Sunteți pe pagina 1din 67

Protocol clinic naional Bronhopneumopatia cronic obstructiv, Chiinu, 2011

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

BRONHOPNEUMOPATIA CRONIC OBSTRUCTIV


Protocol clinic naional

PCN-18

Chiinu 2011

Protocol clinic naional Bronhopneumopatia cronic obstructiv, Chiinu, 2011

CUPRINS Abrevierile folosite n document PREFA A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnoza A.2. Codul bolii (CIM 10) A.3. Utilizatorii A.4. Scopurile protocolului A.5. Data elaborrii protocolului A.6. Data revizuirii urmtoare A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului: A.8. Definiiile folosite n document A.9. Informaia epidemiologic B. PARTEA GENERAL B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar B.2. Nivelul consultativ specializat (ftiziopneumolog) B.3. Nivelul de staionar C.1. ALGORITMI DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul de diagnostic al BPCO C.1.2. Algoritmul tratamentului bolnavului cu BPCO evoluia stabil C.1.3. Algoritmul de conduit general a bolnavului cu BPCO n acutizare C.1.4. Algoritmul tratamentului bolnavului cu BPCO n acutizare C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea BPCO C.2.2. Profilaxia BPCO C.2.2.1. Profilaxia primar C.2.2.2. Profilaxia secundar C.2.3. Screening-ul BPCO C.2.4. Conduita pacientului cu BPCO C.2.4.1. Anamneza C.2.4.2. Examenul obiectiv C.2.4.3. Investigaii paraclinice C.2.4.4. Diagnosticul diferenial C.2.4.5. Criteriile de spitalizare C. 2.4.6. Tratamentul bolnavilor BPCO C.2.4.6.1. Excluderea sau reducerea intensitii factorilor de risc C. 2.4.6.2. Programul educaional pentru bolnavi cu BPCO C.2.4.6.3. Tratamentul bolnavilor cu BPCO evoluia stabil C. 2.4.6.4. Tratamentul bolnavilor cu BPCO n acutizare C.2.4.7. Prognosticul i evoluia n BPCO C.2.4.8. Supravegherea pacienilor cu BPCO C.2.5. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate) D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI D.1. Instituiile de AMP D.2. Instituiile consultativ-diagnostice D.3. Seciile de terapie ale spitalelor raionale, municipale D.4. Seciile de pneumologie ale spitalelor municipale i republicane E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI ANEXE Anexa 1. Scara severitii dispneei (Medical Research Council (MRC) Dyspnea Scale) Anexa 2. Scara manifestrilor de baz n BPCO dup PL Poggiaro 4 4 5 5 5 5 6 6 6 6 7 8 9 9 12 12 14 14 15 16 17 18 18 21 21 22 22 23 24 24 26 31 31 32 33 33 34 38 40 41 42 43 43 44 45 46 47 49 49 49

Protocol clinic naional Bronhopneumopatia cronic obstructiv, Chiinu, 2011

Anexa 3. Scara Borg aprecierea expresivitii dispneei Anexa 4. Testul de reversibilitate a obstruciei bronice Anexa 5. Testul de efort Anexa 6. Formularul evidenei consultailor la medicul de familie pentru BPCO Anexa 7. Medicamente folosite frecvent n tratamentul BPCO Anexa 8. Dozajul nictemeral comparativ al CS inhalatorii Anexa 9. Preparate antimicrobiene n tratamentul bolnavilor cu BPCO Anexa 10. Ghidul informativ pentru pacientul cu BPCO: Ce trebuie sa tii despre boala pulmonar denumit BPCO ? BIBLIOGRAFIE

49 50 50 52 53 53 54 56 61

Protocol clinic naional Bronhopneumopatia cronic obstructiv, Chiinu, 2011

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT


VEMS (FEV1),% 24h AP BBE BPCO CMF CP CPT/TLC CS
CT/HRCT

CV/VC CVF/FVC DPI ECG FCC FR GOLD Hb Ht HTP IC IF IMC IMSP IFP IR IRA MDI MRC OLD OMS PaCO2 PaO2 PEF SatO2 TP VAD VD VEMS/FEV1 VSH

reversibilitatea bronhoconstriciei n perioada de 24 ore, nictemer artera pulmonar boal broniectatic bronhopneumopatie cronic obstructiv Centrul medicilor de familie cancerul pulmonar capacitatea pulmonar total / total lung capacity glucocorticosteroizi tomografia computerizat / tomografia computerizat spiralat de rezoluie nalt, computered tomography/high resolution computed tomography capacitatea vital (indice spirografic) / vital capacity capacitatea vital forat (indice spirografic)/ forced vital capacity dry powder inhalers/inhalator cu pudr electrocardiograma frecvena contraciilor cardiace frecvena respiraiei Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease hemoglobin hematocrit hipertensiune pulmonar insuficien cardiac indicele fumtorului indicele de mas corporal Instituia Medico-Sanitar Public Institutul de Ftiziopneumologie insuficien respiratorie cronic insuficien respiratorie acut metered-dose inhalers, aerosol inhalator dozat Medical Research Council (MRC) Dyspnea Scale, scara severitii dispneei oxigenoterapia de lung durat Organizaia Mondial a Sntii presiunea parial a bioxidului de carbon n sngele arterial presiunea parial a oxigenului n sngele arterial fluxul expirator de vrf, exprimat n l/min / peak expiratory flow saturaia cu oxigen a sngelui arterial sistemic tuberculoza pulmonar ventilaie asistat dirijat ventriculul drept fluxul (volumul) expirator maxim n 1 secund (indice spirografic), forced expiratory volume in 1 sec viteza de sedimentare a hematiilor

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii Instituiei Medico-Sanitare Publice Institutul de Ftiziopneumologie Chiril Draganiuc n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corpora4

Protocol clinic naional Bronhopneumopatia cronic obstructiv, Chiinu, 2011

ia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltarea Internaional. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind bronhopneumopatia cronic obstructiv i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale (extras din protocolul naional aferent pentru instituia dat, fr schimbarea structurii, numerotaiei capitolelor, tabelelor, figurilor, casetelor etc.), n baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnoza: Bronhopneumopatia cronic obstructiv


Exemple de diagnoze clinice: 1. Bronhopneumopatie cronic obstructiv evoluie uoar (stadiul I), faza stabil cu acutizri rare, IR gr. 0, dispneea 1 punct dup scara MRC, IF=15. 2. Bronhopneumopatie cronic obstructiv evoluie moderat (stadiul II), acutizare moderat, IR gr. II, dispneea 2 puncte dup scara MRC, IF=18. 3 Bronhopneumopatie cronic obstructiv sever (stadiul III), evoluia recidivant, acutizare moderat, forma bronitic, dispneea 3 puncte dup scara MRC, IF=26, cord pulmonar decompensat, IR gr. III, IC III NYHA.

A.2. Codul bolii (CIM 10): J 44. A.3. Utilizatorii:


oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie); centrele de sntate (medici de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie); seciile consultative raionale i municipale (medici ftiziopneumologi); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i medici ftiziopneumologi); seciile terapeutice ale spitalelor raionale, municipale i republicane (medici interniti); seciile de pneumologie ale spitalelor municipale i raionale; seciile ftiziopneumologie a IMSP IFP Chiril Draganiuc, Spitalul de tuberculoz Vorniceni, Spitalul Clinic municipal de ftiziopneumologie (medici ftiziopneumologi). Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.

Protocol clinic naional Bronhopneumopatia cronic obstructiv, Chiinu, 2011

A.4. Scopurile protocolului:


1. Sporirea proporiei de persoane cu vrsta depit de 40 ani de pe lista medicului de familie, crora li s-a efectuat screening-ul BPCO. 2. Sporirea proporiei de pacieni cu BPCO crora li se administreaz tratamentul de susinere. 3. Sporirea numrului de pacieni cu BPCO care beneficiaz de educaie tematic. 4. Reducerea ratei complicaiilor BPCO la pacienii supravegheai. 5. Reducerea cazurilor de deces prin BPCO.

A.5. Data elaborrii protocolului: aprilie 2008 A.6. Data revizuirii urmtoare: iulie 2013 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului:
Numele Dr. Silviu Sofronie, doctor habilitat n medicin, profesor universitar Dr. Ana Moscovciuc, doctor n medicin, confereniar cercettor Dr. Liliana Brdan Dr. Elena Maximenco, MPH Ecaterina Codreanu Funcia director IMSP IFP Chiril Draganiuc

cercettor tiinific coordonator, IMSP IFP Chiril Draganiuc, telefon 738703, e-mail: anamoscovciuc@yandex.ru cercettor tiinific, IMSP IFP Chiril Draganiuc e-mail: liliana.ifp@gmail.com expert local n sntate public, Programul preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare asistenta medical superioar, secia ftiziopneumologie nr. 3, IMSP IFP Chiril Draganiuc

Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat:


Denumirea Asociaia medicilor ftiziopneumologi Asociaia medicilor de familie Comisia tiinifico-metodic de profil ftiziopneumologie Centrul Naional tiinifico Practic de Medicin Preventiv Agenia Medicamentului Consiliul de experi al Ministerului Sntii Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin
6

Numele i semntura

Protocol clinic naional Bronhopneumopatia cronic obstructiv, Chiinu, 2011

A.8. Definiiile folosite n document


Bronhopneumopatia cronic obstructiv (BPCO) reprezint o stare morbid determinat i caracterizat de obstrucia ireversibil sau numai parial reversibil a bronhiilor, de obicei progresiv, care are drept cauz bronita cronic obstructiv i/sau emfizemul pulmonar, condiionat de rspunsul inflamator anormal al plmnului la particule i gaze nocive. Acutizarea BPCO agravarea strii pacientului, manifestat prin creterea expresivitii semnelor clinice i celor funcionale pe o perioad de nu mai puin dect 5 zile, ce poate evalua insidios sau fulminant cu dezvoltarea acutizrii insuficienii respiratorii i a decompensrii insuficienii cardiace cronice. Acutizarea simpl a BPCO - agravarea strii bolnavului, manifestat prin intensificarea dispneei, creterea volumului expectoraiilor cu caracter purulent. Acutizarea complicat a BPCO survine de obicei la persoanele cu vrsta de peste 65 ani cu agravri frecvente ale strii generale (>4ori/an), manifestat prin intensificarea dispneei, creterea volumului expectoraiilor cu caracter purulent, VEMS (FEV1) <50% de la prezis. Bulectomia const n excizarea unei poriuni de plmn care a fost distrus de o leziune de dimensiuni mari numit bul. Cordul pulmonar cronic reprezint hipertrofia i/sau dilataia ventriculului drept cauzat de hipertensiunea arterial pulmonar secundar unei afeciuni bronho-pulmonare, a vaselor sanguine pulmonare sau a cutiei toracice sau ce lezeaz funcia cutiei toracice. Evoluia stabil reprezint o stare a pacientului cnd expresivitatea semnelor clinice nu se modific pe o perioad ndelungat (sptmni, luni), iar progresarea procesului patologic poate fi semnalat doar la supravegherea dinamic de lung durat a bolnavului. Hipertensiunea pulmonar stare patologic multifactorial, uneori fiind o complicaie a bolii de baz, ce se manifest prin creterea presiunii arteriale medii n artera pulmonar peste 25 mm Hg n repaus i peste 30 mm Hg la efort fizic. Insuficien respiratorie acut reprezint incapacitatea acut sau acutizat (pe un fond de suferin cronic) a plmnului de a menine pragul de saturaie arterial cu oxigen n limite fiziologice (95-96%). n felul acesta se produce o hipoxemie marcat, cu sau fr hipercapnie. Insuficien respiratorie cronic poate fi definit ca o condiie respiratorie a unei funcii alterate de mai multe modificri patologice ale plmnului. Nebulizator (nebulizers-engl.) dispozitiv pentru transformarea formelor lichide ale preparatelor medicamentoase n spray dispersat. Cu ct sunt mai mici particulele aerosolului, cu att mai mult timp ele rmn dispersate n fluxul aerian inhalat. Particulele cu diametrul de 3-5 mcm se depoziteaz n trahee i bronhii mari, 1-3 mcm n broniole, iar 0,5-2 mcm ajung n alveole. Oxigenoterapia de lung durat poate fi definit ca inhalarea aerului mbogit cu oxigen n stare de repaus sau n timpul efortului fizic pe parcurs de 15-24 ore nictemer. Overlap sindrom prezena simultan la bolnav a BPCO i sindromului de apnee obstructiv de somn. Pneumotoraxul accidental este afeciunea caracterizat prin prezena unei colecii gazoase n cavitatea pleural, aerul ptrunde n pleur printr-o perforaie patologic a seroasei pulmonare. Pulmonectomia parial const n excizarea unor poriuni dintr-unul sau din ambii plmni, fcnd mai mult spaiu pentru esutul pulmonar remanent pentru a funciona mai eficient.
7

Protocol clinic naional Bronhopneumopatia cronic obstructiv, Chiinu, 2011

Remisiune BPCO ameliorarea sau dispariia temporar a manifestrilor clinice i paraclinice a acestei boli. Reversibilitatea bronhoconstriciei creterea VEMS (FEV1) >15% dup administrarea inhalatorie a unui bronhodilatator, n cazul creterii VEMS (FEV1) cu 10 - 15% - reversibilitatea bronhoconstriciei este puin semnificativ, <10% indic o obstrucie bronic ireversibil, situaie care se ntlnete n BPCO. Transplantul pulmonar const n nlocuirea plmnului bolnav cu un plmn sntos de la un donator decedat de scurt timp. Ventilaie asistat - metod de tratament bazat pe utilizarea intermitent (totaliznd minimum 60 de minute n 24h) a unui aparat (respirator), alimentat cu aer ambiant i O2, se poate efectua n servicii de terapie intensiv sau la domiciliu (VAD ventilaie asistat dirijat) n cazul formelor de IR. Wheezing raluri sibilante de tonalitate nalt (peste 400 Hz), sunt zgomote continui cu durata de peste 250 milisecunde, fr a se asculta neaprat pe durata ntregului ciclu respirator.

A.9. Informaia epidemiologic


BPCO este o afeciune sever care determin progresiv incapacitatea de a respira, devenind o real problem de sntate public. Organizaia Mondial a Sntii (OMS) estimeaz c aceast patologie cauzeaz decesul a peste 2,75 milioane de persoane anual. n plan mondial BPCO reprezenta n 1990 a asea cauz de deces, n prezent este a patra, iar n 2020 va deveni estimativ a treia cauz de mortalitate din lume [51]. Aceeai surs afirm c rspndirea BPCO printre brbai constituie 9,34, femei 7,3 i afecteaz preponderent persoanele ce au depit vrsta de 40 ani. Pe parcursul perioadei anilor 1990-1999 acest indice a crescut cu 25,0% la brbai i 69,0% la femei. Se prognozeaz o tendin spre cretere continue a incidenei acestei maladii [4]. Tabagismul, vrsta, noxele profesionale, poluarea mediului ambiant, factorii regionali, mai puin sexul i rasa condiioneaz apariia i expresivitatea simptoamelor BPCO [8, 41, 46]. Conform datelor Societii Europene de Respirologie boala este diagnosticat n stadiile precoce doar n cazuri. n Rusia conform datelor oficiale ale MS se notific aproape 1 mln. de bolnavi cu diagnosticul clinic de BPCO, dar n realitate numrul lor depete 11 milioane de persoane (rezultatele studiilor epidemiologice) [24]. n SUA incidena BPCO se apropie de 15 milioane persoane, fiind una din cele mai rspndite maladii cu o tendin de cretere evident a mortalitii [59]. n Republica Moldova nu sunt date statistice oficiale despre rspndirea BPCO.

Protocol clinic naional Bronhopneumopatia cronic obstructiv, Chiinu, 2011

B. PARTEA GENERAL B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar


Descriere 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar C.2.2.1. Motivele Paii

1.2. Profilaxia secundar C.2.2.2.

1.3. Screening-ul C.2.3.

Principalii factori de risc sunt Recomandat: [8, 19, 20, 46]: Sistarea tabagismului fumatul, Ameliorarea condiiilor de aciunea ndelungat a facmunc torilor de risc profesionali, Pstrarea aerului curat n poluarea atmosferic i locuine (tabelul 5) comunal a aerului; predispunerea genetic. Vaccinul antigripal reduce Recomandat: severitatea evoluiei i morta Vaccinarea profilactic litatea BPCO cu 50% [11, 26, (caseta 2): 56]. antigripal anual, Farmacoterapia BPCO n evo antipneumococic, luia stabil reduce expresivi polivalent. tatea semnelor clinice i pre Eradicarea tuturor infeciivine dezvoltarea complicaiilor de focar (dentare, lor [7] ORL). OLD sporete supravieuirea Efectuarea tratamentului bolnavilor cu IR [1] de susinere n perioadele de remisie (C.2.4.6.3). BPCO este suspectat n cazul Obligatoriu: tusei i expectoraiilor cronice Examinarea persoanelor cu i/sau dispneei n prezena risc nalt n dezvoltarea factorilor de risc pentru apariBPCO (casetele 3): ia acestei boli [56] anamneza minuioas (caseta 8); calcularea indicelui fumtorului (caseta 1); peekflowmetria (caseta 4). Diagnosticul BPCO se conObligatoriu: firm prin datele anamnestice, Anamneza (caseta 5, 6, 7, rezultatele examenului fizic, 8); investigaiilor instrumentale i Examenul fizic (caseta 9, de laborator [56]. 10); Examenul funcional: peekflowmetria i spirografia (recomandat); Examenul de laborator: hemoleucograma; Examenul radiologic;
9

2. Diagnostic 2.1. Suspectarea i confirmarea diagnosticului de BPCO C.2.1. C.2.4. C.2.4.1. C.2.4.2. C.2.4.3. C.2.4.4.

Protocol clinic naional Bronhopneumopatia cronic obstructiv, Chiinu, 2011

2.2. Deciderea consultului specialistului i/sau spitalizrii C.2.4.5.

Microscopia sputei; Examenul sputei (BAAR i Gram) (tabelul 6). Diagnosticul diferenial (tabelul 1, 2, 3, 4, 7) Evaluarea factorilor de predicie pentru mortalitate (caseta 38) Se recomand consultaia specialistului bolnavilor cu: (1) dificulti de diagnostic diferenial, (2) pacienii cu tratamentul ambulatoriu administrat anterior ineficient, (3) cu progresarea IR i IC, (4) pentru expertiza vitalitii, (5) BPCO n acutizare: formele moderate, severe i foarte severe, n absena efectului de la tratamentul administrat; Evaluarea criteriilor de spitalizare (casetele 1114).

3. Tratamentul 3.1.Tratamentul BPCO evoluie stabil 3.1.1. Tratamentul medicaTratamentul medicamentos Obligatorii: mentos este indicat cu scop de profi Bronhodilatatoare de scurt laxie i controlul semnelor durat i/sau preparatele maladiei, ameliorarea funciei C.2.4.6. anticolinergice se indic la pulmonare, reducerea frecvenC.2.4.6.3 necesitate n stadiile I IV ei i severitii acutizrilor, (caseta 20-24, tabel 8). sporirea toleranei la efort fi Bronhodilatatoarele de zic [49]. lung durat i/sau preparatele anticolinergice se indic n stadiile II IV (caseta 22, tabel 8). Recomandat: CS inhalatorii i teofilin retard n cazurile grave i foarte grave cu acutizri frecvente n asociere cu bronhodilatatoare (caseta 22)

3.1.2. Tratamentul nemedicamentos C.2.4.6.1. C.2.4.6.2.

La supravegherea bolnavului Obligatorii: cu BPCO o importan major Excluderea sau reducerea o are reducerea sau excluderea intensitii factorilor de risc factorilor de risc, reabilitarea (casetele 17,18).
10

Protocol clinic naional Bronhopneumopatia cronic obstructiv, Chiinu, 2011

C.2.4.6.3.

pulmonar, corecia statului nutriional [11, 40, 49].

Program educaional (19). Reabilitarea (caseta 29): asigurarea unui suport nutriional (caseta 25, 27), kinetoterapia (caseta 25, 28). Oxigenoterapie (caseta 25, 26). Tratamentul fizioterapic. Tratament balnear.

Recomandat:

3.2.Tratamentul BPCO n acutizare uoar 3.2.1. Tratamentul medicaEste o agravare nensemnat a Obligatorii: mentos simptomaticii, ce se juguleaz Intensificarea tratamentului la intensificarea tratamentului bronhodilatator, adugnd bronhodilatator, efectuat n C.2.4.6.4 anticolinergice (caseta 30, condiii de ambulator, monito31, 32); rizat nu mai rar de 1 dat la 5 La necesitate recomandat: zile [18, 35, 36]. Teofilin retard (caseta 32). Tratamentul antibacterian (caseta 30, 32). Tratamentul complicaiilor (caseta 30). Obligatorii: Excluderea sau reducerea intensitii factorilor de risc (casetele 17, 18). Program educaional (19). Reabilitarea: asigurarea unui suport nutriional (caseta 27), kinetoterapia (caseta 28).

3.2.2. Tratamentul nemedicamentos C.2.4.6.1. C.2.4.6.2.

n toate stadiile BPCO o importan major o are reduce rea factorilor de risc, reabilitarea respiratorie, corecia statutului nutriional [17, 40, 49]

Recomandat: Oxigenoterapie (caseta 26). Tratamentul fizioterapic. Tratament balnear. Obligatoriu toi bolnavii: 1 dat la 6 luni (formele uoare i moderate) (caseta 39, 40); 1 dat n 3 luni (formele severe i foarte severe) (caseta 39, 40); n toate cazurile dup ex11

4. Supravegherea C.2.4.8.

Protocol clinic naional Bronhopneumopatia cronic obstructiv, Chiinu, 2011

ternare din staionar.

B.2. Nivelul consultativ specializat (ftiziopneumolog)


Descriere 1. Diagnostic 1.1.Confirmarea diagnosticului de BPCO C.2.1. C.2.4. C.2.4.1. C.2.4.2. C.2.4.3. C.2.4.4. Motivele Consultaia ftiziopneumologului este indicat n cazul: concretizarea diagnosticului; determinarea gradului de severitate al BPCO; evoluiei cu acutizri frecvente; progresarea IR; tratamentul administrat anterior ineficient; decizia efecturii tratamentului n condiii de ambulator sau staionar [49, 54]. Paii Obligatoriu: Anamneza (caseta 5, 6, 7, 8); Examenul fizic (caseta 9, 10, tabelul 2, 4); Examenul funcional, de laborator i instrumental (tabelul 1, 3, 6).

Recomandat la necesitate: CT sau HRCT; Pulsoximetria; Examinarea echilibrului acidobazic i a electroliilor; Examenul biochimic al sngelui i coagulograma; Ecocardiografia; Fibrobronhoscopia; Examenul microbiologic a sputei (tabelul 6). Corectarea tratamentului ambulator efectuat la supravegherea medicului de familie; Evaluarea criteriilor de spitalizare (casetele 11-14)

1.2. Deciderea asupra tacticii de tratament: ambulator versus staionar C.2.4.5.

B.3. Nivelul de staionar


Descriere 1. Spitalizare C.2.4.6.4. Motivele Tratamentul n condiii de sta- ionar este recomandat n caz de: agravarea semnelor de baz, apariia sau agravarea complicaiilor maladiei [14, 49, 57]. Paii Criterii de spitalizare n secii de profil terapeutic general (spitale raionale i municipale) (caseta 12) Criterii de spitalizare n secii specializate (raionale, municipale, republicane) (caseta 13) Criterii de spitalizare n secii de terapie intensiv (caseta 14)
12

Protocol clinic naional Bronhopneumopatia cronic obstructiv, Chiinu, 2011

2. Diagnostic 2.1.Confirmarea diagnosticului de BPCO C.2.1. C.2.4.

La stabilirea diagnosticului este necesar aprecierea gradului de severitate, determinarea formei clinice i fazei evolutive ale BPCO, aprecierea intensitii dispneei dup scara MRC, calcularea indicelui fumtorului [56].

Obligatoriu: Anamneza (caseta 5, 6, 7, 8) Examenul fizic (caseta 9, 10, tabelul 2) Examenul funcional, de laborator i instrumental (tabelul 1, 3, 6) CT sau HRCT. Consultaia imunologului

Recomandat la necesitate:

3. Tratament 3.1.Tratamentul BPCO n acutizare moderat, sever i foarte sever 3.1.1. Tratamentul medicaObligatoriu: mentos Oxigenoterapia (caseta 26); C.2.4.6.4. Intensificarea tratamentuC.2.4.7. lui bronhodilatator (caseta 30, 31, 33, 34, 37, 38); CS sistemici (caseta 34). Recomandat la necesitate: Metilxantine i/v (caseta 34); Tratament antibacterian (casetele 31, 33, 34); Tratamentul complicaiilor (caseta 30, 35). Criterii de externare (caseta 36) Extrasul obligatoriu va conine: Diagnosticul precizat desfurat; rezultatele investigaiilor efectuate; recomandri explicite pentru pacient; recomandri pentru medicul de familie.

4. Externarea C.2.4.6.4.

La externare este necesar efectuarea: spirografiei, revenirea la tratamentul bronhodilatator standard, informarea pacientului despre rezultatele investigaiilor efectuate, importana i volumul tratamentului ulterior.

13

Protocol clinic naional Bronhopneumopatia cronic obstructiv, Chiinu, 2011

C.1. ALGORITMI DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul de diagnostic al BPCO


FACTORI DE RISC Factorii de risc n apariia BPCO: tabagismul; poluarea mediului casnic; poluarea mediului ambiant; expunerea ndelungat la substane iritante i/sau nocive profesionale; afeciuni cronice ale aparatului respirator; predispunerea genetic. Factorii de risc n acutizarea BPCO: infecia viral (Rhinovirus spp., Influenza); infecia bacterian; factorii nocivi din mediul ambiant; suprasolicitare fizic.

Indicatori clinici tusea cronic dispneea progresiv expectoraii cronice

Criteriile diagnostice i investigaii:

examenul obiectiv; wheezing i expiraie prelungit > 5 secunde; hemoleucograma; examenul sputei; radiografia toracic; spirografia + testul farmacodinamic; ECG. Investigaii clinice suplimentare: testul de efort; pulsoximetria i monitorizarea gazelor sanguine; CT sau HRCT; fibrobronhoscopia; investigaii imunologice.

Diagnostic diferenial: astm bronic; insuficiena cardiac; boala broniectatic; tuberculoza pulmonar; broniolita obliterant.

14

Protocol clinic naional Bronhopneumopatia cronic obstructiv, Chiinu, 2011

C.1.2. Algoritmul tratamentului bolnavului cu BPCO evoluia stabil


Evoluia BPCO Intermitent, manifestarea semnelor clinice n acutizare Stadiul BPCO (2007) Tratament medicamentos Imunizare profilactic (antigripal, antipneumococic, vaccin polivalent). Inhalare la necesitate: Salbutamol 100-200 mcg, n caz de ineficien de repetat sau Fenoterol 100-200 mcg, n caz de ineficien de repetat sau Ipratropium bromid 40 mcg sau Preparat combinat: Fenoterol 100 mcg + Ipratropium bromid 40 mcg 2 pufuri. Schemele terapiei inhalatorii: Salmeterol 50 mcg 2ori/24h + Ipratropium bromid 40 mcg sau preparat combinat: Fenoterol 100 mcg + Ipratropium bromid 40 mcg; Ipratropium bromid 40 mcg + Teofilin 0,2-0,3g per os 2ori/24h + preparat combinat: Fenoterol 100 mcg + Ipratropium bromid 40 mcg; Salmeterol 50 mcg 2ori/24h + Teofilin 0,2-0,3g per os 2ori/24h + preparat combinat: Fenoterol 100 mcg + Ipratropium bromid 40 mcg. Ipratropium bromid 40 mcg + Salmeterol 50mcg 2ori/24h + Beclometason 1000 mcg/24h sau Budesonid 800-1200 mcg/24h sau Fluticason 500 mcg/24h sau preparat combinat: Fluticason+Salmeterol: 250-500/50 mcg de 2 ori/24h, n timpul acutizrilor - preparat combinat: Fenoterol 100 mcg + Ipratropium bromid 40 mcg. Acelai Tratament nemedicamentos Reabilitare respiratorie

Semne clinice persistente II

Reabilitare respiratorie

Acutizri frecvente, IR III n manifestrile clinice predomin IR, IC

Reabilitare respiratorie

IV

OLD; reabilitare respiratorie; tratament chirurgical; transplant pulmonar1.

Actualmente nu se efectueaz n RM

15

Protocol clinic naional Bronhopneumopatia cronic obstructiv, Chiinu, 2011

C.1.3. Algoritmul de conduit general a bolnavului cu BPCO n acutizare


1. Determinarea semnelor acutizrii: intensificarea dispneei; creterea cantitii expectoraiilor; apariia sputei purulente; intensificarea tusei.

2. Aprecierea intensitii semnelor de BPCO: aprecierea necesitii folosirii bronhodilatatoarelor de scurt durat (nebulizers); aprecierea oportunitii tratamentului antibacterial.

3. Aprecierea criteriilor de spitalizare Semnele clinice ale BPCO Tratament n staionar Tratament ambulator starea general gravitate medie, grav satisfctoare poziia forat, pasiv activ dispneea n repaus, la efort fizic minimal moderat cianoza prezent absent edeme periferice prezente absente contiina clar, obnubilare, sopor, coma clar oxigenoterapie precedent da, nu nu condiiile de trai satisfctoare, precare satisfctoare agravarea semnelor de boal brusc treptat prezena comorbiditilor da, nu nu SatO2, % <90% >90% pH sngelui arterial <7,35 >7,35 PaO2, mm Hg <60 >60

4. Investigaiile necesare Investigaia Tratament n staionar Hemoleucograma + Examenul radiologic al toracelui + Microscopia sputei + PEF-metria + ECG + Examinarea electroliilor + Examinarea echilibrului acido-bazic + Examenul bacteriologic al sputei + Spirografia +

Tratament ambulator + + + + +/+

16

Protocol clinic naional Bronhopneumopatia cronic obstructiv, Chiinu, 2011

C.1.4. Algoritmul tratamentului bolnavului cu BPCO n acutizare Tratamentul BPCO n acutizare Tratament n staionar
Oxigenoterapie 2-5 l/min 18h pentru meninerea SatO2>90% Ventilaia asistat dirijat (VAD) n ineficiena OLD (PaCO2>45 mm Hg, pH<7,35, PaO2<60mm Hg) Ventilaia asistat n condiiile seciei terapiei intensive n absena efectului VAD, progresarea dereglrilor de contiin

Tratament ambulator

Intensificarea tratamentului cu bronhodilatatoare: Ipratropium bromid 0,5 mg prin nebulizer cu oxigen + Salbutamol fiecare 6 ore sau Fenoterol 0,5- 1 mg, la 6 ore sau Fenoterol + Ipratropium bromid 2 ml prin nebulizer cu oxigen, apoi 1,5 ml 4ori/24h

Intensificarea tratamentului cu bronhodilatatoare de scurt durat: Salbutamol 100mcg, cte 2 pufuri la 4-6 ore sau Fenoterol 100 mcg, cte 2 pufuri la 4-6 ore sau Fenoterol 50 mcg + Ipratropium bromid 20 mcg, cte 2 pufuri 3-4 ori/24h

La ineficiena bronhodilatatoarelor: i/v Eufilina 240 mg/h pn la 960 mg/24h cu viteza de 0,5mg/kg/h cu controlul ECG

Antibioterapie la necesitate per os sau parenteral CS sistemici: Prednisolon 0,5 mg/kg/24h (3040mg/24h) sau alt CS n doze echivalente per os 7-10 zile sau Prednisolon pn 3mg/kg/24h parenteral sau Budesonid prin nebulizer 2mg de 2-3 ori/24h

n ineficiena bronhodilatatoarelor de lung durat sau n cazul imposibiliti individuale de administrare eficient a bronhodilatatoarelor inhalatoare se indic: Teofilin 0,2-0,3 mg de 2 ori/24h

Diuretice n caz de cord pulmonar i edeme periferice La intensificarea dispneei CS sistemici per os sau parenteral (7-10 zile): Prednisolon 30-40 mg/24h sau alt CS n doze echivalente.

Anticoagulante n cazul policitemiei

Antibioterapie la necesitate (expectoraii purulente, febr) per os sau parenteral (anexa 9). 17

Protocol clinic naional Bronhopneumopatia cronic obstructiv, Chiinu, 2011

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea BPCO


Tabelul 1 Clasificarea dup gradele de severitate conform, 2007 [19] Stadiile Stadiul I BPCO uor Modificrile clinico-funcionale Limitarea uoar a fluxului aerian i, de obicei, dar nu obligatoriu, tuse cronic i expectoraii VEMS/CVF (FEV1/FVC) <70%2, VEMS (FEV1) 80% din prezis. Limitarea vdit a fluxului aerian i, de obicei, progresarea simptoamelor cu dispnee de efort VEMS/CVF (FEV1/FVC) <70%2, 50% < VEMS (FEV1)< 80% din prezis. Reducerea progresiv a fluxului aerian, creterea dispneei cu exacerbri frecvente i impact asupra calitii vieii pacientului: VEMS/CVF (FEV1/FVC) <70%2, 30% <VEMS (FEV1) <50% din prezis. Reducerea sever a fluxului aerian VEMS/CVF (FEV1/FVC) <70%2 VEMS (FEV1) <30% din prezis sau VEMS (FEV1) <50% asociat de insuficien respiratorie cronic. Exacerbrile pot fi amenintoare pentru sperana de via!

Stadiul II BPCO moderat

Stadiul III BPCO sever

Stadiul IV BPCO foarte sever

Tabelul 2 Caracteristica formelor clinice ale BPCO [17] Criterii Pink-puffer dispneici roz predominant emfizematos constituie astenic, torace n butoi, emaciat, fr cianoz, aspect rozat, intens dispneic dispnee > tuse discret, apare dup constituirea dispneei primul semn, constant, sever ocazionale roze-cenuii pierdere ponderal Blue-bloater cianozai, buhii predominant bronitic picnic, obez, cianotic, ochi injectai tuse > dispnee precoce, persistent, productiv tardiv frecvente difuz cianotice obezitate

aspect general raportul semnelor de baz tuse dispnee infecii respiratorii tegumentele masa ponderal
2

Se calculeaz dup efectuarea testului cu inhalarea unei doze adecvate de medicament bronhodilatator

18

Protocol clinic naional Bronhopneumopatia cronic obstructiv, Chiinu, 2011

caexie percuie auscultaie cord pulmonar modificri funcionale radiografie pulmonar VEMS (FEV1) VC/CV PaO2 PaCO2 volumul rezidual acidoz Ht policitemie evoluie

frecvent hipersonoritate murmur vezicular foarte slab, foarte puine raluri bronice, zgomote cardiace slab perceptibile rar, decompensare tardiv predominarea IR diafragm cobort, hipertransparen pulmonar cu hiperinflaie, cord n pictur

nu este caracteristic normal murmur vezicular moderat diminuat, raluri bronice frecvente frecvent, decompensare rapid progresarea IR i IC diafragm cu dispoziie normal, accentuarea desenului bronhovascular bazal, cardiomegalie

<60 mm Hg n stadiile incipiente <<60 mm Hg la efort fizic, n stadiile tardive n repaos <45 mm Hg absent normal nu este caracteristic >45 mm Hg prezent vdit

dispnee marcat, evoluie prelun- ondulat, decompensri pulmonare git, insuficien cardiac i com i cardiace repetate final

Tabelul 3. Fazele evoluiei BPCO [4] Fazele evoluiei I. Acutizare uoar agravarea nensemnat a simptomaticii, ce se juguleaz la intensificarea tratamentului bronhodilatator, tratamentul se efectueaz n condiii de ambulator agravarea semnelor de baz (tusei i dispneei), creterea expectoraiilor cu caracter purulent, febr, slbiciune i fatigabilitate, tratamentul se efectueaz n condiii de ambulator sau de staionar. agravarea semnelor de baz (tahipnoe FR>30 minut sau bradipnoe FR<12, insuficien cardiac clas funcional III-IV, dereglri de contiin, apariia complicaiilor. Tratamentul se efectueaz n condiii de staionar stare a pacientului cnd expresivitatea semnelor clinice nu se modific pe o perioad ndelungat (sptmni, luni), iar progresarea procesului patologic poate fi semnalat doar la supravegherea dinamic de lung
19

Semnele clinice

moderat

grav

II. Evoluie stabil

Protocol clinic naional Bronhopneumopatia cronic obstructiv, Chiinu, 2011

durat a bolnavului. Tabelul 4. Formularea diagnosticului clinic [4] Componentele diagnosticului 1. Nozologia 2. Evoluia bolii (stadiile) Criteriile diagnosticului Bronhopneumopatie cronic obstructiv

uoar - stadiul I, moderat stadiul II, sever stadiul III, foarte sever stadiul IV. 3. Forma clinic (n evoluia gra- emfizematoas, bronitic, v) mixt (bronitic-emfizematoas). 4. Faza procesului 5. Forma evoluiei 6. Complicaiile acutizare, evoluie stabil. cu acutizri frecvente (3 acutizri pe an), cu acutizri rare. insuficien respiratorie cronic, insuficien respiratorie acut pe fondalul celei cronice, pneumotorax, tromboembolie, broniectazii (se indic localizarea acestora), cord pulmonar, insuficien cardiovascular cu indicarea gradului.

Not:

n cazul asocierii astmului bronic se indic diagnosticul amplu al acestei nozologii. Se indic gradul dispneei dup scala MRC (anexa 1), indicele fumtorului.

20

Protocol clinic naional Bronhopneumopatia cronic obstructiv, Chiinu, 2011

C.2.2. Profilaxia BPCO C.2.2.1. Profilaxia primar


Tabelul 5. Factori de risc n BPCO Probabilitatea valoric a factorilor de risc Factorii de risc exogeni Factorii de risc endogeni

Fumatul. IF>10 factor de risc veridic n Deficitul 1 - antitripsinei inhibitor al BPCO [4]. La fumtori sunt confirmate principalului mai des modificrile patologice ale VEMS (FEV1), reducerea anual progresiv a VEMS (FEV1) i CV. Indicii mortalitii cauzate de BPCO sunt mai nali dect la nefumtori [6]. Fumatul pasiv la fel condiioneaz apariia semnelor respiratorii prin inhalarea gazelor i particulelor [54]. Fumatul n timpul sarcinii sporete riscul patologiei pulmonare a ftului, acionnd n mod nefavorabil asupra organogenezei pulmonare i formrii statutului imun. Noxele profesionale. n cazul expunerii ndelungate i intensive prin natura profesiunii la pulberi organice, anorganice sau la gaze toxice BPCO poate s se dezvolte i la nefumtori [20, 32, 48]. Concentraia maxim permis a prafului toxic este de 4-6 mg/m3 [22]. La fumtorii expui noxelor profesionale riscul apariiei BPCO crete considerabil Poluarea atmosferic: prin pulberi, gaze (mai ales SO2, NO2, O3), fum, cea [20, 32, 48]. Condiiile de microclimat cu frig, umezeal, poluarea aerului din locuinele prost aerisite cu produsele chimiei casnice, de ardere a combustibilului organic la nclzire i la pregtirea alimentelor. elastazei, ce asigur activitatea antiproteazei i condiioneaz dezvoltarea BPCO la nefumtorii sub 40 ani [20].

Confirmat

Defectul ereditar [48, 57]: 1-antihimotripsinei 2-macroglobulinei

nalt

Prematuritate la natere [20, 52]. Particularitile constituionale i anatomice (anomalii rinofaringiene, diverse afeciuni i leziuni organice bronho-pulmonare, mucoviscidoza, cifoscolioza etc) [20, 52]. Susceptibilitatea i hipersensibilitatea constituional de tip alergic (nivelul nalt al IgE, hiperreactivitatea bronic) [52].

Statutul socioeconomic precar.

21

Protocol clinic naional Bronhopneumopatia cronic obstructiv, Chiinu, 2011

Fumatul pasiv n copilrie [20, 52].

Caracterul familial al fragilitii i flascitii esutului conjunctiv-elastic [52]. Predispunere ereditar [48, 52]. Carena sau absena gamaglobulinelor i IgA [52].

Posibil

Infecii: virale (adenovirusuri), bacteriene, micotice [48]. Deficitul vitaminei C [52].

Caseta 1. Calcularea indicelui fumtorului (IF) [4, 8]: IF = numrul igrilor fumate ntr-o zi stagiul fumatului (ani) : 20 IF>10 este un factor de risc veridic pentru BPCO!

C.2.2.2. Profilaxia secundar


Cu scopul profilactic pentru prevenirea acutizrilor BPCO n timpul epidemiilor virale se utilizeaz vaccinul antigripal. Vaccinul antigripal reduce severitatea evoluiei i mortalitatea BPCO cu 50% [21]. Pacienilor cu BPCO li se recomand vaccinarea cu vaccinul antipneumococic, deoarece ei constituie grupa de risc pentru infecia pneumococic [26]. La fel este recomandat indicarea preparatelor imunomodulatoare (vaccinuri polivalente) i eradicarea tuturor infeciilor de focar (dentare, ORL, etc.). Caseta 2. Recomandri pentru imunizarea profilactic a pacienilor cu BPCO Vaccinarea antigripal se efectueaz: anual (n lunile octombrie-noiembrie), strict la t<37C, i/m 0,5 ml pentru toate grupele de vrst, n treimea superioar a umrului. Vaccinarea antipneumococic se indic cu scop profilactic de a evita acutizrile grave i frecvente (>2 ori/an) a BPCO (stadiul II-IV) i se efectueaz: la persoanele cu vrsta > 65 ani, 1 dat n 5 ani. Imunostimulatori (dup schem): Broncho-Vaxom sau Ribomunil sau Broncho-Munal.

C.2.3. Screening-ul BPCO


Screening-ul se va efectua anual persoanelor din grupele cu risc nalt de apariie a afeciunilor pulmonare nespecifice i celor din grupele pereclitante (contingentelor supuse n mod obligatoriu examenului medical anual), determinnd: Indicele fumtorului (caseta 1), PEF-metria [16], (caseta 4), Deficitul 1 - antitripsinei. Determinarea titrului alfa-1-antitripsinei se efectueaz n cazul pacienilor ce dezvolt BPCO la vrsta sub 40 ani sau celor cu istoric familial puternic de BPCO [1]. Reducerea concentraiei 1-antitripsinei n ser cu 15-20% sugereaz deficitul de 1antitripsin genetic determinat.
22

Protocol clinic naional Bronhopneumopatia cronic obstructiv, Chiinu, 2011

Caseta 3. Grupele cu risc nalt pentru dezvoltarea afeciunilor pulmonare Particularitile constituionale i anatomice (anomalii anatomice rinofaringiene, diverse leziuni bronhopulmonare, cifoscolioza etc.); Persoanele cu condiii de trai nesatisfctoare (cmine, subsoluri etc.); Lucrtorii cu condiii nesatisfctoare de munc (surmenaj fizic i psihic, cu expuneri ndelungate i intensive la pulberi organice, anorganice sau la gaze toxice, alte noxe); Persoanele cu dezavantaj material (pensionarii, invalizii, neangajaii n cmpul muncii etc.); Pacienii cu sechele posttuberculoase. Caseta 4. PEF-metria Tehnica efecturii PEF-metriei: aducerea indicatorului la zero, inspiraie profund, ataarea buzelor de aparat, expiraie forat dar nu maximal, trei msurtori succesive, notarea celei mai bune valori n jurnal.

Not: Se folosete pentru evaluarea funciei respiratorii i nregistreaz valorile debitului expirator maxim n l/min, adic cea mai mare valoare a fluxului de aer n cursul unei expiraii forate.

C.2.4. Conduita pacientului cu BPCO


Caseta 5. Obiectivele procedurilor de diagnostic n BPCO Prezena tusei productive de lung durat; Apariia dispneei; Estimarea factorilor de risc pentru evoluia nefavorabil a BPCO; Calcularea IF; Estimarea raportului postbronhodilatator al VEMS/CVF (FEV1/FVC) (<70%); Evaluarea severitii maladiei dup indicii VEMS (FEV1) [19]; Aprecierea severitii dispneei conform scrii MRC (anexa 1).

Caseta 6. Procedurile de diagnostic n BPCO Datele anamnestice; Examinarea clinic; Examinarea funcional; Investigaiile de laborator i paraclinice.

Caseta 7. Paii obligatorii n conduita pacientului cu BPCO Estimarea riscului (caseta 9); Determinarea severitii BPCO (tabelul 3); Investigarea obligatorie privind criteriile de spitalizare, inclusiv n seciile de terapie intensiv (C.2.4.3., C.2.4.5); Diagnosticul maladiilor concomitente (diabet zaharat, IC, insuficien renal cronic, neoplazii, etilism cronic, narcomanie, deficit ponderal etc.);
23

Protocol clinic naional Bronhopneumopatia cronic obstructiv, Chiinu, 2011

Elaborarea unui algoritm de tratament individual.

C.2.4.1. Anamneza
Caseta 8. Recomandri pentru colectarea anamnesticului Evidenierea factorilor de risc (fumatul, noxele profesionale, poluarea aerului din locuine etc.) (Tabelul 5). Determinarea susceptibilitii genetice (aprecierea deficitului 1-antitripsinei: se efectueaz la pacienii care dezvolt BPCO la vrsta sub 40 ani sau la pacienii cu istoric familial puternic de BPCO) [51]. Debutul lent progresiv i insidios al bolii; Simptoamele BPCO: Tusea cel mai frecvent i constant simptom: caracter periodic, mai des vesperal, mai rar n orele nocturne. Sputa (identificarea caracterului i volumului este obligatorie) este: prioritar matinal, n cantiti mici (pn la 60 ml/24h), cu caracter seros. Dispneea indicele cardinal n BPCO (anexa 1): progresiv, permanent (n fiecare zi), variaz de la o senzaie uoar n timpul eforturilor fizice marcate pn la insuficien respiratorie sever n repaus, agravare la efort fizic, infecii respiratorii, survine aproximativ peste 10 ani dup apariia tusei. Evidenierea strilor depresive. Tratament anterior (antibioterapie, bronhodilatatoare, tratament hormonal). Not: Caracterul purulent i creterea cantitii de sput este un indiciu al acutizrii procesului patologic. Identificarea striurilor de snge n sput impune efectuarea diagnosticului diferenial cu: CP, TP, BBE.

C.2.4.2. Examenul obiectiv


Caseta 9. Examenul obiectiv n BPCO Starea general: examenul obiectiv n BPCO depinde de expresivitatea obstruciei bronice i emfizemului, tuse i dispnee la efort fizic n stadiile incipiente, apoi apare dispneea acompaniat de respiraia uiertoare, preponderent n orele matinale, infecia respiratorie adesea declaneaz acutizarea BPCO, accentuarea semnelor respiratorii n timpul vorbirii, efortului fizic minimal, btaia aripelor nazale, cianoz central cenuie, hipocratism digital, poziia forat sugereaz evoluia sever a BPCO (!),
24

Protocol clinic naional Bronhopneumopatia cronic obstructiv, Chiinu, 2011

coloraia tegumentar este determinat de hipoxie i eritrocitoz. Not: Cianoza central indic prezena hipoxiei, iar acrocianoza caracterizeaz insuficiena cardiac. Cutia toracic: n form de butoi, creterea diametrului toracic antero-posterior, particip slab n actul de respiraie, depresiunea spaiilor intercostale n timpul inspiraiei (semnul Huber), participarea activ n actul de respiraie a muchilor respiratorii suplimentari. Not: Dilatarea spaiilor intercostale sugereaz evoluia sever a BPCO! Percutor: sunet percutor hipersonor, coborrea limitelor pulmonare inferioare, diminuarea excursiei respiratorii pulmonare. Auscultativ: murmur vezicular diminuat, raluri uscate difuze (ronflante i sibilante), care se accentueaz la expiraie forat n exacerbare, expiraie prelungit accentuat. Caseta 10. Calcularea indicelui de mas corporal Indicele de mas corporal (IMC) se calculeaz mprind greutatea n kilograme la ptratul nlimii exprimate n metri: IMC = greutatea (kg) / [nlimea (m)] 2 Valorile normale constituie 20-25 kg/m2. n evoluia sever IMC scade semnificativ. Instalarea malnutriiei este semnalat de pierderea apetitului, diminuarea ingestiei, o scdere ponderal mai mult de 2 kg/lun sau 4 kg n 6 luni. La bolnavii cu vrst naintat se ia n consideraie pierderea ponderal >3kg [20, 26]. Clase de risc ale obezitii [6, 43]: Supraponderabilitate IMC = 25 30 kg/m2 ; Obezitate >30 kg/m2. Clase de risc ale malnutriiei [6, 43]: Slbire simpl scdere ponderal < 20% din greutatea ideal, IMC = 18,5 15 kg/m2; Emaciere - scdere ponderal 21% - 30% din greutatea ideal, cu afectarea zonelor de esut adipos rezistent la slbire, proteinele serice i masele musculare sunt puin afectate. Caexia - scdere ponderal > 30% din greutatea ideal, - denutriie proteic clinic (atrofii musculare, mioedem, edeme hipoproteice) i biologic (hipoalbuminemie marcat, anemie, deficit de factori coagulani).

25

Protocol clinic naional Bronhopneumopatia cronic obstructiv, Chiinu, 2011

C.2.4.3. Investigaii paraclinice


Tabelul 6. Investigaii paraclinice a bolnavului cu BPCO n dependen de nivelul acordrii asistenei medicale
Nivelul acordrii asistenei medicale Investigaiile paraclinice Semnele sugestive pentru BPCO AMP Nivelul consultativ Staionar

determin variabilitatea nictemiral a obstruciei PEF-metria - determinarea debitului expirator de vrf bronice, care n BPCO nu depete 15% [15]. metod screening pentru identificarea BPCO n grupele de risc Not: valorile normale ale PEF (>80% din prezis) nu indice de control n acutizarea procesului patologic exclud BPCO Spirografia determinarea volumelor i vitezelor respiratorii cu Criterii spirometrice de diagnostic BPCO [10, 25, 43]: nregistrarea obligatorie a urmtorilor indici: volumul expiraiei forate n prima secund (VEMS (FEV1) 3), prezena unui raport VEMS/CVF (FEV1/FVC) capacitatea vital forat (CVF/FVC), <70% consecutiv administrrii unui bronhodilatator raportul VEMS/CVF (FEV1/FVC). - caracteristic pentru toate stadiile; obstrucia bronic este considerat cronic, dac ea a fost nregistrat minimum de 3 ori pe an n pofida tratamentului efectuat; n evoluia uoar BPCO: VEMS/CVF (FEV1/FVC) <70%3 VEMS (FEV1)>80% n evoluia moderat BPCO: VEMS/CVF (FEV1/FVC) <70%3 50% VEMS (FEV1)<80% n evoluia sever BPCO: VEMS/CVF (FEV1/FVC)<70%3
3

O O (CMF)

O O

O O

Se calculeaz dup efectuarea testului cu inhalarea unei doze adecvate de medicament bronhodilatator

26

Protocol clinic naional Bronhopneumopatia cronic obstructiv, Chiinu, 2011

30% VEMS (FEV1)<50% n evoluia foarte sever: VEMS/CVF (FEV1/FVC)<70%4 VEMS (FEV1)<30% Testul de reversibilitate bronic apreciaz reversibilitatea la notificarea creterii VEMS (FEV1)12% (200 obstruciei bronice, se efectueaz pentru: ml) de la prezis obstrucia bronic este documenta diagnosticul diferenial, t ca reversibil [43]. determinarea valorii maximale a CVF/FVC, pentru bolnavii cu BPCO este caracteristic n majo deciderea tacticii ulterioare de tratament (anexa 4). ritatea cazurilor VEMS (FEV1) 12% (200 ml) i reducerea VEMS (FEV1) >50ml/an. Testul de efort permite evidenierea dereglrilor funcionale n stadiile incipiente dereglrile funcionale apar respiratorii oculte, este folosit la evaluarea tratamentului, selecia doar la efort fizic marcat, pacienilor pentru reabilitare sau chirurgie (anexa 5). normativele testului de efort (anexa 5). Examenul radiologic permite evidenierea modificrilor pulmoSemnele radiologice ale BPCO: nare organice. Se efectueaz pentru excluderea altor patologii n BPCO forma uoar schimbri radiologice esenpulmonare: CP, TP, BBE, pneumoniei comunitare, pneumotora- iale nu se nregistreaz. xului spontan, pleureziei. Semnele emfizemului pulmonar [50]: transparen moderat a ariilor pulmonare, coborrea limitelor pulmonare, limitarea mobilitii diafragmei, Tomografia computerizat (CT) are urmtoarele indicaii: mrirea spaiului retrosternal, n cazul cnd diagnosticul clinic este dubios, prezena bulelor pulmonare, pentru determinarea necesitii tratamentului chirurgical. micorarea i alungirea umbrei cordului n seciunea frontal cord n pictur. Semnele formei clinice cu predominarea compo-

R O

O O

O O

Se calculeaz dup efectuarea testului cu inhalarea unei doze adecvate de medicament bronhodilatator

27

Protocol clinic naional Bronhopneumopatia cronic obstructiv, Chiinu, 2011

HRCT este indicat pentru: depistarea emfizemului pulmonar n stadiile precoce, identificarea tipului emfizemului (centroacinar i panacinar), identificarea modificrilor structurale bronice, identificarea hiperinflaiei pulmonare.

nentului bronitic [50]: ngroarea pereilor bronici n form de ine de tramvai, accentuarea desenului bronhovascular n lobii inferiori, dilatarea arterelor pulmonare, cardiomegalie, R

ECG - este folosit pentru diagnosticul cordului pulmonar, Semnele hipertrofiei miocardului atriului drept comorbiditilor cardiace, nregistreaz semnele de hipertrofie a [50]: hemicordului drept, dereglarea ritmului cardiac. P-pulmonare n II, III, aVF, V1-V2. Semnele hipertrofiei miocardului ventriculului drept: devierea axului electric al inimii spre dreapta, creterea amplitudinii R n III, aVF, V1-V2, subdenivelarea segmentului S-T n II, III, aVF, V1V2, unda T negativ i asimetric n II, III, aVF, V1-V2, Ecocardiografia este folosit pentru diagnosticul cordului pulmo- Semnele ecocardiografice ale hipertrofiei ventrinar, comorbiditilor cardiace, determin i apreciaz semnele i culului drept [50]: gradul hipertenziei pulmonare, disfuncia cordului drept. creterea grosimii peretelui VD (norma 4-5 mm), dilatarea VD Semne de hipertenzie pulmonar: creterea presiunii arteriale n AP peste 25 mm Hg, diminuarea amplitudinii undei a la vizualizarea valvulei AP, care este n corelaie cu gradientul presiunii diastolice ntre VD i AP, creterea vitezei de deschidere a valvulei AP, creterea diametrului ramurii drepte a AP (peste 17,9 mm).

28

Protocol clinic naional Bronhopneumopatia cronic obstructiv, Chiinu, 2011

Fibrobronhoscopia se efectueaz pentru diagnosticul diferenial cu CP, TP etc. i permite: vizualizarea i aprecierea mucoasei bronice colectarea secretului bronic pentru examinrile ulterioare (microbiologice, micologice, citologice) biopsia mucoasei bronice efectuarea lavajului bronic

Pulsoximetria se utilizeaz la msurarea i monitorizarea SatO2 i permite aprecierea saturaiei hemoglobinei cu oxigen n sngele arterial. Not: Dac indicele SatO2 <94%, se recomand examinarea gazelor sanguine. Oximetria se efectueaz cu scop diagnostic precum i n aprecierea gradului IR n cazul: bolnavilor cu dispnee progresiv sau evoluiei moderate i severe de BPCO sau scderii indicelui VEMS (FEV1) <50% de la prezis sau semnelor clinice de insuficien respiratorie sau cnd indicele SatO2 <94% insuficienei inimii drepte. Not: Valoarea normal a PaO2 la 75 ani este 75 mm Hg, comparativ cu 100 mm Hg la tineri [43]. n dependen de forma IR n BPCO poate fi hipercapnie sau hipocapnie (<35 mm Hg). Examinarea echilibrului acidobazic i electroliilor se efectuea- n IRA poate fi: z bolnavilor cu evoluia sever, progresant, n diagnosticul ne- Acidoz respiratorie (pH<7,35) n IR de ventilaie; clar pentru aprecierea severitii bolii, elaborarea algoritmului de Alcaloz respiratorie (pH >7,45) n IR parenchi-

Fibrobronhoscopia identific extinderea (difuz sau parial) i gradul procesului inflamator [50]: Gradul I mucoasa bronic pal-roz, acoperit cu mucus, nu sngereaz, submucos se vizualizeaz desenul vascular evideniat; Gradul II mucoasa bronic hiperimiat, ngroat, sngereaz, este acoperit de secret purulent sau mucopurulent; Gradul III mucoasa bronic i a traheei este ngroat, violacee, uor sngereaz, este acoperit parial, iar unele bronii sunt pline de coninut purulent. Limitele fiziologice ale SatO2>95% [57, 58] SatO2<de 95% indic insuficiena respiratorie: IR gradul I 90-94%, IR gradul II 75-89%, IR gradul III <75%. Aprecierea rezultatelor oximetriei [57, 58]: Insuficiena respiratorie se determin la PaO2<de 80 mm Hg, indiferent de creterea PaCO2>45 mm Hg. IR gradul I 60-79 mm Hg, IR gradul II 40-59 mm Hg, IR gradul III <40 mm Hg. Not: PaO2<de 50 mm Hg, PaCO2>70 mm Hg i pH<7,3 reprezint o insuficien respiratorie sever cu pericol vital, ce necesit monitorizare i terapie intensiv!

29

Protocol clinic naional Bronhopneumopatia cronic obstructiv, Chiinu, 2011

conduit i aprecierea eficacitii tratamentului.

matoas; Nivelul bicarbonailor >26mmol/l indic prezena hipercapniei ndelungate [18]. Hemoleucograma permite aprecierea activitii procesului pato- Modificrile hemoleucogramei [18]: logic, evideniaz prezena sindromului policitemic. Ht >47% la femei i >52% la brbai - reflect o hipoxemie cronic, Leucocitoz neutrofil cu devierea formulei leucocitare spre stnga, Creterea VSH n acutizarea BPCO, Sindrom policitemic (creterea numrului de eritrocite, viscozitii sanguine, Hb, Ht, VSH) Coagulograma se efectueaz bolnavilor cu evoluia sever, progresat, cu diagnostic neclar n caz de policitemie pentru elaborarea tratamentului anticoagulant. Examenul biochimic al sngelui se efectueaz pentru identificarea comorbiditilor. Examinarea statutului imun se efectueaz n progresarea continue a patologiei, pentru identificarea imunitii compromise. Microscopia sputei se efectueaz la toi bolnavii, detest caracterul i intensitatea procesului inflamator, permite: categorisirea materialului recoltat (saliv, sput), caracterizarea procesului inflamator i expresivitatea lui n acutizare (creterea viscozitii i numrului de leucocite), determinarea celulelor atipice, stabilirea caracteristicelor morfologice ale agentului patogen (inclusiv MBT, germenilor Gram-pozitivi i Gram-negativi). Examenul microbiologic al sputei: identific agentul patogen, determin sensibilitatea germenelor, permite indicarea antibioterapiei raionale. Not: O examinare obligatorie, R examinare recomandat Microscopia sputei n evoluia stabil a BPCO: aspect mucoid, macrofagi alveolari i neutrofile - puine/moderate, bacterii n numr redus. Microscopia sputei n exacerbrile infecioase: purulen/micropurulen (neutrofile, detritusuri celulare) Examenul microbiologic al sputei n exacerbri infecioase: germeni patogeni comuni >105/ml.

R R R O R R O

O O R O

30

Protocol clinic naional Bronhopneumopatia cronic obstructiv, Chiinu, 2011

C.2.4.4. Diagnosticul diferenial


Pacienii cu acuze la tuse cronic, expectoraii i expui la factorii de risc trebuie s fie examinai clinic pentru identificarea modificrilor patologice de tip obstructiv, indiferent de asocierea sau lipsa dispneei. Criteriile enumerate de sine stttor nu sunt patognomice, iar asocierea lor pledeaz n favoarea diagnosticului de BPCO. Cu acest scop este necesar efectuarea diagnosticului diferenial cu urmtoarele nozologii: Tabelul 7. Diagnosticul diferenial al BPCO cu bolile nsoite de sindromul bronhoobstructiv [53] Diagnostic BPCO Caracteristici sugestive debut la maturitate, simptoame lent progresive, istoric ndelungat de fumat, dispnee la efort, limitare ireversibil a permeabilitii bronhiilor. debut precoce, frecvent n copilrie, simptoame cu variaii zilnice, simptoame nocturne/dimineaa devreme, prezena alergiilor, rinitelor i/sau eczemelor, istoric familial de astm, limitare reversibil a permeabilitii bronhiilor. raluri buloase de calibru mic bazale, reducerea fraciei de ejecie a ventriculului stng, examen radiologic: cord mrit integral, edem pulmonar, funcional: restricie nu obstrucie. volume mari de sput purulent, asociere frecvent cu infecii bacteriene, raluri ronflante, buloase de calibru diferit, degete hipocratice, examen radiologic: dilataii bronice, ngroarea pereilor bronici. debut la orice vrst, examen radiologic: infiltrate pulmonare sau leziuni nodulare, confirmare bacteriologic, contact cu bolnavi cu tuberculoz pulmonar, prevalena regional nalt a tuberculozei.

Astmul bronic

Insuficiena cardiac congestiv

Broniectaziile

Tuberculoza

C.2.4.5. Criteriile de spitalizare [49]


Caseta 11. Criterii de tratament n condiii de ambulator: agravarea dispneei, intensificarea tusei, creterea volumului i viscozitii sputei, apariia sau intensificarea wheezing-ului, reducerea toleranei efortului fizic,
31

Protocol clinic naional Bronhopneumopatia cronic obstructiv, Chiinu, 2011

reducerea CVF/FVC (<10%), reducerea VEMS (FEV1) (<10%).

Caseta 12. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu BPCO n seciile terapeutice:

accentuarea vdit a simptoamelor, dezvoltarea subit a dispneei n repaus, apariia semnelor obiective noi (cianoz, edeme periferice), prezena comorbiditilor (IC, insuficien renal i/sau hepatic etc.), lipsa dinamicii pozitive la tratamentul administrat anterior n condiii de ambulator, apariia sau repetarea aritmiei cardiace, diagnosticul este ndoielnic, vrsta naintat, imposibilitatea tratamentului n condiii de ambulator, SatO2<90%.

Caseta 13. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu BPCO n seciile pneumologice (nivel republican):

debutarea iniial cu o evoluie sever, dificulti n diagnosticul diferenial, lipsa dinamicii pozitive la tratamentul administrat iniial. Caseta 14. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu BPCO n seciile de terapie intensiv:

Tahipnoe FR>30/minut sau bradipnoe FR<12/minut; Tahipnoe FR 23-25/minut asociat cu: respiraie diminuat, extenuarea muchilor respiratori, hipercapnie PaCO2>45 mm Hg, hipoxemie PaO2<55 mm Hg i pH<7,3 (acidoz respiratorie) pe fondal de oxigenoterapie, PaO2<50 mm Hg, hipoxemie PaCO2>70 mm Hg, i pH<7,3 (acidoz respiratorie), policitemie, insuficien cardiac clas funcional III-IV. Dereglri de contiin.

C. 2.4.6. Tratamentul bolnavilor BPCO


Caseta 15. Scopul tratamentului BPCO [54]: Sistarea evoluiei progresive a bolii. Micorarea expresivitii semnelor patologice. Creterea toleranei la efort fizic. Ameliorarea calitii vieii bolnavilor. Profilaxia i tratamentul acutizrilor i complicaiilor. Reducerea mortalitii bolnavilor. Caseta 16. Direciile de baz a tratamentului BPCO [9]: Excluderea sau diminuarea intensitii factorilor de risc.
32

Protocol clinic naional Bronhopneumopatia cronic obstructiv, Chiinu, 2011

Programe educaionale pentru bolnavi. Tratamentul BPCO evoluie stabil. Tratamentul BPCO n acutizare.

C.2.4.6.1. Excluderea sau reducerea intensitii factorilor de risc


Caseta 17. ncetarea fumatului [18, 20, 48] Oprirea fumatului este cea mai eficient metod de reducere a riscului de dezvoltare al BPCO i favorizeaz temperarea progresrii bolii. Strategia de consiliere pentru combaterea fumatului: Identificarea sistematic a tuturor fumtorilor, la orice vizit. Recomandarea tuturor fumtorilor s sisteze fumatul ntr-o manier clar, puternic i personalizat. Determinarea dorinei i motivelor de a ncerca un servaj. Ajutorul pacientului cu servaj, oferirea consilierii practice, oferirea suportului social intra-tratament, recomandarea folosirii unui suport terapeutic. Planificarea vizitelor de monitorizare, prin telefon sau directe. Programele tratamentului sevrajului nicotinic: Program curativ de lung durat pentru ncetarea definitiv a fumatului. Program curativ de scurt durat pentru reducerea intensitii fumatului i sporirea motivaiei pentru abandonul fumatului. Programul reducerii intensitii fumatului. Prevenirea fumatului: ncurajeaz politicile comprehensive de control al fumatului i programele cu mesaje antifumat clare, consistente i repetate. Caseta 18. Reducerea factorilor de risc din mediu nconjurtor [18, 20, 48] Expunerile ocupaionale: Atenioneaz asupra preveniei primare, cel mai bine obinute prin eliminarea sau reducerea expunerii la variate substane nocive de la locul de munc [47]. Poluarea interioar (habitual) i exterioar: Implementeaz msuri de reducere i evitare a polurii interioare de la combustibilii folosii pentru gtit i nclzire n locuinele insuficient ventilate. Sftuiete pacienii s monitorizeze anunurile publice despre calitatea aerului i, n funcie de severitatea bolii lor, s evite exerciiile viguroase n aer liber sau s stea n cas n timpul episoadelor poluante [47].

C. 2.4.6.2. Programul educaional pentru bolnavi cu BPCO


Este un mijloc important de a mbunti ndemnarea pacientului n administrarea tratamentului, de a facilita cunoaterea bolii i creterea complianei la tratament, ajutor n refuzul fumatului. Caseta 19. Educaia bolnavului cu BPCO i familiei sale (anexa 10) [54] Oprirea tabagismului activ i pasiv. Este important perceperea de ctre bolnav a particularitilor bolii, factorilor de risc favorizani progresrii bolii, nelegerea aportului propriu i al personalului medical n optimizarea rezultatelor tratamentului efectuat. Programul educaional trebuie s fie individual, maximal adaptat la fiecare bolnav n parte, interactiv, practic, realizabil, accesibil i axat pe ameliorarea calitii vieii bolnavului i familiei sale. Componentele programului educaional: oprirea fumatului, informarea pacientului i a fami33

Protocol clinic naional Bronhopneumopatia cronic obstructiv, Chiinu, 2011

liei despre natura i cauzele BPCO, despre evoluia bolii cu i fr tratament, despre beneficiile tratamentului i posibilele efecte adverse, despre importana administrrii corecte a tratamentului (familiarizarea cu tehnica administrrii corecte a preparatelor inhalatoare, aplicrii spacerului, nebulizer-ului etc.). Pacientul trebuie nvat s recunoasc modificrile pulmonare i s aprecieze de sine stttor cnd s apeleze la medic. Pacientul trebuie ajutat s-i neleag i s-i accepte limitrile sau handicapurile fizice, trebuie motivat n sensul mbuntirii performanei fizice, a obinerii impresiei de control a dispneei i a unei anumite sigurane n timpul exerciiilor. Suportul psihosocial prevede psihoterapia, medicaia anxiolitic i antidepresiv, consilierea n vederea creterii motivrii i a complianei. Corecia statutului nutritiv: suplimentarea nutriional la cei cu malnutriie i corecia greutii corporale la obezi. Programele educaionale pot varia de la fie informaionale pn la edine i seminare educaionale prin oferirea informaiei despre maladie i familiarizarea cu deprinderile practice. Procesul educativ este mai efectiv cnd se petrece n grupuri mici.

C.2.4.6.3. Tratamentul bolnavilor cu BPCO evoluia stabil


Caseta 20. Scopul tratamentului medicamentos: Controlul simptoamelor. Profilaxia progresrii bolii. Ameliorarea strii generale i funciei pulmonare. Micorarea frecvenei i severitii acutizrilor. Majorarea toleranei la efortul fizic [1].

! Nici un preparat cunoscut pn n prezent nu influeneaz asupra reducerii progresive a funciei pulmonare! [1, 7, 49]. Not: Fiecare bolnav necesit elaborarea unui algoritm de tratament individual! Caseta 21. Principiile tratamentului medicamentos a BPCO cu evoluie stabil Determinarea individual a severitii bolii: simptoame, limitarea fluxului aerian, frecvena i severitatea exacerbrilor, complicaiile, insuficiena respiratorie, comorbiditile i statusul general de sntate. Implementarea unui plan de tratament n trepte, adaptat severitii bolii. Alegerea medicaiei n acord cu preferinele naionale i culturale, preferinele individuale ale pacientului i n funcie de disponibilitatea local a medicamentelor. Caseta 22. Puncte de reper ale tratamentul BPCO cu evoluia stabil Excluderea sau reducerea intensitii factorilor de risc [16]. Vaccinarea profilactic anual cu vaccinul antigripal [21]. Preparatele bronhodilatatoare reprezint tratamentul medicamentos de baz al BPCO [17, 40]. Terapia inhalatorie este prioritar [27, 44]. Bronhodilatatoarele de scurt durat (2-agoniti i anticolinergicele) se folosesc la necesitate [7]. Nu se recomand utilizarea permanent a 2-agonitilor de scurt durat ca monoterapie n BPCO [34]. Anticolinergicele sunt recomandate ca preparate de eleciune n tratamentul BPCO moderat,
34

Protocol clinic naional Bronhopneumopatia cronic obstructiv, Chiinu, 2011

sever i foarte sever (stadiile II-IV) [22, 29]. Tratamentul de susinere cu 2-agoniti de lung durat i anticolinergice este mai eficient i mai inofensiv [5, 40]. Combinarea 2-agonitilor de lung durat i anticolinergicelor este mai eficient comparativ cu eficacitatea fiecrui preparat n parte [22]. Eficacitatea tratamentului bronhodilatator combinat se apreciaz dup 4 sptmni. Teofilina retard poate fi indicat doar n ineficiena bronhodilatatoarelor de lung durat, sau bolnavilor ce nu pot administra eficient inhalatoarele [31, 47, 52]. Indicaii limitate pentru teofilin la vrstnici, doza nictemeral a acestei se micoreaz la administrarea concomitent a macrolidicelor sau a fluorochinolonelor. CS inhalatori n combinaie cu preparatele bronholitice amelioreaz calitatea vieii bolnavilor cu BPCO evoluie sever [12, 42]. Not: Tratamentul profilactic antibacterial n BPCO este ineficient [2], preparatele antibacteriene nu se utilizeaz n tratamentul BPCO cu excepia cazurilor acutizrilor condiionate de infeciile bacteriene; Mucoloticele se administreaz n cazul expectoraiilor vscoase (Anexa 7). CS inhalatorii nu se indic ca monoterapie n BPCO. CS sistemici nu se folosesc n evoluia stabil a BPCO. Not: n tratamentul BPCO nu sunt recomandate [49]: preparatele antitusive, stimulatorii centrelor respiratorii, -tocoferolul i -carotenul cu efect antioxidant, Nedocromilul, blocatorii receptorilor leucotrienici. Caseta 23. Tratamentul BPCO cu evoluia stabil - forma uoar (stadiul I) n lipsa manifestrilor clinice pacientul nu necesit tratament medicamentos [16, 17]. Pacienii cu simptoame intermitente vor urma la necesitate tratament cu 2-agoniti sau anticolinergice de scurt durat [34, 36] sau vor combina aceste preparate. n cazul intoleranei bronhodilatatoarelor inhalatorii poate fi recomandat teofelina retard [16].

Caseta 24. Tratamentul BPCO cu evoluia stabil - formele moderat, sever i foarte sever (stadiile II-IV) Tratament bronhodilatator sistematizat i de lung durat! [49] M-colinolitice inhalatorii; 2-agoniti inhalatorii de lung durat; M-colinolitice inhalatorii + 2-agoniti inhalatorii de lung durat; M-colinolitice inhalatorii + teofilina de lung durat per os; 2-agoniti inhalatorii de lung durat + teofilina de lung durat per os; M-colinolitice inhalatorii + 2-agoniti inhalatorii de lung durat + teofilina de lung durat per os; Preparatele de elecie se consider anticolinergicele [29, 36]. Combinaia: anticolinergice + 2-agoniti este mai eficient dect fiecare remediu n parte [47]. Efectul curativ al CS n BPCO este mai puin exprimat, fapt ce explic utilizarea redus a acestor preparate n tratament. Tratamentul de lung durat cu CS nu este binevenit din cauza ratei nalte de efecte adverse comparativ cu eficacitatea, sporesc dezvoltarea osteoporozei.
35

Protocol clinic naional Bronhopneumopatia cronic obstructiv, Chiinu, 2011

CS inhalatorii se folosesc n tratamentul BPCO concomitent cu preparatele bronhodilatatoare n urmtoarele cazuri: (1) creterea vdit a VEMS (FEV1) pe fondalul tratamentului cu CS; (2) n cazurile grave i foarte grave cu acutizri frecvente (3 i mai multe n ultimii 3 ani) [9, 27, 44]: Beclometason sau Budesonid sau Fluticason propionat sau Flunizolid sau Preparat combinat: Salmeterol + Fluticason propionat. Vaccine polivalente (caseta 2). Not: CS sistemici n cazul evoluiei stabile ale BPCO nu se administreaz. Cnd exist incompatibilitate la CS inhalatorii poate fi administrat o cur de CS sistemici pe o perioad de 10-14 zile. La toi bolnavii ce administreaz CS sistemici se efectueaz profilaxia osteoporozei. Tabelul 8. Schema tratamentului pe trepte al BPCO cu evoluie stabil n dependen de severitate [20]

Clasificare Caracteristici

I: Uor
VEMS/CVF (FEV1/FVC)<70%;
VEMS (FEV1) 80%

II: Moderat
VEMS/CVF (FEV1/FVC)<70%
50%<VEMS (FEV1)<80%

III: Sever
VEMS/CVF (FEV1/FVC)<70%
30%VEMS (FEV1)<50%

IV: Foarte sever


VEMS/CVF (FEV1/FVC)<70%
VEMS (FEV1) <30%

cu/fr simptoame

cu/fr simptoame

cu/fr simptoame

prezis+IR

Evitarea factorilor de risc; vaccinare profilactic Bronhodilatatoare cu durata scurt de aciune la necesitate Adaug tratament permanent cu unul sau mai multe bronhodilatatoare de lung durat Suplimentar reabilitarea respiratorie. Adaug glucocorticoizi inhalatori, dac sunt exacerbri repetate Adaug oxigenoterapia dac este IR Consider tratamentul chirurgical. Caseta 25. Componentele tratamentului nemedicamentos al BPCO evoluie stabil [38, 49, 54, 59] Oxigenoterapia de lung durat (OLD) n insuficiena respiratorie sever (>15 ore/zi). Reabilitarea: asigurarea unui suport nutriional, kinetoterapie. Tratamentul fizioterapic. Tratament balnear.
36

Protocol clinic naional Bronhopneumopatia cronic obstructiv, Chiinu, 2011

Caseta 26. Selecia bolnavilor pentru oxigenoterapie OLD reprezint unica metod de tratament, capabil s reduc letalitatea bolnavilor BPCO prin [38, 49, 51]: sporirea PaO2 >60 mm Hg i SatO2 >90%, ameliorarea condiiilor de hematoz, reducerea HTP, protecia n faa evoluiei spre cordul pulmonar cronic, ameliorarea calitii somnului nocturn, prelungirea supravieuirii de calitate. OLD se efectueaz n cazul [49, 51]: Hipoxemiei severe: PaO2 <55-60 mm Hg sau SatO2<88% n repaus. Hipoxemie diurn permanent sau rebel la tratamentul medical cu PaCO2 <60 mm Hg, Hb>160g/l, Ht>55%. Episoade anterioare de decompensare respiratorie. Semne de cord pulmonar, HTP. Durata este de minimum 15-18 ore, iar debitul poate fluctua de la 1-5 l/minut. oxigenoterapie ocazional se efectueaz n cazul [49, 51]: PaO2 <55 mm Hg sau SatO2<88% la efort, PaO2 <55 mm Hg sau SatO2<88% n timpul somnului. Caseta 27. Aprecierea statutului nutriional [54] Denutriia este consemnat la 40-50% din bolnavii cu BPCO sever, clinic stabil, i pn la 75% dintre pacienii spitalizai pentru o IRA [20]; Instalarea malnutriiei ne semnaleaz: pierderea apetitului, diminuarea ingestiei, scdere ponderal >2kg/lun, sau 4kg n 6 luni. Aprecierea masei musculare se efectueaz prin msurarea circumferinei musculaturii la bra. Aprecierea masei grase prin determinarea pliului cutanat la nivelul regiunii tricipitale. Nota: Diminueaz nu numai masa muscular, dar i capacitatea contractil (puterea i andurana) scade, afectnd total musculatura inspiratorie i expiratorie. Caseta 28. Kinetoterapia bolnavilor cu BPCO [54] Exerciiile de cretere a rezistenei musculare; Exerciiile de cretere a forei musculare; Exerciiile de cretere a elasticitii articulare; Exerciii de cretere a stabilitii; Antrenamentul musculaturii respiratorii: reeducarea respiraiei, tonifierea musculaturii respiratorii.

Not: Bolnavii cu BPCO trebuie educai i ncurajai s rmn activi! Caseta 29. Efectele reabilitrii pulmonare a pacienilor cu BPCO [5, 54] Ameliorarea calitii vieii. Reducerea violenei dispneei. Diminuarea oboselii musculare. Creterea toleranei la efort fizic.
37

Protocol clinic naional Bronhopneumopatia cronic obstructiv, Chiinu, 2011

Scderea frecvenei cardiace la efort. Reducerea numrului i duratei de spitalizare. Reducerea manifestrilor depresive i strilor de anxietate, provocate de BPCO. Ameliorarea capacitii profesionale.

C. 2.4.6.4. Tratamentul bolnavilor cu BPCO n acutizare


Caseta 30. Principiile tratamentului medicamentos a BPCO n acutizare [29, 37, 39]: Intensificarea tratamentului bronhodilatator. Tratament antibacterial (la necesitate). CS (la necesitate). Tratamentul complicaiilor. Caseta 31. Puncte de reper n tratamentul BPCO n acutizare Intensificarea tratamentului bronhodilatator se efectueaz prin mrirea dozelor nictemerale sau prin modificarea administrrii remediilor medicamentoase (spacer, nebulizer, intravenoas) [39]. Monoterapia cu CS inhalatorii n BPCO este insuficient. CS sistemici (per os sau i/v) sunt indicai n cazul acutizrilor BPCO (cu indicele VEMS (FEV1) <50%) n asociere cu preparatele bronhodilatatoare [12, 45]. Tratamentul antibacterial se aplic n cazul prezenei a 2 sau 3 din criteriile urmtoare [2]: intensificarea dispneei, creterea expectoraiilor, caracterul purulent al sputei, sau la asocierea unuia din semnele menionate cu: simptoame de caracter inflamator a cilor respiratorii superioare, febr, intensificarea tusei, creterea FR i FCC >20%. n cazul expectoraiilor vscoase se indic mucolitice [16].

Caseta 32. Acutizare uoar - agravarea nensemnat a simptomaticii, ce se juguleaz la intensificarea tratamentului bronhodilatator, tratamentul se efectueaz n condiii de ambulator.

Mrirea la necesitate a dozei i a frecvenei administrrii bronhodilatatoarelor [25, 36]. Dac nu au fost folosite anterior, n tratament se includ preparatele anticolinergice [6]. Preferin deosebit o au bronhodilatatoarele combinate (anticolinergice+2-agonitii cu durata scurt de aciune) [35, 39]. n cazul intoleranei sau dificultilor la administrarea formelor inhalatorii ori la un efect terapeutic insuficient se indic formele orale ale teofilinei. n cazul acutizrilor condiionate de infecii bacteriene (febr, intensificarea tusei, creterea volumului expectoraiilor purulente) sunt recomandate penicilinele, macrolidele sau cefalosporinele de generaia a II-a [2, 49].

Caseta 33. Acutizare moderat - agravarea semnelor de baz (tusei i dispneei), creterea expectoraiilor cu caracter purulent, febr, slbiciune i fatigabilitate, tratamentul este ambulator sau n condiii de staionar.
38

Protocol clinic naional Bronhopneumopatia cronic obstructiv, Chiinu, 2011

OLD ocazional, Mrirea dozei i frecvenei administrrii bronhodilatatoarelor [25, 55]: Ipratropium bromid sau Salbutamol sau Fenoterol sau preparat combinat Fenoterol+Ipratropium bromid; n absena ameliorrii n urma terapiei inhalotorii se indic Eufilina i/v. Preparatele antibacteriene la necesitate [49, 55]: Peniciline sau Macrolide sau Cefalosporine de generaia a II-a sau Fluorochinolone respiratorii. CS sistemici.
Caseta 34. Acutizare sever - agravarea semnelor de baz (tahipnoe FR>30/minut sau bradipnoe FR<12, insuficien cardiac clasa funcional III-IV, dereglri de contiin, apariia complicaiilor. Tratamentul se efectueaz n condiii de staionar [49, 53, 55].

Oxigenoterapie 2-5 l/min. >18ore/zi i/sau ventilaia asistat cu oximetrie la fiecare 30 minute. Tratament bronhodilatator sporirea dozei nictemerale [23]: Ipotropium bromid + Salbutamol + oxigen prin nebulizator fiecare 6 ore sau preparat combinat: Iprotropium bromid + Fenoterol + oxigen prin nebulizator fiecare 6 ore. Metilxantine i/v se indic n ineficiena preparatelor bronhodilatatoare inhalatorii sau n cazul bolnavilor ce nu pot utiliza eficient inhalatoarele. CS sistemici: Prednisolon per os 0,5 mg/kg/24h sau i/v 3mg/kg/24h [19, 49, 55] sau alt CS n doze echivalente. n cazul infeciilor bacteriene 3-4 zile se introduc i/v, apoi 7-10 zile per os: Peniciline, Fluorochinolone respiratorii (anexa 9). Not: n cazul acutizrii severe cu risc sporit de infecie prin Ps.aeruginosa (broniectazii, corticoterapie ndelungat, tratament antibacterial repetat >4ori/an, VEMS (FEV1)<35% pe 10-14 zile se indic: Cefalosporine de generaia III, Fluorochinolone respiratorii (anexa 9). Caseta 35. Tratamentul adiional n BPCO Diureticele se administreaz doar n cazul apariiei semnelor de insuficien VD cu edeme periferice: Furosemid 40 mg (n doze mici) i/sau Spironolocton 50-100mg dimineaa sub controlul Ht Anticoagulantele sunt indicate n cazul: cordului pulmonar embolic i insuficienei pulmonare cronice, hipertensiunii pulmonare, poliglobuliei severe (Ht>70%). Tratamentul cordului pulmonar [1, 16, 54]:
39

Protocol clinic naional Bronhopneumopatia cronic obstructiv, Chiinu, 2011

corecia insuficienei respiratorii i cardiace, tratamentul acutizrii BPCO Not: Nu se recomand administrarea: inhibitorilor enzimei de conversie a angiotenzinei, blocantelor canalelor de calciu, -adrenoblocantelor, digoxinei (cu excepia cazurilor de fibrilaie atrial). Ventilaia asistat dirijat bazat pe utilizarea intermitent (totaliznd minim 60 minute n 24 ore) a unui aparat (respirator), alimentat cu aer ambiant i O2, pentru substituirea sau susinerea unei pompe musculare deficitare i asigurarea unor schimburi gazoase adecvate. Tipurile VAD: VAD poate fi de tip invaziv (endotraheal) sau noninvaziv (extern), VAD grea de 24 ore la traheostomizai sau intubai sau de 4 ore pe cale endobucal, VAD lejer de 2-3 ore. Tratamentul chirurgical: Nu exist o eviden suficient care s susin folosirea pe scar larg a chirurgiei reducionale. Chirurgia nu este niciodat prima opiune de tratament i este luat n consideraie doar n cazurile grave de BPCO, la care suferina nu a fost ameliorat de alte metode de tratament. Pentru tratamentul chirurgical se selecioneaz pacienii cu: VEMS (FEV1) <35%, PaO2 <55-60 mm Hg, PaCO2 >50 mm Hg cu semne de hipertensiune pulmonar [18, 20, 49]. Bulectomia este rar recomandat. Pulmonectomia subtotal este luat n consideraie doar n cazurile unor pacieni cu emfizem sever, atent selecionai; nu este recomandat ca intervenie de rutin n tratamentul BPCO. Transplantul pulmonar. Caseta 36. Criteriile externrii din staionar bolnavilor cu acutizarea BPCO [20, 49, 55]: Starea general stabil ultimele 24 ore. Necesitatea n administrarea 2-agonitilor de scurt durat este 6 ore. Indicii oximetrici sau SatO2 stabili ultimele 24 ore. Bolnavul este capabil pentru autodeservire, doarme fr accese frecvente de sufocare. Bolnavul i familia sa contientizeaz importana regimurilor terapeutice.

Not: Tratamentul ambulator este supravegheat i, la necesitate, corectat de ctre medicul de familie i ftiziopneumolog.

C.2.4.7. Prognosticul i evoluia n BPCO


Caseta 37. Factorii de risc a acutizrilor recidivante BPCO [35]: indicii VEMS (FEV1) <50%, creterea necesitii administrrii bronholiticelor i CS, >3 acutizri pe parcursul ultimilor 2 ani, cure repetate de tratament antibacterial, prezena comorbiditilor (IC, insuficien renal i/sau hepatic etc.).

Caseta 38. Factorii de predicie pentru mortalitate n BPCO: Responsabilitatea fumatului este gsit n peste 80% din cazuri.
40

Protocol clinic naional Bronhopneumopatia cronic obstructiv, Chiinu, 2011

Vrsta naintat peste 65-70 ani. Diminuarea moderat a VEMS (FEV1), pn la 1 l fr alt tulburare funcional este asociat cu o speran de via de peste 5 ani. Diminuarea marcat a VEMS (FEV1) sub 0,75 l - doar 33% din subieci supravieuiesc peste 5 ani. Scderea capacitii de difuziune sub 59% din valoarea normal i reducerea ventilaiei maxime sub 30% din valoarea normal implic un prognostic grav. Hipoxemie sever i prezena hipercapniei. 50% dintre vrstnici (65-69 ani) decedeaz n decurs de 3-7 ani de la prima internare pentru BPCO: 37,3% cauzate de maladiile cardiovasculare, 30,2% - BPCO, 20% - CP [43]. Nota: Severitatea evoluiei BPCO este determinat de: intensitatea dispneei, prezenta i expresivitatea sindromului obstructiv, hipoxia important, suprainfectia cu germeni rezistenti. Prognosticul n BPCO este n functie de stadiul bolii, de complicatiile existente, de aparitia insuficientei respiratorii sau cordului pulmonar cronic. Decesul n acutizarea BPCO este condiionat de expresivitatea acidozei respiratorii, prezena comorbiditilor i necesitii ventilaiei asistate [10].

C.2.4.8. Supravegherea pacienilor cu BPCO [18, 49, 54]


Caseta 39. Monitorizarea pacientului, msurile curative i organizator-metodice: determinarea duratei, intensitii i persistenei factorilor de risc, antecedentele personale patologice i heredo-colaterale, consecutivitatea apariiei simptoamelor, istoricul acutizrilor i spitalizrilor precedente, prezena comorbiditilor, eficiena tratamentului administrat, calitatea vieii bolnavului, evaluarea strii psihice, tratament antidepresant la necesitate, susinerea familial i social a bolnavului, educarea pacientului i familiei coala BPCO-istului, posibilitatea i dorina excluderii factorilor de risc, renunare la fumat. Not: Majoritatea pacienilor trebuie s fie tratai n condiii de ambulator dup un program individual, elaborat de medicul curant. Se spitalizeaz doar bolnavii cu acutizri severe (creterea hipoxemiei, apariia sau progresarea hipercapniei, decompensarea cordului pulmonar). Tratamentul n staionar - fie de scurt durat, axat pe sistarea acutizrii i elaborarea unui program nou pentru etapa de ambulator.

Caseta 40. Supravegherea pacienilor cu BPCO Supravegherea i evaluarea bolnavilor cu BPCO de ctre medicul de familie: Evaluarea suplimentar a pacientului dup exacerbare i externare din staionar: Evaluarea adaptrii la condiiile noi de via (respectarea regulilor igieno-dietetice, regimului medicamentos, adaptarea psihosocial). Spirografia.
41

Protocol clinic naional Bronhopneumopatia cronic obstructiv, Chiinu, 2011

Aprecierea ndeplinirii corecte a tratamentului i tehnicii de administrare a preparatelor inhalatoare. nelegerea importanei respectrii regimurilor terapeutice. Formele uoar i moderat: Examinare de 2 ori pe an (sau la necesitate) de ctre medicul de familie, cu efectuarea obligatorie (i la necesitate) a: PEF-metriei 1 dat/6 luni, hemoleucogramei 1 dat/6 luni, spirografiei 1 dat/6 luni, microscopiei sputei 1 dat/6 luni, radiologiei toracelui 1dat/an sau la necesitate, vaccinarea profilactic anual, terapie bronhodilatatoare la necesitate sau permanent, tratament mucolitic i expectorant la necesitate, tratament hormonal cu CS la necesitate, tratament antibacterial la necesitate, corecia IR, program de reabilitare pulmonar: fizioterapie 1dat/an, kineziterapie 2 ori/an (instructaj), consultaia ftiziopulmonologului n cazul absenei ameliorrii n urma tratamentului iniiat timp de 7-14 zile. Examinarea de 4 ori pe an (sau la necesitate) de ctre medicul de familie cu efectuarea obligatorie (i la necesitate) a: PEF-metriei 1 dat/3 luni, hemoleucogramei 1 dat/6 luni, spirografiei 1 dat/3 luni, microscopiei sputei 1 dat/6 luni, radiologiei toracelui 1dat/an sau la necesitate, vaccinarea profilactic anual, terapie bronhodilatatoare, tratament mucolitic i expectorant la necesitate, tratament hormonal cu CS la necesitate, tratament antiinfecios la necesitate, corecia IR, program de reabilitare pulmonar: fizioterapie 1dat/an, kineziterapie 2 ori/an (instructaj).

Formele cu evoluie sever i foarte sever

Evaluarea bolnavilor cu BPCO de ctre ftiziopneumolog n policlinic: Stadiile I-II: consultaie n cazul tratamentului ineficient administrat timp de 7-14 zile pentru confirmarea diagnosticului. Stadiul III: pentru confirmarea diagnosticului BPCO, consultaie n caz de acutizarea BPCO cu progresarea IR, expertiza vitalitii. Stadiul IV: pentru confirmarea diagnosticului BPCO, consultaie n caz de acutizarea BPCO cu progresarea IR, IC, expertiza vitalitii.

C.2.5. Urgene majore n BPCO (subiectul protocoalelor separate)


Caseta 41. Urgene majore n BPCO:
42

Protocol clinic naional Bronhopneumopatia cronic obstructiv, Chiinu, 2011

insuficiena respiratorie acut, pneumotoraxul accidental, cordul pulmonar acut.

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI D.1. Institu medic de familie, iile de laborant, AMP
Personal:

asistentele medicului de familie. Aparataj, utilaj: tonometru; fonendoscop; PEF-metru; microscop optic; laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei, sumarului urinei, examenului bacterioscopic al sputei la BAAR, Gram; electrocardiograf. Medicamente: Bronhodilatatoare Preparate hormonale Tratament Alte medicaantibacterial mente Salbutamol Beclometason Peniciline Expectorante Ambroxol Acetilcistein Carbocistein Mucaltin Fenoterol Budesonid Macrolide Diuretice Spironolacton Furosemid Cefalosporine Salmeterol Flunizolid Vazodilatatoare generaia II Ipratropium bromid Fluticason Anticoagulante Fenoterol + Fluticason + Salmeterol Ipratropium bromid Teofilin Prednisolon

43

Protocol clinic naional Bronhopneumopatia cronic obstructiv, Chiinu, 2011

D.2. Instituiile consultativdiagnostice

Personal: medic ftiziopneumolog, medic funcionalist, medic imagist, medic endoscopist, medic de laborator, asistente medicale. Aparataj, utilaj: tonometru, fonendoscop, PEF-metru, pulsoximetru, cabinet de diagnostic funcional dotat cu spirograf, cabinet radiologic, electrocardiograf, fibrobronhoscop, laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei, sumarului urinei, indicilor biochimici (ALT, AST, LDH, bilirubinei i fraciilor ei, glicemiei, creatininei i ureei serice, coagulogramei (timpului protrombinei, timpului de recalcificare activat, fibrinogenului), ionogramei Na, K, Cl), laborator microbiologic. Medicamente: Preparate Tratament Alte medicahormonale antibacterial mente Beclometason Peniciline Expectorante Ambroxol Acetilcistein Carbocistein Mucaltin Budesonid Macrolide Diuretice Spironolacton Furosemid Flunizolid Cefalosporine Vazodilatatoare generaia II, III Levofloxacin Anticoagulante Fluticason

Bronhodilatatoare Salbutamol

Fenoterol Salmeterol Ipratropium bromid

Fenoterol + Ipratropium Fluticason + bromid Salmeterol Teofilin Prednisolon

44

Protocol clinic naional Bronhopneumopatia cronic obstructiv, Chiinu, 2011

D.3. Seciile de terapie ale spitalelor medic internist, raionale, municipa- medic ftiziopneumolog, medic-funcionalist, le

Personal:

medic-imagist, medic-endoscopist, medic de laborator, asistente medicale, acces la consultaii calificate: cardiolog, neurolog, nefrolog, endocrinolog, chirurg. Aparataj, utilaj: tonometru, fonendoscop, PEF-metru, pulsoximetru, cabinet de diagnostic funcional dotat cu spirograf, electrocardiograf, cabinet radiologic, fibrobronhoscop, laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei, sumarului urinei, indicilor biochimici (ALT, AST, LDH, bilirubinei i fraciilor ei, glicemiei, creatininei i ureei serice, coagulogramei (timpului protrombinei, timpului de recalcificare activat, fibrinogenului), ionogramei Na, K, Cl), laborator microbiologic. Medicamente: Preparate Tratament Alte medicahormonale antibacterial mente Beclometason Peniciline Expectorante Ambroxol Acetilcistein Carbocistein Mucaltin Budesonid Cefalosporine Diuretice generaia III Spironolacton Furosemid Flunizolid Fluorchinolone Vazodilatatoare respiratorii Fluticason Anticoagulante

Bronhodilatatoare Salbutamol

Fenoterol Salmeterol Ipratropium bromid

Fenoterol + Ipratropium Fluticason + bromid Salmeterol Teofilin Prednisolon Oxigenoterapie

45

Protocol clinic naional Bronhopneumopatia cronic obstructiv, Chiinu, 2011

D.4. Seciile de pneumologie ale spitalelor municipale i republicane

Personal: medic internist, medic ftiziopneumolog, medic-funcionalist, medic-imagist, medic-endoscopist, medic de laborator, asistente medicale, acces la consultaii calificate: cardiolog, neurolog, nefrolog, endocrinolog, chirurg, imunolog. Aparataj, utilaj: tonometru, fonendoscop, PEF-metru, pulsoximetru, cabinet de diagnostic funcional dotat cu spirograf, electrocardiograf, cabinet radiologic, fibrobronhoscop, laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei, sumarului urinei, indicilor biochimici (ALT, AST, LDH, bilirubinei i fraciilor ei, glicemiei, creatininei i ureei serice, coagulogramei (timpului protrombinei, timpului de recalcificare activat, fibrinogenului), ionogramei Na, K, Cl), laborator microbiologic, laborator imunologic. Medicamente: Preparate Tratament Alte medicahormonale antibacterial mente Beclometason Peniciline Expectorante Ambroxol Acetilcistein Carbocistein Mucaltin Budesonid Cefalosporine Diuretice generaia III Spironolacton Furasemid Fluorchinolone Vazodilatatoare Flunizolid respiratorii Fluticason Anticoagulante

Bronhodilatatoare Salbutamol

Fenoterol Salmeterol Ipratropium bromid

Fenoterol + Ipratropium Fluticason + bromid Salmeterol Teofilin Prednisolon Oxigenoterapie

46

Protocol clinic naional Bronhopneumopatia cronic obstructiv, Chiinu, 2011

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI


No 1. Scopurile protocolului Sporirea proporiei de persoane cu vrsta de peste 40 ani de pe lista medicului de familie, crora li s-a efectuat screening-ul BPCO Sporirea proporiei de pacieni cu BPCO crora li se administreaz tratamentul de susinere Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Numrul persoane- Numrul persoanelor cu vrsta de peslor cu vrsta de peste 40 ani de pe te 40 ani de pe lista medicului de familista medicului de familie, crora li s- lie a efectuat screening-ul BPCO x 100 Numrul total al 2.1 Proporia bolnavi- Numrul bolnavilor cu BPCO, faza pacienilor cu diaglor cu BPCO, faza stabil, crora li s- nostic BPCO faza stabil, crora li s-a stabil, ce s-au aflat administrat tratamen- a administrat trala supraveghere pe tamentul de susitul de susinere (menere (medicamen- parcursul ultimelor dicamentos i 12 luni la medicul nemedicamentos) de tos i de familie nemedicamentos) ctre medicul de fade ctre medicul milie pe parcursul de familie pe parultimelor 12 luni cursul ultimelor 12 luni 100 Numrul pacienilor cu BPCO crora n mod documentat li s-a oferit informaie (discuii, ghidul pacientului cu BPCO etc.) privind factorii modificabili de risc n dezvoltarea i progresarea BPCO de ctre personalul medical al instituiei medicale primare pe parcursul ultimilor 6 luni 100 4.1. Proporia pacien- Numrul pacieniilor cu BPCO supra- lor cu BPCO suvegheai de ctre me- pravegheai de cdicul de familie, care tre medicul de faau dezvoltat cord milie, care au dezpulmonar acut pe voltat cord pulmoparcursul ultimului an nar acut pe parcursul ultimului an 100 3.1 Proporia pacienilor cu BPCO crora n mod documentat li s-a oferit informaie (discuii, ghidul pacientului cu BPCO etc.) privind factorii modificabili de risc n dezvoltarea i progresarea BPCO de ctre personalul medical al instituiei medicale primare pe parcursul ultimilor 6 luni Numrul total de pacieni cu BPCO care se afl la evidena medicului de familie pe parcursul ultimilor 6 luni Msurarea atingerii scopului 1.1 Proporia persoanelor cu vrsta de peste 40 ani de pe lista medicului de familie, crora li s-a efectuat screening-ul BPCO

2.

3.

Sporirea numrului de pacieni cu BPCO care beneficiaz de educaie n domeniul BPCO

4.

Reducerea ratei complicaiilor BPCO la pacienii supravegheai

Numrul total de pacieni cu BPCO supravegheai de ctre medicul de familie pe parcursul ultimului an

47

Protocol clinic naional Bronhopneumopatia cronic obstructiv, Chiinu, 2011

No

5.

Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Numrul pacieni- Numrul total de pacieni cu BPCO lor cu BPCO supravegheai de c- supravegheai de ctre medicul de tre medicul de familie, care au dez- familie pe parcursul ultimului an voltat pneumotorax pe parcursul ultimului an 100 Reducerea cazurilor de 5.1. Proporia pacien- Numrul pacieni- Numrul total de pacieni cu BPCO deces prin BPCO ilor cu BPCO supra- lor cu BPCO susupravegheai de vegheai de ctre me- pravegheai de medicul de familie medicul de familie dicul de familie i pe parcursul ultii decedai prin decedai prin BPCO melor 12 luni pe parcursul ultimelor BPCO pe parcursul ultimelor 12 12 luni luni 100

Scopurile protocolu- Msurarea atingerii lui scopului 4.2. Proporia pacienilor cu BPCO supravegheai de ctre medicul de familie, care au dezvoltat pneumotorax pe parcursul ultimului an

48

Protocol clinic naional Bronhopneumopatia cronic obstructiv, Chiinu, 2011

ANEXE Anexa 1. Scara severitii dispneei (Medical Research Council (MRC) Dyspnea Scale) [56]
0 absena dispneei fr dispnee cu excepia eforturilor fizice intense. 1 dispnee uoar la mers rapid sau la urcarea unei pante line. 2 dispnee moderat mers mai lent dect persoanele de aceeai vrst datorit dispneei sau necesitatea de a s se opri la urcarea unui etaj n ritmul propriu. 3 dispnee sever oprirea dup 100 m de mers n ritm propriu sau dup cteva minute la urcatul unui etaj. 4 dispnee foarte sever prea dispneic pentru a prsi casa sau pentru a se mbrca sau dezbrca.

Anexa 2. Scara manifestrilor de baz n BPCO dup PL Poggiaro [56]


0 dispnee tuse expectoraia sputei culoarea sputei lips lips lips lips episodic uneori matinal mic norma alb/sur 1 2 efort mediu moderat uneori matinal i seara moderat >norm >norm dublat galben deschis 3 efort slab exprimat vdit n cantitate mare >dublu norm galben nchis/verde 4 la efort extrem de slab 5 n repaus -

incolor

Anexa 3. Scara Borg aprecierea expresivitii dispneei [56]


Scara Borg semicantitativ (n puncte) determin intensitatea dispneei, se apreciaz pre- i postefort fizic: 0 puncte fr efort 1 punct efort extrem de slab 2 puncte efort slab 3 puncte efort mediu 4 puncte efort mai intens 5 puncte efort intens (puternic) 6-7 puncte efort foarte intens 8-9 puncte efort de mare intensitate 10 puncte efort maximal
2 9 10 8 7 6 5 9 3 1 0,5 0

Maximal

Extrem de sever

Uoar Foarte sever Sever Moderat sever Moderat Foarte uoar

Minimal

49

Absena dispneei

Protocol clinic naional Bronhopneumopatia cronic obstructiv, Chiinu, 2011

Anexa 4. Testul de reversibilitate a obstruciei bronice [20, 56]


Testul de reversibilitate a obstruciei bronice prevede examinarea funciei respiraiei nainte i dup administrarea unui remediu bronhodilatator: 1. 2-agoniti de scurt durat (Salbutomol 400 mcg sau Fenoterol 400 mcg), Not: Evaluarea rezultatului se efectueaz peste 10-15 minute. 2. M-colinolotice (Ipratropium bromid 60 mcg), Not: Evaluarea rezultatului se efectueaz peste 30-45 minute. 3. preparate bronhodilatatoare combinate (Fenoterol 50 mcg + Ipotropium bromid 20 mcg 4 doze), Not: Evaluarea rezultatului se efectueaz peste 30-45 minute. n majoritatea cazurilor creterea VEMS (FEV1 ) se calculeaz n raport la valorile VEMS (FEV1) prezise: VEMS posttest5 - VEMS pretest6 VEMS % = 100% VEMS pretest6 Not: n cazul cnd spirografia este inaccesibil, evaluarea testului se efectueaz identic cu ajutorul PEF-metriei, obinnd astfel PEF,%. Pentru evitarea obinerii rezultatelor false i efectuarea corect a testului cu bronhodilatatoare este necesar anularea remediilor medicamentoase pe o durat scurt n conformitate cu proprietile lor farmacodinamice: 2-agoniti de scurt durat cu 6 ore pn la efectuarea testului, 2-agoniti de lung durat cu 12 ore, teofilinele cu 24 ore.

Anexa 5. Testul de efort [56, 57]


Are valoare practic la pacienii care prezint un grad disproporionat de dispnee n comparaie cu valoarea VEMS (FEV1). Poate fi efectuat cu folosirea unui ergometru sau printr-un simplu test de mers msurat. Testarea la efort este practicat n selecia pacienilor pentru reabilitare sau chirurgie. Testul cu mers msurat 6 minute Este o testarea standardizat [13]. Pacienilor instruii despre scopul testului, li se propune s mearg n mod obinuit pe parcursul unei distane cunoscute, ncercnd s parcurg o distan maxim n timp de 6 minute. n timpul testului se permite de a face pauze pentru odihn i de a reveni la efort cnd este posibil. La nceputul i la finele testului se apreciaz dispneea dup scala Borg (0-10 puncte, anexa 3), SatO2 i pulsul.

5 6

nregistrat dup administrarea bronhodilatatorului nregistrat pn la administrarea bronhodilatatorului

50

Protocol clinic naional Bronhopneumopatia cronic obstructiv, Chiinu, 2011

Not: Testul se ntrerupe n caz de dispnee pronunat, toracalgii, vertijuri, dureri n membrele inferioare i la scderea SatO2 pn la 86%, msurat n timpul testului. Normativele testului de efort 6 MWD (6 minute walking distance), (i) indicele prezis IMC =greutatea/nlimea2 (kg/m2) Calcularea valorilor normale individuale la brbai: 6 MWD (i)=(7,57nlimea, cm) (5,02vrsta, ani) (1,76masa, kg) 309(m) 6MWD(i)=1140(i) (5,61IMC, kg/m2) (6,94vrsta, ani) Limita de jos a normei: 6MWD(i) = 153 m Calcularea valorilor normale individuale la femei: 6 MWD (i)=(2,11nlimea, cm) (2,29vrst, ani) (5,78masa, kg) + 667(m) 6MWD(i)=1017(i) (6,24IMC, kg/m2) (5,83vrst, ani) Limita de jos a normei: 6MWD(i) = 139m sau sau

51

Protocol clinic naional Bronhopneumopatia cronic obstructiv, Chiinu, 2011

Anexa 6. Formularul evidenei consultailor la medicul de familie pentru BPCO


Factorii evaluai 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Tuse (da/nu, specificai caracterul i intensitatea) Expectoraii (da/nu, specificai caracterul i volumul) Scorul severitii dispneei (MRC)(0 4 puncte) Durere toracic (da/nu) Febr (da/nu, specificai) Alte simptoame i semne de impregnare infecioas (da/nu, specificai) FR (specificai) Data______ Data_______ Data______ Data______

FCC (specificai) 9. Nivelul tensiunii arteriale sistolice i diastolice (specificai) 10. Wheezing (da/nu, specificai) 11. Cianoz (da/nu, specificai) 12. Raluri sibilante(da/nu, specificai) 13. Alte semne fizice de bronhoconstricie (da/nu, specificai) 14. Fumatul (da/nu) 15. Indicele fumtorului, pachete/ani 16. Indicele de mas corporal, kg/m2 17. PEF-metria, l/min 18. VEMS (FEV1),% sau PEF,% (da/nu, specificai) 19. Analiza general a sngelui 20. Radiografia toracic n 2 incidene (da/nu) 21. Semne radiologice de emfizem pulmonar (da/nu) 22. Microscopia sputei la BAAR 23. Sputograma general 24. Semnele ECG a hipertrofiei miocardului AD (da/nu) 25. Semnele ECG a hipertrofiei miocardului VD (da/nu) Pacient ___________________________________brbat/femeie; Anul naterii__________

52

Protocol clinic naional Bronhopneumopatia cronic obstructiv, Chiinu, 2011

Anexa 7. Medicamente folosite frecvent n tratamentul BPCO [20]


Medicament Inhaler, mcg Soluie pentru nebulizer, mg/ml Oral Injectabil, mg Durata de aciune, ore

2-agoniti cu aciune de scurt durat 0.05% sirop 100 5mg comprimate, 0,1 i 0,5 Salbutamol (MDI&DPI) 0,024% -sirop 2-agoniti cu aciune de lung durat 25 (MDI) Salmeterol Anticolinergice cu aciune de scurt durat 20 (MDI) 0,25 0,5 Ipratropium bromid Preparate combinate: 2-agoniti + anticolinergice 50/25 (MDI) 1,25/0,5 Fenoterol/Ipratropium Metilxantine 2,4%-10 ml Aminofilin 200-300 mg comTeofilin (SR) primate CS inhalatorii 50, 100, 250, (MDI) 0,2-0,4 Beclometason 100, 200 (DPI) 0,20, 0,25, 0,5 Budesonide 50-500 (MDI) Fluticason 250 (MDI) Flunisolid Preparate combinate: 2-agoniti cu aciune de lung durat + CS inhalatorii 50/100, 250, 500 (DPI) Salmeterol/Fluticason 25/50, 125, 250 (MDI) CS sistemici 5 mg comprimate 30 (1 ml) Prednisolon Expectorante i mucolitice 30 mg comprimaAmbroxol te 8 mg comprimate Bromhexin 5% sirop Carbocistein 200 mg compriN-acetilcistein mate Fenoterol 100 (MDI) 4-6 4-6 12+ 6-8 6-8 ~6-8 variabil, ~24

Anexa 8. Dozajul nictemeral comparativ al CS inhalatorii [15]


Preparatul Beclometason Budesonid Flunisolid Fluticason Doze mici, mcg 200-500 200-400 500-1000 100-250 Doze medii, mcg >500-1000 >400-800 >1000-2000 >250-500 Doze mari, mcg >1000-2000 >800-1600 >2000 >500-1000

53

Protocol clinic naional Bronhopneumopatia cronic obstructiv, Chiinu, 2011

Anexa 9. Preparate antimicrobiene n tratamentul bolnavilor cu BPCO


Frecvena administrrii PENICILINE 0,5-1 g la 8 ore Amoxicilina 0,5-1 g la 8-12 ore la 8 ore Amoxicilin+ acid 0,375-0,625 g clavulanic 1,2 g la 6-8 ore 0,75 g la 8 ore Ampicilin/sulbactam (sultamicilina) 0,5 g la 4-6 ore Oxacilin 2-3 g la 2-4 ore Carbenicilin 4g la 4-6 ore CEFALOSPORINE 1-3 g la 6-8 ore Cefoxitin2 0,75-1,5 g la 6-8 ore Cefuroxim2 2 0,5-1 g la 12 ore Cefuroxime axetil 1-2 g la 12 ore Cefotaxime3 maximal 12 g la 6-8 ore 3 1-2-4 g la 24 ore Ceftriaxon 1-2 g la 8-12 ore Ceftazidim3 1-2 g la 12 ore Cefpirom4 AMINOGLICOZIDE 80 mg la 8-12 ore Gentamicin 10-15 mg/kg la 12 ore Amikacin 3-5 mg/kg la 8 ore Tobramicin 100-150 mg la 8-12 ore Netilmicin MACROLIDE 0,5 g la 6-8 ore Eritromicin 0,5 g la 6-8 ore 3 mln UI la 8-12 ore Spiramicin 1,5-3 mln UI la 8-12 ore 250-500 mg la 12 ore Claritromicin 150 300 mg la 12 ore Roxitromicin 500 mg n I zi,apoi la 24 ore 250 mg n zilele a IIAzitromicin IV-a 200-500 mg la 8 ore Josamicin 400 mg la 8 ore Midecamicin FLUORCHINOLONE 400 mg la 12 ore Pefloxacin Levofloxacin 500 mg la 12 ore Ciprofloxacin 200-400 mg la 12 ore 200 mg la 12 ore Ofloxacin CARBAPENEMI 0,5 g la 6-8 ore Imipenem/cilastatin 0,5-1 g la 6-8 ore Meropenem Preparatul Doza Modul de administrare per os i/m, i/v per os i/v per os per os, i/m, i/v i/v, perfuzie i/m i/m, i/v i/m, i/v per os i/m, i/v i/m, i/v i/m, i/v i/m, i/v i/v i/m, i/m, i/m, i/m, i/v i/v i/v i/v

per os i/v per os i/v per os per os per os per os per os per os per os i/v per os i/v i/v
54

Protocol clinic naional Bronhopneumopatia cronic obstructiv, Chiinu, 2011

Not: i/m intramuscular, i/v - intravenos, per os oral. 2 - cefalosporin de generaia II, 3 - cefalosporin de generaia III, 4 - cefalosporin de generaia IV.

55

Protocol clinic naional Bronhopneumopatia cronic obstructiv, Chiinu, 2011

Anexa 10. Ghidul informativ pentru pacientul cu BPCO: Ce trebuie sa tii despre boala pulmonar denumit BPCO ? [23]
Bazat pe strategia mondial pentru diagnosticul, managementul i prevenirea BPCO - raportul OMS Ce reprezint BPCO? BPCO reprezint abrevierea de la ,,Bronhopneumopatia cronic obstructiv ,,cronic nseamn c dureaz toat viaa; ,,obstructiv nseamn c circulaia normal a aerului este parial blocat din cauza ngustrii cilor aeriene. REINEI: Putei avea BPCO dac prezentai dificultate n respiraie sau tuse persistent; Medicii nu pot vindeca BPCO dar pot s v ajute s v ameliorai simptoamele i s reducei declinul funciei pulmonare; Dac vei urma sfaturile medicului dvs. vei observa c: respiraia va deveni mai uoar, tusea nu va mai fi la fel de suprtoare, vei avea o stare general mai bun. Ce putei face dvs. n legtur cu BPCO? Abandonai fumatul! Urmai ntocmai tratamentul prescris de medicul dvs ! Mergei periodic la control, cel puin de dou ori pe an ! Mergei la spital sau la medicul dvs. dac respirai tot mai greu! Pstrai curenia aerului din locuina dvs. Evitai tot ce v ngreuneaz respiraia, inclusiv fumul de igar! Pstrai-v condiia fizic! Practicai mersul pe jos, facei n mod permanent exerciii fizice! Mncai sntos! Evitai stresul! Cnd avei BPCO putei avea dificulti de respiraie: Cile aeriene sunt mai ngustate. Mai puin aer ptrunde n plmni deoarece: Pereii cilor aeriene sunt ngroai. Pereii cilor aeriene sunt comprimai de ctre muchii din jurul lor. Cile aeriene produc mucus n exces care se elimin prin tuse. Sculeii cu aer (alveolele) nu se pot goli i plmnii dvs. sunt ,,plini cu aer. Medicul dvs. v poate ajuta s nelegei problemele pe care le avei cu plmnii dvs. Cine se mbolnvete de BPCO? BPCO nu este o boal contagioas (nu se transmite de la alte persoane). Adulii sufer de BPCO, copiii niciodat. Cei mai muli pacieni cu BPCO sunt sau au fost fumtori. Orice tip de fumat (chiar i cel pasiv, adic inhalarea fumului de igar, de ctre alt persoan) poate duce la BPCO. Unii pacieni cu BPCO au locuit n apartamente cu fum produs de ctre aragaz sau sobe folosite la nclzirea locuinei. Unii pacieni cu BPCO au lucrat muli ani n condiii nocive cu mult fum sau praf. REINEI:
56

Protocol clinic naional Bronhopneumopatia cronic obstructiv, Chiinu, 2011

Cei mai muli pacieni nu se adreseaz medicului pn cnd nu au probleme majore cu respiratorii. Ei ignor tusea sau dificultile de respiraie ani de zile. Cei mai muli pacieni cu BPCO au mai mult de 40 ani. Exist i persoane sub 40 ani care pot avea BPCO! Atunci cnd avei probleme respiratorii adresai-v unui medic imediat! Mergei la medic cnd observai prezena dificultilor respiratorii sau o tuse care dureaz mai mult de o lun. Consultaia medicului: Medicii v pot spune n ce stadiu este boala dvs. Ei v vor ntreba despre problemele respiratorii i de starea dvs. de sntate. Vei fi ntrebat de locuina sau locul dvs. de munc. Medicul sau asistenta v va examina. Trebuie s efectuai cteva teste respiratorii simple. Tehnica efecturii PEF-metriei: aducerea indicatorului la zero, inspiraie profund, ataarea buzelor de aparat, expiraie forat dar nu maximal, trei msurtori succesive, notarea celei mai semnificative valori n jurnal. Testele funcionale: BPCO este diagnosticat cu un test respirator simplu numit spirografie - acest test este uor de suportat i nedureros. Vei fi rugat s respirai puternic ntr-un tub de cauciuc conectat la un aparat numit spirometru.

REINEI: Dac boala nu este grav se numete BPCO uoar. Dac boala progreseaz i devine mai grav se numete BPCO moderat. Dac boala este foarte grav (sever) se numete BPCO sever. BPCO uoar: Putei tui mult. Uneori putei expectora. Avei uoare dificulti de respiraie cnd muncii intens (facei efort fizic mare) sau mergei rapid. BPCO moderat: Tuii mai mult i cu expectoraie. Avei dificulti de respiraie cnd desfurai activitate fizic grea sau mergei repede. Recuperarea dup o viroz sau o infecie pulmonar poate dura cteva sptmni. BPCO sever: Tuii mai mult i expectorai mult mucus. Avei dificultate n respiraie att ziua ct i noaptea. Recuperarea dup o viroz sau o infecie pulmonar poate dura cteva sptmni.
57

Protocol clinic naional Bronhopneumopatia cronic obstructiv, Chiinu, 2011

Menajul sau munca de la serviciu devin dificil de realizat. Nu putei urca scrile sau s v plimbai prin camer cu uurin. Obosii uor.

Ce putei face dvs. i familia pentru a ncetini leziunile pulmonare?


1. Abandonarea fumatului Oprii fumatul! Este cel mai important lucru pe care-l putei face pentru plmnii dvs. Putei renuna la fumat! Cerei ajutor medicului sau asistentei. ntrebai despre tablete, gume speciale sau leucoplaste care s v ajute s nu mai fumai. Stabilii o dat de la care s nu mai fumai. Spunei familiei i prietenilor dvs. intenia de a renuna la fumat. Rugai-i s nu mai fumeze n cas i s ascund igaretele. Nu stai n locuri sau cu persoane care fumeaz. nlturai scrumierele din locuina dvs. Cutai o activitate care s v in minile ocupate ct mai mult timp - inei n mn un creion! Cnd dorina de a fuma este mare mestecai gum, mncai fructe sau legume. Bei mult ap. Dac ncepei din nou s fumai, nu renunai s mai ncercai n mod insistent s abandonai fumatul! ncercai s v lsai iari. Unele persoane s-au lsat de fumat de mai multe ori nainte de a se lsa definitiv! 2. Tratamentul medicamentos Consultai medicul dvs., urmai tratamentul prescris! Mergei la control cel puin de dou ori pe an chiar dac v simii bine. Informai-v despre testele dvs. pulmonare. ntrebai medicul sau asistenta cum putei primi un vaccin antigripal n fiecare an. Discutai despre tratamentul dvs. la fiecare consultaie. Rugai medicul dvs. s v prescrie pentru fiecare medicament doza i cnd trebuie s-l administrai. Aducei medicamentele sau lista celor pe care le administrai la fiecare control. Discutai despre efectul medicamentelor asupra simptoamelor. Dup control artai familiei dvs. lista de medicamente pe care trebuie sa le administrai. Pstrai lista acas ntr-un loc cunoscut unde oricine o poate gsi. Medicamentele se prezint sub mai multe forme: tablete, sirop sau spray inhalator. Cum se utilizeaz un spray inhalator? Dac medicul dvs. v-a prescris un spray inhalator trebuie s nvai s-l folosii corect: 1. Scoatei capacul. Agitai sprayul. 2. Stai n picioare sau aezat. Expirai. 3. Punei spray-ul n dispozitivul pentru inhalare, numit spacer. n momentul cnd ncepei s inspirai apsai o singur dat pe flacon i continuai s inspirai lent. 4. Reine-i respiraia timp de 10 secunde. Expirai. 5. Repetai exerciiul pn nvai. 4. Strile de urgen REINEI: Mergei imediat la medic sau la spital dac respiraia dvs. se nrutete semnificativ. Fii prevztori! Pregtii-v dinainte lucrurile de care vei avea nevoie ntr-un singur loc astfel nct s acionai rapid!
58

Protocol clinic naional Bronhopneumopatia cronic obstructiv, Chiinu, 2011

inei la ndmn: numerele de telefon ale medicului dvs., spitalului i ale persoanelor care te pot conduce acolo; adresa spitalului i a cabinetului medicului dvs., lista dvs. de medicamente. Solicitai ajutor de urgen n momentul apariiei oricror din semnele de mai jos: dificultate la vorbire, dificultate la mers, buzele sau unghiile se coloreaz albstrui, pulsul este foarte rapid i neregulat, respiraia este rapid i dificil, medicaia nu v ajut (devine ineficient) sau v ajut pentru puin timp.

4. Eliminarea sau evitarea poluanilor externi i interni Pstrai aerul curat la domiciliu. Evitai fumurile i fumul de igar care v ngreuneaz respiraia. Aerisii frecvent locuina. Cnd zugrvii / vopsii casa sau facei dezinsecie (cu spray-uri pentru insecte) ncercai s locuii n alt parte. Gtii n apropierea ferestrei deschise astfel nct fumul i mirosurile puternice s poat iei uor. Nu gtii n apropierea locului unde dvs. dormii sau petrecei cel mai mult timp. Dac v nclzii locuina cu lemne sau petrol meninei o fereastr uor deschis pentru ca fumul s ias afar. nchidei ferestrele i rmnei acas atunci cnd afar aerul este intens poluat sau plin de praf. 5. Meninerea condiiei fizice nvai exerciii de respiraie ele v pot ajuta atunci cnd avei dificulti respiratorii, vor fortifica musculatura de care avei nevoie pentru respiraie. Rugai medicul s v explice exerciiile respiratorii care vi se potrivesc cel mai bine. Mergei pe jos i practicai exerciii fizice cu regularitate. Mersul pe jos timp de 20 minute zilnic este o bun metod pentru nceput. Dac v vei fortifica musculatura corpului v vei putea deplasa mai uor. Nu ncepei cu exerciii dificile. Cnd avei probleme cu respiraia, oprii-v i odihnii-v. Alegei un loc preferat pentru plimbare sau exerciii fizice. Alegei exerciiile care v plac. Rugai un prieten sau un membru al familiei s se alture dvs. Discutai cu doctorul dvs. despre regimul corect al exerciiile pentru dvs. 6. Alimentaia Mncai sntos. Tindei spre greutatea ideal. Rugai familia s v ajute s cumprai i s preparai bucate sntoase. Consumai multe fructe i legume. Consumai alimente bogate n proteine precum: carnea, petele, oule, laptele i soia. Cnd stai la mas: Dac avei dificulti n respiraie ncetinii ritmul. Nu vorbii cnd mncai. Mncai puin i des. Dac suntei supraponderal ncercai s slbii. Este mai greu s respirai i s v deplasai
59

Protocol clinic naional Bronhopneumopatia cronic obstructiv, Chiinu, 2011

dac dispunei de surplus ponderal. Dac suntei subponderal mncai mai mult pentru a v ngra dar numai pn la valorile greutii ideale. 7. Regimul Dac suferii de BPCO sever facei-v viaa ct mai uoar acas. Rugai familia i prietenii s v dea sugestii i s v ajute. Desfurai-v activitile lent i stnd pe scaun. n buctrie, baie i dormitor aezai lucrurile de care avei nevoie ntr-un singur i acelai loc care este accesibil. Gsii metodele simple de a gti, face curat i alte activiti de menaj. Folosii o msu sau un crucior pentru a deplasa obiectele. Purtai haine largi care sunt uor de mbrcat astfel nct s putei respira liber. Alegei un loc pentru odihn care v place i unde alte persoane v pot vizita. Planificai-v ieirea la plimbare sau plecrile n cltorii. Ieii la plimbare n perioada diurn n care v simii cel mai bine. Muli pacieni se simt mai bine chiar imediat dup administrarea medicamentelor. Nu ieii la plimbare fr medicamente! Odihnii-v dup ce ai mncat. Planificai-v din timp ieirea la plimbare astfel nct s v ntoarcei nainte de momentul cnd trebuie s administrai urmtoarea doz de medicamente. Nu mergei prin magazine n perioadele de aglomeraie ale zilei. Preferai locurile unde nu exist multe trepte de urcat. Facei pauze pentru odihn. Avei asupra dvs. numerele de telefon ale medicului i persoanelor care v pot ajuta n caz de necesitate. Luai cu dvs. medicamentele pentru orice eventualitate. Dac nu v simii bine amnai ieirea. Dac plecai la distan de cas sau pentru mai mult timp ntrebai medicul ce trebuie s facei dac vei avea probleme. n tren trebuie s ocupai locul de jos, n avion lng trecere. Evitai bagajele grele, folosii-v de crucioare. Evitai, pe ct este posibil, cltoriile ndelungate n spaii nchise, slab aerisite.

60

Protocol clinic naional Bronhopneumopatia cronic obstructiv, Chiinu, 2011

Anexa nr.11 Testul de evaluare a bronhopneumopatiei obstructive cronice (BPOC)

61

Protocol clinic naional Bronhopneumopatia cronic obstructiv, Chiinu, 2011

Anexa nr.12 Stratificarea testului de evaluare BPOC..


Scor CAT Nivel de impact Tabloul clinic de ansamblu al impactului BPOC asociat scorului CAT
Starea lor de sntate i oprete s fac tot ce-i doresc i nu au niciodat o "zi bun". In momentul n care doresc s fac un du sau o baie este nevoie de mult timp pentru a reui. Ei nu pot iei n ora pentru ai face cumprturile, s se recreeze sau s fac anumite treburi n gospodrie. In cele mai multe cazuri ei nu se pot deplasa la o distan mare de scaun sau pat. Sentimentul lor este c au devenit invalizi. BPOC i oprete s fac majoritatea lucrurilor pe care i le doresc. Sunt dispneici n momentul n care fac o plimbare n jurul casei sau ncearc s se spele sau s se mbrace singuri. Dispneea poate aprea chiar cnd ncearc s vorbeasc. Tuea i epuizeaz iar simptomele pulmonare le deranjeaz somnul n majoritatea nopilor. Ei simt c activitatea fizic nu este sigur i tot ceea ce fac cere foarte mult efort. Ei se tem i devin panicai deoarece simt c nu pot controla problemele lor pulmonare. BPOC este una dintre cele mai importante probleme pe care pacienii le prezint. Ei au cteva zile bune pe sptmn, ns tuea cu expectoraie este prezent n cele mai multe zile i au una sau dou exacerbri pe an. De asemenea, ei prezint dispnee n majoritatea zilelor i deseori se trezesc cu senzaia de constricie toracic sau wheezing. Dispneea lor se accentueaz cnd ncearc s se aplece iar scrile le urc ntr-un ritm sczut.Treburile n gospodrie le fac cu greutate i trebuie s fac pauze dese pentru a se odihni. Cele mai multe zile sunt bune, dar BPOC limiteaz pacienii s fac anumite lucruri pe care ei i le-ar dori.Tuesc mai multe zile pe sptmn i au dispnee cnd fac sport, sau trebuie s transporte greuti. Ei trebuie s ncetineasc ritmul sau s se opreasc cnd trebuie s urce un deal sau cnd au de mers mai repede pe teren plan. In general obosesc destul de uor.

Poteniale consideraii de management


Pacientul are nevoie de o mbuntire semnificativ a strii de sntate n plus, fa de recomandrile pentru pacienii cu scor CAT sczut sau mediu se mai ia n considerare: Trimiterea la un medic specialist (dac suntei medic de familie) De asemenea, luai n considerare: Adugarea de tratamente farmacologice Recomandare pentru reabilitatea pulmonar Asigurarea celor mai bune abordri cu privire la reducerea i gestionarea exacerbrilor

>30

Foarte mare

>20

Mare

Pacientul are posibilitatea de mbuntire a strii de sntate optimizarea managementului. n plus, fa de recomandrile pentru pacienii cu scor CAT sczut se mai ia n considerare: Revizuirea terapiei de ntreinere este optim? Trimiterea pentru realibitare pulmonar Asigurarea celor mai bune abordri terapeutice pentru reducerea i gestionarea exacerbrilor Revizuirea factorilor agravani pacientul nc fumeaz? Renunarea la fumat Vaccinare gripal anual Reducerea expunerii la factori de risc pentru exacerbri Administrarea terapiei justificat de evaluarea clinic

10-20

Mediu

<10

Sczut

62

Protocol clinic naional Bronhopneumopatia cronic obstructiv, Chiinu, 2011

BIBLIOGRAFIE
1. American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease//Am.J.Respir.Crit.Care Med. 1995. Vol.152. p.77-121. 2. Anthonisen N.R., Manfreda J., Warren C.P. et al. Antibiotic therapy in exacerbations of cronic obstructive disease//Ann.Intern.Med.-1987.-p.106-204 3. Barg G. Psychophysical bases of perceived exertion//Med.Sci.Sport.Exerc.- 1982. Vol. p.436-447. 4. Barnes P.J. Managing Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Science Press, 1999. p.3. 5. Berry M.S., Rejeski W.S., Adair N.E., Zaccaro D. Exercise rehabilitation and chronic obstructive pulmonary disease stage//Am.J.Respir.Crit.Care Med.-1999.Vol.160.- p.1248-1253 6. Bruckner I.I. sub redacia Semiologie medical, Editura medical, Bucureti, 2002, p.462. 7. BTS guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease. //Thorax.- 1997.-Vol.52. suppl.5.-p.1-28 8. Buist A.S., Vollmer W.M. Smocking and other risk factors//Textbook of Respiratory Medicine/ Eds J.F Murray, J.A.Nadel. Philadelphia: W.B.Saunders, 1994. p.1259-1287 9. Burge P.S.,Calverley P.M., Jones P.W. et al. Randomized, double blind, placebo controlled study of fluticasone propionate in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease: the ISOLDE trial//BMJ. 2000.Vol.320.- p.1297-1303 10. Celli B.R., Mac Nee W. and committee members. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS-position paper//Eur. Respir.J.-2004.-Vol.23(6).-p.932-946 11. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of pneumococcal disease: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)// Morb.Mortal.Wkly Rep.-1997.-Vol.46.-p.1-24 12. Davies L., Angus R.M., Calverley P.M. Oral cortico-steroids in patients admitted to hospital with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a prospective randomized controlled trial//Lancet.-1999.- Vol.354.- p.456-460 13. Enright P.L., Sherill D.L. Reference equations for the six minute walk in healthy adults//Am.J.Respir.Crit.Care Med. 1998. Vol.158. p.1384-1387. 14. Gibson P.G. Wlodarezyk S.H. Wilson A.S. Severe exacerbation of chronic obstructive airways disease: health nsource use in general practice and hospital.S Qual Clin Pract.-1998, 18.-p.125-133 15. Global Initiative for Asthma. Medical Communications Resources, Inc. 2006 16. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis. Management and Prevention of Cronic Obstructive Pulmonary Disease. Bethesda National Heart, Lung and Blood Institute, April 2001. 17. Global Initiative for Cronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. NHLBI/WHO workshop report.- Bethesda, National Heart, Lung and Blood Institute, April 2001; NIH Publication No 2701:1-100. 18. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. National Institutes of Health, National Hearth, Lung and Blood Institute, updated 2003. 19. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (UPDATED 2007) Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
63

Protocol clinic naional Bronhopneumopatia cronic obstructiv, Chiinu, 2011

20. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (UPDATED 2006) Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 21. Govaert T.M., Thijs C.T., Masurel N., et al. The efficacy of influenza vaccination in elderily individuals. A randomized double-blind placebo-controlled trial//JAMA.-1994.- Vol.272.-p.1661-1665 22. Jkeda A., Nishimura K., Koyama H et al. Dose response study of ipratropium bromide aerosol on maximum exercise performance in stable patients with chronic obstructive pulmonary disease//Thorax.-1996.-Vol.51.- p.48-53 23. Mihaiescu T. Ghid informativ pentru pacient: Ce trebuie sa tii despre boala pulmonar denumit BPCO ?, bazat pe startegia mondial pentru diagnosticul, managementul i prevenirea BPCO raportul OMS, Spitalul Clinic de Ftiziopneumologie Iai. 24. National Center for Health Statistics. National hospital interview survey//Vital and Health Statistics, series 10 (issues from 1974 to 1995) 25. NICE Guideline N 12. Chronic Obstructive Pulmonary Disease. National clinical guideline on management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. Developed by the National Collaborating Centre for chronic conditions.-Thorax.2004.-Vol.59,suppl.1. p.1-22 26. Nichol K.L., Margolis K.L., Wuorenma S. Von Stemberg T. The efficacy and cost effectiveness of vaccination against influenza among elderly persons living in the community//N.Engl.J.Med. -1994.-Vol.-331.-p.778-784 27. Pauwels R.A., Lofdahl C.G., Laitinen L.A. et al. Long-term treatment with inhaled budesonide in persons with mild chronic obstructive pulmonary disease who continue smoking. European Respiratory Society Study on Chronic Obstructive Pulmonary Disease// N.Engl.J.Med.-1999.-Vol.340.-p.1948-1953. 28. Popescu M., Stoicescu I., Didilescu C. Pneumologie clinic. Editura Universitii Lucian Blaga, Sibiu, 1999, p. 327. 29. Rennard S.I., Serby C.W., Ghafouri M. et al. Extended therapy with ipratropium is associated with improved lung function in patients with COPD A retrospective analysis of data from seven clinical trials//Chest.-1996.-Vol.110.-p.62-70 30. Rice K.L., Rubins S.B., Lebahn F. et al. Withdrawal with COPD: a randomized trial//Am.J.Respir.Crit.Med.- 2000.-Vol.162.-p.174-178 31. Rossi A., Kristufec K., Levine B.E. et al. Comparision of the efficacy, tolerability and safety of formoterol dry powder and oral, slow-release theophylline in the treatment of COPD//Chest.-2002.-Vol.121.-p.1058-1069 32. Samet S., Utell M.S., Ambient air pollution. In: Rosenstock L. Cullen M. eds. Textbook of occupational and environmental medicine. Philadelphia: W.B., Saunders Co. 1994: 53-60. 33. Schcuysc C.P., Folgering H., Harbers H. et al. Effects of allergy and age on responses to salbutamol and ipratropium bromide in moderate asthma and chronic bronchitis//Thorax. -1991.-Vol.46.-p.355-359 34. Sestini P. et al. Short-acting b2-agonist for stable GOPD (Cochran Review)//The Cochrane Library.-Oxford:Update Software, 2001. Issue 4 35. Siafacas N.M., Vermeire P., Pride N.B. et al. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) The European Respiratory Society Task Force//Eur.Respir.J.-1995.-Vol.8.-p.1398-1420 36. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. American Thoracic Society//Am.J.Respir.Crit.Care Med.- 1995.Vol.152. p.77-121 37. Stockley R.A., Pye S.L., Hill S.L. Relationship of sputum color to nature and outpatent management of acute exacerbatons of GOPD. Chest. -2000, 117.p.1638-1645
64

Protocol clinic naional Bronhopneumopatia cronic obstructiv, Chiinu, 2011

38. Tarpy S.P., Celli B.R. Long-term oxygen therapy//N.Engl. J.Med. -1995.Vol.333.p.710-714. 39. Tashkin D.P., Bleecker E., Braun S. et al. Results of multi combination n chronic obstructive pulmonary disease center study of nebulized inhalant bronchodilator solutions//Am.J.Med. -1996.-Vol.100.-p.62-69 40. The COPD Guidelines Group of the Standards of Care Committee of the BTS. BTS guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease//Thoray.-997.-Vol.52, suppl.5.-p.1-28 41. Thom T. International comparisons n GOPD mortality//Am.Rev.Respir.Dis.1989. Vol.140.-p.27-43 42. Thompson W.N., Nielson C.P., Carvalho P. et al. Controlled trial of oral prednisone in outpatients with acute COPD exacerbations//Am.J.Respir.Crit.Care Med.- 1996.-Vol.154. p.407-412 43. Tudorache V., Mihlan F., Mihiescu T. Patologia pulmonar a vrstnicului, Bucureti, Editura Didactic i Pedagogic, 2004, 352 p. 44. Vestbo, Sorensen T., Lange P. et al Long-term effect of inhaled budesonide in mild and moderate chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled trial//Lancet.- 1999.- Vol.353. p.1819-1823. 45. Weir D.C., Gove R.I., Robertson A.S. et al. Corticosteroid trials in non-asthmatic chronic airflow obstruction: a comparison of oral prednisolone and inhaled beclomethasone dipropionate//Thorax.-1990.-Vol.45.-112-117 46. Xu X., Wess S.T., Rijcken B., Schoten S.P. Smocking, changes in smocking habits and rate of decline in FEV1: new insight into gender differences// Eur.Respir.J. 1994. Vol.7. p.1056-1061 47. Zuwallack R.L., Mahler D.A. Reilly D. et al. Salmeterol plus theophylline combination therapy in the treatment of COPD//Respiration.-2001.-Vol.119.p.1661- 1670 48. : , . , , 2005, 32. 49. .. // -2007, 8, .75-84. 50. A.. : .3. , ., 2006, 452. 51. . . 2-e .. ./ . ...- ., 2004 52. . . ., 1999, 40 . 53. . . .,1999- 40 . 54. .. , ., 2002, .68. 55. .. . , .: , 2003, -168 . 56. .. ( ) ., 2005, . 171-223. 57. .. ., 2005, .48. 58. .. . . ., 2004, .470-488. 59. .. . ., 2003.- 112 .
65

Protocol clinic naional Bronhopneumopatia cronic obstructiv, Chiinu, 2011

Recomandri pentru implementare n conduita pacienilor cu BPCO Problematica BPCO actualmente este abordat frecvent, deoarece morbiditatea acestei patologii este n cretere continue. Se prognozeaz c n anul 2020 mortalitatea cauzat de aceast patologie va ocupa locul 4 din toate maladiile. 1. Pentru diagnosticarea precoce i oportun a acestei patologii propunem de a include BPCO n lista patologiilor ce necesit depistare n timpul examenelor medicale anuale, prevzute de Programul Unic a asigurrilor medicale obligatorii.
66

Protocol clinic naional Bronhopneumopatia cronic obstructiv, Chiinu, 2011

2. Pentru efectuarea sreening-ului BPCO considerm necesar aprovizionarea medicilor de familie cu peekflowmetre i mutiucuri de singur folosin, ce va permite evidenierea reducerii fluxului aerian i diminuarea lui n dinamic. 3. Pentru confirmarea diagnosticului clinic este necesar efectuarea spirografiei - determinarea volumelor i vitezelor respiratorii cu probe funcionale (farmacodinamic i de efort). Aceast metod permite aprecierea reversibilitii obstruciei bronice i evidenierea dereglrilor funcionale respiratorii oculte, folosite pentru diagnosticul diferenial, evaluarea eficacitii tratamentului bolnavilor cu BPCO. Cu acest scop considerm necesar aprovizionarea instituiilor consultativ-diagnostice raionale cu spirografe. 4. Pentru ameliorarea calitii vieii a pacienilor cu BPCO de a include n schemele de tratament preparatele anticolinergice cu aciune de lung durat (de exemplu, aerosol Tiotropium bromid, 18 mcg, 1 inh/24 ore). Considerm necesar includerea acestor preparate n lista preparatelor omologate n RM. 5. n evoluia sever i foarte sever o eficacitate nalt o are administrarea remediilor medicamentoase pe cale inhalatorie prin nebulizer - dispozitiv pentru transformarea formelor lichide ale preparatelor medicamentoase n spray dispersat. Cu ct sunt mai mici particulele aerosolului, cu att mai mult timp ele rmn dispersate n fluxul aerian inhalat. Particulele cu diametrul de 3-5 mcm se depoziteaz n trahee i bronhii mari, 1-3 mcm n broniole, iar 0,5-2 mcm ajung n alveole. Cu acest scop considerm necesar nregistrarea formelor lichide a remediilor medicamentoase (bronholiticelor, preparatelor hormonale, expectorantelor i mucoliticelor), prevzute pentru inhalare prin nebulizer, ce ar permite sporirea eficacitii tratamentului. 6. n BPCO stadiile II-III unica metod de tratament, capabil s reduc letalitatea bolnavilor este oxigenoterapia. Aprovizionarea bolnavilor cu BPCO cu concentratoare de oxigen este necesar i obligatorie n cazul BPCO evoluie sever i foarte sever.

Ana Moscovciuc, doctor n medicin, confereniar tiinific, cercettor tiinific coordonator, IMSP IFP Chiril Draganiuc Silviu Sofronie, doctor habilitat, profesor universitar Director IMSP IFP Chiril Draganiuc

67