Arsurile termice

Dragos Serban

Generalitati
 

 

  

consecinta ac iunii agen ilor termici asupra tegumentului i esuturilor. afectiune chirurgicala complexa, leziunea locala avand rasunet general grav asupra organismului prin tulbur rile fiziopatologice produse de durere, pierderi lichidiene i resorb ii toxice Leziunile locale depind de: gradientul termic al pielii (puterea de absorb ie caloric a pielii, reprezentat de grosimea esuturilor afectate): variaz cu vrsta (mai mare la copii) timpul de actiune al agentului termic localizarea pielii (piele groas sau sub ire) materialele care pot sa mai intervina (structura hainelor, p rul etc.)

Etiopatogenie
  

    

Factorii determinan i ai arsurilor termice: fl c ra: cea mai frecvent cauz de arsuri termice lichide fierbinti (ap , ulei): produc arsuri ntinse, neregulate, de profunzime variabil n functie de temperatura i gradul lor de vscozitate gaze i vapori supranc lzi i ca urmare a unor explozii (cazane, bombe) alte materiale inflamabile, radia ii calorice (solare, ultraviolete) corpuri solide incandescente (metal topit, c rbuni): produc arsuri limitate ca ntindere, dar profunde substante vscoase topite (bitum, cear ) Accidentele casnice sint de aproximativ 15 ori mai frecvente fata de cele industriale

Etiopatogenie
       

Efectele caldurii asupra tesuturilor: degradare enzimatic ncepnd de la 46rC; necroza de coagulare i caramelizarea glucidelor la peste 100rC; carbonizare la peste 600rC; calcinare la peste 1000rC. profunzimea leziunii: depinde de debitul caloric (sau temperatura) i durata aplic rii se stabile te n func ie de lezarea plexurilor vasculare tegumentare i de posibilit ile de regenerare a pielii.

Etiopatogenie
Evaluarea profunzimii arsurii :  trei niveluri de prag al profunzimii: 1. Stratul germinativ bazal al epidermului, irigat de plexul capilar dermic superficial; vindecare cu "restitutio ad integrum epitelizare indiferent de gradul de lezare celulara 2. Stratul dermic, deservit de plexul capilar dermic intermediar, con ine foliculii pilosebacei i ductele glandelor sudoripare (surse de epitelizare). 3. Stratul dermic profund (hipoderm) irigat de plexul capilar dermic profund, ce con ine glomerulii glandelor sudoripare. Dup 1950 s-a folosit clasificarea n 3 grade: I - lezarea stratului cornos al epidermului; II - distrugerea epidermului cu respectarea sau lezarea membranei bazale; III - distrugerea total a epidermului i dermului cu lezarea straturilor subdermice n Romania se utilizeaza in prezent clasificarea arsurilor n 4 grade de profunzime:

Arsura de gradul I:


afectarea portiunii superficiale a epidermului, cu celulele keratinice i pelucide, f r lezarea structurilor profunde;  Ex.: expunerea la soare (eritemul solar) ;  iritatia termina iilor nervoase intraepiteliale eliberarea de histamin i enzime vasodilatatorii eritem difuz, edem, c ldur local ;  senzatie de usturime, de arsur , accentuat de atingere (hipersensibilitate spontana exagerata);  fenomenele cedeaz dup 24-48 de ore, fiind urmate de o descuamare fina a epidermului i o pigmentare discreta;  efectul vasodilatator i permeabilizant asupra plexului capilar dermic superficial determina o extravazare i o acumulare lichidian mica;  nu apare niciodata flictena;  vindecare ad integrum , f r sechele.

Arsura de gradul II


 

  

Afectarea epidermului in toate straturile, chiar unele celule din stratul germinativ bazal, dar lasand intact membrana bazal ; glandele sebacee, glandele sudoripare i aparatul pilosebaceu: insulele de epitelizare pe baza carora se realizeaza vindecarea; Leziunea caracteristica: flictena de gradul II mecanism de aparitie: lezarea plexului capilar subepidermic cu extravazare plasmatic important , for a hidraulic creat de acumularea lichidian separind straturile moarte (arse) de celule vii; baz epitelial (fund epitelial continuu); cu lichid sero-citrin plasmatic, niciodata hemoragic; inconjurata de o zona de eritem.

Arsura de gradul II
 1. 

 

Complicatii: infectia: ntreruperea continuitatii ductelor glandelor sudoripare, cu eliberarea florei saprofite a acestora in mediul inchis, proteic, cald i neaerat al flictenei flictena trebuie considerat de la nceput infectata i excizata dupa excizia lamboului epidermic, fundul ramine rosu-aprins, continuu si dureros la atingere. plasmexodia: in cazul leziunilor intinse, e intens si poate duce la hemoconcentra ie si afectare a starii generale vindecare "per primam", in absenta infectiei, cu afect ri pigmentare variabile, tranzitorii, f r sechele sau prin constituirea unei cicatrici; epitelizare complet n aproximativ 2 s pt mni. Infectia determina aprofundarea leziunilor

2.  

Arsura de gradul III

III. 1) Arsura afecteaz epidermul in intregime si numai partea superioar a dermului :  Leziunea caracteristica este flictena de gradul III (hemoragica)  mecanism de aparitie: lezarea plexului capilar dermic intermediar;  fundul cruent, cu strat epitelial discontinuu  continut serosangvinolent sau franc hemoragic;  aspectul clinic polimorf, cu zone de eritem dureros alternnd cu flictene hemoragice, pe fondul unui edem ini ial  excizia flictenei las un derm discontinuu ro u-brun (acoperit de cheaguri leziuni de tromboz a vaselor mici)  durere mai mic dect la arsura de gradul II, datorita distrugerii termina iilor senzitive din derm  foliculii pilosebacei i ductele glandelor sudoripare sunt distruse si astfel nu mai exista bariera epiteliala ;  riscul complica iilor septice este foarte mare, migrarea pe cale limfatic , n profunzime, a germenilor facindu-se mult mai usor.  vindecare secundar ("per secundam intentionem), prin proliferare excentric a bonturilor piloglandulare, in aprox. 3 saptamani  cicatrici (frecvent vicioase) si sechele locale func ionale de amploare variabil

Arsura de gradul III

III.2) Arsura distruge dermul aproape complet respectnd numai o lam dermic profund (deservit de plexul capilar dermic profund) :  Leziunea caracteristica: escara intradermic mecanism de aparitie: stratul de esut afectat este prea gros si for a  hidraulic nu-l poate ridica pentru a forma o flictena;  leziune sub ire, elastic , alb si hidratata;  se elimina in aproximativ 10 zile; Arsura de grad II-III Obs: zonele albe sunt mai profunde
    

daca leziunea este foarte profund sau n zone cu piele groas , poate apare o escar groas i rigid , f cnd confuzie cu arsura de grad IV; dg. diferential: numai retrospectiv, cnd, dup eliminarea escarei, se constat epitelizarea spontan (absenta n leziunile de gradul IV !) ; suprainfectarea poate transforma o arsur de gradul III ntr-una de gradul IV (prin distrugerea ultimelor rezerve epiteliale din plag ) ; vindecare spontana posibila, dar cu sechele; pentru obtinerea unor rezultate functionale bune, necesit grefa cutanat .

Arsura de gradul IV


afectarea tegumentului in toata grosimea sa (epidermul i dermul n totalitate) si chiar tesuturile mai profunde (grasimea subcutanata, aponevroze, muschi) ; leziunea caracteristic : escara de gradul IV (alb sau bruna): escara moale, alb pe un fond de edem intens tulbur ri ischemice in regiunile inextensibile dintre fascii (la nivelul extremit ilor) escara indurat , brun (brun , ro u nchis sau neagr ) coagularea completa a esuturilor (expuneri prelungite, afectarea gr simii din hipoderm i a esuturilor subiacente - aponevroze, mu chi).

 a) b) -

Arsuri de gradul IV

Arsura de gradul IV
  

  

leziuni insensibile, nedureroase, termina iile nervoase senzitive fiind distruse se delimiteaza si pot fi corect evaluate dupa ziua a 7-a se elimin n 2-3 s pt mni, l snd o plag infectat , plin de sfaceluri, care se va cicatriza lent prin granulare i epitelizare marginal toate resursele de epitelizare din plag sunt distruse, restitutio ad integrum fiind imposibila; vindecare lenta, ce las cicatrici retractile sau cheloide profunde, intens disfunctionale i mutilante epitelizarea spontan : teoretic posibil in plagi mai mici de 5 cm.

Prognosticul arsilor
Factori de evaluare a prognosticului:  suprafa a ars (exprimata in procente din suprafat corporala totala) Regula lui 9 (Wallace)

     

arsura pe suprafa mare este grava (la peste 50% se produce decesul), chiar dac profunzimea ei este mic , afectarea circula iei fiind importanta gradul arsurii vrst (mai grav la varstele extreme: copii, batrani) posibilele complicatii ale arsurii starea de s n tate anterioara a pacientului localizarea traumelor asociate (n particular leziuni ale pl mnilor) precocitatea si calitatea tratamentului.

Prognosticul arsilor
 

diferite formule de evaluare a gravitatii si prognosticului: indicele Baux, indicele Frank). Indicele prognostic :

I.P. = gradul arsurii * % suprafata arsa

  

    

I.P. sub 40: evolutia simpla, f r oc i f r complicatii, supravietuirea este regula; I.P. intre 40-60: fenomenele generale pana la oc postcombustional, pot apare complicatiile, dar supravietuirea i vindecarea sunt regula; I.P. intre 60-80: cazurile complicate sunt egale cu cele necomplicate; complicatiile pot genera st ri grave, mortale; vindecarea i supravietuirea r mn regula; I.P. intre 80-100: complicatiile sunt majoritare i apar decese, dar vindec rile depasesc ca numar decesele; I.P. intre 100-140: complicatiile reprezint regula, apare ocul cronic iar numarul deceselor creste; I.P. intre 140-160: cazurile de deces sunt egale sau chiar dep esc vindec rile care se fac cu sechele; I.P. peste 160 : supravie uirea i vindecarea sunt foarte rare; I.P. peste 200: vindecarea i supravietuirea sunt exceptionale

Prognosticul arsilor


Clasificarea in functie de gravitate a Asocia iei Americane pentru Arsuri :

1. Arsuri de gravitate mare:  arsurile de gradul III pe mai mult de 25% din suprafa a corpului la adul i (peste 60 ani) i copii (sub 2 ani);  arsurile de gradul IV pe mai mult de 10% din suprafa a corpului;  arsuri multiple ale minilor, fe ei, ochilor, picioarelor sau perineului;  cei mai mul i dintre pacientii cu: arsuri prin inhalare (afectarea arborelui respirator), arsuri electrice unele arsuri chimice arsuri complicate de alte traumatisme majore;  tare organice asociate: afec iuni cardiace, diabet, bronhopneumopatii cronice obstructive.

Arsuri grave

Prognosticul arsilor
Clasificarea in functie de gravitate a Asocia iei Americane pentru Arsuri : 2. Arsuri de gravitate medie  arsuri de gradul III pe 15-25% din suprafa a corpului la adul i;  arsuri de gradul III pe 10-20% din suprafa a corpului la copii;  arsuri de gradul IV pe mai pu in de 10% din suprafa a corpului. 3. Arsuri de gravitate mic  arsuri de gradul III pe mai pu in de 15% din suprafa a corpului la adul i;  arsuri de gradul III pe mai pu in de 10% din suprafa a corpului la copii;  arsuri de gradul IV pe mai pu in de 2% din suprafa a corpului.

Fiziopatologia arsilor
  -

boala arsilor: ansamblu de modificari morfo-functionale, atat la nivel local cat si general gravitatea manifestarilor depinde de: severitatea agresiunii rezerva functionala a organismului
coagulare proteica lezarea integritatii tegumentului pierderi lichidiene directe sechestrare lichidiana in tesuturile nearse

Agresiunea termica

necroza celulara eliberarea mediatorilor vasoactivi

Hipovolemie SOC

hiperpermeabilitate, vasodilatatie

 a) -

Tulburarile locale: leziunea locala de arsura: distrugerea integritatii tegumentare pierderi lichidiene masive (plasmexodie) att din masa circulant , ct i din spa iile intersti iale zona de reactie edematoasa perilezionala: modificari patologice indirecte cu sechestrare lichidiana la nivelul sectorului III

b) -

Fiziopatologia arsilor
Leziunea local de arsur :
   -

 -

trei zone concentrice: zona de coagulare (zona pl gii de arsur ) necroz de coagulare a tuturor structurilor; coagularea intravascular ireversibil , fluxul sanguin capilar absent profunzimea e determinata de temperatura si de durata expunerii. zona de staz fluxul sanguin capilar este ncetinit, tesutul este afectat, dar inca viabil principalul pericol evolutiv: extensia secundara a leziunii prin ocluzia vascular datorata trombozei, instalarea ischemiei i infarctizarea zonei prevenirea trombozei, leziunilor mecanice si deshidratarii ! zona de hiperemie : tulbur ri de dinamic i hiperpermeabilitate capilar extravaz ri lichidiene si eliberarea de mediatori specifici

Fiziopatologia arsilor
Manifestari generale:  plasmexodia:
-

pierderi lichidiene masive de apa, electroliti si proteine pana la10-12 % din greutatea individului intensitate maxim n primele 6-8 ore dupa producerea arsurii, permeabilitatea capilara revenind la normal in 18-24 ore hipovolemie, hemoconcentra iei, hiperviscozita ii trecerea proteinelor serice n sectorul III, prin hiperpermeabilitate capilara, determina hipoproteinemie si apari ia edemelor i n zonele nearse, element agravant al ocului arsilor.


-

eliberarea masiva de catecolamine

ischemia unor teritorii importante din organism, hipoxie i staza si acidoza metabolica

 
-

hemoliza prin efect termic direct altererea activitatea pompei membranare Na+/K+
Na+ va p trunde n celule mpreun cu apa sc znd i mai mult volumul circulant

Socul termic
 1. 2. 3. 4. -

Factorii patogeni ai socului termic: socul nervos: se declan eaz n primele ore i are la baz durerea, frica si emotia plasmexodia factorul toxic: intervine din primele 24-48 ore absorbtia sistemica a produsilor locali de degradare celulara de la nivelul plagii arse exotoxinele si endotoxinele bacteriene infectia determina aprofundarea leziunilor initial, prin flora saprofita ce contamineaza in mod obisnuit pielea ulterior, germeni de spital

La peste 20 % suprafata arsa, aparitia socului este regula.

Socul termic
Semnele clinice ale socului bolnavilor arsi : complexe, cuprinse in mai multe sindroame, in realitate intricate, conditionindu-se reciproc:

-

Sindromul circulator :
hipovolemie, hemoconcentra ie i tulbur ri hemodinamice


-

Sindromul respirator
hipoxia hipoxic (data de lipsa de oxigen) hipoxia anemic (prin mic orarea num rului de globule ro ii transportoare de oxigen) hipoxie histotoxic (substan ele resorbite de la nivelul focarului de arsur )


-

Sindromul hematologic
mascat ini ial de hemoconcentra ia consecutiv plasmexodiei anemia, leucocitoza postagresiv , eozinofilia i sc derea num rului de trombocite

Socul termic
 -

Sindromul neuroendocrin initial, compensarea hipovolemiei prin: eliberare crescut de catecolamine (adrenalin i noradrenalin ), ACTH i glucocorticoizi ulterior, fenomenele de epuizare: eliberare ADH, aldosteron i hormoni tiroidieni efecte asupra circula iei (tahicardie), respira iei (tahipnee, hipercapnee) si functiei renale (oligurie, glicozurie). Sindromul metabolic afectarea tuturor sectoarele metabolismului intermediar, energetic i catabolic (inclusiv hormonii, vitaminele, enzimele, ionii i apa) predominenta catabolismului, mai ales n faza imediat postagresiv , cu un consum energetic mare si acidoza metabolica casexie si denutri ia grav din faza de oc cronic

 -

Evolu ia general a ar ilor

1.

Perioada primelor 3 zile (a ocului postcombustional, perioada imediat postagresiva) Perioada primelor 3 s pt mni (4-21 zile) (metaagresional -dismetabolic ) Perioada pn la 2 luni (21-60 zile) (catabolic anabolic ) Perioada de " oc cronic"

2.

3.

4.

Perioada socului postcombustional

  

perioada ocului i posibil a insuficien elor de organ la sfr itul ei, dac evolu ia este favorabil , bolnavul este afebril i cu func iile vitale restabilite apare la > 15% suprafa ars , este franc la 25% i grav la 50% din suprafata cand poate ap rea exitusul

Cauzele generatoare de oc:  durere (intens n arsurile de gr.I-II, mult diminuat n cele de gr.lll i chiar absent n cele de gr.IV)  hipovolemie  hipoxia de toate tipurile (hipoxic , anemica, de staz i citotoxic )  infec ia supraad ugat  toxinele circulante  cre terea catecolaminelor (cre terea catabolismului cu epuizarea depozitelor de glucoz i glicogen).

Perioada socului postcombustional

Semne clinice: pierderi mari hidroelectrolitice (sete, oligurie) insuficienta respiratorie (dispnee, tahipnee, fenomene hipoxice) anemie manifestari cardio-vasculare: tahicardie, usoara hipotensiune, aritmii semne neurologice datorate hipoxiei (agita ie sau adinamie) tulbur ri digestive (greata, v rs turi) durerea, cu caractere diferite n func ie de profunzimea i ntinderea arsurii.

Perioada metaagresional -dismetabolic (zilele 4-21)



     

tulburari metabolice variate si intense pe fondul unui catabolism continuu la un organism fragil, cu rezerve energetice si func ionale sc zute suprasolicitarea organelor i sistemelor, datorit metaboli ilor i toxinelor pot apare complica iile infec ioase, tromboembolice, hemoragice (HDS) directii terapeutice: reechilibrare corecta, monitorizarea atenta functiilor cardiocirculatorie i renala si prevenirea infectiilor la sfarsitul acestei perioade, daca evolutie e favorabila: vindecarea spontana (n cazul leziunilor de gradul I, II i par ial de gradul III) eliminarea escarelor si pregatire pentru grefare (n cazul leziunilor de gradul III i IV)

Perioada metaagresional -dismetabolic (zilele 4-21)

Semne clinice:  tahicardie, aritmii sau ischemie miocardic ;  dispnee de diverse grade, nso ita de tulbur ri de oxigenare pulmonar si care pot genera alte disfunctii;  anemie de diverse grade (hemoliza, pierderi externe);  oligurie si afectarea grava a func iei renale (toxemie i necroze tubulare;  tulbur ri ale metabolismelor intermediare: catabolism proteic cu balant azotat negativ i scaderea tolerantei la glucoz  hipomotilitate i hiposecretie digestiva, ulceratii (ulcer Curling) i hemoragii reducerea capacitatii de fagocitoza a neutrofilelor  scaderea imunitatii generale: sc derea imunitatii celulare (limfocitele T)
cresterea activitatii limfocitelor T supresoare diminuarea produc iei de anticorpi (IgG i IgM).

tromboze si embolii (eliberare masiva de tromboplastin tisular , hemoconcentra ie, repaus prelungit);

Perioada metaagresional -dismetabolic (zilele 4-21)

Momente deosebite in cadrul acestei etape:
    

Zilele 4-6: resorb ia edemelor i criza poliuric , dac bolnavul a fost corect ngrijit, cu ameliorarea tulbur rile hidroelectrolitice instalarea ocului toxico-septic (n arsuri grave n zilele 5-7, iar n cele medii n zilele 13-15) Ziua 9: delimitarea leziunilor, posibilitatea evaluarii profunzimii arsurilor Ziua 12: decompensare renala ca urmare a suprasolicit rii, cu insuficienta renala grava Complicatiile digestive si tromboembolice pot apare oricand in aceasta perioada

Perioada catabolica- anabolica (zilele 21-60)



   -

se consolideaz epitelizarea spontan si se produce vindecarea zonelor acoperite chirurgical (perioada epitelizarii sau perioada chirurgicala) etapa de redresare a bolnavilor corect ngriji i: metabolismul ncepe s fie dominat de anabolism revenirea treptat la normal a constantelor biologice i a func iilor diverselor aparate i sisteme la sfr itul perioadei, bolnavul este oarecum reechilibrat, cu arsurile vindecate i intr n convalescen prelungit la cei incorect trata i sau cu afectare grav a func iilor organismului i care evolueaza spre agravare: catabolismul continu apar complica ii grave arsul poate deceda sau intra n ultima etap , a ocului cronic.

Perioada de soc cronic (dupa 60 zile)

    

etapa nu este obligatorie pentru arsii de gravitate medie; apare n arsurile grave cu I.P. de peste 120 sau tratati necorespunzator; bolnavi cu resursele biologice epuizate dupa 2 luni, cu: anemie, casexie, hipoproteinemie cu disproteinemie; stare septic cronic : anorexie, adinamie, febra, tulburari de comportament; pl gi granulare (neepitelizate) cu evolu ie lenta, stagnant ; constantele biologice la limita inferioar a normalului in acest stadiu ei trebuie grefa i rapid pentru ameliorarea starii generale

Complicatii
1. -

Complica iile generale: pulmonare: edemul pulmonar acut (datorat hiperhidrat rii i resorb iei edemului n zilele 4-6), pneumonii, bronhopneumonii, pl mn de oc, insuficien respiratorie acut ; cardiovasculare: tahicardie, aritmii, infarcte miocardice, hipotensiune arterial , tromboze (datorita hemoconcentra iei, hipercoagul rii i imobiliz rii), embolii, CID; digestive: v rs turi, dilata ie gastric , HDS, ulcer Curling, colecistite acute, ocluzii, pancreatite, enterocolite; renale: rinichi de oc (n prima etap ), insuficien renal acut (dup prima s pt mn , prin suprasolicitare) sau insuficien renal cronic (de obicei pe rinichi patologic anterior); hepatice: icter, hepatit acut (post-transfuzional ); septice: infec ii urinare (la purt torii de sonde), respiratorii, septicemii; neuropsihice: modific ri de comporta-ment, depresii psihice, nevroze, deliruri, come; perioada " ocului cronic" reprezint ea ns i o complica ie; in aceast faz ajung arsurile foarte grave sau cele tratate incorect.

Complicatii
2.        -

Complica iile locale: infec ia plagii arse: problema critic a oric rei arsuri: asocierea ei poate prelungi timpul necesar vindec rii, afectnd calitatea acesteia frecventa ei a fost mult redus odat cu utilizarea agen ilor antibacterieni cu ac iune local in primele 48 ore, colonizare cu germeni ai florei saprofite de pe tegument ulterior, flora microbian devine mixt , format din stafilococi aurii, piocianici i micelii Factori favorizanti: status imunologic compromis al bolnavului ars factori locali (mediu proteic, cald, neaerat al leziunii) Consecinte: locale: necroza patului de granula ie (flora piocianica), liza patului fibrinos preg tit pentru grefare (streptococii) generale: febra tardiv , cu caracter bifazic, leucopenie ini ial urmat de hiperleucocitoz , septicemii si disemin ri infec ioase la distan .

Complicatii
2.

Complica iile locale:

 -

cicatrici i sechele func ionale de amploare variabil : rezultatul arsurilor profunde, ntinse i al infec iilor i sunt reprezentate de : cicatrici hipo- sau hiperpigmentare, hipertrofice, cheloide, ce aduc prejudicii estetice sau func ionale; retrac ii la plicile de flexie cu deficite func ionale redori articulare, retrac ii tendinoase; distrugeri de organe (ureche, nas, buze, degete etc.) amputa ii i aspecte inestetice care necesit plastii; malignizarea cicatricelor sau a ulcera iilor cronice sub forma unor carcinoame scuamoase

Tratament
   1. -

complex, general i local (efectuate concomitent), arsura fiind o urgen chirurgical imediat ncepe imediat dup producerea arsurii i dureaz i n convalescen precocitatea i corectitudinea tratamentului sint indispensabile ob inerii unor rezultate bune Primul ajutor la locul accidentului: scoaterea bolnavului din mediu i stingerea fl c rilor de pe haine, cu mijloacele existente hainele vor fi scoase numai dac sunt mbibate cu lichide iritante sau fierbin i care pot agrava leziunile se va aplicar un prosop udat n ap rece, peste zonele arse, pentru diminuarea durerii (in arsurile de gradul II, <25% din suprafata corporeala) i a gradientului termic explorarea func iilor vitale (respira ie, circula ie) i sus inerea acestora (dac este cazul - respira ie artificial , traheostomie + IOT in arsurile inhalatorii cu edem important al cailor aeriene, masaj cardiac) masuri de prim ajutor in caz de leziuni asociate: hemostaza provizorie, imobilizarea fracturilor

Tratament
Transportul:  ct mai rapid posibil la primul spital cu serviciu chirurgical de urgen , pentru orice ars cu o suprafa mai mare de 5%  se pot administra analgezice (im, iv), oxigen, solutii cristaloide pe cateter venos  este interzisa administrarea de alimente sau lichide pe cale oral  libertatea cailor aeriene trebuie controlat permanent i mentinut , mai ales la pacientii care asociaza si arsuri inhalatorii;  dac transportul la o unitate sanitar necesit sub 30 - 40 min, la locul accidentului nu se va instala cateterul venos (dac nu sunt traume asociate). La spital, examen clinic atent si complet pentru:  evaluarea func iilor vitale  aprecierea gravit ii arsurilor (profunzimea i suprafa a)  prezen a leziunilor asociate (pl gi, fracturi, contuzii interne etc.).

Tratament
Se interneaza urmatoarele categorii de arsuri : arsuri de gradul II peste 15% sau de gradul III peste 5% arsuri ale fe ei, extremit ilor organelor genitale i perineului, indiferent de suprafa arsuri electrice sau chimice arsuri asociate cu politraumatisme arsuri la pacien i sub 10 sau peste 50 de ani arsuri profunde (gradul III, IV) limitate ca suprafa ce pot beneficia de tratament chirurgical precoce arsuri localizate pe zone estetice sau func ionale, arsuri la persoane care au inhalat fum sau CO2, arsuri la pacienti cu tare organice (diabet, ciroz , bolnavi cardiaci, alcoolici) arsuri mici, dar profunde care beneficiaz de tratament chirurgical.

Tratament
Masuri generale: se asigura un abord venos periferic sau central (la camera de garda sau n sala de opera ii) se prelev snge si urina pentru analize de urgen (grup sanguin, Rh, hemogram , coagulogram , uree sanguin , glicemie, transaminaze, pH, O2, CO2, carboxihemoglobina, electroliti serici) se fac ns mn ri din pl gi i de pe suprafe ele arse sondaj vezical pentru monitorizarea diurezei la nevoie, oxigenoterapie pe sond nazala in cazul arsurilor fe ei i gtului, controlarea si mentinerea libert ii c ilor aeriene superioare, la nevoie prin intuba ie oro-traheal profilaxia antitetanic cu ATPA in doza de 0,5 ml i.m.
-

combaterea durerii si fricii cu algocalmin, mialgin sau petidina i.v..

Resuscitare in arsuri ale cailor respiratorii

Tratament
Toaleta primar a pl gilor arse
      

element esen ial al de oc rii i are urm toarele obiective: aseptizarea pl gii diminuarea pierderilor lichidiene prevenirea tulbur rilor ischemice diminuarea durerii gr birea deta rii escarelor favorizarea i stimularea fenomenelor de reparare local si prevenirea infec iei se realizeaza prin: sp larea regiunii arse cu ap i s pun sau bromocet ; aseptizarea cu alcool 70r (care are i ac iune anestezic prin coagularea termina iilor nervoase) ; ndep rtarea epiteliului devitalizat, excizia flictenelor i ndep rtarea continutului lor cu aseptizare din nou cu alcool ; acoperirea pl gilor cu un pansament steril (daca este posibil); imobilizarea n pozi ie func ional a membrelor i transportul bolnavului n salon.

     

Tratament
 

inciziile de decompresiune: n cazul arsurilor circulare sau profunde, la care edemul determina fenomene ischemice la nivelul lojelor inextensibile; Principii de efectuare: n axul longitudinal al membrului pe linia mediana a fiecarei loje interesate din esut s n tos n esut s n tos si profund pn n plan sngernd; la trunchi, se practica incizii pe fetele laterale sau in grilaj

 -

Tratamentul local
Atitudinea fa
a)     b)   -

de plaga ars n zilele urm toare:

epitelizare spontana controlata a leziunilor de grad I, II, III superficiale : pansamente uscate sau umede expunerea la aer sub corturi de srm acoperite cu cear afuri curate mobilizare activa precoce pentru prevenirea contracturii cicatricii, mu chilor i tendoanelor antibioterapie locala: sulfadiazina argentic , mafenide, iodosept unguent, unguente cu gentamicin si nitratul de argint ingrijirea plagii si pregatirea pentru grefare, in cazul arsurilor de grad III intermediare si IV: tratamentul clasic: grefarea plagii granulare detersare controlata a escarelor, cu grefare cat mai rapida, dupa ziua 21, cu autogrefe, in arsurile de gradul IV tratamentul modern: excizie- grefare precoce (in primele 5 zile) Indicatii:

- arsurile de grad IV, indiferent de localizare si suprafata

- arsurile de grad III intermediare, prioritare fiind zonele cu valoare functionala sporita, cu exceptia fetei, perineului si organelor - arsurile chimice - electrocutiile (dupa 72-96 ore, cand leziunile sunt delimitate)

Tratamentul local
Atitudinea fa
   a) b) -

de plaga ars n zilele urm toare:

Arsurile de gradul I: badijonare cu alcool 70r, mpachet ri reci pulverizatii cu spray-uri de tipul Bioxiteracor Arsurile de gradul II: dup excizia flictenelor, se badijoneaz cu alcool i se panseaza citeva zile (cele mici, tratate ambulator) apoi, vor fi tratate prin metoda deschisa (expunere la aer) Arsurile de gradul III: superficiale: acela i tratament ca cele de gradul II i se epitelizeaz pn n 3 s pt mni intermediare: necesit , de obicei, grefare, dup excizia sau eliminarea escarei i se vindec ntre 3-6 sapt mni se fac pansamente umede cu solutii antiseptice, dupa a 8-a zi se poate incepe decaparea crustelor

Tratamentul local
Atitudinea fa de plaga ars n zilele urm toare:  Arsurile de gradul IV: a) Grefarea plagii granulare (clasic):  b i i sp lare cu solu ii dezinfectante, care favorizeaza eliminarea escarei catre ziua a 14-a  obtinerea unei plagi granulare apte pentru grefare catre ziua 21
b) 

Excizia-grefare precoce, in primele 5 zile (modern): excizia tesutului necrozat si acoperirea cu grefa de piele, in aceeasi zi sau la interval de maxim 48 ore in cazul arsurilor intinse: exciziagrefare secventiala (primul timp este limitat la 10-15% din suprafata corporeala, cu repetare la 5-7 zile)

Excizia-grefare precoce

Tratamentul local
 -

Tipuri de grefe: autogrefe (cel mai bine acceptate) allogrefe, xenogrefe, substituenti sintetici (solutii de acoperire temporare, pentru combaterea plasmexodiei) Modalitati de grefare: PPLD (plastie cu piele liber despicat ) grefe n "timbru po tal grefare cu transplante fragmentate insulare

acoperire temporara cu piele artificiala

 -

prelevarea autogrefei cu dermatomul sau cutite speciale

Tratamentul general
1.  

 

Reechilibrarea hidroelectrolitic : trebuie nceput ct mai precoce posibil, pentru prevenirea ocului hipovolemic i a insuficien ei renale solu iile perfuzate: cristaloide (50%) - ser fiziologic, glucoz izoton , Ringer-lactat sau macromoleculare (50%) - plasma, dextran 40, manitol, snge Indici de monitorizare a eficientei reechilibrarii: debitul urinar (0,5 ml/kg/h), absenta tahicardiei (AV sub 120/ min) si PVC Formule de calcul: x masa in kg x gradul de profunzime al arsurii (2, 3 sau 4) = ntre 2-4 ml/kg corp/% suprafa a ars

% suprafa a ars sau

2 x % suprafata arsa x masa in kg + 2000 ml

 

cel pu in 1/2 din cantitate va fi administrat n primele 8 h datorit marii pierderi volemice ini iale ulterior, datorita rezorbtiei edemelor, reechilibrarea se va face sub controlul diurezei, al ionogramei, pulsului, TA, Hb, Ht, PVC.

Tratamentul general
2. Reechilibrarea hematologic snge izogrup izoRh,pana la jum tate din cantitatea de lichide macromoleculare transfuzate (25% din totalul lichidelor) aproximativ 500 ml pentru fiecare 3 unit i de hematocrit pierdut (nu mai pu in de 1200 ml snge) 3. Reechilibrare acido-bazic : bicarbonat de Na 8,3%, in functie de pH 4. Normalizarea presiunii coloid-osmotice (pentru a ameliora stabilitatea hemodinamic ) : solutii macromoleculare (coloidale) nu sunt recomandate n primele 12 h dect la pacien ii la care perfuzia adecvat tisular nu poate fi men inut cu solu ii cristaloide in urm toarele 24 h, cnd deficitul volemic persist , se vor administra lichide coloidale 5. Tratamentul tulbur rilor renale: dac n condi iile unui aport lichidian suficient si corect, diureza orara (minim 30-50 ml/or ) nu se reia dupa 8 ore, se vor folosi manitol 20% (2 x 250 ml) sau 300-600 ml manitol 10 %, furosemid (5-10 fiole/24 ore), dializa

Tratamentul general
6. Reanimarea respiratorie (monitorizarea gazelor sanguine) oxigenoterapie (in debit de 4l/minut) pe sonda nazala, sub cort (la copii) oxigenoterapie hiperbar (OHB) la 3 atm pentru cei intoxica i cu monoxid de carbon in caz de leziuni ale c ilor respiratorii: IOT i respira ia asistat , cel pu in 3 zile dup accident, timp n care edemele se resorb, dup care se pot face aerosoli cu antibiotice i bronhodilata-toare Agitatia arsului se trateaza cu oxigen, nu cu sedative! 7. Prevenirea posibilelor complica iilor digestive: sonda nasogastrice si prin administrarea i.v. a blocan ilor de receptori H2 pansamente gastrice si antiacide 8. Profilaxia trombozelor: heparin 20.000 UI/zi in perfuzie, calciparina administrata subcutanat mobilizare activa precoce

Tratamentul general
9. Prevenirea infec iilor:  se adreseaz tuturor pacien ilor ntruct pielea este contaminat (stafilococi, streptococi, gramnegativi, din genul Pseudomonas)  la internare: vaccinarea antitetanica, excizarea esuturile devitalizate, prelevarea de cultur din plaga ars  antibiotice cu spectru larg (antibioterapia profilactic ) mai ales la bolnavii gravi, cu semne de soc combustional sau cu traumatisme asociate  terapia moderna nu recomanda profilaxia cu antibiotice la arsurile de gr. I, II si III fara escara, deoarece selectioneaza o flora rezistenta si lungeste evolutia.  ameliorarea func iei imunitare cu antienzime(Gordox, Trasylol), imunoglobuline, vitamine si protectoare hepatice.

aplicarea unguentului cu antibiotic la o arsura de gradul IV

Tratamentul general
10. Tratamentul durerii se face cu medicatie specifica i.v. 11. Suportul nutri ional (reechilibrarea nutritiv ): aportul caloric si proteic la un ars trebuie sa fie dublu fata de necesitatile bazale (aprox. 5000 cal/zi), pentru a compensa catabolismul exagerat din aceasta perioada ini ial, la bolnavii grav, nutritie parenterala cu ser glucozat, hidrolizate proteice i lipidice (n cantitate mic i numai dup ce s-a constatat redresarea func iei hepatice si renale) reluarea ct mai precoce, a alimenta iei per-os in perioada postarsura (dup 48-72 de ore) cu glucide (75%) i proteine (25%)

Tratamentul general
In tratamentul general, o regula de baza este sa nu se administreze :
1. 2. 3. 4.

5.

sedative, deoarece pot masca o agravare a ocului procain (ntrerupe mecanismele vasopresoare) corticoizi (produc perturb ri n redresarea ocului si sunt deja n exces prin stimularea corticosuprarenalei) substante de tip catecolaminic (arsul nu este depresat vascular i pot produce anurie - prin microtromboze, ischemie si hipoxie - i necroze celulare), unsori peste arsur in tratamentul local (produc cruste i favorizeaz infec iile anaerobe)

Arsurile chimice

Etiopatogenie


leziuni ale pielii, mucoaselor i esuturilor subiacente, ap rute n condi ii acute sau cronice, dup contactul cu substante iritante, toxice sau necrozante celulare mai rare dect cele termice, dar mai grave prin ac iunea de deshidratare celular i procesele fizico-chimice care altereaz sistemele enzimatice

Agen ii etiologici:  acizi tari (clorhidric, sulfuric, azotic, fluorhidric, fosforic) sau slabi organici (tanic, acetic, oxalic)  baze tari (hidroxidul de sodiu i potasiu) sau slabe (hidroxidul de calciu)  anhidride organometalice care con in nichel, mangan, crom  fosforul metalic  peroxizi: peroxidul de hidrogen (perhidrol)  substan e fotosensibilizante: anilin , fluorescein , deriva i salicilici, produ i DOPA  substan e iritante vezicante : fosgen, difosgen, yperit , levizit , azotiperit , folosite n compozi ia armelor chimice

Etiopatogenie
Conditiile de producere:  pe timp de pace: accidente de munc (n marea lor majoritate), casnice (foarte rare), terapeutice (injec ii s.c. cu substan e hipertone)  n timp de r zboi, prin folosirea armei chimice Mecanismul de ac iune:  necroze tisulare prin: - deshidratare (alcooli, fenoli, clorur de calciu) - iritare caustic (metaloizi, gudroane, vezicante) - citotoxicitate (aniline) - keratoliz (detergen i, formol);  reactii exoterme cu degajare calorica si apari ia de leziuni similare celor termice (acizii i bazele tari, fosforul i peroxizii)  sensibilizarea pielii (n special a melanoforelor), la componentele spectrului luminos i n special la ultraviolete (aniline, fluoresceine, salicila i). Efectul distructiv depinde de modul de ac iune, concentra ia, penetrabilitatea, cantitatea si timpul de contact cu tesutul viu.

Arsurile prin acizi

Acizii anorganici (sulfuric, azotic, clorhidric)  Mecanisme de actiune: deshidratarea brutal a esuturilor coagularea proteinelor leziuni limitate, mai pu in distructive dect bazele degajare de c ldur prin reactii exoterme acidul fluorhidric formeaz s ruri cu Ca si Mg, cu poten ial distructiv n profunzime, pn la consumarea tuturor ionilor de fluor (se neutralizeaz prin injec ii i.v. cu Ca gluconic).  leziunea clinica: escara uscata, de culoare variabil (galben-negru), pe fond de edem, nconjurata de un halou congestiv
1. 2.   

Acizii organici (acetic, oxalic, carbonic etc.) i deriva ii lor (fenoli, crezoli) actiune similara cu cei anorganici, dar mai lenta leziuni mai torpide, cu escare moi, palide unii acizi organici produc prin resorb ie intoxica ii sistemice, nso ite de leziuni viscerale (hepatice i/sau renale).

Arsurile prin alcali

    

mecanismul de actiune: deshidratarea tesuturilor degradarea proteinelor saponificarea gr similor ionii OH- au o mare penetrabilitate, leziunea putand progresa n profunzime dup accident, dac substan a nu a fost complet ndep rtat .  Oxidul de calciu: actiune termic prin transformarea n hidroxid de calciu n contact cu apa din esuturi  bazele tari (pH aprox. 11,5): necroze de lichefiere, f r barier de limitare  bazele slabe produc leziuni de deshidratare i arsur cu progresie rapid


Leziunea clinica: escara umeda, cenusie, care se lichefiaz rapid, cu poten ial extensiv i infectant, care se elimin lent i incomplet

Arsurile prin alte substante

   

Arsurile prin fosfor si magneziu caractere clinice asem n toare arsurilor termice (reactie puternic exoterma) deosebit de penetrante fosforul alb, prin liposolubilitatea mare, se absoarbe sistemic si determina leziuni hepato-renale (cu icter, hematurie, oligurie, hipocalcemie) Arsurile chimice prin substan e vezicante: leziuni similare cu flictenele din arsurile de gr. II-III absorb ia lor n circula ia general produce leziuni la nivelul sistemului nervos, c ilor limfatice i pe tubul digestiv. Gudroanele produc arsuri grave, n raport de temperatura la care ac ioneaz i prin substan ele volatile pe care le degaj .

 -

Semne clinice
Semnele generale:  similare cu cele din arsurile termice  sufocarea (prin spasm bron ic, urmare a inhal rii de vapori degaja i de substan ele vezicante, napalm sau gudroane)  leziunile organice la distan - hepatoz toxic , nefroz - produse n urma absorb iei, n circula ia sanguin , de anhidride, fosfor, substan e vezicante. Semnele locale sunt n func ie de agentul vulnerant.  durerea precoce si intensa n cazul arsurilor cu acizi tari sau tardiva i de intensitate slab n arsurile cu baze.  aspectul leziunii:  n arsuri cu acizi slabi (organici) leziuni torpide, progresive, cu aspect de supura ie;  mumificarea esuturilor cu nuan e de galben, cu necroze i escare groase, ce limiteaz p trunderea n profunzime (acizi tari);  n arsurile cu baze tari - escare cu margini beante, ce difuzeaz n suprafa si profunzime, cu nuan e cenu iu-mat;  n arsuri cu fosfor i anhidride - aspect de deshidratare i arsur ce progreseaz rapid, cu resorb ie n circula ie a agentului chimic;  in arsuri cu substante vezicante - vezicule, flictene, ulceratii, edem, ce pot apare si tardiv (la 10-12 ore) ; la acestea se adaug irita ia mucoaselor i conjunctivelor.

Tratament
Masuri generale de profilaxie:  respectarea normelor de protec ie a muncii;  masca de gaze i pelerine protectoare n spa ii unde se degaj gaze toxice sau n caz de atac cu arme chimice;  prevenirea fotosensibiliz rii, prin tratamente cu melanidin , salicila i, produ i DOPA. Tratamentul general:  asem n tor cu cel din arsurile termice  calmarea durerii prin administrare de analgetice majore (mialgin)  resuscitarea si combaterea ocului  identificarea si tratarea insuficientelor de organ (respiratorii, hepatice sau renale) Tratamentul local:  Masurile de prim ajutor: ndep rtarea agentului chimic i sp lare, cu jet de ap a zonei interesate, pentru a diminua concentra ia substan ei vulnerante

Tratament
Tratamentul local:  La spital: se continu sp larea cu jet de ap , n cantitate mare, pe suprafa ntins i pe durat ndelungat , mai ales n arsuri cu baze in lipsa dispozitivelor speciale de sp lare, se fac b i c ldu e la 26C- 28C cu schimbarea frecvent a apei in arsurile cu acid fosforic: calciu gluconic diluat 2% (infiltratii sau i.v.) in arsurile cu var nestins (CaO) se nl tur , mai nti, praful de pe corp i apoi se fac sp l turi abundente cu ap in arsurile cu fosfor, se spal regiunea cu solu ie 1% de Cu SO4 pentru perioade scurte (este toxic hepatic) i se fac excizii cu grefare imediat pentru calmarea durerilor se fac infiltra ii cu xilin 1%, mai ales n arsuri ale trunchiului acoperire cu pansament steril, mbibate n solu ii antiseptice sau expunere la aer excizia-grefare precoce este obligatorie i se face, de urgen , n arsurile provocate de anhidride, fosfor i aniline, mai ales n zonele func ionale.

Arsurile electrice

Etiopatogenie
  a) b)

contactul dintre o surs electric i organism determin leziuni extrem de grave; dupa mecanismul fiziopatologic, acestea pot fi: arsur , prin degajare de c ldur sau flam electrica; temperatura degajata poate atinge valori extreme (2000-4000C), provocand escare profunde; practic, aceste leziuni pot fi incluse in categoria arsurilor termice; electrocutia: leziuni generate de trecerea curentului electric prin organism arsura electrica propriu-zisa; Circumstan ele de producere: atingerea direct a re elei electrice, a unor conducte metalice care a f cut contact cu cele electrice atingerea unui bec spart sau a lustrei contactul cu sursa electric prin jet de ap sau de urin intrarea ntr-un cmp electric de mare tensiune tr snetul

 -

Etiopatogenie
 a) b) c) d) e)  -

Gravitatea leziunilor depinde de: calitatea curentului: continuu sau alternativ (cel alternativ contractie tetaniforma care fixeaza corpul de sursa) tensiunea curentului (voltaj) si intensitatea curentului (amperaj): voltii ard, amperii omoara rezistenta structurilor organismului: direct propor ional cu bog ia esutului n colagen scade de la os, la cartilaj, tendon, tiroid , pl mn, splin , miocard, creier, mu chi, rinichi, ficat, snge,nerv) durata contactului; traseul curentului n corp: de gravitate crescuta sunt traseele: mana-mana, mana stanga-picior stang (inima) cap-trunchi (creierul)

Semne clinice locale

 

transformarea energiei electrice n c ldur (efectul Joule) la locul de contact cu tegumentul determina: arsura electric (necroza de coagulare) coagularea intravascular ( necroze secundare ischemice) miozita necrozant avascular LeziuniIe tisulare din arsurile prin curent electric sunt ntotdeauna mai mari decit cele vizibile la locul de intrare si de ie ire Cicatrizarea si deta area escarei prin arsur electric este mai lent i sechestrul care se elimin mai mare (la limb , fa i buze escara se deta eaz dup 2-3 s pt mni, iar la degete mai lent)

Semne clinice locale

Se pot ntlni urm toarele leziuni :  marca electric : leziunea cutanat de intrare i ie ire a curentului electric a) in zona de intrare: escara gri-albicioas sau g lbuie, subdenivelat , cu margini imprecise, inconjurata de zone congestionate si edematiate b) In zona de iesire: tegumentele apar ca parjolite si rupte radiar, asemanator orificiului de ie ire a pl gilor mpu cate  escara carbonizat in cazuri foarte grave, pe zone limitate sau chiar la un membru in centru apare necroza complet cu escarificare nconjurat de o zon de necroz alb-cenu ie, iar la periferie sunt zone de necroz parcelar cu obliterare vascular i ischemie acut ;  aspecte de arsuri termice n cazurile produse prin flac r electric .

Semne clinice locale

 -

Leziunile vasculare: deplasarea energiei electrice se face de-a lungul vaselor sanguine; coagularea vaselor determina leziuni tisulare extensive; o sc dere rapid a hematocritului poate fi cauzat de distrugerea hematiilor de c tre energia electric snger rile n esuturile profunde pot apare ca rezultat al ruperii vaselor sangvine Leziunile musculare: miozita necrozanta avasculara, prin efectul direct al curentului electric spasme capabile sa produc fracturi ale oaselor lungi sau luxatii necroze musculare de tip ischemic, secundare coagularii si trombozarii vaselor; acestea au caracter evolutiv si progresiv si se stabilizeaza in 3-5 zile; rezobtia produsilor de degradare celulara si a mioglobinei poate determina necroza tubulara acuta si insuficienta renala acuta gangrena gazoas este cea mai sever complica ie evolutiv a electrocutatului

     

Semne clinice generale

   a) b) c)  

sunt in func ie de tensiunea si intensitatea curentului, de locul de p trundere i de calea str b tut de curent n organism curentul parcurge drumul cel mai scurt spre un alt conductor sau spre p mnt, f r a ine cont de forma iunile anatomice Traseele ce intercepteaza cordul si creierul sunt cele mai grave: la nivelul trunchiului cerebral - moarte prin apnee la nivelul encefalului: hemiplegii, afazii, cecitate la nivelul cordului tulburari de ritm si conducere pn la fibrila ie ventricular cu stop cardiac ireversibil Mioglobina eliberat de mu chii ischemia i i necrozele tisulare induc: rinichiul de oc (prin necroza tubulara acuta) insuficienta hepatica pancreatite acute necrotice perfora ii intestinale sau gastrice mioglobinurie ulcere de stres. Bolnavul electrocutat trebuie considerat un politraumatizat, fiind o urgen major .

Tratament
Primul ajutor n cazul unui electrocutat:  scoaterea victimei de sub tensiunea electric :  manevra de scoatere de sub tensiune trebuie f cut cu mare grij pentru a nu fi electrocutat i salvatorul  cea mai bun metod este ntreruperea curentului de la surs sau prin comutator  victima se trage de haine sau de p r  salvatorul nu trebuie s ating cablul sau firul electric si nici victima pn ce aceasta nu a fost scoas din ac iunea curentului  Reguli generale pentru salvator: se va a eza pe un material izolant (lemn uscat, podea, scaun) va avea hainele bine uscate va avea grija s nu aib cuie sau alte bucati de metal pe talp va folosi materiale izolatoare (manu i de cauciuc, bare de lemn etc.)  resuscitare cardio-respiratorie a victimei, oxigenoterapie  transport de urgenta la spital

Tratament
La spital: Tratamentul general: resuscitare cardiovascular (daca este cazul si defibrilare cardiac , injectii intracardiace cu adrenalin pentru resuscitare) reechilibrarea volemic i hidroelectrolitic , pn la revenirea func iilor organismului la parametri normali. in situa ia anuriei, produs prin precipitarea mioglobinei n tubii renali, se va recurge la dializ . Tratamentul local: necrectomia - element de de ocare i prevenire a agrav rii leziunilor constituite prin resorb ia de toxine i mioglobin i prin poten ialul de infec ie excizia zonelor necrozate se va face pn n esut macroscopic normal frecvent sunt necesare interventii repatate datorita evolutivitatii leziunilor
necrectomie + incizie de decompresiune

Tratament
La spital: Tratamentul local: incizii de decompresiune in cazul tulburarilor ischemice amputarea segmentelor devitalizate, pn n esut aparent normal, cu l sarea deschis a bonturilor care se vor sutura secundar sau se vor face plastii ulterioare, tot datorit poten ialului evolutiv necrozant. in zonele unde nu se pot face necrectomii, se practica asistarea elimin rii escarei, ca n orice arsur interven iile reparatorii pentru cicatrici vicioase sau bonturilor de amputa ie dureroase se vor face dup 8-12 luni, cnd s-a ref cut vasculariza ia zonei respective.

Fasciotomie pentru escara constrictiva