Sindroame pleurale

Dr. Siliste Roxana-Nicoleta

Asist. Univ. U.M.F. “Carol Davila” Bucuresti
Definiție
= Ansamblul manifestărilor clinice secundare unei
afecţiuni pleurale.

2
Rapel anatomic

3
 Caracterele lichidului pleural normal
Macroscopic : incolor, clar
Volum : 0,1- 0,2 ml/ kgc
Biochimic
 Proteine 1-2 g%
 Albumina 50-70%
 Glucoza nivel plasmatic
 LDH <50% nivel plasmatic
Citologie: 1000-5000 cel./mm3
 Celule mezoteliale 3-70%
 Monocite 30-75%
 Limfocite 2-30%
 Granulocite 10%
Examen bacteriologic - steril
4
Factori care influenteaza cantitatea lichidului
pleural
1.presiune hidrostatica crescuta in circulatia sistemica si/sau pulmonara (ICC,
sd. VCS, HTP)
2.scaderea presiunii oncotice in circulatia sistemica (hipoalbuminemie - CH,
sd. nefrotic, malabs.)
3. presiune scazuta in spatiul pleural (atelectazii)
4. cresterea permeabilitatii in microcirculatie ( inflamatie, neoplazii)
5. drenaj limfatic diminuat/blocat (neoplasme)
6. drenaj limfatic peritoneal in spatiul pleural ( ascita)

5
Principalele sindroame pleurale

◦ PLEURITA
◦ SD. DE REVARSAT LICHIDIAN PLEURAL
◦ PAHIPLEURITA
◦ PNEUMOTORAXUL

6
Pleurita (pleurezie uscata)
= inflamatia pleurei, fara producere excesiva de lichid.

Cauze:
- infectii (mai ales virale)
- reactie inflamatorie de vecinatate: pneumonia lobara,
infarct pulmonar etc.
- boli autoimmune, neoplazii, posttraumatic/postop.

7
 Pleurita -simptome
- durere toracica cu caracter de junghi, accentuata in
inspir, iradiere tipica in functie de zona afectata; se
amelioreaza dupa aparitia lichidului
- tuse iritativa ( poate fi productiva daca e asociata unei
patologii parenhimatoase pulmonare)
- febra (poate lipsi)
- sughit (afectarea pleurei diafragmatice)
- simptome sistemice: astenie, inapetenta ,mialgii
8
 Pleurita clinic+paraclinic
Semne:
- I: pozitie antalgica, respiratie superficiala
- Pa: v.v. N/ uneori diminuate
- Pe: normal/ semnele afectiunii de baza
- Au: m.v inasprit/ frecatura pleurala (+/- raluri)
Radiologie:
mobilitate redusa a diafragmului +/- ingrosari pleurale (scizuri)
9
Pleurita clinic+paraclinic

Radiologie:
mobilitate redusa a
diafragmului +/-
ingrosari pleurale
(scizuri)

10
 Sd. de revarsat lichidian pleural
= reprezinta totalitatea simptomelor si semnelor determinate
de acumularea de lichid in spatiul pleural.
> 50 de afectiuni pleuropulmonare si sistemice

Simptomatologia depinde de:

◦ rapiditatea acumularii de lichid
◦ cantitatea de lichid acumulata
◦ etiologia rev. lichidian

11
Rev. pleural- cauze
Transudat Exudat
Frecvente
Insuficienta cardiaca (IC) Pneumonii virale, pn. atipice
Ciroza hepatica (CH) Pleurezia para/metapneumonica
Trombembolism pulmonar TBC
(TEP)* Neoplazii (NBP, san, limfoame)
TEP*
Mai putin frecvente/ rare
Sindrom nefrotic Boli autoimune (LES, PAR, Wegener etc.)
Alte cauze de hipoalbuminemie Afectiuni subdiafragmatice (pancreatita, abces, etc.)
Urinotorax Sarcoidoza*
Dializati Postmedicamentoase/Postradioterapie
Mixedem* Sd. Dressler
Sd. Meigs*
12
Rev. pleural- simptome

- durere toracica: prezenta doar in rev. exudative; caracter de durere

pleurala (vezi pleurita); se amelioreaza dupa aparitia lichidului

- dispneea: reprezinta simptomul cardinal al efuziunilor pleurale; apare

insidios/brusc in functie de etiologie si rapiditatea acumularii lich.

- tuse iritativa; poate fi productiva (pneumonie), hemoptizie (TBC,

neoplasm pulmonar), hemoptoica (TEP)

- simptome datorate bolii de fond

13
Rev. pleural- simptome specifice
etilogiei
- febra, tuse +expect, junghi toracic – Pneumonie
- ↓ G, dispnee progresiva, tuse – Neoplazii
- dispnee, edeme ±angina, palpitatii – IC
- ascita, edeme, icter – CH
- dispnee, hemoptizie/sputa hemoptoica, junghi toracic-
infarct pulmonar
- ↓ G, subfebra, tuse cr., hemoptizie- TBC
- artralgii/artrita, leziuni cutaneo-mucoase – boli autoimune
14
 Rev. pleural- date de anamneza
relevante
Date de anamneza
Boli cardiace cunoscute
Afectiuni hepatice cunoscute
Neoplazie cunoscuta
Postoperator precoce
IMA/ chirurgie cardiaca recent
Expunere profesionala azbest
Fumat
Traumatism/accident recent
Medicamente
Posibile etiologii ale rev. pleural
Insuficienta cardiaca
Ciroza hepatica
Pl. neoplazica, TEP, pneumonie, postradioterap.
TEP, abces subfrenic, pneumonie
Sd. Dressler
Mezoteliom, azbestoza
Neoplasm bronho-pulmonar
Hemotorax, chilotorax
Metotrexat, terapii biologice, amiodarona, etc
15
 Rev. pleural- ex. clinic
Examenul ap. respirator:
I: Normal- revarsate medii/mici
Trepopnee (unilat.)/Ortopnee (bilateral)
Bombarea hemitoracelui afectat (>1500 ml)= semn Pitres
Excursii limitate ale hemitoracelui afectat
Traheea deviata contralateral (rev. masiv)

Pa: Ampliatii+ amplexatii reduse/abs. bazal ipsilateral

V.V diminuate/absente in zona de matitate
16
 Rev. pleural- ex. clinic (ex. aparat respirator)
Pe:
-Rev. in cantitate mica (<300 ml):
submatitate/matitate bazal care se sonorizeza la manevra Hirtz
-Rev. in cantitate medie :
matitate dispusa dupa curba Ellis-Damoisseau
-Rev. masiv:
matitate care respecta varful+ impinge traheea si mediastinul
(matitate ISV contralateral)
-Rev. inchistat: matitate lenticulara suspendata
-Hidropneumotorax: matitate cu limita superioara orizontala
17
 Revarsat pleural
moderat
Matitate triunghiulara deasupra
liniei Ellis-Damoisseau datorata
pseudocondensarii parenhimului
pulmonar= trigon Garland

Matitate triunghiulara
contralateral, datorata
impingerii structurilor= trigon
Grocco-Rauchfuss
 Rev. pleural- ex. clinic (ex. aparat respirator)

Au:
-Rev. mici: murmur vezicular diminuat bazal ipisilateral
- Rev.masive: murmur vezicular absent hemitorace
- Rev. Medii:
murmur vezicular diminuat / absent ipisilateral
suflu pleuretic/ tubo-pleuretic- deasupra matitatii
egofonie- deasupra matitatii
pectorilocvie afona – deasupra matitatii
+/- Frecatura pleurala – la limita sup. a lich/ dupa retragere
19
 Rev. pleural- paraclinic

1. Examenul radiologic – diagnostic + ( doar revarsate > 200

ml), cuantificare, informatii despre etiologie

2. Ecografia pleurala – diagnostic +, cuantificare

3. Examenul lichidului pleural - diagnostic etiologic

4. Alte investigatii specifice pentru diagn. etiologic

 Rev. pleural- Examenul radiologic

Linia Damoisseau

Revarsat in cant. mica Revarsat in cant. moderata Revarsat masiv

Rev. pleural- ecografie pleurala
 Toracocenteza
Scop:
•Diagnostic
•Terapeutic

23
 Examenul lichidului pleural

Macroscopic
Citologic

Biochimic

Microbiologic

24
 Aspectul macroscopic al lichidului
pleural
 Galben-citrin, clar – transudate (C)
 Galben- citrin , turbid, spumos- exudate
 Rozat/rosu-brun – rev. hemoragice (A) A B C
 Alb, vascos – rev. chilos (B)
 Galbui, pseudochilos – pleurezii vechi
 Lichid galben, vascos, tulbure (purulent) – empiem, pleurezii
cu colesterol
+ Miros fetid – infectii cu anaerobi
 Caracterele biochimice ale lichidului
pleural

Transudat Exudat
 ρ <1016  ρ > 1016
 proteine < 3 g/dl  proteine > 3 g/dl
 LDH < 200 UI  LDH ≥ 200 UI
 LDH pl/LDHser < 0,6  LDH pl/LDHser ≥ 0,6
 Prot pl/prot ser < 0,5  Prot pl/prot ser ≥ 0,5

26
 Caracterele biochimice ale lichidului pleural
–teste suplimentare
Test Modificare Etiologie
Glucoza < 60 mg/dl Empiem, PAR, mezoteliom, TBC, neoplazii
pH <7.2 Empiem
>7.4 Chilotorax
Colesterol >1000 mg/dl Pleurezii vechi (TBC, PAR)
Trigliceride >100 mg/dl Chilotorax
Amilaza crescuta Pancreatita, rupture esofag, neoplazii
Factor reumatoid prezent Boli autoimmune (PAR, Les)
ANA prezenti LES
Adenozindezaminaza (ADA) prezenta TBC
Acid hialuronic prezent mezoteliom
 Examenul citologic al lichidului
pleural

1. Hematii:
> 10.000/mmc – aspect rozat (TBC, rev. transformate hemoragic)

> 100.000/mmc – franc hemoragice (neoplazii, TEP, traumatism)

2. Cel mezoteliale : transudate vechi, mezotelioame

3. PMN: pl. parapneumonice, empiem pleural, pancreatita,

TEP
 Examenul citologic al lichidului
pleural

4. Limfocite (>50%): TBC (tipic), b. hematologice maligne,

pl. virale
5. Eozinofile (>10%) : eozinofilie sagvina (Loeffler, vasculite
sistemice, b. Hodkgin, pl. parazitare), pl. hemoragice
(neoplasm sau TEP), pl. fungice, pl. postmedicamentoase.
6. Cel maligne: neoplazii (60% din rev. maligne)
 Mezotelii atipice Celule lupice
(mezoteliom malign)

Celule maligne (neoplasm de san) Celula Reed Sternberg

 Pleurezia parapneumonica
 Apare la cateva zile de la debutul pneumoniei; este sugerata de
persistenta febrei, tuse si durere pleurala
 Rx: sd. condensare cu bronhograma aerica +revarsat (in cant mica-
moderata)
 Exudat sero citrin/ opalin, pH>7.3, glc >60 mg/dl, LDH <1000 UI
 Citologie: PMN (eozinofile in perioada de regresie)
 Frotiu + culturi : negative
 Empiemul pleural
 Apare la distanta de la debutul pneumoniei (2-3 sapt), uneori
dupa o perioada de afebrilitate
Sugerata de reaparitia febrei, matitate lemnoasa, edem si
hiperestezie cutanata la nivelul hemitoracelui afectat;
Exudat purulent, vascos, uneori fetid, pH<7.2, glc <60 mg/dl,
LDH >1000 UI
 Citologie: PMN
Frotiu + culturi : pozitive
 Pleurezia tuberculoasa
 Primoinfectie (la tineri) sau TBC secundara
Debut acut cu durere pleurala, tuse (initial seaca), hemoptizie,
subfebra, ↓ G; doar 30% debut insidios
Exudat serocitrin (6-10% serohemoragic) , tulbure, glc <60 mg/dl,
LDH crescut, ADA +, lizozim pleural/seric>2
 Citologie: limfocite (>80%); pot fi PMN la debut
Frotiu + culturi lichid : frecvent negative (11%positive)
 Diagn. poz: cultura sputa, PCR, biopsie pleurala
 Pleurezia maligna
 La bolnav cunoscut cu neoplazie/ prima manifestare a bolii
 Pot fi prezente: ↓ G, inapetenta, subfebra, hemoptizie, tuse,
disfonie, disfagie, alte simptome ale t. primare
 Rx: revarsat pleural in cant moderata-mare, care se reface rapid
 Exudat sero-hemoragic/ hemoragic (rar serocitrin sau chilos), glc
<60 mg/dl, LDH mult crescut
 Citologie: cel maligne, hematii, eozinofile
 Diagn. poz: citologie, biopsie pleurala/ t. primara, imagistica
Pahipleurita
= ingrosarea si adeziunea foitelor pleurale, secundara
unui proces inflamator de la nivelul pleurei.

Cauze:
- TBC
- empiem pleural
- terapeutic (pleurodeza)

36
 Pahipleurita -simptome
- durere toracica surda, persistenta, cu caracter de
durere parietala, accentuata cu miscarile resp., tuse,
inspir; poate fi meteosensibila
- dispneea este mixta, cu polipnee si este datorata
disfunctiei ventilatorii de tip restrictiv (apare doar daca
sunt leziuni severe)

37
 Pahipleurita - clinic
Semne:
- I: cianoza, deformare toracica cu retractii
- Pa: ampliatii, amplexatii reduse
v.v. N/ diminuate
- Pe: normal/ submatitate
- Au: m.v diminuat
frecatura pleurala groasa, persistenta in timp
38
Pneumotoraxul
= prezenta aerului in cavitatea pleurala.
Poate fi spontan/traumatic
In functie de volumul si presiunea aerului:
 partial (pres. negativa)
 total (pres.= Pa)
 hipertensiv (pres >Pa), “cu supapa”

39
 Pneumotoraxul -etiologie
1. Pneumotorax spontan:
 Primar :fara afectiune pulmonara clinic evidenta
 Secundar: complicatie a unei afectiuni pulmonare
preexistente
2.Pneumotorax traumatic:
 Non-iatrogen (traumatisme desch/inchise; barotrauma)
 Iatrogen

40
 Pneumotoraxul- simptome
1.pneumotorax mic (<15% din hemitorace)- asimptomatice
2.pneumotorax important/ b.pulm asociata :
-Durerea: de obicei acuta, intensa, cu carcter de junghi,
accentuata de respiratie si modificarea de pozitie; atenueaza
sau dispare in cateva ore (o zi)
-Dispneea: instalata acut, mixta, polipnee;
-Tusea: seaca, declansata de schimbarea pozitiei

41
 Pneumotoraxul- ex. clinic
- Dipnee intensa, tahipnee
- Anxietate, agitatie
- Cianoza centrala
- Tahicardie, hipotensiune
- Puls filiform/ paradoxal
- Jugulare turgide
- Semne ale patologiei pulmonare asociate
- Cord si mediastin impinse contralateral
42
Pneumotoraxul- ex. clinic (ex. ap.
Respirator)

I: Bombarea + excursii limitate ale hemitoracelui afectat

Traheea deviata contralateral

Pa: Ampliatii+ amplexatii reduse ipisilateral

V.V diminuate/absente ipisilateral

Pe: Hipersonoritate/timpanism ipisilateral

43
 Pneumotoraxul- ex. clinic (ex. ap.
Respirator)
Au:
Murmur vezicular diminuat/ absent ipisilateral

Suflu amforic, voce amforica

Tintement metallique
Bruit d’airain (semnul monedei)
Sucusiunea hipocratica- zg. Hidroaeric
(hidropneumotx)

44
Pneumotoraxul- paraclinic
 Pneumotoraxul- paraclinic
aer

Ecografie pleurala Examen CT

Hidropneumotorax
“Barcode” sign
 Revarsat pleural Pahipleurita Pneumotorax
Inspectie Trepo/ortopnee Cianoza Dispnee, cianoza
Bombarea Retractii Bombarea
hemitorace hemitorace
Palparea VV ↓/absente VV N/↓ VV ↓/absente
transmiterii v.v
Excursii cutie Reduse N/reduse Reduse
toracica
Percutie Matitate N/ Hipersonoritate
(submatitate) Submatitate Timpanism
Auscultatie M.V ↓/absent M.V ↓ M.V ↓/absent
Suflu pleuretic Frecatura Suflu amforic
Egofonie pleurala Tintement
metalique