URGENȚELE NEUROLOGICE:

COMA. ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL.

Conf.univ. Elena MANOLE

Conștiență – stare de percepere proprie și a mediului
înconjurător cu reacție corespunzătoare
la stimului interni și externi

COMA: koma (gr.) – somn adânc

Pacientul aparent doarme, dar nu

poate fi trezit de stimuli externi sau
de necesități interne (areactivitate).

Trei procente din bolnavii admiși în

serviciile de urgență sunt afectați
de o leziune responsabilă de
tulburările de conștiență.
 CAUZELE COMEI

1. Traumatism cranio-cerebral (contuzii, hematoame)

2. Infecții (meningite, encefalite , encefalopatii septice)
3. Intoxicații (droguri, medicamente sedative, psihotrope,
alcool, substante organofosforice...)

4. Cauze metabolice (anoxii cerebrale, hipoglicemie,

hipo-/hiperosmolara, hipo-/hipertermie,
insuficienta hepatica, renala)

5. Tumori
6. Cauze vasculare (accidente vasculare cerebrale,
tromboze cerebrale)

7. Stare dupa criză epileptică

8. Multifactorială
 Fiziopatologia comei
PRINCIPALELE CAUZE CARE PRODUC COMA:

1. O leziune a trunchiului
cerebral sau tulburări
metabolice ce lezează sau
deprimă Sistemul Reticular
Activator (SRA).

+
2. O leziune emisferică
bilaterală sau o inhibiție a
activității emisferelor.
 Scorul Glasgow
I. DESCHIDEREA OCHILOR
spontan - 4
Interpretare
la comanda verbala - 3
durere - 2 Scor total O+V+M
lipsa raspunsului– 1
Stare de conştienţă 15
II. RASPUNS VERBAL Somnolenţă 14 - 13
orientat – 5
confuz – 4 Obnubilare, stupoare 12 - 9
cuvinte nepotrivite – 3
sunete nedeslusite – 2 Comă 8-4
lipsa raspunsului – 1
Moarte cerebrală 3
III. RASPUNS MOTOR
la comanda – 6
localizeaza stimulul dureros - 5
flexie necoordonata – 4
flexia mainilor – 3
extensia mainilor – 2
lipsa raspunsului - 1
 Examenul pacientului comatos

1. Anamneza (rude, prieteni, martori etc.)

- Modul de debut
- Plângeri recente
- Traumatisme recente
- Maladii anterioare (DZ, insuficienta renala, boli cardiace...)
- Acces la medicamente (sedative, psihotrope )

2. Examen general
- Semne vitale
- Temperatura (hiper – infectii, hipo – colaps circulator, droguri)
- Piele (eruptii, anemie, cianoza, icter)
- Semne de traumatism (echimose, otoree)
- Semne de maladii acute/cronice
 Examenul pacientului comatos
3. Examen neurologic:
- Reactia fotopupilara
- Miscari spontane ale ochilor
- Raspuns oculocefalic
- Raspuns oculovestibular
- Reflex cornean
3. Examen neurologic:
- Raspuns oculocefalic
- Raspuns oculovestibular
3. Examen neurologic:
- Paternul respirator
- Raspuns motor
- Reflexe osteo-tendinoase
- Tonusul muscular
- Semne meningiene
 MANAGEMENTUL COMEI
I. ABC:
AIRWAY – eliberarea căilor aeriene, intubatie la necesitate,
BREATHING – asigurarea oxigenării și ventilării, tratamentul pneumotorax, obstructiei
CIRCULATION – ps, FCC, TA. Hipotensiune – semn tardiv al șocului, hidratare adecvata,
identificarea hemoragiei

II. Tratamentul tulburărilor metabolice – administrare de Glucoza, tiamina (vit.B1)

III. Evaluarea și tratamentul hipertensiunii intracraniene (mannitol, O2)

IV. La pacienti febrili: antibiotice, aciclovir

V. Evaluarea și tratamentul convulsiilor

VI. Controlul temperaturii

VII. Profilaxia trombozei venoase profunde a

membrelor inferioare
 ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL (AVC)
(sinonime: Ictus cerebral, infarct cerebral)
Definiție: Este o afecțiune neurologică determinată de întreruperea sau
reducerea alimentației sanguine a unei părți a creierului
 AVC: date statistice
 15% din adulți cu vârsta > 50 ani nu cunosc
niciun simptom al ictusului

 13 ore de la debut – este timpul mediu de

adresare la medic

 58% din pacienții cu ictus nu se adresează la

medic în primele 24 ore de la debut

 AVC – a 2 cauza principală de deces în lume,

10% din toate decesele
AVC: date statistice
 A cunoaște AVC
 MITURI  ADEVĂR

– AVC nu poate fi prevenit – AVC poate fi prevenit

– AVC nu poate fi tratat
– Ictusul afecteaza inima
– Ictusul afectează vârstnicii
– Recuperarea are loc la
interval de luni dupa ictus
– AVC poate fi tratat
– Ictusul afecteaza creierul
– Ictusul poate afecta pe oricine
– Recuperarea are loc toata
viața ulterioară dupa ictus
 Simptomele AVC
• Acut - amorțire sau slăbiciune a feței, mînii, piciorului pe o parte a
corpului
• Acut – confuzie, dereglarea vorbirii sau a înțelegerii

• Acut – dereglări de vedere în unul sau ambii ochi

• Acut – dereglarea mersului, dezechilibru sau discoordonarea miscărilor
• Acut – cefalee severă fără altă cauză
80% 20%
 CAUZELE AVC ISCHEMIC

- Emboliile cardiace - Ateroscleroza

- Embolii artero-arteriale - Stări de hipercoagulabilitate
- Vasculite
 CAUZELE AVC HEMORAGIC
- HTA - Anevrismul sacular sau
- amiloidoza malformaţia arterio-venoasă
- anticoagulante
- cavernoame

HEMORAGIE INTRACEREBRALĂ HEMORAGIE SUBARAHNOIDIANĂ

 FACTORI DE RISC
Nemodificabili Modificabili
Hipertensiune arterială
Vîrsta
Tabagism
Rasa
Diabet zaharat
Sexul
Patologia carotidiană
Greutatea ponderală mică la
naştere Fibrilaţie atrială

Anamnestic familial de AVC Anemia falciformă

Dislipidemia
Stilul alimentar
Obezitatea
Inactivitatea fizică
VASCULARIZAREA CREIERULUI
PATOGENIA ICTUSULUI - CASCADA ISCHEMICĂ
 AVC: DIAGNOSTIC

1. CT cerebral
Ictus hemoragic: hematom intracerebral
Ultrasonografia Doppler-Duplex a arterelor carotide
ANGIOGRAFIA
ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL: TRATAMENT

Timpul este creier

 Tratamentul AVC acut
• Monitorizarea funcţiilor vitale: TA, temperatura,
frecvenţa cardiacă, frecvenţa respiratorie, saturaţia O 2,
Electroliţi, Glicemie etc.
• Tratament specific: tromboliza etc.

• Profilaxia secundară precoce

• Prevenirea şi tratamentul complicaţiilor

• Recuperare precoce

• Prevenirea ulcerului de stres: Pantozol 40 mg p.o.

 Tratament
Funcţia respiratorie
• Oxigenarea adecvată a sângelui-ameliorarea
perfuziei în zona de penumbra
• La pacienţii cu simptome neurologice accentuate:
2-4 l O2/min
• Eventual intubare

Tratament cardiac
• Frecvent: Aritmii cardiace şi semne de ischemie
cardiacă la ECG
• Menţinerea unei funcţii adecvate de pompă
 Hipertensiunea arterială
• Majoritatea pacienţilor în faza acută au valori ridicate ale TA
(Leonardi-Bee et al. 2002)
• Vascularizarea zonei de penumbră e dependentă de
presiunea arterială medie (Eames et al. 2002)
• Scăderea bruscă a TA trebuie neapărat evitată
• În majoritatea cazurilor TA scade spontan în primele zile
după AVC (Britton et al. 1986, Broderick et al. 1993, Harper et al. 1994,
Jansen et al.1987)
• HTA în anamneză: TA 180/100-105-nu se scade (Adams et al.
2003)
• HTA primar diagnosticată: 160-180/90-100-nu se scade
• Acceptată: până 220/120 mmHg
 Hiperglicemia
 
• La 60 % din pacienţii cu AVC fără istoric de diabet zaharat (DZ)
• Tratamentul cu insulină sc e necesar la valori > 200 mg/dl (11
mmol/l)
• Factor predicitiv negativ pentru prognosticul AVC-ului (Pulsinelli et
al. 1983, Toni et al. 1994, Capes et al. 2001)
• Poate mări zona de infarct
 
• Hipoglicemia
- p.o glucoză
- Tulburări de constienţă, tulburări de deglutiţie sau vomă: 10-20 %
Glucoză iv
 Tratament
• Temperatura crescută
- Creşte zona de infarct, asociată cu prognostic prost (Hajat
et al. 2000)
- Infecţii-des la pacienţii cu AVC
- T>37,5o-antipiretice: Paracetamol etc.
 
• Echilibrul hidro-electrolitic
- Evitarea deshidratării
- Controlul zilnic al electroliţilor
- Eventuala substituire a acestora
 AVC: TRATAMENT SPECIFIC

1. TROMBOLIZA i/v, rTPA

(activator tisular de plasminogen)
(< 4,5 ore)
TROMBOLIZA i/a < 6 ore

2. Recanalizare mecanica (< 8 ore)

(trombectomie)
HEMORAGIA SUBARAHNOIDIANĂ: ETIOLOGIE

Anevrism gigant bifurcatie acm

HEMORAGIA SUBARAHNOIDIANĂ
ÎNTREBĂRI???