Hemoragia digestiva superioara

pierderea de sange la nivelul tubului digestiv superior, adica la nivelul esofagului, stomacului si duodenului pana la jonctiunea duodeno-jejunala (ligamentul lui Treitz)

Ea poate fi clinic manifesta (acuta), cand se exteriorizeaza a) prin hematemeza (varsaturi cu sange), b) melena (scaune cu sange digerat) sau c) hematochezie (rectoragie) (eliminare de sange nedigerat pe cale anala), d) eventual asociate (hematemeza + melena) sau oculta (cronica), cand este evidentiata doar prin teste corespunzatoare i prin consecinta ei anemia.

Incidenta: 50-150/100000 locuitori /an. urgenta majora Mortalitate: si azi 8-10%; mai mare la:- varstnici - boli asociate (cardio-vasculare, renale, DZ, neoplazii) depinde de: - etiologie (mai mare in neoplazii digestive, ruptura de varice esofagiene) - posibilitatea tratamentului endoscopic de urgenta (hemostazei)

Etiologie:
1. HDS variceale 2. HDS nevariceale
A. Cauze frecvente ulcer duodenal ulcer gastric sindrom Mallory Weiss gastrita eroziva bulbita eroziva esofagita eroziva cancer gastric cancer esofagian B. Cauze rare tumori gastrice benige (leiomioame, adenoame, lipoame, neurinoame) hemangioame malformatii vasculare (angiodisplazii) coagulopatii cancer pancreatic invadant

C. Cauze foarte rare (sub 1%) ulcer Dieulafoy diverticul Meckel fistule aorto-enterice ischemie boala Crohn cu localizare superioara corpi straini traumatisme metastaze (din cancer de san, pancreatic, pulmonar, renal) gastroenterita de iradiere vasculite (de obicei n colagenoze)

In afara cauzelor locale (esof., gastr., duod.) pot exista si cauze sistemice sau de vecinatate, incat clasificarea dupa natura cauzelor este mai exaustiva:

Clasificarea etiologica a HDS

I. Boli ale tubului digestiv 1. Boli ale esofagului varice eso-gastrice esofagita ulcer esofagian sindrom Mallory-Weiss tumori maligne i benigne alte leziuni

esofag

esofag

esofag

2. Boli ale stomacului si duodenului

ulcer cronic duodenal i gastric ulcer acut de stres eroziuni gastrice gastrita ulcer anastomotic (peptic postoperator) cancer gastric tumori gastrice benigne hernie hiatala traumatisme corpi straini prolaps al mucoasei gastrice in duoden

ruptura de vas sclerotic ectazie vasculara gastrica antrala diverticul gastric infectii specifice tesut pancreatic ectopic alte afectiuni gastrice hemoragie postoperatorie duodenita diverticul duodenal tumora duodenala alte afectiuni duodenale

stomac

stomac

stomac

duoden

duoden

II. Boli ale organelor vecine

sange inghitit anevrism, tumora sau abces rupte boli ale cailor biliare boli pancreatice boli hepatice

III. Boli sistemice

SIDA amiloidoza mielom multiplu sarcoidoza insuficienta renala cr. in uremie infectii sistemice boli cardiace boli gastroduodenale ischemice sarcom Kaposi colagenoze neurofibromatoza multipla alte boli sistemice

IV. Boli sanguine si ale vaselor sanguine

1. Boli sanguine policitemia vera rubra leucemii limfoame anemie pernicioasa purpura trombocitopenica purpura netrombocitopenica (alergica, sindrom HenochSchnlein) trombocitopatii i trombastenie boala von Willebrand sensibilitate la eritrocite proprii hemofilie A hemofilie B hipoprotrombinemie afibrinogenemie i disfibrinogenemie coagulare intravasculara diseminata

2. Boli ale vaselor sanguine teleangiectazie hemoragica ereditara (b. Rendu-Osler) pseudoxanthoma elasticum (sindr. Gronblad-Strendberg) malformatii vasculare difuze malformatii hemangiomatoase cavernoase boala Ehlers-Danlos alte malformatii vasculare

Tablou clinic HDS acuta

Hematemeza = varsaturi cu sange ( rosu, rosu-brun, cu cheaguri sau negru, in zat de cafea, in functie de gradul de digestie, adica de perioada de stagnare n stomac). Este forma cea mai grava de HDS. Melena = eliminarea de sange prin scaun ( negru-lucios, ca pacura, de obicei moale si cu miros caracteristic) - poate fi exteriorizare a unei hemoragii digestive de mijloc (enterale) sau chiar inferioare (colon proximal). Hematochezia (rectoragia) = eliminarea de sange pe cale rectala (sange rosu). -rectoragia este o exteriorizare a unei HD inferioare, dar prin peristaltism accentuat sau o pierdere foarte mare de sange (peste 1000 ml) sa fie si exteriorizarea unei HDS ( sangele este mai inchis la culoare, rosu-negricios, iar in apa din vasul de toaleta se poate observa un halou rosietic).

In afara uneia dintre aceste forme de exteriorizare: anemie ac. tulb. hemodinamice ( la peste 500 ml sange pierdut)

Hemoragie usoara

Hemoragie medie se adauga: transpiratii reci agitatie greata lipotimii AV>100/min TA <100 mmHg

ameteli senzatie de sete astenie tahicardie hTA pierderea de 1000ml sange AV(puls) cu 20 bti/min + TA maxime cu 10-20 mm Hg

Hemoragie grava ( > 2000 ml sange) se adauga: paloare borborisme intestinale subfebrilitati pierderea cunostintei soc hipovolemic

Agravarea unor boli existente: ciroza hep. encefalopatie hep.

Precipitarea unor accidente vasculare (cerebrale, coronariene)

Tablou clinic HDS cronica

anemie progresiva

Diagnosticul HDS

Dg. clinic: verificat, la nevoie, prin - tuseu rectal - sonda naso-gastr.de aspiratie Dg. paraclinic: - grad de anemie (Ht, Hb, nr. eritr., sideremie, volum eritr. - cresterea ureei - endoscopie digest.sup.! (confirma dg., etiol., gravitatea HDS, situatia /activa sau oprita/, aprecierea metodei optime terapeutice, chiar terapia adecvata)

Dupa Forrest situatii endoscopice intr-o HDS:

I. Leziune prezenta cu hemoragie activa IA sangerare in jet (arteriala) IB sangerare difuza, laminara, in panza (venoasa) II. Leziune prezenta cu stigmate de hemoragie recenta IIa - vas vizibil, nesangerand IIb - cheag aderent, proaspat IIc - membrane hematice sau cheag vechi III. Leziune prezenta fara stigmate sau lipsa leziunii

Toate aspectele Forrest I si II impun un tratam. de urgenta (medicamentos, endoscopic, chirurgical)

Alte elemente de dg. paraclinic: - biopsia, dupa caz - in HDS oculte r. Gregerson, r. Adler, teste Hemoccult

Diagnostic diferential
cu sangerari cu alta localizare si sange inghitit (epistaxis, gingivoragii, hemoragii faringiene, hemoptizie) false sangerari: scaune colorate dupa anumite alimente (afine, sfecla rosie, sangerete) sau medicamente (preparate de Fe i Bi).

Complicatii
Datorita anemiei secundare, HDS pot provoca accidente cardio-vasculare majore. In ciroze, ele pot precipita encefalopatie hepatica i sindrom hepato-renal.

Tratament
Intr-o HDS exista doua obiective terapeutice: 1. stabilizarea hemodinamica 2. oprirea hemoragiei. In vederea ambelor obiective pacientul trebuie internat, preferabil intr-un serviciu de gastroenterologie sau de terapie intensiva. Masuri terapeutice generale: - oprirea alimentatiei - aplicarea unei sonde nazo-gastrice impiedica absorbtia metabolitilor toxici prin evacuarea sangelui permite administrarea pe sonda de substante vasoconstrictoare.

1.Stabilizarea hemodinamica
adica reechilibrarea volemiei cat mai repede posibil! pentru mentinerea functiilor vitale oprirea spontana a hemoragiei in peste 80% solutii perfuzabile (ser fiziologic, solutie Ringer). Cantitatea de solutii perfuzabile functie de PVC Trebuie asigurata o cale venoasa eficienta (evt. doua), la nevoie prin aplicarea unui cateter. Daca anemia este mare (Ht sub 25%, Hb sub 7,5 g%) transfuzii (sange integral/ masa eritrocitara, daca nu exista deficit de coagulare). O2 pe sonda nazala.

2. Oprirea hemoragiei (hemostaza)

/ temporara \ definitiva

/ medicamentoasa - endoscopica \ chirugicala

A. Hemostaza medicamentoasa

Regim lactat-hidric, cu repaos la pat. Prin sonda de aspiratie adrenalina / noradrenalina inhibitori de pompa de protoni (Omeprazol 80 mg iv. in bolus, urmat de administrarea de 8 mg/h) sau inhibitori de receptori H2, administrati po. sau iv. In HDS prin efractie variceala terlipressina (Remestyp), un analog sintetic al vasopresinei, 2 mg iv., la 6 ore, timp de 48 ore. Se pot administra i somatostatina sau octreotide (analogul sintetic al acesteia), cu rezultate similare. Tratamentul medicamentos se aplica acolo, unde nu se poate face tratament endoscopic sau pana la aplicarea acestuia, dar i dupa aceea.

B. Hemostaza endoscopica
de urgenta, in stadiile IA, IB, IIa Forrest: Injectarea de solutii hemostatice cu solutii de adrenalina 1:10000 sau alcool absolut, 2-3 ml, injectate direct in vasul vizibil si/sau in imediata apropiere a sediului sangerarii vasoconstricie. In HDS variceale agenti sclerozanti tromboza: acizi grasi (moruat Na, polidocanol) sau agenti deshidratanti (alcool absolut, glucoza hipertona) in varicele gastrice un aditiv lichid (Histoacryl), care se coaguleaza intravariceal In HDS variceale ligatura varicelor Fotocoagularea ( prin laser/prin plasma de Argon) dar foarte costisitoare; direct pe sediul hemoragiei. Electrocoagularea cu electrod monopolar/ multipolari. Clipsuri mecanice
in HDS prin efractie variceala sonda cu balon Sengstaken-Blakemore.

C. Hemostaza chirurgicala

daca cea medicamentoasa i endoscopica nu au fost eficiente. alegerea momentului operator (preferabil nu de urgenta mortalitate de 10x mai mare) alegerea tipului de intervenie chirurgicala (ligatura vasculara, vagotomie, gastrectomie pariala, shunt porto-sistemic intrahepatic transjugular TIPS). Indicatii operatorii: - sangerare peste 24 ore - necesitatea administrarii de peste 6-8 unitati de sange - instabilitate hemodinamica - sangerare arteriala, neoprita prin hemostaza endoscopica

Profilaxie

Tratamentul corect al afectiunilor posibil cauzatoare de HDS: ulcer gastric i duodenal, eradicarea Hp in gastritele Hp+. Se evita:- medicatia antiinflamatorie po. la pacientii cu ulcer sau gastro-duodenite - folosirea unor preparate cu efecte digestive minore, respectiv administrarea concomitenta a unor preparate protectoare. - fumatul

Prognostic
depinde de: factorii de gravitate ai hemoragiei: prezenta hematemezei cantitate mare a sangerarii hemodinamica instabila repetarea sangerarii vase vizibile (Forrest IIa) prezenta ulcerului gastric localizarea leziunii langa un vas important varsta > 60 ani alte boli cronice (ciroza hepatica, boli cardiovasculare, renale) promtitudinea tratamentului aplicat

Hemoragia digestiva inferioara

 pierderea de snge la nivelul tubului digestiv distal de jonciunea duodeno-jejunal (ligamentul lui Treitz). poate fi: - clinic manifest ( rectoragie/ melen) - ocult (anemie) incidena: 20/100000 locuitori/an ( 5x mai rar dect HDS) mortalitatea: 3-4%

Etiologia

Hemoroizi Fisuri anale Diverticuloza Polipi colonici Cancer rectal/ de colon Boala Crohn Colita ulceroasa Malformatii vasculare (angiodisplazii) Colita ischemica Colite infectioase

Varice rectale Ulcer rectal Vasculite Diverticul Meckel Tumori de intestin subire Fistula aorto-enterica Ileite Ulcer de intestin subire Cauze cu localizari in tubul digestiv superior

Tablou clinic

hematochezie (rectoragie); melena ( 1/5 din HDS) sange mai rosu sursa de hemoragie mai distala in localizarile rectale sangele proaspat nu este amestecat cu fecalele in localizarile pe colonul descendent scaunul prezinta striuri sanguine sangerarea masiva caracteristica pentru diverticuloza sau angiodisplazii. diaree colita ulceroasa, boala Crohn durere in timpul defecatiei hemoroizi trombozati, fisura anala durere abdominala ischemie intestinala, boli intestinale inflamatorii

Tablou clinic (examen obiectiv)

tuseul rectal obligator in toate HDI! palparea tumorilor abdominale, a colonului descendent si sigmoid rigid (colita ulceroasa). sufluri abdominale angiodisplazii degete hippocratice colita ulceroasa / boala Crohn. anemie acut tulburri hemodinamice

HDI cronic anemie progresiv.

Diagnostic

clinic (tuseu rectal!) gradul de anemie ureea sanguin (nu e ) EDI - anuscopia hemoroizi externi si interni, fisuri anale, fistule. - rectosigmoidoscopia (dupa clismare) surse de HDI in ampula rectala si in sigmoid; daca e negativa - colonoscopia ( pregatire cu Fortrans dizolvat in 4 l de apa) biopsia de cate ori este nevoie. irigografia (clisma baritata), mai ales in dublu contrast (cu insuflare de aer). arteriografia angiodisplazii si diverticuloza videocapsula HDI oculte reactia Gregerson, Adler, teste Hemoccult

Diagnostic diferential HDS manifestata prin rectoragie

Tratament
obiective terapeutice:- stabilizarea hemodinamica: ca in HDS - oprirea hemoragiei (hemostaza) medicamentos: hemoroizi agenti locali, (mai ales cu hidrocortizon), bai de sezut endoscopic : - injectare de alcool, polidocanol - polipectomie - fotocoagulare prin laser sau plasma de Argon, - electrocoagulare multi- sau monopolara. angiografic: - embolizarea sursei de hemoragie cu gelfoam - injectare de vasopresina ( mai ales in angiodisplazii si diverticuli) chirurgical: - rezectie segmentara - colectomie totala sau subtotala

Prognostic

depinde de cauza hemoragiei de conduita terapeutica aplicata