitor de MBL

a. Pozitiv KPC 
- disc C- disc A ≥ 5mm
- disc B – disc A și disc D – disc A < 5mm

b. Pozitiv MBL 
- disc B – disc A ≥ 5mm
- disc C – disc A și disc D – disc A < 5mm

c. Pozitiv OXA-48 
- inhibiție discuri A,B,C,D
- disc E ≤ 10mm

d. AmpC pozitiv cu pierderea porinelor

- disc D – disc A și disc C – disc A ≥ 5mm
- disc B – disc A < 5mm
 3. Teste biochimice (rapide, <2h)
a. CarbaNP – detectează hidroliza carbapenemelor prin utilizarea unui compus
care își schimbă culoarea în funcție de pH (roșu fenol). Testul este pozitiv când
culoarea se schimbă din roșu în galben (mediul devine acid). 
b. Blue Carba Test - utilizează albastru bromtimol; se bazează pe hidrolizarea in
vitro a imipenemului, ceea ce duce la acidifierea reactivului și schimbarea
culorii în galben. Excelent pentru clasele A și B, mai puțin sensibil pentru OXA-
48.
c. Beta CARBA Test – se amestecă 1-3 colonii în reactivi. Virarea culorii din
galben în portocaliu, roșu sau violet indică un test pozitiv. Excelent pentru toate
CPE, în mod particular OXA-48. 
CarbaNP
Blue Carba Test
 4. Metoda inactivării carbapenemelor
• Detectează hidroliza carbapenemelor prin incubarea unui carbapenem într-o
suspensie bacteriană. 
• Dupa 2 ore de incubare a discului de meropenem în suspensia bacteriană, acesta
este așezat pe o placă inoculată cu Escherichia coli ATCC 25922. 
• Dacă Meropenemul a fost inactivat de carbapenemaze, nu se va observa nicio
zonă de inhibiție pe placă. 
• Dezavantaj - are nevoie de cel puțin 18 ore pentru a fi implementată. 
5. Detectarea hidrolizării carbapenemelor cu MALDI-TOF

• Dispariția anumitor vârfuri specifice de carbapeneme în spectroscopia

de masă atunci când suspensia bacteriană a fost incubată înainte cu
carbapeneme.

6. Lateral Flow assays (Imunocromatografie)

• Se bazează pe capturarea imunologică a epitopilor de OXA-48

• Identifică direct enzimele OXA-48 like
Opțiuni terapeutice

• Rezistența la carbapeneme este des asociată cu rezistența la alte clase de antibiotice. 

• Agenți activi in vitro și potențiale variante disponibile momentan:
ceftazidim+avibactam (varborbactam, relebactam), gentamicină, amikacină, colistin,
tigecilină și fosfomicină. 
• Opțiuni noi sau în curs de dezvoltare: Cefiderocol, eravaciclină, plazomicin
(aminoglicozid nou). 

• Inhibitori de beta-lactamaze de generație nouă:

• Varborbactam – derivat de acid boronic – activ împotriva grupului A (KPC). Bactericid
în combinație cu meropenem. 
• Relebactam - înrudit cu avibactam – activ împotriva KPC și OXY48. Bactericid în
combinație cu imipenem. 
Bibliografie
1. Sawa, T., Kooguchi, K. & Moriyama, K. Molecular diversity of extended-spectrum β-lactamases and carbapenemases, and antimicrobial
resistance. j intensive care 8, 13 (2020). https://doi.org/10.1186/s40560-020-0429-6

2. Lohans, C.T., Freeman, E.I., Groesen, E.v. et al. Mechanistic Insights into β-Lactamase-Catalysed Carbapenem Degradation Through Product
Characterisation. Sci Rep 9, 13608 (2019). https://doi.org/10.1038/s41598-019-49264-0

3. Haji SH, Aka STH, Ali FA (2021) Prevalence and characterisation of carbapenemase encoding genes in multidrug-resistant Gramnegative
bacilli. PLoS ONE 16(11): e0259005. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0259005

4. Sheu C-C, Chang Y-T, Lin S-Y, Chen Y-H and Hsueh P-R (2019) Infections Caused by Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae: An Update
on Therapeutic Options. Front. Microbiol. 10:80. doi: 10.3389/fmicb.2019.00080

5. E. Durante-Mangoni , R. Andini, R. Zampino, Management of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae infections. Clinical Microbiology

and Infection 25 (2019) 943e950. DOI:https://doi.org/10.1016/j.cmi.2019.04.013

6. EUCAST guidelines for detection of resistance mechanisms and specific resistances of clinical and/or epidemiological importance - 2017