 Nursingul pacientilor cu patologie hematologica maligna

comporta anumite dificultati prin particularitatea specialitatii.

 Hematologia este o specialitate particulara prin evolutia

pacientilor : rapiditatea agravarii sau a ameliorarii bolnavului
 Chimioterapia este un tratament specific izolat sau
asociat altor metode terapeutice ptr tratarea
cancerului.

 Chimioterapia poate avea doua efecte :

- efect citotoxic : distructie celulara prin actiunea
asupra nucleului celular
- efect citostatic : intarzierea cresterii celulare
blocand factorii de crestere
PRESCRIPTIA MEDICALA
 Scrisa, datata, semnata de medicul prescriptor
 Identitatea pacientului : nume, prenume
 Greutate, talie, suprafata corporala
 Numele comercial al produsului prescris trebuie sa figureze in intregime
 Dosajul scris si in litere . Posologia zilnica
 Mod, calea de administrare si durata sa. Data si ora de administrare
 Tratamentele asociate : antiemetice, hidratare
 Cronologia produselor
 Numarul curei
 Examenele necesare supravegherii toxicitatii produselor si ritmul lor trebuie
sa fie prescris
 Orice modificarea a prescriptiei medicale initiale trebuie sa faca obiectul
unei noi prescrieri medicale precise datate, semnate
 Per os
= purtarea manusilor
= niciodata nu trebuiesc ‘sfaramate’ comp sau deschise capsulele.
= risc de iritatie mucoasa daca medicamentul este deconditionat
= risc de greata sau varsaturi

 Subcutanat
= utilizarea compresiei, limitarea strict a aplicatiei la zona prescrisa
= clatire cu ser fiziologic
= risc de alterare cutanata
 Calea intravenoasa :
In caz de extravazare :
= preveniti medicul
= opriti injectarea lasand pe loc dispozitivul de perfuzie
= aspirati, daca este posibil, 3-5 ml de sange ptr a retrage maximul de
citostatic
= injectati antidotul produsului (daca el exista) sau 5-10 ml de clorura de
sodiu izotonica ptr a dilua medicamentul ( cu exceptia sol uleioase –
risc de embolie)
= retrageti acul
= aspirati cu un ac scurt maximum de produs colectat subcutan
= ridicat membrul perfuzat cat mai sus
= aplicati comprese locale sedative la fiecare 2 ore - hidrocortizon
= supraveghere clinica pana la 48 ore apoi saptamanal timp de cel putin
6 saptamani
 Cateter venos central
 Camera implantabila ( porth a cath)

Definitie :
un rezervor de acces vascular central, implantat sub piele,
pentru injectarea medicamentelor .

Obiective :
- accesul rapid la sistemul vascular
- administrarea trat in ambulator
- cresterea comfortului pacientului
- reducerea riscului infectios
 INDICATII
- prezervarea venelor
- injectarea si perfuzarea medicamentelor in regim
continuu
- chimioterapia anticanceroasa
- alimentatia parenterala
- prelevarea de sange

 CONTRAINDICATII
- alergie la silicon
- tulburari de coagulare
- compresie vasculara
- hemofilie
 INFECTIA :
- asepsie riguroasa, utilizarea doar de materiale sterile
- dezinfectia pielii
- purtarea unei masti (atat de catre pacient cat si de asistent) ,
pacientul pe tot parcursul manevrarii cateterului va sta cu capul
intors

 RISCUL DE RASUCIRE AL CAMEREI:

- inainte de manipulare, reperarea obligatorie a camerei intre doua
degete
- cand se introduce acul si de asemeni cand se scoate , nu se
elibereaza niciodata camera , este tinuta si reperata permanent.

 RISCUL DE EMBOLIE GAZOASA :

- mereu trebuie lucrat cu material curat
- mereu manipularea cu sistemul inchis (clampare)
 TROMBOZA VENOASA SAU OBSTRUCTIA CATETERULUI :
- inainte de injectare , trebuie sa ne asiguram de permeabilitatea
cateterului, sa verificam refluxul la fiecare manipulare, dupa
reflux sa se faca un lavaj abundent
- se umple o seringa cu ser fiziologic si se injecteaza : daca
apare rezistenta, exista o obstructie si se opreste injectarea
- tot timpul trebuie a se clati abundent camera in momentul
debransarii, al bransarii si intre tratamente.

 RISCUL DE EXTRAVAZARE :
- eliberarea produsului injectat in afara camerei cu difuzia in
tesuturile perivasculare

 RISCUL DE DEPLASARE AL CATETERULUI

 Inainte de a fi administrat agentul citostatic, cateterul este
« spalat »cu sol glucoza 5% sau sol NaCl 0,9 % cu 5 minute
inainte. Aceeasi procedura va fi repetata si dupa terminarea
administrarii citostaticului.
 Pacientul este informat ca , in caz de durere sau discomfort,
sa anunte imediat asistenta.
 Pozitia exacta a cateterului este verificata prin aspirarea
sangelui. Abia apoi medicamenul va fi administrat.
 In cazul acuzelor pacientului, administrarea va fi imediat
stopata.Se va aspira cat de mult posibil din citostaticul
administrat, se opreste injectarea si va fi chemat medicul.
 Ptr citostaticele cu potential de distrugere a venei in cazul in
care infuzia > 1 ora , chimioterapia sa se administreze pe
cateter
 Niciodata citostaticele nu vor fi adm pe ac , nici chiar in
situatia de bolus sau infuzie scurta – trebuie montata
branula
 Trebuiesc evitate venele mici si fragile
 Branula nu va fi niciodata montata la bratul sau piciorul cu
limfedem sau probleme neurologice ( pareza, plegie,
parestezii, etc)
 Ptr citostaticele care trebuiesc adm in bolus , plasarea
branulei trebuie sa sa faca pe antebrat si nu pe mana.In
cazul unei extravazari, tesuturile si muschii din antebrat pot
preveni invadarea ligamentelor, nervilor si oaselor.
1. Leucopenia = diminuarea nr de leucocite (globule albe) si mai ales a
neutrofilelor polinucleare ( Segm < 500 /mmc) – risc infectios major

 Supravegherea temperaturii
 Supravegherea aspectului cutanat : risc de septicemie
 Supravegherea cavitatii bucale si dentitiei
 Educarea pacientului : igiena riguroasa, urmarirea aparitiei frison,
cefalee

2. Trombopenia = diminuarea nr de tombocite – risc major de

hemoragie daca plachetele < 50.000/mmc

 Supravegherea semnelor hemoragice : hematurie, melena,

hematoame, purpura
 Efectuare pansamente compresive la locurile de venopunctie
3. Anemia = diminuarea nivelului eritrocitar, hematocritului si
hemoglobinei (daca Hb < 10 g/dl)

 Supravegherea semnelor anemiei : astenie, dispnee, paloare, vertij

 Conform prescriptiei medicale : transfuzie si / sau fact de crestere
eritrocitar
 Mese bogate in fier : ciocolata, carne rosie, spanac, ficat

4. Scaderea imunitatii = diminuarea nivelului limfocitelor T

 Supravegherea temperaturii
 Supravegherea starii cutanate – risc de septicemie
ORGAN AFECTAT SIMPTOM

Inima palpitatii, tahicardie

Plaman dispnee

Rinichi edeme

Tub digestiv greata, anorexie

Piele paloare, reducerea elasticitatii

pielii, unghii friabile
Sistem imun infectii

Creier vertij, tinitus, cefalee, ameteli

tulburari de concentrare si
cognitive
Sistem genitourinar impotenta
 TULBURARI DIGESTIVE

 Greata : poate apare si ca urmare a temerii si angoasei in fata trat

- antiemetice cf prescriptiei medicale
 Varsaturile:
- risc de deshidratare : se impune alimentatie parenterala
- risc de scadere ponderala
- ingrijirea cavitatii bucale
- antiemetice
 Inapetenta (scaderea apetitului alimentar)
- risc de scadere ponderala
- trebuiesc favorizate alimentele pe care pacientul le prefera
 TULBURARI DIGESTIVE
 Alterarea gustului : gust metalic in gura
 Disfagie : dificultate in inghitire
 Balonari
 Senzatie de usturime la nivelul stomacului
 Constipatie sau diaree

ALOPECIA
 caderea parului si a unghiilor
 important de a informa pacientul asupra reversibilitatii
alopeciei
 utilizarea de peruci
 cca 50% din pacientii cu neoplazii prezinta, in cursul
evolutiei bolii, o simptomatologie dureroasa cu intensitate
variabila, ce poate atinge un procent de 60-90% in faza
terminala

 Diagnosticul etiologic este primordial :

- cauzata insasi de afectiunea neoplazica (70% din cazuri)
- cauzata de diferite tipuri de tratament (20% din cazuri)
- o etiologie fara legatura cu neoplazia ( 10% din cazuri)
 Invadarea tumorala ( 70%)
- invazie medulara
- obstructie limfatica
- ulceratia mucoaselor
- obstructia sau invazia structurilor vasculare
- compresia sau invazia structurilor nervoase
 Diagnostic si tratament ( 20%)
- proceduri de diagnostic si stadializare
- radioterapia ( mucozita, enterita, neurotoxicitate)
- interventii chirurgicale
- chimioterapia ( mucozita, neurotoxicitate etc)
 Simptome induse de cancer ( <10%)
- debilitate ( constipatie, spasme rectale etc)
- sdr paraneoplazice

 Fara legatura cu neoplazia sau tratamentul

antineoplazic
- infarct cardiac
- ischemie mezenterica
- alte
NIVELUL I = antialgice nonopioide
- paracetamol / aspirina sau AINS
- paracetamol : utilizat la fiecare 4-6 ore, pana la o doza
maxima de 4 grame pe zi
- posologia AINS depinde de dozaj si de caracteristicile
cinetice ale fiecarui produs
- insa au un efect plafond iar efectele lor secundare
(gastrointestinale si hematologice) limiteaza utilizarea lor de
lunga durata
NIVELUL II = antialgice opioide slabe
- codeina si dextropropoxyphene
(in preparatele comerciale adesea asoicate cu paracetamol)
- clorhidrat de tramadol
NIVELUL III = antialgice opioide puternice
 morfina ( prep cu forma de eliberare rapida sau prelungita)
- adm la fiecare 4 ore cu doze plecand de la 10 mg per priza
pana la 60 mg/zi
- diferite forme de prezentare ( gelule, cp, sol buvabile)
 fentanyl ( utilizat ptr calea transdermica, patch)
 hydromorphone (derivat semisintetic al morfinei)
- putere analgezica de 7,5 x mai mare decat morfina)
- alternativa orala a morfinei indicata in caz de rezistenta sau
intolerata a acesteia
- efectul apare dupa 2 ore si dureaza 12 ore
 oxycodone ( derivat semisintetic al morfinei cu putere
analgezica de 2 x mai mare decat al morfinei)
 Morfina este trat analgezic in durerea intensa in neoplazii
 Toate opiodele intretin reactii secundare
- digestive
- depresie respiratorie
- depresia sistemului nervos central
 Prescriptia morfinei este dictata de intensitatea durerii si nu de
durata sperantei de viata
 Alte cai de administrare a morfinei
- intramusculara
- intravenoasa
- subcutana
- patch
- f rar – intratecal sau intraventricular
 Folosirea de antiemetice si laxative
 Inceperea trat cu doze scazute la persoanele in varsta (50%
din doza normala)
 « Rotatia » opiodelor : daca un opiod are multe efecte
adverse, se schimba cu un alt opiod ( pentru care se
calculeaza doza echivalenta)
 Tratamentul etiologic al durerii pe cat posibil
 In cazul pacientilor cu un trat preexistent al durerii care se
prezinta cu o durere acuta , esential este a intelege motivul
ptr care durerea nu este controlata de tratament:
- fie o noua cauza de durere ( tratata noua cauza)
- fie progresia durerii ( se creste doza +/- se adauga un alt
antialgic)
 Caracterizat prin sedare si depresie respiratorie
 Un semn clinic util ptr depistarea unui supradozaj =
prezenta miozei
 Antagonist opiode = nalaxone
 Se adm iv in doza de 0,1 mg la fiecare 2-3 min, pana la o
doza de 0,4 -2 mg
 Sedarea nu reprezinta o indicatie ptr nalaxone daca
pacientul poate fi trezit si nu prezinta depresie respiratorie.
 In caz de febra , adm transdermica a fentanylului trebuie sa
se faca cu precautie , deoarece creste riscul de supradozaj
ca urmare a cresterii absorbtiei.
- cel mai adesea simptome secundare
tratamentului chimioterapic sau iradierii

- pot pune viata pacientului in pericol prin

deshidratare semnificativa si dezechilibru
electrolitic

- au un impact considerabil asupra calitatii vietii

- se clasifica in : acute, tardive , anticipatorii

 acuta = apare in primele 24 h dupa chimioterapie

 tardiva = apare dupa 24 h de la chimioterapie si

poate persista pana la 6-7 zile (cel mai adesea
dupa cisplatin, carboplatin, ciclofosfamida ori
doxorubicin)

 anticipatorii = apare inainte, in timpul si dupa

administrarea chimioterapiei daca controlul
emetic a fost ineficient
SLAB EMETOGEN MODERAT EMETOGEN INALT EMETOGEN
BLEOMICIN CFS < 750 mg/m² CARBOPLATIN
ETOPOSIDE CFS orala CISPLATIN
GEMCITABINE IFOSFAMIDA CARMUSTINE
METHOTREXAT DOXO 20-60 mg/m² CFS > 750 mg/m²

FLUDARABINA EPIRUBICIN < 90 mg/m² CYTARABINA

> 1000 mg/m²

VINBLASTIN IDARUBICIN DOXO > 60 mg/m²

VINCRISTIN OXALIPLATIN MTX > 1000 mg/m²

VINORELBIN METHOTREXAT DACARBAZINA

250 – 1000 mg/m²

MITOXANTRONE < 15 mg/m²

 CAUZE METABOLICE
- hipercalcemia
- insuficienta renala
- insuficienta adrenocorticala

 DISFUNCTII NEUROLOGICE
- metastaze cerebrale cu hipertensiune craniana
- meningita
 CAUZE GASTROINTESTINALE
- metastaze hepatice sau hepatite
- obstructii de cai biliare
- disfunctii pancreatice
- peritonite
- cancer gastric

 ALTE CAUZE
- infarct miocardic
- insuficienta renala
 TRATAMENTUL VARSATURILOR DECLANSATE DE
CHIMIOTERAPIE

Daca varsaturile sunt moderate, fara complicatii

- antagonisti orali ( sau intrarectal)de serotonina
- si / sau metoclopramid
- si / sau corticosteroizi
- verificarea evolutiei dupa 24 ore
Daca varsaturile sunt severe sau exista complicatii
- spitalizare
- antagonisti de serotonina :
granisetron (Kytril): 3 mg x 1-2/ zi iv sau
ondasetron ( Osetron) : 8 mg x 1-2 / zi i.v.
- metoclopramid : 2 mg/ Kgc /zi i.v.
- corticosteroizi : prednisolon sau metilprednisolon :
1-2 mg/kgc /zi i.v.
- in caz de rezistenta : piv continua cu clorpromazin
25mg/ zi
 VERIFICAREA POTENTIALELOR COMPLICATII
- TA, diureza, creatinina, potasemia, alcaloza,
hematemeza

 CAUTAREA CAUZEI ATUNCI CAND NU EXISTA

CHIMIOTERAPIE DECLANSATOARE
Examinarea clinica :
ex neurologic / abdomenului, TA / diureza

Teste sangvine :
teste hepatice, creatina, calcemia
 mucozita este o problema importanta la pacientii
ce primesc chimioterapie sau radioterapie

 incidenta aparitiei este dependenta de modalitatile

de tratament :

 10 - 40 % din pacientii ce primesc chimioth

 aproape toti cei ce urmeaza radioterapie craniana si la
nivelul gatului dezvolta mucozita
 75 % din cei transplantati
- mucozita este dureroasa, putand limita aportul
nutritional si afecta calitatea vietii

- mucozita severa cu ulceratii extensive adesea

necesita alimentatie parenterala si utilizarea de
analgezice majore

- mucozita poate compromite succesul terapiei ca

urmare a necesitatii de a reduce dozele
chimioterapice / radioterapice sau a temporizarii
acestora
EVALUAREA – scala WHO

GRADUL DESCRIERE

Grad O Fara manifestari

Grad 1 Durere / eritem

Grad 2 Eritem, ulceratii,dar posibila dieta solida

Grad 3 Ulceratii, necesita dieta lichidiana

Grad 4 Alimentatia orala nu este posibila

 FACTORI DE RISC
Severiatea mucozitei depinde de mai multi factori:
Chimioterapie sau radioterapie :
- tipul, doza si programul chimioterapiei
- administrarea concomitenta a radioterapiei
Caracteristicile pacientului :
- varsta tanara sau avansata se asociaza cu o
severitate mai mare a mucozitei
- sexul feminin prezinta un risc crescut
(neexplicat) de a dezvolta mucozita in special dupa
5-fluorouracil
 FACTORI DE RISC
 un status nutritional sarac cu un deficit vitaminic si
proteic ce poate interfera cu regenerarea
mucoasei prin scaderea refacerii celulare
 preexistenta unor afectiuni ale mucoasei bucale
( parodontoza sau proteze dentare)
 xerostomia inaintea si in timpul tratamentului
 fumatul
 suscebilitatea genetica ptr metabolizarea unor
antimetaboliti ( MTX, 5-FU) - creste riscul de
toxicitate al acestor medicamente
 IGIENA ORALA
- corectia igienei defectoase si tratarea oricarei
afectiuni dentare care ar putea fi o potentiala
sursa de infectie
- curatarea nontraumatica a dentitiei cu pasta de
dinti continand fluor
- in cazul unor afectiuni preexistente ale mucoasei
este de preferat doar utilizarea de solutii de clatire
- mentinerea unei hidratari corespunzatoare a
cavitatii bucale
 « CRIOTERAPIA » ORALA

- produce vasoconstrictie locala si prin asta reduce

temporar patrunderea citostaticulul la nivelul
celulelor mucoasei bucale

- pacientul va tine cuburi de gheata la nivelul

cavitatii bucale timp de 30 min , incepand cu 5
minute inainte de fiecare administrare de citostatic
 SUCRALFAT
- prin actiunea sa formeaza o « foita » protectiva la nivelul
ulceratiilor
 AGENTI ANTIMICROBIENI
- cca 25-50 % din mucozite devin un important factor al
infectiei sistemice la pacientii neutropenici
- antimicrobiene topice, locale care sa reduca colonizarea
bacteriana, fungica sau virala a orofaringelui :
: polymyxin B
: tobramicin
: amphotericin B, nistatin
 MANAGEMENTUL DURERII
- anestezice locale precum lidocaina / uneori morfina local
- pacientii cu discomfort sever = necesita opioide ( adm oral,
transdermic sau intravenos)

 SUPORTUL NUTRITIONAL
- pacientii cu disfagie necesita nutritie parenterala
- uneori se impune montarea de sonda nazogastrica

Mucozita ramane o problema importanta in managementul

zilnic al pacientilor oncohematologici.
SFATURI PRACTICE
 O femeie tanara se prezinta la camera de garda
pentru metroragii abundente si epistaxis anterior
aparut spontan.
Primul gest la care ne gandim este ?

a. Consult ORL
b. Aplicare gheata la nivelul piramidei nazale
c. Recoltare HLG si coagulare
d. Consult ginecologic.
 Barbat in varsta de 78 ani la care tabloul
hematologic evidentiaza anemie severa. Se
prezinta acuzand dureri toracice anterioare si
cefalee. Ce investigatie este prioritara?

a. Rx pulmonar
b. EKG
b. Ex CT cerebral
Aveti in fata HLG unui pacient care urmeaza sa
faca o artroscopie. Care este modificarea cea mai
importanta pe care trebuie sa o aduceti la
cunostinta chirurgului?

a. Leucocite = 16,000/mm3
b. Hematocrit 33%
c. Trombocite = 426,000/ mm3
d. Hemoglobina = 10.9 g/dL
 RASPUNS A

O crestere a valorii leucocitelor poate indica faptul

ca pacientul are o infectie care se poate complica
in timpul si postinterventie chirurgicala
Va aflati in fata unui pacient in varsta de 22 ani, cu
istoric de splenectomie recenta dupa un accident
rutier. Care este informatia cea mai importanta pe
care trebuie sa o obtineti de la pacient?

a. Pacientul este consumator de alcool

b. Pacientul este febril
c. Pacientul are dureri abdominale la palparea
superficiala
d. Pacientul este cunoscut cu HVC
RASPUNS - B

Deoarece splina are un rol important in

fagocitoza microorganismelor, pacientul are un
risc crescut de infectie dupa splenectomie.
Terapia medicala, precum administrarea de
antibiotice, este indicata la cel mai mic semn de
infectie.
Un pacient cu antecedente de infarct miocardic ,
aflat in timpul chimioterapiei pentru leucemie
acuta.Care informatie este cea mai ingrijoratoare?

a. Un nivel seric al K = 7.8 mEq/L ( ↑↑)

b. O diureza cu 400 ml mai mica de ingestia de
lichide
c. Inflamatia si roseata mucoasei bucale
d. Purpura la nivelul trunchiului anterior
RASPUNS = A

Hirekalemia fatala poate fi cauzata de sdr de liza

tumorala cu consecinte grave, in special cardiace.
 O tanara in varsta de 24 ani cu sarcina in
evolutie 20 sapt, se prezinta la camera de
garda acuzand :

- aparitia unui sdr hemoragipar cutanat extins

( purpura + echimoze) la nivelul mb inferioare si superioare
- epistaxis, gingivoragii
- sdr febril cca 38 grade Celsius , persistent de 4 zile
- respiratie “ greoaie”
- lipsa miscarilor fetale de cca 7 zile
CARE ESTE CONDUITA IMEDIATA
PE CARE TREBUIE SA O AVEM?
 recoltare analize :
-HLG ( Leu, Hb, Tr )
-coagulare : INR,APTT, fibrinogen
-probe biologice ptr infectie :
VSH, PCR (prot c reactiva), sumar urina, urocultura ,
hemocultura, exudat faringian

 Consult ginecologic cu eco fetala

 Nu ptr ex radiologice
 Leu -2.900/mmc
Hb- 8 g/dl pancitopenie
PLT- 8.000/mmc (cu trombopenie severa)

INR-1.8
APTT- 48 sec
fibrinogen – 50 mg/dl
( hipofibrinogenemie severa)

 Eco fetal – fat decedat

 Suspiciune afectiune hematologica – consult
de specialiate

 Investigatiile specifice (frotiu sg periferic,

examen aspirat medular etc ) confirma
diagnosticul de leucemie acuta
promielocitara (LAM3) ce asociaza tulburari
severe de coagulare.