ORGANIZAREA i MANAGEMENTUL laboratorului de micobacteriologie

Daniela Homorodean Olga Moldovan Mihaela Stoian Mihaela Brojboiu Graiela Chiriac Ionela Sorina Muntean Domnica Ioana Chiotan Iuliana Nicolae Constantin Marica Nicolae Galie

Bucureti 2008

Aceast publicaie a fost nanat de Organizaia Mondial a Sntii i elaborat sub coordonarea Programului Naional de Control al Tuberculozei. Menionarea unor anumite companii sau a unor productori de produse nu implic faptul c acestea sau acetia sunt recomandate sau recomandai de ctre Organizaia Mondial a Sntii n locul altora de natur similar i care nu sunt menionai. Toate precauiile au fost luate de ctre Organizaia Mondial a Sntii pentru a verica informaia coninut n aceast publicaie. Cu toate acestea, materialul publicat este distribuit fr nici o garanie de nici un tip, e ea explicit sau implicit. Responsabilitatea pentru interpretarea i utilizarea acestui material revine cititorului. n nicio situaie Organizaia Mondial a Sntii nu va fcut rspunztoare pentru daune care ar aprea n urma utilizrii acestui material. Autorii numii sunt singurii responsabili pentru opiniile exprimate n aceast publicaie. Daniela Homorodean Olga Moldovan Mihaela Stoian Mihaela Brojboiu Graiela Chiriac Ionela Sorina Muntean Domnica Ioana Chiotan Iuliana Nicolae Constantin Marica Nicolae Galie Mulumim pentru contribuie prin participarea la discuii i comentariile fcute n ce privete manuscrisul, precum i pentru suportul acordat (ordine alfabetic): Prof. Dr. M. Bogdan, Dr. Cassandra Butu, Dr. Lucica Diiu, Dr. Andrea Melinda Jodal, Dr. Nicolae Poll.

ISBN: 978-973- 0-05558-0

ORGANIZAREA I MANAGEMENTUL LABORATORULUI DE MICOBACTERIOLOGIE

Daniela Homorodean Olga Moldovan Mihaela Stoian Mihaela Brojboiu Graiela Chiriac Ionela Sorina Muntean Domnica Ioana Chiotan Iuliana Nicolae Constantin Marica Nicolae Galie
Bucureti 2008

Cuprins
Abrevieri ....................................................................................................... 3 Cap 1. Supravegherea epidemiologic a tuberculozei n Romnia i rolul laboratorului de micobacteriologie n diagnostic i monitorizare ....... 5 Cap 2. Organizarea reelei naionale a laboratoarelor de micobacteriologie . 10 Cap 3. Organizarea laboratorului de micobacteriologie ................................ 14 Cap 4. Managementul resurselor umane .................................................... 23 Cap 5. Managementul calitii n laboratorul de micobacteriologie . 28 Cap 6. Factori de risc i msuri de protecie n laboratorul de micobacteriologie ........................................................................ 56 Cap 7. Managementul substanelor chimice n laborator .............................. 73 Cap 8. nregistrarea i raportarea datelor de ctre laborator ........................ 77 Anexe .......................................................................................................... 82 Bibliografie .............................................................................................. 107

ABREVIERI

ABG BAAR BST CIC CEC DLM FFP2 GLL HEPA HPB IUATLD LME LNR MSP OMS PNCT RAC RH TB TB MDR UV ZN

= = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = =

antibiogram bacili acido-alcoolo rezisteni bolnav suspect de tuberculoz controlul intern al calitii controlul extern al calitii doz limit mortal model de masc de protecie, cu filtru HEPA, recomandat spre a fi folosit n laboratorul de micobacteriologie Grupul de lucru pentru laboratoare, format din 8-10 specialiti de laborator, care asigur activitile de supervizare i CEC pentru microscopie Filtre care rein particulele cu diametrul mai mare sau egal cu 0,3 microni cu o eficienta de 99,97%. Acronimul pentru High Efficient particulate Air. hot de protecie biologic. Sinonime: cabin de protecie biologic, hot cu flux de aer laminar, cabinet de protecie biologic, hot de siguran biologic Uniunea Internaional Contra Tuberculozei i Bolilor Pulmonare limit maxim de expunere Laborator Naional de Referin Ministerul Sntii Publice Organizaia Mondial a Sntii Programul Naional de Control al Tuberculozei responsabil pentru asigurarea calitii Rifampicin-Izoniazid tuberculoz tuberculoz multidrog-rezistent ultra violet coloraia Ziehl Neelsen

Capitolul 1: SUPRAVEGHEREA EPIDEMIOLOGIC A TUBERCULOZEI N ROMNIA I ROLUL LABORATORULUI DE MICOBACTERIOLOGIE N DIAGNOSTIC I MONITORIZARE
Tuberculoza (TB) continu s reprezinte i la nceputul mileniului III o problem major de sntate public la nivel mondial. Anual n lume mor de TB aproximativ 2 milioane de oameni (n jur de 5.000 pe zi) i se nregistreaz aproximativ 8,8 milioane de cazuri noi (n jur de 24.100 pe zi). n ceea ce privete gravitatea endemiei TB, n anul 2005 Romnia s-a situat pe plan mondial pe locul 68 (din 217 ri), iar n Regiunea Europa a Organizaiei Mondiale a Sntii, n 2006, pe locul 4 (dup Kazakhstan, Republica Moldova i Georgia). Dac ne raportm la Uniunea European, n 2006 n Romnia au fost notificate o treime din totalitatea cazurilor din aceast regiune. n perioada 1985-2002 incidena global a TB a crescut continuu, de la 55,8%ooo la un vrf de 142,2%ooo, apoi a sczut treptat ajungnd n anul 2006 la 117,8%ooo (figura 1).

160 140 120 100

%000
138,8 142,2 135,7

134,1 110

134,6

123,6

117,8

102,6

110,1

80 60 40 20 0 61 55,8

70

1972

1975

1980

1985

1990

1995

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

Fig. 1. Incidena tuberculozei n Romnia ntre anii 1972-2007*

* Pentru anul 2006 date operative; pentru anul 2007 date provizorii

De asemenea, numrul absolut de cazuri noi i recidive notificate anual a sczut constant dup anul 2002 (fig.2). In ultimii ani nu numai incidena, dar i ali indicatori epidemiometrici sugereaz o ameliorare a endemiei de TB n Romnia: mortalitatea, unul din cei mai sensibili i mai precoce indicatori ai eficienei Programului, a sczut constant de la 11,3%ooo n 1995 la 7,8%ooo n anul 2006; chimiorezistena iniial pentru tuberculoza multidrog-rezistent (TB MDR) se menine n jurul valorii de 3% (3,6% n 1999 din datele raportate la Euro-TB i 2,9% n Ancheta Naional de Chimiorezisten din 2003-2004).
40000 35000 30000 25000 20000 15000 10000 5000 0
2899 1965 2923 1970 2327 1975
35082

Nr.

32183

30806

27883
23363 21036 13553 16256 14997 23271 21538

27470

23897

28580 25847

30985

29403

29163

26567

25166

24776

26722

25422

22348

23728

21031

19560

12093

12677 11519

1460 1980

1158 1985

1259 1990

1733 1995 2000

3573

2733 2001

4418

4237

4387

4374

4391

4168

2002

2003

2004

2005

2006

2007

Total

Cazuri noi

Recidive

Fig. 2. Numrul absolut al cazurilor noi i al recidivelor notificate ntre anii 1965-2007* * Pentru anul 2006 date operative; pentru anul 2007 date provizorii Dei tendina de scdere a endemiei TB este constant i evident n ultimii 6 ani, Ministerul Sntii Publice continu s acorde o atenie prioritar acestei probleme de sntate public prin Programul Naional de Control al Tuberculozei, structurat ncepnd cu anul 1997 pe strategia DOTS recomandat de Organizaia Mondial a Sntii pentru controlul TB i n acord cu normele de exigen europeane ncepnd cu anul 2007. Strategia DOTS const n ndeplinirea a 5 obiective majore: 1. Implicarea factorilor politici de decizie, 2. Realizarea unui diagnostic bacteriologic de cea mai bun calitate, 3. Asigurarea unei aprovizionri nentrerupte cu medicamente anti-tuberculoase de calitate, 4. Administrarea tratamentului antituberculos sub direct observare, 5. Implementarea unui sistem standardizat de nregistrare i raportare.

Odat cu aderarea Romniei la UE (Uniunea European, 1 ianuarie 2007), tuberculoza, alturi de celelalte boli transmisibile, beneficiaz de coordonarea Centrului European pentru Prevenirea i Controlul Bolilor Transmisibile (European Center for Diseases Prevention and Control ECDC). ECDC are n fiecare ar UE cte o instituie partener, care focalizeaz toate problemele la nivel naional (Focal Point). n Romania, Focal Point este Centrul pentru Prevenirea i Controlul Bolilor Transmisibile, situat la Institutul de Sntate Public Bucureti. Institutul de Pneumologie Marius Nasta a fost desemnat drept Competent Body (organism competent) pe problema supravegherii TB n Romnia. Un Program de control al TB eficient impune realizarea diagnosticului bacteriologic de cea mai bun calitate la nivelul tuturor laboratoarelor implicate. n acest scop PNCT din Romnia are printre obiectivele sale evaluarea, restructurarea i optimizarea activitii reelei naionale de laboratoare de micobacteriologie. Reperele stabilite de OMS privind structura i funcionalitatea reelei de laboratoare sunt urmtoarele: un laborator care efectueaz doar microscopie (nivel I) la 100.000 de locuitori, un laborator care efectueaz microscopie i cultur (nivel II) la 500.000 de locuitori, un laborator care efectueaz microscopie, cultur i antibiogram (nivel III) la peste 10.000.000 locuitori, un laborator naional de referin la 25.000.000 locuitori. confirmarea prin examen microscopic a 65% dintre cazurile de tuberculoz pulmonar. Primele trei repere vor fi adaptate la condiiile epidemiologice specifice rii noastre. n anul 2006, n Romnia, rata de confirmare prin examen microscopic al cazurilor de TB pulmonar a fost de 59,9% (12.739 de cazuri pozitive la examenul microscopic dintr-un total de 21.369 de cazuri noi i recidive de TB pulmonar). n tabelul I sunt redate pentru fiecare jude rezultatele analizei datelor raportate Unitii Centrale a PNCT n acelai an.

Tabelul I. Confirmarea prin examen microscopic a cazurilor de TB pulmonar n anul 2006 n Romnia Nr. crt. Judeul ROMNIA Alba Arad Arge Bacu Bihor Bistria-Nsud Botoani Braov Brila Buzu Cara-Severin Clrai Cluj Constana Covasna Dmbovia Dolj Galai Giurgiu Gorj Harghita Hunedoara Ialomia Iai Maramure Mehedini Mure Neam Olt Prahova Satu Mare TB Pozitivi M pulmonar (numr) 21369 12793 296 108 615 317 522 319 808 424 385 227 229 124 525 311 300 175 302 226 361 240 330 208 349 271 381 198 964 571 78 51 542 346 973 693 861 543 389 274 401 274 133 79 506 250 283 214 959 487 456 267 393 241 578 419 771 407 655 379 799 435 426 256 Confirmare M (%) 59,9 36,4 51,5 61,1 52,5 59,0 54,1 59,2 58,3 74,8 66,4 63,0 77,6 52,0 59,2 65,3 63,8 71,2 63,0 70,4 68,3 59,3 49,4 75,6 50,7 60,7 61,3 72,4 52,7 57,8 54,4 60,0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Nr. crt. 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

Judeul Slaj Sibiu Suceava Teleorman Timi Tulcea Vaslui Vlcea Vrancea Bucureti Ilfov

TB Pozitivi M pulmonar (numr) 183 103 232 116 536 295 490 350 820 382 293 189 478 303 352 196 331 245 1675 1023 409 257

Confirmare M (%) 56,2 50,0 55,0 71,4 46,6 64,5 63,4 55,6 74,0 61,1 62,8

Din punctul de vedere al exigenelor OMS se consider c un Program beneficiaz de un diagnostic de calitate dac rata de confirmare a cazurilor noi de TB pulmonar se situeaz ntre 60-65%. Dac n anul 2004 un numr de 15 judee (35,7%) nregistrau o rat de confirmare microscopic sub 50%, n 2006 aceast rat mic de confirmare se regsete doar n 3 judee. De asemenea, rata de confirmare la nivel naional a crescut cu 2,4% fa de 2004. Deoarece performanele laboratorului de micobacteriologie au impact direct asupra rezultatelor PNCT, n scopul obinerii unor rezultate de ncredere, de calitate, ntreaga reea a laboratoarelor de micobacteriologie este n proces de evaluare i restructurare, pentru unele laboratoare fiind necesar revizuirea indicaiei clinice pentru investigaii, a modalitilor de prelevare a produselor, a tehnicilor i metodelor de lucru, a dotrii cu echipament i realizarea condiiilor de biosiguran, precum i pregtirea profesional a personalului.

Capitolul 2: REEAUA NAIONAL A LABORATOARELOR DE MICOBACTERIOLOGIE

Reeaua de laboratoare asociate reelei de pneumoftiziologie i desfoar activitatea integrat funcional i structural n PNCT. Reeaua de laboratoare trebuie s fie optim dimensionat, cu distribuire teritorial accesibil pacienilor, cu ncadrare cu personal calificat i dotare adecvat pentru a putea asigura rezultate de calitate. Laboratoarele se clasific n funcie de nivelul de competen i complexitatea activitii, astfel: Laboratoare de nivel I Definire: Laboratoare care au ca obiectiv evidenierea bacililor acidoalcoolo rezisteni (BAAR), asigurnd detectarea cazurilor prin examen microscopic. Ofer informaii epidemiologice privind profilul de sntate al comunitii. Sunt organizate pe lng dispensare teritoriale de pneumologie pentru efectuarea examinrilor microscopice. Ar trebui avut n vedere posibilitatea de a funciona puncte de laboratoare de micobacteriologie care s aib ca obiectiv evidenierea bacililor acido-alcoolo rezisteni (BAAR) i n alte laboratoare teritoriale din reeaua public sau privat (policlinici, spitale, cabinete private etc.), astfel nct s se asigure acoperirea la scar naional a investigaiei microscopice pentru TB a tuturor bolnavilor simptomatici, n conformitate cu cerinele PNCT. Activitatea lor trebuie s se desfoare respectnd tehnicile de lucru standardizate recomandate de LNR, supunndu-se obligatoriu protocolului naional de asigurare a calitii examinrii, cu confirmarea rezultatelor n laboratoarele reelei naionale de micobacteriologie. Produsele patologice de la cazuri selectate prin colaborarea ntre clinician i personalul din laborator vor fi trimise de la nivelul laboratoarelor de nivel I la laboratoarele din ealonul superior care pot efectua cultur. Laboratoarele de nivel I trebuie s fie ncadrate cu personal de laborator instruit pentru examinare microscopic n coloraia Ziehl-Neelsen, dotate i amenajate conform recomandrilor n vigoare. Aceast categorie de laboratoare i desfoar actvitatea sub ndrumarea laboratoarelor judeene de micobacteriologie. Laboratoare de nivel II Definire: Laboratoarele de nivel II au organizarea i dotarea tehnic adecvat pentru a efectua: examen microscopic i cultur cu identificarea micobacteriilor din Complexul M. tuberculosis, cu selectarea tulpinilor pentru care este necesar antibiograma.

10

Tulpinile micobacteriene selectate se trimit pentru antibiogram la laboratorul zonal sau LNR, conform arondrii. Laboratoare de nivel III Definire: Laboratoare care au organizarea i dotarea tehnic adecvat pentru a efectua: examen microscopic, cultur cu identificarea micobacteriilor din Complexul M. tuberculosis i antibiogram pentru medicamentele antituberculoase de linia I. Tulpinile cu rezisten se trimit la LNR sau la laboratoarele din centrele MDR pentru confirmare i efectuarea ABG pentru substanele antituberculoase de linia a 2-a. n sistemul penitenciar vor funciona laboratoare de nivel II sau III, care vor face antibiograme pentru medicamentele de linia nti la toate cazurile (noi i retratamente). Antibiograma pentru medicamentele de linia 2 se efectueaz n LNR sau ntr-unul dintre laboratoarele centrelor de excelen pentru tratamentul TB-MDR. Atribuii: Fiind localizat ntr-un laborator judeean, are toate atribuiile laboratorului de nivel II i n plus efectuarea antibiogramei. Laboratoarele n care nu se pot asigura toate condiiile pentru obinerea unor rezultate de calitate pentru antibiogram, vor fi arondate anumitor laboratoare de nivel III, care i desfoar activitatea sub supravegherea LNR. Laboratorul este ncadrat cu medic primar sau specialist de medicin de laborator, biolog/chimist, asisteni de laborator i ngrijitor de curenie. La nivelul fiecrui jude este desemnat de ctre Coordonatorul tehnic naional al PNCT un coordonator al reelei judeene a laboratoarelor de micobacteriologie. Responsabilitile coordonatorului reelei judeene: Coordoneaz i controleaz activitatea tuturor laboratoarelor din jude, indiferent de nivelul acestora. Planific i organizeaz aciunile de instruire/reinstruire a personalului din laboratoare pentru investigaia micobacteriologic. Supervizeaz i viziteaz periodic laboratoarele din jude. Efectueaz controlul extern al calitii examenului microscopic pentru toate laboratoarele din jude. Organizeaz transportul produselor biologice din jude spre laboratorul judeean sau de la nivelul laboratorului judeean spre LNR prin colaborare cu coordonatorul tehnic judeean al PNCT. Estimeaz necesarul de materiale i aparatur pentru laboratoarele din tot judeul pentru planificarea bugetului. Centralizeaz toate datele din jude care sunt solicitate de ctre PNCT/ LNR i le raporteaz.

11

Laboratoarele Regionale Definire: Laborator de nivel III care coordoneaz activitatea din 4-7 judee arondate i din municipiul Bucureti. Atribuii: Este localizat ntr-un laborator judeean i are toate atribuiile laboratorului de nivel III. n plus, asigur efectuarea antibiogramei de linia nti pentru judeele n care laboratorul judeean nu poate asigura aceast activitate. Asigur controlul extern al calitii microscopiei pentru laboratoarele judeene conform arondrii i protocolului naional. i desfoar activitatea prin colaborare cu LNR i sub supravegherea acestuia. Laboratorul este ncadrat cu medic primar sau specialist de medicin de laborator, biolog/chimist, asisteni de laborator i ngrijitor de curenie. Laboratoarele centrelor de excelen pentru tratamentul tuberculozei MDR Definire: Laborator care are dotarea material i ncadrarea corespunztoare cu personal astfel nct poate s asigure efectuarea de: examen microscopic, cultur cu identificarea micobacteriilor i antibiogram pentru medicamente antituberculoase de linia I i a II-a. Atribuii: Asigur diagnosticul bacteriologic complet pentru admiterea i monitorizarea pacienilor n centrele de excelen pentru tratamentul tuberculozei MDR. Colaboreaz cu LNR pentru trierea cazurilor i asigurarea calitii diagnosticului. Laboratorul este ncadrat cu medic primar sau specialist de medicin de laborator, biolog/chimist, asisteni de laborator i ngrijitor de curenie. Laboratorul Naional de Referin Definire: Laborator care are dotarea material i ncadrarea corespunztoare cu personal astfel nct poate s asigure efectuarea de: examen microscopic, cultur cu identificarea micobacteriilor i antibiogram pentru medicamente antituberculoase de linia I i a II-a. Atribuii: Elaboreaz ghiduri/manuale: actualizeaz i distribuie manuale cu tehnici de diagnostic de laborator i controlul infeciei n laborator, emite ghiduri i norme/instruciuni referitoare la ntreinerea aparaturii (a microscoapelor n mod particular), pe care le distribuie n reeaua de laboratoare, emite i distribuie ghiduri pentru activitatea de supervizare i asigurare a calitii.

12

Responsabil pentru organizarea instruirii personalului: instruirea personalului cu pregtire superioar din laboratoarele judeene pentru tehnicile bacteriologice i activitile de supervizare, control al calitii, msuri de protecie n laborator, ntreinerea aparaturii, pregtirea pentru activitatea de instruire i supervizare a coordonatorilor judeeni i regionali ai laboratoarelor. Supervizeaz activitatea laboratoarelor judeene privitor la metodele de diagnostic bacteriologic. Informaii indirecte despre situaia reelei de laboratoare se obin prin chestionarele de raportare a volumului de lucru din jude, care se primesc de la laboratoarele judeene, anual, pn la 15 martie pentru anul anterior i prin evaluare direct prin vizitarea fiecrui laborator. Graficul de vizite din fiecare jude se stabilete la nceputul anului, fiind comunicat LNR-ului; este necesar cel puin o vizit semestrial a coordonatorului judeean n laboratoarele din jude. Laboratoarele pot fi vizitate de ctre membrii GLL i ai comisiei de implementare a Programului, conform unui grafic stabilit de ctre unitatea central de implementare a programului n colaborare cu LNR. Toate persoanele desemnate a face vizite de evaluare n laboratoarele reelei folosesc acelai tip de chestionar. LNR adapteaz coninutul chestionarului la necesitile PNCT i l comunic persoanelor responsabile pentru efectuarea vizitelor. Estimeaz necesarul de materiale i aparatur pentru laboratoarele reelei pentru stabilirea planului naional de achiziii i investiii. Cercetare Colecteaz i analizeaz datele din teritoriu i propune msuri pentru mbuntirea activitii. Asigur controlul extern al calitii n reeaua naional, n colaborare cu laboratorul supranaional desemnat de ctre OMS. Laboratorul este ncadrat cu medic primar sau specialist de medicin de laborator, biolog/chimist, asisteni de laborator i ngrijitor de curenie. Pentru asigurarea continuitii activitii LNR, coordonarea laboratorului este asigurat de un specialist microbiolog (medicin de laborator) cu studii doctorale, secondat de un specialist/primar n medicina de laborator, care cunoate toate aspectele legate de activitatea laboratorului. Coordonarea reelei naionale a laboratoarelor de micobacteriologie este realizat de ctre coordonatorul LNR, nominalizat de ctre coordonatorul tehnic al PNCT i Comisia de specialitate pneumologie a MSP, n colaborare cu experii Laboratorului Supranaional de Referin. Diagrama de organizare a reelei de laboratoare este prezentat n anexa 1.

13

Capitolul 3: ORGANIZAREA LABORATORULUI DE MICOBACTERIOLOGIE

Laboratorul de micobacteriologie este unitatea aparinnd sistemului public, cu sau fr personalitate juridic, furnizoare de servicii medicale de laborator constnd n examinarea produselor provenite din organismul uman, n scopul confirmrii diagnosticului de tuberculoz i a monitorizrii cazului n cursul tratamentului.

DESCRIEREA ORGANIZRII LABORATORULUI

Condiii pentru efectuarea corect a analizelor Laboratorul de micobacteriologie trebuie astfel organizat i amenajat nct s permit efectuarea corect a analizelor. Managementul laboratorului trebuie astfel asigurat nct mediul s nu invalideze rezultatele sau s nu afecteze calitatea analizelor. 1. Amplasarea n zon Serviciile medicale privind diagnosticul bacteriologic al tuberculozei i al micobacteriozelor se efectueaz n laboratoarele de micobacteriologie din cadrul compartimentelor, seciilor, sanatoriilor i spitalelor de pneumologie. Acestea trebuie astfel amplasate nct s nu fie n preajma colectivitilor, a platformelor de depozitare i colectare a deeurilor, a unitilor alimentare, a unor surse generatoare de praf, unde electromagnetice, radiaii, zgomot, vibraii i cureni de aer. Cldirea trebuie s fie racordat la reeaua de ap i canalizare a localitii, s dispun de energie electric, gaz metan, linie telefonic, fax, internet. 2. Amplasarea n cldire Laboratorul de micobacteriologie trebuie amplasat ct mai izolat de restul seciei, dar suficient de aproape pentru a se asigura accesul uor al personalului medical spre spaiul recepie probe i predare rezultate. Laboratorul nu trebuie amplasat n apropierea serviciului de buctrie, de spltorie, de colectare a deeurilor, a vestiarelor pentru personal, a farmaciei de sterile din cadrul seciei (spitalului), i nici n preajma centralei termice sau a crematoriului. n situaia n care cldirea este etajat este bine ca laboratorul s fie la parter i s dispun de intrare separat. Se recomand ca dimensiunea i orientarea ferestrelor s fie astfel aleas pentru a se asigura o bun iluminare natural.

14

3. Spaiul Spaiul laboratorului trebuie s fie astfel dimensionat i structurat nct s asigure un nivel calitativ superior analizelor efectuate, activitatea s se desfoare n mod fluent i s previn riscul contaminrii ncruciate. Pentru realizarea acestor obiective sunt necesare: construirea laboratorului pe principiul plan (pe un singur nivel), fr ntoarcere: fluxul activitii s fie unidirecional, sectorul de lucru cu pacienii s fie complet separat de sectoarele de lucru, realizarea secvenial a procedeurilor, cu luarea msurilor de precauie adecvate pentru integritatea probelor, separarea activitilor n timp i/sau n spaiu, probele de snge s parcurg un circuit diferit de cel al altor produse biologice. n caz contrar transportul probelor trebuie s se realizeze n mod obligatoriu n recipiente nchise ermetic, aflate n cutii de transport adecvate sau dup un program care s permit separarea timpilor de transport, circuitele laboratorului de micobacteriologie trebuie s fie strict separate de celelalte circuite ale altor compartimente. Laboratorul are dou tipuri de spaii: spaii pentru examinare: unde se practic analizele microbiologice i alte activiti asociate acestora, spaii auxiliare: holuri, coridoare, camere de depozitare, sterilizare, personal, toalete, arhivare. Este considerat o bun practic a se avea spaii separate pentru activitile desfurate, dimensionate i proporionate cu volumul i tipul de analize efectuate. n funcie de condiiile locale se organizeaz: Spaiu pentru recepia probelor: ghieu primire probe, msu inox pe rotile pentru preluarea probelor colectate i transportul pn la punctul de lucru. Spaiu pentru predarea rezultatelor: poate fi acelai cu spaiul pentru recepia probelor, cu separarea activitilor n timp. Spaiu pentru pregtirea probelor: birou pentru nregistrat probele, cu sertare pentru pstrarea registrelor. Spaiu pentru prelucrarea probelor: mas de lucru, hot de securitate biologic, chiuvet pentru splarea minilor, bazin pentru colorare, centrifug pentru produse biologice,

15

 cuier halate purtate, frigider pentru medii de cultur, frigider pentru produsele biologice.

Spaiu pentru examinare: mas de lucru pentru citirea/interpretarea frotiurilor, mas de lucru pentru citirea/interpretarea culturilor i antibiogramelor. Spaiu pentru incubarea culturilor i antibiogramelor: termostat cu sistem de securizare. Spaiu pentru completarea rezultatelor analizelor. Spaiu destinat sterilizrii Acest spaiu trebuie s aib o suprafa suficient pentru a permite circulaia materialelor i s fie dotat cu minim un autoclav. Se recomand utilizarea a dou autoclave, unul destinat deeurilor periculoase i altul pentru soluiile de lucru, ns cnd nu exist aceast posibilitate se vor respecta urmtoarele condiii: efectuarea sterilizrii cu acelai autoclav, n cicluri alternative, fr a se amesteca materialele infecte cu cele destinate a fi utilizate sterile, afiarea i nsuirea de ctre personal a etapelor i procedurilor de sterilizare, stabilirea unui program de lucru adaptat activitilor desfurate. Este recomandat ca laboratorul de micobacteriologie s aib amenajate urmtoarele spaii anexe: Spaiu pentru colectarea i inactivarea deeurilor (autoclavare): autoclav pentru deeuri infecioase/periculoase, dulap cu mai multe compartimente pentru pungi autoclavabile, saci de plastic, recipiente pentru autoclavare, pubel pentru deeuri infecioase/periculoase, pubel pentru deeuri inactivate sau decontaminate. Spaiu pentru spltor: chiuvet cu dou bazine, poli de uscare, dulap pentru detergeni, spun, perii. Spaiu pentru sterilizare i distilare: distilator pentru ap, etuva, autoclav pentru soluii de lucru, dulap cu compartimente pentru recipiente. Spaiu destinat personalului: vestiar halate curate, vestiar haine de strad,

16

 mas, scaune, frigider, grup sanitar cu du, birou ef laborator. Spaiu destinat depozitrii: spaiu pentru materiale cu compartiment pentru reactivi i compartiment pentru materiale consumabile, spaiu pentru pstrarea microorganismelor de referin: frigider/congelator cu sistem de securizare, spaiu pentru pstrarea frotiurilor pentru CIC i CEC, spaiu pentru pstrarea culturilor pentru CEC cu sistem de securizare. Este bine ca aceste spaii s fie separate de restul laboratorului, s nu se intersecteze cu celelalte circuite, s aib umiditate sczut, temperatura constant i s fie lipsite de cureni de aer. n cazul recoltrii sputei n laborator este obligatorie amenajarea unei camere pentru recoltarea acesteia. 4. Finisajele ncperile laboratorului trebuie s fie suficient de spaioase pentru a permite executanilor de analize s lucreze cu uurin i precizie, pentru eliminarea riscurilor de contaminare i/sau deteriorare. Legturile ntre ncperi trebuie s fie rapide i uoare nct s asigure o funcionare n condiii de siguran i s se asigure circuitele funcionale pentru evitarea contaminrii probelor i invalidarea rezultatelor. Uile i ferestrele trebuie s fie fcute din materiale care s asigure etaneitatea, iar n timpul lucrului trebuie s rmn n permanen nchise. ferestrele care se deschid s fie prevzute cu plase de protecie pentru a mpiedica ptrunderea insectelor i a psrilor, parasolarele, rulourile, jaluzelele s fie plasate n afara ferestrelor, nu se admite existena plantelor decorative, a tablourilor i a perdelelor n camerele de lucru, n spaiile de depozitare i sterilizare. Tavanele i pereii trebuie s aib o suprafa neted, lavabil, fr discontinuiti, pentru a putea fi uor de curat. Podeaua s fie neted, fr discontinuiti, acoperit cu linoleum tip ,,trafic greu, iar mbinrile dintre perei i podea s fie concave. 5. Utiliti Ventilaia: trebuie s fie corespunztoare i acest lucru se poate face natural sau prin utilizarea aerului condiionat. Acolo unde se utilizeaz aerul condiionat, filtrele trebuie s fie verificate, meninute i nlocuite corespunztor tipului de lucrare care se realizeaz.

17

Iluminatul: poate fi natural sau artificial, dar n cele mai multe cazuri este mixt. Este bine ca ncperile laboratorului s fie orientate cu ferestrele spre zona cu luminozitate maxim n timpul dimineii, iar corpurile de iluminat de putere mare, s fie dispuse pe tavan, fr s atrne. nclzirea: se recomand ,,nclzirea central fie prin racordare la reeaua localitii, fie prin centrala proprie. Caloriferele, este bine s fie compacte, fr elemeni, dar dac acest lucru nu este posibil se recomand folosirea unor huse sau nvelitori care pot fi uor curate i dezinfectate periodic. Apa: laboratorul trebuie s aib n permanen ap rece i ap cald n cantiti nelimitate. Chiuvetele pentru splarea minilor nu trebuie folosite i n alte scopuri. Bateriile s fie cu bil i cu manet lung (tip sal de chirurgie). Se recomand folosirea spunului lichid i a ervetelor de hrtie pentru tergerea minilor. Energia electric: laboratorul trebuie s fie conectat la reeaua bifazic i trifazic de energie electric i s aib prize de 220 voli i 380 voli suficiente, n funcie de numrul i tipurile de echipamente pe care le are n dotare. Gazul: numrul becurilor pentru gaz trebuie s fie suficient, n funcie de numrul meselor de lucru i de volumul de activitate. Se recomand conectarea laboratorului la linie telefonic, fax, internet. 6. Mobilier Se recomand ca mesele de lucru s fie confecionate din pal melaminat sau inox. Dac acest lucru nu este posibil, cel puin suprafaa de lucru s fie placat cu un material neted, lavabil, neabsorbant, rezistent la aciunea agenilor dezinfectani, uor de curat i dezinfectat. Mesele de lucru pot fi prevzute cu sertare. Suprafaa meselor s fie suficient de mare pentru a se asigura spaiul necesar activitilor. La amplasarea i montajul echipamentelor i al mobilierului trebuie respectate condiiile impuse de crile tehnice pentru asigurarea spaiilor de manevr i acces n vederea operrii, ntreinerii i curirii corecte a acestora i a spaiilor. Este bine ca dulapurile s fie suspendate i confecionate din material neted, lavabil, neabsorbant, rezistent la aciunea agenilor dezinfectani, uor de curat i dezinfectat. Picioarele mobilierului trebuie s fie confecionate din material inoxidabil i s aib cel puin 20 centimetri nlime pentru a permite curirea spaiului de sub mobilier. Pentru a facilita curenia, telefoanele i calculatoarele utilizate n interiorul spaiului de lucru trebuie s aib o folie de protecie transparent uor de curat. Echipamentul de ventilaie al computerului trebuie aranjat astfel nct s previn contaminarea; fluxul aerului nu trebuie direcionat spre suprafeele de lucru.

18

ncperile laboratorului de micobacteriologie sunt monitorizate pentru parametrii de temperatur, ventilaie, puterea bactericid a lmpii UV, ncrctura microbian a aerului i a suprafeelor. Rezultatele sunt nregistrate de persoane nominalizate prin fia postului n fie/registre de eviden a condiiilor de mediu. Temperatura Acolo unde acurateea msurrii temperaturii are un efect direct asupra rezultatului unei analize, dispozitivele de msurare a temperaturii (termometre de tip lichid n sticl, termocuple, termometre cu rezisten din platin) utilizate n incubatoare i autoclave, trebuie s fie de o calitate adecvat pentru a realiza specificaiile din metod. Gradaia de pe dispozitivul de msurare a temperaturii trebuie s fie corespunztoare pentru acurateea cerut a msurrii. Ele trebuie calibrate la standarde naionale i internaionale. Cnd acurateea msurrii temperaturii nu are o influen critic asupra rezultatelor, de exemplu, n cazul depozitrii n frigidere i congelatoare, se pot utiliza termometre de lucru fabricate conform specificaiilor naionale acceptabile. Zonele care necesit condiii speciale de temperatur i umiditate sunt: camera de balane: temperatura standard de analiz 20o C plus/minus 2o C /STAS 6300/1981, camer termostat: temperatura 36,5o C plus/minus 0,5o C, camer de lucru: 25o C plus/minus 1o C. Pentru celelalte ncperi este asigurat ambiana de lucru cu temperatura ntre 18-28o C. Umiditatea va fi msurat (higrometru) i nregistrat n ncperile n care umiditatea influeneaz valoarea rezultatelor. Temperatura i umiditatea se msoar cu mijloace metrologizate i etalonate, iar datele se nregistreaz zilnic n fiele corespunztoare (Anexa 2). Ventilaia: Sistemul de ventilaie trebuie astfel conceput nct s menin n laborator o presiune negativ iar atunci cnd aerul este scos din laborator, acesta s fie dirijat n sistemul de ventilaie, nicidecum direct afar, fiind aer cu mare potenial de ncrcare bacterian. Este bine ca filtrele sistemului de ventilaie s fie filtre HEPA, cu mare eficien n reinerea particulelor infecioase, care trebuie schimbate o dat la 2 ani. Controlul i msurarea ventilaiei se face o dat la 6 luni. Puterea bactericid a lmpii UV: Msurarea puterii bactericide se face cu contor internaional de lumin model 1400A, cu detector SEL 240 sau contor UVC, model GIGAHERTZ-OPTIK cu detector UV-3718-4.

MONITORIZAREA, CONTROLUL I NREGISTRAREA CONDIIILOR DE MEDIU

19

Efectul germicid al luminii UV este maxim la lungimea de und de 2650 (265 nm). Lmpile UV cu mercur au eficien bactericid maxim la 2537 (253,7 nm). Se recomand o curire periodic cu tifon mbibat n alcool a tubului lmpii UV, dar este bine s inem cont i de recomandrile productorului. Trebuie inut o eviden strict a timpului de funcionare a lmpii (Anexa 3). Productorul specific la livrare perioada pentru care este garantat puterea bactericid a lmpii. ncrctura microbian a aerului i suprafeelor: Prin respectarea circuitelor, prin prevenirea contaminrii ncruciate i prin msurile de curenie, dezinfecie i sterilizare se urmrete obinerea unei ncrcri microbiene ct mai mici a aerului i a suprafeelor. Acest lucru este verificat periodic de ctre echipa de ,,Control al infeciilor din cadrul nucleului antiepidemic al spitalului. Trebuie monitorizat i aprovizionarea cu ap, gaz i energie electric; orice ntrerupere sau defeciune trebuie nregistrat i semnalat (Anexa 5). Atunci cnd condiiile de mediu sunt necorespunztoare, eful de laborator decide ntreruperea activitii i reluarea activitii cnd condiiile corespund. Circuite i prevenirea contaminrii ncruciate Laboratorul trebuie s fie astfel structurat i organizat nct s asigure circuite funcionale pentru clieni/solicitani, probe, personal i deeuri. Aceste circuite trebuie s fie separate n timp i spaiu i nu trebuie s se intersecteze. Circuitul clienilor/solicitanilor: intrare spaiu recepie probe ieire intrare spaiu predare rezultate ieire Circuitul probelor: ghieul pentru recepia probelor masa pentru stocarea probelor spaiul pentru nregistrarea probelor spaiul pentru prelucrarea probelor. Din acest moment, dup prelucrare, proba devine deeu infecios. Circuitul personalului: intrare camer pentru personal vestiar haine de strad du vestiar halate curate spaiu de lucru cuier halate folosite du vestiar haine de strad ieire. Circuitul deeurilor: masa de lucru recipientul de colectare cu pung din material plastic de unic folosin, din spaiul de lucru punga autoclavabil din pubela de colectare a deeurilor, din spaiul de colectare a deeurilor autoclavare pubela pentru deeuri inactive crematoriu. Laboratorul trebuie s fie racordat la reeaua de canalizare a localitii sau s dein instalaii proprii de colectare, tratare i evacuare a apelor uzate, fr a se produce poluarea solului, apei i aerului. Trebuie s aib n dotare:

20

 pungi din material plastic de unic folosin, pungi autoclavabile, recipiente cu capac pentru depozitarea deeurilor contaminate n vederea autoclavrii i apoi dup caz, a incinerrii (pubel pentru deeuri infecioase/periculoase), recipiente cu capac, din materiale care s permit splarea i decontaminarea lor, n vederea colectrii, depozitrii intermediare i transportrii deeurilor menajere, recipiente acoperite, rezistente, pentru depozitarea exterioar a deeurilor menajere pn la evacuare. Laboratorul trebuie s ncheie cu societi specializate un contract de colectare i neutralizare a deeurilor sau s aib n dotare un sistem propriu de neutralizare a deeurilor. Reducerea contaminrii poate fi ndeplinit prin: suprafee netede la perei, tavane, pardoseli, suprafee de lucru, mbinri concave ntre pardoseal perei tavane, deschidere minim a uilor n timpul lucrului, evile de transport a fluidelor s nu treac peste suprafeele de lucru pn nu sunt plasate n nveliuri ermetice sigilate, sistemul de ventilaie s aib filtre pentru praf, instalarea de chiuvete pentru splarea minilor, dulapuri suspendate fr suprafee aspre, acoperite, suprafeele lemnoase ale dispozitivelor de fixare s fie izolate corespunztor, n spaiul de lucru s nu fie nici o furnitur, document sau alte obiecte dect cele strict necesare pentru activitile legate de analize. Trebuie acordat atenie evitrii contaminrii ncruciate generate de echipament, de exemplu: echipamentul trebuie curat periodic, sticlria reutilizabil trebuie curat corespunztor, echipamentul nu va fi deplasat frecvent pe diferite suprafee, ideal, laboratorul trebuie s aib mai mult dect un autoclav. Un autoclav este acceptabil doar dac se iau precauiile adecvate pentru separarea n timp a ncrcturilor de decontaminare i sterilizare i exist un program documentat de curare att a interiorului, ct i a exteriorului autoclavului. Accesul n laborator Accesul n laboratorul de micobacteriologie este reglementat i controlat pentru a se asigura confidenialitatea rezultatelor i securitatea activitii n desfurarea analizelor prin urmtoarele mijloace: avertizare scris la ua de intrare n laborator, de tipul:

21

ACCESUL N LABORATOR ESTE CONTROLAT ESTE PERMIS ACCESUL NUMAI PENTRU PERSONALUL LABORATORULUI Program de activitate: Luni-Vineri .. Primire Probe . Eliberare Rezultate .

sistem de securizare a uilor de acces n laborator i a fiecrei camere, cu cheie sau cu cartel magnetic, supraveghere video. sistem de avertizare sonor la solicitarea de intrare i alarm n caz de ptrundere prin efracie. Au acces, dar numai cu aprobarea efului de laborator, urmtoarele categorii: reprezentanii mandatai de clieni i acceptai de eful de laborator, personalul care execut reparaii, verificri i confirmri metrologice, organismele externe, recunoscute drept consultani, auditori externi sau participani la analize, identificai prin ecusoane speciale, reprezentani ai organismului de acreditare sau supervizare. Pe durata vizitelor n laborator a persoanelor strine eful de laborator ia msuri de protecie a tuturor datelor cu caracter de confidenialitate profesional i pentru protecia drepturilor de proprietate a clienilor, indicnd clar zona i traseul de acces n laborator. Accesul n laborator este permis doar n echipament de protecie conform msurilor de biosecuritate. Accesul pacienilor n laborator este interzis! La terminarea programului de lucru, uile de acces n ncperile laboratorului se ncuie i este activat sistemul de alarm. ASIGURAREA UNEI BUNE GOSPODRIRI Se realizeaz prin msuri de curenie, dezinfecie i sterilizare. Curenia este asigurat de personalul de curenie propriu al unitii. Materialele pentru curenie sunt asigurate de ctre unitate. Curenia se realizeaz planificat n mai multe etape, zilnic, sptmnal i lunar i ori de cte ori este nevoie. Curenia zilnic se efectueaz n fiecare zi dup terminarea analizelor i const n colectarea deeurilor, curirea suprafeelor de lucru, a pavimentului i aerisire. Curenia sptmnal se refer la faptul c n fiecare zi a sptmnii, n afara cureniei zilnice, se mai adaug curirea mobilierului, pereilor, ferestrelor i tavanului, conform planificrii. Curenia lunar: o dat pe lun se spal i se decongeleaz frigiderele, se spal camera termostat.

22

Responsabilitile personalului eful de laborator: asigur realizarea condiiilor de mediu i verific prin sondaj respectarea lor, nominalizeaz responsabilul cu nregistrarea condiiilor de mediu din laborator. ntregul personal din laborator: aplic i respect cerinele privind laboratorul i condiiile de mediu, menine ordinea i curenia n laborator. Personalul nominalizat: nregistreaz i monitorizeaz condiiile de mediu, informeaz eful de laborator despre orice problem aprut. nregistrri Fia pentru monitorizarea temperaturii (frigider, incubator). Anexa 2 Fia pentru monitorizarea timpului de funcionare a lmpii UV. Anexa 3. Fia pentru monitorizarea ncrcturii microbiene. Anexa 4. Fia pentru monitorizarea aprovizionrii cu ap, gaz, energie electric. Anexa 5.

Capitolul 4. MANAGEMENTUL RESURSELOR UMANE

Corectitudinea i fiabilitatea rezultatelor analizelor efectuate de un laborator pot fi influenate de mai muli factori, dintre care cel mai important este factorul uman. Calificarea i numrul personalului necesar n fiecare laborator sunt dependente de funciile i responsabilitile care i revin acestuia n cadrul laboratorului, dar i al reelei de micobacteriologie. Pentru realizarea obiectivelor PNCT n condiiile asigurrii calitii diagnosticului este necesar ncadrarea corespunztoare cu personal calificat. Particularitatea activitii n laboratoarele de micobacteriologie const n faptul c: numrul de examene bacteriologice/pacient este standardizat, necesarul de examene bacteriologice se poate estima pentru perioade ndelungate de timp, cantitatea de munc poate fi echitabil repartizat, personalul acestor laboratoare este instruit special pentru folosirea tehnicilor standardizate de lucru pentru diagnosticul bacteriologic al tuberculozei, personalul este instruit pentru a nelege semnificaia i consecinele rezultatelor eronate,

23

 personalul lucreaz n concordan cu managementul calitii implementat n cadrul reelei laboratoarelor de micobacteriologie. n fiecare laborator sunt meninute fie ale postului pentru personalul managerial, tehnic i de specialitate implicat n efectuarea investigaiilor specifice. Fiele cuprind: responsabilitile referitoare la efectuarea analizelor, responsabiliti referitoare la planificarea analizelor i evaluarea rezultatelor, expertiza i experiena cerut, calificrile i programele de instruire, obligaiile manageriale. Informaiile referitoare la calificarea personalului, instruirile i reinstruirile acestuia trebuie s fie uor disponibile, cu menionarea datei la care a fost confirmat competena respectiv (Anexa 6). Complexitatea activitilor desfurate n laboratoarele de nivel I , nivel II, nivel III sau LNR este diferit i n consecin cerinele de calificare a personalului vor fi diferite. Numrul personalului de execuie din fiecare laborator trebuie s in seama de volumul zilnic de lucru, care la rndul su, este n relaie direct cu nivelul endemiei n teritoriul respectiv, astfel nct unui asistent s i revin zilnic prelucrarea complet a unui numr mediu de aproximativ 20 de probe. Responsabilitile personalului din laboratorul de nivel I ncadrare cu personal : Asistent de laborator: recepioneaz produsele patologice i le nregistreaz (numeroteaz), prepar, coloreaz i examineaz frotiurile, nregistreaz i raporteaz rezultatele microscopiei, asigur CIC pentru microscopie. Numrul asistenilor dintr-un laborator de nivel I depinde de numrul de examinri. n condiii de securitate a muncii i calitate a rezultatelor un tehnician poate efectua zilnic, integral, n cele 7 ore de activitate, maxim: examenul microscopic pentru 20-25 prelevate, n coloraia Ziehl-Neelsen sau examenul microscopic pentru 35-40 prelevate, n coloraia auramin-rhodamin. n scopul meninerii calitii, volumul minim acceptabil de activitate este de 3-4 produse biologice prelucrate zilnic, respectiv 750-1.000 examinri microscopice/an n coloraia Ziehl-Neelsen, cu asigurarea unei rate de pozitivitate de 10 %.

24

Avnd n vedere cele menionate mai sus recomandm ncadrarea cu: Un asistent de laborator cu norm ntreag pentru fiecare 5.000 de examinri microscopice/an (coloraia Ziehl-Neelsen). Sarcini tehnice n laboratorul de nivel I: prepararea i colorarea frotiurilor, cu examinarea lor, nregistrarea rezultatelor microscopiei, control intern al calitii. Sarcini administrative: recepia produselor biologice (probelor, prelevatelor), raportarea rezultatelor, ntreinerea echipamentului (microscop, centrifug), completarea registrului de laborator, managementul reactivilor i a materialelor consumabile, managementul materialului infecios. Responsabilitile personalului din laboratorul de nivel II ncadrare cu personal: Bacteriolog (medic de medicin de laborator sau biolog, biochimist, farmacist-cu specializare de microbiologie), responsabil pentru managementul laboratorului sau al sectorului de micobacteriologie. Are urmtoarele sarcini: verificarea materialelor, asigurarea meninerii echipamentului n stare funcional, prepararea periodic a rapoartelor i trimiterea lor la laboratorul supraordonat, participarea la programarea, monitorizarea i evaluarea activitilor PNCT la nivel local, supervizarea calitii microscopiei (CIC, CEC), supervizarea calitii culturii (CIC), validarea rezultatelor pentru microscopie i cultur, identificarea micobacteriilor din Complexul M. tuberculosis, instruirea asistenilor pentru examen microscopic i cultur. Asistent de laborator: care are aceleai sarcini cu cel din laboratorul de nivel I pentru microscopie. La mai mult de 30 prelevate examinate microscopic/zi OMS recomand folosirea tenhicii fluorescente. n funcie de numrul produselor biologice prelucrate zilnic, pentru efectuarea culturii poate fi necesar ncadrarea cu nc un asistent de laborator, responsabil pentru: repartizarea produselor n recipientele de decontaminare, decontaminarea/neutralizarea propriu-zis, centrifugarea,

25

 inocularea tuburilor cu mediu, citirea i interpretarea culturilor (rezultatele sunt verificate i validate ulterior de ctre medicul de laborator, sau biolog). nregistrarea rezultatelor n registre i formulare, completarea la zi a repertoarului cu examene microscopice i culturi pozitive, completarea buletinelor de analiz, efectuarea situaiilor lunare i anuale care trebuie raportate, participarea la sistemul de CIC i CEC. ngrijitor de curenie: menine laboratorul curat i n ordine. n funcie de numrul examinrilor, pentru asigurarea i meninerea calitii este necesar angajarea de personal adiional, cu calificare corespunztoare sarcinilor care i revin. Responsabilitile personalului din laboratorul de nivel III: ncadrare cu personal: pentru examen microscopic i cultur n funcie de volumul de activitate, ca i laboratorul de nivel II. Bacteriolog (medic de medicin de laborator sau biolog, biochimist, farmacist-cu specializare de microbiologie), responsabil pentru managementul laboratorului sau al sectorului de micobacteriologie. n plus fa de bacteriologul din laboratorul de nivel II, acesta este responsabil i pentru realizarea i validarea rezultatelor antibiogramei micobacteriilor. Asistent de laborator n condiii de securitate a muncii i calitate a rezultatelor un asistent de laborator poate efectua zilnic n cele 7 ore de activitate, integral, maxim: 10 antibiograme RH /zi, sau 5 antibiograme pentru substanele antituberculoase de linia 1 i linia 2 /zi. Pentru meninerea calitii rezultatelor este necesar s se asigure continuitatea activitii de testare, cu efectuarea a cel puin 750 antibiograme anual (cel puin 3 antibiograme RH zilnic). Cantitatea de munc nu trebuie s scad sub un anume nivel pentru a menine standardul de calitate, astfel: nu mai puin de 5 produse prelucrate/zi (microscopie + cultur) nu mai puin de 3 antibiograme RH /zi Avnd n vedere cele menionate mai sus se recomand un necesar orientativ de personal, astfel: un asistent de laborator cu norm ntreag pentru fiecare 5.000 examinri microscopice/an dac se folosete coloraia Ziehl-Neelsen; un asistent de laborator cu norm ntreag pentru 10.000 examinri microscopice/an dac se folosete coloraia cu fluorescen,

26

 doi asisteni de laborator cu norm ntreag pentru primele 10.000 culturi /an, cte un asistent pentru fiecare 7.000 culturi n plus, un asistent de laborator cu norm ntreag pentru fiecare 10 antibiograme RH zilnic (2.500 antibiograme anual), cu un minim de 750 antibiograme RH anual pentru un laborator, un asistent de laborator cu norm ntreag pentru fiecare 3 antibiograme pentru antituberculoasele de linia 1 i linia 2/zi (750 antibiograme de linia 1 i 2 anual), un medic sau biolog-biochimist responsabil pentru asigurarea calitii (RAC). Este absolut necesar ncadrarea unui medic sau biolog/chimist/farmacist n fiecare laborator n care se fac antibiograme pentru micobacterii, acesta fiind responsabil de validarea rezultatelor. LNR estimeaz necesarul de personal pe nivele de calificare i nivele de laboratoare i l prezint coordonatorului tehnic naional de program. Activitatea de instruire i reinstruire Pregtirea personalului care urmeaz s i desfoare activitatea n laboratoarele reelei de micobacteriologie este una dintre responsabilitile LNR. Aceasta se poate desfura prin instruire iniial i reinstruiri teoretice i practice periodice, prin emiterea de ghiduri i protocoale de tehnici de lucru. Instruirea poate s fie teoretic sau practic, cu un coninut (program/ curricul) care ine seama de calificarea iniial, de baz, a cursanilor i de responsabilitile lor n laborator. Fiecare curs de instruire trebuie s se termine cu evaluarea nsuirii cunotinelor transmise, urmnd a se verifica, cu ocazia vizitelor n laboratoare, corectitudinea aplicrii lor practice, i n ce msur s-a mbuntit calitatea diagnosticului ca urmare a participrii la o form de instruire. Asigurarea unei activiti de diagnostic de calitate este posibil printr-un program de instruire/reinstruire permanent. LNR estimeaz necesarul de instruire/reinstruire din reea, ntocmete planul i coninutul instruirii i l prezint coordonatorului tehnic naional de program. n urma vizitelor de evaluare n teritoriu sau n urma evalurii externe a calitii poate s apar ca necesar reinstruirea de urgen a personalului dintr-un anumit laborator. Prin consultare cu LNR se va stabili locul (laboratorul judeean de micobacteriologie sau LNR), durata i coninutul instruirii, forma de evaluare final a nsuirii cunotinelor. Dup un interval de timp (1-2 luni) se va face o nou evaluare a laboratorului i personalului instruit spre a se verifica dac deficienele au fost corectate.

27

Instruirea se va face: la nceperea activitii unei persoane care nu a mai lucrat n laborator de micobacteriologie, imediat dup o instruire a coordonatorilor judeeni ai laboratoarelor, acetia vor transmite informaiile dobndite ntregului personal din laborator, pentru mprosptarea cunotinelor, cu ocazia vizitelor periodice, cu corectarea pe loc a deficienelor constatate. Coninutul instruirilor/reinstruirilor trebuie s fie adaptat calificrii de baz a cursanilor, s in seama de experiena acestora i responsabilitile lor n laboratorul de micobacteriologie. Se poate organiza instruire/reinstruire care s fie axat pe o singur problem (exemplu: examenul microscopic, parte teoretic i practic), sau instruire care s cuprind mai multe aspecte, cum ar fi: Recoltarea produselor biologice Riscul de infecie i msuri de protecie n laborator, Tehnici de lucru propriu-zise parte teoretic i practic, Organizarea activitii laboratorului, ntreinerea echipamentului. nainte de organizarea aciunii este de dorit s se sondeze necesarul de instruire/reinstruire a personalului, s fie clar precizat categoria de personal creia i se adreseaz (grupul int) i numrul cursanilor, s se stabileasc scopul instruirii, s se cunoasc preferinele personalului n ce privete coninutul instruirii. Se va stabili necesarul de formatori n funcie de tematic, modul de desfurare i durat. n alegerea locului de desfurare se va ine seama de posibilitile de acces. Este necesar cunoaterea sursei de finanare. Chestionarul de evaluare a instruirii trebuie s permit s se aprecieze dac au fost satisfcute ateptrile cursanilor, dac informaiile au fost transmise ntr-o form clar, cu posibilitatea aplicrii practice imediate. Atunci cnd este posibil se va face i verificarea nsuirii cunotinelor practice.

Capitolul 5. MANAGEMENTUL CALITII DIAGNOSTICULUI LA NIVELUL LABORATORULUI DE MICOBACTERIOLOGIE

Calitatea este definit n Dicionarul explicativ al limbii romne drept categorie filozofic prin care se desemneaz sistemul nsuirilor eseniale ale unui obiect, ale unui fenomen etc., n virtutea crora el este obiectul, fenomenul dat i nu altul; sau nsuire caracteristic (de obicei pozitiv) a unei persoane

GENERALITI

28

sau a unui lucru. Standardul SR EN ISO 9000/2001 privete calitatea ca msur n care un ansamblu de caracteristici intrinseci ndeplinete cerinele definite. Asigurarea calitii este un sistem care are ca scop mbuntirea continu a calitii i eficienei serviciilor de laborator. Vizeaz toate aspectele legate de activitatea permanent a laboratorului. Informaiile referitoare la managementul calitii sunt supuse modificrilor generate de revizuirea standardelor internaionale care sunt adoptate de ara noastr. Managementul calitii cuprinde structuri organizatorice, proceduri, procese i resurse necesare pentru implementarea managementului calitii. ar trebui s fie att de cuprinztor nct s satisfac toate obiectivele referitoare la calitate. este destinat n primul rnd s satisfac necesitile manageriale interne ale unei organizaii. Aceasta este mai cuprinztoare dect cerinele unui anumit client, care evalueaz numai prile relevante ale managementului calitii. pentru scopuri contractuale sau obligatorii referitoare la evaluarea calitii poate fi cerut implementarea unor elemente identificate ale managementului calitii. Prin intermediul sistemului de management al calitii se orienteaz i se controleaz o organizaie n ceea ce privete calitatea. Controlul calitii este partea managementului calitii concentrat pe ndeplinirea cerinelor referitoare la calitate. Asigurarea calitii este acea parte a managementului calitii concentrat pe furnizarea ncrederii c cerinele referitoare la calitate vor fi ndeplinite. Activitile trebuie s fie planificate i sistematic implementate n cadrul sistemului calitii, dar i demonstrate att ct este necesar pentru furnizarea ncrederii corespunztoare c o entitate va satisface condiiile referitoare la calitate. Pentru asigurarea calitii exist att obiective interne ct i obiective externe: asigurarea calitii interne furnizeaz ncrederea managementului n cadrul unei organizaii, asigurarea calitii externe furnizeaz ncrederea clienilor n situaii contractuale sau n alte situaii, unele aciuni referitoare la controlul calitii sunt interdependente, dac necesitile utilizatorului nu sunt reflectate n ntregime n condiiile referitoare la calitate, este posibil ca asigurarea calitii s nu furnizeze ncrederea corespunzatoare.

29

Standardul care cuprinde toate cerinele pe care un laborator trebuie s le ndeplineasc dac dorete s demonstreze c funcioneaz conform unui sistem al calitii, c este competent tehnic, c este capabil s genereze rezultate valide i c asigur calitatea ntregii activiti este SR EN ISO CEI 17025/2005. Dac acesta cuprinde cerine care se adreseaz tuturor laboratoarelor, indiferent de profilul lor de activitate, standardul SR EN ISO 15189/2005 se adreseaz doar laboratoarelor medicale. Cerinele standardului ISO 17025/2005 sunt n numr de 25, grupate n 15 cerine privind managementul i 10 cerine tehnice. 1. Organizare i management Conform acestor cerine laboratorul trebuie: s fie identificabil juridic, s respecte cerinele SR EN ISO CEI 17025/2005, s nu fie supus nici unei presiuni, s aib definite structura i organizarea, s aib resursele necesare, inclusiv personalul adecvat, s aib politici i proceduri bine definite. CERINE PRIVIND MANAGEMENTUL

2. Managementul calitii Laboratorul trebuie: s implementeze un sistem de management al calitii, s documenteze sistemul de management al calitii, s aib definite obiective i politici n domeniul calitii, s furnizeze ncredere clienilor prin declaraii adecvate, s aib definite autoritatea, responsabilitatea i relaiile interpersonale.

3. Controlul documentelor Laboratorul trebuie: s aib proceduri pentru controlul documentelor, s aib personal autorizat pentru analiza i aprobarea documentelor nainte de difuzare, s aib o eviden a documentelor existente, n uz, s se asigure c documentele iniiale i cele modificate sunt inute sub control, s aib proceduri pentru controlul documentelor meninute n sisteme computerizate. 4. Analiza cererilor, ofertelor i contractelor Laboratorul trebuie: s aib proceduri pentru analiza comenzilor, ofertelor, contractelor,

30

 s se asigure c: - cerinele i metodele sunt definite adecvat - a fost evaluat capacitatea pentru satisfacerea cerinelor - exist resursele necesare pentru satisfacerea cerinelor s rezolve nainte de nceperea oricrei analize diferenele dintre ofert/ comand/contract s analizeze capacitile subcontractanilor s analizeze modificrile ofertelor, comenzilor, contractelor s pstreze nregistrri ale unor astfel de analize

5. Subcontractarea analizelor Laboratorul trebuie: ca atunci cnd ncredineaz lucrri unor subcontractani s i evalueze mai nti, s informeze n scris clientul de aceast situaie i cnd este oportun, s cear aprobarea clientului, s fie responsabil fa de client pentru activitatea subcontractat, n afara cazului n care clientul sau autoritatea de reglementare specific ce subcontractant s fie folosit, s menin un registru al subcontractanilor. 6. Servicii de aprovizionare i furnituri Laboratorul trebuie: s aib politici i proceduri pentru selectarea serviciilor i materialelor utilizate, s se asigure c reactivii, mediile, materialele consumabile utilizate au fost inspectate sau/i verificate la recepie, s utilizeze documente de aprovizionare care conin date ce descriu serviciile i materialele utilizate, s analizeze i s aprobe, nainte de utilizare, coninutul tehnic al documentelor de aprovizionare.

7. Servicii ctre clieni Laboratorul trebuie: s coopereze cu clientul (pacient, medic) pentru clarificarea cerinelor acestuia, s permit accesul clientului n zonele de analiz relevante, s asigure confidenialitatea analizelor pentru ali clieni, s menin o bun comunicare cu clientul pe toat durata colaborrii, s informeze clientul despre orice ntrziere sau abatere major n efectuarea analizelor, s ncurajeze obinerea unui semnal din partea clientului asupra satisfaciei acestuia la primirea rezultatelor. 8. Reclamaii Laboratorul trebuie:

31

 s aib politici i proceduri pentru rezolvarea reclamaiilor, s menin nregistrri ale tuturor reclamaiilor, investigaiilor i aciunilor corective efectuate n laborator.

9. Controlul analizelor neconforme Laboratorul trebuie: s aib politici i proceduri pentru analizele neconforme, s defineasc autoritatea i responsabilitatea pentru controlul analizelor neconforme, s evalueze semnificaia analizelor neconforme, s intreprind imediat aciuni corective, s anune clientul i s reia lucrarea, dac este necesar, s defineasc responsabilitatea pentru autorizarea relurii lucrrii, s aplice prompt procedura de aciune corectiv atunci cnd analiza neconform poate s reapar. 10. mbuntirea Laboratorul trebuie: s mbunteasc permanent eficacitatea propriului sistem de management.

11. Aciuni corective Laboratorul trebuie: s stabileasc politici i proceduri cu desemnarea autoritii care va implementa aciunile corective, s analizeze cauzele neconformitilor, s identifice potenialele aciuni corective i s le selecteze pentru implementare pe acelea care elimin n mod ct mai acceptabil problemele, s documenteze i s implementeze orice schimbare cerut rezultat din aciunile corective, s monitorizeze rezultatele i s se asigure c aciunile corective luate au fost eficace, s efectueze audituri suplimentare atunci cnd sunt dubii asupra conformitii laboratorului. 12. Aciuni preventive Laboratorul trebuie: s identifice nevoile de mbuntire i sursele neconformitilor, s se asigure c au fost iniiate i aplicate aciuni preventive conform procedurilor, s ia n considerare i s analizeze datele, inclusiv tendinele, analizele riscurilor i rezultatele analizelor de capacitate. 13. Controlul nregistrrilor Laboratorul trebuie:

32

 s aib proceduri pentru identificarea, colectarea, indexarea, accesul, completarea, meninerea, depozitarea i eliminarea nregistrrilor, s pstreze nregistrrile n astfel de condiii nct s previn distrugerea, deteriorarea sau pierderea lor, s defineasc durata de pstrare, s asigure condiii de siguran i confidenialitate a nregistrrilor n perioada de pstrare, s aib proceduri pentru protecia nregistrrilor stocate electronic, s pstreze nregistrri ale observaiilor originale i ale datelor derivate, ale etalonrilor, ale personalului i ale analizelor, s pstreze nregistrri ale identitii personalului responsabil de realizarea fiecrei analize, s in sub control modificrile nregistrrilor.

14. Audituri interne Laboratorul trebuie: s efectueze periodic, pe baz de proceduri, audituri interne conform unei planificri, pentru a verifica ndeplinirea cerinelor sistemului calitii, s auditeze intern toate elementele sistemului calitii, s aloce responsabilitatea managerului calitii pentru planificarea i organizarea auditurilor interne, s ncredineze unui personal instruit/calificat i atunci cnd este posibil, independent de activitile auditate, sarcina de a audita, s ntreprind la timp aciunile corective i s notifice n scris clienii ale cror lucrri ar fi putut fi afectate, s nregistreze toate constatrile auditului i aciunile corective, s efectueze audituri de urmrire pentru a verifica i nregistra implementarea i eficiena actiunilor corective aplicate. 15. Analize efectuate de management Laboratorul trebuie: ca prin managementul executiv s analizeze periodic: sistemul calitii, activitile din laborator, adecvarea continu i eficiena sistemului calitii, schimbrile necesare pentru mbuntire. s ia n considerare pentru analiz: politicile i procedurile, constatrile auditurilor, rezultatele comparrilor interlaboratoare, reaciile clienilor, reclamaiile.

33

CERINE TEHNICE 1. Generaliti Laboratorul trebuie s ia n considerare factorii enumerai mai jos pentru: a dezvolta metodele i procedurile de analiz, a evalua incertitudinea de msurare, a evalua corectitudinea i nivelul de ncredere al rezultatelor analizelor. 2. Personal Laboratorul trebuie: s aib personal competent, s aib grij ca personalul care efectueaz sarcini specifice s fie calificat pe baza instruirii, formrii, experienei sau abilitii, conform cerinelor, s aib politici i proceduri pentru identificarea necesitilor de instruire i pentru a se asigura instruirea, s foloseasc personal pe baz de contract, s aib o fi a postului pentru personal, s pstreze nregistrri referitoare la competena personalului. 3. Faciliti i condiii de mediu Laboratorul trebuie: s aib resursele necesare pentru efectuarea corect a analizelor, s aib proceduri pentru verificarea faptului c mediul ambiant nu afecteaz analizele, s controleze, monitorizeze i s nregistreze condiiile de mediu, s opreasc efectuarea analizelor dac condiiile de mediu pot invalida rezultatele, s separe zonele care se pot contamina reciproc, s controleze accesul n spaiile de examinare, s asigure curenia spaiilor. 4. Metode de analiz Laboratorul trebuie: s foloseasc metode i proceduri adecvate pentru toate analizele, s aib instruciuni de lucru pentru toate echipamentele, documentele pe care laboratorul i bazeaz activitatea s fie actualizate i disponibile personalului, s aleag metodele de analiz care satisfac clientul. 5. Echipamente Laboratorul trebuie: s fie dotat cu toate echipamentele necesare efecturii analizelor, s elaboreze programe de verificare pentru toate echipamentele, s aib personal competent i autorizat pentru utilizarea echipamentelor, s eticheteze echipamentele i s cunoasc stadiul verificrilor, s pstreze nregistrri referitoare la echipamente,

34

 s aib proceduri pentru manipularea, transportul, depozitarea i utilizarea echipamentelor, s izoleze i s eticheteze echipamentele cu funcionare deficitar. 6. Trasabilitatea msurrii Laboratorul trebuie: s etaloneze echipamentele nainte de a le utiliza s aib programe i proceduri pentru etalonarea echipamentelor s se asigure c etalonarea echipamentelor este trasabil la standarde internaionale, s foloseasc materiale de referin certificate, metode agreate i/sau etaloane stabilite prin consens atunci cnd trasabilitatea nu este posibil sau nu este relevant, s menin ncrederea n statutul etalonarii prin verificri intermediare, s aib proceduri pentru manipulare, transport, depozitare i utilizare a materialelor de referin. 7. Prelevarea probelor Laboratorul trebuie: s aib o procedur de recoltare a probelor pe care s o pun la dispoziia clienilor atunci cnd recoltarea nu se face n laborator. Dac recoltarea se face n laborator este obligatorie amenajarea unor spaii speciale pentru aceasta (nchidere etan, ventilaie controlat, surs de raze UV). 8. Managementul probelor Laboratorul trebuie: s aib proceduri pentru transportul, recepia, manipularea i protecia probelor, s aib un sistem de identificare a probelor, la recepie s nregistreze orice anormalitate sau abatere de la condiiile normale, s aib proceduri i faciliti pentru a evita deteriorarea, pierderea sau distrugerea probelor pe parcursul manipulrii. 9. Asigurarea calitii rezultatelor Laboratorul trebuie: s aib proceduri pentru controlul calitii n scopul monitorizrii validitii analizelor, s planifice i s analizeze aceasta monitorizare care ar putea s includ, utilizarea de materiale de referin, participarea la programe de comparri interlaboratoare, repetarea analizelor prin aceleai metode sau prin metode diferite, reanalizarea aceleiai probe, corelarea rezultatelor.

35

Laboratorul trebuie: s raporteze precis, clar, neambiguu i obiectiv rezultatele analizelor, s comunice n scris rezultatele, n mod normal printr-un ,,raport de analiz sau ,,buletin de analiz, s raporteze pe o cale simplificat atunci cnd exist o nelegere cu clientul, s emit buletine de analiz care au un coninut n conformitate cu cerinele standardului SR EN ISO CEI 17025/2005, s separe clar n buletinul de analiz rezultatele analizelor de opiniile i interpretrile acestor rezultate, s identifice clar, n buletinul de analiz, rezultatele provenite de la subcontractani, s modifice un buletin numai sub forma unui alt document. Informaiile prezentate mai sus se concretizeaz n activitatea fiecrui laborator de micobacteriologie, rezultatele analizelor fiind verificate de ctre responsabilul pentru asigurarea calitii (RAC) print-un sistem de calitate planificat i organizat pe trei nivele: Nivelul I verificarea rezultatelor intermediare i transferul datelor n registrele de analiz i n buletinele de analiz, compararea cu rezultatele similare anterioare, repetarea analizei pe aceeai prob, cu aceeai metod, alt executant sau acelai executant dar cu proba codificat, repetarea analizei pe aceeai prob, cu alt metod, acelai executant sau alt executant, compararea rezultatelor cu cele obinute pe materiale de referin, analiza unei probe de control, de preferin material de referin certificat, la fiecare serie de probe, analiza unor probe n duplicat. Activitile sus-menionate sunt nregistrate n documente registre de analize cu meniunea c este repetat proba cu numrul de recepie x, sau rezultatul a fost comparat cu materiale de referin (denumire, lot), specificnd caracteristica evaluat. Nivelul II analiza unor probe de referin sau probe deja analizate, cu valori cunoscute, care au fost incluse printre probele reale de ctre RAC, fr o identificare particular, pentru asigurarea imparialitii. Fiecare analiz acreditat este planificat a fi verificat astfel cel puin o dat pe an. Verificarea este menionat n registrul CIC i CEC iar rezultatele sunt prezentate i cuprinse n analiza sistemului calitii.

10. Raportarea rezultatelor

36

Nivelul III participarea la programe de comparare interlaboratoare naionale i internaionale.

nregistrrile privind efectuarea de analize interlaboratoare, corespondena i rezultatele corespunztoare sunt pstrate n dosare speciale i sunt, de asemenea, cuprinse n analiza sistemului calitii putnd genera aciuni corective pentru mbuntirea acestuia.

ASIGURAREA CALITII REZULTATELOR N LABORATORUL DE MICOBACTERIOLOGIE

Realizarea unei performane optime a examenului microscopic, respectiv al culturii i antibiogramei, necesit practici bune de laborator (good laboratory practices GLP). Acestea presupun efectuarea corect a frotiurilor, colorare i citire corect, dar i folosirea unor echipamente, reactivi i medii de cultur de calitate de ctre un personal calificat i competent, cu asigurarea unor condiii de siguran pentru mediu. Date fiind implicaiile terapeutice, epidemiologice, sociale i economice pe care le pot avea rezultatele eronate ale examinrilor bacteriologice pentru tuberculoz, este absolut necesar s ne asigurm c n toate laboratoarele din Romnia n care se desfoar o astfel de activitate se obin rezultate corecte, de ncredere. Se poate realiza aceasta prin aplicarea unui sistem de control intern (CIC) i extern (CEC) al calitii examinrii bacteriologice, care s aib caracter permanent. Programul pentru asigurarea calitii examenului bacteriologic are trei componente: a. Controlul intern al calitii (CIC) presupune monitorizarea sistematic a activitii i tehnicilor folosite, aparaturii, materialelor, condiiilor de mediu.

b. Evaluarea extern a calitii, controlul extern al calitii (EEC,CEC) prin care se apreciaz performanele laboratorului cu ocazia vizitelor sau prin compararea rezultatelor cu cele ale altor laboratoare. c. mbuntirea calitii (IC). Controlul intern i extern al calitii nu i gsesc finalizarea dect n condiiile n care n urma analizei rezultatelor obinute se iau msurile necesare corectrii deficienelor constatate. Pentru aceasta este necesar colectarea de date, analiza i compararea lor, identificarea problemelor i gsirea soluiilor pentru rezolvare. n domeniul microbiologic exist urmtoarele particulariti ale controlului calitii:

37

 lipsa de omogenitate a probelor, stabilitatea redus a probelor, metodele sunt adaptate volumului prelevatelor, incertitudinea msurtorilor nu poate fi msurat ci numai estimat, timpul de obinere a rezultatului este extrem de important, rezultatul analizei microbiologice depinde n mare parte de calificarea, pregtirea, aptitudinile i miestria specialistului microbiolog, validarea rezultatului elaborat de laborator este analitic, n timp ce validarea diagnosticului este clinic.

CONTROLUL INTERN AL CALITII

Controlul intern al calitii constituie responsabilitatea ntregului personal din laborator, facnd parte integrant din activitatea cotidian. Aplicarea tehnicilor standardizate, recomandate de PNCT i LNR este obligatorie n toate laboratoarele reelei naionale a laboratoarelor de micobacteriologie.

n ndrumarul de tehnici de laborator de bacteriologie BK 2005 sunt prezentate aspecte generale referitoare la controlul intern al calitii rezultatelor n laboratorul de micobacteriologie. n cele ce urmeaz ne-am propus s extindem sfera de prezentare insistnd mai mult asupra aspectelor practice n activitatea de laborator. Toate aciunile care au ca scop asigurarea calitii trebuie s se desfoare conform unor protocoale scrise, cunoscute de ctre toi participanii, iar rezultatele s fie consemnate n evidene speciale.

CONTROLUL INTERN AL CALITII PENTRU EXAMENUL MICROSCOPIC (CICM)

1. Calitatea prelevatelor, sistemelor de recoltare i transportul probelor la laborator Un produs de calitate asigur baza primar a unui examen bacteriologic de calitate. Chiar dac recoltarea nu se face de ctre personalul de laborator, acesta trebuie s cunoasc modul n care se obin produsele necesare unui examen bacteriologic. Recoltarea corect i transportul probelor n condiii de securitate presupune respectarea normelor detaliate n ndrumarul de tehnici de laborator, 2005, pag. 5-12. Verificarea calitii prelevatelor se face la recepia probelor n laborator, prin aprecierea cantitii i caracterelor macroscopice ale produselor patologice (al sputelor, n mod particular), urmat de consemnarea acestei informaii n

38

documentele de laborator. Se verific dac proba este ambalat corespunztor i nu este depreciat. Dac proba este necorespunztoare nu va fi prelucrat dar va fi considerat deeu infecios. Se menioneaz n registrul de recepie i pe formularul de solicitare motivele pentru care nu se prelucreaz, solicitnd eventual o alt prob.

2. Calitatea informaiilor furnizate pe formularul de solicitare Respectarea indicaiilor de pe dosul formularelor (buletinelor) de solicitare cu privire la modul de completare al acestora asigur toate informaiile necesare nregistrrii. La recepia produselor n laborator se verific att dac sunt completate cite toate rubricile formularului, dar i corespondena dintre datele din formularul de solicitare i cele de pe flacoanele cu produse patologice. 3. Controlul identificrii lamelor Se verific prin sondaj corectitudinea numerotrii lamelor. Meninerea numrului se verific pentru lamele pstrate n vederea CIC i CEC.

4. Controlul tehnicii de efectuare a frotiurilor Se face prin observare direct n timpul efecturii frotiurilor sau se apreciaz frotiuri deja efectuate, colorate, din colecia de lame pstrate pentru controlul calitii. Se apreciaz aezarea pe lam (central corect; sau excentric, atingnd marginile greit), dimensiunile (optim 21 cm sau, acceptabil pn la maxim 31 cm, situat central), grosimea i uniformitatea frotiului.

5. Controlul coloraiei frotiurilor Controlul coloraiei frotiurilor este necesar ori de cte ori se introduc n lucru soluii noi de colorant. Se prepar frotiuri de control dup metoda prezentat n ndrumarul de Tehnici de Laborator de Bacteriologie BK 2005, Anexa 1 pag. 53, folosind lame noi. Dac se constat colorarea necorespunztoare a bacililor trebuie s se verifice calitatea tuturor ingredientelor folosite la prepararea soluiilor, verificarea concentraiei soluiilor folosite, verificarea tehnicii de colorare. Dac se constat c nu sunt corespunzatoare substanele din care se prepar soluiile, lotul respectiv este scos din lucru, consemnnd n evidenele laboratorului. Se deschide un lot nou, care va fi verificat n acelai mod. Trebuie ca n fiecare laborator s existe evidena preparrii soluiilor de colorani. nregistrrile privind controlul coloraiei frotiurilor se regsesc n Registrul CICM. 6. Controlul citirii frotiurilor La nceputul fiecrei zile de lucru, persoana care citete n mod curent frotiurile reexamineaz o lam pozitiv din ziua precedent sau frotiul de control preparat dup metoda prezentat n Anexa 1 pag. 53 din ndrumarul de Tehnici de Laborator de Bacteriologie BK, 2005.

39

Periodic, un eantion reprezentat de 4-5 lame alese aleator este recitit de ctre o alt persoan din laborator competent, care nu cunoate rezultatele citirii iniiale (citirea oarb). Persoana care recitete frotiurile completeaz Fia de lucru pentru microscopie. Dup terminarea examinrii frotiurilor de ctre al doilea examinator, responsabilul de analiz va confrunta rezultatele celor dou citiri. n caz de neconcordan a rezultatelor, frotiurile respective vor fi reexaminate de eful de laborator care va decide rezultatul final i va analiza cauza care a determinat discordana, pentru aplicarea coreciilor necesare. nregistrrile privind controlul citirii frotiurilor se regsesc n Registrul CICM (Anexa 7). 7. Repetarea aceleiai probe cu executani diferii Se efectueaz dup un program ntocmit de ctre eful de laborator. O prob selectat aleator, codificat, cunoscut doar de eful de laborator, prelucrat de executantul de analiz din ziua respectiv, se d n lucru la ali 2-3 executani de analiz care nu cunosc rezultatul iniial. Se vor confrunta rezultatele finale ale tuturor executanilor de analiz. Rezultatul va fi nregistrat n registrul CICM la capitolul Repetarea aceleiai probe cu executani diferii. n caz de neconcordan se identific sursa erorii, se corecteaz i se repet determinarea. nregistrrile se regsesc n Registrul pentru CICM.

Controlul intern al calitii pentru cultura micobacteriilor presupune: controlul calitii mediilor de cultur; controlul agresivitii decontaminrii controlul decontaminrii repetarea aceleiai probe cu executani diferii; 1. Controlul calitii mediilor de cultur Controlul calitii se face la fiecare lot nou de medii de cultur, n fia de control notndu-se lotul de mediu, firma productoare, data producerii, data expirrii i data recepiei n laborator (Anexa 10). Calitatea materialelor i reactivilor folosii influenteaz calitatea rezultatelor i de aceea, o prima verificare a lor se face la recepia mrfii n laborator (Anexa 8). 2. Aspectul macroscopic al mediilor Mediile cu ou corect preparate au culoare verde deschis, cu suprafaa neted, lucioas, cu lichid de condensare pe fundul eprubetei. Cantitatea mediului trebuie s fie suficient pentru a realiza pe vertical o lungime a pantei de 7-9 cm, fr s ajung la capac. Zilnic, nainte de numerotare, se examineaz tuburile cu mediu de cultur, notnd n registrul pentru verificarea calitii mediilor aspectele relevante (Anexa 9).

CONTROLUL INTERN AL CALITII PENTRU CULTUR (CICC)

40

Deficienele posibile sunt: absena lichidului de condensare, deshidratare cu dezlipirea mediului de tub, bule de aer n profunzime, cu zone de aspect buretos, pete punctiforme colorate n glbui sau verde nchis pe suprafaa sau n profunzimea mediului care semnific infecia mediului, pete de mucegai, sau tuburi sparte n timpul transportului. Tuburile care prezint asemenea aspecte se ndeprteaz, notndu-se proporia lor fa de totalul tuburilor din lot. Se anun productorul mediilor.

3. Controlul sterilitii mediilor i al soluiilor folosite Se iau la ntmplare din lotul de medii primit 5-10 tuburi fr defecte macroscopice evidente i se incubeaz nensmnate la termostat (36,5-37o C), controlndu-se sptmnal pn la 60 de zile. Mediile de bun calitate trebuie s rmn cu aspectul nemodificat la toate controalele efectuate. Modificrile mediului vor fi consemnate n fia de control, conform modelului prezentat n Anexa 10. Trebuie ca n fiecare laborator s existe evidena preparrii soluiilor folosite pentru decontaminare. Caietul de eviden a preparrii soluiilor va cuprinde: data preparrii, denumirea soluiei, cantitatea rezultat i concentraia, numele persoanei care a preparat-o. Flacoanele cu soluii preparate n laborator se eticheteaz obligatoriu, folosind etichete conform modelelor din Anexa 11. 4. Controlul calitii nutritive a mediilor Se iau la ntmplare 5-10 tuburi fr defecte macroscopice evidente, se numeroteaz i se nsmneaz fiecare cu 0,2 ml din diluia 10-4 i 10-5 a unei suspensii bacilare etalonate la 1mg/ml, din tulpina de referin ATCC M tuberculosis H37Ra, n vrst de 21 zile. La controalele efectuate la 21 i 30 zile de incubare pe fiecare tub trebuie s se observe cu ochiul liber cel puin 5 colonii. Lipsa creterii sau un numr de 2-3 colonii indic, de regul, defecte de preparare a mediului. Rezultatele se consemneaz n fia de control, conform modelului prezentat n Anexa 10. 5. Controlul agresivitii asupra micobacteriilor a substanelor folosite pentru decontaminare se efectueaz dup metodologia descris n ndrumarul de tehnici de laborator de bacteriologie BK, 2005, pagina 33.

6. Controlul decontaminrii i al efectului inhibitor asupra creterii bacteriene Substanele folosite pentru decontaminare, srurile care se formeaz n urma neutralizrii omogenatului, dar i substanele coninute n mediul de

41

cultur Lwenstein Jensen (verdele malahit, n mod particular) pot avea efect inhibitor att asupra creterii micobacteriilor ct i asupra microbilor de asociere, cu cretere rapid. Periodic (lunar) sau la schimbarea soluiilor folosite pentru decontaminare, la schimbarea lotului de medii de cultur se vor nsmna: pe mediul geloz snge cte 0,2 ml din cte 10 tuburi cu omogenat alese la ntmplare. Se disperseaz inoculul i se incubeaz 24 de ore la 370 C. A doua zi se examineaz plcile i se numr coloniile crescute. Se admite s creasc 1-3 colonii pentru o prob. Se consemneaz rezultatele n caietul CICC. cte 0,2 ml pe cte 3 tuburi cu mediul Lwenstein Jensen pentru un produs prelucrat. Se vor compara rezultatele creterii bacteriene pe cele dou medii de cultur. n condiiile unei tehnici de lucru corecte, lipsa creterii bacteriene (sau creterea n limitele de acceptare) pe mediul geloz snge trebuie s corespund unor culturi necontaminate cu microbi cu cretere rapid pe mediul Lwenstein Jensen. 7. Repetarea aceleiai probe cu executani diferii se efectueaz dup un protocol similar celul de la CICM.

8. Citirea culturilor Cu ocazia primei verificri a culturilor, la 48-72 de ore de la nsmnare, se ndeprteaz tuburile cu contaminare i se planific citirile urmtoare, conform recomandrilor din ndrumarul de Tehnici de Laborator de Bacteriologie BK, 2005, pagina 33. eful de laborator verific i valideaz rezultatele culturilor, analizeaz concordana dintre rezultatele examenelor microscopice i ale culturilor, iar atunci cnd constat discordane trebuie s identifice cauzele care le-ar fi putut genera i aplic msurile corective necesare.

CONTROLUL INTERN AL CALITII PENTRU ANTIBIOGRAM (CICA)

Controlul intern al calitii antibiogramei presupune: Controlul macroscopic al mediilor cu tuberculostatice i eliminarea loturilor de medii cu defecte, ca i a celor expirate. Realizarea concentraiilor critice de substane antituberculoase se demonstreaz prin efectuarea antibiogramei de control cu tulpina de referin sensibil M. tuberculosis H37Ra, cod ATCC 25177, imediat dup recepia truselor de medii pentru antibiogram i la epuizarea stocului de truse, pentru a verifica meninerea caracteristicilor acestora. Trusele se pstreaz pn la utilizare, n mod obligatoriu la frigider, la 5-8o C.

42

Din tubul cu tulpina M. tuberculosis H37Ra n cultur tnr (15-30 de zile de la nsmnare), se face o suspensie bacterian care se etaloneaz la 1mg/ml, prin comparare cu etalonul de turbiditate. n funcie de metoda de testare folosit, se dilueaz corespunztor inoculul, care este nsmnat pe tuburile martor i pe tuburile test. Pentru detalii se va consulta ndrumarul de tehnici de laborator de bacteriologie BK, 2005, pag. 37- 41. Interpretarea antibiogramei de control se face nainte de citirea celorlalte antibiograme. Creterea bacterian trebuie s fie inhibat n toate tuburile test, la toate concentraiile. Dac se constat cretere bacterian trebuie anunat imediat att LNR, dar i productorul mediilor respective. Rezultatele antibiogramelor efectuate pe acelai lot de mediu pentru tulpinile provenite de la bolnavi nu pot fi luate n considerare. Se nregistreaz rezultatele n Registrul CICA. Tulpina de referin Obiectivele programelor de asigurare a calitii n laboratoarele de bacteriologie nu pot fi atinse n absena materialului de referin i a unor condiii de pstrare corespunztoare a microorganismelor, n lipsa unor proceduri pentru ntreinerea adecvat a lor. Cultura de referin. Originea sau sursa culturilor din stocul de referin este o cultur autentic de referin provenit dintr-o colecie de tipuri de culturi. Recepia oricrei culturi de referin ncepe cu nregistrarea i stocarea documentelor nsoitoare i a tulpinii propriu-zise. Pentru stabilirea circuitului tulpinii (trasabilitatea), trebuie s fie nregistrat data de primire i numrul de lot a fiecrei culturi de referin, aceasta putnd fi regsit i identificat ulterior n toate documentele i procedurile aplicate. Cultura stoc se obine dintr-o cultur de referin. Cultura de lucru deriv din cultura stoc de referin. Subcultura sau pasajul reprezint transferul microorganismelor pe un mediu proaspt. Creterea unei culturi de referin sau a unei culturi stoc de referin din starea sa de conservare nu reprezint subcultur. Microorganismul conservat (liofilizat) nu se afl n stare de cretere pn cnd nu este crescut pentru prima dat. Pentru managementul tulpinii de referin trebuie respectate recomandrile productorului tulpinii respective. Este de reinut c: o cultur de lucru nu va fi NICIODAT ngheat sau liofilizat, pentru a fi ulterior folosit ca tulpin de referin, n timpul pstrrii tulpinilor la frigider trebuie evitat pierderea umiditii mediului,

43

 pentru verificarea testelor enzimatice pentru micobacterii se folosesc ntotdeauna culturi tinere, de 16-24 zile. creterea bacterian din cultura primar TREBUIE subcultivat nainte de folosire. Generaliti Aprovizionarea trebuie: s fie continu, materialele de laborator s fie n cantitate suficient, materialele de laborator s fie de bun calitate, confirmat prin certificatele de calitate i conformitate care nsoesc produsele i care vor fi pstrate ntr-un dosar special. APROVIZIONAREA CU MATERIALE DE LABORATOR

Calcularea necesarului de materiale consumabile Cantitatea necesar de materiale consumabile pentru examenul microscopic se determin prin cercetri empirice, estimnd numrul (proporia, indicele) de cazuri bacilifere printre persoanele cu simptome clinice caracteristice tuberculozei, care ar trebui s fie examinate. Indicele acesta variaz n limite considerabile n diferite ri. Procentul cazurilor bacilifere printre persoanele examinate poate fi uor de aflat din registrul de laborator prin analiz trimestrial, semestrial i anual. Pentru situaiile n care aceast proporie nu este cunoscut, IUATLD recomand s fie utilizat indicele de 10%. Cercetrile efectuate n diferite ri au demonstrat c acest indice trebuie utilizat cu precauie, pentru a nu subestima numrul de examinri bacteriologice necesare pentru un teritoriu concret. Indicele variaz de la 5,0% pn la 30,0% (Nicaragua 5,0%, Malawi 17,0%, Senegal 19,0%, Tanzania 19,0%, Benin 32,0%). Pentru calcularea necesarului de materiale consumabile trebuie s cunoatem numrul de examene microscopice pentru diagnosticul tuberculozei: Exemplu de calcul: Cazuri noi TB = 55 Recidive TB = 5 Total cazuri TB = 60 Pentru a depista 1 caz nou de TB trebuie s fie examinai 10 simptomatici (indice de depistare 10%). Pentru a examina 1 simptomatic este necesar prelucrarea a 3 probe provenite de la acesta. 60 10 3 = 1.800 de examinri sunt necesare pentru confirmarea bateriologic (prin microscopie) a celor 60 de bolnavi baciliferi, cazuri noi i recidive. O alt modalitate de calcul al numrului de frotiuri necesare pentru examinarea unui caz de tuberculoz recomandat de ctre OMS (1998) ia Numr examinri = (numr bolnavi cazuri noi + recidive) 10 3 probe

44

n considerare procentul (indicele) de depistare a cazurilor, care este de 10% pentru exemplul care urmeaz: (1/0,10) 3 + 6 = 36 1 = numr pacieni 0,10 = indice de depistare a cazurilor BAAR pozitiv (10%) 3 = numrul de probe necesare pentru o examinare la diagnostic 6 = numrul probelor necesare pentru examinarea n perioada de monitorizare. Exemple de calcul, n care variaz doar indicele de depistare Se va remarca faptul c pe msura creterii indicelui de depistare scade numrul frotiurilor (eantioanelor de sput) care trebuie examinate pentru identificarea bolnavilor baciliferi. Indicele de depistare microscopic = 8% Numrul de cazuri noi + recidive TB pe an = 60 Numrul de frotiuri pentru 1 caz = (1/0,08) 3 + 6 = 43,5 60 bolnavi 43,5 frotiuri/caz = 2.610 frotiuri total Indicele de depistare microscopic = 10% Numrul de cazuri noi + recidive TB pe an = 60 Numrul de frotiuri pentru 1 caz = (1/0,10) 3 + 6 = 36 60 bolnavi 36 frotiuri/caz = 2.160 frotiuri total

Indicele de depistare microscopic = 11% Numrul de cazuri noi + recidive TB pe an = 60 Numrul de frotiuri pentru 1 caz = (1/0,11) 3 + 6 = 33,3 60 bolnavi 33,3 frotiuri/caz = 1.998 frotiuri total Indicele de depistare microscopic = 13% Numrul de cazuri noi + recidive TB pe an = 60 Numrul de frotiuri pentru 1 caz = (1/0,13) 3 + 6 = 29,1 60 bolnavi 29,1 frotiuri/caz = 1.746 frotiuri total

Cantitatea de reactivi i materiale consumabile necesare pentru ca activitatea de diagnostic a TB s se desfoare n condiii bune se apreciaz cunoscnd consumul pentru efectuarea fiecrei examinri n parte microscopie, cultur, antibiogram (Anexa 12), cu un adaos de 20% pentru siguran. Generaliti Aplicarea unor practici bune de laborator impune pe de o parte folosirea corect a tehnicilor standardizate de ctre un personal competent i calificat corespunztor activitii pe care o desfoar, folosirea de reactivi i medii NTREINEREA APARATURII DE LABORATOR

45

de cultur de calitate, iar pe de alt parte dotarea laboratorului cu aparatur (Anexa 13) care funcioneaz la parametrii optimi, asigurnd obinerea unor rezultate de calitate n condiii de siguran pentru personal i mediu. Caracteristicile tehnice ale aparatelor cu care se lucreaz trebuie s corespund cerinelor tehnicilor i metodelor folosite. Utilizarea corect, conform instruciunilor de folosire incluse n cartea tehnic i ntreinerea aparatelor constituie responsabilitate pentru personalul din laborator. La montarea i exploatarea aparatelor electrice vor fi respectate prevederile Normelor generale de securitate a muncii i cele specifice pentru utilizarea energiei electrice: prizele s fie cu mpmntare i cu contacte cilindrice, conductorii de distribuie i transport s fie zidii.

Pentru fiecare aparat din dotare trebuie s existe n laborator: instruciuni de utilizare afiate lng aparat, protejate n folie protectoare sau plastifiate pentru a suporta dezinfecia, evidena monitorizrii parametrilor funcionali: se pot lipi pe frigidere i termostate, protejate n folie protectoare, grafice sau fie de temperatur (Anexa 2), s existe evidena realizrii temperaturilor de sterilizare pentru etuve i autoclave, fia de eviden care cuprinde: denumirea i tipul aparatului, firma productoare, seria, numrul, codul unic de identificare (numrul de inventar), domeniul de msurare i clasa de precizie, cartea tehnic, instruciunile productorului n limba romn, amplasarea, data punerii n funciune, perioada de etalonare (buletine metrologice), perioada de verificare (buletin de verificare sau revizie), comentarii (defeciunile i modul n care au fost rezolvate), eticheta cu codul unic de identificare lipit pe aparat (Anexa 14), documente de verificare metrologic, contract de service. Certificatele de etalonare sunt utile att pentru dovedirea ncadrrii msurtorilor n limitele de acceptare, ct i pentru estimarea bugetului de incertitudini, conform standardelor referitoare la aprecierea incertitudinii de msurare.

46

INSRUCIUNI SPECIFICE UTILIZARE I NTREINERE ntreinerea aparatelor din laborator se realizeaz de ctre personalul de laborator i de ctre firme specializate. 1. MICROSCOPUL OPTIC ntreinerea asigurat de personal de service se face o dat pe an sau atunci cnd apar probleme care nu pot fi rezolvate de ctre personalul de laborator. Acesta din urm verific zilnic s fie iluminare optim, cur lentilele, verific uleiul de imersie, verific conductorii electrici i contactele. Depozitarea corect a microscopului contribuie la prevenirea i reducerea problemelor care ar putea apare. Att partea optic, ct i cea mecanic trebuie ferite de praf, murdrie i mucegaiuri. Atunci cnd nu este n funciune, microscopul se acoper cu hus protectoare, i se depoziteaz n ncpere cu umiditate mic. La ncetarea activitii: se nchide sursa de lumin din ntreruptor, dup examinarea cu imersie se ridic tubul microscopului (sau se coboar masa acestuia) cu 1-2 cm, se ndeparteaz complet uleiul de imersie de pe lentila frontal a obiectivului prin tergere cu erveele de hrtie fin sau un solvent recomandat de productor, se rotete revolverul pentru a scoate obiectivul cu imersie din axul optic al microscopului, avnd grij ca n ax s rmn un obiectiv de 10 sau 20, se terg ocularele cu tampoane de vat uscate sau umectate cu soluie de curare a lentilelor, prin micri circulare dinspre centru spre periferie, apoi, dac este cazul, cu erveele de hrtie fin (alternative: estur fin din bumbac sau mtase), se terge masa microscopului cu tifon (eventual umezit n ap cald cu detergent, apoi se terge cu o lavet uscat), se pune microscopul la adpost de praf (sub hus), praful de pe lentile se ndeprteaz cu un jet de aer produs de o par de cauciuc, lunar se verific starea sistemului de iluminare, se recomand o verificare complet anual a microscopului de ctre reprezentani ai firmelor specializate, cu ungerea prii mecanice. Unele dintre problemele care pot s apar pot fi rezolvate de ctre operator: Imagine neclar: se verific i ajusteaz distana ocular, se verific i ajusteaz ocularele i dioptriile, Imagine de calitate slab: se cur obiectivele i ocularele, se verific uleiul de imersie folosit nlocuindu-l la cel mai mic semn de contaminare, se asigur c frotiul a fost perfect uscat nainte de aplicarea uleiului, se cur dosul lamei,

47

 Iluminare necorespunztoare: se va verifica poziia condensatorului, se va centra condensatorul, se ajusteaz iluminarea, se verific dac becul este corect montat, Imaginea pierde din claritate: se verific dac lama este poziionat corect, se verific dac microscopul este pe suprafa perfect plan, Lumina plpie sau se stinge: se verific conexiunea la reeaua electric, se verific contactul becului, sau se nlocuiete dac este ars, se verific sigurana microscopului i se nlocuiete dac este ars, dac tensiunea are fluctuaii se folosete un stabilizator de tensiune. Niciodat nu se atinge becul cu degetele ci se folosete ntotdeauna un ervet pentru a nu lsa amprente pe el. Att pentru curarea zilnic ct i pentru cea periodic a lentilelor se folosete solventul recomandat de productor sau un amestec de eter: alcool (80:20). NU se va folosi xilol ! 2. AUTOCLAVUL Autoclavul este aparatul cu ajutorul cruia se realizeaz sterilizarea prin cldur umed. Funcionarea sa se bazeaz pe dependena dintre temperatura vaporilor saturai i presiunea lor n condiiile meninerii constante a volumului. Permite sterilizarea unei mari varieti de articole prin stabilirea temperaturii i duratei optime n funcie de natura acestora. n laboratoarele de micobacteriologie se folosesc autoclave cu ncrcare vertical. La instalare se va avea grij s NU fie plasat direct n lumina solar, pe suprafee calde sau n apropierea substanelor inflamabile. Dup deconectarea de la sursa de curent (sau gaz) se cur: suprafaa exterioar atunci cnd este necesar, cu ap cald i detergent delicat, folosind o lavet umed; dac rmn urme persistente se folosete o crem de curat fin, capacul se cur zilnic cu ap cald i detergent delicat folosind o lavet umed, dup care se terge cu o lavet pentru a ndeprta detergentul rezidual, interiorul i suporturile se spal zilnic cu ap cald i detergent delicat utiliznd o lavet umed, apoi se terge pentru a ndeprta surplusul de detergent, rezervorul de ap se cur lunar (se golete, se umple cu dezinfectant clorinat lsnd s acioneze 24 de ore, apoi se cltete cu ap distilat, se umple cu ap proaspt i se repet operaia de dou ori pentru a ndeprta dezinfectantul rezidual, se umple cu ap distilat i este gata de folosire, se verific periodic instalaia electric (sau de gaz), trimestrial trebuie verificat calibrarea (performanele indicatoarelor de temperatur i presiune), anual se nlocuiesc filtrele de ap i aer. Controlul eficienei sterilizrii se efectueaz folosind teste biologice sau chimice pentru fiecare arj de sterilizare, cu nregistrarea rezultatelor n evidena special a laboratorului (Anexa 15).

48

3. HOTA CU FLUX DE AER LAMINAR Sinonime: cabin de protecie biologic, hot de protecie biologic, hot de securitate biologic. Vor fi respectate recomandrile specifice ale productorului pentru fiecare tip de hot cu flux de aer laminar. Personalul de laborator: terge exteriorul cu soluie dezinfectant necoroziv, micobactericid, zilnic, la sfritul activitii, se pornete lampa UV din interior pentru 30 minute, dup care se terge incinta cu soluie dezinfectant necoroziv, micobactericid (alcool), se verific sptmnal incinta cu sistemul de ventilare pornit, plasnd 1-2 plci Petri cu mediu de cultur steril n interior i lsndu-le deschise 10 minute. Plcile se nchid apoi i se incubeaz la 37 C timp de 18-24 de ore. Nu trebuie s creasc microbi, se verific sptmnal aspirarea aerului n cele patru coluri ale fantei frontale i pe zona central cu anemometru sau cu sistem generator de fum, se face formolizarea incintei dup accidente cu potenial infecios (vezi capitolul 6) sau nainte de operaiuni de service/reparaii. De ctre firme specializate: se stabilesc performanele iniial, la instalare i dup reparare/modificare, service i verificare mecanic n conformitate cu recomandrile productorului, schimb filtrul HEPA la 2-3 ani.

4. ETUVA Realizeaz sterilizarea cu ajutorul aerului cald. Materialele supuse acestei sterilizri sunt n prealabil curate perfect, uscate i mpachetate n hrtie sau aezate n containere metalice nchise. n etuv se pot steriliza articole din sticl (baloane, pipete, cilindri), obiecte din porelan, instrumentar metalic. Etapele funcionrii etuvei includ: perioada de nclzire, cu durat care difer n funcie de model, perioada de meninere a temperaturii de sterilizare de 170-180 C, cu o durat de 30 minute, perioada de rcire. Deschiderea etuvei este permis doar dup rcirea acesteia pentru a nu se sparge obiectele din sticl prin oc termic. Controlul eficienei sterilizrii se efectueaz folosind teste chimice pentru fiecare arj de sterilizare, cu nregistrarea n evidena special a laboratorului (Anexa 15). ntreinere Toate lucrrile de ntreinere se fac dup deconectarea de la sursa de curent:

49

 se cura suprafaa exterioar, atunci cnd este necesar, cu ap cald i detergent delicat, folosind o lavet umed; dac rmn urme persistente se folosete o crem de curat fin, interiorul i suporturile sau rafturile se spal sptmnal cu ap cald i detergent delicat utiliznd o laveta umed, apoi se terge pentru a ndeprta surplusul de detergent, personal calificat pentru aceasta, verific periodic instalaia electric; controleaz tensiunea prizei i cur periodic contactele electrice, anual se verific termometrele. 5. CAMERA TERMOSTAT Incubarea culturilor se face n incubatoare cu capacitate corespunztoare volumului de lucru. Pentru un laborator care prelucreaz anual 15.000-20.000 de culturi, capacitatea incubatorului trebuie s fie de aproximativ 6-8 m3, s permit realizarea i meninerea temperaturii constante de 36-37 C, s fie prevzut cu rafturi uor de manevrat, care se pot cura i dezinfecta cu uurin, perforate (pentru a permite circulaia aerului cald); ntre aceste rafturi i perete dar chiar ntre rafturi, trebuie s fie suficient spaiu pentru a permite circulaia aerului. ntreinere: suprafeele exterioare se cur zilnic tergndu-le de praf cu o lavet umed, n momentul n care se elibereaz un raft acesta va fi scos din termostat i dezinfectat folosind dezinfectant micobactericid, temperatura i umiditatea se verific zilnic, la nceperea activitii (Anexa 2), se evit deschiderea inutil a uii, se verific periodic instalaia electric. 6. CENTRIFUGA Dup deconectarea de la sursa de curent se cur, avnd minile protejate cu mnui: zilnic (sau mcar sptmnal) se spal rotorul cu ap cald i detergent blnd (nu se folosesc detergeni alcalini sau substane corozive); aceast operaie se efectueaz de fiecare dat cnd se vars un lichid sau se sparge un tub n centrifug, a nu se uita s se spele i axul rotorului, fiecare cuv (loca) trebuie splat folosind o perie adecvat (nu se folosesc perii metalice), cnd rotorul este curat se clatete cu ap, de preferat distilat, se usuc prin tergere cu un absorbant moale (nu se folosesc lavete) sau cu jet de aer cald, nu se ls rotorul pe suprafa metalic pentru a se evita reaciile electrochimice care pot avea loc cu aluminiul sau magneziul din rotor,

50

 camera de centrifugare i capacul se spal cu ap cald i detergent dup ndeprtarea rotorului, pentru a se asigura o centrifugare corect trebuie ndeprtate urmele de lubrefiant de pe uruburi i nlocuit cu o cantitate mai mic; aceast operaie se efectueaz dup ce uruburile au fost bine curate prin tergere cu un prosop absorbant de hrtie, curirea exterioar se face cu ap cald i detergent; se poate folosi un amestec 50% alcool isopropilic i 50% ap, se verific instalaia electric periodic, anual se verific de ctre personal specializat, cu ajutorul tahometrelor, fora relativ centrifugal pe care o dezvolt. Pentru laboratorul de micobacteriologie aceasta trebuie s fie de 2500-3000g. Se poate calcula pentru fiecare centrifug cunoscnd viteza (rpm) i raza rotorului. 7. LAMPA BACTERICID (CU ULTRAVIOLETE UV) n laboratoarele de bacteriologie se folosesc lmpi cu radiaie ultraviolet de lungimi de und cuprinse ntre 2500 i 2800 nm pentru efectul germicid, n scopul dezinfeciei aerului ncperilor. Numrul, dimensionarea i amplasarea lmpilor depind de dimensiunea i forma ncperilor. Radiaia UV nu ptrunde prin particulele de praf sau debriurile celulare i acioneaz numai n linie dreapt. Cnd sunt n folosin, trebuie minimalizat expunerea ochilor i a pielii. Nu exist limite de expunere, dar UV trebuie folosite cu precauie pentru c efectul expunerilor repetate este necunoscut. Dac sunt lmpi joase, neecranate, ntreruptoarele se vor monta n exteriorul ncperii, la intrare. Se consemneaz timpul de funcionare pentru fiecare lamp UV n fia de funcionare, conform modelului prezentat n anexa 3. ntreinere: tuburile se terg la fiecare 2 sptmni (sau de cte ori este nevoie) cu tifon umezit cu alcool de 70 pentru ndeprtarea particulelor de praf i a amprentelor care ar reine radiaiile, se verific la 6 luni de ctre personal specializat (se msoar intensitatea radiaiei dup 100 ore de funcionare, prin metode fizice sau biologice), se nlocuiesc obligatoriu cnd a expirat perioada de funcionare sau a sczut intensitatea radiaiei sub 70%. 8. FRIGIDER I RCITOR ntreinerea lor const n dou operaii principale: dezgheare i curirea (interioar i exterioar). Dezghetarea frigiderului: stratul de zpad care acoper congelatorul este izolant, scade eficiena frigorific i crete consumul de energie electric; operaia de dezgheare se efectueaz cnd stratul de zpad are 8-10 mm.

51

se plaseaz scurgtorul sub compartimentul de temperatur joas i dou vase n dreptul orificiilor de scurgere, se apas butonul de dezgheare, fr a se aciona asupra butonului termostat, moment n care compresorul se oprete i rmne astfel pn la topirea complet a stratului de zpad, intrnd apoi automat n funciune, este de dorit ca aceast operaie s se efectueze seara, pentru o dezgheare rapid se scoate din priz frigiderul, fr a se aciona asupra termostatului, Dezghearea rcitorului este automat i se produce n timpul fiecrei perioade de oprire a compresorului comandat de termostat, apa colectat ntr-o tvi situat pe compresor se evapor datorit cldurii generate de funcionarea acestuia. Curirea interioar (de cte ori este necesar i dup deconectarea aparatului): se spal cu ap cldu cu detergent blnd, se sterge cu o lavet, trebuie s se evite excesul de ap din cuv pentru a mpiedica ptrunderea ei n izolaia tehnic a aparatului, se usuc la temperatura camerei. Curirea exterioar (de cte ori este necesar): se spal cu ap cald i detergent blnd, folosind o lavet, urmele persistente se ndeprteaz cu o crem de curat fin, se usuc prin tergere cu o lavet.

CONTROLUL EXTERN AL CALITII EXAMENULUI MICROSCOPIC PENTRU TUBERCULOZ

Introducere Toate laboratoarele din Romnia care au ca activitate diagnosticul microbiologic al tuberculozei au responsabilitatea major de a obine rezultate corecte, valide, de ncredere. Prin aplicarea unui sistem de control intern al calitii (CIC) dar i a celui extern al calitii (CEC) examinrii microscopice, cu caracter permanent, se poate asigura diagnosticul bacteriologic de calitate. Controlul extern al calitii (CEC) este procesul prin care sunt apreciate performanele laboratorului participant, permite compararea rezultatelor cu cele ale altor laboratoare, ajut la identificarea erorilor survenite n practica de rutin, dnd astfel posibilitatea de a se interveni pentru corectarea lor spre a nu se perpetua, n scopul mbuntirii calitii.

52

CEC se poate realiza printr-o combinaie de metode: evaluarea direct n laborator (supervizarea), testarea unui panel, recitirea oarb. Fiecare dintre acestea prezint avantaje i dezavantaje, precum i cerine diferite n privina resurselor. Un program funcional de CEC prin recitire oarb aplicat la nivelul ntregii reele de laboratoare ar trebui s constituie obiectivul pe termen lung al unui program de control al tuberculozei.

CEC constituie un element important de comunicare cu personalul implicat, gndit s rezolve problemele constatate, nu s pedepseasc personalul, adresndu-se laboratoarelor de toate nivelurile. a. Evaluarea direct n laborator (supervizarea) se realizeaz cu ocazia vizitelor periodice de ndrumare i control pe care o face un specialist de laborator instruit pentru aceast activitate. Pentru a se obine informaii comparabile la nivelul ntregii reele de laboratoare se folosesc formulare de evaluare standardizate, concepute special pentru aceasta. Formularele sunt revizuite periodic i modificate n funcie de necesitile PNCT la un moment dat. Se apreciaz: dac activitile se desfsoar n spaii adecvate, sigure, personalul este corespunztor ca numr i calificare, respectarea tehnicilor standardizate, folosirea formularelor i registrelor standardizate, folosirea echipamentului corespunztor, corect ntreinut, documentele pentru demonstrarea CIC i a participrii la o schem de CEC, respectarea normelor de protecie a personalului, alte aspecte relevante. Evaluarea direct n laborator permite identificarea aspectelor pozitive dar i a zonelor care necesit mbuntire, permite colectarea de informaii pentru planificarea activitilor, monitorizare i mbuntire, evideniaz toate aspectele activitii din laborator, este prilej de nvare-educare, discuii, rezolvare a unor probleme. b. Testarea unui panel Const n examinarea unui set de probe (frotiuri, n cazul CEC pentru microscopie) preparate la nivelul laboratorului central (sau a unui productor de probe) i trimise laboratoarelor participante. Rezultatele ofer informaii despre performanele personalului i tehnicile aplicate n laboratorul evaluat. Deseori se face compararea rezultatelor obinute pentru acelai panel (set) de probe n mai multe laboratoare.

53

Beneficiile folosirii panelului pentru CEC sunt: permite monitorizarea performanelor laboratoarelor n absena unui program de recitire oarb, identific laboratoarele cu probleme serioase, evalueaz tehnicitatea personalului dup instruire, completeaz programul de recitire, permite compararea rezultatelor obinute pentru acelai panel n laboratoarele participante.

c. Recitirea oarb Se bazeaz pe reexaminarea unui eantion de frotiuri care sunt selectate randomizat dintre frotiurile rezultate din activitatea de rutin. Frotiurile selectate sunt trimise laboratorului supraordonat pentru validarea rezultatelor. servete la confirmarea faptului c un laborator ndeplinete performanele propuse la nivel naional, detecteaz erorile din activitatea de rutin, este singura metod prin care se poate demonstra c ntr-o ar exist o reea de laboratoare pentru evidenierea BAAR, reflect performanele din activitatea de rutin permitnd aprecierea calitii prelevatelor, tehnicii de efectuare a frotiurilor, calitii coloraiei i acurateei citirii. Pentru a se realiza, la nivelul laboratoarelor este necesar: stocarea lamelor pentru cel puin 2 luni, selectarea randomizat a lamelor, trimiterea lamelor la laboratorul supraordonat mpreun cu documentaia solicitat, conform protocolului naional. La nivelul laboratorului care face evaluarea: se recitesc orb frotiurile, se analizeaz rezultatele, se completeaz fi de apreciere care cuprinde concluzii i recomandri, dac este cazul se programeaz vizit pentru evaluare direct n laborator. Arondarea i subordonarea laboratoarelor ine seama de rezultatele controlului extern al calitii laboratoarelor desemnate a face, la rndul lor, evaluarea calitii activitii altor laboratoare. Fiecare laborator trebuie s participe cel puin odat semestrial la CEC. Arondarea se comunic anual de ctre LNR mpreun cu protocolul propriu-zis pentru CEC. CONTROLUL EXTERN AL CALITII ANTIBIOGRAMEI PENTRU LABORATOARELE DE NIVEL III. Aciunea este coordonat de ctre LNR i are ca scop aprecierea calitii antibiogramei n laboratoarele de nivel III, cu realizarea i meninerea unor rezultate de ncredere n ntreaga reea de laboratoare.

54

Metodologie Anual se testeaz panelul internaional de 20 de tulpini de Mycobacterium tuberculosis primit de catre LNR de la Laboratorul Supranaional de Referin. LNR subcultiv i renumeroteaz tulpinile pentru fiecare laborator participant spre a le trimite la laboratoarele din teritoriu, alocnd fiecarui laborator un numr de cod. Dup 14-17 zile, cnd creterea devine evident, LNR trimite tulpinile la laboratoarele de nivel III selecionate, care efectueaz antibiograma imediat. Fiecare laborator este informat c trebuie s anune rezultatele obinute n cel mult 2 luni de la primirea tulpinilor. Rezultatele se vor nscrie n tabelul pe care LNR l trimite odat cu tulpinile, similar celui primit de la Laboratorul Supranaional de Referin. Participanii vor fi atenionai c n panel sunt incluse tulpini MDR i trebuie lucrat n condiii de protecie a personalului i mediului (hota cu flux de aer laminar). La laboratoarele de nivel III se vor folosi trusele de antibiogram existente n laborator, pe care se testeaz n mod obinuit (se va nota obligatoriu lotul de medii, concentraiile critice, data expirrii lotului respectiv i productorul mediilor). Se va respecta protocolul de lucru folosit pentru testarea de rutin. n raportul final se menioneaz metoda i persoana/ele care a efectuat/ interpretat antibiograma. Rezultatele sunt comparate la LNR cu cele de la laboratorul Supranaional. Raportul final al LNR se trimite att laboratoarelor participante, care se identific dup numrul de cod, ct i coordonatorului tehnic naional al PNCT. LNR va elibera pentru fiecare laborator participant un Buletin de evaluare a calitii antibiogramei. n cadrul activitilor pentru CEC personalul din laboratoarele de micobacteriologie are obligaia: de a fi participant activ la programul de CEC, s se asigure c toate frotiurile sunt pstrate corect (cel puin 2 luni), s pstreze nregistrrile CEC n laborator cel puin 2 ani, s comunice supervizorului rezultatele, s aplice prompt aciunile corective recomandate de ctre evaluator.

55

Capitolul 6. RISCUL DE INFECIE I MSURILE DE PROTECIE N LABORATORUL DE MICOBACTERIOLOGIE

DEFINIIA RISCULUI DE INFECIE Riscul reprezint probabilitatea producerii unui efect nefavorabil asupra sntii personalului din laborator, aprut ca urmare a expunerii la un agent biologic care, n cazul laboratoarelor de micobacteriologie este Mycobacterium tuberculosis. n mod natural M. tuberculosis este eliberat n atmosfer de ctre bolnavul cu TB pulmonar prin tuse, strnut, vorbit. Particulele fine de secreie, cu un diametru ntre 1-5 microni, care conin micobacterii rmn n suspensie, se rspndesc rapid prin curenii de aer i atunci cnd sunt inhalai pot ajunge pn la nivelul alveolelor pulmonare. n activitatea de laborator, la mnuirea suspensiilor micobacteriene se pot genera particule infecioase. Cele cu diametrul de 3-5 microni pot ajunge pn la nivelul alveolelor pulmonare mpreun cu aerul inspirat; particulele mai mari de 10 microni se depun cu repeziciune contaminnd suprafeele pe care cad. Conform clasificrii O.M.S. a microorganismelor n funcie de patogenitatea lor, M. tuberculosis este ncadrat n grupa a 3-a de risc, iar laboratorul de micobacteriologie aparine nivelului 3 de sigurana biologic (NSB). Clasificarea nivelelor de sigurana biologic Combinaia msurilor primare i secundare de limitare a rspndirii infeciei i de siguran destinate pentru uzul laboratoarelor de microbiologie i centrelor de cercetare bacteriologic funcioneaz la patru nivelele cresctoare de risc: NSB-1 este cel mai jos nivel al coninutului msurilor de siguran microbiologic i este n ntregime bazat pe practicile de laborator standard. Aceste msuri sunt recomandate pentru cei care lucreaz cu microorganisme precum Bacillus subtilis, despre care se tie c nu provoac infecii la adulii sntoi. NSB-2 este n general aplicat n laboratoare bacteriologice care lucreaz cu ageni (Salmonella species) asociai cu boli cu severitate diferit. Atunci cnd sunt aplicate msurile microbiologice standard, agenii respectivi pot fi manipulai pe mese deschise, n special dac barierele primare de protecie cum sunt masca de fa, halatul i mnuile de examinare sunt folosite adecvat. Pot fi necesare folosirea hotei de protectie biologica (hota cu flux de aer laminar) i centrifuga sigur.

56

Not: Mnuile trebuie s fie trase peste manetele halatelor pentru a proteja ncheieturile minilor. NSB-3 vizeaz limitarea factorilor de risc transmii n primul rnd pe cale aerian (aerosoli i picturi), precum tuberculoza sau varicela. Personalul de laborator care lucreaz n aceste situaii trebuie s fie pregtit pentru folosirea echipamentului adecvat, incluznd un sistem de ventilaie potrivit i folosirea hotei de protectie biologic.

NSB-4 este creat pentru ageni care cauzeaz boli cronice sau incurabile, care pot afecta personalul de laborator pe cale aerian (de exemplu virusul febrei hemoragice). Personalul calificat pentru nivelul 4 (NSB-4) poart costume etane de protecie pentru meninerea presiunii pozitive i trebuie s execute toate procedurile n aceste laboratoare. n plus, chiar i facilitile trebuie n totalitate izolate de alte laboratoare i s aib ventilaie specific, cu sisteme separate de organizare a deeurilor. Hotele de protecie biologic sunt dispozitive care asigur protecia personalului, agentului prelucrat i mediului. Ele sunt clasificate dup complexitate de la nivelul I (hote de cercetare general cu microorganisme cu risc sczut pn la moderat), pn la nivelul III (hote n ntregime nchise, cu construcie care asigur maxim de protecie personalului i mediului). Necesitatea evalurii riscurilor n scopul evalurii siguranei personale i a personalului care lucreaz n laborator, pentru a identifica cerinele adecvate asupra celor mai eficiente echipamente de protecie pentru personal, pentru a ne asigura c infecia nu se rspndete la nivelul comunitii i a mediului, pentru evaluarea responsabilitii instituionale i respectarea cerinelor legislaiei n vigoare.

n evaluarea riscului infecios n laboratorul de micobacteriologie se iau n considerare: caracteristicile agentului patogen M. tuberculosis, procedurile de laborator prin care se prelucreaz produsele patologice provenite de la pacienii bolnavi de tuberculoz, expunerea i durata perioadei de expunere, concentraia agenilor infecioi pe durata expunerii i calea de expunere, natura activitii n laborator i anume: manopere generatoare de aerosoli infecioi, utilizarea de ace sau obiecte ascuite, existena unor cazuri anterioare de mbolnviri de tuberculoz n laborator, utilizarea unor proceduri care se repet i care creaz rutinarea, starea de sntate a personalului din laborator,

57

 factori personali ai lucrtorilor din laborator cum ar fi: lipsa de cunotine, lipsa de experien, lipsa de pregtire, lipsa de motivaie. Gestionarea riscurilor implic obinerea de informaii privitoare la activitile care se desfoar n laborator n scopul efecturii analizei riscului de infecie la locul de munc. Protecia personalului n laboratorul de micobacteriologie presupune msuri de reducere a producerii i mprtierii aerosolilor infecioi, cu prevenirea inhalrii acestora n timpul activitii. Infectarea n laboratorul de micobacteriologie se poate produce pe mai multe ci: Calea aerian prin inhalarea particulelor infecioase (aerosoli infectani), Calea digestiv prin ingestia micobacteriilor, Calea cutanat prin soluii de continuitate ale pielii, Prin conjunctiva ocular prin stropire. Vom analiza pe rnd cile posibile de infectare, modalitile de producere i msurile de protecie ce se impun a fi utilizate.

Infectarea pe cale aerian Este cea mai frecvent. Aerosolii infectani se produc n urmtoarele situaii: recoltarea sputei n laborator, procedeu total interzis. Recoltarea trebuie s se fac doar n camerele de recoltare a sputei, special amenajate din fiecare unitate sanitar n care sunt asistai suspeci sau bolnavi cu tuberculoz, deschiderea brusc a recipientelor cu sput sau cultur, care nu au sistem de nfiletare a capacului, efectuarea frotiurilor din prelevate sau din cultur, pentru verificarea ei, n momentul etalrii produsului cu pipeta (n mod particular aspirarea i evacuarea repetat a pipetei), cu ansa bacteriologic sau cu beioare, i n momentul sterilizrii ansei n flacr. Efectuarea frotiurilor prin strivirea materialului ntre dou lame i glisarea lor este total interzis datorit cantitii mari de aerosoli generai prin aceast manoper, pipetarea cu gura i barbotarea, manopere total interzise, repartizarea prelevatelor n tuburi pentru prelucrare, omogenizarea mecanic i centrifugarea, decantarea supernatantului, ndeprtarea lui i resuspendarea sedimentului n lichidul rmas, precum i repartizarea inoculului n tuburile pentru culturi, realizarea i etalonarea inoculului pentru antibiogram, efectuarea diluiilor i repartizarea n tuburile martor i cele cu tuberculostatice, descrcarea materialului infecios n dezinfectant, extragerea acului seringii din dopul flaconului cu mediul lichid de cultur (sisteme automate de cultivare a micobacteriilor), accidente n laborator.

58

Infectarea pe cale digestiv Ingestia de micobacterii se poate produce: n cursul pipetrii cu gura a prelevatelor, a inoculului pentru culturi i mai ales a celui pentru antibiogram (manopere strict interzise), introducerea n gur a degetelor sau a obiectelor de pe mesele din laborator: rechizite, igri, alimente, gum de mestecat, bomboane. Infectarea pe cale cutanat Se poate realiza prin: nepare cu ace de sering, pipete Pasteur, anse bacteriologice contaminate, tiere n cursul strngerii sticlriei infectate sparte, suprainfectarea rnilor existente pe mini: plgi tiate, zgriate, nepate, chiar foarte mici (manichiura) neprotejate la contactul cu suprafee de lucru contaminate prin depuneri de particule, stropiri accidentale neobservate i insuficient dezinfectate. Infectarea pe cale conjunctival este posibil prin stropi cu fluid infecios care ajunge accidental la nivelul ochilor. Msurile de control al infeciilor se mpart n: msuri administrative pentru reducerea riscului de expunere, infecie i mbolnvire prin aplicarea unor politici i practici, msuri ecologice pentru reducerea concentraiei de aerosoli infecioi n zonele unde este posibil contaminarea, protecia individual a personalului care lucreaz n mediul contaminat. Programele de control al infeciilor care includ toate tipurile de msuri urmeaz urmtorul ciclu: a. Msuri administrative Spaii i condiii de mediu (lucru) (vezi capitolul Organizarea laboratorului): amplasarea laboratorului, accesul n laborator, amenajri interioare, condiii de mediu. b. Msuri ecologice: ventilaie natural corect direcionat. ventilaia artificial corespunztoare, respectiv recircularea aerului de 6 schimburi pe or. Circulaia aerului cu sens unic. Presiune negativ n camera de lucru i filtrarea aerului extras din laborator. amplasarea meselor de lucru i a hotelor de protecie biologic astfel nct s nu se afle n calea curenilor de aer. decontaminarea materialului infecios.

59

c. Msuri de protecie individual Purtarea echipamentului individual de protecie compus din: halat de protecie, care trebuie s fie suficient de lung, cu mneci lungi, de preferat cu nchidere la spate, calot, mnui de unic folosin, aparat de respiraie cu filtru HEPA de purificare a aerului (masc FFP2, cu valv dac timpul de folosire depete 5-10 minute), recomandat la efectuarea culturilor i antibiogramelor, chiar dac se lucreaz n hota de protecie biologic, ochelari de protecie, nclminte de laborator. Echipamentul se pstreaz curat, bine ntreinut, separat de inuta de strad. Se va utiliza halat de unic folosin pentru lucrul n hota de protecie biologic. MSURI SPECIALE DE PROTECIE Se adreseaz celor patru ci posibile de infectare cu Mycobacterium tuberculosis. Protecia mpotriva infectrii pe cale aerian Cel mai important lucru n laboratorul de micobacteriologie l constituie evitarea formrii aerosolilor infecioi. n acest scop se va proceda astfel: deschiderea recipientelor cu prelevat sau cultur se va face prin defiletarea capacelor cu atenie i fr grab, etalarea sputei pentru examenul microscopic se va efectua cu micri lente, iar ridicarea ansei sau beiorului nu va fi brusc. Dac pentru efectuarea frotiurilor sunt folosite pipete, trebuie tiut c aceast manoper este generatoare de aerosoli n cantitate mare i este necesar evitarea umplerii i golirii repetate a pipetei dup ce prelevatul a fost depus pe lam, frotiul din cultur se va face ntr-o pictur de soluie Ridley (cu efect bactericid imediat), se vor nlocui ansele metalice cu anse din material plastic, de unic folosin, pipetarea se va face numai folosind par de cauciuc pentru pipetele din sticl i pipete de unic folosin cu par integrat, repartizarea prelevatelor n tuburi n vederea prelucrrii i nsmnarea mediului de cultur contituie manopere care trebuie fcute cu deosebit grij deoarece n aceste etape de lucru se poate genera o cantitate mare de aerosoli. Pipeta se introduce pn n partea de jos a tubului gol, retrgnd-o pe msura golirii ei i lsnd prelevatul s se preling pe peretele tubului,

60

 la efectuarea antibiogramei nu se va omogeniza suspensia bacterian prin barbotare, ci prin aspirarea i descrcarea lent a lichidului care este lsat s se prelig pe peretele interior al eprubetei, evitnd descrcarea ultimei picturi, omogenizarea mecanic i centrifugarea se vor face folosind obligatoriu recipiente cu capac filetat. Chiar i aa, curenii de aer pot antrena particule infecioase dispuse pe suprafeele din jur. Este obligatorie utilizarea unei centrifugi cu sistem de protecie, descrcarea supernatantului (n cazul folosirii tehnicii de concentrare prin centrifugare) n dezinfectant se va face printr-o plnie cu sistem de etanare (dop de cauciuc sau manon) care acoper vasul cu dezinfectant, evitndu-se astfel stropirea accidental. UTILIZAREA HOTELOR DE PROTECIE BIOLOGIC Culturile i antibiogramele se vor efectua numai n hote de protecie biologic. Acestea asigur protecie nalt datorit filtrelor HEPA de mare eficien n sistemul de exhaustare sau recirculare a aerului. Sunt cele mai importante echipamente de protectie din laboratoarele de micobacteriologie de nivel II i III. n funcie de protecia conferit, hotele de protecie sunt: Hote de protecie clasa I care asigur protecia operatorului i a mediului nconjurtor, aspir aerul din laborator, iar aerul circulat prin filtrul HEPA este exhaustat. Hote de protecie clasa II (A i B) protejeaz produsul, operatorul i mediul. Aspir aerul din laborator, dar se formeaz i o perdea vertical de aer care asigur protecie suplimentar. Aerul filtrat este recirculat (clasa II A) sau este exhaustat (clasa II B) Protecia personalului este asigurat dac viteza fluxului de aer din interiorul incintei este de 0,4-0,5 m/s. Viteza fluxului de aer trebuie s fie constant i se msoar cu aparate speciale velocimetre (anemometre). Aceasta operaie trebuie fcut zilnic. Hota de protecie biologic (HPB) se pune n funciune cu cel puin 10 minute naintea nceperii efective a lucrului de ctre personal pentru stabilizarea fluxului de aer. n timpul lucrului lampa UV din dotarea cabinetului de protecie nu trebuie pus n funciune. n hot se introduc numai materialele strict necesare. Manipulrile se fac n mijlocul ariei de lucru. Nu se folosete n interiorul hotei becul de gaz cu flacar nalt pentru c aceasta produce turbulen, perturb fluxul de aer i deterioreaz filtrul HEPA. Sunt recomandate arztoare speciale piezoelectrice. Micrile n interiorul incintei trebuie s fie de amplitudine i vitez mic, evitndu-se generarea de turbulene (modificri de flux).

61

Tuburile/ recipientele cu material infecios NU se in n poziie vertical i se acoper ct mai repede posibil pentru a reduce riscul de contaminare ncruciat a probelor. Se va evita acoperirea zonei de recirculare a aerului (zona cu orificii din planeu) cu diverse materiale. Minile/instrumentele se scot din hot numai dup 1 2 minute de la terminarea lucrului, interval necesar stabilizrii i tergerii suprafeelor contaminate microbian. Schimbarea filtrelor HEPA se face dup 2-3 ani de funcionare sau conform instruciunilor productorului. Interveniile tehnice (depanarea) se efectueaz numai dup dezinfecia hotei (formolizare obligatorie a incintei cu 24 de ore nainte). Dezinfecia HPB: suprafeele de lucru, pereii interiori, suprafaa intern a ferestrelor vor fi terse cu un dezinfectant corespunztor. Fereastra i ua ncperii trebuie s rmn nchise n timpul funcionrii HPB. Operatorul va purta obligatoriu masc FFP2 cu filtru HEPA. Protecia mpotriva infectrii pe cale digestiv Infectarea prin ingerarea micobacteriilor poate fi evitat printr-o tehnic de lucru corect: utilizarea perelor de cauciuc pentru pipetare, igiena perfect a minilor i a spaiului de lucru, utilizarea substanelor dezinfectante cu efect micobactericid pentru tergerea suprafeelor la sfritul lucrului (fenol 5%, alcool 70%, hipoclorii sau orice substane cu efect micobactericid avizate de ctre Ministerul Sntii Publice). n laboratorul de diagnostic al tuberculozei este interzis: mncatul, butul, fumatul, mestecatul gumei sau sugerea bomboanelor, introducerea n gur a diverselor obiecte, umezirea cu limba a diverselor etichete sau a degetelor, depozitarea alimentelor, Protecia mpotriva infectrii pe cale cutanat Infectarea pe cale cutanat se poate evita prin folosirea corect a echipamentului de protecie, n spe a mnuilor de unic folosin. Minile se vor spla obligatoriu i se vor dezinfecta dup fiecare manipulare a probelor sau dup fiecare manoper. Uscarea minilor se face cu serveele de hrtie. Folosirea obiectelor ascuite va fi restrns la strictul necesar i de cte ori este posibil vor fi nlocuite cu obiecte din material plastic. Nu se va folosi sticlrie fisurat sau ciobit.

62

Orice soluie de continuitate de pe tegumentul expus va fi protejat cu pansament impermeabil. Este interzis aplicarea de cosmetice n laborator (machiajul), precum i aplicarea de lentile de contact. Mesele de lucru vor fi terse i dezinfectate la ncetarea lucrului, folosindu-se substane dezinfectante adecvate (vezi Dezinfecia n laborator). Protecia mpotriva infectrii pe cale conjunctival este asigurat prin utilizarea ochelarilor de protecie.

Conduita general n cazul accidentelor n laborator i n hotele de protecie biologic: Se sisteaz lucrul. Se iau primele msuri n funcie de tipul de accident (vezi mai jos). Se interzice accesul n zon. Nu se va produce panic. Se anun eful laboratorului care va evalua situaia i va decide asupra completrii msurilor de neutralizare a infeciozitii. Sunt analizate cauzele care au condus la accident pentru a se realiza prevenirea. eful de laborator va informa comisia de prevenire a infeciilor nozocomiale care va decide msurile de profilaxie post-expunere. Se noteaz n caietul special accidentul, cauzele lui i msurile luate. Se pot simula accidente pentru a testa reacia personalului i insuirea cunotinelor legate de msurile de protecie.

ACCIDENTE POSIBILE N LABORATOR I CONDUITA DE URMAT

Accident cu producere de aerosoli n cantitate mic: spargerea unui tub cu cultur n mediu solid, vrsarea unui produs patologic. Se acoper imediat cu prosop sau halat pentru a limita aerosolizarea. NICIODAT nu se toarn dezinfectant direct peste materialul infecios rspndit accidental. Se umezete cu dezinfectantul aflat la ndemn. Se las s acioneze cel putin 2 ore, completnd cu dezinfectant. Se strnge materialul folosind echipament de protecie. Se terg cu dezinfectant mesele i pardoseala. Accident cu producere de aerosoli n cantitate mare: spargerea unuia sau mai multor tuburi care contin bacili n suspensie n mediu lichid n cantitate mare, spargerea unui tub n centrifug.

ACCIDENTE LA MESELE DE LUCRU, N SPAIUL LABORATORULUI

63

 Se oprete exhaustarea (dac exist). Se nebulizeaz dezinfectant. Se pornete lampa UV. Se prsete ncperea. Se las s acioneze cel puin 2 ore. Se intr n ncpere cu echipament de protecie (halat, masc, mnui). Se mbib sprturile cu dezinfectant i se las 30 minute. Se strng resturile folosind echipament de protecie. Se terg cu dezinfectant mesele i pardoseala. Accident cu producere de aerosoli n cantitate mic: spargerea unui tub cu cultur n mediu solid, vrsarea unui produs patologic. NU se oprete funcionarea hotei. Se acoper imediat cu prosop, sau crp aflat la ndemn. Se mbib cu dezinfectant. Se las s acioneze cel puin 2 ore. Se strng resturile. Se terge interiorul hotei cu dezinfectant, dar i mesele i pardoseala. Accident cu producere de aerosoli n cantitate mare NU se oprete funcionarea hotei. se prsete imediat ncperea i nu se revine mai repede de 4 ore. se nebulizeaz dezinfectant: hipoclorit de sodiu 5%, care se las s acioneze cel putin 2 ore. se intr n ncpere cu echipament de protecie (masca FFP2 cu filtru HEPA, halat, mnui). se strng resturile. se terg cu dezinfectant mesele i pardoseala. se formolizeaz obligatoriu cabinetul. Accident prin contaminarea cu un material infecios a echipamentului de protecie individual Decontaminarea se face imediat ce personalul a fost contaminat cu un material infecios: se schimb imediat echipamentul atunci cnd contaminarea nu s-a extins pe suprafeele neprotejate ale corpului, se spal suprafaa cutanat afectat cu antisepticul disponibil n laborator, se dezinfecteaz echipamentul contaminat. Accident prin tiere, abraziune sau nepare Se spal plaga cu atenie cu mult ap sau, dac este posibil (de exemplu, mna) se imerseaz ntrega suprafa afectat n soluie de antiseptic disponibil n laborator, pentru cteva minute.

ACCIDENTE N HOTA DE PROTECIE

64

Accident prin infectare conjunctival Se practic spltura ocular utiliznd ser fiziologic steril pentru minimum 5 minute.

Msurile de prim-ajutor reprezint aplicarea principiilor acceptate de tratament medical n momentul i la locul accidentului. Acestea sunt reprezentate de metoda recunoscut a rezolvrii accidentului pn cnd persoana afectat trece n ngrijirea unui medic pentru tratamentul definitiv al leziunii. Trusa de prim ajutor Echipamentul minim care trebuie s existe ntr-un laborator: Caracteristici: fabricat dintr-un material care s menin interiorul curat i uscat, trebuie pstrat ntr-o zon uor de accesat, prin convenie internaional, trebuie identificat printr-o pictogram reprezentat de o cruce alb pe fond verde. Coninut: foaie cu coninutul trusei i instruciunile generale, comprese sterile (cu adeziv) de diferite mrimi, tampoane oculare sterile (cu adeziv), fee de tifon de mrimi variate, earf triunghiular pentru imobilizarea membrelor, ace de siguran pentru fixare, manual de prim ajutor (ex: editat de Crucea Roie Internaional), echipamentul de protecie al persoanei care aplic msurile de prim-ajutor, pies bucal pentru resuscitarea gur la gur, mnui protectoare pentru accidentele cu expunere la snge, trus de curat lichidele biologice rezultate n urma accidentului. Trus pentru splturi oculare Atenie aceasta trebuie s fie la ndemn, iar personalul s fie instruit pentru utilizarea corect.

MSURI DE PRIM AJUTOR N CAZUL ACCIDENTELOR N LABORATOR

65

ECHIPAMENTE I OPERAIUNI CARE POT GENERA ACCIDENTE Echipament Accident Ace Inoculare accidental Aerosoli sau Stropire Cum s reduci sau s elimini pericolul de accident

Centrifug

Aerosoli Stropire Spargere de recipiente

se repune capacul de protecie al NU acului dup utilizarea acestuia umple seringa cu atenie pentru a Se minimaliza producerea de bule de aer evit utilizarea seringilor n scopul Se amestecrii de lichide cu potenial infecios; dac sunt folosite n acest scop, asigurai-v c vrful acului este inut n interiorul fluidului nvelii acul i dopul ntr-o bucat de tifon de bumbac umezit cu dezinfectant nainte de retractarea acului dintr-un recipient cu dop de cauciuc; Manipularea materialelor cu potenial infecios se face obligatoriu n HPB Autoclavai dup utilizare; nu separai acul de sering nainte de autoclavare. vor utiliza centrifugi cu protecie Se (rotorul are un capac suplimentar cu nchidere etan); n cazul n care se folosesc centrifugi fr protecie, acestea se deschid dup 30 de minute dup oprire sau n cabinetul de protecie. recipientele folosite trebuie s aib nchidere etan;

6
Vortex Bi de ap

Aerosoli Stropire

Cretere de asigurai curare i dezinfecie regulat microorganisme tuburile care se incubeaz s nu aib fisuri

66

CAUZE FRECVENTE DE ACCIDENTE LEGATE DE APARATUR Accident Fire electrice n incubatoare Scurt-circuit electric Spargere tub n centrifug Cauza accidentului Cum s reduci sau s elimini pericolul de accident

exist ntrerupere Nu Echipamentele trebuie automat a curentului s fie conforme cu standardele internaionale i europene Deficiene n construcia echipamentului Neglijen la echilibrarea rotorului Instruirea i supervizarea personalului.

Adaptri Depozitarea unor Depozitarea substanelor necorespunztoare substane chimice n cu punct de aprindere jos n containere improprii camere frigorifice speciale Explozii Amestec de substane Mnuirea corect a incompatibile substanelor CURAENIA, DEZINFECIA I STERILIZAREA N LABORATORUL DE MICOBACTERIOLOGIE Curaenia este metoda de decontaminare care asigur ndeprtarea microorganismelor de pe suprafee, obiecte sau tegumente, o dat cu ndeprtarea prafului i a substanelor organice. Nu nlocuiete dezinfecia. Se desfoar dup un grafic pe care l stabilete eful laboratorului. Se efectueaz zilnic prin splare i tergere umed a suprafeelor (mobilier, suprafee de lucru) cu lavete care vor fi schimbate n timpul splrii. Se folosesc detergeni avizai de MSP pentru utilizare n sectorul sanitar, respectndu-se toate recomandrile productorului. La un interval stabilit de eful laboratorului se va efectua curenie general. Dezinfecia este procesul prin care sunt distruse cele mai multe sau toate microorganismele patogene (99,99%), cu excepia sporilor bacterieni de pe obiectele din mediul nconjurtor. Se aplic n cazurile n care curenia nu elimin riscurile de rspndire a infeciei, iar sterilizarea nu este necesar. n orice aciune de dezinfecie trebuie s se aplice msurile de securitate a muncii pentru a preveni accidentele i intoxicaiile. Se impune purtarea echipamentului de protecie.

67

Dezinfecia prin mijloace fizice dezinfecia prin cldur uscat. flambarea, folosit la sterilizarea ansei, cu arie de aplicare din ce n ce mai restrns. dezinfecia cu raze ultraviolete: este folosit pentru dezinfecia suprafeelor netede i a aerului din boxe, ncperi, pentru completarea msurilor de curenie i dezinfecie chimic, se utilizeaz doar lmpi destinate dezinfeciei, care pot fi fixe sau mobile cu tuburi UV ntre 15-30W, prevzute s funcioneze n absena omului (cu radiaie direct) sau n prezena omului (cu radiaie indirect, ecranat i fr emisie de ozon), tubul UV trebuie s fie perfect curat nainte de utilizare, praful diminund efectul bactericid, spaiul n care se efectueaz dezinfecia cu radiaii UV trebuie supus n prealabil unei curenii minuioase, temperatura mediului trebuie s fie ntre 15-30 C i umiditate de maxim 60%, durata de expunere se calculeaz innd seama de prescripiile tehnice ale productorului, se utilizeaz numai aparate UV autorizate de MSP, numrul necesar de lmpi UV pentru dezinfecia aerului unei ncperi se calculeaz n funcie de debitul de aer dezinfectat de fiecare aparat, volumul ncperii i viteza de schimb a aerului din ncpere, n conformitate cu recomandrile productorului. Dezinfecia prin mijloace chimice Pentru dezinfecie chimic, n laboratorul de micobacteriologie se folosesc substane care au efect bactericid de nivel inalt ( glutaraldehida 2%, hipocloriii) sau efect bactericid de nivel mediu (fenoli, iodofori, alcooli, compui pe baz de clor). Glutaraldehida Pentru a fi eficient ca substan bactericid, necesit adugarea unui activator indicat de productor. Se folosete pentru dezinfecia suprafeelor de lucru la sfritul zilei, prin tergere. Nu corodeaz suprafeele metalice. Hipocloriii Sunt folosii cu rezultate bune, sub rezerva prospeimii lor. Se folosesc ntotdeauna soluii proaspt preparate. Soluia de lucru pentru substane clorigene se va prepara conform indicaiilor productorului. Hipocloritul de sodiu: conine 12,5% clor activ (150g Cl/l) soluia 4% conine 0,5% clor activ, soluia 10% conine 1,25% clor activ. Concentraii recomandate: Suprafee (perei, pavimente): soluie 4%.

68

 Lenjerie, echipament de protecie: soluie 2%. Vesela: soluie 0,5% 1%. Sticlrie de laborator folosit: soluie 10%. Cloraminele : Cloramina B 29% clor activ. soluia 0,5g % conine 0,125g% clor activ. soluia 1g% conine 0,25g clor activ. soluia 2g% conine 0,5g% clor activ. Concentraii recomandate: Suprafee (perei, pavimente): soluie 2g %. Lenjerie, echipamente de protecie: soluie 1 1,5g%. Obiecte (sticl, porelan, plastic, jucrii, termometre): soluie 1%. Vesel: soluie 0,5g% 1g%. Sticlrie de laborator folosit: soluie 2g %.

Alcoolul Pentru efectul bactericid se utilizeaz alcoolul etilic 70% pentru: flacoanele cu nisip n care se descarc ansa bacteriologic metalic, depind nivelul nisipului cu 2-3 cm, dezinfecia meselor, dezinfecia minilor (dup splarea cu ap i spun), fr a le terge dup splarea cu alcool. Cei mai uzuali alcooli folosii n dezinfecie i antisepsie sunt: alcoolul etilic i alcoolul izopropilic. Acetia nu trebuie utilizai n stare pur, ci n soluie apoas, deoarece: apa este necesar pentru ca alcoolul s poat fi absorbit de suprafaa celulei microbiene, iar alcoolul pur sau concentraiile foarte nalte determin fenomene de coagulare la nivelul celulei, formnd astfel o barier de protecie. Concentraiile optime cu efect biocid sunt de 30-50% pentru alcoolul izopropilic i 50-70% pentru alcoolul etilic. Alcoolul izopropilic se poate folosi i n concentraii mai mari, fiind mai activ dect alcoolul etilic i mai puin coroziv pentru obiectele metalice. Alcoolii prezint activitate: bactericid, tuberculocid, fungicid, virulicid. Activitatea antiviral este variabil, iar la virusurile fr nveli (ex. virusul polio) apare o tendin de rezisten, mai ales la izopropanol. Nu au activitate sporicid. Fenolul n soluie apoas 5% poate fi folosit numai cu echipament de protecie pentru dezinfectarea: suprafeelor de lucru la sfritul activitii, prin tergere, n flacoanele cu nisip. Formolul Este folosit pentru dezinfecia hotelor de protecie i a boxelor de lucru.

69

Decontaminarea echipamentului de laborator Cuvele de centrifug se imerseaz n dezinfectani ca: hipoclorit de sodiu 5%; etanol 70%; soluii de cloramin 10% pentru 24 ore, dup care se spal i se autoclaveaz. Suprafeele din laborator i termostatul, inclusiv HPB, se decontamineaz cu: hipoclorit de sodiu 1% ; etanol 70% ; soluie de cloramin 1%.

Soluia apoas 37-40% de formaldehid stabilizat cu 8-15% etanol are efect puternic bactericid fr a fi inactivat de proteine sau detergeni. Efectul su este mai puternic la temperaturi peste 200C i umiditate > 60%. Soluii cu 4% formaldehid sau concentrate pn la 10%, sunt indicate pentru dezinfecia suprafeelor sau culturilor microbiene. Este toxic, volatil i are dezavantajul vaporilor remaneni toxici. Este necesar aerisirea i neutralizarea cu amoniac la sfarsitul dezinfeciei (cantitatea de soluie de amoniac necesar reprezint jumtate din cantitatea de formol folosit i un timp de expunere de 3 ore). La prepararea soluiilor de lucru se va ine seama de indicaiile productorului. Operaiunile de dezinfecie se efectueaz numai de personal instruit, supravegheat.

Sterilizarea Este operaia prin care sunt omorte microorganismele de pe obiectele inerte contaminate. Probabilitatea teoretic a existenei microorganismelor pe obiectele sterilizate trebuie s fie 10-6. Sterilizarea n laboratorul de micobacteriologie se realizeaz prin cldur umed i cldur uscat. Sterilizarea prin cldur umed (autoclavarea): sterilizare cu aburi sub presiune. procedeu optim pentru sterilizarea soluiilor, mediilor de cultur, echipamentelor, sticlriei, instrumentarului, precum i a tuturor materialelor infecioase rezultate din activitatea de laborator. parametrii de sterilizare ai autoclavului sunt: temperatura 121 C 134 C; presiunea 1,2 2 atm.; timpul 15 minute 30 minute, n funcie de natura materialului supus sterilizrii. controlul sterilitii se face cu indicatori biologici sau indicatori fizico-chimici de eficien a sterilizrii. Toate testele de control din comer au instruciuni de folosire.

70

 orice ciclu de sterilizare trebuie monitorizat i nregistrat. se efectueaz numai de ctre personal instruit i autorizat. GESTIONAREA DEEURILOR PERICULOASE Deeurile infecioase din laboratorul de micobacteriologie constituie factor de risc pentru sntatea personalului i a comunitii, astfel nct ele trebuie s fie sterilizate sau dezinfectate nainte de a prsi laboratorul. Gestionarea acestor deeuri se face n conformitate cu legislaia n vigoare. OBIECTIVE: Prevenirea afectrii sntii omului. Prevenirea contaminrii mediului. Separarea nc de la locul de producere a deeurilor periculoase de cele nepericuloase. Deeuri nepericuloase: deeurile a cror compoziie este asemntoare cu cea a deeurilor menajere i care nu prezint risc major pentru sntatea uman sau pentru mediu.

Deeuri periculoase: sunt deeurile care conin sau au venit n contact cu sngele ori cu alte fluide biologice, precum i cu virusuri, bacterii, parazii i/sau toxinele microorganismelor, de exemplu: seringi, ace, recipiente care au coninut snge sau alte produse biologice, mnui, materiale de laborator folosite, culturi bacteriene etc.

Deeuri chimice farmaceutice: includ vaccinurile cu termen de valabilitate depit, reactivi i substane folosite n laboratoare, substane de curenie i dezinfecie deteriorate ca urmare a depozitrii necorespunztoare sau cu termenul de valabilitate depit. Deeuri neptoare tietoare: Sunt reprezentate prin ace, seringi cu ac, lame de bisturiu de unic folosin, pipete, sticlrie de laborator sau alt sticlrie spart sau nu, care a venit n contact cu material infecios. Gestiunea deeurilor periculoase vizeaz reglementarea modului lor de: colectare, ambalare, depozitare temporar, transport, neutralizare.

Responsabiliti n domeniul gestionrii deeurilor eful de laborator: desemneaz o persoan responsabil de gestionarea deeurilor periculoase, care stabilete codul de procedur a sistemului de gestionare a deeurilor periculoase.

71

 completeaz fia postului tuturor angajailor cu responsabiliti privind gestionarea deeurilor periculoase. instruiete permanent personalul medical din subordine privind gestionarea deeurilor periculoase. Colectarea i separarea deeurilor Operaiunea se realizeaz pe categorii de deeuri la locul producerii lor, n: saci negri pentru deeuri nepericuloase, saci galbeni avnd pictograma pericol biologic, pentru deeuri periculoase, cutii cu perei rigizi pentru deeuri tietoare-neptoare.

Depozitarea - temporar n spaii separate i securizate. Prezentm schema circuitului deeurilor infecioase din laboratorul de micobacteriologie n figura 3.
Deeuri infecioase

1. De unic folosin

2. Reutilizabile

Autoclavare

Dezinfectare

Autoclavare

Incinerare

Splare Sterilizare

Laboratoarele trebuie s afieze pe toate uile camerelor sau imediat la intrarea n camer avertismente pentru orice risc care exist n laborator (radiaii, lichide inflamabile etc) precum i lista cu riscurile existente sau poteniale care sunt n cldire, afiat la intrare n hol. De exemplu: Camera 1 risc de iradiere. Camera 2 risc infecios. Camera 3 lichide corozive. De asemenea, n aceast list trebuie s se menioneze localizarea containerelor de depozitare a solvenilor inflamabili, cilindrilor de gaz sub

Fig 3. Schema circuitului deeurilor infecioase

72

presiune i alte materiale cu potenial risc. Substanele inflamabile trebuie inute n locuri special amenajate, preferabil mai departe de cldirea principal i numai o cantitate mic din orice substan (mai puin de 500 ml), trebuie inut n laborator pentru ntrebuinarea zilnic.

Vizitatorii n laborator se poate intra numai pe baz de autorizaie. Oaspeii, inclusiv personalul administrativ, medical i cel auxiliar trebuie s fie condus n incinta laboratorului de un angajat al laboratorului. Trebuie inut seama c angajaii altor laboratoare pot s nu fie imunizai. Toi vizitatorii trebuie s poarte haine de protecie. Studenii pot intra n laborator doar n grupuri mici. Dac se ntmpl un accident n timpul unei vizitei, trebuie informat personalul, iar detaliile accidentului nregistrate ct mai repede posibil. Copiii nensoii nu au voie n laborator.

Capitolul 7. MANAGEMENTUL SUBSTANELOR CHIMICE N LABORATOR

Se vor folosi doar produsele avizate/autorizate de MSP pentru utilizare n sectorul sanitar, respectnd toate recomandrile productorului. n timpul lucrului cu substanele respective sau soluiilor preparate din ele se vor respecta regulile de securitate a muncii (purtarea mnuilor, ochelarilor de protecie, echipamentelor impermeabile, etc.). Recipientele vor fi etichetate i nchise ermetic. Eticheta trebuie s conin: numele produsului, diluia de lucru, data la care s-a fcut diluia, termenul de valabilitate. NU este permis amestecul produselor datorit riscului unor reacii chimice periculoase pentru cel care le manipuleaz, precum i a riscului de inactivare sau incompatibilitate. NU este permis utilizarea ambalajelor alimentare. Produsele vor fi distribuite la locul de utilizare (pe secii/compartimente) n ambalajul original. Toate substanele toxice vor fi depozitate pe rafturi la nlime sub nivelul ochilor. Se va asigura rotaia stocurilor, pentru nscrierea n termenele de valabilitate. NU este permis aruncarea ambalajelor goale, dect dup ce au fost curate sau/i neutralizate. Se va solicita furnizorului, la fiecare livrare, fia tehnic de securitate a produselor, care ofer informaii despre puritatea, concentraia substanei active, toxicitate, msuri de prim ajutor, echipament de protecie recomandat etc.

73

n fiecare secie/compartiment, trebuie s existe ncperi special destinate depozitrii substanelor chimice, precum i pregtirii soluiilor de lucru. ncperile de depozitare trebuie s ndeplineasc urmtoarele condiii: pavimentul i pereii trebuie s fie impermeabili i uor de curat; aerisirea natural; iluminatul corespunztor (natural i artificial); gradul de umiditate optim pstrrii calitii substanelor; locul i suprafaa zonei de depozitare trebuie s permit aranjarea n ordine a substanelor i accesul uor la acestea. Responsabiliti Medicul ef de laborator stabilete protocoalele de lucru pentru utilizarea substanelor chimice. formez i instruiete personalul de execuie cu privire la aceste protocoale i verific periodic insuirea i aplicarea cunotinelor (consemnat n documente). informeaz personalul din laborator asupra riscului toxic al substanelor folosite i l instruiete pentru acordarea msurilor de prim ajutor. afieaz msurile de prim ajutor la loc accesibil. Personalul din laborator i nsuete cunotinele din protocolalele de lucru i le respect; folosete substanele numai n scopul anunat; anun eful de laborator n caz de accident; i nsuete cunotinele referitoare la msurile de prim ajutor; folosete numai substane coninute n recipiente etichetate. n anexa 16 sunt prezentate principalele substane chimice folosite n laboratoarele de micobacteriologie i precauiile necesare la folosirea lor. ACCIDENTE CHIMICE N LABORATOR. PRIMUL AJUTOR.

XILOLUL Intoxicaie: narcotic, convulsii, tulburri psihice, parestezii, extern apar eczeme i iritaii ale pielii. Tratamentul intoxicaiei: intoxicaie acut prin inhalare: simptomatic: repaus, cldur, oxigenoterapie, tonice cardiace, vitamina C, glucoz 40%. Contraindicat: adrenalina intoxicaie acut prin ingerare: spltur stomacal cu suspensie de crbune activat sau oxid de magneziu. Ca purgativ: ulei de parafin i sulfat de sodiu. Respiraie artificial. Oxigen. Analeptice respiratorii. Contraindicat: laptele, uleiul de ricin.

74

 intoxicaie cronic: alimentaie bogat n vitamine, mai ales vitamina C, protectoare hepatice i antianemice. n caz de anemii grave: transfuzii. Evitarea buturilor alcoolice. ALCOOLUL ETILIC Intoxicaie: anestezic general, influeneaz intens sistemul nervos central, iniial ca stimulent, apoi deprimant; diuretic, puternic iritant al mucoasei gastrice, com. expunerea la concentraii cuprinse ntre 5.000 ppm 10.000 ppm produce iritaii ale ochilor i mucoasei tractului respirator superior Tratamentul intoxicaiei: provocarea vrsturii, spltur stomacal, oxigen; n com: analeptice, ser glucozat, vitamina B6, acid ascorbic. FENOLUL Intoxicaie: contactul cu pielea: iritant puternic. Are aciune caustic asupra pielii provocnd leziuni grave, albicioase, dureroase. Gravitatea leziunilor este n funcie de concentraia soluiei, timpul de contact i dimensiunea zonei de expunere. Soluiile diluate provoac dermatite severe, mai ales la contact repetat. contactul cu ochii: iritant puternic pentru ochi. Ptrunderea accidental n ochi a fenolului, sau a soluiilor concentrate, provoac o iritaie sever, care poate duce la distrugerea corneei. inhalarea sub form de vapori determin ameeal, cefalee, zgomote n urechi. Expunerea cronic duce la iritarea cilor respiratorii (tuse iritativ), cefalee, ameeal, grea, pierderea apetitului, insomnie, leziuni renale. Valoarea limit de expunere n aerul ambiental este 5 ppm sau 19 mg/m3 ingestia: determin efecte caustice asupra tubului digestiv, tulburri cardiovasculare, hepatice, renale, neurologice (cefalee, ameeli, stare de stupoare, deprimarea respiraiei, com), midriaz, convulsii. Tratamentul intoxicaiei: contact cutanat: se ndeprteaz cu alcool 50, glicerol, uleiuri vegetale, ap. intoxicaie acut prin ingerare: albumin sau lapte de magnezie, spltur stomacal cu suspensie de crbune sau oxid de magneziu, analeptice respiratorii i cardiace, purgativ salin, ser fiziologic, antibiotice. antidot: zaharatul de calciu. Observaii : Fenolii sunt corozivi pentru materialele din aluminiu, cupru, zinc. Prezena materialului organic nu influeneaz activitatea biocid a fenolului. Doza letal pentru om este de 10 g fenol.

75

n timpul lucrului este obligatoriu portul echipamentului de protecie: mnui, ochelari i masc de protecie a feei i a cilor respiratorii.

FORMALDEHIDA Intoxicaie: prin inhalare: senzaia de sufocare, tuse, fenomene de broniolit, emfizem pulmonar, edem pulmonar acut. prin ingerare: arsuri n cavitatea bucal, dureri abdominale, stupoare, vrsturi, diaree, anurie, agitaie motorie i convulsii, com, paralizie central respiratorie i circulatorie. cronic: conjunctivit, faringit, traheit, eczeme grave, alterri renale. Tratamentul intoxicaiei: intoxicaie acut prin inhalare: scoaterea victimei din mediu, inhalaii cu soluie acetat sau carbonat de amoniu 2% sau amoniac, oxigen, tonice cardiace. intoxicaie acut prin ingerare: spltur stomacal cu suspensie de crbune i uree, carbonat de amoniu, combaterea acidozei, calmarea durerilor gastrice, combaterea ocului, glucoz, adrenalin, hidrocortizon. ZINC Intoxicaie: prin inhalare: tuse, dureri toracice, febr, transpiraii abundente, tahicardie, grea, vrsturi. prin ingerare: iritaii gastrointestinale, greuri, vrsturi, diaree, dureri abdominale. Tratamentul intoxicaiei: intoxicaie acut prin ingerare: spltur stomacal cu 1% bicarbonat, 0,5% tanin, ap albuminat, suspensie de crbune, lapte, purgativ salin. Contraindicat: uleiul de ricin. antidot: D-penicilamina

ACIDUL CLORHIDRIC Intoxicaie: prin ingerare: arsuri n epigastru, vrsturi brune cu lambouri de mucoas gastric, colici abdominale, scaune sanguinolente. Tratamentul intoxicaiei: neutralizante (magnezia usta, zaharat de calciu, lichide alcaline, lapte sau albumin), morfin, anestezin.

NITRAT DE SODIU Intoxicaie: inflamaii ale mucoasei digestive, dureri n epigastru, diaree, hipotermie, cianoz, convulsii. Tratamentul intoxicaiei: spltur stomacal cu suspensie de crbune, respiraie artificial, oxigen, acid nicotinic, albastru de metilen, tionin. HIPOCLORITUL DE SODIU Toxicitatea hipocloritului de sodiu

76

Hipocloriii nu sunt produse periculoase n condiiile manipulrii corecte. Studiile experimentale au demonstrat c soluiile au o causticitate descrescnd, n funcie de concentraie. Pot provoca leziuni superficiale ale pielii, pn la arsuri, n funcie de concentraie. Nu provoac reacii alergice de contact. Tot n funcie de concentraie soluiile pot produce conjunctivite sau leziuni cu risc de opacifiere cornean. Ingestia accidental este grav n cazul soluiilor concentrate, datorit aciunii caustice asupra mucoaselor. Au efect iritant, la concentraii de 5%; coroziv, la concentraii de 10%. La contactul cu pielea, se spal cu ap din abunden. PEROXIDUL DE HIDROGEN Toxicitatea peroxidului de hidrogen Contactul cu pielea: Contactul de scurt durat poate produce prurit, cu nroire local, de la uoar la sever, n funcie de concentraia substanei. Soluiile concentrate pot produce flictene ale pielii. Contactul cu ochii: n caz de contact accidental cu ochii, substana produce iritaii. Vaporii pot cauza senzaii de usturime i nroirea conjunctivei. Inhalare: Inhalarea vaporilor de peroxid de hidrogen provoac iritaia cilor aeriene. Ingestie: Ingestia soluiei provoac stomatit, esofagit, faringit i gastrit acut coroziv.

Capitolul 8. NREGISTRAREA I RAPORTAREA DATELOR N LABORATOARELE DE MICOBACTERIOLOGIE

Examenul bacteriologic al sputei, dar i al altor produse biologice, pentru evidenierea agentului etiologic este esenial att n scop diagnostic, ct i n monitorizarea pacienilor pe durata tratamentului tuberculozei. Trimiterea produselor la laborator Dup recoltare, produsele biologice se trimit la laborator nsoite de Formularul pentru solicitare/raportare examen bacteriologic pentru tuberculoz (anexa 17). Pentru identificarea cert att a pacientului i a produsului, ct i a unitii care solicit examenul este foarte important ca toate rubricile formularului trimis s fie completate corect.

77

De asemenea, pentru transmiterea rezultatului i la dispensarul de pneumoftiziologie de care aparine pacientul (vezi mai departe), la rubrica adresa se va nscrie domiciliul actual al acestuia i nu cel legal, din actele de identitate. Modul de completare a formularelor este scris pe dosul acestora. nregistrarea produselor i a rezultatelor examinrilor de laborator La primirea produselor i a formularelor, persoana desemnat din laborator va nregistra toate produsele primite n Registrul laboratorului (Anexa 18) respectiv, la data primirii probelor, respectnd indicaiile de completare recomandate de LNR. n laboratoarele dotate cu calculator, nregistrarea produselor intrate se va face i n baza de date electronic local. Dei n acest fel activitatea de nregistrare este dubl, utilitatea stocrii electronice a informaiilor const n posibilitatea generrii automate a rapoartelor i analizelor periodice i totodat n pstrarea unui volum mare de date pe o perioad de timp ndelungat. Structura bazei de date va cuprinde toate informaiile necesare pentru identificarea pacientului, a controlului bacteriologic i a rezultatelor corespunztoare. Programul informatic n care se lucreaz poate fi oricare dintre cele care permit prelucrarea statistic electronic. nregistrarea, eliberarea i transmiterea rezultatelor din laborator. Raportri n cadrul sistemului Cnd rezultatul examenului solicitat este cunoscut, acesta se va nscrie n rubricile respective din Formularul pentru solicitare/raportare examen bacteriologic pentru tuberculoz, din Registrul laboratorului i din baza de date electronic (acolo unde aceasta exist). Formularele cu rezultatele nscrise se vor returna unitilor/medicilor care au solicitat examenele respective. n situaia n care unitatea solicitant este alta dect dispensarul de pneumoftiziologie la care este arondat pacientul, unitatea respectiv are obligaia s comunice rezultatele cunoscute i dispensarului de pneumoftiziologie, fie pe biletul de ieire, fie prin curier, fax sau pot, dup externarea pacientului. Deoarece cunoaterea rezultatelor examenelor bacteriologice de ctre dispensarul de pneumoftiziologie are o importan deosebit att pentru diagnostic ct i pentru monitorizarea tratamentului, se impune ca aceste rezultate s fie transmise de ctre laboratoarele n care au fost efectuate i n colecia de date de laborator din serverul Unitii Centrale a PNCT. Pentru aceasta, persoana desemnat din fiecare laborator de micobacterilogie: va accesa (ntr-un calculator cu conexiune la internet) serverul din Institutul de Pneumologie M. Nasta la adresa https://mariusnasta.ro:8080/tb/.

78

 prin introducerea numelui de utilizator al laboratorului i a parolei sale personale va deschide modulul pentru laboratoare al aplicaiei speciale de colectare a datelor n cadrul PNCT. va nscrie numai rezultatele pozitive (microscopii i culturi) ale examenelor efectuate n scop diagnostic, ca i toate rezultatele pentru monitorizarea tratamentului, indiferent dac sunt pozitive sau negative, precum i rezultatele antibiogramelor corespunztoare culturilor pozitive. nscrierea rezultatelor se va face dup o prealabil cutare a pacientului mai nti n baza de date naional, apoi i n cea local. rezultatele examenelor microscopice i ale culturilor vor fi notificate att de ctre laborator, ct i de ctre dispensarul de pneumoftiziologie ca pozitiv sau negativ pentru fiecare eantion n parte, iar pentru un control bacteriologic (care const n 2 sau 3 eantioane de produs), dispensarul va nregistra i un rezultat concluziv. specia de micobacterie identificat n culturile pozitive va fi notificat numai pentru examenul bacteriologic iniial, efectuat pentru diagnosticul episodului de boal respectiv. Ea poate avea o singur valoare, chiar dac mai multe eantioane nsmnate au fost pozitive la culturi. Rezultatele antibiogramelor pot fi redate ca sensibilitate sau rezisten la fiecare din medicamentele testate. Pentru examenele care nu se efectueaz n laboratorul respectiv (culturi, identificarea speciei de micobacterie, antibiograme) sau pentru lipsa unuia sau a dou eantioane la un control, starea nscris n dreptul examenului (eantionului) respectiv va fi neaplicabil, iar pentru examenele neefectuate din alte cauze (produs necorespunztor, lips medii, lips temporar de personal) se va selecta starea neefectuat. n server se va face comparaia ntre rezultatele bacteriologice notificate de laboratoare i cele transmise de dispensarele de pneumoftiziologie. Pentru ca aceast comparaie s fie corect este absolut necesar ca datele nscrise de cele dou tipuri de uniti s fie identice. n urma comparrii rezultatelor, cele care nu sunt nscrise i de dispensare (necomunicate), ca i cele neconcordante cu cele nscrise de ctre acestea (comunicate diferit) vor fi semnalate att dispensarelor, ct i laboratoarelor. Dup primirea acestor tipuri de atenionri unitile respective vor lua legtura pentru a se pune de acord. nregistrarea, eliberarea i transmiterea rezultatelor de ctre laboratoarele care primesc produse sau culturi de la un alt laborator se va face folosind aceleai formulare standardizate, prezentate n anexa 17.

79

INDICATORI PENTRU APRECIEREA EFICIENEI LABORATORULUI Raport periodic (anual) asupra volumului de munc si situatia personalului la LNR, conform anexei 19. Reeaua Naional a Laboratoarelor de micobacteriologie constituie surs de informaie operaional i epidemiologic. Registrul de laborator (anexa 18) ofer urmtoarele informaii: numrul total al pacienilor examinai, numrul BST examinai, numrul de frotiuri examinate/1BST, numrul de cazuri noi depistate cu rezultate pozitive la examenul microscopic, numrul de pacieni sub tratament monitorizat, numrul de frotiuri pentru monitorizarea tratamentului per pacient, numrul de pacieni cu frotiuri negative la sfritul fazei iniiale a tratamentului, numrul de pacieni cu frotiuri negative la mijlocul fazei de continuare a tratamentului, numrul de pacieni cu frotiuri negative la sfritul tratamentului. De asemenea, Registrul de laborator poate s ofere informaii utile despre volumul de lucru, performana i caracteristicile demografice ale pacienilor examinai: numrul de frotiuri examinate pe zi lucrtoare, numrul examinrilor microscopice per asistent, proporia cazurilor pozitive la microscopie printre BST, proporia cazurilor pozitive la examinarea primei spute, creterea numrului de cazuri pozitive dup examinarea celei de-a doua spute, creterea numrului de cazuri pozitive dup examinarea celei de-a treia spute, creterea numrului de confirmri la examinarea celei de a treia spute, proporia pacienilor examinai pentru monitorizarea tratamentului, numrul frotiurilor examinate pentru un caz, numrul relativ de microscopii efectuate pentru monitorizarea tratamentu lui/laborator, proporia BST pe grupe de vrst i sex.

80

Timpul de obinere a rezultatelor, folosind metodele clasice de laborator Timpul de la primirea probelor pn la eliberarea rezultatelor 1 zi 3-4 sptmni (pn la 8 sptmni) 4-5 saptmni 6-7 sptmni Rezultatul raportat clinicianului BAAR Cultura micobacterii Identificarea M tuberculosis Antibiograma

Rata pozitivitii la microscopie: microscopii pozitive/total microscopii 100 = 5-10% Rata microscopiei pozitive la cazurile noi: microscopii pozitive cazuri noi/total microscopii cazuri noi 100 = 10% Rata pozitivitii la cultur: Culturi pozitive/total culturi 100 = 5-10% Rata pozitivitii culturilor la cazurile noi: Culturi pozitive cazuri noi/total culturi cazuri noi 100 = 10% Rata contaminrii culturilor: Culturi contaminate/total culturi 100 = 2-5% Rata contaminrii tuburilor de cultur: Tuburi contaminate/total tuburi nsmnate 100 = 5-7%

81

82
Laborator Cluj-Napoca Sud Sud Vest Craiova Dolj Gorj Prahova Olt Vlcea Giurgiu Teleorman Satu Mare Sibiu Hunedoara Cluj Covasna Harghita Arad Bihor Alba Vest Deva Nord Vest Cluj-Napoca Centru Bucurest-Ilfov Sector 1 Sector 2 Sector 3 Sector 4 Sector 5 Sector 6

Nord Est

Sud Est

Suceava

Tulcea

Anexe

Anexa 1. Diagrama organizrii reelei naionale a laboratoarelor de micobacteriologie

Vaslui

Vrancea

Se adapteaz pentru fiecare situaie n parte, cu menionarea valorilor de acceptate i de alert stabilite. Pentru frigider nu se consemneaz umiditatea.
SPITALUL ........................................................ LABORATORUL DE ANALIZE MEDICALE Cod. FIA MONITORIZARE TEMPERATUR (I UMIDITATE) Nr. ............ Incinta (camera, termostatul, frigiderul) ....................... nr. ........ Perioada/luna .................................. Parametri specificai: temperatur ..... C .... C umiditate .%
Valoare citit C Umiditate % Operator Semntura Ora 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 Valoare citit C Umiditate % Operator Semntura Observaii

Anexa 2. Model pentru fi de temperatur i umiditate

Ziua Ora 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

Ediia..Revizia

Verificat

83

Anexa 3. Model de fi pentru monitorizarea funcionrii lmpii UV

Pentru fiecare lamp se completeaz cte o fi. Spital Laborator Analize Medicale. Cod

FISA MONITORIZARE FUNCTIONARE LAMPA UV Nr. ............ Incinta (camera, termostatul, centrifugi, HSB, colorare, spalator, etc.) ........... Lampa UV nr. ......... Perioada/luna .................................. Report .. ore de funcionare Data Ora deschiderii Lampii UV Ora nchiderii Lampii UV Operator Verificat

Total .ore de funcionare n perioada Total . ore de funcionare cu report Ore funcionare recomandate de productor . Verificat Ediia . Revizia . Data

84

Se folosesc fie similare att pentru incinta HPB ct i pentru ncperile laboratorului.
SPITALUL............................................................ LABORATORUL DE ANALIZE MEDICALE Cod .............

Anexa 4. Model pentru monitorizarea ncarcturii microbiene

FI PENTRU MONITORIZAREA NCARCTURII MICROBIENE Nr. ............ Incinta ....................... nr. ........

Perioada/luna .................................. Frecvena testrii .......... Metoda .. Limite de alert > ..... ufc/m3 Limite de aciune > ... ufc/m3
Ziua/ora Punctul testrii Lot mediu Valoarea nregistrat Operator Semntura Observaii

Verificat semntura Data Ediia .. Revizia

85

Anexa 5. Model pentru fia (caietul) de monitorizare a aprovizionrii cu ap, gaz, electricitate
Spital
Data Ora

Laborator Analize Medicale .

Sistat Durata alimentarea cu Cauza Persoane Descriere afectate/ succint efecte

Cod
Msuri luate Vizat Medic ef laborator

Ediia ..... Revizia

Verificat

Anexa 6. Model pentru fia profesional

SPITALUL ............................................................. LABORATORUL DE ANALIZE MEDICALE Cod ..............

Numele i prenumele: ................................................................................ Studii: ........................................................................................................

Nr. Crt. Instruiri, perfecionri, simpozioane, congrese, publicaii Perioada/locul instruirii sau publicaiei nregistrri (diplome/certificate)

Fia profesional

Funcia: ......................................................................................................

Ediia ............ Revizia

Verificat

86

Anexa 7. Model pentru registrul CICM

Data Frotiu nr. Rezultat prima citire Nume cititor 1 Rezultat a doua citire

Nume cititor 2

Cod..
Observaii*

* se menioneaz toate aspectele care ar fi putut genera rezultate discordante ntre cei doi cititori: scorul sputei, etalare neuniform, frotiuri prea groase sau prea subiri, rezultatul culturii cu meniune dac este examinare pentru diagnostic sau monitorizare. Se va nota dac vreuna dintre citiri s-a fcut de ctre personal n formare.

87

Anexa 8. Model de Proces verbal de recepie a materialelor de laborator

SPITALUL............................................................. LABORATORUL DE ANALIZE MEDICALE Cod ...............

PROCES VERBAL DE RECEPIE

NR

BENEFICIAR: LABORATORUL DE ANALIZE MEDICALE FURNIZOR: ........................................................................... n urma solicitrii beneficiarului prin comand, s-au livrat produse n forma i cantitatea menionat. DATA INTRRII: .............................. FACTURA NR. Livrarea corespunde din punct de vedere: cantitativ cu cantitatea din comand DA/NU ......................... ................................................................................................................ al denumirii, al formei produsului i identificrii lui DA/NU ........... ................................................................................................................ calitativ, conform specificaiilor din referatul de necesitate i certificatului de calitate DA/NU .................. ................................................................................................................ al termenului de valabilitate DA/NU .......................... ................................................................................................................ al seriei i lotului de pe ambalaje DA/NU .......................... ................................................................................................................ Denumire produs: ................................................................... Cantitatea: ................................................................... Lot nr. ................................................................... Data producerii ................................................................... Data expirrii: ................................................................... Am primit i recepionat ........................................ ........................................ Ediia .. Revizia ................ Am predat ....................................... .......................................

88

Anexa 9. Model pentru registrul cu evidena calitii mediilor de cultur folosite

Data Lot Produs Expir folosirii mediu data data Nr. tuburi infectate

Nr. Mediu Nr. tuburi Observaii tuburi uscat aspect mediu corespunztor spongios

Cod..

89

Anexa 10. Model de fi pentru controlul calitii mediilor de cultura pentru micobacterii
Spital Laborator Analize Medicale ...................... Cod ...............

CONTROLUL CALITII MEDIILOR DE CULTUR PENTRU MICOBACTERII

Responsabil ..................................................................................... Lot de mediu .................................. produs la data ............................. expir la data.................................... Productor ................................................................................................................. Data recepiei n laborator ............................................................... Data iniierii controlului .................................................................. Condiii de pstrare a mediului n laborator ............................................................... Data intrrii n lucru a lotului ..................................................................................... Data epuizrii lotului ..................................................................................................
. tuburi nensmnate nchise ermetic, incubate la 37 C Cu aspect nemodificat Cu mucegai Infecie cu alti germeni, la suprafa Deshidratate Cu fisuri n mediu

CONTROLUL STERILITII MEDIILOR

0 7 14

Zile (control) 21 28

42

60

Cu culoarea modificat

Cu lichid de condens la recepie Cu dezlipirea mediului de tub

Cu bule n partea de jos a mediului Cu infectie evident n grosimea mediului Control Zile 21 zile 30 zile

CONTROLUL CALITII NUTRITIVE A MEDIULUI

1 2 3 4 5 6 7 8

Nr. colonii crescute pe 10 tuburi nsmnate (tulpina H37Ra) inocul 9 10

Nr. culturi

CENTRALIZAREA REZULTATELOR CULTURILOR PENTRU LOTUL FOLOSIT

Nr. tuburi Culturi pozitive 21z % % 30 z % 45 z % 60 z % Culturi contaminate 72h % 21z % >30z % Tuburi contaminate 72h % % 21z % >30z %

Total tuburi folosite

CENTRALIZATREA INFORMAIILOR PENTRU LOTUL FOLOSIT

Nr. tuburi cu aspect corespunzator la nsmnare Nr. tuburi infectate nainte de folosire Mucegai Alti microbi La suprafa Mediu spongios Controlul decontaminrii

Agresivitatea decontaminarii

n grosime

Data: Ediia .. Revizia .......................

Verificat: Medic ef laborator ................................

90

Anexa 11. Modele de etichete pentru soluiile preparate n laborator

Spitalul . Laboratorul de analize medicale Localitatea DECONTAMINARE Spitalul . Laboratorul de analize medicale Localitatea DECONTAMINARE

Soluie: HIDROXID DE SODIU Concentraia: 4%

Data preparrii: ..................... Expir .................. Spitalul . Laboratorul de analize medicale Localitatea COLORATIA ZIEHL-NEELSEN

Soluie: ACID CLORHIDRIC Concentraia: 8%

Data preparrii: ..................... Expir .................. Spitalul . Laboratorul de analize medicale Localitatea COLORAIA ZIEHL-NEELSEN

Soluie: FUCSINA Concentraia: 0,3%

Data preparrii: ..................... Expir ..................

Soluie: Acid clorhidric + alcool Concentraia: 3 ml + 97 ml

Data preparrii: ..................... Expir ..................

Spitalul . Laboratorul de analize medicale Localitatea COLORATIA ZIEHL-NEELSEN

Spitalul . Laboratorul de analize medicale Localitatea DECONTAMINARE

Soluie: ALBASTRU DE METILEN Concentraia: 0,3%

Data preparrii: ..................... Expir .................. Spitalul . Laboratorul de analize medicale Localitatea

Soluie: 92,5 ml HIDROXID DE SODIU 4%

+ 7,5 ml ALBASTRU BROMTIMOL 0,039% Data preparrii: ..................... Expir ..................

AP DISTILAT STERIL
Data preparrii: ..................... Expir ..................

91

Anexa 12. Necesarul de materiale consumabile i substane chimice pentru o examinare microscopic i pentru o cultur
A. Examinare microscopic
Denumire substane i materiale sanitare Acid clorhidric 37% p.a. Recoltor sput Registru Albastru metilen Alcool etilic 96 Lame port obiect Masc FFP2 cu filtru HEPA Fenol Formular solicitare Fuxina bazic Alcool medicinal Ambalaj de unic folosin pentru deeuri infecioase Ansa bacteriologic Ni Cr Portans Container pentru transport sput, izoterm Creion grafit Cutii pentru lame Manui protecie Pipete Pasteur (3 ml, sterile ) Piseta (sticla pentru spalare) Halate examinare Hrtie de filtru Ulei imersie Xilen Plnie sticl diametru 80 mm Saci autoclavabili Stative pentru lame aluminiu Sticl picurtoare alb 100 ml Sticl picurtoare brun 100 ml Microscop binocular Frigider pentru pstrarea prelevatelor buc. buc. buc. buc. buc. buc. buc. ml ml buc. buc. buc. buc. buc. buc. buc. Unitate de msur ml buc. buc. g ml buc. buc. g buc. g ml buc. buc. buc. Consum/frotiu 0,15 0,5 0,0004 0,015 5 1 0,4 0,25 1 0,015 0,01 0,1 0,0002 0,0004 0,0006 0,01 0,0014 2 1 0,001 0,0012 0,0008 0,1 1 0,001 0,01 0,0001 0,0001 0,0002 0,0002 0,0002

Not: Cunoscnd preul unitar se poate calcula costul pentru fiecare investigaie

92

B. Cultur
Denumire substane i materiale sanitare bacteriologie BK Unitate de msur Mediu Lowenstein-Jensen Acid clorhidric p.a. Hidroxid de sodiu Alcool etilic 96 buc. ml Consum/cultur 3 1 5 5 0,02 0,001 1

Albastru brom timol Hota cu flux de aer laminar

grame grame ml buc. buc. buc. buc. buc. buc. buc. buc. buc. g buc. buc. buc. buc. buc. buc. buc. buc. buc. buc. buc. buc. buc. buc. buc. buc. g buc. buc. buc. pereche

Arztor piezoelectric (lamp de laborator)/ bec Bunsen Eprubete sterile 16/100 mm Ceas semnalizator Cilindru gradat

0,002295 0,002

Creioane (Marker) permanente Criotub steril (2 ml) Distilator apa

0,0001 0,0013 0,003 0,00001 0,0016 0,003 1

Dispenser solutie HCL Fenol

Dispenser solutie NaOH Frigider medii de cultur Halate examinare Hrtie filtru

Galeat colectare material infecios

0,0002 0,0014 0,0008 0,001 0,01178

Incubator pentru culturi Lamp UV

Indicator eficiena sterilizrii Manui protecie

0,00001 0,00001 1 0,4

Masc FFP2 cu filtru HEPA Perii splat sticlria Pipeta sticla Plnie sticl diametru 80 Pipete Pasteur cu par integrat, unic folosin, 3 ml, sterile Recoltor sput Lup Pipete gradate 2 ml, sticl Saci autoclavabili

0,002 0,01 0,01 2 0,5

0,001

0,0003 0,08 5

Suporturi pentru incubare culturi Autoclav vertical Vortex Centrifug

0,006903

Substane dezinfectante clorigene

0,0002 0,0002 0,002

Not: materialele necesare pentru identificarea micobacteriilor sunt menionate n capitolul Identificarea micobacteriilor din ndrumar de tehnici de laborator de bacteriologie BK, 2005, pag. 42-54.

93

C. ANTIBIOGRAMA
Denumire substane i materiale sanitare Albastru metilen Alcool etilic absolut Eprubete 16/160 Fenol Frigider medii Fuxina bazic Halate examinare Lame port obiect Unitate de msur g ml Consum/ab 0,015 5,000 1,000 3,000 0,250 0,000 0,015 0,001 1,000 0,010 0,000 0,001 0,001 0,010 0,010 0,100 1 0,0001 0,0000122

Criotub steril (2 ml)

buc. buc. g g buc. buc. buc. buc. buc. buc. buc. buc. buc. ml buc. buc.

Indicator eficiena sterilizrii Masc HEPA 3M FFP2 Plnie sticl diametru 80 Saci autoclavabili Ulei imersie

Para/dispozitiv pentru pipetare Pipete gradate 2 ml, sticl Tulpina M. tuberculosis ATCC Verificare metrologic 1 termometru frigider medii Trusa cu mediu Lowenstein-Jensen pentru test

Anexa 13. Dotarea cu aparate, instrumentar i alte materiale de laborator

Denumire Microscop binocular (obiective plan acromate: 10, 20, 40, 100 - cu imersie), oculare 10 Microscop didactic Bec Bunsen Lamp UV I Laborator Nivel 1-2 * 2 II 1-2 * 3 III LNR 2-3 *

1 * 1

Microscop UV (obiective plan acromate: 10, 20, 40), oculare 10

Ceas semnalizator cu cadran gradat n minute pn la 60 min. Stativ pentru uscat lame Piset de 250-500 ml

1-2 2-5 4 1 1 2

2-3 3-10 1-2 1 1 5 3

3-4 3-10 1-2 1 1 5 3

3-4 4

3-4

5-10 1-2 1 1 6

Autoclav vertical pentru bacteriologie, capacitate 70-90 litri Camera termostat 36-37o C, capacitate 5-8 mc

Balan (minim 0,02 g - maxim 250-300 g), sensibilitate 1 mg

94

Denumire Vortex

I 1 1 1 1

Laborator Nivel II 1 1 1 III 1 2 1

LNR 1 2 1 1 1

Centrifug cu protecie, rotor unghiular cu 24-32 cuve, cu rcire, for relativ de centrifugare 2500-3000 g Balan pentru echilibrarea tuburilor pentru centrifug pH metru Etuv Distilator pentru ap Frigidere cu capacitate 140-240 litri

1-2 2 1

1-2 3 1

1-2 3 2

Hot de protecie bacteriologic clasa II

Suporturi pentru incubarea nclinat a tuburilor de cultur Suporturi pentru incubarea vertical a tuburilor de cultur Pense Cilindri gradai de diferite capaciti Plnii cu diametrul de 5-15 cm Hrtie de filtru calitativ Lup 6, 8 3

5-10 10 5 5

5-10

20-30 10 5 5

5-15

10-15 15 5

30-75 5-10 da 1

Couri autoclavabile pentru eprubete Mine de pix albastre i roii Marker permanent Par de cauciuc cu aspirare i evacuare controlat, de 5-10 ml Perii pentru splat eprubete i sticlrie Usctor pentru lame cu termostat, temperatura maxim 65 C, pentru curent alternativ (dimensiune 27/39 cm) Sticle brune cu capac filetat Sticl picurtoare Cutii cu capac pentru lame

da

5-10 15-20 4-6 15 1 1

da

10-15 20-25 4-6 1 1

da

10-20 25-35 6-8 1

10-15

10-12

10-15 15-20

10-20 15-25

1 3

Diamant pentru scris lame, n montur metalic Port ansa din aluminiu cu manon de plastic cu lungimea total de 24 cm Suport pentru colorare Masa pentru microscop Masa pentru registre

** 1 2 2 1

10 ** 2-3 1 5

10-15 ** 3-7 1 5

10-20 ** 5-10 5-6 1-3 ** ** 1 5

Recipiente (glei) cu capac pentru colectarea deeurilor infecioase

2-4 1-2 ** **

4-6 1-3 ** **

Masa de laborator pentru lucru Dulap pentru reactivi i sticlrie

**

**

** ** **

** ** **

** ** **

** ** **

Scaune rotative, cu nlime reglabil

* n laboratoarele n care se efectueaz mai mult de 35 50 frotiuri zilnic ** Cantitate n funcie de volumul de lucru

95

Pe eticheta echipamentelor de msurare se scrie codul din procedura general referitoare la echipamente.
Cod .......... Denumire echipament ............................. Seria ................... nr. inv. ........................... de la data ................................... Cod .......... Denumire echipament ............................. Seria ................... nr. inv. ........................... Cod .......... Denumire echipament ............................. Seria ................... nr. inv. ........................... de la data ...................................

Anexa 14. Model de etichete pentru aparate

DEFECT

N CONSERVARE

FUNCIONAL
Denumire echipament .................................................................... Seria .................. nr. inv. .............................

ETALONAT / VERIFICAT METROLOGIC

Data .. Semntura metrolog . Marca .. DATA URMTOAREI ETALONRI / VERIFICRI

Anexa 15. Model pentru registrul de eviden a sterilizrii

Data Autoclav nr. Durata Parametrii de sterilizare Materialul De la La ora (temperatur, durat) sterilizat ora Indicator de eficien a sterilizrii

Cod.
Responsabil

Verificat Ediia . Revizia .

96

DENUMIRE (sinonime) Formula chimic Toxicitate cutanat, digestiv, respiratorie, ocular 15 ml Lichid inflamabil, punct de aprindere 27-32 C Puternic oxidant Incompatibil cu acizii puternici Incompatibilitate cu: Observaii

Utilizare

DLM (g, ml) Pericol de incendiu /LME (mg/m3)*

XILOLUL C6H4(CH3)2

Curarea uleiului de imersie de pe lame dup examinarea microscopic

ALCOOLUL ETILIC (Etanol) CH3CH2OH 1900mg/m3 Extrem de inflamabil

Soluia pentru decolorare (coloraia ZN i auramin - rhodamin), digestiv, ocular dezinfecia suprafeelor, minilor, instrumentelor Reacioneaz violent cu oxizii puternici (dioxid de potasiu, platin, sodiu)

Concentraia optim cu efect biocid 50-70%

FENOLUL (hidroxibenzen, acid carbolic) C6H5OH cutanat, digestiv, respiratorie, ocular 8-15 g respiratorie, digestiv, cutanat, ocular 10-20 ml soluie Punct de 40% (Ingerat) aprindere = 500C clorura de zinc digestiv, respiratorie 3-6 g, sulfat de zinc 5-15 g digestiv, respiratorie digestiv digestiv, cutanat conjunctival, ocular, respiratorie 0,8 mg/m3 30 g 15-20 ml 7 mg/m3 Foarte inflamabil

n compoziia soluiilor de colorare (coloraia Ziehl Neelsen), Dezinfectant pentru suprafaa de lucru.

Reacioneaz cu substanele oxidante, cauznd aprindere sau risc de explozie. Incompatibil cu hipoclorit de sodiu Puternic oxidant. Incompatibil cu fenolul i ureea Soluia concentrat de pstreaz ntre 21-28 C

FORMALDEHIDA (metanal, metil aldehid) HCHO (37-41%)

Dezinfectant pentru hotele de protecie biologic, ca vapori.

ZINC

Reacia nitrat reductazei

ACIDUL CLORHIDRIC (Acid muriatic) (8-37%) HCl

Solutie decolorant coloraia ZN. Neutralizare, cultivarea micobacteriilor.

Reacioneaz violent cu bazele, permanganatul de potasiu, Cu, Zn

NITRAT DE SODIU

Testul Nitrat reductaza.

Anexa 16. Substane chimice folosite n laboratorul de micobacteriologie

AURAMIN (dimetil benzenamin)

Coloraia fluorescent

Incompatibil cu agenii puternic oxidani Reacioneaz violent cu substane oxidante

GLUTARALDEHIDA (dialdehid glutaric) OCH(CH2)3CHO digestiv, respiratorie, cutanat, ocular

Dezinfectant

PERMANGANAT DE POTASIU (acid permanganic, cristale Condy) KMnO4

Coloraia fluorescent

5 mg/m

Puternic oxidant, poate declana aprinderea materialelor combustibile

Reacioneaz violent sau n amestec cu o larg varietate de componente organice sau anorganice sau pulberi metalice

Se recomand utilizarea echipamentului de protecie

97

98
Utilizare respiratorie, cutanat, ocular 2 mg/m3 Reacioneaz puternic cu amestec cloroform-metanol i cu acizii tari, Al, Zn Toxicitate DLM (g, ml) Pericol de incendiu /LME (mg/m3)* Incompatibilitate cu: Observaii Se recomand utilizarea echipamentului de protecie Aciune biocid favorizat de pH acid Dezinfectant paviment, suprafee, sticlrie de laborator Digestiv, Cutanat iritant, la concentraii de 5% i coroziv, la concentraii de 10%. La contactul cu bazele degaj gaze otrvitoare; Dezinfectant paviment, suprafee, sticlrie de laborator Prin combustie formeaz gaze toxice i iritante. Pot fi absorbite de organism prin inhalare sau ingestie. Iritant conjunctival (ocular) 1,45 mg/m3 (15 min) Substana trebuie inut la ntuneric i nchis ermetic; substana trebuie protejat de cldur; Respiratorie, cutanat, Conjunctival, cornee 1,4 mg/m3 500ppmConjunctival, respirator, respiratorie, digestiv 20-30ml digestiv Digestiv, ocular, respiratorie, cutanat 2 mg/kg Combustie spontan n contact cu substane combustibile Puternic oxidant. Exploziv din amestec cu acetilene, eter, amoniu. n soluii neutre sau acide au aciune puternic germicid. n soluii alcaline au putere bactericid redus. Prezena materiei organice le reduce activitatea biocid. Puternic oxidant. Incompatibil cu Fe, Cu, Zn, Ag, Cr Se lucreaz cu mnui Identificarea micobacteriilor, dezinfectant, antiseptic Neutralizarea vaporilor de formol Contactul cu cuprul, alam determin explozii Incompatibil cu ageni oxidani puternici Se lucreaz cu mnui, ventilaie adecvat. Indicator de PH Limite de pH 6,2-7,6

DENUMIRE (sinonime) Formula chimic

HIDROXID DE SODIU Omogenizare/Decontaminare (NaOH) - cultivarea micobacteriilor

HIPOCLORIII

CLORAMINELE

PEROXIDUL DE HIDROGEN (hidroperoxid) H2O2

AMONIAC NH3

RHODAMINA (rou calcozin) C28H30N2O3HCl

* DLM (g, ml) = doza limit mortal ; LME (mg/m3)= limita maxim pentru expunere Pentru neutralizarea vaporilor restani de aldehid formic se utilizeaz o cantitate de amoniac egal cu jumtate din cantitatea de aldehid formic utilizat i un timp de expunere de 3 ore. Se verific de fiecare dat informaia din eticheta produsului utilizat

FOSFATUL MONOPOTASIC

ALBASTRU DE BROMTIMOL

Unitatea care solicit .................................................... Medic solicitant (parafa) ..............................................

Anexa 17. Completarea formularelor de solicitare/rapoartare examen bacteriologic pentru tuberculoz

FORMULAR PENTRU SOLICITARE / RAPORTARE

Cod:

EXAMEN BACTERIOLOGIC PENTRU TUBERCULOZ

Nume pacient ................................................................................. CNP Adresa ........................................................................................ Data naterii ....../ ....../ .......... Sex M F Cod pacient/Fia nr. ....................................................... FO/Nr. registru consultaii ......................................... Recoltat de ......................................................... La data ....... / ......../ ............ Nr. identificare produs .............. Examenul solicitat M C ABG: HR ; extins Scop examen Diagnostic/Monitorizare respectiv T Categoria de bolnav Caz Nou/Recidiv/Eec/Abandon/Transfer/Cronic Alt produs dect sputa ................ ORGANIZAIA .............................. LABORATORUL .............................. Adresa: ............................................... Telefon/Fax/e-mail: .............................. Aspectul sputei: sero-mucoas (M) muco-purulent (P) hemoptoic(H) saliva (S)

REZULTATE MICROSCOPIE (EXPRIMARE SEMICANTITATIV)

Data primirii probei ......./ ....../ ............. Nr. Reg. Laborator ..................................... Data eliberrii rezultatului ......./ ....../ ......... Semntura de primire rezultat ...................... Specimen Rezultat Pozitiv (grade) BAAR A B C 3+ 2+ 1+ 1-9

Procedura aplicat: Direct Centrifugare Coloraie Z-N Fluorescen Nu se prelucreaz Motivul .............................................................. (se trece nr. specimenului n cauz) Efectuat ........................................ Verificat ............................... Validat (ef laborator) ....................................
(Semntura i parafa) (Semntura i parafa)

REZULTATE CULTUR (EXPRIMARE SEMICANTITATIV)

Data primirii probei ......./ ....../ ............. Nr. Reg. Laborator ..................................... Data eliberrii rezultatului ......./ ....../ ......... Semntura de primire rezultat ...................... Specimen A B C Rezultat 3+ Pozitiv (grade) 2+ 1+ 1-30col

Identificare: complex tuberculosis alte micobacterii ........ Procedura aplicat: Cu pictura Centrifugare Nu se prelucreaz Motivul ............................................................... (se trece nr. specimenului n cauz) Efectuat ................................... Verificat ..................................... Validat (ef laborator) ................................... Rezultatul se refer numai la produsul examinat. Acest document poate fi reprodus numai cu acordul laboratorului emitent i numai integral. AUTOCOPIATIVE: n 3 exemplare: - originalul se va retuma solicitantului cu rezultatul microscopiei, - prima copie se va retuma solicitantului cu rezultatul culturii, - a 2-a copie se va pstra n arhiva laboratorului timp de cel puin 2 ani.
(Semntura i parafa)

(Semntura i parafa)

99

Completarea formularelor de solicitare/raportare examen bacteriologic pentru tuberculoz

Prima parte din acest formular este completat de medicul pneumolog care solicit examenul bacteriologic. n cazul n care aceast parte este incomplet sau incorect, ilizibil, se returneaz celui care a completat-o i probele nu se lucreaz! Unitatea care solicit: Se scrie spitalul/sanatoriul/dispensarul care face solicitarea. n cazul spitalelor i sanatoriilor se va scrie i secia/etajul/pavilionul/salonul unde este internat bolnavul, n funcie de structura organizatoric a unitii respective. Medicul solicitant va parafa formularul. Nume pacient: Se scrie cite numele i prenumele pacientului cu majuscule de tipar. Cod numeric personal (CNP): Scris corect, cite, din cartea de identitate sau buletinul de identitate al pacientului. n condiiile n care pacientul nu are cod numeric personal se va consemna sexul i data naterii n ordinea: 1 (pentru M), 2 (pentru F) i aa.ll.zz, n primele 7 spaii destinate CNP. Adresa: Se scrie adresa la care locuiete n prezent: jude, localitate, strad, numr, cu majuscule de tipar. Sex: Se va bifa sexul pacientului: (M sau F). Codul pacientului: Se scrie codul pacientului din registrul naional de tuberculoz, atunci cnd este cunoscut. Fia de eviden Nr: Se noteaz numrul fiei de declarare dac este cunoscut. Foaie de observaie (FO): Numrul foii de observaie pentru bolnavii internai. Nr. din registrul de consultaii: Se completeaz n condiiile n care examenul bK este solicitat pentru un suspect de TB caz nou. Recoltate de: Se va completa n clar i cu majuscule de tipar numele i prenumele persoanei care a supravegheat recoltarea. Data: Se scrie data recoltrii probelor (zz.II.aa). Nr. identificare produs: Numrul corespunztor din condica de la camera de recoltare. Examenul solicitat: Examen Microscopic M; cultura C; antibiograma: ABG: HR; extins. n cazul n care clinicianul solicit ABG, bifeaz csua corespunztoare. Dup primirea rezultatului culturii copiaz de mn acest rezultat pe exemplarul cu rezultatul microscopiei i returneaz laboratorului local copia pe care este completat att rezultatul microscopiei, ct i al culturii, pentru ca acesta s o trimit laboratorului de nivel III (sau LNR-ului, dac este arondat direct la LNR sau dac solicit direct ABG serie extins). Clinicianul i pstreaz copia cu rezultatul la microscopie, pe care a copiat de mn i rezultatul de la cultur. Scopul examinrii: Se bifeaz motivul examinrii cu : Diagnostic sau Monitorizare; dac se bifeaz Monitorizare, se noteaz automat i luna de tratament n csua T: T2 T4 T6 T8 .a.m.d. Categoria de bolnav: n csua respectiv se trec simbolurile n funcie de situaie: N(caz nou), R(recidiv), E(eec), A(abandon), T(transfer), C(cronic). Alt produs dect sputa: Se menioneaz tipul produsului i cantitatea n ml. Organizaia; Laboratorul: Se trece denumirea laboratorului care lucreaz proba, cu datele de identificare (adres, telefon). Aspectul sputei: n spaiul corespunztor fiecrui produs (A;B;C) se va descrie aspectul macroscopic al sputei astfel: M = seromucos; P = muco-purulent; H = hemoptoic; S = saliv. Nr. registru de laborator: Numrul corespunztor pacientului i probelor prelucrate. Data: Data primirii n laborator i data eliberrii rezultatului (zz.ll.aa). Tabel pentru rezultate: n coloana REZULTAT se trec simbolurile NEG sau POZ n dreptul fiecrei probe. Simbolul POZ se scrie cu rou. Gradul de pozitivitate se va consemna prin bifarea csuei corespunztoare. Nu se prelucreaz. Motivul: Dac produsul nu poate fi prelucrat se scrie pe scurt motivul. Efectuat: Se scrie n clar numele i prenumele celui care a fcut examinarea, urmat de semntura acestuia. Verificat i validat: Semntura i parafa persoanei care a verificat i validat rezultatele (ef laborator). Semntura de primire rezultat: Cel care primete rezultatul i scrie n clar numele i semneaz. Nr. cultur: Coincide cu numrul examenului microscopic i numrul din registrul de laborator atribuit bolnavului respectiv. Tabel pentru rezultate: n coloana REZULTAT se trec simbolurile NEG sau POZ n dreptul fiecrei probe. Simbolul POZ va fi consemnat cu rou. Gradul de pozitivitate se va consemna prin bifarea csuei corespunztoare. Identificare: Se bifeaz csua corespunztoare. Data: Primirii probei i a eliberrii rezultatului. Nu se prelucreaz. Motivul: Dac produsul nu poate fi prelucrat se scrie motivul. Efectuat: Se scrie n clar numele persoanei/lor care a/au fcut decontaminarea i citirea, urmat de semntura acesteia/acestora. Verificat i validat: Semntura i parafa persoanei care a verificat i validat rezultatele (ef laborator). Semntura de primire rezultat: Cel care primete rezultatul i scrie n clar numele i semneaz.

100

Anexa 18. Completarea registrului de laborator de tuberculoz pentru examenul microscopic, cultur i antibiogram

Eticheta de pe copert: Exemplu: Nr. nregistrare: 1/2 ian 2005-1980 /12 mai 2005. Urmtorul registru va cuprinde nregistrrile: 1981 /13 mai 2005- .......... Numr de ordine din registrul de laborator: Se acord un singur numr fiecrui pacient, indiferent dac s-au trimis 1 sau mai multe produse la un moment dat. Astfel, pe un rnd va fi nregistrat un singur pacient cu cele 3, respectiv 2 produse recoltate n interval de 24-48 h, n funcie de motivul examenului bacteriologic (diagnostic sau monitorizare). Se ncepe cu nr 1 la nceputul fiecrui an calendaristic i se continu numerotarea pn la 31 decembrie. NU se face numerotare zilnic de la 1! Se scrie pe fiecare rnd numrul complet, indiferent cte cifre are. Registrul se completeaz cu pix/cerneal albastr. Se scriu cu pix/cerneal roie doar rezultatele pozitive. Nu se admit tersturi sau corecturi. Dac este necesar corectarea unor date, se bareaz cu o linie nregistrarea iniial, lsnd s se vad ce era scris iniial i se scrie alturi informaia corect. Corectura o poate face numai persoana care verific i valideaz rezultatele (eful de laborator), care va data, semna i parafa pentru aceasta. Data: Se vor scrie: ziua, luna i anul (zz.ll.aa) cu cifre arabe (ex. 12.10.05 pentru 12 octombrie 2005). Nume i prenume: Se scrie cite cu majuscule de tipar numele complet al pacientului. Sex: Se scrie majuscula de tipar corespunztoare sexului pacientului M sau F. Cod numeric personal (CNP): Scris corect, cite, din cartea de identitate sau buletinul de identitate al pacientului, n condiiile n care pacientul nu are CNP se va consemna sexul i data naterii n ordinea: 1 (pentru M), 2 (pentru F), aa.ll.zz, n primele 7 spaii destinate CNP. Adresa: Se scrie adresa la care locuiete n prezent: jude, localitate, strad, numr, cu majuscule de tipar. Codul pacientului: Se scrie codul pacientului din registrul naional de tuberculoz, atunci cnd este cunoscut. Fia de eviden Nr.: Se noteaz numrul fiei de declarare care se regsete n Formularul pentru solicitare/raportare la rubrica Fia Nr. Foaie de observaie (F.O.): Se noteaz numrul foii de observaie pentru pacienii internai n spital. Nr. din registrul de consultaii: Se completeaz n condiiile n care examenul bK este solicitat din ambulator pentru un suspect de TB. Unitatea care solicit examenul bK: Se va completa cite, cu majuscule de tipar. Tipul produsului patologic: Se scriu produsele patologice prelucrate, conform specificaiei din formularul de solicitare. Calitatea produsului patologic: n spaiul corespunztor fiecrui produs (A;B;C) se va descrie aspectul macroscopic al sputei astfel: M = seromucos; P = muco-purulent; H = hemoptoic; S = saliva. Pentru alte produse dect sputa se va scrie cantitatea primit pentru prelucrare.

101

Scopul examinrii: Se bifeaz motivul examinrii cu x: Diagnostic sau Monitorizare; dac se bifeaz Monitorizare, se noteaz automat i luna de tratament n csua T: T2 T4 T6 T8 .a.m.d. Rezultatele examenului microscopic: Rezultatele microscopiei se vor nota cu simbolurile NEG sau POZ n funcie de absena sau prezena BAAR n csua corespunztoare fiecrui produs (A;B;C;). Dac rezultatul este pozitiv se va nota i gradul de pozitivitate astfel: nr. BAAR/ 100c, 1+, 2+ i 3+. Gradul de pozitivitate va fi scris cu rou, pentru a iei n eviden. Semntura executantului: Semneaz persoana care a executat procedura specific respectiv. Observaii: Dac produsul nu a fost prelucrat se va consemna motivul din formularul de solicitare Cultura: Se scriu datele citirilor la 48h, 21 zile, 30 zile, 45 zile i 60 zile. Dac pn la data respectivei citiri nu exist cretere bacterian pentru cele 3 tuburi pe care s-a cultivat o prob, se vor marca 3 sgei orizontale n coloana zilei n care a fost fcut citirea. Dac tuburile au rmas cu mediul nemodificat, fr cretere bacterian pn n ziua a 60-a, n aceast coloan se scrie: NEG. Dac n momentul citirii cultura este pozitiv, se scrie cu rou gradul de pozitivitate n coloana zilei n care a fost fcut citirea. Simbolurile pentru gradul de pozitivitate sunt: nr. colonii/tub, 1+, 2+ i 3+. Culturile contaminate vor fi consemnate cu albastru, cu simbolul Cont urmat de cifra 1 sau 2 sau 3 (Cont/1, Cont/ 2, Cont /3) n funcie de numrul de tuburi contaminate (unul, dou respectiv trei), n coloana corespunztoare datei citirii. Identificare: Se scrie specia identificat din Complexul M. tuberculosis sau Alte micobacterii i data testelor din caietul de identificare. Semntura executantului: Semneaz persoana care a executat procedura specific respectiv. Repicaj: Se scrie data (zz.ll.aa.) la care a fost fcut repicajul, dac acesta a fost necesar pentru identificare sau n vederea efecturii antibiogramei. Antibiograma: Se bifeaz spaiul corespunztor metodei folosite. Se scrie data nsmnrii antibiogramei. La citire, n csua martor se scrie gradul de pozitivitate al acestuia innd cont de metoda de testare folosit. Interpretarea rezultatelor antibiogramei se face conform protocolului de lucru pentru fiecare metod n parte. Rezultate: se scriu simbolurile S pentru sensibil i R pentru rezisten (R scris cu rou) n coloanele INH 0,2 i RMP 40, cu menionarea numrului /proporiei de colonii crescute. Lipsa creterii pe tubul martor se scrie: Neinterpretabil. Contaminarea cu microbi non -tb se scrie: Contaminat. Semntura executantului: Semneaz persoana care a executat procedura specific respectiv.
Cod: R-18-01

102

Semntura Executant cultura Data repicaj Data nsmnrii Data citirii Martor

CULTURA

IDENTIFICAREA

Semntura ANTIBIOGRAMA Metoda Concentraiilor absolute executantului antibiogramei Metoda Proporiilor Rezultat INH 0,2 Rezultat RMP 40

Produs A Produs B Produs C Complexul Alte data citirii data citirii data citirii M. tuberculosis micobacterii (specia) (specia) 48h 21 30 45 60 48h 21 30 45 60 48h 21 30 45 60 zile zile zile zile zile zile zile zile zile zile zile zile

103

Sex M/F

FO/Nr. registru consultaii

Cod pacient/Fia nr.

Tipul produsului patologic Calitatea produs patologic A B C D MT A B C

Nr. Ord Data Lab CNP Adresa

Unitatea care solicit ex.bK

Observaii

Nume i prenume

Scopul examinrii

104
Rezultate examen microscopic Semntura BAAR executantului

Spitalul .............................................. Localitate .......................................... Str .................................... Nr ........... Telefon 02 ......................... Fax 02.................. Situaia laboratoarelor pentru bacteriologia tuberculozei n anul 200 n judetul ....................... Examen microscopic Din care pozitiv BAAR Total Contaminat DAT Spital TBC Din care pozitiv Cultura Mediul Lowenstein-Jensen Total Antibiograme Sanatoriu TBC Laboratorul deservete: Alte uniti sanitare

Tipul analizelor Biolog, chimist, farmacist Asistent Total

Localitate

Personal care participa la diagnosticul TBC numr

Medic

Numai examen microscopic

Lab. nivel 1

Examen microscopic i cultur

Lab. nivel 2

Anexa 19. Raportarea anual a datelor din reeaua laboratoarelor de micobacteriologie

Examen microscopic, cultur, antibiogram

Lab. nivel 3

Not: 1. Substane antituberculoase fa de care se face testarea ........................................... 2. Numele efului laboratorului judeean....................................................... 3. Numele coordonatorului judeean al laboratoarelor BK (implicat direct n activitatea de bacteriologie a TBC) ................

Coordonator tehnic judeean PNCT

Coordonator judeean al laboratoarelor de micobacteriologie

105

106
TB n ultimii 5 ani

Personalul din laboratoarele pentru bacteriologia tuberculozei din judeul .................................. la 31 dec 200 .. (personal medical i de ngrijire-curenie) Nume i Calificare Vrsta, Experiena n activitatea Nr. cursuri instruire Laboratorul, Nivelul Timp mediu zilnic Nr. prenume ani de dg. bact. a TB (ani) pt. dg. TB n localitate laboratorului alocat pt. dg. TB Crt. ultimii 5 ani (1, 2, 3) (ore) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Coordonator judetean al laboratoarelor de micobacteriologie

BIBLIOGRAFIE
1. Aber VR, Allen BW, Mitchison DA, Ayuma P, Edwards EA, Keyes AB- Quality control in tuberculosis bacteriology: Laboratory studies on isolated positive cultures and the efficiency of direct smear examination, Tubercle1980; 61:123-133. 2. Aziz M.A, Ba F, Becx-Bleumink M, Bretzel G, Humes R, Iademarco M.F, Kim S.J, Lamothe F, Paramasivan C.N, Ridderhof J, Sloutsky A, Van Deun A, Vohra Shah K, Weyer K- External Quality Assessment for AFB Smear Microscopy, Association of Public Health Laboratories, Washington, 2002. 3. Breese PE, Burman WJ, Hildred M, et al- The effect of changes in laboratory practices on the rate of false positive cultures for Mycobacterium tuberculosis, Arch Path Lab Med , 2001;125(9):1213-1216. 4. Buiuc D., Microbiologie clinic, ed. Did. i Ped., Bucureti, 1998. 5. Bungetzianu G, Moldovan O. Investigaia microbiologic n tuberculoz i micobacterioze, Ed. Academiei, 1987. 6. Collins C.H, Grange J.M, Yates M.D - Organization and practice in tuberculosis bacteriology, 1985. 7. De Boer AS, Blommerde B, De Haas PEW, Sebek MMGG, and alFalse positive Mycobacterium tuberculosis cultures in 44 laboratories in the Netherlands ( 1993-2000): incidence , risk factors, and consequences, J Clin Microbiol, 2002; 40(11):4004-4009. 8. De Kantor IN, Kim SJ, Frieden T, Laszlo A, Luelmo F, Norval P-Y, Rieder H, Valenzuela P, Weyer K- Laboratory services in tuberculosis control, part I: Organization and management, WHO/TB/98.258, 1998. 9. De Kantor IN, Kim SJ, Frieden T, Laszlo A, Luelmo F, Norval P-Y, Rieder H, Valenzuela P, Weyer K- Laboratory services in tuberculosis control, part II: Microscopy, WHO/TB/98.258, 1998. 10. De Kantor IN, Kim SJ, Frieden T, Laszlo A, Luelmo F, Norval P-Y, Rieder H, Valenzuela P, Weyer K. Laboratory services in tuberculosis control, part III: Culture, WHO/TB/98.258, 1998. 11. Laszlo A, Rahman M et al - Int J Tuberc Lung Dis, 2002;6(9):748. 12. Libeer J.C- Role of external quality assurance schemes in assessing and improving qualitz in medical laboratories, Clin Chim Acta, 2001;309: 173-177. 13. Diaconescu C., Homorodean D., Popa M., I. Banica, D. Bercea, Ghid de diagnostic bacteriologic al tuberculozei, Bucureti, 1998.

107

14. F.A. Drobniewski, S. Hoffner, S. Rusch-Gerdes, G. Skenders, V. Thomsen1 and the WHO European Laboratory Strengthening Task Force. Recommended standards for modern tuberculosis laboratory services in Europe, Eur Respir J 2006; 28: 903-909. 15. Homorodean D., Moldovan O., Diculencu D., Chiriac G., Muntean I., ndrumar de tehnici de laborator de bacteriologie BK, Bucureti, 2005. 16. Homorodean D. Aportul investigaiei bacteriologice la diagnosticul silicotuberculozei, tez de doctorat, UMF Cluj, 2005. 17. Kivihya-Ndugga LEA, van Cleeff MRA, Githui WA, Nganga LW, Kibuga DK, Odhiambo JA, Klatser PR- A comprehensive comparison of Ziehl Neelsen and fluorescence microscopy for the diagnosis of tuberculosis in a resource-poor urban setting, Int J Tuberc Lung Dis 2003;7(12):1163-1171. 18. Popa I., Toxicologie, Ed. Med. Bucureti; 1978. 19. Rieder HL, Chonde TM, Myking H, Urbanczik R, Laszlo A, Kim SJ, Van Deun A, Trebuck A- The public Health service national tuberculosis reference laboratory and the national laboratory network, IUATLD, 1998. 20. Schwoebel V and col- Eur Respir J 2000; 16: 364-371 21. Stoicescu, I.P., Ibraim Elmira. Implementarea Strategiei DOTS de Control al Tuberculozei n Romnia ndrumar de Supraveghere Epidemiologic a Tuberculozei i de Monitorizare a Aplicrii Programului Naional de Control al Tuberculozei, Romnia, 2005. 22. Urbanczik R, Shrestha B, Maharjan B, Neher A, Feldman KAppropriateness of using two instead of a single sputum specimen for monitoring treatment of pulmonary tuberculosis, Int J Tuberc Lung Dis 2004;8(12)1510. 23. Van Deun A, Salim AH, Cooreman E, Hossain MA, Rema A, Chambugonj N, Hye MA, Kawria A, Declerq E- Optimal tuberculosis case detection by direct sputum smear microscopy: how much better is more?, Int J Tuberc Lung Dis 2002;6(3)222-230. 24. Venkataraman P, C.C.Paramasivan -Bacteriological methods in diagnosis of tuberculosis-ICMR 1999 25. ***Assessment Mission of WHO for Laboratory Network in Romania, October 2004. 26. ***Compendium of Indicators for Monitoring and Evaluating National Tuberculosis Programs, WHO/HTM/TB/2004.344, August 2004 27. ***Controlul extern de calitate pentru laboratoarele de bacteriologie BK, Anexa PNCT, 2001-2005. 28. ***Ghid EURACHEM EA/4

108

29. ***Directiva UE 98/8/CE, punerea pe pia a produselor biocide. 30. ***Global Tuberculosis Control Surveillance, Planning, Financing, WHO Report 2006 31. ***Laboratory biosafety manual, Third edition, World Health Organization, Geneva, 2004 32. ***Multiple misdiagnoses of tuberculosis resulting from laboratory errorWisconsin, 1996. MMWR 1997;46(34). www. cdc.gov/mmwr/preview 33. *** Training for the Management of Laboratory Networks in the National Tuberculosis Programs, Module 4: Human Resources for TB Control, WHO, 2006. 34. ***Programul Naional de Control al Tuberculozei, 2007-2011. 35. ***Registrul Naional Nominal de Tuberculoz din Romnia. 36. ***Romanian Protocol of Drug Resistance Surveillance, 2003-2004. 37. ***Ordinul MSP 1301/2007. 38. ***Ordinul MSP nr. 261/2007. Norme tehnice privind curenia, dezinfecia i sterilizarea n unitile sanitare. 39. **SR EN ISO 9000/2001 Sisteme de management al calitii. Principii fundamentale i vocabular. 40. ***SR EN ISO 9001:2001 Sisteme de management al calitii. Cerine. 41. ***SR EN ISO 10012/2003 Sisteme de management al msurrii. Cerine pentru procese i echipamente de msurare. 42. ***Standardul SR EN ISO /CEI 17025/2005: Cerine generale pentru competena laboratoarelor de ncercri i etalonri. 43. ***SR EN ISO 15189:2005 Laboratoare medicale. Cerine particulare pentru calitate i competen. 44. ***SR ISO/TR 22869:2005 Laboratoare medicale. Ghid pentru implementare n laboratoare a ISO 15189:2003 45. ***WHO/TB/99.269 Guidelines for the prevention of tuberculosis in health care facilities in resource limited settings. 46. ***WHO-HTM-TB-2004.344 Compendium of Indicators for Monitoring and Evaluating National Tuberculosis Programs, August 2004. 47. ***EN 46001 Sisteme de calitate, dispozitive medicale. Exigene particulare n aplicarea EN ISO 9001. 48. ***http: Quality Standards for TB laboratory services. 49. ***EN 46002 Sisteme de calitate, dispozitive medicale. Exigene particulare n aplicarea EN ISO 9002. 50. ***EN 554 Sterilizarea dispozitivelor medicale - vapori de ap.

109

51. ***EN 866-1 sterilizarea sisteme biologice de testare cerine generale, partea I. 52. ***EN 866-3 sterilizarea sisteme biologice de testare cldur umed partea a 3-a 53. ***EN 867-2 sterilizarea sisteme ne biologice de testare indicatori de procedur clas A partea 2-a. 54. ***EN 867-3 sterilizarea sisteme ne biologice de testare indicatori de procedur clas B partea 3-a testul Bowie Dick. 55. ***EN 868-1 materiale i sisteme de ambalare pentru dispozitivele medicale ce urmeaz a fi supuse sterilizrii. 56. ***EN 1040 antiseptice i dezinfectante chimice, activitate bactericid de baz; metode de prescriere i testare (faza I). 57. ***EN 1275 antiseptice i dezinfectante chimice, activitate fungicid de baz; metode de prescriere i testare (faza I). 58. ***Ghid EA 4/14 * The Selection and Use of Reference Materials. 59. ***http://www.cdc.gov/od/ohs/biosfty/bmbl/sections7. htm 60. ***www.cdc.gov/biosfty. Infection prevention Guidelines. Clinical Laboratory Services. 61. ***Global Tuberculosis Control Surveillance, Planning, Financing, WHO Report 2006 62. ***Implementarea Strategiei DOTS de Control al Tuberculozei n Romnia ndrumar de Supraveghere Epidemiologic a Tuberculozei i de Monitorizare a Aplicrii Programului Naional de Control al Tuberculozei, Romnia, 2005.

110

ISBN: 978-973- 0-05558-0