1

Se pare c e corectat ortografic,nu sunt greeli

Capitolul Psihogeniile

Ideea c anumite stri psihopatologice nu ar avea drept cauz factori fizico-chimici sau biologici ci o cauzalitate psihologic,a bulversat gndirea medical de la sfritul secolului al XIX i nceputul secolului XX,perioad de dominare absolut a modelului de boal organicist,n care leziunea juca rolul principal. ntregul grup de stri psihopatologice sau psihosomatice care vor recunoate drept cauzalitate principal,o cauzalitate psihologic,au fost desemnate cu denumirea de psihogenii,iar mecanismul prin care evenimentele din viaa relaional a individului,disturbrile psihologice interne sau evenimentele sociale se transformau n ultim instan n psihopatologie,tulburare fiziologic,funcional sau chiar organic a primit numele de psihogenez. Cadrul psihogeniilor este foarte larg,cuprinznd manifestri de cauzalitate psihogenetic.Totui din grupul privilegiat al psihogeniilor ar face parte trei categorii,i anumea:reaciile psihice la situaii tranziente,nevrozele i simptomele sau sindroamele psihosomatioce.

Mecanismul psihogenezei,aspecte generale

Psihogeneza apare ca fiind principala explicaie psihodinamic n mecanismul psihopatologic al psihogeniilor.Aceast psihodinamic const,n esen,n evidenierea importanei stresului psihic i a reaciei determinate de acesta. Psihogeneza poate,s explice,astfel,toate tulburrile psihice i manifestrile funcionale de la nivelul corpului,n cadrul maladiilor care recunosc acest mecanism. Prima problem care se pune este aceea c psihogeneza nu nseamn lipsa tulburrilor fiziologice,lipsa unei anumite corespondee cerebrale.In psihogenez ns,modificarea fiziologic nu este indus de natura fizico-chimic a mediului,ci de situaia existenial trit,de relaiile interpersonale n care individul este plasat,de gradul de normalitate sau de maturitatea personalitii i a mecanismelor ei de aprare.Psihogeneza nu implic deci absena fiziologicului i nici a unui anumit tip de trire (contient sau incontient).n procesul de elaborare psihogenetic particip mai muli factori,att interiori personalitii,ct i din afar. Anxietatea,emoia reprezint cheia de bolt n cadrul explcaiilor psihogenetice.Anxietatea poate avea origine biologic,dar poate avea i origine psihologic sau social.Legea lui Leibnitz ne demonstreaz c n natur totul se manifest cu cheltuiala cea mai mic de energie,ceea ce se traduce,de exemplu,n domeniul comportamentului,prin transformarea activitii libere, neorganizate,n activitate organizat,automat.Aceast lege ar aciona n toate domeniile temporale i spaiale asupra individului. Anxietatea biologic ne apare ca un anumit tip de informaie adaptativ. Psihologia animal ne arat c tensiunea emoional joac un rol major n procesele de codificare i decodificare ale informaie.Animalul este o fiin puternic emoional i,sub aspect cantitativ,el este superior omului.Psihologia animal ne dovedete c ori ce semnal nou este controlat i conectat la un efector prin intermediul emoiei.n acest context,emoia apare,deci,ca o informaie biologic, adaptativ.Maniera n care animalul se folosete de lume,de mediul exterior, depinde de cantitatea de emoie pe care aceasta o determin,ca trire subiectiv. Contextul informaional al emoiei biologice este ns primitiv i,redus la un sistem binar de da sau nu,pe linia trebuinelor de aprare,conservare, reproducere etc. In studiul emoiei,a anxietii i la om trebuie pornit de la aceste aspecte biologice.Deja n 1890 William James afirma c "astzi cauzele generale ale emoiilor sunt individual-

fiziologice",emoia avnd att caracter fiziologic,ct i cognitiv (dac unul dintre aspecte lipsete,emoia nu se poate localiza). La om conceptul de emoie se lrgete i se mbogete,depind limitele ei strict adaptative,biologice i,n contextul societii,anxietatea devine problema central a filozofiei existenei umane.Emoia i anxietatea apar ca o stare subiectiv,ca o reacie la o situaie,n lumea animal acest lucru pregtind individul pentru lupt sau fug (determinnd astfel n mod corespunztor o tulburare a echilibrului intern).Aceast pregtire se descarc n mod normal printr-o activitate exterioar (lupta sau fuga),numai c n contextul societii,aceste tipuri de comportament nu mai sunt agreate,motiv pentru care energia emoiei se va repercuta ntr-o manier autodistructiv (prin reaciile fiziologice,inadecvate pe care le provoac). n elucidarea anxietii biologice o importan mare este reprezentat de ctre concepia lui Selye (1936) privind stresul i reacia general de adaptare i descoperirea prin aceasta a substratului modificrilor biologice i mai ales al lanului reaciilor neuro-hormonale.Dup Selye reacia organismului la stres ar trece prin urmtoarele faze: 1.Reacia de alarm care corespunde psihologic fazei de ameninare,de trire psihologic a stresului,n lipsa lui,ceea ce determin o stare de malez sau angoas.n aceast faz hipotalamusul activeaz hipofiza care prin ACTH activeaz glandele suprarenale.Apare vasoconstricia generalizat.Dac individul domin situaia,reacia se oprete aici,n caz contrar trecndu-se n faza a doua. 2.Faza de impact sau a reaciei de aprare propriuzise.n aceast etap individul vine n contact direct cu pericolul.Faza este dominat de creterea activitii adreno-simpatice,liberarea catecolaminelor simpatice i medulosuprarenalei.Apare vasodilataia n organele vitale i n cele active (inim,muchi,creier etc).In aceast faz apare,adesea,un comportament automat.Se consider c doar 16-20% dintre indivizi i pot pstra sngele rece,n aceast faz,restul reacionnd desorganizat (leinuri,sincope etc). 3.Faza de decompensare apare atunci cnd organismul nu mai poate compensa perturbrile produse de stres.Dac este posibil compensarea apare o faz posttraumatic,de restabilire a echilibrului. Contribuia esenial a lui Selye este aceea c el a dovedit c fazele sindromului general de adaptare sunt identice att n cazul stresului fizic (exemplu sindromul de strivire),ct i a celui psihic (aprnd aceleai modificri fiziologice, hormonale,organice etc).Graie acestor descoperiri,anxietatea va putea de acum nainte s fie inclus n majoritatea explicaiilor psihopatologice i psihosomatice, ea devenind un mediator ntre factorii de mediu i organism.De acuma se va putea discuta despre influena factorilor sociali sau psihologici asupra organismului n termeni de fiziologie i fiziopatologie. Anxietatea psihologic este determinat de dinamica intern a proceselor psihologice,la nivel contient sau incontient. n nelegerea rolului emoiei asupra organismului,un rol hotrtor l-a avut viziunea psihologizant a lui Freud privind importana anxietii i rolul ei n apariia manifestrilor psihopatologice.Elaborarea precis a teroiei privind importana angoasei a aprut destul de trziu n opera lui Freud (abia n 1926) i ea apare iniial sub forma unor explicaii simpliste:libidoul se descarc n angoas atunci cnd pulsiunile nu pot atinge satisfacie.Dup 10 ani (1936),Freud i va revizui complet aceast concepie,afirmnd c angoasa este declanat de ctre un pericol extern i se poate astfel asocia cu reflexul de autoconservare.n acest fel anxietatea apare acum ca o veritabil funcie a eului,un semnal care permite mobilizarea tutror forelor disponibile.Angoasa reproduce astfel,sub form de stare emoional,o urm mnezic i poate redetepta una preexistent.Pentru Freud anxietatea manifestat n ego este o relaie ntre organizarea lumii,pe de o parte i eu (polul responsabil de organizarea lumii n interesul individului). n conceptul lrgit asupra stresului,ori ce efort care presupune o punere n tensiune,este resimit n funcie de maniera de prelucrare a personalitii repective,fie ntr-un sens pozitiv

(eustres),fie negativ (distres).Reaciile la stres apar acuma ca reacii emoionale sau somatice la stimulii de orice fel (cldur, zgomot,relaii interpersonale,chiar i de ideile care i le face despre viitor). Anxietatea social se refer la anxietatea care are drept surs factorii sociali,structurile sau relaiile n cadrul societii.Importana societii umane este determinant cci,ca "animal social" omul trebuie s se integreze n societate i s i se subordoneze,dar n pofida acestor constrngeri,arat Ellwangh,fiecare om are nevoie de un spaiu de libertate pentru a-i menine starea de sntate, tensiunea polar dintre individ i societate avnd de asemenea efecte creatoare sau disturbatoare. Se poate vorbi astfel despre existena unui prag psiho-social,un denomitor comun pentru toate societile,care poate fi denumit cu termenul de prag al stresului psiho-social. O contribuie important privind natura i importana anxietii sociale au adus-o diferite teorii socio-genetice i n primul rnd teoriile nvrii sociale a anxietii.Teoriile nvrii consider personalitatea ca pe o colecie de comportamente nvate.Relund experienele lui Pavlov s-a subliniat c anxietatea se poate nva,ca ori care alt comportament.Simptomul nevrotic apare astfel,ca o obinuin nvat,n cadrul unui context anxiogen (repetarea ambianei determinnd simptomul).Dei factorii organici nu-i pierd din importan,multe simptome funcionale se vor putea explica prin teoriile nvrii.Dup Beech,anxietatea apare ca un impuls care duce la activitate,iar scderea ei poate apare ca o recompens,ceea ce ar sta la baza multor simptome psihosomatice sau psihopatologice.S-a vorbit astfel de nvarea "visceral" a fricii,de importana feed-back-ului. Anxietatea se poate condiiona ns i prin intermediul condiionrii sistemului adrenosimpatic i hipofizo-suprarenal.Exist,spune Cloareg o reacie linear ntre agresiunile,chiar moderate ale vieii,cantitatea de noradrenalin plasmatic i acizii grai liberi.Sursele sociale de stres sunt nenumrate i cu greu pot fi introduse ntr-o clasificare.Levi Lennard vorbete de cteva din aceste surse: -diferena dintre exigenele mediului i capacitatea fiinei umane; -diferena dintre ocaziile oferite de mediu i nevoile umane reale; -perceperea adevrului,a diferenei dintre dorina i sperana fiinei umane; -suprastimularea i substimularea; Conflictul psihologic este o alt noiune necesar nelegerii mecanismului psihogenezei.Prin conflict psihologic se nelege o ciocnire ntre fore sau elemente care stau la baza activitii umane.La baza conflictului psihologic st conceptul de frustrare.Viaa omului este presrat de situaii n care dorinele i tendinele individului trebuie s atepte,s ocoleasc sau s renune.De cele mai multe ori motivele frustrrii nu sunt contiente,motiv pentru care consecinele apar sub forma sentimentelor de ur,anxietate,angoas,agresivitate,sentimente sau simptome care la prima vedere nu au o motivaie. Sivadon (1973) introduce n acest domeniu o concepie original privind fenomenele de sensibilitate i obinuin.Astfel stresul,frustrarea acionnd asupra organismului pot determina la unii subieci posibilitatea organizrii unei aprri,a unei obinuine,care se realizeaz n timp.Din contra,la ali indivizi,acelai fenomen duce la desvoltarea unei sensibiliti,a unei sensibilizri de aa natur,nct ulterior,chiar excitani slabi s poat determina reacii importante (analogia cu fenomenele alergice este evident). Obstacolul care se opune procesului de adaptare a organismului la stres poate fi activ sau pasiv i este uor de depit de ctre o persoan cu mecanisme adaptative normale i mature,n timp ce imaturitatea duce la reacii dup principiul plcerii,reacia fiind,fie de agresiune,fie de regresiune.Numai un conflict activ-intern poate fi un adevrat conflict psihologic (care pune n tensiune atitudini emoionale incompatibile i care se traduce printr-o tensiune intern dureroas).Rezolvarea acestor tensiuni,arat Sivadon,antreneaz un nou mod de a considera situaia,lumea nconjurtoare,iar pe individ l mbogete cu o nou creaie,angoasa

existenial.De altfel,externalizarea conflictului i desensibilizarea stau la baza celor mai multe forme de psihoterapie.Conflictul nu devine patogen dac nu survine procesul sensibilizrii interne,datorat adesea unui eu slab (cu o insuficien a funciei integrative).Conflictul psihologic va solicita potenialitile adaptative ale subiectului,influena frustrrii fiind legat de vrsta i gradul de maturitate a personalitii.Omul este ,n definitiv,un sistem biologic,iar comportamentul su este produsul sistemelor sociale(Spladin i Porterfield,1980). Comportamentul uman este deci definit ca o funcie a tuturor proceselor dinamice biosociale.Dar dei stresul acioneaz identic,comportamentele indivizilor difer. Aceast manier particular,de prelucrare a stresului,realizeaz,aa cum vom vedea,ceea ce se numete "stilul de via",lucru care face pe fiecare individ un unicat i n acelai timp foarte diferit.n momentul n care indivizii sunt forai a lua parte direct la schimbri brute,apar concomitent modificri n propriul selfsistem i legat de acesta,fenomene de criz (mai ales cnd este nevoie de o schimbare n statutul social). De la primele studii ale lui Freud,privind psihogeneza,observm c,n epoca contemporan,studiile n acest domeniu au evoluat foarte mult i noi studii i descoperiri se vor face cu siguran n viitor.Datele expuse reprezint doar cteva principii i noiuni generale privind psihogeneza,urmnd ca apoi,n cadrul fiecrei entiti s fie discutate manierele specifice ale patogenezei psihice.

I.Reaciile psihice la situaii tranziente

In cadrul reaciilor psihogene la situaii tranziente,conflictul psiholoic nu se internalizeaz,individul avnd de fcut fa unui obstacol pasiv sau activ extern (individul nu poate depi un obstacol extern pasiv sau activ,i lipsesc mijloacele pentru atingerea scopului propus,sau are o incapacitate individual,cum ar fi o personalitate imatur,cu mijloace de aprare nematurizate).n cadrul acestor reacii,evenimentul psihotraumatizant este inteligibil,cunoscut i actual,iar simptomatologia se afl inteligibil i chiar proporional legat de evenimnent sau de intensitatea lui stresant. Stresul care determin reaciile psihice se poate manifesta sub una din urmtoarele forme: -stres benign,care determin reacii de scurt durat (secunde,minute),foarte frecvent la adolesceni i care se poate manifesta prin plns,lamentri,dar fiind benign nu este nevoie de intervenia medicului; -stres moderat care determin reacii cu durat de cteva ore sau zile i unde de asemenea nu este nevoie de intervenia medicului; -stres sever,care determin reacii intense i de durat i n care se impune o asisten psihologic sau medical; Dup cum se poate observa majoritatea reaciilor psihice la situaiile tranziente nu pot fi considerate patologice,din contra ele pot contribui la "oelirea" caracterului.In funcie de contextul n care sunt trite situaiile,putem asista fie la o sensibilizare,cu apariia unor reacii exagerate,patologice,fie la fenomenul de obinuin,care duce la cretera puterii mecanismelor psihologice adaptative. Ey (1973) subliniaz principalele forme de manifestare ale reaciilor psihice la situaii tranziente: -reaciile sunt n raport direct proporional cu evenimentele de via incriminate; -pragul emotivitii sau a angoasei este anormal de sczut; -simptomele se manifest prin reacii afective violente; -reaciile pun n micare tendine mai mult sau mai puin incontiente,terenul hiperreactiv ducnd la o reactivitate psihic mai important; innd cont de maturizarea insuficient a mecanismelor de aprare,cel puin la adolesceni i tineri socotim c poate ar fi mai bine ca reaciile psihice la situaii tranziente,de la aceast

vrst s fie mai degrab numite "reacii de adaptare", deoarece a vorbi n acest cadru de boli,n sensul medical al cuvntului este un nonsens. a.Etiopatogenia Am artat mai sus,vorbind despre psihogenez,n general,principalele caracteristici ale acestui proces,rolul anxietii,stresului,a conflictului psihologic n etiopatogenia psihogeniilor.Reaciile psihogene recunosc n mod evident importana traumatismului psihic drept cauza principal a reaciei psihopatologice, dar un rol important revine personalitii individului (aceiai situaie existenial nu determin la doi indivizi reacii identice). Expresia neadaptrii,a incapacitii prelucrrii i "metabolizrii" stresului i restabilirii "homeostaziei psihice" apare sub forma anxietii sau a strilor depresive.In situaii de stres lumea devine,deodat un loc nesigur,chiar terifiant.In faa acestei situaii apare anxietatea intens,apar mecanisme defensive,uneori mult exagerate.Starea puternic de sugestibilitate determin instabilitatea temporar a individului de a se ocupa de propria situaie,cu apariia regresiunii pasiv-dependente (pentru a fi protejat de alii). Adolescernii,de exemplu, sunt personaliti n formare i deci practic n plin transformare.Pentru o dezvoltare emoional normal i o reactivitate psihic corespunztoare au nevoie de nelegere,securitate,afeciune.Pe de alt parte,n vederea stabilirii formelor de comportament ei au nevoie s fie acceptai n societate,iar activitatea lor s fie stimulat prin recompens social.In acest context,pe primul plan se afl relaiile cu prinii,n mediul familial ei trebuind s aib convingerea c sunt iubii,c li se respect individualitatea.De asemenea ei trebuie s aib ncredere n puterea lor i contiina capacitii drepturilor lor. In acest sens,majoritatea autorilor sunt de acord c deprivarea afectiv poate crea la aceast vrst o stare de hiperexcitabilitate,cu scderea gradului de a suporta frustraiile, cu declanarea uoar de reacii de protest agresiv,prin negare sau pasivitate,prin clownerii sau reacii psihosomatice. O serie de factori fiziologici i organici,legai de creterea rapid,greutile de integrare ale propriului corp,aspectele innd de identificarea sexual,duc la slbirea rezistenei n faa factorilor stresani.Gradul de maturizare st la baza explicrii tuturor reaciilor psihice la situaiile tranziente.Criza personalitii vine i ea s se adauge procesului de fragilizare a reactivitii psihice. Expresia neadaptrii,a incapacitii prelucrrii i "metabolizrii" stresului i a restabilirii homeostaziei psihice apare la adolesceni sub forma anxietii sau a strilor depresive (care se pot manifeta i prin comportamente delictuale,consum de droguri, violen,vestimentaie frapant etc).Presiunile pentru adaptarea la societate,activitatea adolescentului n grup,cererile absurde i abstracte, respingerea de ctre familie sau prieteni contribuie i mai mult la procesul fragilizrii. Maniera n care adolescentul i stpnete tensiunile agresive i sexuale au o mare importan.Tipul de aprare a eului i dezvoltarea unei aprri adecvate contribuie,dup Anna Freud (1968),la maniera reactivitii adolescentului.Totui o anumit regresiune a eului este privit la adolesceni ca normal,un fel de pregtire pentru relaiile cu adulii. Reaciile de adaptare la adolesceni se ncadreaz i n procesul de identificare i de difuziune a identitii.Erickson consider c aceast perioad a vieii este dominat de sentimentul identitii eului i de unitatea de contrarii"identitate fa de confuzia rolurilor". Conflictele puternice pot determina o stare de izolare extern i de vacuum interior. Stabilirea unei identiti negative ne va pune n faa unui adolescent revoltat,ostil,care respinge n bloc valorile contemporane,ceea ce l va expune astfel unui sistem cronic psihotraumatizant. Studiind personal un lot de 90 de adolesceni tratai pentru reacii psihice la situaii tranziente am remarcat importana terenului i a etapei de maturizare a personalitii. Intensitatea evenimentelor stresante ni s-a prut mai mic n intensitate dect la adulii cu aceleai probleme psihopatologice:certuri n familie sau ntre prini,stri de nervozitate excesiv a unor membri de familie,boli somatice a unor membri de familie sau ale adolescentului (de exemplu afeciuni stomatologice).In alte situaii adolescenii acuzau faptul c nu li se ddea suficient libertate n

comparaie cu alii,faptul c nu erau nelei de familie,certuri violente,interdicia de a-i mai vedea un prieten sau prieten,considerai de familie ca necorespunztori,deziluzii sentimentale,dezacord cu prietenul sau prietena, obscurantismul familiei,afaceri dubioase ale acesteia,probleme ridicate de mici deficiene fizice,conflicte cu dirigintele,decesul unui bunic,alegerea unei coli care nu-i place etc.In majoritatea cazurilor am remarcat ns cumulul mai multor factori din cei pe care i-am amintit.Am remarcat de asemenea gradul crescut de imaturitate,tendina la reacii afective intempestive,variaii nemotivate ale dispoziiei,instabilitate. b.Descriere clinic In DSM IV se specific c tulburrile psihice legate de situaiile tranziente apar n condiiile unui stres survenit din mediul exterior.Se mai specific,de asemenea necesitatea ca pacientul care a fcut aceast stare s nu fi avut anterior antecedente psihiatrice. Caracterul de tranzient arat caracterul trector al acestor stri. Reaciile psihice la situaii tranziente sunt nc destul de imprecise i nesistematizate,existnd,n acest domeniu foarte multe controverse privind tipurile patologice de comportament.Majoritatea reaciilor psihice din cadrul acestui capitol sunt incluse n capitole ca:psihozele de rzboi,sau reacii la catastrofe civile,reacii catastrofice,reacii adaptative etc.Exist i forme acute i subacute.Exist numeroase controverse privind tipurile de comportament care trebuiesc introduse n acest capitol (ori cum utilizarea termenului de boal n acest context este foarte discutabil). Freedman i colab.(1976) dau o serie de date privind frecvena acestor reacii psihice.Astfel la populaia alb american,rata ar fi de 1%o,n timp ce la femeile nealbe aceasta ar fi de 2534%o.Frecvena ar fi mai mare la femei.Se remarc de asemenea c n 80% din cazuri este vorba de reacii depresive (din care 22,5% ar fi avut i tentative de sinucidere).n 35% din cazuri ar fi vorba doar de reacii de nervozitate,ostilitate,comportament distructiv,violen,n 22,4% din cazuri se remarc stri de anxietate puternice,n timp ce n 20% prezint concomitent reacii psihofiziologice.Insomniile ar avea,de asemenea o frecven de 25% iar n 22,5% uzeaz n mod exagerat de alcool (10% fiind consumatori de alte droguri).Cele mai frecvente dificulti ale acestor pacieni constau n dificultile maritale sau familiale (n 75% din cazuri).Astfel n 20% din cazuri ar face reacii dup decese familiale,35,5% dup alte tipuri de pierderi n familie cum ar fi divorul. Situaia de criz acut necesit o intervenie urgent.Un capitol aparte l constituie reaciile psihice legate de mediul militar i mai ales de situaiile aprute n caz de rzboi.Am prezentat aceste tipuri de reacii n capitolele rezervare psihiatriei militare i nu vom mai reveni. Numeroase crize ale vieii (pierderi,divor,perturbri ale vieii profesionale etc) sunt adesea rezolvate de ctre persoana nsi,sau cu ajutorul altora (mai grave sunt tentativele de sinucidere).Adeseori se prefer un diagnostic simptomatic care s acompanieze diagnosticul situaiei disturbatoare (depresia de doliu,de exemplu). Prima problem discutat n literatura de specialitate este aceea a crizei. Kaplan (1996) descrie patru secvene ale acestei crize: 1.Faza impactului,care dureaz de la cteva minute la cteva ore.In aceast perioad individul pare ntr-o stare de oc,adesea cu desorientare sau cu o mare distractibilitate a ateniei. 2.n a doua parte,crete ambiguitatea i incertitudinea,cu o emotivitate crescut cu sentimente ca cele de ur,vinovie,anxietate i depresie.Rspunsurile pacienilor sunt ineficiente. 3.n aceast faz sunt mobilizate toate resursele interne i externe.Mediul exterior este explorat i apare procesul de reconstrucie a unei lumi noi,a unor noi relaii. 4.Ultima faz presupune o lung perioad de reconstrucie i reechilibrare. Direcia reconstruciei poate fi pozitiv dar se pot obine i stri cronicizate de dezadaptare. Coleman i Broen (1972) descriu i ei tot n acest cadru 4 faze ale reaciei acute:

1.Faza de oc,n care victima este agitat sau apatic.Contiina lipsete de cele mai multe ori i adeseori alii sunt acuzai.Pot pare stri stuporoase cu desorientare i amnezie privind evenimentul traumatizant. 2.Stadiul sugestibilitii,n care individul devine pasiv,sugestibil i cnd se repede s salveze pe alii,chiar mai puin afectai ca el.Cu toate acestea comportamentul su este foarte ineficient. 3.Stadiul de revenire n care individul n mod gradat i recapt echilibrul psihologic,adeseori cu suportul celor din jur,inclusiv cu ajutorul unei psihoterapii suportive (fcute de medic sau de alte persoane din anturaj).n jumtate din cazuri apar n aceast faz comaruri care reamintesc de trauma iniial. n cazurile cu pierderi masive,starea acut este urmat de o lung perioad de depresie,cu idei de vinovie privind dezastrul sau chiar suprveuirea sa. O importan deosebit o reprezint reaciile psihice la situaii tranziente la copii i adolesceni.Feinstein (1974) descrie n cadrul acestor reacii psihice urmtoarele forme simptomatice: -simptome afective:anxietate,stri depresive,hipomaniacale, ipohondrice, tulburri psihosomatice,fobie anxioas,impulsivitate; -modificri caracteriale:trsturi schizoide (accentuate de stres,pe fondul imaturitii), agresivitate,comportament depresiv-compulsiv,reacii de aprare (intelectualizare, ascetism,detaare,perfecionism,hipersensibilitate etc); -simptome cognitive:eecul colar,pierderea perspectivei timpului; -manifestri psihosociale:conflicte acute cu familia i comunitatea,identificarea social negativ; Trebuie subliniat ns c aspectul clinic al acestor reacii depinde i de etapa de vrst din care adolescentul face parte.La preadolesceni reaciile psihogene se manifest mai ales la biei prin cretere agresivitii (lupte,conflicte cu fetele).Fetele devin i ele agresive,se ciocnesc cu prinii,fraii mai mici.In multe situaii aceast agresivitate se manifest n cadrul grupului. In adolescena precoce (12-15 ani) reactivitatea psihic se manifest prin creterea sensibilitii,retragere,egoism sau altruism exagerat,pesimism sau idealism.De acuma starea depresiv devine o modalitate frecvent de manifestare.Pot apare acum reacii afective intense,depresii acute cu idei sau tentative de sinucidere,acte impulsive i delictuale,fuga,vagabondajul.Toolan (1971) arat c adeseori la adolesceni starea depresiv nu se manifest direct ci mai degrab printr-o serie de echivalene ca: plictiseala,morozitatea,dorina de singurtate,sentimentul ratrii i al izolrii.Insi promiscuitatea sexual n care se complac unele adolescente este o manier deghizat de a evita reaciile depresive,la fel cum n acelai mod s-ar putea explica strile de oboseal sau unele forme de delincven la unii adolesceni. La adolescenii de vrst mijlocie se ntlnesc,de asemenea reacii psihogene de aspect particular.Kaplan i colab (1996) vorbesc de prezena unor reacii de depersonalizare.La aceast vrst chiar evenimentele colare minime (eecurile, necesitatea de a vorbi n public,performanele sportive) pot constitui motive care s determine un grad crescut de anxietate,cu necesitatea apariiei reaciilor de adaptare.De asemenea nevoia de a se ncadra ntr-o disciplin rigid,nevoia de a adera la aspectele sociale sau politice pot pune n cauz la adolesceni reacii adaptative.In acest context,pot aprea (la prima vedere nemotivat) acte ca:plecri de acas,acte de agresiune,revolt contra prinilor,profesorilor,a diferitelor forme de autoritate. In adolescena trzie (19-23 ani) reaciile psihice pot fi n mare parte similare cu acele ale adulilor (depresie reactiv,paranoid reactiv etc).Multe reacii pot apare la aceast vrst sub influena procesului separrii sau individualizrii,cerute n mod imperios de schimbarea statutului social (cstorie) i pe care adolescentul fie c nu i-o dorete,fie c nu este pregtit pentru aceasta.

Studiul ntreprins de noi a vizat un grup de adolesceni(9o cu reacii psihogene) pe baza cruia am alctuit urmtoarea clasificare:reacii nevrotice(46%),depresii reactive (25%),fuga patologic(2%),stare de afect patologic(16%),paranoid reactiv subacut (3%),reacii isterice(5%),stupor reactiv(1%),alte forme minore. Reaciile nevrotice au ocupat majoritatea formelor de reacie psihogen. Pacienii din acest cadru prezentau un bogat cadru de simptome nevrotice (cefalee, insomnie, labilitate afectiv,tulburri de concentrare,enurezis etc).Aceste forme au aprut mai ales dup diferite forme de dificulti colare. Reaciile depresive prezenta tabloul clinic al unor depresii de diferite intensiti. Fondul depresiv se exprima adese prin:inactivitate, oboseal, emotivitate,scderea apetitului,pierderi n greutate.Depresiile apreau imediat dup un eec,cnd pacienii deveneau inactivi,emotivi,anorexixi.Dac starea se prelungea depresia era mai evident, pacienii se nchideau n sine,erau irascibili i suspicioi.In cursul nopii putea s apar crize de panic,anxietate difuz,stri de reverie posibilitile intelectuale scdeau dramatic pentru aceast perioad. Reaciile de fug au avut o form acut,uneori cu obnubilarea moderat a contiinei, cu desorientare sau chiar sub forma unor stri crepusculare.In urma unor conflicte violente, survenite adesea ntre prini,a unor mari pierderi n familie,pacienii fugeau pe strad la ntmplare,deveneau agresivi atunci cnd erau oprii,nu mai ineau cont de pericolele strzii.Alteori fuga se manifesta sub forma unei hoinreli fr el,dup care pacienii se ntorceau acas.In aceste cazuri fondul depresiv era evident. Strile de afect patologic s-au manifestat imediat dup psihotraum,sub forma unor stri de agitaie i nelinite psihomotorie,a impulsivitii,tendinelor de autodistrugere (pn la automutilare),reacii vazomotorii,plns,ipete etc.Agitaia marcat i reaciile vegetative erau intense.Adeseori,adui la spital,pacienii prezentau o stare de obnubilare,uneori cu stare de amnezie asupra episodului. Reaciilele isterice s-au prezentat sub forma unei game polimorfe de tulburri psihice,inclusiv de disociere a contiinei,agitaie,desorientare,stri de panic anxioas,diferite forme de conversiune. La aceste forme constatate n cadrul lotului nostru trebuiesc adugate i alte forme pe care le-am gsit n literatura de specialitate.Kolb de exemplu descrie la adolesceni i alte forme,cum ar fi: Reacia de retragere apare dup stres sub forma accenturii trsturilor de timiditate,inhibiie,apatie,supunere docil etc.Aceste reacii apar mai ales n familiile rigide,punitive,la adolescenii cu diferite deficiene fizice i la care viaa afectiv este dominat de ruine i de presupusul eec fa de nivelul de aspiraie impus de familie. Aceti adolesceni sunt n mod constant triti,puin sociabili, nclinai spre fantezie,izolare social,scderea posibilitilor de evaluare a realitii.Dac situaia persist putem asista la o dezvoltate patologic a personalitii,cu imprimarea definitiv a acestor trsturi caracteriale. Reacia hiperanxioas se caracterizeaz printr-o reacie puternic la stres.Acest lucru se datorete unor paternuri comportamentale desvoltate nc din copilrie i a unei sensibilizri n contextul psihotraumatizant n care s-a desvoltat nc din copilrie.Aceti adolesceni se caracterizeaz prin anxietate i fric excesiv,simptome psihosomatice, depresie,timiditate.Pacienii i resimt inferioritatea,se plng i se supun altora,meninerea securitii lor fiind legat de fenomenul de a plcea.Este vorba,mai ales de adolesceni din clasele defavorizate sau a diferitelor minoriti,cu un standard sczut al aspiraiei. Reacii agresive i antisociale apar la unii adolesceni care dup stres devin cruzi,agresivi,autoritari,dar fr a resimi sentimentul de vinovie. Ey(1973) descrie i el o serie de reacii psihice:

Reacii confuzo-anxioase realiznd tabloul clinic al strii stuporoase cu agitaie i confuzie (apare n stresuri foarte puternice).Subiectul este paralizat de fric,urineaz pe el,alteori devine incoerent cu raptusuri anxioase (agresive sau suicidale). Crizele istero-anxioase cu o perturbare mai mic a contiinei,criza anxioas fiind paroxistic i legat de situaia psihotraumatizant.Pot apare intense reacii psihosomatice (diaree,lipotimii,dispnee etc).Alteori apare acea "descrcare de urgen" cu micri involuntare,expresii teatrale,ticuri,plns,ipat,alte fenomene de pantomim etc. Crize anxioase psihosomatice sunt reacii psihice dominate de fenomele somatice (constricie toracic,spasme glotice,colic hepatic sau intestinal). Anxietatea i depresia sunt prezente. Reacii psihogene psihotice apar mai ales sub forma unor stri confuzionale cu anxietate i depresie. Reacii nevrotice se nsoesc adesea de reacii vegetative.Simptomatologia este blnd,nevrotic.Coleman i Broen vorbesc att n viaa civil ct i n rzboi de existena unei nevroze traumatice care poate dura sptmni,luni i chiar ani.n acest cadru s-ar include urmtoarele simptome:anxietate de la forme uoare,la intensitate de criz acut,asociate adesea cu triri care reamintesc situaia psihotraumatizant iniial,contracii musculare,cu oboseal, fatigabilitate, insomnie,iritabilitate i mai ales imposibilitatea de a suporta sgomotele,scderea puterii de concentrare i memorie,comaruri nocturne care reproduc psihotrauma, retragerea social,evitarea oricrei situaii care ar avea un caracter excitator, evitarea relaiilor interpersonale,scderea interesului sexual.Dup Modlin aceasta ar fi cel mai caracteristic sindrom n reaciile psihice fa de un stres extern. Autorul apreciaz c ntre 10-25% din aceia care i ncep munca n industrie sufer de aceste tipuri de reacii posttraumatice. Reacii psihogene la suferina fizic pot apare n situaii cnd pacienii trec prin situaii somatice dificile (de exemplu crize astmatice).Reaciile se caracterizeaz prin anxietate,panic,avnd uneori caracter acut. c.Evoluie i prognostic Evoluia i prognosticul reaciilor psihogene este foarte variabil i depinde de mai muli factori.Vrsta i gradul de maturizare determin gradul i maniera reaciei psihice.Familia are de asemenea un rol important,de multe ori prognosticul depinznd de maniera n care familia face fa situaiilor care au luat natere n procesul creterii i dezvoltrii,a relaiior interpersonale. Dac n unele situaii reaciile adaptative pot avea chiar un efect pozitiv,prin ntrirea eu-lui,n alte situaii se poate vorbi de dezvoltri patologice reactive ale personalitii care uneori se pot desvolta n cadrul unor personaliti dezvoltate dizarmonic. O alt problem privind prognosticul i evoluia reaciilor psihogene la adolesceni o constituie posibilitatea unor reacii brute i neateptate din partea unor personaliti imature.Aceste reacii se pot manifesta prin tentative spectaculoase de sinucidere,prin acte delictuale,fug,vagabondaj,ncercare de a evada din mediul nefavorabil. Prognosticul devine foarte grav atunci cnd lipsete suportul cultural i n special cnd familia este dezorganizat sau incapabil de a asigura condiii de securitate.Alternativa vieii de band se pune n aceste situaii.De cele mai multe ori ns reaciile psihogene la adolesceni,dac nu pun problema unor stresuri persistente sunt depite cu destul uurin de ctre acetia.Tratamentul face ca evoluia strii reactive s fie rapid i mult mai favorabil. d.Tratamentul Tratamentul reaciilor psihogene la situaiile tranziente este o problem de rspundere,deoarece nu este vorba doar de a ameliora o situaie trectoare,ci i de a proteja i de a preveni apariia unor modificri morbide ale personalitii pentru viaa de mai trziu. Astfel,n perioda acut se pune problema unei psihoterapii de susinere, deosebit de eficient,pacientuzl fiind doritor de a fi ajutat.Medicul dar i familia vor participa la rezolvarea problemelor care au creat starea de stres dnd bolnavului o perspectiv i o situaie securizant

10

pentru viitor.In cazuri acute se pune problema scoaterii din mediul stresant,uneori pentru aceasta fiind nevoie de a se cere internarea bolnavului n cadrul spitalului. Dac perioda acut a trecut,o deosebit importan o capt mijloacele psihopedagogice i metodele de psihoterapie familial urmrindu-se corectarea factorilor care au dus la declanarea reaciilor. Problema profilaxiei i nlturrii factorilor de fragilizare sunt probleme complexe, care trebuiec s preocupe ntregul sistem educaional i de ocrotire a sntii copilului i tineretului. In ceea ce privete tratamentul medicamentos,acesta se refer la perioda acut cnd se vor utiliza intens medicaia sedativ,anxiolitic i antidepresiv, dozele individualizndu-se n funcie de vrst i stare clinic: tioridazin, clordelazin,amital,antideprin etc. Imediat ce situaia acut a trecut intervenia psihoterapeutic se impune cu necesitate,deoarece numai n acest context se poate asigura vindecarea bolnavului i prevenirea unor noi recidive,iar pacientul poate fi nvat de face fa n viitor unor situaii similare pe care le va mai putea ntlni. Recomandm,astfel,psihoterapia individual i o psihoterapie de grup familial (n special bifocal).Intervenia de asisten social este binevenit.

II.Nevrozele
Entitile cuprinse n capitolul nevrozelor s-au impus lumii medicale relativ trziu,descrierea lor fiind legat de programul de desvoltare a societii industrializate i urbanizate,de acclerarea schimbrilor sociale.Aa cum artam cu alte ocazii (198I),vechile epidemii care loveau lumea n evul mediu (ciuma,holera etc) au fost nlocuite n porezent de o desvoltare tot att de implacabil i de malign a nevrozelor i a altor maladii legate de stres (boili psihosomatice,reacii psihogene etc).Chiar dac n mod sporadic,cazuri de nevroz au existat cu mult nainte ca entitatea s fie descris,nevrozele au devenit o problem a societii i a medicinii abia n ultimele etape ale desvoltrii sociale. In lucrarea sa "System of Nosology",William Cullen (1769),utilizeaz pentru prima dat termenul de nevroz,prin care se nelegeau toate bolile a cror cauz consta ntr-o interesare lezional a sistemului nervos central. De fapt actualul neles al termenului de nevroz a aprut trziu,n cadrul descrierilor clinice,abia la sfritul secolului al XIX-lea,nevrozele fiind evaluate ca adevrate boli funcionale i desprindu-se astfel de afeciuni ale creierului ca epilepsia,boala lui Parkinson etc.Din aceste motive i din cauza confuziei terminologice,n domeniul nevrozelor s-au alctuit numeroase modele mecaniciste sau raionaliste.In secolul al XVIII-lea,de exemplu,Brown socotea iritabilitatea sistemului nervos ca fiind elementul principal care ar sta la baza nevrozelor,n timp ce fenomenologia neurastenic era privit ca o etap premorbid pentru diferite afeciuni cum ar fi isteria,PGP,epilepsia. Dup mai bine de 100 de ani,de la afirmaiile lui Cullen,termenul de nevroz va cpta o nou semnificaie,implicnd n primul rnd lipsa leziunilor organice la nivelul sistemului nervos,motiv pentru care va fi tot mai greu s se vorbeasc de o adevrat "boal nevrotic".Nevrozele s-au desvoltat n cadrul descrierelor din literatur n mod preponderent,ca fiind concepte descriptive,cu o baz n primul rnd fenomenologic,adeseori diagnosticul fcndu-se mai sigur prin eliminarea afeciunilor organice de ori ce fel.Prin extinderea termenului de nevroz la comportamente foarte variate (reacii toxicomane,psihosomatice,agresivitate i violen social,n problema moravurilor sau chiar a accidentelor). Termenul de nevroz a devenit tot mai dificil delimitat i de neles.nc din 1892,Tuke considera ca principal atribut al nevrozelor funcionalitatea lor,lipsa oricrei organiciti.Acest lucru a devenit notoriu odat cu succesele obinute n domeniul hipnozei

11

(Mesmmer,Bernheim),odat cu studiile lui Charcot, P. Janet, Pavlov i,mai ales odat cu desvoltarea concepiei freudiene privind nevrozele. Toate aceste cercetri au acreditat,n maniere diferite concepia psihogenetic, ca baz explicativ a nevrozelor,respingnd ideia organicitii i a unor modele mecaniciste privind nevrozele (inclusiv a exceselor organiciste ale dogmatismului comunist,care s-a amestecat i n acest domeniu). Totui eecul a numeroase psihoterapii n nevroze i existena a numeroase vindecri spontane au calmat mult optimismul exagerat,constituind n acelai timp un avertisment sever n acceptarea oricrei concepii unilaterale,sau impuse din motivele unor dogme politice. In afara lucrrilor clasice,n secolul nostru,o serie de lucrri au influenat enorm concepiile psihiatrilor n domeniul nevrozelor.Citm dintre acestea lucrrile monografice ale lui T.A.Ross (1923),"The common Neuroses",lucrare care atrgea atenia asupra pericolului de a adera la o anumit dogm,lucrarea lui Langlin (1956),"The Neuroses in Clinical Practice" i n ara noastr,lucrarea fundamental a lui A.Kreindler (1961),"Nevroza astenic",precum i lucrrile Constanei tefnescu-Parhon,care n ciuda perioadei totalitarismului comunist, care nimicea activitatea tiinific n domeniul psihiatriei au reuit s dea o viziune tiinific asupra capitolului nevrozelor. Aa cum subliniaz Curran i colab.(1980) individul nevrotic tinde,mai degrab s evite dect s-i asume responsabilitatea fa de problemele lui (dei este contient c este iraional i maladaptativ).Dei maladaptativ,comportamentul nevrotic nu presupune mari abateri de la realitate sau tulburri mari ale personalitii.Nevrozele sunt mai degrab,apanajul vrstelor adulte,numai la aceaste vrste putndu-se vorbi de un real proces de internalizare a conflictelor psihice.Conflictul nevrotic apare ca un conflict ntre tendine i sentimente opuse,adeseori irezolvabile,ceea ce presupune o psihodinamic special i o forare pn la eec a mecanismelor posihologice de aprare a "homeostaziei psihice". a.Definiie,cadru nosologic Nevrozele sunt afeciuni funcionale n care mecanismul etiopatogenetic principal,const n procesul internalizrii unor conflicte psihologice i comportamentul de evitare care rezult.Fenomenul nevrotizrii trebuie s in seama i de stadiul de maturizare a personalitii,de maniera n care individul a depit etapele anterioare,dac a motenit o nevroz infantil sau o baz psihoafectiv desechilibrat.Aceste slbiciuni vor duce la construirea unui sistem de autopropulsie i de rituri pentru a nfrunta realitatea. Nevrozele se ntlnesc practic la toate vrstele,la ambele sexe,n toate mediile sociale i ele se caracterizeaz prin multiple forme comportamente,n care individul apare ca un neadaptat,reacionnd la evenimentele vieii prin anxietate, depresie,stare de tensiune i alte plngeri,pe care le va prezenta ntr-o lumin "catastrofic" i pe care nu le va putea manipula singur,n ciuda contiinei clare cu care i triete situaia existenial.In acest fel comportamentul nevroticului apare ca prost adaptat,individul devenind anxios,n situaii n care cei din jur nu vd nici un pericol.Adaptarea lui se va face prin intermediul unor comportamente de evitare i nu de angajare i responsabilitate,individul dorind s fie dependent i altcineva s-i rezolve problemele (inclusiv suferinele subiective).Acest comportament de evitare,motivat prin starea de anxietate i incertitudine se desfoar n ciuda contiinei privind iraionalitatea i caracterul su dezadaptativ. Glosarul OMS (1976) definete nevrozele ca fiind tulburri mintale,fr leziuni organice,aprute pe fondul luciditii contiinei i a nealterrii realitii. Dei maladaptativ,comportamentul nevroticului nu presupune totui abateri masive de la realitate i nici tulburri mari ale structurii bazale a personalitii,aa nct,prin acest comportament nevroticul se deosebete net de comportamentul dezadaptativ psihotic.Personalitatea individului joac un rol important n declanarea nevrozei.

12

n definitivarea conceptului de nevroz,n decursul timpului,s-au emis numeroase concepii i puncte de vedere distincte.Aceste concepte exprim n fapt anumite adevruri relative ale etapelor respective,toate fiind,de fapt etape pentru elucidarea unor concepii pluraliste privind acest concept,care nu poate fi privit unilateral sau numai dintr-un anumit punct de vedere. Astfel n concepia psihodinamic,concepia care are la baz lucrrile lui Freud i Meyer,nevrozele apar ca modaliti comportamentale,n faa unei anxieti destructive.Psihanaliza a pus la dispoziia cercettorilor din acest domeniu o serie de concepte i teorii,prin conceptul de internalizare a conflictelor psihologice, capacitatea acestor conflicte,refulate,de a epuiza energia psihic prin aceast lung i epuizant lupt a unor tendine psihologice opuse,a artat rolul maturizrii personalitii n cadrul acestei psihodinamici. Astfel,copilul mic nu are o capacitate suficient pentru a internaliza conflictele psihice,motiv pentru care capacitatea lui de a reaciona dezadaptativ printr-o nevroz este mai mic (dar face mai frecvent reacii psihogene la situaii tranziente). Din contra adolescentul mai vrstnic i,mai ales maturul au capacitatea de internalizare a conflictelor i deci i o posibilitate mai mare de a desvolta diferite forme de nevroz.Conflictul intern apare ntre tendine contrarii,practic insolvabile n cadrul unui anumit sistem etic.Dac pansexualismul apare astzi ca fiind depit,nu trebuie s uitm c el era perfect adevrat pentru societatea vienez a secolului al XIX-lea n care a fost descris (n acel mediu mic burghez,impregnat de bigotism).Fr a nega importana conflictelor sexuale i astzi,trebuie s spunem c ponderea lor n comparaie cu noile tipuri de stres este foarte mic. O alt tendin de definire a nevrozelor s-a fcut n sensul de a privi nevrozele ca boli de adaptare (n sensul mecanismelor sindromului general de adaptare al lui Selye)).Astfel nevrozele au fost privite ca "mecanisme limit" de adaptare anormal psihologic,mpotriva unei angoase care amenin economia intern a organismului.n acest sens Kreindler (1961) vorbete de existena unei psihodinamici speciale i de o "forare" pn la eec a mecanismelor psihologice de aprare.Nevrozele apar n acest context ca fiind decompensri funcionale,cu perturbarea psihodinamicii i a funciilor cerebrale,prin forarea mecanismelor bio-fiziologice,pn la grania posibilitilor funcionale a activitii nervoase superioare.Elementul etiologic determinant al acestei epuizri ar putea fi mecanismul de internalizare a unor conflicte psihologice,n timp ce comportamentele de evitare (formele clinice de nevroz,de fapt) ar depinde de psihoplasticitatea factorilor culturali. Nevroza ar apare,astfel,ca ceva analog altor "insuficiene" ale altor sisteme i organe,o insuficien a sistemului nervos al vieii de relaie.Ajuns la limita adaptabilitii,sistemul fiziologic pe care se sprijin activitatea vieii psihice,supus suprasolicitrii,duce la o adevrat "boal de adaptare".Acest punct de vedere se poate sprijini,mai ales,pe creterea enorm a nevrozelor,ca pondere statistic,n toate rile sau regiunile puternic industrializate,apariia nevrozelor la indivizii mai defavorizai biologic sau socio-economic,precum i din cauza altor considerente (creterea nevrozelor n funcie de creterea gradului de aculturaie,frecvena mai mare a nevrozelor la femei,la indivizi defavorizai social etc). O alt definire a nevrozelor ine cont de ceea ce poate fi definit ca o adevrat "supap de siguran" social,pe baza unor comportamente "nvate",n cadrul mediului cultural din care face parte individul.Comportamentul nevrotic apare acuma ca un comportament "nvat",un adevrat reflex condiionat i fixat apoi pe baza mecanismului recompensei i pedepsei. O mare importan o are,ceea ce Balint numea "tradiia nevrotic" a unei comuniti,deoarece comportamentele aberante,de aspect nevrotic se transmit generaiei tinere ca "modele supap",n situaii stresante.Exist n societate un fenomen de "nevrotism social" (Cucu-1983) datorat bii de stresuri la care personalitatea uman este supus n mod permanent.Dei ca entitate acest fenomen este submorbid el constituie anticamera a numeroase nevroze clinice.Pe de alt parte importana conflictului nevrotic n copilrie este una dintre marile descoperiri,mai ales n cadrul studiilor freudiene.Din acest punct de vedere nevroza adolescentului apare ca o reactivare reflex a mecanismelor comportamentale nevrotice,nvate de timpuriu i

13

redeteptate de factorii stresani ocazionali sau de surmenaj (care de fapt sunt tot o situaie stresant). Nevrozele pot fi definite i prin prisma mecanismelor de identificare-pierdere a identitii,fenomen specific n evoluia societilor moderne,caracterizate prin desvoltarea unor aspecte negative ca:anomia,alienarea social,aspecte negative legate de procesul tehnic,aspecte ecologice etc. Nu este nevoie,pentru a fi original,de a ne declara adeptul uneia sau a alteia dintre concepiile de mai sus,fenomenul nevrozelor fiind suficient de complex pentru a le putea asimila pe toate (n unele situaii o teorie fiind mai verosimil sau mai puin verosimil dect alta). Din pcate,timpul nu suficient de lung trecut de la dispariia dogmatismului comunist,ne oblig a ne ocupa n cteva cuvinte de imistiunea unei ideologii n cadrul tiinei.n domeniul definirii nevrozelor,dogmatismul marxist i-a gsit un teren predilect.Concepiile dogmatice se caracterizeaz ns printr-un discurs eclectic i vag,printr-o confuzie total i chiar printr-o atitudine antitiinific net.Dup Predescu (1976) nevrozele s-ar ncadra doar ca "reacii sau desvoltri",motiv pentru care aici nu s-ar putea aplica "criteriul intensitii" i doar unele aspecte "patogenetice".Nu ar exista criterii care s deosebeasc nevrozele de "cortegiul elementelor de oboseal,surmenaj sau epuizare",ceea ce este de fapt un ecletism total care poate duce (cum a i dus) la falsificarea statisticilor (pentru a adeveri afirmaia ideologilor c n socialism nevrozele sunt pe cale de dispariie).Pe bazele viziunii sale "materialiste" nevroza se nscrie n concepia clinico-nosologic,adic ar corespunde "modelului medica",organic de boal, deoarece spune autorul,"nu pot exista boli sine materia" (adic tradus,fr a fi organice).Etiologia este vzut ca fiind "probabil psihogen".Decenii n ir dogmaticii marxiti din psihiatrie au negat psihogeneza i mai ales freudismul,ca fiind concepii ale capitalismului "n descompunere"."Toate tririle nevroticului sunt contiente" afirm Predescu,iar nevroza apare odat cu desvoltarea capitalismului n SUA i ine de evoluia acestui tip de societate,"cu concuren aprig,goan dup profit,exploatare etc".Nevrozele ar fi deci boli specifice ale capitalismului, misiunea ideologilor din psihiatrie fiind doar aceea de a falsifica statisticile privind nevrozele n ara noastr (vestitul studiu de la policlinica Titan din anii 1975-80). In ciuda acestor afirmaii,de care dac nu ar fi dominat psihiatria romneasc 50 de ani,nici nu ar fi trebuit s amintim,majoritatea autorilor afirm c elementul central n definirea nevrozelor rmne mecanismul psihoigenezei,aa cum a fost el definit de o pleiad de cercettori,timp de mai bine de un secol. Anxietate, angoasa,formeaz aa cum am mai subliniat,cheia de bolt n mecanismul apariiei nevrozelor,alturi de particularitile personalitii individului.Intensitatea comportamentului nevrotic depinde n mare parte de fora dinamic dat de ncrctura emotiv (Kreindler,1961). Rezumnd diferitele ncercri de a defini nevrozele,Kubic subliniaz c procesul nevrotic are cteva componente majore,dintre care enumer: 1.O constituie afectiv,fcnd parte din baza temperamental,motiv pentru care apare precoce n eviden; 2.Modele de inducie socio-culturale; 3.Distorsiuni variate ale funciilor simbolice; 4.Rigiditatea n faa fenomenelor de schimbare; Totui aceste fenomene,chiar combinate nu duc n mod implicit la nevroz ci la o serie de fenomene diverse ca,tulburri ale personalitii,comportamente antisociale,comportamente autodistructive,numeroase distorsiuni simbolice, tulburri ale imaginii corporale,abuz de alcool,droguri,impulsiuni spre activitate fizic,hiperemotivitate sau apatie,obsesii,fobii etc.La rndul lor,aceste tulburri pot produce distorsiuni noi de aspect teriar cu distorsionarea ntregii viei psihice.Din aceste motive,arat autorul,orice simptom nevrotic poate fi o treapt dintr-un lan cu reverberaii spre o patologie grav. Importana proceselor simbolice este foarte mare,cu ct copilul devine mai capabil(de a utiliza procesele simbolice,mai ales limbajul verbal sau lingvistic).

14

Cu ct aceste fenomene se petrec mai precoce,cu att vulnerabilitatea nevrotic este i ea mai precoce i cu att mai mari sunt consecinele distructive pentru desvoltarea ulterioar.Manifestrile precoce ale fenomenelor nevrotice sunt adesea favorizate i de sistemul educaional (acest lucru fiind mai evident la copiii cei mai nzestrai). Evident,procesul nevrotic este foarte complex,iar majoritatea descrierilor lui n psihiatria clasic sau psihanalitic au fost suprasimplificate n mod flagrant,ceea ce a dus adeseori la confuzii regretabile. c.Frecvena Frecvena nevrozelor,mai ales atunci cnd se iau n calcul i formele uoare, este foarte greu de pus n eviden,nevroticii adresndu-se relativ rar psihiatrului i mult mai frecvent medicilor somaticieni (neurologi,endocrinologi etc),n ultima vreme psihologilor dar i numeroilor vindectori empirici.Incidena nevrozelor la copii i adolesceni se afl sub influena a numeroi factori ca:nivelul colii pe care o urmeaz,sitauia n cadru profesiei,problemele de familie,mediul social i cultural al prinilor i decalajul acestuia fa de nivelul general,problemele sentimentale sau sexuale,influenele venite din exterior etc. Nevrozele dein n cadrul morbiditii psihice prevalena cea mai mare, patologia nevrotic fiind azi prima problem a psihiatriei contemporane i fiind de asemenea pe primul plan al aciunilor de igien mintal n cadrul colectivitilor umane. Nevrozele ar reprezenta peste 40% din cazuistica psihiatric,proporie care se menine n aceleai limite i n practica altor specialiti (mai ales a neurologului sau a generalistului).O piedic foarte important n cadrul studiilor de epidemiologie a nevrozelor este constituit mai ales de maniera de a stabili diagnosticul de nevroz,de diferenele dintre diferite coli de psihiatrie i chiar dintre psihiatrii de generaii diferite.Din acest motiv,putem spune cu certitudine c,statisticile privind nevrozele nu pot fi credibile i c ele nu exprim dect o anumit situaie i o anumit viziune asupra nevrozelor.Impotana "politic" a nevrozelor este de asemenea foarte mare,nevrozele putnd constitui un indicator al gradului de desorganizare a unei societi,a gradului mai mare sau mai mic de grij fa de calitatea vieii.Din aceste motive statisticele actuale sunt greu de crezut i foarte variabile,mergnd de la proporii de 30-40% (n New York,un om din trei este nevrotic recunoscut),pn la valori n jurul a 1% sau chiar mai puin.Cu toat incredibilitatea i relativitatea acestor statistici,studiile de epidemiologie n domeniul nevrozelor merit totui,o atenie deosebit. Grunberg i Turns constat n spitalele de stat din SUA,c nevrozele reprezint 7,6% din numrul internrilor,n timp ce n spitalele particulare,proporia atinge 34,8%.Anghelu i colab.(1983) pe baza statisticii dintr-un mare spital de psihiatrie,n 1977,constat c proporia internrilor de nevroz a fost de 21,11%.Aceiai autori,referindu-se la literatura de specialitate,dau urmtoarele date privind aceste proporii:Pongher (1955)-36,2%,Shepherd (1966)-peste 50%,Brantigam (1972)-43%. Deosebit de importante sunt studiile fcute pe marile colectiviti,dar care prezint diferene foarte mari (de la 0,2% n ancheta lui Cohen din 1933,la 44-45% n studiul lui Midtown din 1957).n ara noastr,o serie de date sunt redate de asemenea n lucrarea lui Anghelu.Astfel,pe un studiu fcut n cartierul Titan din Bucureti (1972-73),nevrozele au avut o pondere de 2,7% prin metoda psiv i de 6,78% prin metoda activ,cu tendina unei creteri progresive.Din grupa nevrozelor,neurastenia a reprezentat 76,7%,nevroza isteric 8,4%,nevroza obsesivo-fobic 3,7%,nevrozele mixte 0,1%.Nevrozele ar fi afectat 80,4% femei i doar 19,6% brbai (n timp ce n secolul trecut Hossling considera prevalena la brbai de trei ori mai mare,dect la femei).La femei nevrozele obsesivo-fobice au fost de trei ori mai frecvente ca la brbai,n timp ce nevrozele isterice au fost de 28 de ori mai mare la femei ca la brbai. Grupa de vrst cea mai afectat a fost aceea ntre 45-50 de ani (10,8%), urmat de grupa 36-4o ani (10,2%),apoi 41-45 ani (9,9%),51-55 ani (9,2%),55-60 de ani (7,7%),31-35 ani (6,9%),sub 20 de ani (0,8%),dup 6o de ani (2,9%).

15

Nevrozele sunt mai frecvente n mediul urban,dect n cel rural:Lin (1953)-0,18% n urban fa de 0,07% n rural,Piotrowski i colab.(1966)-7,13% n urban i 5,29% n rural,Leightan i colab.(1963)-7,7 n urban fa de 7,1 n rural.Dup Sims prevalena nevrozelor s-ar estima la Londra la 1/5 din numrul locuitorilor,i c dei nu este boal mortal,la nevroze se citeaz o mortalitate de 1-5%.Launer studiaz legtura dintre cauzele mortalitii i nevroze,urmrind timp de 5-20 de ani,un eantion de 2167 pacieni nevrotici (prin chestionare i certificate de deces.Din grupul studiat 3,1% au murit.Datele obinute de la cei decedai au fost urmtoarele: -un numr mare au murit mai trziu dect li se prezicea; -cei cu boli psihosomatice au murit de boala de baz; -bolnavii cu nevroze mor n aceleai condiii ca i ali bolnavi; -simptomatologia psihic poate pune n umbr semnificaia unor simptome fizice; -moartea prin accidente este mai frecvent; Sims urmrete 166 pacieni nevrotici timp de 12 ani (n lot predominnd tinerii i cei de vrst mediue).Din 20 de decese,12 au fost de cauze naturale,3 datorit bolii psihice (sinucidere) i 5 atribuite posibil unor boli psihice (echivalente sinuciderii). Krupinski (1976)apreciaz simptomele nevrotice la adolesceni la procentaje de 37,7-56,9% bieii i 20,2-34,8% fetele,n timp ce nevrozele propriuzise ar fi de 14,8-16,8%.Fa de celelalte maladii ale adolescenilor,personal,pe un lot de 5oo de adolesceni bolnavi psihic am apreciat c nevrozele aveau o pondere de doar 9% n timp ce la studeni frecvena se ridica la 35% (Cucu,l982).Weiner i Del Grando (1977) pe 1334 adolesceni ntre 12-18 ani observ c nevrozele reprezentau un procentaj de 13,1%. d.Etiologie general i psihodinamica Istoricul desvoltrii conceptului de nevroz ne evideniaz mai multe etape n privina elucidrii etiopatogeniei acestor reacii psihice.Aceste diferite etape au condus la concepii diferite,concepii care ar putea fi rezumate astfel: 1.Etapa de dominare absolut a modelului medical,n care nevroza era considerat o boal pur somatic,organic,lucru reluat la noi de ctre dogmaticii comuniti,nainte de 1989. 2.Epoca de individualizare a nevrozei,ca o entitate proprie.Dac Kraepelin va cita nevrozele abia n 1906,n a doua sa clasificare,Freud este primul autor care d nevrozelor o descriere exhaustiv.El clasific nevrozele n psihonevroze sau nevroze adevrate (isteria,nevroza obsesiv i nevroza anxioas etc),pentru ca studiile ulterioare s duc la descoperirea unui nou grup de nevroze-nevrozele de caracter.La baza nevrozelor se va pune n aceast perioad mecanismul psihodinamic al psihogenezei,importana conflictului psihic intern,importana evenimentelor din copilria timpurie etc. 3.Faza contemporan care debuteaz printr-o aparent apropiere de etapa organicist (prin uitilizarea electroocurilor i a neurolepticelor) dar care ulterior se va desvolta pe baza cercetrilor complexe privind psihogeneza,a teoriilor nvrii,a mecanismelor de identificarepierderea identitii etc. Viaa individului,n toate etapele sale este supus conflictului i legilor contradiciei. Chiar din primele clipe de dup natere,individul este supus primului conflict,conflictului dintre necesitile copilului i condiiile mediului exterior.Dac n primele faze cerinele au o manifestare exterioar,n evoluia lor,aceste cerine sunt treptat "internalizate",ordinul extern fiind satisfcut prin noi reprezentri interne.Necesitatea i posibilitatea rezolvrii conflictului poate fi la un moment dat ntr-o stare de echilibru instabil,desechilibrul ducnd la tulburri (care pot lua diferite forme). Sintetiznd etiologia general a nevrozelor,putem spune c aceasta se datoresc factorilor biologici,psihologici i sociali. Factorii biologici. Omul este un sistem biologic i prin aceasta se tie c toate comportamentele sale tind a avea o baz biologic.Dar n acelai timp se tie c omul este i un produs al mediului socio-cultural.A pune problema care latur este mai important este o inutilitate (ca i cum ai ntreba,n cadrul H2O dac este mai important H sau O=.Aceast strns

16

interdependen dintre factorii biologici i sociali,n cadrul comportamentului uman a fost bine demonstrat n cadrul unor concepii dinamice ale psihiatriei sociale actuale,care privesc comportamentul uman ca o mbinare a factorilor bio-psiho-sociali.Totui,aceasta nu nseamn,c didactic vorbind,nu ne putem referi la fiecare factor n parte. n cadrul importanei factorilor biologici n nevroze s-a pus mai nti problema imnportanei factorilor genetici i constituionali.S-a observat,de exemplu c nevrozele sunt mai frecvente n familii n care exist i ali indivizi cu nevroz.La gemenii univitelini concordana a fost odat i jumtate mai mare dect la aceia bivitelini (Pollin,1975).De fapt rolul precis al factorilor genetici i constituionali n nevroze nu a fost bine delimitat pn n prezent.Chiar n familiile cu muli nevrotici nu s-a putut aprecia matematec rolul ereditii.C exist o predispoziie genetic, are indiscutabil,motiv pentru care la muli indivizi nevroza poate apare din cauze minore.Este vorba n aceste cazuri de indivizi predispui a face lejer creteri tensionale,stri de anxietate sau de depresie (la femei riscul este mai mare ca la brbai).S-a vorbit i de "desavantajul biologic" al unor indivizi,a cror structur este mai slab n faa epuizrii sau a unor conflicte psihologice.Pentru Freud, ereditatea era o for care sttea la originea vieii,for care cel mult se poate dilua n cursul vieii.n 1927 el distinge la originea nevrozelor cauzele constituionale de cele ereditare. Psihiatria clasic credea,n general,n ereditatea nevrozelor.Morel,de exemplu, denumea nevrozele "folie hereditaire",legate de o simpl exagerare a temperamentului nervos al prinilor,iar Magnan le denumea simple sindroame episodice ale unei "folie hereditaire".Boll i Regis (1884) va publica prima statistic n acest domeniu (n 50 de familii de isterici ei gsesc 95 de bolnavi mintali).P.Janet vorbete de psihastenia constituional (pe 180 de cazuri observ la 68,8% o ereditate morbid).KJraft-Ebing dei socoate psihonevrozele ca fiind acumulate accidental,consider nevroza obsesiv ca avnd o baz constituional (gsete tare ereditare n 63,7% din cazuri).Kraepelin vorbea de rolul leziunilor embrionare i de importana mediului n perioda precoce a vieii,pentru ca ulterior Boenhoffer s gseasc relaii ntre nevroza obsesiv i psihoza periodic. Luxemburger face n 1930 prima statistic modern. Nervrozele se preteaz greu la un studiu familial,avnd n vedere c puinii nevrotici (vorbind proporional) care se interneaz n spitale reprezint o parte infim a cantitii totale.Constatarea frecvent,n familiile nevroticilor este aceea c aproape toi au avut prini nervoi.Rezultate mai semnificative s-au obinut n nevrozele obsesive i fobice.Ey i Henric (1959) gsesc n asemenea cazuri fenomene similare la 19% dintre colaterali,30,5% la prini,20,5% la frai i surori.Parking socotete riscul nevrozelor obsesive de 76%,Janet de 68,8%, Brown de 50%,n timp ce Rosenberg (1967) de doar 9,3%.Pentru Campailla (1966) riscul morbiditii n familiile nevroticilor obsesivi ar fi de 39%.Trebuie spus c n cadrul acestui risc,evaluat de autorii mai sus citai,se incrimineaz afeciuni psihice foarte variate (oligofrenii,epilepsii,pn la ASC sau demene senile).n ceea ce privete riscul pentru acelai tip de nevroz el este estimat de Brown la 6,9% la prini i de Henric la 15% la colaterali.Rudin gsete i el riscul morbiditii de 5% la prini n timp ce Luxemburger l evaluiaz la 15% pentru tai i de 6% pentru mame,ntimp ce fraii i surorile ar avea un risc de 14%.Se remarc deci,faptul c riscul morbiditii este mult mai important la familiile nevroticilor obsesivi,dect n cadrul populaiei generale.Se remarc,subliniaz Debray (1972) prezena n proporie mare a melancoliei la colaterali (30%), anxietate,temperamente anxioase,depresive,desechilibraii fiind de asemenea mai frecveni n aceste familii.Tot n nevrozele obsesive s-a notat prezena de colaterali schizofreni. Studiul gemenilor a fost de asemenea important.Marks (1969) remarc faptul c nevroza obsesiv are o pondere de 0,05%,n populaia general i de 0,5% la gemeni,dei s-a observat c gemenii fac mult mai rar acest tip de nevroz.Slater (1961) gsete pentru nevroze n general 6 concordane la 14 perechi de gemeni,Tienari (1961) gsete 12 din 21. O importan deosebit o au studiile psihologice n cadrul acestor familii.Coppen,Slater i colab.(1965) au testat 224 nevrotici i 735 dintre colateralii lor.S-au gsit la subiecii nevrotici

17

creterea trsturilor nevrotice i o scdere a extroversiunii,n timp ce colateralii s-au situat n limite normale. Sintetiznd datele de literatur,Debray (1972) subliniaz c n nevroze exist indiscutabil un teren proprice ereditar care poate precipita boala.Se poate spune c anormalitatea central a personalitii nevroticului poate fi multifactorial din punct de vedere genetic,lucru evideniat de prezena a numeroase tulburri nevrotice la membrii de familie a pacientului. O a 2-a teorie poate considera existena unor nevroze legate de factorii ereditari i altele legate numai de factorii de mediu.In fine ar putea exista i o teorie intermediar,n care factorii ereditari ar fi n general prezeni n nevroze,dar apariia bolii ar fi declanat de condiii psihologice implicate n etiologia acestora. Factorii psihologici.Am subliniat de la nceput c bazele etiologice ale nevrozelor sunt multiple,fiind vorba de o etiologie pluralist. Una dintre concepiile de baz privind etiopatogeneza nevrozei o constituie, aa cum am artat mai sus studiul conflictului psihologic.Nu vom reveni asupra datelor deja expuse,ci ne vom referi n special asupra acestui fenomen,n cadrul particular al nevrozelor. Privit n mod dialectic,viaa individului,n toate etapele sale este supus conflictului i legilor contradiciei.Freud considera societatea ca avnd caracter represiv fa de cerinele biologice.Ar exista,astfel,un permanent conflict ntre cerinele instinctuale (specific individualiste) i cererea de conformism (specific legilor grupului).nc din primele secunde dup natere,individul trebuie s fac fa primului conflict,conflict ntre cerinele fiziologice i condiiile vitrege ale mediului exterior.La nceput,aceste cerine se manifest exterior i inteligibil,ns treptat aceste fenomene se internalizeaz,ordinul sau impulsul extern satisfcndu-se prin variate reprezentri interne.Necesitile i posibilitile rezolvrii conflictului pot lua la un moment dat aspectul unui echilibru instabil iar dac acesta evoluiaz spre desechilibru se poate ajunge la numeroase tulburri.Fenomenele se pot prezenta sub forma unor reacii psihice directe fa de o situaie,ca o reacie psihogen simpl (fr internalizare),sau din contra conflictul nerezolvat sufer o prelucrare interioar (internalizarea),cu aparia de reacii psihopatologice de aprare (comportamentul nevrotic),avnd un mare polimorfism (formele clinice de nevroz). Primii ani de via au o importan hotrtoare pentru desvoltarea psihic a individului. Putem avea din acest punct de vedere devieri cantitative (rmneri n urm),fie modificri calitative,n special n ceea ce privete formarea bazei anatomofiziologice a diferitelor tipuri de reacie,n faa situaiilor de frustrare. Aceste mecanisme au o mare importan n psihodinamica psihogeniilor i ele se iniiaz n copilria timpurie,continund i n etapele ulterioare,n contextul relaiilor cu mediul familial. La nceput reaciile copilului se exprim direct i inteligibil,dar n perioda adolescenei i mai ales ulterior aceste modaliti de rezolvare a conflictelor devin discrete i mai greu inteligibile,procesul de "internalizare" fiind total.Deficiena acestor structuri dinamice este foarte important la adolesceni i acest lucru este dovedit prin aceea,c n fiecare caz,se gsesc stri semnificative nc din copilrie (tulburri de vorbire,enurezis,convulsii,uurina de a delira dup febr etc).Se remarc,de asemenea la aceti adolesceni o uurin deosebit de a transpune anxietatea n fenomene nevrotice.De altfel este foarte important ca la un nevrotic s nu considerm factorii imediai ca fundamentali n etiologia bolii ci mai degrab o cauz precipitant,care poate face posibil ca nevroza s devin manifest,deodat,n adolescen sau la o vrst mai tardiv.Din punct de vedere psihodinamic,cauzele stresante,imediate n nevroze pot fi gsite frecvent, ele constnd n necesitatea evadrii i satisfacerii directe a unor sentimente de ostilitate,ur,pulsiuni sexuale,necesitatea de dependen,care vin n contradicie cu tendina de echilibru care caracterizeaz starea de normalitate (Kaplan,1996). Anxietatea se poate manifesta sub form direct,indefinit sau poate fi exprimat prin reacii psihofiziologice sau s se implice prin obiecte care au servit la formarea primelor comportamente prin mecanisme reflex-condiionate.O serie de obiecte princeps pot s fie reprezentate n mod simbolic de alte obiecte sau situaii.In acest fel anxietatea poate s se exprime prin reacii de

18

conversiune,prin reacii disociative,reacii psihosomatice iar uneori prin mecanisme de regresiune. Anxietatea nu pare n momentul examinrii s aib conexiune cu realitatea imediat,fcnd astfel ca la prima vedere comportamentul nevrotic s devin incomprehensibil pentru pacient sau anturaj. Pentru Nahorniac(1972) nevrozele la adolescent sunt generate de privaiunile impuse copilului,lipsa de dragoste,dominarea exagerat care creiaz o stare de angoas i determin fixarea ntr-un stadiu intermediar de maturaie,fcndu-l pe adolescent s adopte manifestri comportamentale primitive (cum ar fi de exemplu riposta agresiv). Personalitatea nevroticului.Nucleul nevrozei l constituie ns eecul individului n realizarea unui nivel de maturizare a personalitii (la tineri acest lucru se poate datora lipsei unor modele credibile de identificare,identificarea cu false valori,lipsa de el sau de aspiraie). Stresul nu reprezint totul n etiologia nevrozelor,efectul lui variind de la un individ la altul.Cel mai frecvent stresurile apar n cadrul familiei,acest lucru datorndu-se unui "stil de via nevrotic" instaurat n aceste familii i a existenei n acelai timp n proximitatea pacientului a unor personaliti nclinate spre nevroz. De fapt nu se poate defini tabloul clinic concret al unui individ fr a face referiri clare i precise privind organizarea economic profund a pacientului pe plan psihic i a defini reperele structurale create i recunoscute pentru stabilitatea lor.In "Nouvelles Conferences sur la Psychanalise",Freud (1932) atrgea atenia asupra importanei structurii psihice a individului.Dac lsm s cad un bloc mineral sub form cristalin,spunea Freud,acesta nu se va sfrna ntmpltor,ci urmnd nite linii de clivaj,cu limite i direcii greu de observat din exterior dar determinate n manier original i imuabil,prin structura prealabil a acestui cristal.Acest lucru poate servi ca analogie cu structura psihic a individului i aceasta ncepnd de la natere,unii factor innd de ereditate,alii de relaiile timpurii cu prinii,de frustrrile i conflictele specifice,de maniera de organizare a mecanismelor de aprare a eului.Toate aceste fenomene duc la "cristalizarea" structurii personalitii,ca i un corp chimic complex,ca acel cristal mineral,cu linii de clivaj originale.Se obine astfel o veritabil structur mai mult sau mai puin stabil i care repreziunt organizarea economic a fiecrei personaliti umane n parte.Dac acest "cristal" va fi forat s se "rup" el o va face dup anumite "linii prestabilite",aa cum s-au stabilit ele n etapele primare ale desvoltrii individului. Din aceast cauz,un individ cu structur nevrotic nu va putea desvolta dect o singur structur nevrotic.Totui aceste constatri didacticiste nu trebuie s ne conduc la pesimism,aceasta fiind doar o simpl luare la cunotin asupra realitilor psihologice universale i zilnice (Berger,1979).S-a conturat astfel,tot mai mult,ideia descrierii unor profile de personalitate specifice bolnavilor nevrotici,avnd n vedere importana terenului n nevroze. Terenul psihologic influeneaz n mare msur desvoltarea unei nevroze.Astfel unii pacieni devin mai nevrotici mai uor dect alii.O structur fragil poate predispune la nevroz dar n acelai timp i la un conflict nevrotic timpuriu care poate astfel la rndul lui duce la perturbri ale dezvoltrii personalitii(creindu-se un adevrat cerc vicios). Kolb(1979) descrie o serie de caracteristici ale caracterului nevrotic:atitudini specifice i manieriste,tip paranoiac de relaii cu el i cu alii,afecte nrdcinate i persistente nc din copilrie.Aceste trsturi se evideniaz prin contacte interpersonale dificile,comportamente rigide sau srace,aspecte pe care autorul suscitat le denumete "faada nevrotic a caracterului". Curran i colab.(1980) subliniaz c persoanele hipercontiincioase,cu tendin la hipertensionare,pot desvolta mult mai uor o nevroz.Aceste personaliti sunt n permanen tensionate,sunt tensionate i perfecioniste i care fac din activitatea lor nsi viaa lor.Din aceste motive,adeseori,ei i asum i sarcinile altora,se afl n permanent stare de efort,motiv pentru care ajung foarte uor i la epuizare.Acesta este motivul pentru care desvolt stri de anxietate,prin efectul cumulativ al stresului.Procesul poate fi lent,pn la contactul individului cu un stres semnificativ,care va fi momentul desvoltrii brute a simptomelor.n acest fel conflictele,frustraiile i alte situaii care menin tensiunea (graie efortului cumulativ) acioneaz

19

n funcie de personalitatea pacientului mai degrab dect n funcie de circumstanele propriuzise.Dei pentru un observator extern,factorii stresani pot fi destul de semnificativi,pacientul,el nsi nu poate realiza clar sursa dificultilor sale i n schimb se va concentra asupra simptomatologiei (neglijnd cauzele). In funcie de personalitate exist diferite stiluri de a reaciona la stres.Astfel stilul isteric se caracterizeaz prin trsturi emoionale,impulsivitate, impresionabilitate i represiune (stilul isteric de cunoatere).Relaiile interpersonale n cadrul acestui stil isteric se caracterizeaz adesea prin diada victim-agresor,cu trirea vieii ca fantezist i ireal.Stilul obsesiv de rspuns la stres const dintr-o gndire ambivalent i magic, personalitatea acestor adolesceni caracterizndu-se prin atenia crescut pentru detalii, evitarea deciziilor,dubitaie,tensiune,rigiditate,nclinaie spre supunere sau dominare. Datorit trsturilor de caracter deficitare,stabilitatea acestor acestor personaliti depinde de stabilitatea lumii exterioare.Dac ea dispare,atunci cnd ntre propriile lui aspiraii i lumea exterioar apare un conflict,sentimentul existenei este ameninat (Zalokar,1973). Determinarea clinic a personalitii nevrotice se face ns pe baza anamnezei i pe datele culese de la anturaj,aa c este foarte greu s spunem c aceste date sunt obiective.Dei insuficiente pentru a determina structura unei personaliti nevrotice,aceste date pot lmuri n mare parte structura individului, trsturile sale caracteristice,date care ne pot ajuta n elucidarea mecanismului declanrii nevrozei ntr-un caz concret.Aceste date de anamnez,arat Zalokar ne indic faptul c aceti indivizi foarte frecvent supraestimeaz influena factorilor de mediu i a relaiilor interpersonale.n concepia lor despre via,aceti indivizi pun,n primul rnd accentul pe plcere,pe dorina elementar,justificarea constnd n succesul pe care individul l obine n anturajul su imediat.Fora lor vital,arat autorul,este aproape exclusiv ancorat n mediu,depinde de influena favorabil sau defavorabil a mediului.Supraestimarea mediului duce la subestimarea propriei personaliti,important pentru el fiind manifestrile i nu esena lor.Aceste personaliti au o mic stabilitate, n acordurile cu lumea extern,stabilitate care dispare atunci cnd apare un conflict ntre lume i propriile lui aspiraii.De fapt,viitorii nevrotici nu au stabilitate n adncul lor,ci n jurul lor,motiv pentru care aceste personaliti devin gazda a numeroase desechilibre emoionale,cu apariia anxietii la praguri sczute,cu senzaia existenei permanente a unei ameninri.In acest context relaiile sexuale i libidinale ar juca un rol particular.S-a vorbit mult de relaia dintre anxietate i rolul unor perturbri sexuale.Totui enunnd "natura sexual" a nevrozelor,nsi Freud a trebuit s revin asupra acestor maniere de a vedea problema traumatismului sexual,acest lucru situndu-se mai ales la nivelul fantasmelor dect a realitii.Psihanalitii au vorbit,n acest sens,de frica simbolic de castrare,de ambivalena statutului social n prioada copilriei.Nevrozele ar realiza,astfel,deviaii ale contiinei emotiv-dinamice i atitudini inadecvate (Nahorniac,1972). In cadrul lotului studiat de noi am remarcat ca principale trsturi de caracter timiditatea i inadecvena afectiv.Aceste fenomene aveau direct legtur cu condiiile inadecvate de educaie din primii ani de via,cnd predominau comunicrile de tip energetic (bti,ameninri,exces de pedepse etc).Alte trsturi ca rigiditatea,lipsa de nuanare n comportament,idei nerealiste, propunerea unor scopuri idealiste,tendine masochiste au fost de asemenea frecvent ntlnite. In elucidarea mecanismului psihodinamic al nevrozelor,n ultimii 10-15 ani a nceput s se vorbeasc,aa cum am mai subliniat,de importana unui anumit "stil de via" nevrotic.Miezul nevrozelor ar fi constituit,deci,de un anumit comportament maladaptativ,care ar fi "stilul de via" al unui individ nevrotic.Acest "stil de via" s-ar caracteriza prin anxietate i prin rspunsuri de evitare n faa acestei situaii. Stilul de via influeneaz calea prin care individul realizeaz diferite roluri incluse n modul de comportare a eu-lui su.deoarece fiecare individ difer de altul prin propriul su sistem al eului (selfsistemul).

20

"Stilul de via" a unui individ este constituit din paternuri comportamentale, utilizate de individ n desvoltarea i meninerea de roluri n cadrul propriului sistem al eului.Aceast varietate de particulariti a eu-lui face din fiecare individ ceva unic i diferit,chiar n situaia cnd sunt adoptate roluri sociale stereotipe (Spadllin i Porterfield).Dac individul este nevoit a face schimbri n propriul su selfconcept,acest lucru poate duce la o criz (cum este de exemplu criza adolescenei,mariajul,schimbri n procesul educativ ect).Stilul de via se manifest,n special,n maniera n care un individ vine n relaie cu alii (maniera de a manipula pe ceilali).Acest lucru se face innd cont de tendina individului de a menine integritatea propriului eu,de meninerea stilului de via proprie.n caz c acest lucru nu este posibil apare stringent necesitatera schimbrii.De fapt, majoritatea indivizilor caut s evite schimbrile majore n structura eu-lui lor.n acest scop,individul utilizeaz ideia de posesie sau proprietate pentru a obine securitatea eului.Individul poate defini obiectul i relaiile,ca proprieti (soul meu,ideia mea etc),situaie care d iluzia c individul controleaz situaia,n timp ce n situaii de anxietate i insecuritate apar crizele (uz de alcool,de drog, prsirea domiciliului etc). Dup Coleman i Broen (1973),"stilul de via" nevrotic s-ar caracteriza prin prezena a dou elemente principale: 1.Evaluarea greit a realitii i tendina de a evita mai degrab dect de a aborda problemele (fenomen care constituie n viziunea autorilor "nucleul nevrotic"; 2.Tendina de a menine acest "stil de via" n ciuda naturii acestor aprri (numit de aceti autori,"paradoxul nevrotic"); Pe aceste baze comportamentul nevrotic s-ar caracteriza prin urmtoarele: -Sentimentul bazal de inadecven i inferioritate,ceea ce l conduce la evaluarea c problemele obinuite ar fi amenintoare,din care cauz ar apare anxietatea i o permanent stare de insecuritate. -Tinde a evita situaiile de stres prin manopere defensive mai degrab dect ncercnd a se ocupa de ele direct. -Manifest o lips de cunoatere (insight) privind comportamentul de autoaprare,mpreun cu rigiditatea,n sensul slbirii perceperii sau aciunii. -Prezena egocentricitii i prin urmare a tulburrilor n stabilirea i meninerea relaiilor interpersonale. -Sentimentul de vin datorat slbiciunii de a se ocupa direct de problemele sale. In rezumat,nevroticul ne apare,din acest punct de vedere ca un individ cu un sentiment de inadecven,motiv pentru care se va simi mereu n stare de insecuritate i care nu va putea rezolva problemele ci doar le va evita.Trindu-i contient slbiciunea,nevroticul va avea permanent sentimentul de vinovie,de insatisfacie i nefericire.Nevroticul apare,astfel,ca un individ rigid,lipsit de perspicacitate,percepnd lumea ca pe o ameninare permanent i construindu-i mijloace defensive.Fiind dominat de anxietate,chiar dac i nelege problemele sale,nevroticul va fi incapabil de a schimba ceva.n aceast situaie nevroticul se va retrage,va deveni egocentric,va face cereri nerealiste fa de anturaj.Eecurile repetate vor duce la sacderea autostimei.Aceast stare de confuzie "intern" va duce la risipirea oportunitilor i va avea mereu sentimentul c ceva i scap mereu,c nu este o persoan complet i nu nelege adevratul sens al vieii (care pentru el nseamn anxietate i vin). Nevroticul este probabil puin contient de confuzia lui intern,de risipirea oportunitilor,mereu va avea senzaia c i scap ceva,c nu este o persoan complet,nenelegnd adevratul aspect al vieii,motiv pentru care viaa sa se transform ntr-o via dominat de anxietate i de vin existenial. Paradoxul nevrotic se caracterizeaz prin tendina de a menine acest stil de via,din care el nu obine nici o recompens n mod vizibil,stil caracterizat prin "vulnerabilitate la ameninare",nevoia de sprijin,teama de situaii competitive.Fa de senzaia de anxietate i de persistena "ameninrii" poteniale,nevroticul va rspunde prin evitare,terminnd prin a realiza

21

c "frica este de fapt realist". Paradoxul nevrotic,subliniaz Coleman i Broen,poate fi neles n termenii a dou concepte de baz: 1.Scderea anxietii,graie paternurilor nevrotice de evitare a situaiei stresante; 2.Persistena necorespunztoare a ameninrii poteniale n care pacientul crede; Exist i alte mecanisme psihologice care pot fi incriminate n psihodinamica nevrozelor.Unul dintre aceste mecanisme este constituit de nvarea greit. Acest lucru presupune,dup Coleman i Broen,eecul nevroticului de a nva competenele de care are nevoie i diferitele metode comportamentale adecvate,precum ar fi nvarea unor modele maladaptative.Nucleul nevrotic, subliniaz autorii,se bazeaz pe eecul indivizilor de a realiza un nivel de maturitate personal i adecvat,pentru a se ocupa de problemele zilnice,cu surplusul de condiionare datorit fricii i anxietii. n timp ce maturizarea personalitii se desvolt n ritm mai lent,nevoia de dependen este tot mai mare,pe aceiai msur condiiile sociale solicit personaliti tot mai maturizate i indivizi cu un eu tot mai puternic (care din nefericire sunt tot mai rari n societatea modern). Factorii socioculturali au o deosebit importan n etiopatogenia nevrozelor.n relaiile lor sociale nevroticii apar ca rigizi n stabilirea unor relaii interpersonale satisfctoare Nevrozele sunt mai frecvente n societile industrializate,precum i la anumite grupe sociale (Constana tefnescu-Parhon),apar la toate vrstele,i n plus exist diferite forme cu anumit specificitate cultural.Cu excepia isteriei de conversiune,n societile mai primitive nu s-au descris varietatea de forme clinice din societile industrializate (mai ales forme anxioase sau obsesive). Carathers (1953,1959) gsete la indigenii din Kenia puine manifestri anxioase,atribuind acest fenomen organizrii tribale i absenei sentimentului de ruine fa de sex (anxietatea fiind mai specific vieii individualiste dect a aceleia comunitare). La arborigenii australieni Kidson i Jones (1968) nu au putut constata prezena formelor clasice de nevroz.n schimb au gsit numeroase manifestri psihosomatice.n societile industrializate nevrozele apar la toate categoriile sociale. Un rol important l constituie schimbrile n viaa individului.Robel (1967) subliniaz c att schimbrile vieii ct i diferite elemente nevrozante se adun n decursul a mai muli ani.Nevroza ar apare ca urmare a unor ani de schimbri n viaa individului,motiv pentru care autorul alctuiete o scal pentru evidenierea evenimentelor semnificative ale vieii.Acelai lucru a realizat i Holmes (1973),pe care am prezentat-o n lucrarea noastr privind psihiatria social (1982). Socializarea deficitar i insuficiena simului eticii este un element important. Coleman i Broen (1973) subliniaz c nevroticii apar ca persoane rigide n stabilirea unor relaii interpersonale.Regulile de cinste,regulile etice sunt violate n relaiile cu aceti pacieni de ctre partenerii cu care acetia vin n contact,ceea ce desorienteaz personalitatea,mai ales a unuzi tnr n formare.Stilul educativ al familiei are n acest sens o mare importan.Unii autori (Anthony,1975, Doingier,1976) remarc la personalitile nevrotice nevoia de a domina,de a acumula poziii sociale,de a-i supraevalua ideile i faptele,fenomene explicabile prin necesitatea diminurii sau suprimrii sentimentelor de anxietate i insecuritate.Vangham (1969) subliniaz faptul deosebit de important c n numeroase cazuri comportamentul nevrotic este secundar perturbrilor structurii personalitii (tulburri ale procesului de maturaie).Nevroza,subliniaz autorul,s-ar desfura la adolesceni sub presiunea urmtorilor factori: 1.dorina realizrii actului sexual; 2.dorina concomitent de a nva s accepte morala adultului i standardele sociale; 3.descoper c prinii nu pot n mod permanent s-i ofere protecie; 4.de obicei se afl n plin proces de alegere a unei cariere; Starea de minoritar,asociat adesea cu starea socio-economic precar duc la senzaia lipsei de putere i senzaia permanent de inferioritate n raport cu ceilali.Aceast situaie,subliniaz Kubic se definete mai ales pe baza accesului sau a distanei de sursele economice i de

22

puterea social.Acest lucru poate avea la baz criterii de clas,de sex,criterii culturale sau politice,statut socio-economic sczut etc. Grupul minoritar este mai vulnerabil la desorganizarea comportamental.La acest lucru contribuie excluderea de la participarea la cultura majoritii,lipsa puterii economice,anse sczute spre structurile sociale superioare,fenomene care contribuie la o autodepreciere i mnie mpotriva deintorului puterii, nencrederii n aceia care aparin altui grup social,sentimentul alienrii i lipsei de putere. Migraia furnizeaz de asemenea numeroase date privind studiul adaptrii i reaciilor de aprare.Nu vom reveni asupra datelor deja expuse n psihiatria social (1983).Trebuie subliniat c schimbarea domiciliului presupune fenomene de adaptare i acomodare la o nou cultur.Individul migrant va avea o sensibilitate crescut pentru tot a ceea ce se ntmpl n jur (hipervigilen anxioas),fenomen care este capabil a determina o important stare de disconfort.Adeseori migrantul i raionalizeaz eecul,motiv pentru care adaptarea devine tot mai dificil.Un indicator al acestei stri de decompensare l constituie imaginea despre sine a migrantului i statutul su social.Acest lucru depinde i de impulsul,motivaia care l-a fcut pe individ s emigreze,de rezistenele ntlnite i de sistemul de gzduire,de talentele i realizrile sale personale i de statutul economic,de diferenele dintre noua i vechea cultur.n cadrul unui mediu nou,modificrile personalitii pot suferi o adevrat acceleraie,acceleraie care a fost inactiv pn atunci,mult vreme,i care acuma poate duce la dobndirea unei noi identiti (asociat i cu modificri de statut social). Evoluia n noul mediu poate fi tot att de perturbat ca i n cazul altor crize a personalitii (cum este de exemplu criza adolescenei).Aceast criz poate crea disconfort pentru cei din jur (copii,soie,prini etc),aa cum de exemplu se ntmpl n adolescen n cadrul mediului familial.Unii dintre migrani devin "provocatori de risc" pentru a putea trece astfel dincolo de obinuit,n timp ce de fapt migrantul i poart amarul cu el,peste tot. Nu ne vom opri asupra altor factor sociali,cu rol n etiopatogenia nevrozelor, acest lucru fcndu-l n alt parte a lucrrii noastre i n alt lucrare (1983).Ne vom opri doar asupra importanei factorului familial n etiopatogenia nevrozelor. Familia are rol deosebit n etiologia nevrozelor.Exist termenul de "nevroz familial"(Gretter,1976),i prin care nelege faptul c simptomatologia actual a pacientului,exprim,de fapt,simptomele prinilor.Pe 5o de copii nevrotici,Bennet (1965) remarc un numr foarte crescut de familii desorganizate,un numr mare de prini cu comportamente antisociale.Friciunile n csnicie,bolile fizice, nevrozele,separrile periodice sau definitive,decesele,se ntlnesc frecvent n familiile adolescenilor nevrotici.S-au evideniat numeraose mecanisme familiale ca:supraprotecia sau rejecia din cauza a numeroase probleme ivite n copilrie, privirea copilului ca rival n obinerea dragostei partenerului de csnicie,atracia erotic incontient fa de adolescent,a printelui de sex opus care poate duce la mrirea numrului de restricii,persecuii,folosirea copilului ca rsbunare n cazul unor despriri,persecutarea copilului pentru c seamn cu soul sau soia de care este desprit etc. Alanen (1966) subliniaz asemnarea dintre tulburrile psihice ale diferiilor membri de familie,ai nevroticului,fraii de acelai sex cu pacientul prezentnd tulburri psihice identice sau asenntoare,mult mai frecvent dect cu fraii de alt sex.In familiile severe se remarc,mai ales apariia de nevroze obsesive i compulsive,pe cnd n acelea n care predomin supraprotecia apar mai frecvent isteriile,fobiile sau neurastenia.Pasivitatea este mai nociv cnd este vorba de tat iar rceala afectiv atunci cnd este implicat mama.Tendina de a face nevroz este mai mare la copilul mai tnr.Pitres i Regis (citai de Dosios,1967) subliniaz c 46% dintre bolnavii aduli cu nevroz obsesiv i fobic,fenomenele au debutat ntre 5-15 ani. Importana patoplastic a spitalizrii.Am prezentat n capitolul legat de mediul spitalicesc importana patogenetic i patoplastic a acestui mediu i,mai ales inadvertena lui n tratamentul nevrozelor.Spitalul de psihiatrie poate oferi o gam enorm de simptome pe care nevroticul le poate nva,dat fiind starea sa de alert general privind funcionarea defectuoas

23

a organismului. Emoiile, aciunile pacientului nevrotic spitalizat nu in numai de de trecutul su personal ci,subliniaz Kubie,aceste fenomene reflect i o situaie social.Adaptarea nevroticului la mediu de spital presupune un efort enorm,o mare cheltuial de energie.Spitalele au fost realizate ca medii sociale n care diferite roluri i statute sociale se influeneaz reciproc.De pe poziii antropologice spitalul de psihiatrie este o subcultur social,cu propriile lui valori,sisteme de opinii,rituri,mituri,norme elementare transmise de la o generaie la alta de pacieni i personal.Exist,aa cum am mai artat,un permanent conflict,obscur,ntre pacieni i personalul de care sunt dependeni.Important este sistemul de comunicare i participare n raport cu procesul social.Lipsa sprijinului emoional din partea personalului (pe care de fapt acesta l datoreaz bolnavului) este un element esenial. Instituionalizarea pacienilor scade rolul medicului i a personalului,dar n aceiai poroporie scad i ansele vindecrii. n actuala organizare spitaliceasvc pacientul nevrotic i se cere s fie pasiv,ateptnd n acest fel descoperirea cilor de vindecare.Acest fenomen, subliniaz Kubie,alturi de ideea c zilnic se distrug celule corticale a dus la crearea "legendei cronicizrii",legend,aa cum artam la nceput,a fost cultivat la noi de reprezentanii dogmatismului materialist dinainte de 1989.Atitudinea i comportamentul pacienilor sunt accentuate de anumite aspecte din comportamentul personalului fa de acetia.n epoca tratamentului moral,arat autorul,pacienii erau obligai s se comporte ca oameni integri,sntoi.De la desvoltarea modelului medical,pacienii,inclusiv nevroticii,au fost obligai a se comporta ca i cum ar fi fost nite bolnavi somatici,ei aparinnd astfel spitalului i cerndu-li-se s se comporte ca i cnd ar fi bolnavi somatic.De fapt pacienii sunt ncurajai,chiar obligai,a se topi ntr-o mas "anomic",mai ales atunci cnd pacientul aparine unei categorii socio-economice defavorizate.Un mare pricol este acela c aici pacienii i "mprumut" reciproc simptomele,creindu-se aa numita "boal a bolii" sau "hospitalismul".Dac spitalizarea se prelungete,indivizii capt aspecte specifice instituionalizrii (pasivitate,supunere docil,adaptarea la mediul de dependen n spital etc). e.Descriere clinic;Caracteristici generale Nevrozele sunt reprezentate de un grup de comportamente maladaptative. Dup Vangham (1969) perturbrile sexuale i anxietatea ar juca la acetia rolul principal.In acest sens s-a vorbit de frica simbolic de castrare dar ambivalena statutului social pare mult mai important n explicarea fenomenelor nevrotice. Nevrozele,n viziunea autorului sus citat,realizeaz deviaii ale contiinei emotiv-dinamice i atitudini inadecvate.Exteriorizarea verbal depete intensitatea simptomelor.La adolesceni apar i forme insidioase de nevroz cu instabilitate, superficialitate,refuzul de a-i organiza activitatea,forme de izolare sau adversitate la ideile noi,originale.Alteori debutul ar puta fi brusc,cu aberaii severe de comportament intelectual i colar,cu iritabilitate,explozivitate i impulsivitate. Miezul nevrozelor este constituit din comportamente maladaptative,un "stil de via" caracterizat prin anxietate i rspuns de evitare.Nevrozele nu alctuies o entitate clinicmonolit,motiv pentru care descrierea lor clinic trebuie s in cont de o serie de forme clinice bine conturate. In cele ce urmeaz vom prezenta principalele forme clinice de nevroz pe care le putem gsi. 1.Nevroza anxioas Glosarul OMS consider nevroza anxioas ca o stare caracterizat prin sensaii permanente sau accese paroxistice de anxietate i totodat cu asocierea unor manifestri somatice variate. Caracteristica principal a nevrozei anxioase const din exprimarea deschis i direct a anxietii i a unor manifestri psihofiziologice legate de aceasta. Nevroza anxioas reprezint un "stil de via" o manier de dezadaptare a indivizilor din societile industrializate i urbanizate,fiind legat de o dinamic crescut a schimbrilor sociale.Se estimeaz c 5% din populaia unei ri industrializate sufer de nevroz anxioas

24

(Russel i colab.,1980).n cadrul celorlalte forme de nevroze,nevroza anxioas ar avea o pondere de 30-40%. Anxietatea ca "stil de via" este mai frecvent n societile bazate pe concuren i liber iniiativ dect n societile colectiviste.Dei ca simptom simplu anxietatea este prezent,practic,n toate formele de nevroz,n nevroza anxioas ea este predominant i formeaz cheia de bolt a nelegerii manifestrilor clinmice. Anxietatea constituie cheia de bolt n nelegerea psihodinamicii nevrozelor,iar ca simptom ea este prezent,n aproape toate formele de nevroz.Acest lucru face ca diagnosticul de nevroz anxioas s fie foarte greu de stabilit.Nevroza anxioas se prezint,n principiu ca o stare difuz de insecuritate i din crize paroxistice de panic, uneori cu manifestri psihosomatice. EtiologieAnxietatea i timiditatea sunt caracteristici ale copilului i adolescentului.La copil i adolescent exist dup Anthony i Nemiah trei surse principale de anxietate: 1.anxietatea contagioas de la adulii din jur; 2.anxietatea traumatic de origine extern; 3.anxietatea ca rezultat al unui conflict n sfera intrapsihic,principala surs de anxietate nevrotic; Aa cum am mai artat (1981) exist o legtur strns ntre anxietate i diferite boli psihosomatice (HTA,ulcer etc). S-a mai vorbit la adolesceni de anxietatea pulsional,anxietatea de separare, anxietatea de castrare (cu simbolism sexual),anxietatea legat de trirea exagerat i catastrofic a regulilor i interdiciilor sociale. Factorii constituionali joac rol n predispunerea spre anxietate(fetele sunt mai anxioase dect bieii).Accidentele anterioare,strile puternice de stres pot de asemenea mri capacitatea de reacie anxioas a adolescentului. Trsturile anxioase se pot datora parial factorilor genetici i parial experienei traumatizante a vieii timpurii a individului.Starea de anxietate se poate datora i unor structuri sau conflicte care pot fi mai mult sau mai puin prelungite iar uneori poate apare n afara oricrui stres (avnd cauze endogene).Starea de anxietate poate rezulta i din anumite procese fiziologice sau biologice (tensiunea premenstrual),boli ale sistemului limbic,tireotoxicoz,tumori ale sistemului adrenergic.Anxietatea mai poate rezulta i datorit ingestiei unor cantiti mai mari de cofein,ceai,amfetamine etc.Se remarc deci c termenul de anxietate este mult mai frecvent dect acela din nevroza anxioas (de fapt anxietatea este o experien zilnic,intensitatea sa mic avnd caracter adaptativ n timp ce o intensitate mare are un caracter distructiv).Femeile sunt mai anxioase dect brbaii. In privina importanei stresurilor,familia este principala surs de tensiune.Individul poate cumula efectele stresante i s desvolte ulterior starea de anxietate (ntre cauz i efect existnd un interval variabil).De asemenea anxietatea se desfoar mai repede dup un pericol dect n timpul confruntrii cu acesta.Efectul conflictelor,al frustraiilor depind i de particularitile personalitii pacientului, chiar mai mult dect circumstanele evenimentului nsi. Reacia anxioas,subliniaz Coleman i Broen (1972) reflect sentimentul acut al individului de inadecven,n faa unor stresuri interne i externe,pe care individul le realizeaz ca amenintoare.Autorii implic n dinamica nevrozei anxioase urmtoarele mecanisme: 1.Modelele parentale greite n care sunt implicai diferii factor ca:mam anxioas ce poate transmite anxietatea copilului,experiene anxiogene n perioda primei copilrii,ateptri exagerate de la copii i continua presiune fa de acetia pentru a se realiza la un tandard nerealist,criticismul exagerat.Aceasta determin la copii sentimentul de inadecven i insecuritate,cu tendina de a reaciona anxios,n mod disproporional. 2.Eecul de a nva posibilitatea frnrii nevoilor.Acest lucru se datorete fie supraproteciei parentale,fie rejetului sau neglijrii,ceea ce i face inadecvai n faa competiiei din via.Indivizii se desvolt astfel incompeteni pentru lupt iar pentru concurena vieii sunt slab pregtii.Din aceste motive ei realizeaz situaiile ca dificil de manipulat i n acelai timp amenintoare,motiv

25

pentru care inadecvena lor devine important iar ca rezultat se desvolt anxietatea.Chiar n caz de succes la aceti indivizi anxietatea poate crete de asemenea,iar n caz de eec,situaia devine extrem de traumatizant. 3.Imposibilitatea de a mnui impulsurile "periculoase".Nevroticul devine anxios n situaii cnd vrea s evite sentimentele periculoase,deoarece n aceste cazuri se desvluie inferioritatea lor sau fenomenul ar duce la periclitarea relaiilor cu alii.Mnuirea ostilitii,de exemplu,tinde a fi o sarcin dificil pentru nevrotic,acest lucru fcndu-se cu preul pierderii dragostei,securitii i acceptrii de ctre alii. 4.Dificultile anxiosului de a lua decizii ntr-o situaie dubitativ. 5.Reactivarea unor traumatisme care au acionat anterior. Descrierea clinic.Nevroza anxioas se caracterizeaz printr-o stare de anxietate cronic,ntrerupt de episoade acute de anxietate.Nevroticul,subliniaz Snaith (1981) ncearc s evite anxietatea,ca un handicap sever,drept rezultat al stilului su de via.Anxietatea este resimit sub forma disconfortului psihic i se poate exprima prin simptome cum ar fi panica sau frica nemotivat,iar n alte situaii prin somatizarea parial cu apariia unor dureri musculare,cefalee, tremor, palpitaii,transpiraii,tulburri respiratorii,greuri etc. In forme uoare anxietatea se manifest doar ca o stare de disconfort. Nevroticul anxios triete ntr-o stare de tensiune continu,suprare i neputin cronic,este hipersensibil i iritabil n relaie cu alii,depresiv.Foarte frecvent,dac nu constant,pacienii se plng de prezena unei stri de tensiune muscular,mai ales n regiunea cefei,diaree uoar cronic,tulburri frecvente ale somnului, transpiraii frecvente,mai ales palmare,tahicardie,creteri ale tensiunii arteriale. Nevroticul acuz o stare de insecuritate i anxietate,fenomene resimite att cu caracter permanent ct i n pusee paroxistice.Alte simptome sunt n raport cu severitatea anxietii.Se mai pot manifesta astfel fenomene de nervozitate, iritabilitate,accentuarea timiditii i nehotrrii.Pe acest fond,uneori pacienii pot deveni hipercontiincioi,ambiioi.Pot prezenta astenie fizic i psihic, insomnie, depresie,labilitate afectiv,agresivitate,inapeten cu scderea n greutate. Simptomele fizice corespund acelora legate de creterea secreiei de adrenalin: tahicardie,palpitaii,creterea tensiunii musculare,transpiraii palmare,dilatarea pupilelor, uscarea mucoaselor,senzaie de constricie toracic, sufocare etc. n cazuri mai grave apare inapetena,scderea n greutate,impotena sau frigiditatea.Cefaleea se poate manifesta sub diferite forme. Atacul acut de anxietate apare mai ales nocturn,dar uneori poate fi i diurn. Crizele diurne sau nocturne de anxietate se manifest prin senzaia acut de fric, transpiraii,teroare,panic.Uneori la declanarea acceselor acute contribuie conflictele din familie,traume psihice colare sau sentimentale.Prezena unei mame anxiogene,a unui tat brutal poate,de asemenea s declaneze crize de anxietate acut.Dup criz poate s persiste o stare de oboseal,de scdere a controlului emoional,insomnia s devin i mai persistent.Uneori aceste crize pot determina simptome psihofiziologce sau sindroame psihosomatice pentru care pacientul va trece prin numeroase cabinete medicale. Simptomele crizei variaz de la persoan la persoan,tipic fiind incluse palpitaiile,respiraia superficial,transpiraiile,senzaia de frig,paloarea feei i extremitilor,polakiuria,senzaiade catastrof i moarte.Anxietatea,n criz este fr obiect i se asociaz cu numeroase reacii vegetative cum ar fi tulburri respiratorii i de ventilaie (hiperventilaia) i care prin ele nsi (datorit alcalozei) pot agrava anxietatea care le-a determinat (uneori aceast stare poate duce pn la lein).Uneori crizele acute de anxietate pot lua aspectul unor crize pitiatice tipice.Crizele pot fi zilnice,de cteva ori pe zi,sptmnale sau lunare. Aspectul de catastrof i de moarte iminent dau atacului de anxietate acut aspectul unei experiene terifiante. Dup criz individul acuz o stare de astenie,depresie,scdere a controlului emoional,scderea n greutate fiind de asemenea constant.ntre crize insomnia,astenia devin tot mai persistente i

26

acest lucru se accentuiaz,cu ct crizele sunt mai frecvente.Centrarea anxietii i a simptomelor de acompaniament pe anumite organe,poate determina apariia unor fenomene specifice care au fost denumite cndva cu termenul de "nevroz de organ".Acest fenomen reprezint o cauz serioas de eroare n diagnosticul nevrozei anxioase,pacientul perindndu-se prin cabinetele a numeroi medici de diferite specialiti. Coleman i Broen (1972) sintetizeaz astfel simptomele predominente din nevroza anxioas: -inabilitatea de concentrare; -dificulti n luarea de decizii; -sensitivitatea extrem; -descurajarea; -tulburri de somn; -transpiraii excesive; -tensiune muscular continu; Nevroticul anxios este deci o personalitate cu anxietate cronic,cu o team i o sensibilitate permanent i exagerat,cu senzaia de descurajare.Lipsa de ncredere n deciziile i posibilitile lor de execuie i conduc la eecuri dezastruoase (ei anticipeaz n viitor numai eecuri i dificulti).Visele bolnavilor sunt populate de comaruri (cderi de la nlime,accidente,crime etc).Utilizarea excesiv de tranchilizante,somnifere,alcool complic i mai mult tabloul clinic al nevrozei anxioase. Evoluia nevrozei anxioase poate fi mai acut sau de o manier mai lent,n timp ce o serie de manifestri psihosomatice se pot sistematiza (dureri precordiale n situaii de stres,tulburri cronice de tranzit,greuri,cefalee cronic). Aceste tulburri pot merge spre cronicizare,n caz de evoluie nefavorabil, fenomenele psihosomatice devin tot mai pregnante,apare o stare de anxietate i iritabilitate (dureri precordiale,mai ales n situaii stresante,tulburri cronice de tranzit intestinal,greuri,cefalee cronic). n caz de evoluie nefavorabil fenomenele psihosomatice devin tot mai pregnante,apare o stare depresiv cronic i o mare iritabilitate a personalitii.La tineri capacitatea de nvare scade progresiv iar viitorul lor este periclitat. Russel i colab.(1980) subliniaz c dup 6 ani 68% dintre pacienii cu nevroz anxioas studiai erau deja vindecai,n timp ce Green (1969) gsesc doar 12% vindecri i n 68% rezultate favorabile. 2.Nevroza depresiv Nevroza depresiv se caracterizeaz prin prezena pregnant n cadrul simptomatologiei a depresiei,depresie n disproporie cu situaia incriminat. Nevroza depresiv ar avea cam 20-30% pondere,n cadrul celorlalte nevroze. Glosarul OMS (1976) definete nevroza depresiv ca pe o depresie disproporional,urmare a unei experiene depresante,reacia fiind legat de traume psihice care preced boala (mai ales o pierdere).Depresia nevrotic se deosebete de cea psihotic nu numai prin intensitatea ei mai mic dar i prin prezena sau absena altor caracteristici psihotice sau nevrotice.Ca i n cazul altor forme de nevroz observm c glosarul OMS d o definire foarte larg (probabil pentru a satisface punctele de vedere foarte diferite din acest domeniu).Kiloh i colab.(1972) subliniaz c termenul de nevroz depresiv este un diagnostic prin excludere i n primul rnd de excludere a trsturilor depresiei endogene. Etiologie.Teoretic n nevroza depresiv,pacientul va reaciona n faa angoasei existeniale prin depresie i scderea autostimei.Declanarea bolii a avut o motivare nensemnat:contradicii cu profesorii,prinii,educaie mai sever, eecuri etc.Impunerea unei cariere,particulariti fizice (prul rou,de exemplu) sau lingvistice (vorbirea ntr-un anumit dialect) au fost adesea incriminate. In toate cazurile indivizii realizau sitauaia unei pierderi(materiale sau a stimei,a posibilitilor de viitor).

27

Conflictul legat de procesul identificrii i separrii este n mare parte nerezolvat, pacienii realizeaz ca pe o pierdere,situaia lor de dependen (realizeaz o lips de valoare cu scderea autostimei). n cadrul acestui fenomen,rolul principal l-ar avea familia,care prin supraprotecie sau nencredere,mai ales fa de un tnr,i frneaz acestuia drumul spre maturizare. Psihanalitii vorbesc de conflicte intrapsihice n timp ce medicii practicieni sunt nclinai mai ales spre implicarea ereditii sau a structurii microsociale n care individul triete. Un rol esenial n dinamica nevrozei depresive l are o pierdere sau o modificare a vechiului model de existen.Pierderea,arat Snaith (1981) joac rol important n cadrul naturii unei depresii,n general.Freud dezvolta teoria ostilitii interiorizate ca proces central n geneza depresiei (ego-ul este sadic tratat de ctre superego).Freud implic aici nu numai pierderea unei fiine dragi dar i senzaia c a fost rnit,neglijat,exclus de la unele recompense,cu formarea unor stri de ambivalen fa de alte persoane.Foarte muli autori au subliniat rolul unor pierderi prin moarte sau separare. In determinarea unei nevroze depresive Nemiah i Anthony(1976) descriu 4 factori importani: 1.schimbarea brusc a dispoziiei,ca rspuns specific fa de deprivare i pierdere; 2.scderea autostimei; 3.conflicte cu instinctul agresivitii; 4.existena unei structuri a personalitii caracterizat prin narcisism, dependen, ambivalen; Aa cum se poate remarca,conceptul de depresie,ca rezultat direct sau indirect al experienei traumatice a unei pierderi,este o ipotez atractiv,motiv pentru care ea a fost abordat de numeroi autori.De fapt,arat Coleman i Broen,nevroticul depresiv are o predispoziie special de a reaciona la aceste tipuri de stres,pacienii avnd o scdere a toleranei la stres i o rigid desvoltare a contiinei,ceea ce i face uor nclinai spre formarea unor sentimente de vinovie.Se tie c situaia stresant este mereu n cutarea unui "clci a lui Ahile",uneori pentru a reactiva vechi conflicte i traume (de exemplu anumite pierderi semnificative din copilrie).Alteori,subliniaz autorii,individul este nevoit a-i reprima sentimentele ostile fa de fiinele iubite.Dac pacienii se separ de aceste persoane,sau aceste persoane mor,fenomenul poate duce la intense reacii de vinovie i la apariia depresiei. La adolesceni pierderea unui obiect iubit este o cauz deosebit de frecvent. Tot la aceast vrst criza de identificare,refugiul n fantezie,impresia c nu este iubit sau c este respins duc la pierderea suportului emoional i la apariia unei depresii. Factorii familiali au fost gsii n cadrul lotului nostru ca foarte importani. Astfel prinii erau nervoi,aveau numeroase confllicte i complexe,ntre ei i copil nu se putea stabili o comunicaie autentic,sincer,discuiile fiind n permanen lecii de moral. Certurile dintre prini,brutalitatea,alcoolismul,viciile prinilor au creat bolnavilor,sentimente de ur i vinovie,dorina de a se despri de cas ct mai precoce. Ca personalitate,pacienii erau personaliti slabe,cu resurse adaptative salbe, labile afectiv,plngree,retrase sau puin sociabile. Ca i n cazul altor nevroze i nevroticul depresiv poate uza de simptomele sale,n sensul unui "beneficiu secundar".S-a vorbit mult de importana relaiilor dintre prini i copii.Melanie Klein (1948) propune termenul de poziie depresiv, ca stadiul pe care ar trebui s-l strbat copilria.Dac relaiile cu mama se rezolv pozitiv,poziia depresiv ar fi rezolvat i invers (cnd viaa ulterioar s-ar desvolta ca un depresiv). i Snaith (1981) arat importana unor pierderi la vrste precoce (10-15 ani),dei numeroi indivizi pot trece uor peste aceste pierderi dac exist un suport psihologic i social.Legtura dintre moartea prinilor i depresie poate avea o explicaie i prin intermediul unor factor ereditari.

28

Studiind evenimentele recente (sub 6 luni) la un lot de pacieni,Paykel i colab.(1969) gsete urmtoarele situaii: -creterea certurilor cu soul; -separarea ntre soi; -nceperea unui alt tip de munc; S-au mai incriminat i ali factor:plecarea unui membru de familie,boli,decese n familie.Totui,trebuie vzut n ce msur aceste motive sunt cauza sau efectul tulburrilor din cadrul unei nevroze depresive. n nevroza depresiv s-au implicat de asemenea numeroase cauze sociale.Am vzut mai sus importana dinamicii familiale.O serie de evenimente ca scderea statutului social,profesional sau economic,disparitatea ntre ateptare i realizare au de asemenea un rol important.Un argument important privind importana cauzelor sociale este actuala cretere a depresiei la femei (graie statutului social mai sczut,scderii autostimei i aspiraiilor). Mariajul ar proteja mai mult pe brbai dect pe femei.Dup Brown (1978) urmtorii factor ar favoriza apariia mai frecvent a nevrozei depresive la femei: -prezena a peste 3 copii peste 14 ani; -lipsa mamei nainte de 11 ani; -lipsa de relaii de intimitate cu soul sau prietenul; -statutul de neangajat ntr-o profesie; O mare importan n psihodinamica nevrozei depresive l au o serie de modele cognitive i comportamentale.Dup Beck (1967) manifestrile dispoziiei sunt determinate de structura individual a experienei individului,mediate printr-o schem particular (un set de atitudini,credine,prin care individul interpreteaz mediul su,pe ceilali indivizi din jurul su i pe el nsi).Aceasta presupune o schem care de obicei este adoptat nc din viaa timpurie i se caracterizeaz prin concepii negative privind sntatea sa.Odat format acest tip de schem tinde a fi apoi rentrit.Dup P.Snaith (1981) apariia tardiv a depresiei este rezultatul activitii a trei paternuri cognitive (principala triad a tulburrilor): -o privire negativ asupra lumii; -o privire negativ asupra lui; -o privire negativ asupra viitorului; Depresia apare i ca o scdere a rentririi sociale n scopul realizrii unui comportament adaptativ (Liberman i Raskin,1971).Poziia teoriei nvrii n aceast privin este c depresia nu este consecina primar dar este totui consecina falsei gndiri.Schema formrii depresiei reprezint un set de atitudini i credine prin care individul interpreteaz lumea i propria sa prezen n lume. Descriere clinic.Individul cu nevroz depresiv apare ca un individ descurajat i trist,cu un nivel apreciabil de anxietate,cu diminuarea activitii i scderea autostimei i autoncrederii.Din aceste motive asistm la o scdere marcat a iniiativei,indivizii se plng de tulburri de concentrare,de greuti n memorare i reproducere,insomnie,tulburri somatice.n unele situaii,diagnosticul diferenial cu neurastenia este practic imposibil (gradul de depresie este aici mult mai mare). Akiskal i colab. (1978) fac o list a principalelor elemente care intr n conceptul de depresie nevrotic: -contrastul cu psihoza (persistena simului realitii,lipsa unor simptome ca halucinaiile sau ideile delirante); -boal uoar (tulburarea de dispoziie este mai puin sever i disturbatoare fa de unele funcii fiziologice ca apetit,somn,libidou); -coexistena unor simptome nevrotice (dei depresia domin tabloul clinic,se adaug i alte simptome nevrotice ca:anxietatea, depersonalizarea, astenia, insomnia etc); -prezena reactivitii i a psihogenezei;

29

-depresia se caracterizeaz printr-o tendin de lung durat de a reaciona disproporionat la stres,prin dispoziie depresiv; n acelai sens Klerman i colab.(1979) propun o list de alte cinci dimensiuni: -gradul n care tulburrile sunt precipitate de stres; -severitatea depresiei; -vulnerabilitatea individual constituional la depresie; -dimensiunea depresiei; -influena vrstei; La tineri i mai ales la adolesceni simptomele depresive pot fi evidente sau mascate (de diferite simptome somatice,fug,insomnii).Adolescentul cu nevroz depresiv apare ca o persoan trist,nefericit,retras social,necomunicativ,are impresia c este pe cale de a fi abandonat.Muli l consider stupid,el nsi se consider penibil,nerealizat,situaie n care poate deveni agresiv,certre, btu. Familia a fost mereu incriminat i n acest tip de nevroz.Din aceste motive au frecvent tendina de a fugi de acas,de a scpa de tensiunile din familie,mai ales cnd prinii se ceart.Criticismul exagerat,pierderea unei fiine dragi au fost factori precipitabi. In lotul nostru pacienii erau triti,plngeau uor,erau astenici i lipsii de elan sau fo vital,nu puteau nva,aveau tulburri de atenie i de memorie.Se mai aduga hiperestezia,irascibilitatea,senzaia c nu-i gsete drumul n via, oscilaii n privina carierei.Au existat i idei de sinucidere. In alte situaii,pe fondul depresiv aprea tendina de dominare i de a dicta prinilor i mai ales frailor mai mici,refuzul de a participa la treburile gospodreti,uneori terorizarea sau chiar lovirea prinilor.Aceste stri pot fi urmate de perioade de apatie i indiferen, instabilitate afectiv,refuzul de a mai vorbi.La toi pacienii randamentul n munc era sczut,la fete au mai aprut fenomene legate de viaa sentimental:inversiune afectiv fa de biei,opoziie de a se cstori. Dintre simptomele de mascare a depresiei am notat de asemenea: impulsiunile dromomanice,lipotimiile ortostatice,scderea n greutate,tulburri vegetative, preocupri ipohondrice,palpitaii tahicardie etc. Nevroticul depresiv este serios disturbat n activitatea sa,n cazuri serioase fiind inabili pentru munc,nsingurai,nclinai de a vedea numai aspectele negative ale vieii.n unele situaii o asemenea stare necesit chiar spitalizarea. Evoluia bolii poate fi mai rapid sau mai lent,n formele cronicizate apar mai ales fenomenele de somatizare,modificrile caracteriale se pot imprima apoi ca trsturi de personalitate (pesimism,viziune catastrofic,nencredere n sine i alii pasivitate).Evoluia ndelungat accentuiaz un caracter apatic,cu sentimentul vinoviei,poate apare abuzul de alcool sau de droguri,poate face acte impulsive sau antisociale.Degradarea poziiei sociale se poate datora acestor sentimente de ur i ranchiun social pe care le dezvolt. 3.Nevroza ipohondric Nevroza ipohondric se caracterizeaz printr-o grij exagerat fa de propria sa stare de sntate i impresia c sufer de anumite boli fr a avea pentru aceats susinere o argumentaie temeinic.Nu este prea frecvent la adolesceni, dar poate apare n cazul crizei personalitii.Dei fenomenele ipohondrice sunt frecvent ntlnite n numeroase situaii psihopatologice,nevroza ipohondric,ca atare,reprezint doar 5% din numrul total al nevrozelor i pare a fi mai frecvent pentru perioadele mai tardive de vrst,fiind mai frecvent la femei dect la brbai. Termenul de ipohondrie provine din limba greac (Chondron=cartilagiu) iar ipohondru este aria abdominal sub care se proiecteaz stomahul, ficatul, splina, organe a cror tulburare se credea c poate determina o serie de tulburri mintale (ipohondria).

30

Etiologie:Freud explica ipohondria prin fenomenul narcizic,comportamentul ipohondric fiind o reacie de aprare.Prezena unor persoane iubite suferinde poate fi un factor favorizant,dar exist i o nclinaie "ereditar" de a somatiza stresurile.Refugiul n boal,cu beneficiul secundar,legtura simbiotic a unor mame supraprotectoare care simt nevoia de a ngriji copilul exagerat,pot fi factori etiologici favorizani.Tot Freud postuleaz c ipohondria reprezint o retragere a interesului sau a libidoului din obiectele lumii exterioare,n locul acestui fenomen intensificndu-se toate fantasmele privind propriul corp. Freud a lansat ipoteza c ipohondria reprezint baza somatic a paranoei,la fel cum nevroza anxioas ar fi baza reaciilor somatice din isterie. Pentru Sullivan ipohondria ar fi un tip paticular de operaie securizant, preocuparea pentru corp servind ca "limbaj" fa de o situaie interpersonal (n acest fel anxietatea putnd fi minimalizat sau evitat). Ipohondria,arat Chrzonoski,este caracterizat printr-un simbolism implicit, centrat asupra corpului,reflectnd astfel o regresiune a cunoaterii.Boala devine,de fapt,aici,aspectul exterior al personalitii.Rado subliniaz c ipohondria servete la ascunderea sentimentelor de furie reprimat.Sentimentele simbolice de nedorit,respins,izolat se pot exprima prin ipohondrie.Unele simptome ipohondrice se pot nelege mai bine n cadrul rolului pacientului n familie sau n funcie de factorii socio-culturali. Anumite preocupri somatice sunt larg acceptat n cultura noastr (interesul pentru greutatea corporal,controlul snilor,picioarelor,taliei sunt chiar ncurajate). La femei exist un complex de preocupri ipohondrice acceptate social.Dar modul de via este un fenomen n continu schimbare i probabil n viitor noi schimbri se vor petrece.Se tie c exist n exprimarea fenomenelor psihopatologice un tip de exprimare "existenial" i un alt tip de exprimare "visceral" sau somatic. Ultimul mod de exprimare este specific mai ales grupelor de populaie suburban, cu grad de intelectualizare mai redus,a unor grupe subculturale sau a zonelor subdesvoltate.Dup Anna Freud ipohondria ar fi rar la copii,cu excepia acelora orfani de mam sau instituionalizai,dei o serie de "precursori" ipohondrici pot apare i la acetia (oboseal,tulburri de somn,diferite obsesii etc).Prezena unor persoane iubite,suferinde,n jurul copilului,pot de asemenea favoriza apariia ipohondriei.Kolb (1979),Vangham (1969) vorbesc de o nclinaie ereditar de a "somatiza" stresurile.Se tie c n societile civilizate se acord o mare importan i ngduin pentru eecuri,supraprotecie i ncurajarea dependenei pentru indivizii bolnavi.Acest fenomen poate duce la regresiune i la refugiul n boal. Dup Pilowski (1969) trei factor ar avea rol principal n nevroza ipohondric: -preocuparea deosebit pentru corp; -frica exagerat de boal; -convingerea c este bolnav,motiv pentru care rspunsul la tratament este adesea nul; Maniera de percepere a "bolii" poate fi nvat n contextul social i al propriului grup etnic,n copilrie,pe baza felului de manifestare a altora (mai ales a prinilor).Stilul de a fi bolnav se poate brusc schimba,n cazul unor circumstane adverse individuale sau de grup. Mayon (1976) studiaz factorii care contribuie la exprimarea disconfortului corporal i a fenomenelor simptomatice.Ar fi vorba de factori predispozani i precipitani.Din grupa factorilor poredispozani ar face parte:structura personalitii,experiena anterioar privind boala lui sau a altora,cunotinele sanitare ale individului,paternurile comportamentale privind "felul de a fi bolnav" n grupul cultural din care face parte,situaia social prezent a individului.Dintre cauzele precipitante fac parte diferite situaii stresante,publicitatea despre boal,tolerana la boal a grupului din care individul face parte. Descriere clinic.Ipohondria denot preocupare,nelinite subiectiv referitoare la o suferin fizic grav,fr a avea pentru aceasta un substrat obiectiv (organic sau fiziologic).Este vorba de o preocupare exagerat de sntate,cu exagerarea simptomelor uoare i afirmarea unora inexistente.Convingerea n existena bolii este att de intens,nct indivizii prefer orice form de tratament,orict ar fi de laborios sau de periculos.

31

Dup Snaith (1981) termenul de nevroz ipohondric este neles de clinician n trei maniere distincte: 1.o preocupare morbid privind sntatea; 2.convingerea anxioas c sufere n prezent de o anumit boal; 3.Starea pacientului corespunde expresiei "a se bucura de o sntate rea"; Elementul central al manifestrii clinice n nevroza ipohondric l constituie,n primul rnd tulburrile de dispoziie.Acest lucru se poate exprima prin prezena unei depresii manifeste sau a unor manifestri de mascare a depresiei.Starea depresiv duce la creterea tensiunii musculare i la tulburri funcionale ale sistemului nervos vegetativ.Ca i n cadrul anxietii aceste fenomene duc la tensiuni musculare dureroase,palpitaii,dureri localizate,tulburri respiratorii i digestive.Durerea poate fi ,dup Sengel,i o expresie simbolic a unui sentiment sever de vinovie.Aa cum am mai artat,exprimarea somatic a depresiei este i un produs social i cultural (depinznd de vrst,de statut social).Un rol important l are i faptul c n acordarea statutului de bolnav,medicii dau mai mult importan fenomenelor fizice dect psihice.Foarte importante,de asemenea,sunt anumite condiii sociale n care fenomenele ipohondrice apar,rolul lor de "ctig secundar" (de atenie,simpatie etc). Pacientul ipohondric ne ofer o descriere precis i detailat a simptomatologiei (folosind adesea notaii fcute anterior,dosare etc).Ei descriu,mai ales tulburri n regiunea abdominal i a aparatului excretor,fr a exclude i alte organe i sisteme.Adeseori sunt abonai la presa medical,citesc mult literatur medical, motiv pentru care apoi singuri realizeaz diferite diagnostice de care ar suferi (cancer SIDA,boli grave de inim etc).n ciuda ignoranei lor ei au o mare nclinaie de a-i studia corpul,i se conving c sufer de ceva grav i incurabil.n ciuda acestor preocupti,i a diagnosticelor grave pe care cred c le au ei nu exprim o anxietate comparabil cu aceea a adevrailor pacieni i acest lucru s-ar datora excelentei lor condiii fizice.Graie bogiei de informaii medicale pe care le posed,ei pot urma adesea tratamente complicate,prescrise de ei nsi. Pacienii studiai de noi prezentau pe primul plan o emotivitate crescut,mai ales n cadrul colarizrii (fric de a nu grei,de a nu supra profesorii etc).Nivelul intelectual nu era prea mare la pacienii notri iar ameninarea cu eecul colar era mereu prezent.Din aceste motive pacienii erau ntr-o stare de stres permanent.Primul examen medical a aprut ca ceva salvator pentru pacient,dar uneori i pentru familie,centrul de greutate fiind dirijat de acun nainte spre "starea de sntate" a copilului. Pacienii prezint acuze ipohondrice,uneori difuze ,alteori centrate pe anumite organe.Intreaga familie este n alert,prinii devin nsoitorii permaneniu ai elevilor la diferitele cabinete medicale.Familia nsi prezint plngeri detailate i are convingerea unor suferine foarte importante,chiar incurabile. Putem avea de a face ca i la aduli cu indivizi cu dosare medicale inute la zi, reete, analize etc.Plngerile pacienilor sunt de cele mai multe ori difuze,fr nici o proiecie anatomic,se remarc cu uurin marile exagerri,limbajul din cri sau reviste, medicamentul devine o obinuin i obinuit apare automedicaie sau recurgerea la diferii vindectori empirici. In afara fenomenelor ipohondrice descrise mai sus exist o serie de sindroame asociate fenomenului ipohondric nevrotic.Dintre acestea citm n special depersonalizarea i derealizarea nevrotic. Depersonalizarea nevrotic.Depersonalizarea nevrotic se caracterizeaz prin sentimentul c obiectele din jur sau pri ale corpului sunt modificate, ireale, stranii i private de semnificaia lor normal,c personalitatea lor s-a schimbat,este ireal,vag sau automatizat.In ciuda acestor fenomene pacientul este convins de caracterul subiectiv al acestor acuze. Etiologie.Experienele cu LSD i mescalin au putut reproduce experimental fenomenul de depersonalizare.Aceste fenomene s-au obinut i n cazul fenomenelor de deprivare sensorial i de excitare a lobilor temporali.Anthoni subliniaz importana mecanismului psihogenetic n depersonalizarea nevrotic, unde ar fi vorba de fenomene de tulburri ale identificrii eu-

32

lui,depersonalizarea fiind un tip de aprare patologic i primitiv.Este vorba aici de un fenomen de tulburare a perceperii lumii nconjurtoare i a propriului corp i se nsoete de sentimentul alterrii,alienrii.Este vorba de o disociere ntre cunotinele anterioare i noile sensaii cu iluzii sau halucinaii de percepie,false recunoateri. Descriere clinic.Depersonalizarea nevrotic se desfoar pe un fond de contiin i de comportament normal,de contact permanent cu mediul.Sensaia subiectiv a depersonalizrii este trit cu critic i poate fi pe o durat mai lung sau mai scurt de timp.Sensaia depersonalizrii este o trire stranie i const n perceperea modificrii fie a ntregului corp,fie a unor pri din el.Uneori poate apare chiar sensaia dedublrii personalitii,sensaia c nu mai poate s-i exprime sentimentele i c ele nu-i mai aparin.Att derealizarea ct i depersonalizarea sunt acompaniate de tulburri emoionale, anxietate,perplexitate i mai rar senzaie de fericire i fascinare.Fenomenul derealizrii ar fi mai frecvent la fetele de 14 ani i care ar prezenta un grad mai mare de imaturitate afectiv, sau ar apare pe fondul unor stri reactive(Korkina). Dup Mayer-Gross depersonalizarea ar fi un rspuns preformat al creierului (ar depinde de interesarea sistemului limbic n care se realizeaz integrarea experienei,memoriei i dispoziiei).Roth (1959) raporteaz aparia depersonalizrii pe fondul nevrozei fobice. n cadrul depersonalizrii i derealizrii nevrotice,individul are impresia c obiectele din jurul su,pri ale corpului su sunt modificate,ireale,stranii,private de semnificaia lor normal.Aceste fenomene sunt mult mai frecvente la tineri,ei trind,adesea pentru scurt timp impresia unor schimbri vagi sau automatizate.n ciuda dramatismului unui asemenea fenomen,individul are contiina caracterului lor subiectiv.Fenomenul depersonalizrii este foarte frecvent la tineri.Dup Nemiah n colegiile americane fenomenele s-ar ntlni n aproape 50% din cazuri.Aceast mare frecven s-ar datora fenomenelor desvoltrii corporale i a integrrii noii imagini.Derealizarea de asemenea ar fi important i ea nu ar apare dect dup 12-13 ani,numai dup aceast vrst existnd condiii ca un asemenea fenomen s se petreac.Todd (1975) numete acest fenomen "sindromul lui Alice n ara Minunilor"n care s-ar reuni fenomenul de derealizare cu acela de depersonalizare. n dismorfofobia nevrotic este interesat n mod deosebit extremitatea cefalic (nas,gur,pomei etc).Uneori poate apare chiar senzaia de dedublare a personalitii,senzaia c nu-i mai poate exprima sentimentele i c acestea nu-i mai aparin. Un alt sindrom asociat conceptului ipohondric l constituie nevroza de accident sau nevroza de rent.n cadru acestei stri,exist o disproporie ntre interesarea anatomopatologic i simptomatologie ("nevroz de compensare"sau "nevroz de litigiu").Dup Miller aceast stare apare n situaia ndeplinirii a dou condiii: -cnd accidentul s-a produs din vina altuia,cel puin dup prerea pacientului); -n situaia cnd i s-ar cuveni despgubiri financiare; Tulburrile nu sunt,ns,motivate contient,nu este vorba de o simulaie simpl,n schimb simptomele sunt severe i prelungite.Dei dup traumatism exist un important sindrom psihoorganic,existena unor fenomene nevrotice este real,iar existena unei depresii reactive este normal dup accident. Sindromul Munchausen sau "dependena de spital" a fost introdus de ctre Asher (1951).Este vorba de pacieni ridicoli,care pretind c sufer de boli grave i ndelungate.Pacienii pot imita boli grave,adevrate urgene medicale (implicnd chiar intervenii chirurgicale).Barker studiaz un caz care a avut 73 de internri n decurs de 12 ani i altul cu 124 de internri n 23 de ani.Dup Asher sindromul ar fi generat de urmtorii factor: -dorina de a fi n centrul ateniei; -plcerea de a pune pe medici i spitalul n ncurctur; -dorina de a uza de medicamente; -dorina de a scpa de responsabiliti civile sau chiar penale;

33

-dorina de a sta gratuit n spital; Totui nici aceste motive nu ar putea explica totul. 4.Neurastenia Neurastenia este o form clinic de nevroz caracterizat prin apariia pe primul plan a asteniei,fatigabilitii cronice i ahedoniei.Ponderea neurasteniei printre celelalte forme de nevroz ar fi de 10% din cazuri.n forme uoare neurastenia ar fi foarte frecvent n anumite medii sociale sau la anumite categorii de indivizi (femei casnice,tineri etc).Unii autori (Sullivan,Snaith) nu consider neurastenia ca avnd o existen real,ca un concept unidimensional,postulnd ns existena simptomelor neurastenice ca fiind de origine fiziologic (n stri de eficien, malnutriie,intoxicaii cronice etc).Fenomenele interpersonale ar putea duce i ele la declanarea unor simptome cum ar fi oboseala,apatia,tulburrile de somn,dar care sunt concepute de autori ca operaii protectoare n faa scderii autostimei, prin cutarea refugiului n aceste simptome "protectoare",n faa unor stri tensive,pentru a scpa de sentimentul devalorizrii sau de ostilitate. Etiologie.Bleuler respinge ideia lui Beard privind epuizarea s.n.c. drept cauz a neurasteniei,considernd,din contra,munca benefic,persoanele care lucreaz cznd rar victim neurasteniei. Termenul de neurastenie,n sensul epuizrii nervoase, a fost introdus n psihiatrie de ctre George Miller Beard (1869),care susinea c "nervii pot ceda" ca urmare a suprasolicitrii.Beard i imagina celula nervoas ca o baterie,care se poate epuiza (cnd rezerva de hran stocat se termin,pierzndu-i astfel "sarcina natural".Graie acestei concepii,Metchell va elabora tipul de tratament prin "odihn complet",care putea duce la astfel de vindecare a "anemiei creierului". Influena modelului lui Beard va apare i n formulrile timpurii ale lui Freud, privind etiologia nevrozei.Ca i Beard el atribuia forelor fizico-chimice o importan mult mai mare dect factorilor patologici.n prima teorie freudian privind anxietatea el face o distincie ntre factorii etiologici care duc la anxietate n psihonevroze (de origine psihogen) i nevrozele actuale (care ar avea baze fizice).Descrcrile tensiunilor sexuale ar avea la baz substane chimice i humorale.Numai n psihonevroze,anxietatea s-ar datora factorilor psihici (n mod specific refulrii). Freud preciza c fatigabilitatea i astenia sunt rezultatul unei epuizri excesive a energiei libidinale,motiv pentru care energia vital necesar unor funcii psihice sau de aprare (pentru a controla impulsurile) diminuiaz energia necesar altor funcii psihice.Dar aceiai aciune epuizant poate s o aib i alte stresuri psihice,precum i diferii factori favorizani,cum ar fi surmenajul.Ulterior Freud a remarcat natura psihologic a anxietii n nevroze,ns toat viaa el a vzut o relaie strns ntre fizic i psihic (primele precednd pe celelalte).O tulburare fiziologic actual ar putea precipita simptomatologia psihonevrotic,devenind surs de iritare.Pentru P.Janet neurastenia ar fi o stare prelungit de oboseal fr cauz somatic.El consider c neurastenia se datorete unei deprivri psihice n care exist o epuizare a energiei mintale i o scdere a funciilor psihice.Astzi neurastenia este privit,n primul rnd ca un proces psihologic determinat de frustraii prelungite,descurajare,lips de speran,plictiseal.n neurastenie toate acestea sunt realizate n cadrul unei reacii de oboseal, fenomen comun multor situaii de adaptare.Simptomatologia neurasteniei (anxietate,tulburri de somn,astenie,cefalee etc) sunt i rezultatul unei scderi a rezervelor biologice.Acelai rol patogenetic poate s-l aib n societatea modern i "ctigul secundar" dar utilizarea n acest scop a simptomatologiei,ca i n cazul altor nevroze nu este contient.Trebuie de asemenea subliniat c n societatea noastr oboseala i sentimentul de demisie sunt foarte comune,ns un individ normal ajunge la o adaptare corespunztoare.La neurastenic,din contra,acest lucru duce la creterea sentimentului de neputin,de inadecvare i dependen de alii.Simptomatologia neurastenic este rezistent la tratament,n timp ce bolnavii nu pot accepta natura psihologic a bolii (fiind mai nclinai spre explicaii somatice).

34

In cadrul lotului nostru am evideniat existena unor boli somatice ale prinilor,certuri n familie,apariia printelui vitreg,certuri cu persoane semnificative din familie(cu bunicii de exemplu).De asemenea a mai fost vorba de concepii retrograde ale prinilor privind educaia copiilor sau viitorul lor,atitudine brutal a tatlui fa de copil sau fa de mam, rsf exagerat sau orgoliu exagerat privind situaia la nvtur a copilului etc.O serie de cauze fceau trimitere la aspectul fizic al pacientului (talie mic sau prea mare,nivelul intelectual etc). Pacienii erau de obicei instabili emoional,nepersevereni,uor fatigabili,se descurajau imediat,chiar dup primele eecuri,sau din contra erau prea vanitoi,rigizi,aveau convingerea superioritii lor,dei aceasta nu le era recunoscut. Descriere clinic.Aspectul clinic n neurastenie este centrat pe slbiciunea iritativ,dureri diverse i sensaii psihice stranii.Insomnia i iritabilitatea apar asociate cu sentimentul mai mult sau mai puin cronicizat,de proast funcionare a organismului (de la senzaia de disconfort,pn la tulburri importante localizate n diferite organe sau siateme).Freud considera cefaleea,iritabilitatea spinal, dispepsia cu flatulen,constipaia,drept principalele caracteristici ale neurasteniei.Meyer consider c termenul de neurastenie trebuie rezervat cazurilor n care epuizarea se asociaz iritabilitii,nelinitii,diferitelor tulburri organice (inclusiv oxaluria i fosfaturia).Foarte frecvnete la brbai sunt tulburrile de dinamic sexual.n acest fel,arat Chronski,neurastenia semnific literalmente debilitatea sau slbiciunea nervoas.Coleman i Broen (1972) caracterizeaz neurastenia prin astenie,tulburri de concentrare,fatigabiulitate nervoas, distractibilitate,lips de vigoare pentru a duce o activitate pn la capt.Dei petrec mult timp dormind ei se scoal obosii.Chiar dac reuesc s se sustrag strii de astenie iritativ ei sunt foarte uor drmabili iar starea iniial se reinstaleaz repede. O alt caracteristic a oboselii iritative o reprezint selectivitatea ei.Dac pentru unele activiti pacientul este disponibil (jocuri,distracii),pentru altele nu este (mai ales n faa familiei sau n profesie). Legtura dintre diferiii factori stresani i favorizani i apariia tulburrilor psihice este mai evident la indivizii mai tineri.Frecvent conflictul actual nu face dect s redetepte o situaie psihotraumatizant precoce.La adolesceni cititul noaptea,nerespectarea orelor de odihn,abuzurile sexuale,onania,abuzul de alimente sunt foarte frecvente. Boala debuteaz,de obicei lent,la nceput simptomele manifestndu-se doar n anumite perioade.Debutul acut este excepional. Exista o legtur aproape inteligibil ntre factorii stresani i apariia sindromului astenic,dei exist totdeauna i drama unui conflict intrapsihic. Surmenajul,lipsa oricrei igiene mintale (chefuri prelungite,consum de alcool,muzic zgomotoas i anxiogen pentru ore n ir etc),toate n defavoarea somnului,a unei odihne active,au fost cauzele cele mai frecvente la nevroticii tineri sau adolesceni.Starea pacienilor aprea lent cu senzaia de epuizare, iritabilitate, astenie, cefalee, insomnie,anxietatea i depresia fiind pe al doilea plan.Aceste fenomene au fost prezente la lotul studiat de noi.Pacienii prezentau astenie,tremurturi ale extremitilor,contracturi musculare sau scpau uor obiectele din mn.Astenia era trit psihic ca o mare dereglare i invaliditate,randamentul n munc era aproape pierdut,erau nervoi,irascibili.Pe acest fond apreau crize de plns, lamentri, insomnie, comaruri. Micile eecuri colare creiau adevrate drame pe care le realizau catastrofic (plns,reacii pitiatice,anxietate). Un element important l-a constituit scderea gradului de sociabilitate,nu mai suporta colegii,gupul de prieteni,nu mai suportau viaa de colectiv,cmin,nu se mai nelegeau cu colegii de clas.Cei din jur erau comentai dumnos (tmpii, lichele,nu i meritau prietenia).Aceste fenomene apreau mai ales la aceia care au trit ntr-o atmosfer de supraprotecie i de aservire afectiv a celor din jur. 5.Nevroza fobic Nevroza fobic se caracterizeaz prin apariia pe primul plan al simptomatologiei a fobiilor i a unei stri de anxietate intens.

35

Termenul de fobie vine de la grecescul phobos=fric,teroare.n 1872, Westphal,n lucrarea sa "Die Agoraphobie" introduce acest termen n limbajul mdical.Freud (1895),n lucrarea sa "Obsesiile i fobiile",divide fobiile n 2 clase : fobii comune i contingente (primele fiind frici exagerate de lucruri,a doua categorie apare n condiii speciale care nu inspir fric la omul normal,cum ar fi agorafobia). Anxietatea care st la baza acestor fenomene s-ar datora,dup Freud, acumulrii de tensiuni sexuale produse de abstinen sau acte sexuale neconsumate.Timp de 15 ani,aa cum subliniaz biograful su Ernest Jones (1964),Freud nu va vorbi de fobii,datorit probabil i propriilor sale fobii de moarte i care apreau pe fondul dispoziiei sale alternante.Totui n 1909 el va publica cazul micului Hans,situaie pe care o va apropia de isterie. Dup Coleman i Broen nevroza fobic se refer nu numai la frici nvate de anumite obiecte i situaii dar de asemenea i la anumite paternuri anxioase i comportamente de evitare.Dup Eiduson (1968),nevroza fobic ar reprezenta 8-12% ca pondere n rndul celorlalte nevroze.Ea este mai frecvent la tineri i mai frecvent la femei. Etiologie.Sursa primar de conflict determin anxietatea,care la rndul ei determin fenomenul fobic (Freud).Psihanaliza d diverse interpretri simbolice fobiilor.Snaith enumer urmtorii factori psihogenetici n agorafobie: 1.anxietatea n strad reprezint o tentaie incontient (ideia strzii deschise este convenabil pentru aventuri sexuale); 2.Strada este un loc n care poate fi privit; 3.Frica de strad este o aprare contra exhibiionismului i scatofiliei; 4.Strada are variate nelesuri simbolice,care se schimb n funcie de faz i analiz (strada,podul ar putea simboliza penisul,traficul relaiile sexuale printeti). Dup Lewis (1973) fobia ar fi determinat de o similitudine ntre coninutul viselor i lanul asociativ al obiectului interesat n fobie.Asocierea obiectului cu situaia stresant poate fi n cadrul concepiei reflexologice elementul declanator al fobiei care dup un numr de repetri poate apare fr o alt ntrire. n concepia privind fobia ca simptom nvat ar exista dou metode de eliminare a fricii:condiionarea direct i imitarea social.Wolpe (1958) n lucrarea sa "Psihoterapia prin inhibiie reciproc",introduce conceptul tergerii treptate a anxietii i fobiei prin desensibilizare sistematic.El definete nevroza fobic drept o obinuin persistent a unui comportament maladaptativ achiziionat prin nvare n organismul fiziologic normal.Dar aceast interpretare,n termenii reflex condiionai tinde a deveni un adevrat pat procustian (dei admite i anxietate necondiionat).Frica din nevroza fobic depinde i de atitudinea individului i de reacia altora la fric (reacia mamei este adesea esenial). Tradiional fobiile sunt considerate ncercri de a se ocupa de pericole interne i externe,prin evitarea situaiei (ca o reacie defensiv).Dup Coleman i Broen trei factori trebuie luai n consideraie n desvoltarea fobiilor:deplasarea anxietii,aprarea contra unor impulsuri amenintoare i nvarea evitrii sau condiionarea. 1.Deplasarea anxietii const n aceea c fobia reprezint o deplasare a fricii de la situaia stresant la alte obiecte i situaii (fenomen pus n eviden mai ales de ctre psihanaliz).Acest lucru este asociat de ctre Freud cu complexul lui Oedip (frica de tat s-ar deplasa asupra unor obiecte externe).Dup Freud fobia la aduli s-ar desvolta numai la persoane cu relaii sexuale perturbate (ulterior s-a vzut c i alte situaii stresante ar putea duce la fobie).Multe fobii,arat Arieti (1961) pot indica o stare de anxietate generalizat. 2.Aprarea contra unor impulsuri amenintoare,dup care fobia ar fi o reacie defensiv,protectiv,n care individul este aprat de impulsurile sale agresive sau sexuale care ar deveni periculoase. 3.Condiionarea i nvarea evitrii.Exist pe baza nvrii numeroase fobii uoare (dac ai fost mucat de un cine,o perioad prezini o uoar fobie de cini).

36

Structura personalitii are un rol important n desvoltarea unei nevroze fobice.Unele trsturi anormale de personalitate pot favoriza desvoltarea unei nevroze fobice.Totui exist mari dificulti de a defini trsturile anormale de personalitate,lucru similar i n alte forme de nevroz.S-a vorbit de trsturi de dependen,ostilitate,sensibilitate etc.Terhum (1949) consider pe agorafobici ca fiind n primul rnd nite constituionaliti,cu sugestibilitate,imaginativi i sensitivi,cu un standard mare de exigen,cu inteligen activ i ambiii,dependen.Se remarc c aceti indivizi sufer nc din copilrie de unele fobii.Se pare c dependena ar fi caracteristica de baz a personalitii sau aceasta ar rezulta din experiena precoce a simptomelor nevrotice.Roth (1959) consider i el dependena printre trsturile fundamentale ale fobicului.De asemenea se noteaz imaturitatea,nclinaia spre anxietate,uurina formrii unor fobii uoare.Relaiile fetelor cu mamele lor sunt descrise ca intense,numeroase dintre ele prezentnd o mare fragilitate cu mult naintea debutului nevrozei. Tulburrile temporare ale dispoziiei pot constitui terenul pe care poate germina nevroza fobic.Multe dintre nevrozele fobice debuteaz dup situaii de nefericire,insecuritate,conflicte cu indicarea unor tulburri de dispoziie.S-a implicat adesea rolul unei dispoziii triste sau anxioase,ca suport afectiv al fobiilor. Un alt element este constituit de intensitatea i semnificaia traumei psihice, potenialul su de ameninare.Ameninarea poate fi real sau poate figura doar n imaginaia pacientului. In istoricul acestor nevroze exist adesea o perioad de anxietate fr obiect,pentru ca la un anumit moment s apar un incident cu o structurare a forelor interne care va conduce la apariia fobiei.Dar relaia conflict intern-fobie rmne nc obscur i complex.Aprarea contra anxietii ar apare din mecanismul de displasare i simbolizare,anxietatea fiind detaat de sursa real (tendine interzise) i deplasat spre o serie de situaii i obiecte. Descriere clinic.Nevroza fobic se caracterizeaz prin prezena pe un fond anxios a unui numr variabil de idei fobice.Citm dintre acestea: -agorafobia,frica de spaii deschise; -claustrofobia,frica de spaii nchise; -zoofobia,frica de animale; -algofobia,frica de durere; -acrofobia,frica de nlime; -hematofobia,frica de snge; -microbofobia,frica de microbi; -monofobia,frica de singurtate; -nictofobia,frica de ntuneric; -nosofobia,frica de boli: Exist fobii care privesc stimuli externi (agorafobia,fobiile sociale etc) i fobii de stimuli interiori (nosofobii,algofobii etc).Expunerea obiectului fobiei n faa bolnavului determin uneori apariia unor stri acute de panic.Nevroticul admite lipsa de motivaie i de obiect a fricii sale,dei nu poate s-i manipuleze aceast fric.Persistena ideilor fobice duce la creterea anxietii,intensitate care poate varia. Debutul bolii este cel mai frecvent lent,la nceput sub forma unei anxieti difuze,la care n mod treptat apare fobia (frica cu obiect). Apariia fobiilor n perioda de stare ncepe s limiteze activitatea pacientului, apare izolarea iar personalitatea lui este copleit de deprimare i pesimism. In perioada de stare fobiile apar bine conturate.Apar alte simptome asociate fobiilor cum ar fi dureri diferite (lombare,stomacale),cefalee,anxietate.n stri acute cu panic pot apare fenomene de derealizare i de depersonalizare,iar uneori starea fobic se poate combina cu starea obsesiv.Tipul de fobie este legat n mare parte de mediul cultural.Mark (1969) definete fobia prin 4 criterii: -frica disproporionat fa de cerinele sitauiei; -frica nu poate fi explicabil sau nlturat;

37

-frica depete posibilitile controlului voluntar; -frica duce la evitarea situaiei ce o provoac; In cadrul cazuisticii proprii,pacienii au fost spitalizai pentru anxietate,idei obsesive, apatie,tulburri de concentrare,fenomene de ruminaie.In momentul cnd trebuie s dea rspunsuri la coal,apreau perioade de blocaj.Fenomenele de emotivitate produceau o epuizare rapid,senzaia de lucru n gol i fr randament.Dei gndeau mult nu puteau da rspunsuri n prezena altor persoane.Aprea teama de oameni,teama c nu se va putea realiza,plns nemotivat.Fa de reacia celor din jur pacienii se izolau,triau stri anxioase,de nelinite.Mici jigniri din partea colegilor determinau reacii disproporionate de nervozitate.Fenomenele patologice apreau mai frecvent n jurul clasei a 7-a de obicei cu tulburri de atenie,apariia unor mici probleme care preocupau pe pacieni, dramatizarea unor mici eecuri.La un moment dat aceste contradicii "intrapsihice" devin intolerabile i n acest moment apare ideia de "mprtiere", ideia c nu mai poate s-i manipuleze singur situaia.Apar oscilaii timice i n special tristee i desamgire.Pe acest fond apar diferite comportamente psihopatologice:devin refractari,apatici,prezint desgust fa de via,apar idei obsesive i mai ales ideia c a fcut ceva greit sau apariia unor dismorfofobii (mai ales fobia nasului). Terorizai de frica de a nu grei pacienii i controleaz ideile,gesturile,iar viaa n aceste condiii devine un adevrat calvar,apar idei de inutilitate. Tot la adolescent sunt descrise i alte tipuri de fobii,cum ar fi fobia de coal, de spaii deschise,vehicole,animale,ereutofobia,frica de moarte. Fobia colar se aseamn mult cu refuzul colar.Apare la elevii mai mici dar poate apare i la adolesceni.Fobia colar poate apare n momentul schimbrii colii sau n situaia unor grave conflicte n familia de origine,a nevoiii de a se despri de familie.O serie de materii grele,profesori intolerani (mai ales la obiectele care presupun judecat abstract) pot mri dificultile intelectuale i conduc,astfel la fobia colar.Poate s apar fobie numai pentru anumite materii,poate s aib la baz anumite pedepse pe care le consider injuste. Stri de izolare legate de un caracter timid,anxios sau legate de situaii stresante din familie pot apare de asemenea.Tot psihoreactiv poate apare ncpnarea,atitudinea de opoziie,care poate merge pn la refuzul de a merge la coal,fuga,expresii puerile, hiperemotivitate i alte probleme.Uneori la baz pot sta probleme legate de viitorul lor,de profesia viitoare.Se pot remarca diferite situaii(Danton-Boileau,1971): -o atitudine "adult" care nu las loc entuziasmului i fanteziei,exprimnd de fapt o situaie foarte vulnerabil; -imposibilitatea acceptrii sfaturilor pedagogice; -fixarea obstinant a unui obiect n afara preocuprilor saleFrica de coal apare mai ales la adolescenii tineri (imediat dup pubertate) sau poate continua un fenomen similar aprut nc din copilrie (atribuit anxietii de separare dar i unor insuccese colare).Fobia colar se mai poate datora i unor incidente ruinoase(scparea urinei sau fecalelor n timpul orelor de clas),unor accidente sau boli n familie etc.Tot n cadrul tabloului clinic al nevrozei fobice apar adesea fenomene psihosomatice (vom, cefalee, constipaie, tahicardie etc).Evoluia bolii duce la muli subieci la cronicizare. Ereutofobia sau frica e a nu roi n public,limiteaz contactele sociale ale individului. Tanatofobia sau frica de moarte,pentru propria persoan sau pentru alii,pare ca o permanent preocupare anxioas. n nevroza fobic sunt foarte frecvente asocierile cu fenomenele psihosomatice (vom,constipaie,tahicardie etc).Evoluia spre cronicizare a nevrozei fobice este destul de frecvent.De fapt exist o anumit specificitate pentru diferite tipuri de fobii.Astfel frica de nlime,ntuneric apare mai ales n jurul vrstei de 23 de ani,fobiile sociale n jur de 19 ani,agorafobia n jur de 24 ani. Agorafobia este frica de spaii deschise,largi.n acest context pacientul are fric de a prsi domiciliul,fric de piee,de traversarea strzilor.n astfel de situaii pacienii devin anxioi,pn la

38

declanarea unor stri de panic,apariia unor fenomene psihofiziologice,uneori fenomene de depersonalizare.Alte fobii se pot asocia agorafobiei.Alii se tem de spaii deschise din cauza aglomeraiei,de imposibilitatea de a avea un loc s micioneze.Gradul de acompaniament anxios este variabil,uneori fenomenele desfurndu-se permanent pe fondul unor importante stri anxioase. Exist,de asemenea o serie de fobii speciale cum ar fi frica de animale,de spital,de injecii,de a sta pe ntuneric,mai ales singur.Numrul fobiilor specifice este practic fr limit (o grdin de prefixe latine i greceti).O serie de fobii sociale apar n contextul relaiilor interpersonale i se datoresc creterii gradului de anxietate n contextul relaiilor cu ali indivizi.Somatizarea fricii n aceste sitauaii este frecvent(tremurturi,paloare,vom etc).Personalitatea acestor indivizi este foarte sensibil,au o permanent senzaie de insecuritate social, reacii anxioase la criticism (real sau imaginar).Stresuri mici precipit fobiile 6.Nevroza obsesiv Unii autori o mai denumesc i nevroza obsesivo-compulsiv,dei termenul poate aprea ca un pleonasm. Nevroza obsesiv se caracterizeaz prin apariia ideilor i aciunilor obsesive pe care bolnavul nu le poate stpni.Ca i n cazul nevrozei fobice anxietatea este resimit puternic de ctre pacient care va avea senzaia incapacitii controlului ideilor i aciunilor obsesive.Dup Anthony (1976),20% dintre nevrozele obsesive debuteaz nainte de 15 ani,50-60% nainte de 20 de ani,iar 75% nainte de 25 de ani. n nevroza obsesiv individul este foat s gndeasc sau s acioneze mpotriva dorinei lui,s fac lucruri pe care el nu le dorete (dei este contient de aceasta,el nu se poate opune).Dup Snaith (1981) trei feluri de fenomene sunt introduse n cadrul conceptului: -o perioad lung de meditaie care poate fi confruntat cu rspunsuri de nerezolvat; -impulsul la act,spre agresivitate sau manieta defensiv social (cum ar fi de exemplu blasfemia pentru credincioi); -angajarea n comportamente prelungite (ca splat,controlat,curenie etc); Definirea fenomenelor obsesive este centrat n jurul temei sensului subiectiv al compulsiunii (Lewis,1936).Totui nu trebuie considerate obsesive toate comportamentele repetitive. Etiologie.n explicarea nevrozei obsesive se confrunt numeroase puncte de vedere. Punctul de vedere psihanalitic s-a impus odat cu apariia lucrrilor lui Freud. nc de la primele sale lucrri,Freud (1896) includea nevroze obsesiv n cadrul explicaiilor sale psihodinamice.Simptomatologia ar apare astfel,prin mecanismul psihic incontient i,ar fi un mecanism de aprare,o ncercare de represiune a unor idei incompatibile,n opoziie puternic cu eul pacientului.Aceast experien represiv ar avea,de asemenea,o natur sexual.n opoziie cu isteria,de natur pasiv,n nevroza obsesiv trauma a avut o natur agresiv,motiv pentru care este mai frecvent la brbai (reprouri pentru unele performane sexuale n copilrie).Aceste acte ar constitui germenele nevrozei de mai trziu,acionnd ca agresiune sexual contra sexului opus i fiind reprimate,vor fi nlocuite de manifestri primare de defens (cum ar fi contiinciozitatea, ruinea, autoreprourile etc).Boala apare ca un eec al aprrii,rentoarcerea memoriei reprimate ce ar apare n contiin n forme alterate.Dei coninutul simptomului este n prezent nesexual,se poate presupune c este determinat de actul sexual,printr-o logic a gndirii.Ar fi vorba de un fel de simptome secundare de aprare,cum ar fi actele rituale care ncearc a da napoi,actele memorate i nebinevenite.Pacientul n ruminaie,de exemplu,ncearc a-i stpni memoria recurgnd la lucruri dubitative.Desvoltarea major n gndirea psihanalitic privete natura nevrozelor obsesive ca fiind regresive (regresiunea la stadiul anal). Numeroase contribuii au fost aduse de teoriile nvrii.Dei este vorba de explicaii simpliste,privind simptomatologia nevrotic ele sunt importante,mai ales c i-au gsit corespondent i n anumite tratamente comportamentale.Eysenk i Rachman (1965),pe oareci obligai a face discriminri insolvabile,a putut determina apariia unor ritualuri stereotipe i

39

rigide,situaii care au putut persista i ulterior.Autorii vorbesc de o fixaie "compulsiv",spunnd c unele simptome obsesive la om s-ar putea explica n acelai mod.Wolpe (1958) consider c ar exista dou tipuri de fenomene,denumite de el "reductaore de anxietate",obsesii i "obsesii care cresc anxietatea".n primul caz,anxietatea este redus chiar dac este vorba de o perioad scurt,dar n a doua categorie,dup o reducere temporar,apare creterea anxietii.Dup Teasdale (1974) un ritual ar fi o form de a evita rspunsul la un sistem nociv. O alt problem important n etiopatogenie o constituie valoarea tulburrilor dispoziiei,n geneza obsesiilor.Henry Mandsley arat c tulburrile obsesive sunt o varietate a tulburrilor afective.Brown (1942) remarc faptul c 8% din prini i 2% din fraii bolnavilor au suferit de PMD,cifr superioar fa de acelai fenomen n nevroza anxioas sau isteric.Black (1974) sumarizeaz studiile genetice n nevroza obsesiv,susinnd existena unui element ereditar,aceasta opernd cu unii factori ai structurii personalitii i vulnerabilitii altor forme a tulburrilor psihice.Millan (1980) subliniaz c bolnavul obsesiv este negativist,izolat,avnd o viziune extrem asupra lui nsi.Acest lucru denot existena unei stri depresive, motiv pentru care autorul subliniaz c simptomatologia obsesiv este un mod de "abordare" a depresiei care este ateptat s apar. S-au acordat,de asemenea,un rol important personalitii.O serie de trsturi a personalitii ar fi prezente i necesare pentru apariia nevrozei obsesive.Nevroza obsesiv nu ar fi dect o exagerare a acestor trsturi (dei lipsete un consens privind trsturiler specifice ale personalitii).Freud (1908) descrie "erotismul anal",caracterizat prin ncpnare,spirit de ordine,contiinciozitate. Cuvntul anankastic (de la grecescul anankasmos=compulsiune) a fost aplicat la o serie de simptome i tipuri de personalitate,referindu-se la trsturi ca: rigiditatea,contiinciozitatea,punctualitatea,scrupulozitatea moral.Totui Pollitt (1960) arat c 1/3 dintre bolnavii cu nevroz obsesiv nu prezint personalitate compulsiv prevalent.Lewis (1936) se ndoiete i el de specificitatea personalitii obsesive dar descrie totui dou tipuri de personalitate.Prima este caracterizat prin ncpnare,morozitate,iritabilitate iar a doua prin oscilaii afective,fr autoncredere,supunere.Totui este greu de precizat n ce msur aceste trsturi ale personalitii sau chiar simptome de boal.Slater i Roth (1969) descriu i ei trsturi specifice personalitii obsesive ca:rigiditate, inflexibilitate,lipsa adaptabilitii,contiinciozitate,iubirea ordinei i a disciplinei, inerie mintal cu dificultatea schimbrii,inerie.Aceast structur a personalitii ar forma baza nevrozei obsesive.Totui aprecierea diferitelor trsturi ale personalitii nevroticului obsesiv difer de la autor la autor,absena lor variind ntre 16-36% (Snaith,1981).Fiind luate retroactiv,adeseori pacientul minte pentru a explica simptomatologia prezent.n dinamica nevrozei obsesive,Coleman i Broen (1972) descriu urmtoarele paternuri dinamice: 1.Activitile i gndurile substitutive.Anxietatea este evitat prin impunerea unor gnduri i activiti.Aceste idei i activiti obsesive se substituie celor progresive.Preocuparea nevrotic const n aceea c prin aceasta bolnavul vrea s scape de problemele sexuale,maritale sau interpersonale.Este vorba deci de mecanisme defensive. 2.Vina i frica de pedeaps.Adeseori comportamentul obsesivo-compulsiv, nseamn sentimentul de vin sau autocondamnare (n literatur,de exemplu, splatul minilor dup acte criminale). 3.Asigurarea ordinii i capacitatea de prezicere a viitorului.Pentru a exista ntr-o lume plin de pericole,nevroticul ncearc meninerea ordinii prin aceia c devine foarte meticulos i metodic.Prin rigiditatea comportamentului el caut s-i asigure securitatea i s previn orice ar fi ru.Comportamentul ritual,adeseori semi-magic din nevroza obsesiv este parte a ordonrii unei lumi periculoase,reamintind ritualurile repetitive i rigide ale popoarelor primitive care alung spiritele rele i asigur colaborarea celor bune.Dac devin eficiente ritualurile se vor fixa de manier rigid.

40

Conform acestei dinamici terapia nevrozei obsesive,trebuie s urmeze trei strategii de baz (Coleman i Broen): -Ajut individul s discrimineze ntre gnduri i aciuni i s accepte dorinele pe care le consider "interzise" i s le integreze n selfstructur; -S ajutm individul s fac discriminare ntre pericolul obiectiv i imaginar i s-l ncurajm s rspund selectiv la diferite categorii de stimuli; -Blocarea ritualurilor obsesiv-compulsive prin rentrirea pozitiv sau administrnd stimuli adveri (ca E..),cnd ritualurile se repet.Toate aceste strategii intesc eliminarea aprrii nevrotice i ajut individul s realizeze c nu trebuie continuat comportamentul morbid. Factorul familial i constituional a fost incriminat adestea n etiologia nevrozei obsesive.n cadrul lotului nostru,am observat n familiile acestor copii o stare de conformism exagerat.Kolb(1979) subliniaz c lumea acestor bolnavi devine rigid,prea ordonat,cu foarte multe interdicii,cu reacii exagerate de aprare (idei i aciuni obsesive).Conflictul dintre trebuine i necesitile conformrii la rigiditatea educativ a familiei se explic prin nevoia obinerii dragostei.In acest context ideile de ur sunt reprimate,ceea ce determin conflictul nevrotic. Descrierea clinic.Boala se manifest prin idei i comportamente obsesive (idei obsesive,compulsiuni),pot apare diferite idei absurde,fenomene de ruminaie mintal, aciuni compulsive (ritualuri,compulsiunea atingerii unor obiecte,splarea minilor etc). Walker i Beech (1969) fac urmtoarele observaii privind nevroza obsesiv: -prezena iritabilitii,depresiei i anxietii drept componente importante ale dispoziiei afective,asociate cu comportamentul ritualistic; -aceste componente sunt variabile n prezen i intensitate; -ritualurile lungi sunt asociate cu dispoziia proast iar dispoziia continu a se nruti pe msur ce ritualurile continu; -efectuarea ritualurilor are efect benefic asupra dispoziiei; Adeseori ideile obsesive se pot confunda cu fobiile.Dup Mark (1969) frica obsesiv nu este legat direct de obiect sau situaie ci mai degrab de consecinele care apar.Un individ cu fobie de cine este anxios cnd acesta apare,pe cnd obsesivul se va gndi mereu la consecinele contaminrii prin intermediul unui cine.Akhtar (1975) face deosebire ntre coninutul i forma obsesiilor.Prin form,el nelege dubiul,gndirea,frica,imaginile,impulsiunile i aciunile.Coninutul ar fi legat de tematica agresiv,a contaminrii,securitii sau speculaiilor metafizice.Forma i coninutul se combin diferit n timp,n cadrul cazului respectiv.Dup Snaith definiia fenomenelor obsesive se centraz n jurul temei sensului subiectiv al compulsiunii,a rezistenei la eliminarea ei,a recunoaterii lipsei ei de sens. Pacientul,dei la vrsta adolescenei,se prezint ca o personalitate rigid,care i controleaz strict gesturile i inuta,recurge la tot felul de detalii dnd aspectul unor persoane mature,intelectualizate.Incadrarea n prescripiile educatiuve este rigid i frecvent apare refugiul n reverie sau ntr-o via fantastic.Dongier(1976) mparte nevrozele obsesive n urmtoarele forme: -forma fobic cu angoas i emotivitate; -forma fobic fr angoas; -formele cu predominena inhibiiei; -formele psihastenice de tip Janet; -caracterul obsesional; Activitatea compulsiv i ideile obsesive sunt trite cu critic de ctre pacienii cu nevroz obsesiv,dar ntr-o faz mai avansat pot apare ritualurile i se poate ajunge chiar la importante modificri caracteriale.Aceste modificri au fcut pe muli autori s vorbeasc de o personalitate anancast sau de un caracter obsesional. In aceste situaii este vorba de personaliti intelectualizate,pedante,raionale care n activitatea lor pun accentul pe lipsa de subiectivism,pe logic i dreptate. Ordinea,curenia i

41

punctualitatea domnete n jurul acestor indivizi.Ideile obsesive abordeaz o varietate foarte mare,ncepnd cu idei care abordeaz funcionalitatea corporal,cu acele privind scrupulele morale,pn la ruminaii abstracte privind unele aspecte insolvabile.Cel mai frecvent apar idei referitoare la acte morale.Fenomenele obsesive se desfoar pe un fond anxios,situaie accentuat atunci cnd este vorba de acte imorale.Chiar dac ideia nu trece n aciune,fenomenul duce la stri importante de disconfort. n compulsiuni,individul execut acte absurde i stranii.Acest lucru apare sub forma unor micri simple sau complexe (ritualuri) uneori foarte complexe.Aceste ritualuri perturb profund viaa individului.Efectuarea ritualului aduce temporar o uurare,n timp ce ntreruperea lui duce la creterea anxietii. 7.Nevrozele isterice Ca i ipohondria,termenul de isterie i are originea n antichitate. Considerat uneori ca nebunie,alteori ca manifestare a puterii diavoleti,isteria a cptat treptat eticheta unei boli respectabile.Sydenham (1624-1689) gsea isteria ca avnd o frecven de 1 din 6 pacieni,ai si,din Londra.Conceptul de isterie a suferit foarte multe schimbri i a fost utilizat ntr-o mare varietate de sensuri (termenul provine din grecescul Hystera,ceea ce nseamn uter). Istoria conceptului de isterie este strns legat de feminitate i de atitudinea fa de acest sex a brbailor medici.Conceptul a fost legat de asemenea de conceptul de emotivitate tulburat,fecunditate,desorganizarea vieii sexuale, simptome dramatice. Gndirea ecleziastic a presupus existena unei legturi ntre diavol i expresia sexualitii,motiv pentru care s-a invocat natura sexual a tulburrilor isterice,simptomele fiind legate de fore spirituale malefice sau de ideia de posesiune diavoleasc.Cu toate acestea,chiar n plin ev mediu,Paracelsius considera isteria ca pe o boal mintal.Jordan (1578-1632) respingea originea demonologic a simptomelor,sursa tulburrilor fiind considerat creierul.R.Whytt (1714-1766) descrie o serie de manifestri isterice ca:senzaia de cldur, tremurturi,senzaia de opresiune precardiac,dureri schimbtoare,cefalee, spasme musculare,tuse nervoas,tulburri de somn. n secolele 18 i 19 isteria a devenit o boal la mod.Spre sfritul secolului al XIX-lea,studiul isteriei de ctre Charcot a subliniat prezena ei la ambele sexe, opera sa fiind continuat de P.Janet,care va nega prevalena originii sexuale a isteriei,evideniind n schimb importana ideilor subcontiente,a importanei simbolice a simptomelor isterice.P.Janet va aduce contribuii importante prin studiul mecanismelor disociative (termen utilizat de el pentru prima oar).S.Freud,pe baza celebrului caz Anna S.,observ c simptomatologia isteric este legat de traume semnificative din viaa ei (boala i moartea tatlui). mpreun cu Breurer public "Studien Uber Hysterie" n care se rentorc la vechea tem a sexualitii i a importanei emoiilor reprimate n geneza isteriei,aducnd de asemenea conceptul importanei simbolice a simptomelor. Glosarul O.M.S. (1976) subliniaz c isteria este caracterizat prin desordini mintale de care pacientul nu este contient,cu restrngerea cmpului contiinei sau cu tulburri ale funciilor motorii sau sensoriale care par a aduce avantaje psihologice sau au o valoare simbolic.Isteria se asociaz cu fenomene de conversiune sau disociere.n isteria de conversiune apar tulburri somatice pe baza aspectului specific al psihologiei bolnavului,n timp ce n isteria de disociere se manifest o ngustare a cmpului contiinei,ce pare a servi unui scop incontient,fiind acomapniat sau uurat de amnezia selectiv.Comportamentul isteric poate s mimeze o psihoz sau mai bine zis ideia pacientului despre psihoz. Pe baza unei reviste a literaturii de specialitate din SUA,Chodoff i Lyons (1958) rezum astfel conceptele despre isterie utilizate n mod curent: 1.Comportamentul unor indivizi cu personalitate isteric accentuat; 2.O simptomatologie psihosomatic particular,numit de conversiune isteric; 3.Tulburri psiho-nevrotice caracterizate prin fobii,manifestri anxioase;

42

4.Paternuri psihopatologice particulare; 5.Termenul de oprobiu sau contextul pejorativ; n prezent putem spune c asistm la un declin al conceptului de isterie.Acest lucru se datorete scderii n rile industrializate a formelor clasice de simptomatologie isteric i a faptului c i medicii se feresc a pune acest diagnostic,care are adesea un caracter pejorativ.Poate c ar fi bine,spune Snaith,s nu se mai pun diagnosticul de isterie,dar adjectivul isteric s se foloseasc pentru simptomele respective.n DSM IV isteria este divizat n tulburri disociative i tulburri somatoforme (tulburri de conversiune). Merskey (1979) pledeaz contra unitii clinice a isteriei i mai degrab pentru o mulime de aspecte (isterie monosimptomatic,plngeri isterice organice,boli de autoinducie cum ar fi anorexia mental,tulburri pseudopsihopatice ca sindromul Gansser,epidemiile de isterie etc).Se pare c pentru stadiul actual de desvoltare a cercetrilor,diagnosticul de isterie nu va mai fi mult timp justificat,n timp ce termenul de isterie va mai fi nc surs de nenelegeri.Sub influena lui Freud,isteria s-a considerat de origine psihogen (stres emoional),pe baza cruia apar o serie de tulburri organice i psihologice."Belle indifference" nu mai este azi aa de constant,mecanismele disociative fiind mult mai frecvente.Adeseori diagnosticul de isterie semnific exasperarea i rejetul clinicianului,aprnd mai degrab ca un diagnostic de oprobiu,n timp ce simptomatologia clasic a devenit rar. Nevrozele isterice sunt nevrozele care se caracterizeaz prin tulburri somatice determinate psihogen i care pentru bolnavi poate nsemna un ctig secundar (avantaje sau simpatie din partea celor din jur).Manifestrile isterice apar ca fiind "fiziologice" n perioada copilrie,la vrsta adolescenei vorbindu-se de o adevrat explozie a fenomenelor isterice (60% la fete,40% la biei). Adolescena rmne i o vrst la care pot apare fenomene de isterie colectiv.i n mediul studenesc manifestrile isterice sunt frecvente (15-16% dup Fan,1967). Isteria,n general,ar avea o frecven de 1-2% n cadrul populaiei generale feminine i ar avea o baz familial (cu o incideni de pn la 20% la rudele de snge). naintea descrierii fiecrei forme clinice n parte,trebuiesc stabilite o serie de caracteristici generale ale nevrozelor isterice.Sunt enumerate pe baza datelor din literatura de specialitate numeroase caracteristici. Prima problem care se pune este aceea a importanei personalitii.Dup Snaith ar fi incriminate n acest cadru urmtoarele caracteristici: -egoismul,vanitatea,egocentrismul,selfindulgena; -exhibiionismul,dramatizarea,minciuna; -tulburri neateptate de aspect excitabil,precum i prezena inconstanei; -labilitatea emoional; -sexualitatea lasciv a tuturor funciilor nesexuale; -frigiditatea,imaturitatea sexual; De fapt,arat autorul,este vorba n acest tablou al literaturii de un "tablou al femeii",o caricaturizare a feminitii realizate de ctre brbai (dei unii autori au creat din acestea adevrate profiluri de personalitate pentru nevrozele isterice). S-a vorbit de personalitatea histrionic (de la grecescul hystrio=actor). T.Lemperiere subliniaz c trebuie fcut diferena ntre personalitatea isteric i personalitatea istericilor.A existat un anumit acord privind existena unor trsturi de personalitate cum ar fi:egocentrismul,histrionismul,labilitatea emoional, erotizarea raporturilor sociale,fragilitatea,dependena afectiv.Histrionismul este,dup autorul sus citat,punctul central al personalitii isterice.Totul este pus n scen,pentru a atrage atenia,a place,a seduce.Pentru aceasta pacienii utilizeaz procedee i atitudini teatrale:prezentare teatral, supramachiaj, hiperexpresivitate mimic,plasticitatea exprimrii corporale (dramatizarea vocii,intonaiei,recurgerea la formule,pentru a frapa auditoriul,o incarnaie exemplar a stereotipului feminin al epocii,pn la imitarea unei artiste n vog).

43

Exist medii i culturi care valorizeaz histrionismul,altele care l reprim.A afia un personaj,a juca un rol,este pentru isteric o necesitate imperioas.Histrionismul implic o mare plasticitate a personalitii,cu o mare mobilitate de roluri n funcie de anturaj (simte situaia chiar dac nu o nelege,avnd o manier empatic de nelegere).Teatralitatea existenei isterice cere un corolar care este reactivitatea excesiv pe plan emoional,care permite individului o gam mare de aspecte,cu o expresie spectaculoas,graie caracterului mai mult instinctiv dect raional (Lemperiere).Istericul utilizeaz aceste particulariti eminamente demonstrativ, urtiliznd organizarea proprie instinctivo-afectiv pentru a-i manipula anturajul. O alt caracteristic a isteriei este dependena persoanei,ceea ce demonstreaz organizarea arhaic a personalitii.Istericii sunt dependeni,nu pot tri dect n mediul care i tolereaz (familie,comunitate,n caz contrar singurul lor mediu rmnnd spitalul).Ei consider logic a fi tratai ca nite copii,pentru c se simt "slabi i bolnavi".O alt caracteristic const n comportamentul permanent de seducere,care le d o valoare narcizic permanent. Dup P.Janet personalitatea isteric este dominat de sugestibilitate i distractibilitate,fiind un tip psiho-infantil,cu nevoie de dependen i cu energie psihic redus.Dup Eysenk (1960) istericii sunt mai extrovertii i mai puin nevrotici ca pacieni al cror tablou clinic este dominat de anxietate i depresie. Exist pacieni la care exist mai multe tulburri de personalitate i alii la care predomin bogia simptomatologiei isterice.A doua caracteristic ar consta n prezena unei simptomatologii multiple i polimorfe,definirea isteriei n termenii unei simptomatologii multiple,a devenit o regul. n 1859 Briquet descrie o entitate care avea caracteristic o simptomatologie multipl,cu manifestri n diferite sisteme i organe i care ar fi de natur isteric.Din acest motiv,majoritatea autorilor descriu azi isteria n sensul sindromului lui Briquet.Dup Snaith sindromul s-ar baza pe trei criterii: -pacientul trebuie s aib o istorie medical dramatic sau complicat,cu debut nainte de 35 de ani; -trebuiesc 25 de simptome n 9-10 domenii; -s nu existe cauze care s explice simptomele; O ncercare de a redefini isteria,n acest sens a fcut grupul de la St.Luis din SUA (Farley,Woodruff,Guze,1968,Perley,1962 etc).Totui descrierea isteriei n termenii sindromului lui Briquet nu s-a putut substitui descrierii clasice a isteriei. O alt problem cheie a nevrozelor isterice o reprezint gradul crescut de sugestibilitate a pacienilor.Din acest motiv orice simptom aprut pe aceast cale apare de natur isteric (cum ar fi "folie a deux",simptomele bizare aprute dup emoii puternice,maniile de dans din evul mediu,mania muzicii pop,lupta dintre grupele de tineri etc).Foarte important este apariia epidemic a unor manifestri isterice descrise recent n multiple zone geografice.La fete apar simptome fizice ca durerile abdominale,tulburrile emoionale necontrolate.Epidemia poate ncepe dramatic sau dup instigarea unor vecini,dup boli.n diferite grupe,aceste comportamente pot fi tolerate,aprobate sau din contra considerate ca deviante sau chiar ca boal. O alt caracteristic general a isteriei este reprezentat de aspectul su ca mijloc de comunicare sau ca factor de ctig.Ideea central privind isteria astzi este legat de procesul de a obine avantaje din boal.Exist 2 feluri de avantaje:avantajul primar (obinerea unei reduceri a anxietii,prin mecanismul de conversiune sau de disociere,n simptomatologie somatic) i avantajul secundar (obinerea de avantaje din statutul de om bolnav,pe care societatea noastr l acord celor ntr-o stare de boal real). Un alt aspect privind valoarea simptomatologiei isterice este acela privind rolul ei de comunicare a unei situaii intolerabile.Prin simptomele sale individul ine s atrag atenia i s obin ajutor pentru reducerea tulburrilor afective,pe care le resimte ca intolerabile.Dup Balint (1957) isteria de conversiune ar reprezenta conceptualizarea modelului nonverbal de comunicare.

44

In descrierea nevrozelor isterice vom prezenta cele dou forme:isteria de disociere i isteria de conversiune. a.Isteria de disociere In cadru isteriei de disociere anxietatea determinat de traumele psihice copleete i dezorganizeaz personalitatera,determinnd tulburri n cmpul contiinei sau a ntregii personaliti.Tranzitoriu aspectul clinic poate fi chiar psihotic.Isteria disociativ ar reprezenta cam 5% din cadrul tuturor nevrozelor. Etiologie.In concepia psihiatriei dinamice disocierea ar reprezenta un mecanisnm de aprare al personalitii n faa unor stresuri deosebit de puternice,sau n faa unor situaii existeniale dificile.Janet (1929) implic n reaciile de disociere tulburrile sintezei personalitii care reacioneaz prin disociere i ngustarea cmpului contiinei.Dup Anthony apare n mod deosebit pierderea identitii persoanei i care n mod normal este acompaniat de amnezie.In afara acestor mecanisme trebuie specificat c la pacieni reaciile disociative apar dup o serie de traume psihice evidente:relaii conflictuale n familie,insuccese colare etc. Descriere clinic.Exist mai multe forme de reacii disociative care se pot ntlni: Amnezia isteric apare ca un proces activ de scoatere din cmpul contiinei a fenomenelor neplcute.Apariia i dispariia fenomenului este brusc.Materialul uitat rmne de fapt n subcontient i poate fi pus n eviden prin narcoanaliz sau hipnoz.Amnezia psihogen apare,deobicei ca reacie de aprare fa de experiene traumatizante.n forma tipic individul nu-i amintete lucruri elementare (numele,nu-i recunoate rudele,prietenii,nu poate citi sau scrie etc).De fapt amnezia selectiv se refer doar la materialul intolerabil sau amenintor pentru eu.n timpul reaciei disociative,individul rmne ns capabil pentru activitate.Este vorba de personaliti foarte sugestibiule,egocentrice,induse,care caut s evite situaiile psihotraumatizante. Somnambulismul isteric apare ca o alterare funcional a contiinei care apare n timpul somnului i se caracterizeaz prin scularea din pat i deplasare pe distane mai scurte.Pacientul n timpul deplasrii are o evident participare afectiv.Pot apare de asemenea triri emoionale cu perceperea halucinatorie a acestor evenimente.La trezire pacintul este amnezic. Fuga isteric. se caracterizeaz prin deplasri la distane mari,avnd n aceast perioad un comportament normal.In timpul fugii pacienii i uit viaa trecut iar cnd se trezesc au amnezie pentru perioda de fug.Fuga isteric este o reacie de aprare prin evadare (ei pot parcurge distane mari,zile sau sptmni,iar dup trezire susin c sunt complet amnezici pentru perioada respectiv).Activitatea n timpul fugii este foarte complex,se angajeaz n comportamente multiple. Personalitile multiple apar n situaia cnd o persoan se dedubleaz sau chiar se multiplic n mai multe personaliti.Poate trece de la una la alta,la fiecare trecere avnd amnezie pentru perioda anterioar.Totui aceast form de disociere este destul de rar.Este vorba de o reacie disociativ la stres,prin modificarea total a personalitii.n fiecare sistem el apare ca o personalitate stabil i cu o diferen dramatic.Uneori un tip de personalitate poate coexista cu altele plasate ns pe plan secundar. Sindromul Ganser a fost descris de Ganser n 1897 la persoane care se aflau n detenie,i se caracterizau printr-un comportament prostesc,rspunsuri grete la ntrebri simple,tendina de a aprea iresponsabil.Simptomul cel mai important l constituie rspunsurile absurde date la ntrebri pe care el n mod sigur le tie (3+2=10).Un examen atent al pacientului realizeaz o stare de reverie sau de stupoare,ntrerupt de agitaie,micri absurde,uneori halucinaii vizuale sau auditive,zone de anestezie i analgezie.Tulburrile dispar dup cteva zile de amnezie. Sindromul este mai rar la adolesceni i se caracterizeaz printr-un comportament prostesc,cu rspunsuri greite la ntrebri simple,tendina de a prea iresponsabil.In afara acestor manifestri se mai pot descrie la stri secunde, stri cataleptice,tentative de sinucidere.

45

b.Isteria de conversiune In cadrul isteriei de conversiune pe primul plan se situiaz manifestrile funcionale somatice,determinate psihogen.Ceea ce este caracteristic isteriilor de conversiune este c n ciuda pierderii unor funcii sau a deteriorrii funcionale a unor organe importante, pacienii manifest o "belle indifference" i n toate cazurile apare problema ctigului secundar. Fenomenul de conversiune isteric a fost utilizat de ctre Freud pentru a demonstra c simptomul reprezint o expresie a represiunii unei energii sexuale deviate (exemplu paralizia minii,aprut n urma unei masturbri).Dei astzi conflictualitatea sexual nu mai st pe primul plan al explicaiilor patogenetice, termenul de conversiune este nc larg utilizat.Foarte frecvent reaciile de conversiune apar n urma unor stresuri puternice (forte frecvente n cele dou rsboaie mondiale).Isteria de conversiune a sczut n ultimul timp mult ca frecven,fiind mai frecvent n zonele geografice de subdesvoltare,sau la populaii cu un statut socioeconomic mai sczut.Se pare c factorii educaionali i mediul cultural ar avea un rol foarte mare n acest domeniu. Isteria de conversiune ar reprezenta i ea 5% din cadrul tuturor nevrozelor. Etiologie.Termenul de conversiune a fost introdus de ctre Freud i el nelegea prin aceasta,posibilitatea de a transforma un simptom psihic cum este anxietatea ntr-un simptom somatic.Acesta este denumit ctig primar i se manifest prin scderea tensiunii anxioase odat cu apariia simptomului somatic,funcional.In schimb ctigul secundar se refer la ceea ce ctig pacientul,ca urmare a statutului su de bolnav.Anxietatea care genereaz conversiunea ar fi determinat de reprimarea satisfacerii unor impulsuri cu mare for pulsional (Freud, Janet, Charcot).Tulburarea somatic ar "scoate"pacientul dintr-o stare penibil social, oferindu-i scuze i scutindu-l de rspundere.Cauza imediat a conversiunii este o psihotraum i terenul de imaturitate afectiv (din acest punct de vedere pubertatea i adolescena fiind perioade de vrst foarte proprice).Aceste personaliti imature nu sunt pregtite s accepte n viaa obinuit i eecul,motiv pentru care se produce o situaie asemntoare cu o reacie alergic.Aceste personaliti suport,deci greu frustraiile.In domeniul sexualitii aceti pacieni triesc adevrate fantezii.Mama este perceput adesea ca ambivalent iar tatl pasiv i derogat de ctre mam.Dup Kolb adolescentele acestea ar accepta cu mare greutate feminitatea,ar fi ostile brbailor iar la biei ar apare ataamentul morbid fa de mam,invidie fratern,elemente care predispun la apariia acestui tip de nevroz. Din punct de vedere a comunicrii conversiunea isteric apare ca un tip de comunicare primitiv,energetic i neverbal, menit s atrag atenia i s cear ajutor. Dup Coleman i Broen conversiunea urmrete urmtoarele: -dorina de a scpa de o situaie neplcut; -dorina incontient de a fi bolnav; -simptomatologia este de aa natur nct parc ar fi vorba de o boal fizic real; Individul nu face nici o relaie ntre situaia stresant i simptome.Aceiai autori subliniaz importana a numeroi factori n dinamica isteriei de conversiune. Personalitatea ar avea un rol important.Este vorba de o uurin deosebit de a juca "rolul de bolnav" n situaii grele de existen.Simindu-se inadecvai pentru a aborda direct i independent problemele vieii,istericul caut ajutor i simpatie. Aa cum am vzut personalitatea histrionic se caracterizeaz printr-o mare sugestibilitate,capacitate de denegare,ignorare i represiune a ceea ce nu dorete s perceap."Rolul de bolnav" este utilizat de isteric n funcie de maniera n care a fi bolnav determin,ntr-o anumit cultur simpatie i suport.Acest rol este mulat n funcie de cunotinele medicale ale individului,a manierii personale de a cunoate boala pe care o imit.n fine,rolul odat preluat,tinde a fi autoperpetuat i se rentrete prin anxietate sau alte ctiguri.Individul nu este contient de fenomenul conversiunii. n al doilea rnd conversiunea apare ca o evitare sau ca o aprare contra pericolului.Conversiunea apare i ca o aprare contra unor dorine i impulsiuni

46

periculoase.Ctigul secundar de la boala actual poate incita pe pacient de a continua s fie bolnav,chiar dup ce fenomenele obiective au disprut i chiar dup boli sau accidente reale se pot desvolta simptome care,subcontient sunt fondate pe ideia de recompens sau rent.Cu ajutorul unor avocai abili,ei pot stoarce astfel compensaii materiale,deoarece este foarte greu uneori a deosebi simptomele reale de cele prin mecanismul incontient al conversiunii (care totui se poate vindeca prin hipnoz,placebo sau desinhibiie cu amital sodic) Descriere clinic.Se pare c reaciile de conversiune clasic (leinuri, paralizii) tind s scad,n favoarea unei simptomatologii mai puin spectaculoase. Boala este adesea n strns legtur cu factorii stresani. Simptomele actuale au legtur cu o serie de manifestri isteriforme din copilrie (i taie hainele,se tvlesc pe jos,ip noaptea,le este fric de ntuneric etc).colarizarea a fost iniial bun dar atunci cnd au trebuit s cedeze poziia de lider au nceput crizele de conversiune. Crizele sistematice,n lotul nostru,au aprut mai ales dup 16 ani i se manifestau sub forma unor stri de ru,cdere,crize de plns,acuze somatice acute.Incidente banale (mici lovituri) au fost nucleul primelor manifestri funcionale.Apar de asemenea o serie de reacii afective ca dispoziie trist nemotivat,manifestri de nemulumire i plictiseal, pesimism n prezena persoanelor apropiate,dar fr a ti din ce cauz,alertnd doar familia. Treptat nivelul la nvtur scade,devin iritabili,prefer singurtatea se plng tot timpul. Reaciile de conversiune apar sub forma unor crize tonico-clonice, leinuri, paralizii, tulburri de sensibilitate sau a funciei unor organe de sim. Uneori simptomele se grupeaz i pot imita diferite entiti nosologice,acest lucru aprnd mai ales cnd adolescentul a fost impresionat de boli similare ale unor persoane din preajma sa.Existena real a unor mici afeciuni somatice poate determina o exagerare a simptomatologiei,uneori de o manier dramatic.La unii adolesceni pot apare retenii urinare funcionale,ticuri,crampe,acuze dureroase, spectaculoase cu dureri insistente i mobile care sperie anturajul i pot ajunge i pe masa chirurgului. Evoluia bolii depinde n mare msur i de rezolvarea diferitelor conflicte declanatoare n numeroase cazuri boala putnd continua i n perioda vieii adulte. Simptomele de conversiune isteric au o serie de caracteristici,pe care J.M.Sutter i colab.(1968) le clasific astfel: 1.Caracteristici proprii simptomelor constau n topografia specific care probeaz anorganicul (nu rspund proieciei anatomice i ideii pe care i-a format-o subiectul privind funcionalitatea unui organ) i lipsesc caracteristicile clinice obiective care s ateste leziunea anatomic.Dup Charcot ar exista o serie de semne de autenticitate indiscutabil a isteriei:retragerea concentric a cmpului vizual,analgezie la presiune etc. 2.Simptomele psihice constante sunt reprezentate de o serie de simptome, cum ar fi de exemplu sugestibilitatea.Simptomele variaz dup moment i circumstane dar i n funcie de examinator.Aceste simptome pot fi accentuate sau abolite de sugestie.Sugestibilitatea se asociaz la isteric cu teatralismul i exaltarea imaginativ.Totui este foarte greu a stabili o scal de simptome psihice n isterie.L.Jungberg (1965) d urmtoarele date privind frecvena diferitelor simptome psihice n isterie:astazia-abazia ntre 50-67%,paralizii 35%,tulburri vizuale 0,8%5%.Polimorfismul crizelor de conversiune isteric este foarte mare, aa nct se impune o clasificare a lor. a.Crizele excito-motorii isterice constituiau cndva majoritatea acestor tulburri.Charcot descrie marea criz isteric pe care el o mparte n mai multe etape: -etapa caracterizat prin modificri ale dispoziiei (iritabilitate,morozitate). Aura isteric ar fi constituit din dureri n regiunea ovarian,senzaia de "bul esofagian",palpitaii,zgomote n urechi; -Perioada epileptoid caracterizat prin aspecte de contractur i micri desordonate (clownerie),fenomene care se deruleaz n crize.Aceste manifestri au un polimorfism foarte accentuat i de asemenea foarte bizar.Contursiunile sunt urmate de micri ample de

47

contractur,care cuprind ntregul corp.Aceast perioad este urmat apoi de perioada atitudinilor pasionale,cnd poate mima scene de violen sau erotice.n aceast perioad pacientul plnge,rde,are atitudini pasionale.Exist o serie de forme minore de manifestare,cum ar fi criza convulsiv simpl de isterie (cu secuse,contracii,spasme,torsionri,fr o veritabil pierdere a cunotinei),crize de agitaie psiho-motorie (pacientul d impresia tririi unor scene dramatice cu o descrcare emoional violent).Crizele "de nervi" isterice sunt foarte frecvente mai ales la coopii i adolesceni.Exist,de asemenea,o serie de forme atipice cum ar fi crizele de plns sau de rs incoercibile,tremurrturi,secuse musculare,ticuri,micri mari de alur coreic. Dintre crizele de inhibiie,autorii enumer urmtoarele: -letargia isteric care realizeaz o inhibiie total a activitii motorii,pn la asemnarea cu coma (n fapt pare un somn profund care d impresia unei stri vigile subjacente); -Accesul cataleptic cu rigiditate n hiperextensie pn la accesul carpo-pedal; -Crizele sincopale,mai frecvente n prezent,situndu-se la frontiera dintre isterie i desechilibrul neuro-vegetativ; 2.Simptomele senzoriale,mai comune fiind hipoestezia i anestezia, hiperestezia,analgezia. Analgeziile pot interesa toate tipurile de sensibilitate,putnd fi total i parial.Nu au o corect distribuie anatomo-fiziologic,fiind mai ales segmentare (n ciorap,n mnu,n cordon etc). Hiperesteziile sunt localizate mai ales la aa zisele zone "isterogene" (zona mamar,ovarian).Zona respectiv devine hiperestezic,atunci cnd pacientul urmrete examinatorul (dac e distrat sau nchide ochii,fenomenele nu mai au aceiai intensitate).Adeseori acest fenomen este nsoit de emotivitate general sau angoas,care poate determina spasme i chiar un atac isteric generalizat. Dintre tulburrile senzoriale cele mai importante se noteaz n primul rnd cele vizuale.Ele se caracterizeaz prin restrngerea concentric (tubular) a cmpului vizual,episoade amblioptice,astenopie,diplopie,scotoame tranzitorii i permanente. Uneori apare micropsia sau macropsia,vederea dubl,orbirea nocturn,deficitul stereoscopic,cecitatea unilateral,orbirea colorat,imposibilitatea de a citi etc. La nivel auditiv pot apare fenomene de surditate,zgomote n urechi.Celelalte organe de sim sunt mai rar interesate. 3.Simptomele viscerale se bazeaz mai ales pe simptome interesnd s.n. vegetativ (interesnd mai ales musculatura neted a organelor).Sunt frecvente cefaleea,dificultile respiratorii,rcirea extremitilor,greuri,vrsturi,vome,strnut etc.Isteria de conversiune poate simula diferite simptome organice.Putem avea, astfel,atacuri de pseudoapendicit,chiar de malarie sau de tuberculoz psihogen,pseudograviditate (cu oprirea menstrelor,greuri dimineaa,lrgirea abdomenului). Toate aceste simptome organice se desfoar avnd o serie de caracteristici pe care Coleman i Broen le enumer astfel: -O anumit "belle indiference",pacientul trind pierderea unor funcii organice fr o anxietate foarte mare; -Sindromului principal nu i se adaug altele obligatorii n cadrul sindromologiei organice (nu face,de exemplu,atrofie dup paralizie); -Natura selectiv a disfunciei.Paralizia d importan pentru unele activiti i nu pentru altele iar contractura dispare noaptea; -Simptomele dramatice cedeaz spectaculos la hipnoz sau alte metode de sugestie; Adeseori se impune a face deosebire ntre un sindrom funcional isteric i o stare motivat organic.Istericul apare n mod obinuit dramatic i aparent naiv,n timp ce bolnavul este nclinat spre defensiv,suspiciune i evaziune. Sutter i colab.(1968) descriu i ei diferite tulburri isterice bazate pe interesarea sistemului nervos vegetativ (spasme faringiene ce mpiedec alimentarea,spasme

48

esofagiene,greuri,vome,constipaie spasmodic),fenomene respiratorii,urogenitale ca spasme urinare i vezicale,vaginism. 4.Simptome motorii realizeaz paralizii,contracturi,spasme etc.Paraliziile apar adesea localizate la un membru,iar lipsa funciei este adesea selectiv (nu poate scrie de exemplu,ns poate cnta la pian).Dup P.Janet putem distinge: -paralizii sistematice cu tulburare selectiv a unor funcii; -paralizii localizate care afecteaz un un muchi izolat ci un membru sau o parte a corpului; -paralizii generalizate realiznd hemiplegii sau paraplegii cu o simptomatologie grosier (fr tulburri ale reflexelor sau alte semne obiective). -contracturile sunt foarte frecvente putnd fi permanente sau episodice.Ele pot fi localizate sau generalizate.Cele sistematizate corespund de obicei unei atitudini expresive.Contracturile localizate apar la anumite grupe de muchi (anumite torticocolisuri,contracturi toracice etc). Contracturile generalizate se refer la un menmbru n ntregime,la trunchi etc.Foarte frecvenmt este tremorul muscular.Tulburrile de fonaie apar sub forma afoniei sau disfoniei i chiar mutismului (n timp ce tusea este normal sonorizat). Afonia apare adesea dup ocuri puternice.Individul nu mai poate vorbi dect n oapt.Afonia este mai frecvent la femei.n mutism individul se exprim mai ales prin mimic. e.Evoluie i prognostic Evoluia i prognosticul nevrozelor,depinde de mai muli factori dintre care cei mai importani ar fi:personalitatea nevroticului i mai ales gradul de imaturitate afectiv,forma clinic de boal,condiiile familiale i colare,precocitatea adresrii la medic,competena i adresabilitatea serviciului la care pacienrtul apeleaz, (adesea bolnavii se adreseaz la psihiatru dup un lung periplu prin cabinete de diferite specialiti). Prognosticul este mai prost pentru nevroza obsesiv sau fobic dar poate fi sever i n forme ipohondrice,depresive sau anxioase.Factorii familiali sunt foarte importani i de acetia depinde n mare parte prognosticul. f.Tratamentul Nevroticii se perind prin numeroase cabinete medicale.Felul tratamentului depinde de foarte muli factori.Tranchilizantele nu mai au mare utilitate,pacienii n marea lor majoritate experimentndu-le pe toate nainte de a veni la medic. Este nevoie de a se evita prezentarea medicaiei drept "pilula magic" i de asemenea se va evita orice tratament de oc. Fiecare pacint necesit un tratament deosebit.O abordare medical direct este uneori util dar este mai dificil atunci cnd avem de a face cu tulburri importante ale personalitii.De asemenea,trebuie subliniat c nu toi pacienii au o motivaie de a se schimba i nu toi au posibilitatea de a-i schimba viaa.Exist indivizi a cror personalitate trebuie complet restructurat iar modul lor de relaie cu alii ar trebui s se modifice profund dac nu ar fi nevrotici. n unele cazuri spitalizarea se impune (idei de suicid,somatizare intens ,crize de anxietate).Problemele existeniale presante pot acoperi simptomele nevrotice pentru o perioad,pentru ca mai apoi simptomatologia s exploadeze,aprnd la suprafa starea de insecuritate de lung durat.Prezena unei stri de autostim sczut,vulnerabilitatea deosebit a personalitii,sensibilitatea fac pe individ greu adaptabil la condiiile vieii actuale,situaie greu abordabil prin orice form de tratament.De asemenea trebuie subliniat c unele situaii existeniale prezente depesc puterea de adaptare chiar a unor personaliti bine dotate.Se tie astzi c situaiile stresante cumuleaz n timp,efectul lor desorganizator,ns efectul lor trebuie vzut i n funcie de terenul individului.Schimbarea mediului,diferite tensiuni ale medului profesional,lipsa de odihn ar avea un rol important.Exist situaii,n cultura noastr,cnd unele persoane i consider viaa plicticoas i se "distreaz" cu simptome fizice interesante.n acest caz medicul pur i simplu nu are ce oferi,iar evoluia acestor cazuri nu poate merge spre ameliorare.Adeseori manifestrile nevrotice sunt doar o masc pentru problemele fundamentale ale personalitii,iar elucidarea unor probleme personale este minuioas i cere

49

timp ndelungat.Adeseori clieele standard a limbajului nostru sunt canale sterile,barnd o nelegere reciproc.Pacientul care se plnge de oboseal i medicul care diagnosticheaz un sindrom neurastenic nu vorbesc,evident,acelai limbaj. ncercarea de a schimba cuvntul oboseal cu acela de nevroz sau invers nu este util pentru a schimba situaia.Ct timp nu exist ntre medic i pacient un teren comun de nelegere,este puin important dac pacientul aprob sau dezaprob interpretrile medicului. Tratamentul nevrozelor presupune n primul rnd capacitatea medicului de a utiliza diferitele forme de psihoterapie,aceasta ocupnd un loc important n terapeutica oricrei forme de nevroz,ea trebuind s aib un caracter permanent, de la primul contact cu bolnavul pn la utilizarea unor metode specifice de psihoterapie.De fapt pentru a aplica psihoterapia nu este nevoie de un manual,ci de anumite procedee tehnice,fiecare trebuind a fi abordat n mod specific,fr a crea modele tipizate.Accentul nu cade pe evenimentul psihotraumatizant ci pe experienele repetate ale individului de dezamgire i nefericire.Se ncearc apoi o scurt privire n trecut,pacientul fiind interesat de a vorbi despre sine,de a-i prezenta dificultile existeniale.Nu totdeauna dispariia simptomului este semn de vindecare,unii putnd ajunge la un stil de via acceptabil care include nc o serie de paternuri nevrotice. O prim problem care se pune este aceea a corectrii deficienelor sistemului su social sau educativ i a programului de lucru,de petrecere a timpului liber etc. n acest sens este important contactul cu persoane semnificative din anturajul pacientului,n cadrul elevilor sau studenilor cu educatiorii,mai ales c procesul educativ privete ntregul grup de colegi. Ajustarea unui program corect de munc,odihn,activiti n aer liber sunt deosebit de importante. Adeseori este nevoie de a ajusta i metodele de nvare,orarul,nvatul noaptea i munca n asalt trebuind s fie eliminate.In familie se vor corecta relaiile familiale,atitudinea celorlali membrii ai familiei fa de pacient. Dintre metodele psihoterapeutice dou ni se par mai eficiente :psihoterapia individual persuasiv i explicativ i psihoterapia de grup familial.In cadrul acestor forme noi urmrim obiective ca:corectarea relaiilor n cadrul grupului familial i nelegerea de ctre familie a problemelor pacientului,nelegerea de ctre bolnav a posibilitilor sale,a poziiei sale n cadrul grupului familial,explicarea dinamicii psihopatologice,incitarea individului pentru autocontrol i stabilirea unei viei ordonate. Se mai pot utiliza i alte metde psihoterapeutice ca :trainingul autogen, psihoterapia axat pe simptom,psihoterapia de decondiionare,psihoterapia cu grupul de pacieni. Coleman i Broen divid psihoterapiile utilizate n nevroze n trei categorii: terapii cogitive,terapii comportamentale i alte grupe. 1.In cadrul terapiilor cognitive este vorba de terapii centrate pe pacient,tehnici psihanalitice,terapii existeniale care urmresc ajutorarea pacientului pentru a nelege i acumula cunotine pentru a se putea ocupa de situaia sa.Ele intesc nevoia de a nelege i a acumula cunotine pentru a se ocupa de situaia lui.Ele intesc nevoia de nelegere a eului,satisfacerea necesitii de valoare,maniera de adaptare corespunztoare.n toate procedeele principiul const n crearea unor situaii psihoterapeutice n care pacientul s se simt n siguran i s prezinte un nivel sczut al aprrilor.n al doilea rnd pacientul trebuie s nvee noi ci pentru a se autopercepe i a percepe lumea,noi ci de responsabilitate i de raportare la alii.Este vorba deci de un proces de explorare i reeducare cu scopul gsirii unor alternative pentru realizarea i stisfacia personal. A treia problem ar consta n obinerea transferului nu numai n situaia terapeutic ci i n situaia real a vieii.Aceasta presupune de a se putea ocupa de situaia personal care tinde a perpetua stilul nevrotic de via.De fapt psihoterapia este o experien dureroas pentru nevrotic,cruia i lipsete curajul pentru a face fa vieii mereu n schimbare.Adeseori el dorete ca problemele s i le rezolve medicul. 2.terapia comportamental se ghideaz adesea pe anumite simptome i comportamente nevrotice,iar pe de alt parte poate desvolta competene i comportamente adaptative.Se

50

utilizeaz numeroase procedee,ncepnd cu desensibilizarea pn la procedee sofisticate (condiionarea aversiv,evitarea rentririi sau "pedepsirea" unor simptome psihopatologice).Tehnica const n alegerea unui simptom int. 3.Alte metode psihoterapeutice prezint pe primul plan socioterapia.n acest sens se urmrete modificri n situaia social personal a individului care tinde a perpetua nevroza.Adeseori n acest proces este interesat familia. n cadrul experienei noastre am utilizat difrite forme de psihoterapie (individual i de grup,n special de grup familial). Astfel,n nevroza anxioas se va evita pericolul iatrogen,dnd asigurri privind caracterul funcional al strii bolnavului.Uneori n forma de manifestare acut se poate ncepe nti o cur cu tranchilizante dup care poate debuta psihoterapia. In nevroza ipohondric tratamentul medicamentos trebuie utilizat cu pruden dar nu renunat complet la el datorit pericolului iatrogen. In nevroza pitiatic psihoterapia de sugestie i narcoanaliza sunt foarte importante.Totui hipnoza se consider a avea o aciune iatrogen la adolesceni. Kanner(1948) insist la isteriile de conversiune asupra posibilitilor de manipulare a anturajului,n scopul obinerii dispariiei simptomelor.In isteria disociativ narcoanaliza are un rol foarte important.In general n nevrozele isterice spitalizarea nu trebuie s fie lung.In celelalte forme i n special n nevroza depresiv psihoterapia individual este foarte important. Tratamentul medicamentos vizeaz obinerea unor rezultate rapide i n special sedarea i anxioliza (benzodiazepinele) dar se va da importan i altor simptome. Tratamentul simptomatic cu medicamente poate ncepe de la nceput,dar el trebuie s devin treptat un adjuvant al psihoterapiei (sedare,anxioliz, antidepresiv).Se poate utiliza toat gama de sedative barbiturice i nebarbiturice, neurolepticele sedative,dac este posibil formele retard de administrare. Tranchilizantele (mai ales benzodiazepinele) au o mare importan n ciuda pericolului de dependen.La fel antidepresivele tri i tetraciclice ca i noile clase atipice.Vitaminele,tonifiantele joac i ele un rol important i fiecare medic le va folosi n funcie de experiena sa.Sedarea nu trebuie s fie puternic,la fel efectele secundare trebuiesc bine dozate pentru a nu disturba efectul psihoterapeutic. Problema repaosului,eventual a spitalizrii,a concediului prelungit trebuiesc folosite cu pruden i numai n extremis. Forma de tratament cea mai indicat este aceia a tratamentului i a urmririi ambulatorii,eventual prin intermediul staionarului de zi.Scoaterea din producie sau din procesul de nvmnt trebuie s se fac cu mult pruden,reluarea putnd fi un aspect foarte dificil.In schimb se pot organiza vacanele sau concediile legale, prin organizarea unor forme de odihn activ. Aspecte specifice n diferite forme de nevroz.Exist o serie de aspecte specifice pentru diferitele forme de nevroz.n acest sens ne vom opri la principalele forme. Nevroza anxioas are ca element principal anxietatea difuz generalizat i crizele acute de anxietate.Pentru a ncepe un bun tratament este necesar mai nti o bun anamnez,o cunoatere adecvat a personalitii,a tipurilor sale de reacie,felului de manifestare a bolii,calitatea i intensitarea stresurilor suferite.n al doilea rnd pacientul trebuie s beneficieze de o examinare fizic,care are mai ales o mare valoare psihoterapeutic.Exist dup Curran i colab.pacieni la care boala apare dup stresuri exterioare,boli i pacieni care s-au mbolnvit din cauza structurii personalitii lor.Este o greeal de a considera orice form de anxietate ca fiind patogenetic.Admiterea n spital este indicat normal n formele acute, cnd este necear i o sedare puternic.Barbituricele au sczut ca importan din cauza strilor de dependen,clorpromazina fiind mult mai important.Internarea ntr-un staionar de zi este mai util dect ntr-un spital-staionar,din cauza creierii fenomenului de dependen.Tratamentul ambulator se poate face cu sau fr scoatere din producie.Dac fenomenele somatice sunt importante se va scoate din producie,dar nu se va exagera cu repaosul.Se vor utiliza n schimb

51

mult mai bine zilele libere (exerxiii,excursii).Dac plngerile sunt polimorfe dar anxietatea este mai redus se indic tratamentul n condiiile continurii muncii.Dac pacientul insist s lucreze trebuie lsat s-i asume aceast responsabilitate,dar i se va spune clar c acest lucru nu are la baz motive medicale. Abordarea psihoterapeutic este necesar.Se va evita n primul rnd pericolul iatrogen,dnd asigurri cu privire la caracterul neorganic al bolii.n formele acute psihoterapia se va institui dup o cur cu tratament anxiolitic.Se va explica natura emoional a simptomelor.Forma de psihoterapie aleas depinde de personalitatea pacientului.Dac este vorba de o personbalitate eficient este de ajuns o reajustare a mediului su,iar dac din contra,este o personalitate ineficient psihoterapia se va combina cu mijloace de reajustare a mediului. Pacienii cu nevroz anxioas i o personalitate slab nu pot fi uor contientizai de problemele lor.Pacientul va fi ncurajat,i se vor examina cu el circumstanele apariiei simptomelor,dar explicaiile nu vor fi impuse de ctre medic. Se va urmri ncurajarea pacientului de a ajunge el singur la concluziile urmrite. Pacientul trebuie s caute cauza iar psihoterapeutul trebuie s-i arate doar direcia.Pacientul trebuie s ncerce reajustarea mediului su social.Dac n conflict ete inclus i soul,psihoterapia de cuplu este cea mai indicat.Psihoterapia familial,narcoanaliza,treiningul autogen,diferite metode de psihoterapie de grup se vor utiliza n funcie de necesiti. Tratamentul medicamentos se bazeaz pe tranchilizante minore (mai ales benzodiazepinele),care scad anxietatea i tensiunea fr a determina o important sedare,se supradozeaz cu greutate iar obinuina se obine nu att de uor.n formele cu personalitate tulburat sau n cazul unor conflicte lungi, aceste droguri sunt insuficiente.Tranchilizntele,de fapt,nu rezolv problemele pacienilor,ele duc la creterea toleranei i la apariia unor efecte secundare.De asemenea ele au efect de potenare a alcoolului,duc la scderea selfcontrolului,la creterea instabilitii dispoziiei,iar n ultima instan pot duce la fenomene de dependen (dei nu duc la o adevrat toxicomanie dect la marii psihopai). Dac nu se pot schimba condiiile de via,este mai bine totui s se administreze tranchilizante.Totui este pregnant astzi c,toi ateapt droguri n situaii mai grele existeniale,iar medicii sunt tentai a scrie cu uurin droguri pentru a satisface cererile insistente ale pacienilor.Barbituricile nu pot fi administrate pentru perioade lungi din cauza potenialului suicidal i a fenomenelor de dependen.De altfel aceste medicamente nici nu ar trebui s fie utilizate n psihiatrie.Principalul inconvenient al tranchilizantelor este c ele pot acoperi depresia sau diferite tulburri organice. Nevroza depresiv se caracterizeaz printr-o mai mare importan a comunicrii nonverbale,fenomen chiar mai important dect un istoric detailat al bolii.Trebuie evaluat,de asemenea,gradul de anxietate pe care cabinetul medical nsi l poate provoca,dificultile lui socio-economice,originea sa etnic. n nevroza depresiv psihoterapia individual este mai important.Pacientul este ncurajat s vorbeasc despre el,despre ceea ce simte.n aceast situaie psihoterapia ncepe de la primul contact cu pacientul.Nu exist ceva stereotip n dialogul cu bolnavul.n acest tip de nevroz trebuie s se in seama de nevoia pacienilor pentru simpatie i interes.Dac medicul nu este disponibil,este mai bine ca ntrevederea s nu aib loc.Dac prima ntrevedere este corect,la a doua ntrevedere pacientul va fi mai abil s vorbeasc despre problemele sale,despre situaia sa profesional.Prescrierea de droguri de la nceput,va face a se crede c nbuntirea strii bolnavului se datorete acestora. n formele uoare este nevoie de suport moral,ncurajri,pentru a explora ci de adaptare la mecanismele de schimbare a vieii.Depresiile bazate pe un concept despre sine negativ,necesit un ajutor psihoterapeutic intens.n acest caz este necesar explorarea cu pacientul a conceptelor lui greite despre el i alii i a concliziilor greite.Un individ,de exemplu,poate nvinovi pe cei din jur pentru atitudinea lor negativ,dei felul lui de a fi este cauza acestor atitudini.Pacientul va fi ncurajat s se schimbe (dup expresia:"rzi i lumea va rde cu tine").Adeseori pacienii sunt sceptici cnd aud c trebuie s se schimbe.Este vorba n aceste

52

cazuri de aa zisa metod cognitiv,metod care se aplic selectiv n funcie de formele de nevroz depresiv. Tratamentul medicamentos const din droguri antidepresive.Se va explica i n acest caz,pacienilor de ce se utilizeaz drogurile.Se va arta c este vorba de un interval ntre lumea drogului i efect,se va vorbi de existena efectelor secundare. Cele mai importante ar fi triciclicele.n contrast cu imipramina,amitriptilina are avantaju c este sedativ i anxiolitic,n acelai timp cu efectul antidepresiv. Rezultatele se obin prin combinaia dintre psihoterapie i drog. Nevroza fobic prezint de asemenea unele particulariti de tratament.n acest sens Snaith socoate mai important,urmtorii factori: -n ce grad anxietatea este condiionat sau a aprut pe fondul unei structuri a personalitii; -Prezena sau absena stresului,a conflictului rspunztor de anxietate; -Prezentul i trecutul pacientului,calitatea relaiilor cu alii,istoricul mai scurt sau mai lung; -Durata nevrozei,gradul ei de fluctuaie,felul remisiunii; -Diferite "strategii" deja puse n practic de ctre pacient de a se ocupa de simptomele sale (de exemplu un alcoolism simptomatic); -Atitudinea altora fa de pacientul nevrotic (atitudinea distructiv a prinilor, soiei); -Probabilitatea "ctigului secundar" n nevroze; -Prezena sau absena altor elemenete psihopatologice cum ar fi depresia; -Felul cum a rspuns la tratament ,n trecut; Este foarte important ca pacientul s tie ce trebuie fcut i de ce.Aceste lucru este necesar fie n forme suportive de psihoterapie,fie n alte tehnici sau n tratamentul medicamentos.Exist numeroase metode de psihoterapie. Psihoterapia suportiv urmrete,mai ales,scderea anxietii i se face sptmnal sau bisptmnal,cnd se vor discuta strategii de evitare a anxietii bazale,reajustarea stilului de via i a relaiilor sociale,se va lmuri pacientul cum unii factori pot determina tulburri emoionale.O alt direcie este aceea a ncurajrii pacienilor pentru a face fa anxietii i depresiei sale.Acesta este un factor esenial n cadrul multor tehnici interpersonale. Terapia ocupaional se bazeaz pe teoriile moderne privind mvarea. Primii tehnicieni tindeau a ignora natura tulburrilor nevrotice,ipotezele lor fiind experimentate pe animale i voluntari.S-a realizat ns repede importana relaiei medic-pacient,ajungnduse,astfel la o apropiere de alte metode psihoterapeutice. n prezent terapiile comportamentale tind a desvolta un stil terapeutic individual bazat pe optimism i ateptarea nbunptirii. Tehnica desensibilizrii (Wolpe) se aplic n unele fobii specifice. Desensibilizarea sistematic const n antrenarea pacienilor n relaxarea muscular,construirea de ierarhii n evitarea cel puin a anxietii,instruirea pacientului de a repeta acest lucru,n prezena sursei anxiogene.Alte tehnici ncurajeaz pacientul de a se experimenta anxietatea,confruntndu-se brusc cu fricile sale.Tehnica lui Frankl (1960) ncurajeaz pacienii s-i experimenteze n mod abuztiv fobia sa.Stamoh i Levis (1968) sftuiesc pacientul de a-i examina ct mai viu posibil primele experiene traumatice (ca n cazul nevrozei de rzboi,n care individul este sftuit s reexperimenteze situaia).Rezultate bune s-au obinut n cazul ctorva fobii specifice,dar mai greu n agorafobie.Este foarte dificil de a spune care este tehnica cea mai bun,n cadrul nevrozelor fobice. Tratamentul medicamentos folosete n primul rnd anxioliticile,care cel puin,la nceput,dau rezultate spectaculare,dei ulterior efectul cedeaz,existnd pericolul de accentuare a depresiei.Barbituricele au fost nlocuite practic de meprobamat i apoi de diferite benzodiazepine. n formele acute de anxietate,sedativele sunt justificate pentru perioade scurte. Ele ajut pacientul pentru a depi o stare fobic,de a depi anxietatea. Diazepamul este de asemenea foarte important.Unele simptome reclam utilizarea antidepresivelor (triciclice,tetraciclice,atipice).

53

Un alt grup de medicamente l constituie betablocantele.Propanololul este utilizat n cadrul anxietii,mai ales cnd pe acest fond apar simptomele somatice.Psihochirurgia se folosea n trecut pentru unele forme grave,intens cronicizate. Nevroza obsesiv.Este important i n acest caz a se cunoate istoricul simptomelor i atitudinea pacienilor fa de simptome,situaia familial,prezena altor simptome,alte paternuri sau aspecte ale simptomatologiei obsesive. Psihoterapia individual,persuasiv se afl pe primul plan.Ea trebuie s fie direcioant spre linitirea bolnavului,dar n acelai timp s fie i autoritar.n relaia psihoterapeutic trebuie s se in cont de urmtoarele(Pujol i Sauling): 1.Obsesivul cere soluii magice.Terapeutul trebuie s nvee pacientul s pun problema existenei i suferinei sale dect s dea un rspuns direct solicitrii sale; 2.Obsesivul este un fidel,motiv pentru care este necesar a avea un singur terapeut; 3.Nu suport expresia liber a emoiilor; 4.Se va evita susinerea i gratificarea simplist,direcionarea spre activiti anodine,interpretri globale ale situaiei sale; 5.Se va avea o atitudine favorabil i se vor da asigurri linititoare, pstrndu-se o atitudine de neutralitate binevoitoare i de a se pstra n acelai timp anumit atitudine de distan fa de pacient;medicul trebuie s fie pregtit s suporte o lung perioad de evoluie nefavorabil. Psihoterapia punitiv i pedagogic trebuie s fie de lung durat.Lzrescu recomand o psihoergoterapie,cu necesitatea ocuprii ntregului timp al pacientului,cu angrenarea sa n situaii temute,la nceput nsoit,apoi independent. Se mai utilizeaz trainingul autogen,psihodrama,hipnoza.Psihoterapia n nevroza obsesiv poate urmri modificrile structurii personalitii dar i tratarea unor simptome.n acest scop se utilizueaz psihoterapia de desensibilizare i de decondiionare.Ca i n nevrozele fobice,pacientul este ncurajat de terapeut s se angajeze n context anxiogen (n mod pasiv i activ). Cura psihanalitic bun n unele forme fobice este considerat ineficient n formele obsesive.Relaia medic-pacient este important,uneori este nevoie de cointeresarea rudelor. Tratamentul medicamentos const,n special n utilizarea antidepresivelor,mai ales triciclice.Drogurile sedative au un rol mai mic iar barbituricele i alte tranchilizante pot duce la creterea iritabilitii.Printr-o prescriere prea masiv de droguri,simptomele se pot chiar agrava.Clorpromazina se poate asocia cu antidepresivele (anafranilul ar avea un efecte mai deosebit,fiind mai utilizat). Se mai utilizeaz clordiapezoxidul (napotonul),diazepamul, oxazepamul,tioridazinul. Tratamentul cu electroocuri este indicat doar cnd exist o asociere depresiv foarte important. Nevroza isteric.Una dintre dificultile de care se lovete tratamentul isteriei este acela c acesta provoac la medici iritaie i c acetia consider aceast stare drept o simulaie.Acest lucru este mai ales important la medicii-brbai,care agreeaz un comportament mai pragmatic i materialist,dispreuind sensibilitatea i acest punct de vedere l transfer n atitudinea lor profesional (Curran i colab.,1980). La isterici valorile vieii rezid n primul rnd n experiena subiectiv,cu mai puine nclinaii pragmatice,valori specifice mai ales artitilor,dar care pe pacieni i conduce mai degrab la un comportament egoist.De fapt,pentru un ctig de scurt durat ei pierd pe lung durat,comportamentul isteric ducnd la alienarea simpatiei i afeciunii.Totui nu n toate simptomele de conversiune este prezent i o personalitate isteric iar pe de alt parte i o personalitate normal poate avea un comportament isteric. n evaluarea terapeutic a nevrozei isterice este important a se vedea ct de grave sunt simptomele pentru a decide dac bolnavul trebuie sau nu spitalizat, dac rmne sau nu n cmpul muncii.Simptomele fizice trebuiesc bine investigate,neinvestigarea incitnd la persistena simptomelor isterice.i investigarea excesiv duce la apariia unui nou focar de excitaie.Unele anturaje pot ncuraja comportamentul isteriei.

54

n nevroza isteric psihoterapia de sugestie (hipnoza,narcoanaliza) este foarte important (la adolesceni hipnoza ar avea un rol iatrogen,totui).Uneori,pentru a dispare simptomele este nevoie de manipularea anturajului.Spitalizarea este duntoare.n formele disociative,narcoanaliza ar avea un rol mai important. Tratamentul simptomelor specifice este foarte important.La pacienii n criz se utilizeaz stimuli puternici (amoniac,de exemplu).Dup trezire,pacientul este incitat s treac imediat la o activitate (pentru surzenia isteric este pus s asculte cu un stetoscop).Afonia se poate trata prin apsri brute asupra pieptului pacientului, pn apar sunete nearticulate care apoi se vor amplifica pn la apariia cuvintelor.Se vor ncepe apoi a se pune ntrebri. Pacienii cu amnezie sunt abordai prin persuasiune i ncurajri.Dac amnezia este total i se demonstreaz c nu a uitat totul.I se vor pune ntrebri simple,la care poate rspunde,iar apoi gama de dificultate va crete.Dac simptomele nu cedeaz prin aceste metode simple se pot utiliza anumite forme de psihoterapie armat (galvanizri,faradizri etc). Este necesar cooperarea pacientului i acest lucru se obine prin explicaia metodologiei,chiar dac aceast explicaie nu este tiinific i ea ine cont doar de a mulumi pacientul.Totui nu se va admite n terapeutica isteriei situaii umilitoare pentru pacieni.Este necesar o cunoatere a situaiei sociale a bolnavului.Gama de succese depinde de personalitatea pacienilor i de capacitatea unei "onestiti psihice" a acestora.Istericul este capabil doar de promisiuni verbale i acest lucru este o mare dificultate pentru psihoterapie.Din pcate rudele sunt nenelegtoare,egoiste sau incapabile de disciplin.Se va evita totui suprasolicitarea pacienilor. Tratamentul medicamentos ocup o poziie cu totul secundar,utilizndu-se mai ales ca metod de "armare" a psihoterapiei,pentru ca efectele acesteia s fie credibile.Acest lucru se datorete faptului c pacienii (ca i muli medici) neleg foarte greu explicaiile date n forma explicaiilor psihogenetice i de patologie funcional,n timp ce o abordare mecanicist este mult mai uor de neles.Totui nu trebuie exagerat nici din acest punct de vedere i lipsa de organicitate trebuie mereu scoas n eviden.Dintre drogurile utilizate n nevroza isteric citm pe acelea care datorit unui efect imediat subiectiv,reuesc s "armeze" psihoterapiile:calciu bromat sau sub alte forme injectabile,care fcut mai repede d o stare de cldur,injecii intradermice cu substane iritante(apa distilat). Tranchilizantele,sedativele i antidepresivele se pot utiliza dar mult mai moderat dect n alte forme de nevroz i se va renuna imediat ce evoluia psihoterapeutic este favorabil.

Capitol Schizofrenia
Schizofrenia este considerat a fi cea mai grav boal din cadrul psihiatriei.Acest lucru se datorete brutalitii apariiei ei,caracterului su devastator i faptul c afecteaz persoane tinere,adeseori deosebit de inteligente,n plin efort de formare profesional.Dei a existat din cele mai vechi timpuri,schizofrenia a fost una dintre cele mai misterioase manifestri psihopatologice umane,fiind mereu acoperit de umbra superstiiilor,a expliciilor mistice,de tratamentul ei propriuzis putndu-se vorbi doar n ultimele dou secole. Schizofrenia este un termen proteiform att n neles ct i n semnificaie.Dei numeroi profesioniti utilizeaz termenul,fiecare o face n sensul su propriu de nelegere.Exist

55

variaii culturale,geografice,de la timp la timp i chiar de la individ la individ,n ceea ce privete nelesul termenului de schizofrenie. In epoca modern schizofrenia a devenit un amplu teren de dispute teoretice,ea fiind punctul nodal nu numai a oricrei clasificri dar chai a nsi existenei psihiatriei ca tiin.Schizofrenia a fost,de asemenea,domeniul n care aproape fr discernmnt sau fcut cele mai teribile experiene,unele dintre ele departe de normele deontologice, ncepnd cu eutanasia,neurochirurgia i pn la experienele psihofarmacologice. Frecvena mare,faptul c prin manifestrile sale era boala care corespondea cel mai tipic ideii empirice de nebunie,a fcut ca aceast manifestare s fie misterioas,temut i respins n acelai timp,reprimat de ctre societate sau subiect de caritate social,tratat cu metode brutale de oc sau din contra prin tratament moral.Se poate spune c sufletul uman s-a reflectat pe sine nsi cel mai bine n atitudinea fa de schizofrenie,n ntreaga sa complexitate i ambiguitate. Elementul comun al tuturor viziunilor privind schizofrenia const din perturbarea relaiilor sociale a individului,a relaiilor interpersonale,scderea autostimei,a sentimentului de securitate i de intimitate a relaiilor umane fr o periclitare serioas a potenialului personal de nvare i chiar de creativitate (Allen,Will). Din punct de vedere medical schizofrenia apare ca una dintre cele mai grave boli mintale,o psihoz major de mare semnificaie social (19% dintre primii admii n spitalele psihiatrice din SUA ar fi schizofrenii,iar jumtate din paturile de psihiatrie ar fi ocupate de acetia).Dup Mosher i Feinsiher,6% din populaia SUA ar fi experimentat cel puin tranzitoriu episoade schizofrenice.Acest lucru nseamn c nu orice schizofrenie devine automat i caz psihiatric,numeroase cazuri rmnnd doar personaliti marginale,cu o adaptare social acceptabil,uneori aprnd ca nite izolai sau primind diagnostice diferite.Dac am face o evaluare atent,subliniaz Boyer i Giovecchio,apoi 10% din populaia culturii occidentale ar putea fi diagnosticat ca schizofrenie (chiar n cadrul celui mai conservator i tradiional model medical). Istoric Istoricul schizofreniei se pierde n negura veacurilor cu toate explicaiile sale fanteziste sau mecaniciste,de la ideile de posesiune pn la explicaii pe baze mecanice sau fizico-chimice.In secolul XVIII ,George Sthal introduce n explicarea schizofreniei,ideia unei dereglri a forelor vitale,pentru ca Esquirol s o denumeasc ideoie dobndit sau ideoie accidental.Termentul de schizofrenie este de fapt o creaie a secolului XX,pn n secolul XIX aceti bolnavi fiind pur i simplu denumii,prin termenul de nebuni. Descrierea unor stri care se aseamn cu actualul sens al schizofreniei,gsim nc din antichitate.Cu 14oo de ani,naintea erei noastre,hinduii descriau o stare asemntoare cu a schizofreniei,iar grecii vorbeau n secolul I de existena unor indivizi "abseni, stuporoi.Tot n secolul I,Soranus descria pacieni cu delir de mrire,care credeau c sunt dumnezeu i nu voiau s urineze pentru a nu provoca un potop.Secole ntregi s-a vorbit de diferite aspecte ale schizofreniei,ca fiind entiti separate.In 1764 Vogel introduce termenul de paranoia,iar n 1780 Thomas Arnold vorbea de prezena unui ideal and irational insanity. De fapt primele ncercri de a face din schizofrenie o entitate,au debutat i s-au materializat n secolul al XIX-lea.Secolul al XIX-lea debuteaz printr-o confruntare dur ntre aceia care considerau bolile psihice de origine organic (ncepnd cu Grissinger) i aceia care vedeau cauza bolilor psihice ntr-o dinamic psihologic dintre libertate i obstacole,pcat i vin,precum i sub influena altor fore psihologice.Incriminarea ereditii a tranat pentru moment situaia etiologic a schizofreniei,nct din acest moment vom asista la epoca azilurilor psihiatrice,despre a cror insanitate ne-am

56

pronunat cu vehemen (1983) i n care schizofrenii abandonai mureau de TBC,metodele de tratament constnd din manopere brutale(duuri reci,scaunul rotativ,tratament cu camfor, eter, sngerare etc). Terapia "moral" nceput de o serie de medici umaniti ai acestui secol va continua apoi pn n zilele noastre,sub forma terapiei ocupaionale i apoi a socioterapiei.Apariia unor spitale mamut,organizarea n cadrul lor a unei adevrate "iobgii administrative" au dus la crearea unor instituii impersonale,n ciuda bunelor intenii cu care s-a pornit la construirea acestor instituii. Jean Esquirol la nceputul secolului al XIX-lea distinge ideoia,pe care o consider congenital,de demena considerat ca o boal ce apare ulterior,pentru ca puin timp dup aceea Benedict Morel s emit o concepie constituionalist asupra bolilor mentale i ideia c aceste tare se vor accentua n generaiile care urmeaz (teoria degenerescenei).In 1849,John Conolly descrie o afeciune care se aseamn cu melancolia,pentru ca Benedict Morel,n 1860,s sublinieze fenomene similare de retragere i depresie la adolesceni. Esquirol intuia deja aceast boal,introducnd termenul de halucinaie,precum i acela de monomanie.In 1852 Morel vorbete de "demena precoce",ca de un tip de degenerescen, aici el ncadrnd o serie de adolesceni retrai,taciturni,fenomene pe care le punea pe seama cauzelor ereditare.Wilhelm Sander n 1868,descrie strile paranoide iar n 1871, Laseque descrie delirul de persecuie.In acest cadru Neuman (1860) cere renunarea la ori ce ncercare de clasificare i,acceptarea unei "psihoze unice".Totui Kahlbaum scond PGP din cadrul "psihozei unice" va stimula descrierea diferitelor stri,situaie n care schizofrenia a avut n mod deosebit de profitat.Tot el (1874) va descrie la adolesceni catatonia.In 1871 Hecker va descrie hebefrenia,boal specific pubertii i n care autorul vede melancolia alternnd cu mania.Observaii similare face n 1882 i Kabdinski,care descrie "ideofrenia",fenomen foarte apropiat de ideia ulterioar de schizofrenie.In cadrul acestor descrieri i ncercri de sistematizare,apariia lui Kraepelin va avea o importan hotrtoare.Intre 1890 i 1907,Kraepelin va face o veritabil sintez a demenei precoce, termen pe care deja l utiliza Morel i care considera boala,o demen degenerativ (opunnd-o PMD,boal ciclic i nedegenerativ).Kraepelin,sub denumirea de demen precoce,va face marea sintez ntre hebefrenie,catatonie i strile paranoide,dispunnd de curajul unui om de tiin,de o mare calificare i de o munc minuioas,rar ntlnit n domeniul psihiatriei.Dac pn n 1887,el credea c demena precoce este reprezentat numai de hebefrenie,socotind catatonia i "demenele paranoide" ca entiti separate,n 1898,el va reveni,reunind definitiv aceste stri sub termenul de demena precoce i deosebind aceste stri de PMD,graie conceptului de deteriorare-nedeteriorare (n ciuda faptului c el nsi considera c 13% dintre demenele precoce ar fi vindecabile).Ca i Morel,Kraepelin va considera demena precoce ca pe o degenerescen i n consecin ca pe o boal ereditar. Secolul XX va reprezenta o adevrat revoluie n maniera de diagnostic i explicare etiopatogenetic,precum i a tratamentului schizofreniei.Aceast revoluie debuteaz odat cu Eugen Bleuler,care n 1911,n lucrarea sa "Demena precoce sau grupul schizifreniilor", va introduce pentru prima dat termenul de schizofrenie,renunnd la principiul incurabilitii i a deteriorrii terminale.Schizofrenia,n viziunea sa nu ar fi nici demen i nici proces,pentru el schizofrenia fiind o entitate i o reacie psihopatologic,un sindrom.El va mpri n mod ierarhic simptomele schizofreniei n simptome primare i secundare.Simptomele primare ar consta din tulburri ale afectivitii i asociaiei,n tulburri de voin,halucinaii,delir,negativism,stri stuporoase,n timp ce n cadrul celor secundare sunt incluse autismul,ambivalena,fenomenele catatonice etc.Contrar organicismului ngust la care aderase Kraepelin,Bleuler alturi de Freud sunt considerai ca aceia care au introdus

57

principiile psihodinamice n cadrul schizofreniei (mai ales simptomele secundare fiind explicate prin teoria freudian,dei iniial Bleuler fusese considerat prizionerul concepiilor localizaioniste. La cele trei forme ale lui Kraepelin,Bleuler va introduce i forma simpl,autorul vorbind,nu de o boal (la singular),ci de existena unui grup de boli,n acest cadru (schizofreniile).Toate acestea l va determina pe nsi Kraepelin,n 1913,s renune la criteriul demenei,pentru a identifica aceast boal. Conceptele lui Kraepelin i Bleuler au cunoscut o rapid recunoatere universal,dei au existat i o serie de opoziii (Caslin,1925,care ngusteaz domeniul vorbind de o "psihoz discordant"). Bleuler a fost n strns contact cu S.Freud i,att el ct i colaboratorii si au studiat pacienii i dup metode psihanalitice.Ei au observat numeroase similariti cu pacienii nevrotici ai lui Freud,prezentnd i ei numeroase conflicte incontiente,Bleuler vznd activitatea pacientului cu schizofrenie ca fiind dinamic i disociat. Revoluia nceput n secolul XX va continua prin introducerea concepiilor psihologice i n primul rnd a psihanalizei n cadrul schizofreniei.De altfel Abraham i Jung (1907),n lucrarea lor "Asupra psihologiei demenei precoce"fac de fapt primul studiu psihologic asupra schizofreniilor.Insi Bleuler,n celebra sa monografie,amintit mai sus,este influenat de psihanaliz.Dar spre deosebire de aceste prime ncercri,Freud va fi acela care ulterior va desvolta o teorie integral asupra schizofreniei,privind aceast afeciune ca pe o regresiune narcizic (o apropiere libidinal de ego),o slbiciune a ego-ului datorat unor factori patogeni i somatici.Individul n stadiul narcizic,sacrific astfel organizarea ego-ului (dominat de principiul realitii) i adopt punctul de vedere al idului,cu eliminarea unui superego lipsit de putere (G.N.Constantinescu).Un rol important se va acorda situaiei individului n cadrul primilor ani petrecui n familie,personalitatea prinilor (mai ales a mamei).Carl Jung va introduce i el punctul de vedere psihanalitic (din cadrul isteriei) n explicarea simptomatologiei schizofreniei.Acceptnd mpreun cu Bleuler,punctul de vedere psihanalitic n schizofrenie,pentru prima dat n psihiatrie va apare credina ntr-o anumit intenionalitate,un anumit sens al simptomatologiei psihotice.Adolf Meyer n USA,fondator al colii psihobiologice n psihiatrie apare ca a patra figur important n desvoltarea conceptului de schizofrenie,vznd fenomenul nu att ca pe o boal ci mai ales ca pe un tip de reacie n faa unor situaii tranziente ale vieii.In acest fel el respinge att sistematica lui Kraepelin i Bleuler dar i explicaiile generale ale lui Freud,pentru el fiecare caz,fiind un subiect de cercetare.David Shakow vorbete de dificultile schizofrenicului privind originea simptomelor n relaiile precoce ale copilului,n timp ce Theodor Lidz o descrie ca o retragere din cadrul interaciunilor sociale i un efort de a scpa de conflict i de sensaia de neajutorare.Dup Harry Guntrip,schizofrenia amenin individul cu pierderea nevoilor de relaie cu cei din jur,consecina fiind pierderea sensului identitii,un colaps al organizrii personalitii sale.Pentru Ey,Ammar,Lerjri schizofrenia este o form de organizare delirnt,cronic a personalitii,cu evoluie progresiv,spre un deficit caracterizat prin regresiunea vieii psihice,cu retragerea n sine i construirea unei lumi imaginare,n locul ncadrrii n lumea extern cu care are greuti de comunicare,pn la izolarea complect.Observm ct de complex a fost istoricul desvoltrii conceptului de schizofrenie i drumul sinuos,pn la actualele formulri moderne,fcute n sensul concepiei psihiatriei sociale. Impotriva formulrilor nozologiste,n ultimele decenii s-au desvoltat i o serie de concepii antinozologiste.Szas (1961) consider c toate psihozele neorganice nu ar fi dect un mit.Ele ar reprezenta de fapt nu att o patologie n sens medical ci devieri sociale i comportamentale (sociale sau legale).In aceast eventualitate schizofrenia ar fi doar

58

ipotetic o entitate i mai degrab o etichet pentru anumite comportamente care vin n conflict cu norma social.In acelai sens,Menninger consider diagnosticul de schizofrenie drept o versiune modern a secolului al XX-lea,a "vntorii de vrjitoare". Cadrul conceptual al schizofreniei Importana construirii unui cadru nosologic pentru conceptul de schizofrenie este deosebit de important,nenelegerile din acest domeniu fcnd imposibile,de exemplu, studiile epidemiologice,n timp ce tratamentul va fi i el strns legat de conceptul de boal la care ader terapeutul.Caracteristicile schizofreniei au fos mereu definite i redefinite aproape n fiecare decad,astzi existnd o sumedenie de sisteme utilizate n toat lumea. Istoricul revizuirii conceptului de schizofrenie,subliniaz Baruk (1974) este legat de dou mari metode indispensabile pentru abordarea psihiatric,dei ambele sunt susceptible de erori: 1.Umanismul psihiatric inspirat de Pinel,Tuke,Chiaruggi; 2.Metoda obiectiv care caracterizeaz tiina modern; Umanismul psihiatric,utilizat necritic poate duce la interpretri subiective i chiar arbitrare,atingnd nu numai interesele psihiatrice propriuzise dar i sociale i chiar politice.Din contra metodele obiective pot duce i ele,la rndul lor,la abuzuri i la un sistem susceptibil de a falsifica spiritul tiinific,putnd astfel,lesne,s se ajung la inumanitate.Din cauza acestor abuzuri,arat acelai autor,se impune astzi revizuirea conceptului de schizofrenie,ntr-o alt lumin. In SUA,de exemplu (DSM I,II,III,IV) schizofrenia este vzut ca o boal de adaptare i numai n al doilea rnd ca o boal psihologic.Exist,de asemenea,o serie de concepte i chiar mode "geografice" n stabilirea mai uoar sau mai dificil a diagnosticului de schizofrenie.Am vzut din istoric,chiar i azi,n cte maniere poate fi privit schizofrenie:boal,reacie,stil particular de via etc.Pe lng aceste greuti mai apar o serie de confuzii privind personalitatea schizoid i schizofreniform,iar diferenele n stabilirea diagnosticului sunt foarte puin difereniate.Astfel,spune Laing (1977) dac un individ spune c omul este ca o main,el poate fi un mare savant,dar dac spune c el este o main apare ca fiind "depersonalizat",n jargonul psihiatric. Bayle i Kraepelin au conceput bolile psihice ca pe nite demene,cu o slbire psihic definitiv i incurabil,de origine organic,avnd leziuni organice ireversibile.Acest lucru l face pe Kahlbaum n 1874 s considere catatonia ca pe o boal asemntoare PGP. Termenul de schizofrenie este reprezentat de un grup de psihoze avnd n cadrul unui nucleu semiologic polimorf,o serie de caracteristici ca:disocierea,o dislocare a vieii psihice n diferite sectoare,cu tulburri de gndire,afectivitate,a dinamismului vital,a aprehensiunii la real (Lempiere i colab.,1978).Pentru Coleman i Broen (1973) schizofrenia apare ca un termen descriptiv pentru un grup de desordini psihotice, caracterizate prin distorsiuni ale realitii percepute de bolnav,tulburri ale percepiei,gndirii,afectivitii,retragere social etc. Avnd n vedere multitudinea de concepii privind schizofrenie,considerm c o discutare didactic a lor nu se poate face dect n spiritul concepiei modelrii.In elaborarea unui concept asupra schizofreniei ataamentul la un model sau la mai multe ste cheia de bolt a nelegerilor problemei.In acest sens vom face o scurt expunere asupra principalelor modele privind conceptul de schizofrenie. Modelul medical,denumit i model fizic,darwinist sau biologic face parte dintre curentele pozitiviste care au stat la baza formrii conceptelor primitive privind boala somatic i care apoi,n mod forat a fost introdus n psihiatrie (Cucu 1980,82,83).In cadrul acestui model,cauza bolii este de origine fizic sau chimic.Acest luru apare evident ncepnd cu primele teorii mecaniciste (ar fi ca urmare a presiunii unor vapori asupra creierului),pn la conceptele mai sofisticate ale unor cauzaliti genetice,a autoinfeciei

59

i autointoxicaiei,TBC-ului,iar mai recent prin izolarea unor ipotetici factori toxici specifici n sngele bolnavilor,a unor factori n globulinile plasmatice,anomalii enzimatice,degradarea aminelor biogene,teorii imunologice etc.Insi modelul genetic a oscilat ntre acela a unei gene dominante i unice i modelul poligenic,validitatea i utilitatea aspectului conceptual al schizofreniei i specificitatea genotipului schizofren. Ideia inferioritii constituionale s-a format din cauza frecvenei tulburrilor mintale n familiile schizofrenicilor.Dup Bender acest defect constituional ar exista n 1/3 din cazuri,sub forma unor personaliti schizoide,defecte fizice,motilitate a inteligenei, percepiei,emoionalitii,n alte 2/3 din cazuri aprnd i tulburri n formarea personalitii n period copilriei timpurii (datorit unor prini anormali,a unor relaii anormale prini-copii,a perturbrii procesului de identificare,familiilor incomplete,deprivrii de mam etc). Dei modelul genetic prea la un moment dat dominant,datele de cercetare nu s-au putut ridica la nivelul prezumiei.Totui susceptibilitatea genetic rmne o prim metod de selecionare a unor categorii de persoane vulnerabile (mergnd dup Rosenthal,1970,la 35-45% din cazuri).Dar dac modelul genetic a fost luat n serios exist alte modele care nu l-i s-a mai dat importana cuvenit (sarcina,naterea,defectele nutriionale) toate acestea chiar n viziunea modelului medical asupra schizofreniei,constituind a 4-a mare surs a potenialei vulnerabiliti. In Frana paralelismul psiho-organic a inspirat numeroi adepi ai lui Kraepelin,ca Denis,Se'reux,motiv pentru care descrierea demenei precoce s-a fcut dup modelul PGP.Astfel Klippel i Lhermitte descriu demena precoce ca fiind determinat de leziuni neuroepiteliale pe care le opuneau leziunilor conjuctivo-vasculare din PGP (Baruk,1974). De altfel,nsi termenul de demen precoce utilizat de ctre Kraepelin era n mare parte inspirat de ctre Morel,a crui teorie privind degenerescena era cunoscut.Kraepelin dorea s mpart bolile psihice n dou categorii:curabile (PMD) i incurabile (demena precoce),ceea ce dovedete viziunea lui Kraepelin asupra schizofreniei,o viziune care se baza n special pe prognostic.El considera c demena precoce,ca i PGP se caracterizeaz prin existena unor leziuni grave ale scoarei i n ediiile succesive (1890-1907) a lucrrilor sale face ca aceste concepii s se rspndeasc peste tot.Tot n modelul imaginat de ctre Kraepelin,diferitele manifestri psihotice ar putea fi adunate n cadrul unei psihoze unice-dementia precox-termen care,aa cum am mai vzut,a avut o extindere limitat.Boala,tot n viziunea lui Kraepelin ar debuta la adolescen i ar evolua progresiv spre demen. Etiologic,Kraepelin vedea boala ca avnd o etiologie degenerativ a creierului,sau putnduse datora unor tulburri metabolice,capabile a provoca o autointoxicaie.Dup Kraepelin n tabloul clinic ar predomina scderea reaciilor emoionale i volitive,lipsa unor conexiuni armonioase. Unul dintre argumentele acelora care consider schizofrenia drept o boal organic l constituie i acela al existenei catatoniei,un sindrom psihomotor,maracat prin catalepsie,negativism,hiperkinezie,tulburri organo-vegetative,fenomene care dau impresia unei boli cerebrale distructive i definitive.Dar subliniaz Baruk,aceast tez nu poate rezista cercetrilor moderne,iar n studiul personal al autorului,fcut timp de 45 de ani,a ajuns la concluzia c,acesta nu se poate asemna n nici un fel cu sindromul parkinsonian sau cu alte sindroame extrapiramidale.Leziunile anatomice din catatonie sunt discutabiule. De fapt,dup descoperirea etiolodiei i anatomiei-patologice ale PGP de ctre Bayle (1822),marea majoritate a bolilor psihice au fost considerate demene,boli incurabile,cu leziuni anatomice ireversibile.Acest curent organicist a ncercat generalizarea acestei viziuni etiopatogenetice la toate bolile psihice,inclusiv a unora descoperite ulterior cum a fost cazul demenei precoce.Gruhle i Mayer-Gross vorbind despre confruntarea ideilor

60

teoretice privind schizofrenia,dintre anii 1800-1850 cu cele din anii 1900-1950,remarc faptul c "argumentele de lupt ale adversarilor nu au devenit mai bune dar nici ei mai nelepi".Jaspers afirma n 1922 c "schizofrenia este o noiune imprecis conturat dar bogat n aspecte discutabile". O mare importan n ameliorarea viziunii nguste,organiciste au adus-o apariia unor referiri la strile schizofreniforme (Kahn),reacii schizofrenice (Popper),psihoze schizoide (Berze),schizoidii (Kretschmer).Treptat,strile schizofreniforme au fost scoase din cadrul schizofreniei (care ar rmne tot n cadrul modelului genetic).In 1936 Leonhard va fi primul care introduce noiunea de schizofrenie atipic,iar n 1932 Schultz susine c unicitatea schizofreniei din punct de vedere a concepii nosologice a lui Kraepelin nu poate fi demonstrat,dar n acelai timp nu se poate demonstra nici inexistena ei. Incercrile de a demonstra unicitatea schizofreniei s-au fcut n special pe bza modelului genetic,fenomen care a dus la apariia noiunii de somatoz schizofrenic,dei fiziopatologia nu a reuit s satisfac speranele somatogeneticienilor.Acest lucru a fcut chiar pe un genetician,ca Luxemburger,s afirme c "ereditata nu este un destin orb ci doar amenintor".Astfel,chiar n cadrul modelului medical a nceput s se vorbeasc de o schizofrenie de nucleu i o grup periferic de schizofrenii. Dac viziunea medical,mecanicist,a vechilor psihiatri poate fi neleas cu bunvoin,innd cont de nivelul cunotinelor i situaia psihiatriei de la acea dat (sfritul secolului al XIX-lea i nceputul secolului al XX-lea),aceste scuze nu mai corespund pentru susintorii si dogmatici actuali i,care devin retrograzi n lumina noilor descoperiri tiinifice i apariia unor noi tiine pe care le resping sau nu i le-au asimilat.Astfel printele dogmatismului psihiatric sovietiv i al dogmaticilor romni, crora le-a fost profesor,afirma n 1962 c "schizofrenia este o boal care corespunde exact criteriilor de entitate nosologic,c tulburrile ei psihice se fondeaz pe tulburri materiale(n sensul leziunilor anatomice),iar principalele ci i metode de studiu al acestor tulburri materiale au fost indicate de ctre nvtura lui Pavlov asupra activitii nervoase superioare".Acest dicteu comunist-materialist l gsim de fapt reluat de V.Predescu,acela care colit n URSS,a avut misiunea de a sovietiza psihiatria romneasc.Pentru asemenea dogmatici,problema n schizofrenie se punea doar dac schizofrenia este o somatoz general sau se datorete unei cerebrogeneze.Utilizarea abuziv a numelui lui Kraepelin,care a trit cu aproape un secol nainte,nu nobileaz cu nimic materialismul comunist din psihiatrie,ci din contra.Chiar i abuzul de genetic este azi n regres i de fapt nsi studiile de genetic au deschis calea studiului psihogenezei schizofreniei,atunci cnd cercettorii au constatat c viaa n cadrul unei atmosfere psihosociale (cum este de exemplu aceea din familiile schizofrenicilor) este mai important de ct studiul genealogic (calul de btaie a geneticii clasice),sau a unor cariograme.Ceea ce s-a constatat n schizofrenie,de exemplu n domeniul studiilor metabolice,arat Benedetti,s-a vzut c se datoresc modificrilor afective din aceast boal i c datele obinute ar putea fi mai degrab considerate n lumina fiziopatologiei afectivitii,asemenea modificri fiind frecvente i n alte psihoze sau stri cu modificri afective importante.Genetica a euat,subliniaz Benedetti i n studiile fiziopatologice care se caracterizeaz n primul rnd printr-o lips de sim critic i un optimism nemotivat.Nici neuroanatomia,teoriile privind autointoxicaia sau tulburrile metabolice nscute,la fel ca i teoriile hormonale nu au putut aduce rezultate palpabile.Am vzut n acest sens cum concepiile organiciste fac apel la nivelul anatomo-patologic,la noiunea de degenerescen neuroepitelial i la nivelele fiziologiei experimentale,cum ar fi catatonia experimental.Alte concepii se refer la nivelul histo-chimic (Denber,Hoskius),biochimic (descoperirea taraxinei).Mergnd pe aceast linie Snejnevski emite ideia unei schizofrenii de nucleu,care debuteaz la vrst tnr,are evoluie malign,simptome negative i care ar corespunde vechii demene precoce a lui

61

Kraepelin.Din nefericire,ca ideolog comunist i mergnd pe aceiai linie el "va descoperi" i schizofrenia inaparent,diagnosticul cadru pentru dizidenii politici din URSS,aceia care au umplut gulagurile psihiatrice,entitate nerecunoscut niciodat n occident (i numit metaforic de ctre acetia drept sovietofrenie).Din pcate aceti ideologi i modelele lor au inspirat pe romnii colii la Moscova(Predescu,Milea) i pe cei afiliai lor,s oblige administrativ pe psihiatri s adopte modele "materialiste",s impun administrativ modele organiciste i din pcate s pun asemenea diagnostice pentru dizidenii politici,care i la noi au umplut gulagurile psihiatrice.A fost un sfrit urt pentru modelele organiciste,care au putut fi manipulate de ideologii totalitare de tip fascist sau comunist. Aa cum vom vedea ulterior,n opoziie cu modele eminamente organiciste s-au desvoltat o serie de viziuni sau modele psihogenetice dintre care citm doar concepia fenomenologic a lui Minkovski,sociologic (Devereux),psihologic i interpersonal (Sullivan) care vor insista asupra rolului prevalent al tulburrilor de personalitate,a evenimentelor psihotraumatizante trite etc. 2.Modelele psihodinamice Modelele psihogenetice au aprut deoarece multe schizofrenii nu puteau fi explicate n cadrul modelelor genetice sau somatice.Dup Rodnik i Goldstein adolescenii vulnerabili apar n familiile cu conflicte active,la personaliti dependente de familie, retrai, pasivi, izolai,fr relaii cu alii,n timp ce un al doilea grup de risc ar fi constituit din indivizi tineri,cu comportamente precoce antisociale n comunitate.Concepii ca "double blind", pseudomutualitate,"marital schism sau marital skew",simbioza familial (termeni asupra crora vom reveni),fac parte din explicaiile pe care se bazeaz modelele psihodinamice i sociologice. Insi Bleuler considera schizofrenia ca pe un sindrom cu autonomie dinamic i evoluie proprie,la baza creia pot sta factorii biologici ereditari sau achiziionai,iar pe de alt parte factori psihogenetici,tulburri ale dezvoltrii,perturbri ale mediului familial,social,etnic i cultural.Bolnavul psihic nu mai poate fi privit ca un individ izolat,afectat doar de perturbri intrapsihice survenite doar pe baz constituionale sau ereditare,biochimice sau somatice,tulburrile lui aprnd a fi legate de un context,de factorii de mediu,care n mod lrgit nseamn ambian familial,pn la dimensiunile marii societi,situaia economic,cultural sau chiar regiune geografic. Dup Lehmann (1976) modelele psihodinamice se bazeaz pe nelegerea empatic i explorarea teoretic a psihopatologiei observate.Observaiile,subliniaz autorul,nu se bazeaz pe experien ci pe concepte i construcii privind dinamica i relaiile interpersonale. Freud descrie schizofrenia ca pe o tulburare profund a relaiilor cu obiectul,o psihoz narcizic,fr posibiliti psihoterapeutice (pacientul neavnd posibilitatea transferului i relaiilor cu psihoterapeutul).In acest fel schizofreniile ar fi diferite moduri de aprare contra anxietii,anxietatea aprut n condiiile psihotraumelor precoce,dup un mecanism similar nevrozelor.Tot n cadrul acestui model,schizofrenia ar apare ca o regresie patologic la un stadiu anterior dezvoltrii. O importan deosebit o au azi modelele freudiene dizidente,cum ar fi modelul explicrii schizofreniei prin tulburrile profunde ale relaiilor interpersonale,tulburri ale comunicrii cu familia (Sullivan) etc. Chiar dup acreditarea ,la timpul respectiv a ideii organicitii schizofreniei,n numeroase pri s-a manifestat reticene.Astfel Se'glas i Chaslin introduceau atunci termenul de "psihoz discordant" pe care l descriau ca pe o lips de echilibru i coeziune a personalitii,situaie care va prefigura opera lui Bleuler.Acesta impresionat de opera lui Freud,va introduce o descriere seac,inhibat de spiritul anatomoclinic,o tendin psihologic,interpretnd finalitatea simptomelor (Baruk,1974).In prefaa la ediia

62

american a "Tratatului de psihiatrie" a lui Bleuler (1923) A.Brill explica ce suflu nou apruse atunci n spitalul Burghoelzli din Zurich (unde lucra Bleuler),fa de etapa anterioar kraepelinian.In Frana opera lui Bleuler va fi introdus de ctre Minkowski. In formularea modelului de schizofrenic a lui Bleuler,acesta se ridica mpotriva conceptului kraepelinian al deteriorrii,a atrofiei severe a creierului.Spre deosebire de Kraepelin,Bleuler vedea reaciile psihopatologice ale bolnavilor cu schizofrenie,total diferite de aceea ale bolnavilor cu boli organice ale creierului.Pentru Bleuler,schizofrenia nu este o demen ci o stare dizarmonic a psihicului,cu tendine contradictorii,tulburri n armonia personalitii.Bleuler crede c simptomele schizofreniei pot fi nelese prin teoriile freudiene ale simbolizrii (ca n nevroze).3225582 uniplus Meyer critic concepia bleulerian,pentru viziunea sa dualist.Pentru Meyer tabloul clinic al schizofreniei nu reprezint o entitate ci o maladaptare n experiena i istoria vieii bolnavilor.El accentuiaz asupra entitilor de deteriorare a unor obinuine i ca rezultat al unei progresive maladaptri a tipurilor de reacie.Rezultatul ar fi o desorganizare a personalitii i n final o retragere din realitate.Meyer nu subscrie la ideia prognosticului nefavorabil sau a deteriorrii intelectuale din schizofrenie.Psihiatria american va urma direcia lui Meyer,considernd schizofrenia ca o reacie adaptativ,n timp ce o serie de concepte psihanalitice vor vedea schizofrenia ca pe o nevroz. Pentru Arieti,n nelegerea schizofreniei,trebuie pornit de la istoria vieii bolnavului ncepnd cu perioadele timpurii,n timp ce Sullivan include schizofrenia ca un tip specific de "participare" la procesul social i nu ca pe o entitate rezultat din interiorul personalitii (Constana tefnescu-Parhon).Chiar Baruk (1959) sublinia c schizofrenia nu este o boal sau sindrom ci,o deformare particular a gndirii i prsonalitii umane.Dei teoriile psihogenetice de nuan psihanalitic nu au putut rezolva problema,cel puin adepii acestor teorii au fost mai modeti,ei neavnd pretenia dect de a explica anumite simptome sau cazuri i nu a schizofreniei n general.Psihanaliza a contribuit totui,n cadrul schizofreniei,la elucidarea unor probleme ca:simbolismul simptomului, importana regresiunii,importana stresului n period adolescenei,importana ambitendinelor sexuale.Dei Bleuler i Meyer introduc principiul psihodinamic n schizofrenie,dei corsetul organicitii nc mai creaz confuzii,ceea ce l-a fcut pe Benedetti s afirme c n acest domeniu psihiatrii se afl n ridicola situaie,ca atunci cnd vorbesc despre schizofrenie,fiecare s vorbeasc despre altceva. In ciuda aportului enorm adus prin crearea conceptului clasic de schizofrenie (Kraepelin,Bleuler,Freud,Meyer etc),aport care trebuie raportat i la condiiile n care se afla psihiatria la acel moment,astzi se poate afirma cu certitudine,n lumina noilor condiii (mai ales prin desvoltarea tiinelor psihologice i sociale) c aceste concepii au fost depite,ultimii ani caracterizndu-se prin apariia de idei i concepte revoluionare i care au dus la transformarea radical a punctului de vedere clasic,privind modelul de schizofrenie. 3.Modelele fenomenologice i existeniale In cadrul modelelor comportamentale i existeniale accentul este pus imediat i direct pe experiena de via a pacientului,pe analiza fenomenologic,fr povara tradiiilor sau a unor concepii preconcepute. Modelul existenial este un model mai puin clar definit,accentul fiind pus pe ntreaga existen uman,pe modul de a fi n lume.Pentru Sullivan (1962) factorii majori n dezvoltarea schizofreniei constau n dificultile relaiilor interpersonale (ca durat, satisfacie,frecvena comunicrii cu alii etc).Arieti sublinia c schizofrenia este o reacie specific a nelinitii dus pn la limita aprut n copilrie,reactivat ulterior de factorii psihologici.Dup Jaspers noiunea de schizofrenie nu se limiteaz asupra unui proces patologic,ea exprimnd nainte de toate un mod de exteriorizare a tririlor emoionale pe

63

plan psihofenomenologic a ntregii sale prezene stranii.Astfel,aa cum face Binswanger (creatorul analizei existeniale),cazul va fi studiat i descris n cele mai mici amnunte pentru a face inteligibil "o psihoz graie studierii biografiei i tririlor prepsihotice ale bolnavului".Dup Laing (1977) schizofrenicul experimenteaz dou ci principale:ruptura cu lumea lui i o disrupere n relaiile cu el nsi.El experimenteaz sinele lui n singurtate i izolare.In acest sens schizofrenia este vzut ca un eec social sau biologic,o neadaptare sau o proast adaptare prin pierderea contactului cu realitatea,lipsa aa numitului "insight".In acest sens Berg spune c aici ar fi vorba de un adevrat vocabular de denigrare,care nu este numai moral,n sensul secolului al XIXlea,ci i un fapt,fiind un limbaj care rezult din eforturile de a evita gndirea n termeni ca libertatea, alegerea, responsabilitatea.Dar n ciuda tuturor acestor modificri ale condiiilor istorice,atitudinea clasic clinico-psihiatric nu s-a schimbat n principiu de la Kraepelin.Neputnd rmne indiferent n faa schizofreniei,psihiatrul se afl n faa unor adevrate hieroglife psihiatrice,alimentate din ceea ce spune i acioneaz bolnavul.Psihiatria clinic, subliniaz Laing face o analiz formal a valorilor i faptelor pacientului (un formalism istoric i clinic) cci cnd afirm existena unui simptom de boal,noi impunem de fapt sistemul nostru de gndire asupra pacientului.Dar acesta nu este un proces pur intelectual ci n acelai timp de dragoste.Numeroase simptome variaz de la spital la spital,dup diferite maniere de ngrijire.Unii psihiatri sunt nclinai a vedea mai uor anumite simptome,alii altele,doarece fiecare are sensul su propriu al identitii i definirea sa proprie privind cine i ce este.In acest cadru,arat Laing,schizofrenia este o boal a disperrii,a lipsei de sperane,cci aa cum arat Kikegaard schizofrenia nu poate fi neleas dac nu este neleas i disperarea.In acest sens tot Laing introduce termenii de securitate i insecuritate ontologic primar.In afara securitii de baz,viaa nu mai poate continua n parametrii si normali.Problema care se pune este acuma,ce relaii va stabili individul cu el nsi i cu lumea din jur.Este posibil a tri n aceast lume n mod "natural" sau este necesar a "transcede".Dar o asemenea anxietate poate fi o linie de pornire a unei noi desvoltri care se poate termina cu schizofrenia.Dar,spune tot Laing,n ce msur,ntr-o asemenea boal,putem vorbi de un eu ncorporat sau nencorporat.In mod normal corpul este resimit ca ceva real i substanial.Exist posibilitatea.ns,ca n cazul unui stres puternic anumii indivizi s se simt parial disociai n corpul lor.Aceasta este una dintre cele mai penibile situaii ale existenei schizofreniei,deoarece n asemenea situaii se pune n mod acut problema poziiei sinelui n via.La schizofreni "eul nentrupat" i face,pe acetia s se simt mai mult sau mai puin detaai de corpul lor.Corpul n asemenea situaii este simit mai mult ca un obiect, printre altele dect ca miezul sau inima fiinei sale (Laing).Apare aici un fals eu,detaat,de ncorporat, privit, spune autorul,adesea cu tandree,amuzament sau ur.Divorul eu-corp priveaz eul nencorporat de la participarea direct de la ori ce aspect al vieii (aceasta n condiiile unui mare stres). In cazul schizofreniei se remarc o persistent sciziune ntre eu i corp,aciunile individului fiind simite ca fiind un fals sitem al eului.Dar o disociere eu-corp se ntmpl i la normali cnd individul se afl n cadrul unei experiene care i amenin viaa i de la care nu exist scpare (exemple furnizate de existena n lagrele de concentrare).In asemenea situaie,singura cale este retragerea fizic ntr-un eu propriu i n afara corpului (Laing).Acelai lucru se petrece i n vis. Pe de alt parte eul "interior" poate fi interesat n fenomene fanteziste i ireale specifice schizofreniei.Sistemul eului fals,arat autorul,va fi descris ca existnd n mod complementar eului interior,ocupat cu meninerea identitii sale i a libertii,fiind transcendent-nencorporat,scopul su fiind de a fi simplu subiect,fr o existen obiectiv.Om fr masc,subliniaz Laing,nu exist.Masca schizofrenului difer de aceea a omului normal i este mai aproape de una fals care este mai specific isteriei.

64

Ey consider schizofrenia drept o form de existen delirant.Odat constituit, domeniul schizofreniei,acesta se modific i ia o extindere nelimitat.Diagnosticul se pune pe slbirea sintezei i unitii mentale,automatismul i indiferena afectiv,disocierea mintal cu incoerena ideilor.Criteriul disocierii i automatismului,arat Baruk,nu au valoarea ce li se atribuie i este dureros a pune un diagnostic fals de schizofrenie,al crui prognostic demoleaz viitorul subiectului (aa zisele diagnostice distructive).Extinderea necontrolat a diagnosticului de schizofrenie a adus numeroase prejudicii,nct Se'glas spunea c "proporia acestui diagnostic este invers proporional cu competena psihiatrului" i adesea poate avea consecine monstruoase.Extinderea fr control a diagnosticului de schizofrenie,fr probe,diagnostic susceptibil de a distruge viitorul fiinei umane i a familiei este unul dintre marile pericole de care se face vinovat curentul "clinico-nosologist".Baruk publica n 1938 n "Archives de neurologie" din Bucureti,lucrarea sa "La de'mence de la schizophre'nie constituent-elles une maladie?", problem pe care a desvoltat-o apoi pe larg n tratatul din 1959.Wernes (1975) subliniaz c diagnosticul de schizofrenie face un prost serviciu pacientului,motiv pentru care n diferite ri se fac liste cu simptomele obligatorii pentru un diagnostic att de grav ca schizofrenia.Dar aceste liste pot fi foarte largi i adesea pot duce la confuzii cu alte maladii.Multe dubii s-ar depi dac s-ar studia viaa individului,deoarece n nici un caz diagnosticul de schizofrenie nu se poate pune numai pe starea actual a subiectului.Drumul spre schizoidie i schizofrene este de fapt drumul spre asocial,adolescentul schizofren nefiind capabil a se confrunta cu lumea,s se detaeze i s se emancipeze ca personalitate uman independent.Calea spre asocial este,n fapt,un eec combinat al factorilor biologici,familiali i culturali (Cucu,1981).In acest sens criza personalitii adolescentului este un punct de rscruce n socializare i asocializare,n fond spre normalitatea sau anormalitate (reacie schizoid).In acest fel schizoidismul adolescenilor ar apare ca un fenomen specific acestei perioade,care apoi se rezolv graie procesului de socializare. 3.Modelele behaviorist-reflexologice Modelele behavioriste privind schizofrenie se bazeaz pe teoriile nvrii.Defectele de nvare n copilrie, contribuie la dificultile de nvare de mai trziu i mai ales,din perioda adolescenei.Din aceste motive dispare ncrederea n sine i n alii,care dac apare din copilrie va fi greu de corectat mai trziu.De asemenea lipa de relaii intime,n copilrie,va face ca ulterior s creasc dependena,situaie ce se obine n cadrul unui mediu nconjurtor inoportun.Este foarte greu a ti ci dintre schizofreni in de ereditate i,n ce grad,i ci in de mediu,dei factorii de mediu fac personalitatea mai vulnerabil la anumite tipuri de stresuri,evideniind astfel defectele nvrii unor mijloace de aprare.Dac un copil este supraprotejat i nu vine n contact cu viaa real care creiaz oportuniti pentru nvare,el nu-i va forma valorile,credinele,cile de via necesare,n viaa sa timpurie,spaiul su fizic,spaiul social fiind ngust (redus aproape exclusiv la familie).Confruntat ulterior cu situaii nefavorabile el nu va putea ocoli sau ndeprta sursa,neputnd n mod ontient i deliberat s-i modifice situaia.Cnd nsi mama este o persoan anxioas sau amenintoare,subliniaz May (1976),copilul nu poate recurge dect la la forma retragerii (ca n somn sau alte forme de detaare,inclusiv prin metode disociative).Treptat pe acest fond i n contextul comparrii cu alii din perioda ulterioar de evolui apare scderea autostimei,insecuritate,lipsa de ncredere,perceperea defectelor,inclusiv corporale,ceea ce duce la fenomene disturbatoare n plan afectiv (angoasa) i la perceperea neclar a sistemului social.Acest lucru apare n schizofrenie ns naintea stabilirii unui autoconcept clar i la ndemnrii de a tri,n cadrul relaiilor sociale,ceea ce va duce la refugiul n autism.Totui asemenea dificulti familiale dac nu sunt prea grave pot fi evitate ulterior,i odat cu aceasta psihiatrizarea cazului.Dei individul nu va fi un real

65

alienat,personalitatea lui va fi marcat i n acest caz de lipsa de ncredere anxioas,dubitaie i un anumit grad de retragere social (personalitatea schizoid).Dac nvarea a fost deficitar n copilrie vom asista acum la psudoperformane,cu posibiliti de a fi mereu dezaprobat sau respins.Uneori se poate menine iluzia unei viei sociale dei personalitatea este prost echipat pentru relaiile sale cu grupul,cu liderul.Dac proasta echipare (nvare) s-a produs n copilrie,puin se va mai putea face ulterior. Comportamentul deviant al schizofrenului s-ar datora tulburrilor aprute ca rspuns n primul sistem de semnalizare,care n mod normal ar invalidiza organismul n procesul adaptrii sale la schimbrile survenite n mediul nconjurtor (Lehmann,1976).Acest fenomen se face printr-un proces de nvare neurofiziologic i psihofiziologic.Pentru Pavlov (1941) schizofrenia s-ar datora unei inhibiii generalizate,o stare hipnoid cronic datorat oboselii anormale a s.n.c.,care a fost supus anterior unei stimulri foarte mari. Teoriile nvrii pot explica comportamentul schizofren prin procese reflexe, rspunsurile nonadaptative fiind datorate unor tulburri,rentririi experienelor timpurii.Aceste experiene sunt rspunsuri maladaptative care conduc la o generalizare fals a rspunsurilor,manier n care se interfereaz cu discriminarea perceptual i cognitiv. Pe baza behaviorterapiei s-a definit n schizofrenie anumite rezultate terapeutice. Totui,subliniaz Beniuc,experienele lui Pavlov,bazate pe primul i al doilea sistem de semnalizare sunt valabile dac rmn n domeniul strict al fiziologiei,ns pentru psihologie acest lucru nu este suficient i,arat autorul,cercetarea comportamentului trebuie s porneasc de la biologic,lucru depit la om,doarece el este o fiin social.Diferenele de simptomatologie de la cultur la cultur const n aceea c patologia schizofrenic transcede organicul i devine o realitate istoric i cultural,omul fiind supus interrelaiilor sociale,influenei mediului cultural i nu un simplu obiect material aa cum simplificaser fenomenul dogmatiusmul marxist.In acest context,teoriile nvrii,dei nu pot crea un model coerent de schizofrenie,pot ns explica o serie de fenomene i simptome,iar pe aceast baz s-a putut iniia chiar i o serie de metode terapeutice. 4.Modelele sociologice Metodele sociologice au fost intuite atunci cnd s-a observat c indivizii predispui la schizofrenie tind s evite relaiile sociale,relaiile de intimitate,ducnd la o lips de aprare a eu-lui,cu apariia anxietii.Un timp acest comportament poate fi controlat prin mecanismele psihologice cunoscute (denegare,raionalizare,disociere etc) dar acest stil devine complicat i consumator de energie.In acest fel stabilitatea relaiilor sociale devine precar i sfrete prin a fi abandonat pentru a obine evitarea anxietii.In acest fel ntr-un anumit subsistem social ei devin greu de neles,inadecvai,nu tiu ce trebuie fcut,au impresia unei expuneri distructive a personalitii (cu apariia sentimentului de disoluie i de moarte).Personalitatea pacientului se va angaja mai mult n desintegrarea i desorganizarea relaiilor umane,va tri comaruri nu numai n somn dar i n stare contient May,1976).Lumea,societatea va fi pentru aceste personaliti prea ngust,amenintoare,motiv pentru care personalitatea lui se scindeaz,se desorganizeaz (delir,halucinaii,lipsa unei granie dintre real i imaginar,ntre el i alii,scderea capacitii de comunicare i a limbajului).Toate aceste modificri au sensul urgenei,iar problemele apar pentru el ca misterioase,mijloacele necesare par magice,ceea ce va duce rapid la alterare (cu rezultate ca suicidul,retragerea,mutismul,reducerea micrilor, simplificarea vieii etc).Cronicizarea acestui comportament se face prin stabilirea unei dependene fa de instituie,n care se poate menine n cadrul unei adaptri marginale, simplificnd astfel sistemul social n care,altfel,el ar tri i ar prea ca un deteriorat i un iremediabil pierdut. Modelul sociologic este unul dintre modelele majore etiologice pentru schizofrenie,vulnerabilitatea individului datorndu-se unor aspecte rezidnd n marea

66

societate.Un astfel de aspect l constituie relaia dintre schizofrenie i poziia persoanei respective n sistemul de clase sociale.S-ar presupune,deci c toate clasele sociale defavorizate ar constitui un mediu favorabil pentru schizofrenie.Stresul social ar avea aici explicaii plauzibile (viaa n slumsuri,desorganizarea social i familial).Se pun ns i o serie de ntrebri critice.Este oare statutul social o consecin a inferioritii genetice sau este un stres puternic i capabil de a determina singur dezadaptarea?Poate oare srcia singur s ndeplineasc toate condiiile pentru a duce la apariia unei schizofenii? Pentru a explica rolul clasei sociale n geneza schizofreniei trebuiesc vzute condiiile i adversitile din aceast clas nefavorizat i care ar afecta abilitatea persoanei de a se putea ocupa eficient cu stresul,cu schimbrile sociale.Schizofrenia este o desordine n orientare,un defect n abilitatea de a nelege lumnea.Cnd ea se manifest clinic,individul devine o caricatur a orientrii conformiste,a unei concepii simpliste i rigide despre realitate,nencredere i fric,lipsa de empatie i nenelegerea sentimentelor i motivelor altor persoane. Numeroase observaii statistice au acreditat ideia c schizofrenia este mai frecvent n unele clase sociale i n anumite arii culturale,la clasele neprivilegiate.S-a pus astflel problema,n ce msur aceste zone i situaii socio-econmomice ar duce la atragerea schizofreniei i n ce msur schizofrenia poate apare n aceste medii patologice.In acest sens o mare importan a cptat ipotezele sociale i ecologice,problematicile fiind examinate mai ales n trei mari direcii:efectul culturii,rolul clasei sociale,rolul familiei. Aflndu-se astzi n plin epoc a psihiatriei sociale,putem spune c aceasta nu a fcut dect s aduc o viziune complet.Laing exagereaz atunci cnd spune c schizofrenia este o "strategie pentru a scpa de o via insuportabil i de conflicte individuale,prin alterarea propriilor reprezentri".De fapt schizofrenia reprezint o unitate ntre factorii biologici,psihologici i sociali.Modelul sociologic i progresele realizate graie psihiatriei sociale au schimbat n mod radical viziunea asupra bolii.Cooleman i Broen(1972) subliniaz n acest sens c astzi modelul sociologic al schizofreniei a fcut ca aceasta s fie privit n lumina urmptoarelor consideraii: 1.Importana psihotraumelor timpurii,mai ales a fenomenelor de deprivare afectiv; 2.Problematica familiilor patogenetice i n principal a mamei i a tatlui schizofrenogenetici,importana aspectelor schismatice,a fenomenelor de pseudomutualism,fals comunicare i a autenticitii personale nedeterminate; 3.Invarea greit datorit traumelor psihice i a unei familii patogenetice,cu crearea unei vulnerabiliti specifice i a nvrii greite.Pacientul nva astfel gndirea psihotic i ireaional iar identificarea devine dificil; 4.Sresul excesiv i decompensrile legate de el.Debutul schizofreniei n perioda adolescenei pledeaz pentru importana stresului social.Neputndu-se adapta,aceti adolesceni se vor retrage n asocial,vor eua n procesul comunicrii,deoarece aa cum arat Lindz "nu au fost pregtii pentru o via independent".Transmiterea defectuoas a tehnicilor culturale,a simbolismului cuvintelor i a tehnicilor de a gndi i de a se asocia cu alii este de asemenea foarte important (Kolb,1979); 5.Importana rolului de bolnav n schizofrenie,deoarece masca insanitii apare doar ca o baricad n spatele creia exist ns un eu integru.De fapt bolnavul "nva" rolul de schizofren,n cazul schizofreniei fiind vorba doar de o personalitate "nvluit" (N.Damian); 5.Poziiile antipsihiatriei Am discutat n alte lucrri ale noastre fetiizarea numelui de antipsihiatrie de ctre dogmaticii comuniti din psihiatrie,mai ales nainte de 1989 (1982,83).Totui trebuie recunoscut c exist o antipsihiatrie format din extremiti,n mare parte nu psihiatri i care privesc,de exemplu schizofrenia ca avnd cauze pur socialeDup Laing schizofrenia ar fi "o form sntoas i raional a adolescenilor de a se ocupa de tensiunile emoionale intolerabile,ridicate de familie i societate"deoarece,spune autorul, exagernd, "civilizaia noastr reprim nu numai instinctele dar i ori ce form de transcendent".In acest context schizofrenia apare ca un eec social i biologic,o pierdere a contactului cu realitatea.Nu am vzut,spune

67

autorul,"schizofrenici iubii nici de dumnezeu i nici de oameni",motiv pentru care schizofrenicul apare ca un disperat,lipsit de orice sperane. 6.Polimorfismul transcultural i istoric al modelului de schizofrenie Fundamentarea unui concept privind schizofrenia,trebuie s in seama i de importana evoluiei transculturale a procesului.Astfel chiar n Europa formele catatonice de exemplu sunt mai frecvente n anumite regiuni,n timp ce n SUA ar fi mai frecvente formele paranoide,n Africa sau Brazilia formele hebefrenice (Lehmann,1976),delirul religios mai frecvent la cretini i mai rar la buditi. Numeroase studii leag apariia schizofreniei de evoluia civilizaiilor i mai ales de aculturaia de tip european.Pierderea contactului afectiv,simptomul fundamental al schizofreniei lipsete la unele popoare iar manifestarea ei este favorizat de aculturaia de tip european sau american.Izolarea social,modificrile societii moderne (urbanizare, migraie,modificri rapide de statut social i mediu cultural) duc la creterea incidenei schizofrenie. Pe de alt parte trebuie subliniat c schizofrenia nu este o entitate singular, unicauzal,ci este vorba de o varietate de tipuri,determinate de o varietate de cauze (bio-psiho-sociale),de a cror interaciune i de teren depinde tabloul clinic.Acest lucru presupune o spiral vicioas n care stresul,de exemplu determin sau se desvolt concomitent cu tulburrile metabolice,care tulbur funcia creierului i duce la apariia anxietii,a panicei,iar spirala vicioas continu pn se stabilete un patern defensiv permanent (Coleman i Broen,1972). Schizofrenia s-a schimbat de asemenea ca form de manifestare i n decursul istoriei.Astfel,arat Lehman (1976),schimbrile n filozofie,religie,tehnic,moral,valori politice au determinat modificarea simptomatologiei schizofreniei.Aa s-a remarcat scderea incidenei schizofreniilor catatonice.Lanz (1964) pe 430 de pacieni spitalizai n Australia ntre 1856-1955 observ o descretere a ideilor i sentimentelor de vinovie religioas,n timp ce alte forme nu s-au mai schimbat (de exemplu fenomenele ipohondrice). Astzi schizofrenul este mai puin agresiv dect n urm cu 50 de ani,are mai multe halucinaii vizuale,ntre cele 2 rzboaie mondiale a crescut incidena delirului de mrire,pentru ca apoi s scad (Lehman,1976).Ideile de vrjitorie au sczut,crescnd n schimb ideile de telepatie i hipnoz.n evul mediu ideile de persecuie se bazau pe vrjitorie,n secolul XIX pe magnetism,apoi pe hipnoz,telepatie,raze X,radar,satelii etc.Personal pe o perioad de 45 ani (1933-1978) la bolnavii internai n cel mai mare spital din ar (peste 15.000 de bolnavi delirani) am constatat meninerea constant a unor tematici delirante(autoacuzare,ipohondric,erotoman,de gelozie),altele au fost n scdere (mrire,mistic,politic,de filiaie) iar altele au crescut(persecuie,influen etc). O alt problem este n ce msur schizofrenie este astzi o boal cu o real cretere numeric.Lehman arat c n SUA,n ultima sut de ani,procentajul schizofreniilor a rmas neschimbat,n ciuda modificrilor sociale i a micrii populaiei.Fertilitatea schizofrenilor este mult mai sczut n comparaie cu aceea a populaiei generale. Tratamentele socioterapice au dus ns la creterea mariajelor la schizofreni.Exist mari dificulti pentru efectuarea unui studiu epidemiologic real la schizofreni,dar prerea noastr este totui c numrul real al schizofrenilor este n cretere. Date epidemiologice Din cauza aspectului su invalidant,schizofrenia a fost considerat ca un adevrat "cancer psihic".Lehman aprecia n 1969,n SUA,c ar fi existat 180.000 de schizofreni spitalizai i care mpreun cu cei din ambulatoriu sau netratai ar fi atins cifra de jumtate de milion.Costul anual al tratamentului i celelalte pierderi economice ar fi anual de 14 miliarde de dolari (Mosher i Feinsilver,1971).Se aprecia c la acea dat n lume existau 10 milioane de schizofreni,anual adugndu-se cte 2 milioane (Lehman,1976). Intr-adevr riscul schizofreniei este foarte mare,principala pondere avnd-o adolescenii.Curran i colab.(1980) apreciaz la populaia de 15-45 de ani c,riscul schizofreniei ar fi de 0,8% (din care 75% din mbolnviri s-ar situa ntre 17 i 25 de ani).

68

Schizofrenia intereseaz toate civilizaiile i toate rasele,ea apare la toate gradele de inteligen,frecvena bolii fiind apreciat de Lempi'ere i colab.(1978) ntre 0,6-0,9%. Aa cum am mai artat,epidemiologia schizofreniei este mpiedecat a fi evaluat de ctre diferenele doctrinale privind schizofrenia,de manierele,de multe ori opuse de a stabili diagnosticul.Din acest motiv cifrele prevaleniale sunt foarte diferite.Babigian (1976) apreciaz prevalena pentru Europa ntre 1,9%o i 9,9,5%o,pentru Asia de 2,1-3,8%o i de 1-1,9%o pentru SUA.Riscul de deces ar fi la schizofreni de 2,5-3 ori mai mare dect la populaia general. Exist numeroase metode de studiu epidemiologic,n ciuda relativismului despre care am vorbit.Se poate folosi dispensarizarea (nregistrarea tutror cazurilor),cu avantajul urmririi cazului pe o lung durat.Defectul acstei metode este c este o metod pasiv de depistare i c numeroase cazuri rmn pe dinafar,iar n al doilea rnd mobilitatea populaiei fiind foarte mare,muli pacieni dispar fr motiv din fiele de dispensarizare. O alt metod o constituie depistarea activ,prin urmrirea direct a unui teritoriu. Metoda ar fi ideal dac problema diagnosticului ar fi clarificat i pe de alt parte costul punerii n practic a unei asemenea metode este foarte mare.Peste 70% din mbolnviri ar afecta vrstele de 15-35 ani,iar dac am restrnge rata la 15-24 ani am constata c n acest interval debuteaz 45% din schizofrenii.Acest lucru presupune,ca la o ar de proporia SUA,anual s nregistreze un milionn de noi cazuri (din care peste 6o% s necesite spitalizarea).In Anglia,Curran i colab.(1980) apreciaz rata de mbolnvire la populaia de 15-45 ani la 8%,existnd n jur de 150.000 de bolnavi n tratament.Numeroase studii indic o rat mai mare a bolii printre indivizii cu statut socio-economic mai defavorizat (srcie,educaie sczut,alte handicapuri).Torrey i colab.(1977),Agopian i colab. (1966) aduc observaia interesant c schizofrenia ar fi mai frecvent la cei nscui iarna sau primvara,n prima parte. Personal pe 15.139 cazuri de bolnavi psihici studiai pentru a vedea prevalena sezonier,am constat pentru schizofrenie dou creteri de frecven:n luna martie i mai cnd incidena internrilor a fost cu 34% mai mare dect n ianuarieDeming,n New York subliniaz c pentru fiecare caz tratat ar exista 3 cazuri necunoscute,care triesc n comunitate.De asemenea un brbat din 68 i o femeie din 62 ar fi fost admii n spital ca schizofreni.Dar subliniaz Kolb n statul New ar fi fost admii n spital ca schizofreni aproape 1 din 3 oameni.Totui,subliniaz Kolb,n statul New York diagnosticul de schizofrenie se pune cu mare uurin.In alte pri prevalenele sunt foarte mari (n Scandinavia ar exista o prevalen de 0,9-3%). O mare importan se pune pe grupele de populaie cu risc crescut.Goldstein (1971) vorbind n acest sens despre adolesceni,mparte pe cei predispui n n urmtoarele grupe: -grupul celor cu comportament agresiv i antisocial; -grupul celor cu conflicte n familie; -grupul caracterizat prin pasivitate i negativism; -grupul persoanelor retrase,izolate social; Dintre aceste grupe,grupele 2 i 4 sunt cele mai vulnerabile,dei este greu de a fi siguri c acetia vor face schizofrenie.Watt (1972) alctuiete urmtorul tabel al factorilor de risc care mpieteaz asupra frecvenei: . . Evenimente Schizofrenie grup control . Moartea prinilor 19 8 . Handicap organic sever 17 4 . Conflicte mari n familie 17 7 . Instabilitate afectiv mare 52 26 . Introversiune extrem (numai la fete) 44 27 . Tendina de a fi dezagreabil (numai 44 18 . la biei) .

69

O problem deosebit rmne aceea a valorii psihozelor prepubertare i n ce msur acestea se refer la schizofrenia adolescentului.Bender (1978) pe 120 de schizofrenii prepubertare urmrete evoluia lor pe timp de 2o de ani,notnd c 75% dintre ele au fost i ulterior diagnosticate ca schizofrenii.Totui,numeroi autori (Eaton, Molorarcino, 1982, Rutter,1976,Birch,l981,Thomas,1976) se ndoiesc de faptul c o schizofrenie prepubertar este cu adevrat o schizofrenie.Copiii psihotici,arat autorii sus citai,nu vor mai semna la adolescen cu un schizofren autentic. La noi n ar St.Nica (1982) gsete incidena schizofreniei la studeni de 0,93%o.Riscul de mbolnvire,dup Anghelu (1983), reflec pe de o parte potenialul genetic iar pe de alt parte importana factorilor de mediu,apreciind riscul pentru populaia general de la noi de 1% atunci cnd un membru de familie a mai avut schiuzofrenie.Constana tefnescu-Parhon subliniind c formele catatonice sunt mai frecvente la femei i apreciaz prevalena la valori similare cu acelea din rile europene. O importan mare o au factorii socio-economici,nivelul de urbanizare.Contrar ideii c prevalena n mediul urban ar fi mai mare,se pare c n realitate ratele sunt aproape egale (la ora fiind o depistare mai bun iar grupele sociale din mdiul rural sunt mai tolerante cu formele mai oligosimptomatice de schizofrenie). In acest scop redm mai jos un tabel edificator care confirm aceste afirmaii: . . . Autorul mediul Diferena . urban rural urban/rural . Lin.1953 0,21 0,18 +0,03 . Tsuwaga,1942 0,39 o.21 +0,18 . Kaila,1942 0,64 0,38 +0,26 . Helgason 0,36 1,34 -0,98 . Numeroase studii au inut cont de importana unor arii specifice din interiorul unui mare ora.Unii localizeaz aceste arii n centru,alii din contra la periferie,n zonele srace.Migraia are mare importan,schizofrenia diind mai frecvent la emigrani,dect la grupul etnic corespunztor din ara de origine.Factorul ecologic de izolare ar avea o mare importan,explicnd mai ales creterea indicelui schizofreniei n mediul urban,indicele crescut de schizofrenie la celibatari,vduvi,divorai etc. Etiopatogenie Desvoltarea normal sau patologic a oricrei personaliti are la baz factorii genetici i constituionali individuali,la care se adaug apoi influenele familiei n perioda precoce a desvoltrii i cele ulterioare (cu rol deosebit n formare eului i supraeului). Odat format aceast personalitate,ea sufer influene n timp din partea societii,a stresurilor,factori care pot precipita diferite maladii printre care i schizofrenia. Numeroase ipoteze sunt pur speculative i numeroase teorii dispar pentru a face loc unei avalane noi de teorii.Weiner (1976) observ n acest sens 3 mari deficiene ale acestor concepii: 1.Majoritatea teoriilor etiologice urmeaz calea greit a unicauzalitii,eventualitate greu de rezut n situaia unei maladii att de complexe,cum este schizofrenia; 2.Majoritatea teoriilor tind a repeta tradiionala greeal,pentru a explica psihicul i deci tulburrile psihice (inclusiv schizofenia) prin creier,dei astzi o cunoatere n profunzime a funciilor sale este dificil.Dei schizofrenicul are tulburri interpersonale, tulburri emoionale i perceptuale,noi nu cunoatem nc baza fiziologic a acestor funcii; 3.Nu se cunmoate n ce msur schizofrenia este o psihoz funcional,o tulburare de metabolism sau o reacie patologic de adaptare;

70

Din aceste motive exist o multitudine de concepii i teorii,multe din ele avnd n prezent valoare pur istoric (de exemplu concepia c schizofrenia ar fi de origine TBC sau luetic). Rolul factorilor biologici Importana factorilor biologici const,n primul rnd n problema prioritii i prolificitii cercetrilor din acest domeniu.Schizofrenia a fost atribuit rnd pe rnd diferiilor factori biologici,ncepnd cu ereditatea i cu variai factori biochimici sau neurofiziologici.Brnzei (1982) consider schizofrenia drept o encefalopatie predominant endogen,caracterizat prin inhibiia supraliminal stagnant de tip parabiotic cu circuit nchis cortico-subcortical.Acest lucru s-ar datora diferitelor dismetabolisme care nsoesc aceast boal,ct i leziunile histologice care ar fi fost puse n eviden de numeroi autori (pustiiri celulare n neocortex,leziuni circumscrise n substana alb i abiotrofii n nucleii subcorticali). Importana ereditii Am artat mai sus c,nc de la nceputul descrierii schizofreniei att Morel ct i Kraepelin au explicat aceasta prin intervenia factorilor ereditari,dei ei nu au adus nici o prob statistic n acest sens.Chiar dac ulterior aceast confuzie a mai sczut,subliniaz Constana tefnescu-Parhon "ncrctura ereditar" (n care se include adesea i alte boli psihice) va continua s joace un rol important.Pentru muli autori,factorii genetici au nc un rol important,dar modalitatea de transmitere (mono sau poligenic) este nc discutabil,n timp ce rolul factorilor de mediu rmne imprecis.Dar exist n domeniul geneticii schizofreniei multe necunoscute.Desigur,bolile genetice nu se transmit ntotdeauna dup legile genetice mendeliene,o boal ereditar nu trebuie s se manifeste chiar de la natere i ea nu se limiteaz doar la afeciuni congenitale (Debray,1972).Condiionarea mediului poate juca un rol important n cadrul noiunilor de penetrn i expresivitate, motiv pentru care suntem obligai a utiliza adesea diferii coeficieni pentru a vedea importana factorilor genetici (factorul H),care se calculeaz n funcie de frecvena bolii printre colateralii unui bolnav i n funcie de frecvena bolii n populaia general. Putem spune c pn n 1916 afirmaia c schizofrenia este de origine ereditar era pur genetic.Ernst Rudin (1916) va face prima statistic pe 700 de cazuri,socotind deja c boala se datorete la 2 gene recesive i c o condiionare joac un rol n determirea bolii.Incepnd din 1928 Luxemgurger,Schultz,Kallman au deschis era modern de cercetri genetice. Cercetrile n problema importanei factorilor genetici n schizofrenie au progresat astfel de la studiile de genetic pur,tip Rudin,ajungndu-se ulterior la studii enzimologice i de biochimie celular.Dei s-a desvoltat enorm i studiile privind rolul factorilor nongenetici n schizofrenie,nu s-a putut nega complet rolul factorilor ereditari. Prima problem,n studiile genetice o constituie arborele genealogic.Un asemenea studiu alctuiete,de exemplu Karlsson.Quentin Debray d cteva exemple de familii celebre studiate n acest cadru,cum ar fi familia lui Victor Hugo,a crui frate era schizofren i a crui fiic avea aceiai boal.La fel Jeane-Sebastian Bach,tat a numeroi copii,muli dintre ei mari muzicieni i din care muli apar ca personaliti desechilibrate.Studiul arborelui genealogic n schizofrenie d rezultate n funcie de penetrana genei. Incidena la frai i surori,gemeni mono sau dizigoi Studii mai vechi sugerau rata concordanei la gemeni de 90% dac locuiesc mpreun i de 78% dac au fost separai cel puin 5 ani.Aceast nalt rat de concordan era de fapt fals,deoarece ea se baza doar pe statisticile de spital,iar atunci cnd acest lucru s-a schimbat,rata a sczut foarte mult (45% pentru monozigoi,10% pentru dizigoi sau frai).Totui rata schizofreniei este mai mare la rude.Dac n populaia general aceast rat oscileaz n jur de 0,90%,n majoritatea studiilor ea apare de 6-14% la frai,50-75%

71

la gemenii monozigoi,7-16% pentru copiii cu un printe schizofren i 40-68% cnd ambii prini sunt schizofreni,5-10% pentru prinii unui copil schizofren (Lemper'ere i colab.,1978).Kleist i Lechard,prin cercetrile lor,au sdruncinat teoria conform creia schizofrenia este o boal eminamente ereditar,evideniind n acest sens mai ales rolul formelor marginale de schizofrenie.Chiar i ipoteza dogmatic a "schizofreniei de nucleu" (Snejnevski) a fost respins graie studiilor lui Leonhard care se ridicase deja mpotriva unei asemenea noiuni.Exist o sumedenie de studii mai vechi i mai noi privind incidena schizofreniei la rudele pacienilor cu schizofrenie.Rosenthjal (1971) stabilete riscul la populaia general la 0,3-2,8%,n timp ce la prinii schizofrenicului de 8-18% iar cnd sunt ambii la 15-55%.Pentru rudele de gradul II procentajul s-ar ridica la 2,5%.In studiile lui Kallman procentajele ar fi de 14% pentru frai i surori,care pentru Slater ar fi de 5,4% i de 5,2% pentru Kninglen.La gemenii dizigoi (asimilai genetic frailor) indicele ar fi mai mare:15% pentru Kallman,14% pentru Slater.Pentru monozigoi indicele de concordan apare astfel:91% pentru Kallman,69% pentru Essen-Molles etc.Redm mai jos un tabel privind incidena concordanei dat de diferii cercettori. . Autorul Anul Nr perechi DZ/% MZ/% Luxemburger 1928 22 65 Luxemburger 1934 27 68,5 Luxemburger 1940 81 66,6 Hosanoff 1934 142 10 67 Kallman 1941 156 14 76 Kallman 1946 691 10 69 Slater 1953 156 14,4 76,3 Inouye 1961 72 12 60 Gohesman i Shitd 1966 57 9 42 Kringlen 1967 227 10 35 . . Pentru Kringlen 7% dintre gemeni sunt borderline iar 29% sunt nevrotici,o alt parte psihopai i doar 13% normali.Ar exista de asemenea i o concordan simptomatologic.In ceea ce privesc nepoii indicii s-au situat ntre 4,3-2% (Debray,1972). De fapt,subliniaz Coleman i Broen (1973) motenirea predispoziiei n schizofrenie nu se pune n termenii "totul sau nimic" ci mai degrab ct de mare este aceast predispoziie.Un grad mic de predispoziie poate duce la personaliti schizoide.Kringler (1967) studiaz naterile gemelare n Norvegia ntre 1901-1930 (25.000 de perechi),toate cazurile prezentnd diferite tulburri psihice.Pe baza acestui larg eantion reprezentativ de gemeni,el ajunge la concluzia unei concordane de 30-4o% pentru gemenii monozigoi i de 10% pentru cei dizigoi,valori pe care i noi le considerm mult mai apropiate de realitate,dat fiind numrul mare al persoanelor din eantion.Dac factorii de mediu sunt nefavorabili,predispoziia este mai uor pus n eviden i invers.Dac gemenii sunt separai de timpuriu vor desvolta schizofrenie numai aceia care se afl ntr-un mediu schizofrenogen.Dac mediul este nefavorabil concordana va fi foarte mare.In acet sens Gottesman i Shields (1966) observ o concordan mai mare la schizofreniile cu tablou clinic mai sever i invers.Heston (1970) remarc,fcnd o revist a literaturii c,45% dintre copiii cu un printe schizofren vor desvolta ulterior forme schizoide borderline sau schizofrenii (procent care crete la 66% cnd ambii prini sunt schizofreni).Dac aceti copii sunt separai precoce de printele schizofren,concordana apare de 9%,iar dac se include i formele borderline ea ajunge la 30% (Heston,1966,Rosenthal i colab.,1968).

72

Cu toat puterea de convingere a acestor date s-au fcut auzite i n aceste domeniu numeroase critici.Aceste critici atribuie concordana ridicat,relaiilor perturbate familiale,nvrii maladive i mai puin factorilor genetici.De altfel,aa cum arat majoritatea autorilor,rata mariajului,a fertilitii,a relaiilor heterosexuale sunt foarte sczute la schizofreni,nct a implica ca adevrate,procentajele de mai sus nseamn,n fapt,de a vorbi de un lucru fr suport,n timp ce dealungul anilor rata schizofreniei a rmas constant n jur de 1%,n cadrul populaiei generale.Acest lucru ne dovedete c de fapt lucrurile trebuiesc privite i altfel,renunnd n mare parte la fatalismul genetic,i chiar din punct de vedere genetic ar trebui acordat mai mult atenie mutaiilor i c de fapt numeroase tipuri i forme de schizofrenie nici nu presupun o predispoziie genetic,n timp ce altele presupun o astfel de predispoziie.Dup decenii de euforie,n ultima vreme apar tot mai multe critici fa de aceste cifre care are arta un grad foarte mare de concordan.Dup Rosental ar exista schizofrenii n care factorul ereditar ar avea un rol i altele n care nu ar avea.Concordana mare la monozigoi nu ar avea neaprat o explicaie genetic ci ar putea avea i una psihodinamic,unul dintre argumente fiind slaba concordan la aceiai monozigoi,cnd acetia au fost separai de timpuriu (Don Jackson (1960).Acest lucru dovedete,c mai mult dect genetica,atmosfera familial aduce gemenii ntr-o situaie patologic (cu prezena n acste familii a atmosferei de ostilitate i dependen mutual,care face pe gemen s euieze n tentativa cuceririi unei identiti personale corespunztoare).Greutatea mai mic la natere a gemenilor ar fi de asemenea o cauz,determinnd o potenialitate fiziologic mai sczut,ceea ce va determina ulterior o greutate n controlul corporal i manipularea mediului fizic.In acest fel,Ammar i Ledjiri subliniaz c astfel de indivizi vor avea sentimentul subiectiv de diminuare a eficienei sale,ceea ce va determina o atitudine particular a prinilor,n sensul de a-i privi pe aceti indivizi ca vulnerabili,inabili etc.Imaginea de sine a acestor indivizi va fi una depreciat,lumea i va aprea amenintoare,dependena sa fiind tot mai marcat iar nivelul anxietii sale tot mai crescut,cu posibiliti de adaptare tot mai reduse.Cercetrile genetice empirice iniiale au fost victima a numeroase surse de eroare,ceea ce a dus la supraestimarea factorului genetic (incidene mari la gemeni,dei nsi condiia de gemelaritate este o experien patologic).Aceste situaii contradictorii au adus critici severe la adresa geneticienilor.S-a subliniat c studiile pe gemeni subliniaz nu att ereditatea simptomelor schizofreniei ct mai ale potenialitatea acestor tulburri,fenomen nc prost stududiat (s-ar moteni mai ales o vulnerabilitate special).Dac nu de mult,numeroi autori credeau ntr-o ereditate dominant n schizofrenie,astzi majoritatea sunt n favoarea unei erediti poligenice.Riscul la copii schizofrenicilor nu este atta boala n sine ci alte fenomene ca:tulburri de caracter,stri neurasteniforme,dar i a unor persoane cu talente sau preocupri artistice. Studiul genetic al prinilor schizofrenicilor Studiul anomaliilor genetice ale prinilor bolnavilor cu schizofrenie joac un rol important.Alanen (1958) pe baza testului Rorschach aplicat la 100 de mame de schizofreni,obine urmtoarele rezultate:12 erau schizofrenice,11 sufereau de alte forme psihotice schizofreniforme,40 erau schizoide sau prezentau alte stri de desechilibru,21 aveau tulburri nevrotice importante,16 prezentau tulburri reactive sau aveau un comportament normal.In ceea ce l privete pe tat s-au notat n cadrul unui lot de 30 de schizofreni urmtoarele:7 psihotici,14 tulburri intermediare ntre psihoze i nevroze, 5 nevrotici. Cnd un printe este schizofren arat Curran i colab.ansa de a desvolta o schizofrenie la copil este de 10-14% i crete la 40% dac ambii prini sunt bolnavi. Copiii printelui schizofren instituionalizat va desvolta schizofrenia n 10% din cazuri,n tim ce n alte cazuri ea este zero.

73

Copiii schizofrenicilor Kallman subliniaz c dac un printe este schizofrenic,16,4% dintre copii au ansa de a desvolta o schizofrenie,cifr care poate urca la 68% cnd ambii prini sunt schizofreni. S-a acordat o mare importan studiului copiilor adoptivi.Heston i Denney au comparat 2 grupe de 50 de copii adoptai,separai de mamele lor fie normale fie schizofrenice. Rezultatele au fost urmtoarele:5 schizofrenii n grupul cercetat i nici unul n cel normal,4 debili mentali n lotul cercetat i nici unul n al doilea,13 nevroze n lotul cercetat i 7 n cel normal,de 5 ori mai muli delincveni n primul grup.n fine tot n primul grup s-au adunat cei mai muli reformai de la armat,mai multe divoruri,delincveni,mai muli cu colarizare mic.In familiile schiziofrenicilor exist mai multe nevroze, psihopatii, debiliti mentale.i n aceste domenii exist multe date statistice,asupra crora ns nu vom mai insista. Teoriile genetice Aa cum am mai subliniat,optimismul exagerat al primelor cercetri din domeniul geneticii din schizofrenie a trebuit s pleasc n urma descoperirilor i evidenierii a numeroi factori de eroare care creiau impresia unei concordane foarte mari (dificulti statistice,n alegerea lotului).Factorul H (ereditabilitatea) are totui o anumit valoare,mai ales n cadrul evidenierii raportului dintre factorii endogeni i exogeni.Factorul H variaz n funcie de numeroi ali factori (frecvena bolii n populaia general ,legerea eantionului) cifra variind ntre 0 i 1.Astfel,arat Gottesman,la schizofrenie,pentru unii factorul H variaz ntre 0,79 i 1 n timp ce pentru alii el ar avea valori mult mai sczute,apropiindu-se de indicele pentru alte boli psihosomatice (ulcer,HTA,dupPollin). Avnd n vedere multitudinea de preri n domeniul transmiterii ereditare a schizofreniei,noi ne vom opri doar asupra ctorva ipoteze mai importante. a.Ipoteza monogenic.Conform acestei teorii schizofrenia s-ar datora unei singure gene,care poate fi recesiv,dominant sau intermediar.Heston susine aceast teorie afirmnd c n familiile schizofrenicilor,50% ar fi schizofreni sau schizoizi.Acest lucru nu s-ar putea explica dect prin existena unei gene dominante responsabile n starea de heterozigot de schizofenie sau schizoidie.Raportul dintre schizofrenie/schizoidie ar fi de 1/1,acest lucru datorndu-se unei gene dominante,responsabile att pentru schizofrenie ct i pentru schizoidie.Diferena clinic s-ar datora doar circumstanelor exterioare sau unor factori genetici suplimentari.In explicaia monogenetic influrena mediului exterior nu este foarte important.Istoria bolii,remisiunile etc s-ar datora doar erorilor metabolice (Weiner,1976).O astfel de concepie nu pote avea dect avantajul c este foarte simpl. Contrar concepiei lui Heston,Slater (1958) susine c schizofrenia s-ar datora unei gene care se manifest mai ales recesiv,la starea homozigot i dominant la starea heterozigot, acest lucru n funcie de frecvena genei n populaie.Kahn arat c este posibil ca schizoidia s se transmit n mod dominant,n timp ce schizofrenia ar depinde de alt factor destructiv,de tip specific recesiv,n timp ce Lenz vorbete de o dominant neregulat care poate da cnd schizofrenie,cnd schizoidie.Von Ziehen vorbete i el de o dominan simpl sub rezerva unui al 2-lea factor recesiv.Rudin este ns partizanul recesivitii. Pentru Luxemburger predispoziia recesiv corespunde unei somatoze ereditare, caracterizat printr-o anumit slbiciune a s.n.Kallman avanseaz i el ipoteza unei recesiviti autosomale,care ar putea fi inhibat de anumii factori de origine mezodermic. b.Ipoteza celor dou sau mai multe gene.Constantinidis vorbete de existena a 2 tipuri de linkaj,care evoc existena a 2 gene la originea schizofreniei.Teoria celor 2 gene a fost propus de Karlsson (1966,1968),gena S i P motenite independent,fiecare cu dou alele (S,s i P,p,primele cu frecven de 0,03%,celelalte dou cu frecvena de 4%).Aceste dou gene s-ar transmite independent i ar da urmtoarele genotipuri:

74

SSPP i SSPp=subieci normali (79%); SSpp=subieci nervoi; Sspp i SsPp=subieci cu inteligen superioar (peste 5%); Sspp=subieci arierai (0,01%); Personalitatea schizoid ar avea un risc de transmitere tot aa de mare ca i schizofrenia declarat (dup Heston ar fi vorba de o frecven ns de 4%). c.Ipoteza poligenic explic apariia schizofreniei prin intervenia mai multor gene (motiv pentru care nu s-ar putea explica prin metoda arboreluli genealogic).In privina factorilor genetici n schizofrenie exist foarte multe presupuneri.Cristodorescu formuleaz urmtoarele ipoteze teoretice n acest domeniu: 1.Boala ar fi coninut n genotipul bolnavului i ar exista astfel o gen specific pentru schizofrenie,gen care ar putea fi recesiv sau dominant; 2.Genetic ar fi determinat numai caracterul preschizofrenic specific care este susceptibil ca urmare a unor evenimente ulterioare (exogene sau endogene) s generalizeze boal.Aceste fenomene pot fi mai mult sau mai puin specifice,iar ipoteza implic ca i prima,un mecanism genetic specific. 3.Ar putea fi posibil intervenia pe lng gena major a unor alte gene cu efect modificator,care s dea sensul dezvoltrii bolii; 4.Ar exista un fenotip preschizofrenic,care este rezultatul unui mecanism poligenic.Acest fenotip nu este specific,reprezentnd o variaie-deviaie mai mult cantitativ dect calitativ de la normal (conform legii genetice cu caracter general care arat c trsturile care variaz cantitativ (gausian),la indivizii din interiorul unei specii date,au un substrat poligenic.Factorul specific n aceast ipotez l-ar constitui "paternul" evenimentelor ulterioare care pornind de la o predispoziie ereditar nespecific conduce la apariia schizofreniei.In cadrul acestei ipoteze sunt accentuate cauzele exogene i n special psihogeneza vzut mai ales n interaciunea dinamic familial. Exist i o serie de teorii cromozomiale n schizofrenie.S-a ncercat gsirea unor variate modificri a numrului de cromozomi (translocaii,deleii,linkage).Unii autori (Hanry,Variderkamp,Roberta daly) afirm prezena n sngele schizofrenului a unui limfocit cu o morfologie anormal,denumit linfocitul P.n plasma mamelor de schizofren ar exista un factor plasmatic care perturb sau distruge cromozomul Y,n timp ce are efect mic sau nul asupra cromozomului X.Acest lucru a fost afirmat de ctre Taylor (1969) care observ rata sczut de biei nscui vii n prima lun de mamele schizofrene.Dac boala apare n lunile ulterioare pot apare desvoltri anormale sau ncetenite ale ftului. Un rol deosebit a cptat n era tratamentului cu neuroleptice termenul de farmacogenez,introdus n literatura medical de ctre Vogel (1959) i constnd din variaiile determinate n structura genetic de ctre un medicament.Se tie c enzimele cu ajutorul crora aceste medicamente acioneaz se afl sub control genetic.Deficienele enzimatice pot trece n mod obinuit neobservate i devin foarte importante cnd n organism au ptruns substane strine (cum ar fi substanele medicamentoase). Exist numeroase studii atestnd importana factorilor genetici n rspunsul organismului la medicamente.Neurolepticele incisive pot avea o influen nefast asupra matrialului ereditar,provocnd n unele cazuri mutaii sau chiar desordini cromozomiale. Lambert i alii subliniaz importana particularitilor genetice n apariia tulburrilor extrapiramidale n tratamentul schizofreniei. Pornind de la ipoteza posibilitii existenei unor modificri ale cariotipului n schizofrenie i a posibilitii apariiei unor modificri a cariotipului sub influena neurolepticelor incisive n schizofrenie,mpreun cu Muatescu am efectuat un studiu asupra unui lot de 55 de bolnavi cu schizofrenie.Studiul fcut pentru a depista modificri cromozomiale la

75

pacienii tratai cu neuroleptice incisive nu a evideniat nici o moidificare a acestora,i nici prezena unui virus specific. Studiile genetice fcute n cadrul schizofreniei ne indic astzi deplasarea tot mai mare a interesului n domeniul biochimiei.Frecvena mare a schizofreniei la unii indivizi cu cariotip anormal i prezena unui exces de cromozom X (Debray) au dus la intuirea posibilitii existenei n exces a unui anumit metabolit.Sindromul Klinefelter este mai frecvent la schizofreni (de 4 ori mai mare ca la populaia general).Clark a descris 7 cazuri cu cariotip XYY ntr-o instituie penal,din care 4 erau schizofrenii.S-au mai citat cazuri cu sindrom Turner mai ales sub forma de mozaic asociat liniilor XO,XX,XXX. Aa cum am mai subliniat sigurana i credibilitatea teoriilor genetice a nceput s fie tot mai mult sdruncinate,pledndu-se tot mai mult pentru multifactorialitate n etiologia schiziofreniei.Schizofrenul apare tot mai mult ca o persoan a crei dezvoltare a fost oprit la un stadiu precoce,din cauza traumelor psihologice sau a unor devieri privind maturaia funciilor psihologice.Din aceste motive ei sunt inabili de a se adpta diferitelor sitauii stresante din via. d.Problema constituiei este strns legat de aceea a ereditii.Numeroase cercetri au cutat prezena unui anumit tip de stigmat biologic,caracteristic i care ar predispune la schizofrenie.Putem spune ns c pn n prezent rezultatele nu au fost confirmate,i n orice caz sunt contradictorii.Se poate vorbi mai degrab de o interaciune permanent genetico-biochimic-fiziologic i psihodinamic.Discuiile privind importana constituiei au nceput dup publicarea de ctre Kretschmer (1928) a lucrrii sale "Forma corpului i caracterul",descriind pe baze intuitiv-empirice o serie de tipuri somatice constituionale.Pentru Kretschmer,subliniaz Constana tefnescu-Parhon i G.N.Constantinescu,ntre caracterul normal,psihotic i psihopatic nu exist dect o difereniere cantitativ,fiecare fiind un tip de manifestare a unei erediti similare. Kretschmer subliniaz c ntre schizofrenie i un anumit tip constituional ar exista o legtur cauzal.Acest tip morfologic a fost denumit de el leptosom ((longilin,cu desvoltare slab a musculaturii,reacii vegetatiove lente i prelungite).Acest tip ar corespunde psihologiei tipului "schizotim",caracterizat prin tendin la introversiune,cu hipersensibilitate reinut,o rceal excesiv i o tendin de a se izola de lumea exterioar.Parnell,n cadrul unui studiu modern,relund morfopatologia lui Kretschmer subliniaz c aceasta ar avea o baz statistic satisfctoare.Numeroi autori au insistat n cercetrile lor asupra a numeroase aspecte constituionale.Astfel,subliniaz Kolb (1972) la mamele schizofrenice exist o mare mortalitate perinatal i malformaii ale noilor nscui.S-a notat de asemenea c numeroi schizofreni prezint n copilria lor scderi sau aspecte inadecvate motorii,posturale,senzoriale i perceptuale.S-a evideniat de asemenea de ctre vechii clinicieni instabilitatea funcional a sistemului nervos vegetativ,la schizofreni,fenomene de dilatare pupilar,tulburri vasomotorii ale extremitilor, cianoz. Maricq descrie prezena unui plex capilar sub pupilar anormal,vizibil la schizofreni, Mai important dect tipul constituional ne apar datele care se refer la personalitatea premorbid.Aceast personalitate a fost descris ca fiind caracterizat prin introversiune,nesociabilitate,contacte sociale limitate.Dup Robins (1971),74% dintre schizofrenii adolesceni au avut un comportament antisocial,ca principal caracteristic n prima copilrie.Pentru Watt (1972) principala caracteristic a peersonalitii schizofrenice este constituit de agresivitate i nesociabilitate.Allen Will Jr. (1976) arat c n comportamentul premorbid al schizofrenicilor ar exista o adevrat miniaturizare i distorsionare a liniei de baz a sistemului social n care pacientul se desvolt i exist. Acest lucru apare prin eecul de acumulare de ndemnare social i interpersonal,graie defectului de nvare.

76

De fapt primul care vorbete de personalitatea premorbid este Kraepelin.El vede starea premorbid din "demena precoce" caracterizat prin retragere,fr prieteni,trind numai pentru el.Hoch caracterizeaz aceast personalitate prin faptul c sunt nchii n sine,iar Bleuler i descrie ca fiind din perioda precoce nchii i lipsii de interes. Conceptul c inadecvena social ar fi cea mai constatnt caracterisic a schizofenului ctig tot mi mult teren (s-a vorbit de constituia schizoid,personalitatea schizoid,schizofrenia constituional,personalitate introvertit etc).Dup Curran i colab.copiii care vor deveni scvhizofreni tind a fi nervoi,conformiti,limitai,care lucreaz din greu la coal dar asimileaz puin.Ei tind a fi neprietenoi, retrai. Personalitile schizoide ar desvolta 50% schizofrenii iar prognosticul ar fi mai prost.In alte situaii,indivizii nu se prezint ca introvertii dar apar ca impulsivi, nendemnateci, uor anxioi,exagerai n reacii,vulnerabili.Personalitile paranoiace ar desvolta mai ales schizofrenia paranoid (ar fi hipersensibili i ar blama uor pe alii,percepnd lumea ca ostil).Totui se pune ntrebarea n ce msur aceste fenomene nu sunt simple coincidene.Dup vechii autori personalitatea schizoid ar reprezenta ea nsi o boal miniatural,n timp ce Mayer spune c nu este vorba de o boal,ci de factori dinamici,care predispun la schizofrenie.De fapt problema a fost n vog n jurul anului 1900,n prezent constituia i personalitatea schizoid fiind vzute mai degrab ca nite elemente de prognostic prost.Klein arat c retragerea timpurie,comportamentul social i lipsa de empatie,hipoafectivitate sunt direct proporionale cu scderea ansei de vindecare a schizofreniilor declarate. In afara izolrii sociale s-a mai observat premorbid i o lips de manifestare a sexualitii.Introversiunea este considerat principala caracteristic a personalitii schizoide,dar aa cum subliniaz Watt extroversiunile sociale ar fi i ele destul de tipice.Weiner (1975) descrie o serie de comportamente specifice perioadei premorbide:dormitul n pat cu mama pn n perioda adolescenei,enurezisul,frica i panica de a se ndeprta de acas,tendina de a citi mult,contiinciozitatea exagerat, tendina la singurtate,lipsa dorinei de a avea prieteni,desinteres,retragerea n sine.Bellak (1971) subliniaz c personalitile schizoide s-ar manifesta n 4 mari arii:capacitate integrativ,realitatea orientrii,socializarea,gndirea adaptativ (ca rezultat al testrii realitii,obiectul relaiilor etc).Memoria schizofrenicului ar fi vulnerabil iar deficitul de atenie poate chiar precede desvoltarea psihozei deschise. Factorii neurofiziologici i anatomopatologici O mare parte a studiilor etiopatogenetice s-au dirijat asupra rolului jucat de o serie de factori neurofiziologici.Coleman i Broen (1973) include aici 2 aspecte mai importante: desorganizarea procesului de excitaie i inhibiie i maniera necorespunztoare de a reaciona la stres.Din cauza deficienelor bazale psihofiziologice,schizofrenicul este incapabil a rezolva conflictele de baz ale personalitii i de a putea manipula n mod corespunztor mediul su nconjurtor.Din aceste motive ei se simt n majoritatea timpului n stare de alert,se simt ameninai.Pavlov vorbea la schizofreni de o excitabilitate anormal a s.n.c.In cadrul unei excitaii puternice,o stare de inhibiie masiv duce la scderea nivelului excitabilitii i reactivitii.Apare astfel fenomenul de reacie paradoxal (excitanii mici determin reacii mari i invers).Tulnurarea echilibrului dintre excitaie i inhibiie desorganizeaz comportamentul indivizilor n situaiile de stres. In ceea ce privete vulnerabilitatea special la stres a schizofreniilor,Coleman i Broen vorbesc de iregulariti ale funciei sistemului nervos vegetativ,care predispune la reacii inadecvate n faa situaiilor de stres.Zahn (1978) evideniaz la schizofreni un deficit de rspuns la stimuli i factori de stres.Timpul de reacie la schizofeni este mai sczut.Shagass (1974) pe baza examenelor eeg arat c reglarea echilibrului excitaie/inhibiie n sistemul nervos este diferit la schizofreni fa de normali,n

77

schizofrenie existnd o mai mic cantitate de unde determinate de un rspuns cerebral mai restrns,iar rspunsurile evocate au un voltaj mai mic dup stimulii auditivi.Huber (1958) urmrete stabilirea unei corelaii ntre PEG i tabloul clinic.El constat dilatarea cornului ventricular frontal i al ventricolului 3 i mai puin a spaiilor subarahnoidiene (mai accentuat n schizofreniile grave).Dup Borenskin i Metzger cele mai frecvente anomalii ar consta n:atrofia cortical localizat la nivelul lobilor frontali i parietali,dilatarea ventricolului 3 i a coarnelor temporale.In ceea ce privete eeg nu exist nc un consens.Hill(1957) reine urmtoarele: 1.Prezena unor unde alfa mici i a undelor lente de voltaj sczut; 2.Descrcri de unde lente de 4 c/sec; 3.Rezistena ritmului alfa la blocarea prin lumin i la desorganizarea prin hiperpnee; Si ali autori confirm aplatizarea traseelor i nereactivitatea la lumin. In cadrul unui studiu ntreprins de noi am ajuns la concluzia prin examenele eeg i PEG c nu se pot pune n eviden leziuni semnificative nici n perioda de debut i nici n aceia de cronicizare.Numeroase aspecte cu nuan patologic(atrofii) au fost constatate i la lotul de martori normali pe care l-am urmrit n paralel.Totui cu ajutorul unor tehnici computerizate s-au gsit diferite leziuni n cadruzl schizofreniilor,dar nu s-a putut demonstra caracterul specific al acestora.Dup Curran i colab.exist probe c n schizofrenie ar exista un nivel sczut de activitate n s.n.c. i s.n.v. mai ales n sistemul activator reticular,cu o cretere mare a strii de vigilen.S-au pus n eviden modificri neurofiziologice n schizofrenie similare cu acele gsite prin deprivarea voluntar de somn (puse pe seama acelorai modificri metabolice).Se remarc (dup Feinerg) n 50% din cazuri o scdere,n schizofrenie a stadiului 4 de somn (esenial pentru buna funcionare psihologic i pentru odihn). S-au fcut o serie de consideraii privind anatomia patologic a schizofreniei, presupunndu-se o serie de leziuni organice (dei nu s-au gsit nici un fel de leziuni specifice).Dei la un moment dat studiile de anatomie patologic erau foarte populare,ele au ncetat complet n ultimele decenii din cauza inconsistenei i greutii implicrii diferitelor leziuni,n etiologia bolii.S-a observat totui,subliniaz Curran i colab.c tumorile cerebrale n sistemul limbic produc stri psihopatologice asemntoare schizofreniei.Dup Lhermite leziunile n schizofrenie ar fi prealabile bolii,secundare i terminale,legate de procesul care a determinat direct moartea.Macroscopic nu s-a evideniat dect n cazurile cu evoluie ndelungat,atrofii cu subierea circomvoluiunilor, adncirea i lrgirea anurilor,dilatarea ventricolilor.Microscopic neuronii ar fi interesai prin dispariia corpusculilor lui Nisl,apariia n citoplasm de incluziuni lipidice.S-a mai descris desintegrarea nucleului,neuronofagie,scderea protidelor celulare,reducerea citocromului (G.N.Constantinescu).Cele mai afectate ar fi stratul 3,5 i apoi 6,2,4 iar ca regiune ar fi mai interesat regiunea prefrontal,circomvoluiunea 3.Reeaua vascular i meningele nu ar fi interesate.esutul glial ar prolifera i ar umple spaiile rmase prin dispariia celulelor.S-ar mai fi constatat leziuni n nucleii centrali i postero-laterali,corpii striai,mduv.In catatonia acut s-au evideniat hiperemie sau hemoragii n substana cerebral i meningele moi,infiltraii vasculare,proliferarea nevrogliei.S-au constata leziuni nespecifice i n alte organe ca:gastrit,necroza centro-lobar hepatic,scderea lipidelor din scoara suprarenalelor,scleroza testicular,scderea spermogenezei. Transpiraia schizofrenilor ar prezenta un miros particular,graie unor anumite substane (acid trans 3-metil 2-hebenoic).In 1936 Roggenbaun vorbete de dereglarea echilibrului neuro-vegetativ,nsoit de tulburri metabolice,secretorii gastrice i biochimice (acizii grai din snge,colesterol,corpi cetonici,iod,brom etc) dar fr a le acorda un rol n diagnostic.Giessing socoate stupoarea catatonic drept consecina unei toxicomii periodice a diencefalului.Ligjarde crede n insuficiena funcional hepatic prin prezena

78

urobilinuriei,hiperbilirubinemiei,dei aceste fenomene au mai mult legtur cu negativismul alimentar,scderea n greutate.Scheid descrie o eritroliz crescut cu creterea hematopoezei.Prin M.Bleuler cercetrile de endocrinologie iau o mare amploare.Rees acord o mare atenie funciilor tiroidiene.S-a constatat la constituia acromegalic corelaii cu schizofrenia (Constana tefnescu-Parhon).S-a vorbit i de rolul unor infecii virotice sau cu streptococ.Tubul digestiv a fost i el incriminat.S-a vorbit de prezena unor substane toxice intestinale (indolice).Studii ample a fcut n aceast direcie Baruk,mai ales asupra catatoniei biliare experimentale.coala lui Buscaino subliniaz importana unei etiologii strict somatice,infecioase,cu punct de plecare digestiv (o enterit cronic care genereaz o substan toxic (amin) care se evideniaz i n urina schizofrenicilor.Buscaino ar fi gsit zone atrofiate n scoara cerebral i nucleii bazali.El va aplica n tratament,pe aceast baz un vaccin polivalent i.v. pn la obinerea unei reacii febrile mari,la care mai adaug o diet hepatic i raportnd rezultate bune.Fiind considerat o boal de adaptare,n schizofrenie s-au incriminat de asemenea rolul glandelor suprarenale.S-a constatat cu scderea greutii cortico-suprarenalelor.Dup Fernandez n faza acut ar fi vorba de un hipercorticism i n faza cronic de hipocorticism.Caracterele sexuale ar fi puin desvoltate,un anumit grad de insuficien ovarian,amenoree (Constana tefnescuParhon).Catatonia ar fi favorizat de insuficiene paratiroidina.De asemenea hiperfuncia timusului dup pubertate ar favoriza schizofrenia. Importana factorilor infecioi a fost discutat nc din 1903 de Bruce i D.Publes care gsesc n serul catatonicilor o aglutiunin pentru o anumit tulpin de streptococ.S-au mai incriminat leziunile cerebrale din reumatism,exacerbarea florei intestinale etc.Baruk incrimineaz rolul colibacilului.S-a incriminat i TBC dar s-a vzut c aceasta era mai degrab determinat de condiiile de "ngrijire" a acestor bolnavi n azile insalubre.S-a fcut ncervri pentru gsirea unui virus ipotetic,cu aciune neurotoxic.S-au mai incriminat traumatismele craniene dar fr nici un suport statistic ns. Studiul fiziologic al schizofreniei s-a caracterizat ani n ir printr-un optimism nemotivat i lips de sim critic. Toate cercetrile care au crezut a gsi cauza schizofreniei,subliniaz Benedetti (1960) s-au dovedit ulterior greite din punct de vedere tehnic,sau studiile s-au efectuat pe un numr prea mic de cazuri.Dac s-a fcut atta pentru a afla cauza somatic a schizofreniei,spune autorul,a trebuit pn la urm s ne mulumum cu constatarea consecinelor somatice ale schizofreniei,modificrile constatate fiind de fapt fenomene secundare determinate de modificrile afective,paradoxale din aceast boal.Toate modificrile (hidraii de carbon,proteine,lipide.electolii etc) constatate n schizofrenie sunt acompaniamente ale vieii emoionale din aceast boal (chiar i fenomenele hepatice).Insuficiena renal,de exemplu,este gsit n toate psihozele.Se poate conchide deci c nu exist pn astzi date specifice care s pledeze pentru o somatoz a schizofreniei. Importana studiilor biochimice Att studiile de anatomie,fiziologie,ct i cele de biochimie s-au fcut,deoarece mult timp modelul care a dominat i schizofrenie a fost un model medical.Factorii biochimici au fost frecvent incriminai.O oarecare notorietate a avut,de exemplu,teoria indolului n schizofrenie.Astfel adenocromul (produs prin degradarea natural a adrenalinei) poate s dea n mod experimental fenomene schizofrenice.Adrenalina,LSD,mescalina i alte substane cu efect experimental schizofrenogen s-a constatat c au drept element comun inelul indolic (n schizofrenie ar exista deci un consum de substane de degradare a adrenalinei).Experienele cu LSD au artat c este posibil s se produc rapid o destructurare a personalitii de aspect schizofren.Acest lucru a dus la ideea existenei unei substane endogene cu aciune similar.S-a pus astfel problema unor

79

tulburri de metabolism a serotoninei (mai ales dup ce s-a constatat c reserpina scade serotonina din creier i snge).Heath i Tulane (1960) injectnd taraxein a obinut la voluntari manifestri similare schizofreniei (substana s-a obinut din sngele unor bolnavi cu schizofrenie).Tot Heath (1967) vorbete de rolul anticorpilor anticreier,care acioneaz n regiunea septal cu distrugerea sinapselor.Meltzer (1965) gsete n 2/3 din cazuri,n formele acute,creterea creatin-fosfokinazei.Teoria transmetilrii sugereaz c schizofrenia este cauzat de produsul endogen al aminelor metilate care acioneaz ca substane halucinatorii.Din cauza similitudinii n structura biochimic cu mescalina,unele catecolamine ar interveni prin metilare,transformnd aceasta n mescalin (Debray,1969). O alt teorie (Friedhoff,1963) este aceea a inabilitii n demetilarea aminelor metilate halucinogene iar din dopamin s-ar sintetiza corpuri care structural i farmacologic ar fi similare dimetoxi-haleginelor. Rolul histaminei a fost de asemenea studiat,cunoscndu-se sensibilitatea sczut a schizofreniei la aceast substab.Pheiffer (1968) constat la schizofreni histamina sczut,acest lucru fiind direct proporional cu componentele paranoide i halucinatorii.Acelai autor gsete la 11% dintre pacieni,cantitatea de zinc sczut.S-a vorbit de inabilitatea metabolismului cerebral al glucozei (cu o producie anormal de piruvat).Friedhoff (1963) vorbete de excreia unor metabolii anormali (dimetoxy-phenilethylamine) i care ar duce la aa numita "pat roz",S-a emis i ipoteza unei alterri a sistemului dopaminergic cerebral care ar provoca formarea 6-hidroxidopamin toxic,susceptibil de a perturba sistemul catecolaminergic (Stein i Wise,1971, 1973). Studiind sistemul dopaminergic s-au obinut i alte avantaje.Se tie c neurolepticele utilizate n tratamentul schizofreniei blocheaz acest sistem i au astfel efect antipsihotic.S-a subliniat c trasul dopaminergic mezo-limbic ar fi important pentru schizofrenie (Curran).Totui dup levodopa lipsesc simptome schizofrenice iar boala lui Parkinson cu un nivel sczut de dopamin poate coexista cu schizofrenia. In ceea ce privete metabolismul azotat,Giessiry (1932) gsete dou tipuri de bolnavi:tipul A cu bilan azotat negativ,creterea MB i de tip B cu bilan azotat pozitiv n faza de boal i negativ n remisiune.Bernstein gdete o scdere a urogenezei,creterea amoniacului insuficient neutralizat n ficat. Fenolii sunt de asemenea crescui.In l.c.r. cresc alfa i gama globulinele.Chapman gsete n l.c.r. o enzim proteolitic identic cu aceea din bolle inflamatorii i degenerative ale s.n.c.Procesele oxidative ar fi ntr-un evident deficit n schizofrenie.Dup Forear simptomele catatonice ar fi date de consumul deficitar de oxigen.Daust constat prin oximetrie la schizofreni,un grad accentuat de anoxie cronic iar concentraia maxim a fenolilor inhib respiraia celular a creierului. Metabolismul mineral apare i el perturbat (crete calciul,cuprul n timp ce sodiumul scade).Crete eliminarea apei prin urin.S-au descris i o serie de perturbri enzimatice.Ashli gsete anhidraza carbonic sczut,de asemenea o inhibiie a enzimei proteolitice,o scdere a activitii triptice a leucocitelor n schizofrenia acut.Dup Dup Polisciuc n schizofrenie ar exista o insuficien enzimatic ereditar sau ctigat care ar conduce la tulburarea metabolismului fenilalaninei ca i n cazul oligofreniei fenilpiruvice.Dup Haimovici activitatea glicolitic ar fi mai sczut,activitatea adenozintrifosfazic crescut,activitatea fosforilazic normal.Vitaminele B1,B2 scad n snge.Dup Delay n schizoifrenie ar exista o serie de tulburri termice. Cu toate eforturile fcute i n acest domeniu,nu s-a oputut dovedi existena nici unei anomalii biochimice specifice,modificrile innd mai ales de intensitatea tulburrilor afective.Aa cum s-a vzut,aproape c nu exist organ care s nu fie incriminat n etiologia schizofreniei.Din fericire,arat Horwitt (1956),multe din aceste constatri sunt uitate dar nu suficient pentru ca o nou generaie s le reia cu aceiai ardoare,fr a

80

mai ine seama de experiena predecesorilor.Exist,arat autorul,numeroase surse de eroare.Multe date biochimice i neurochimice nu au inut cont de anumite surse de eroare (tehnice sau statistice),rapotndu-se aspecte nespecifice,neinnd de exemplu cont de alimentele sau de alte substane ingerate anterior.Astfel prezena substanelor fenolice n urin se datorau ingestiei de cafea.Tulburrile hepatice se datorau adesea dietei hipoproteice din spitale. S-au emis de asemenea numeroase teorii n acest domeniu cum ar fi teoria erorii nscute de metabolism,teorie foarte atractiv dar neconfirmat.Defectul genetic crucial s-ar manifesta prin prezena unei anumite preoteine-taraxeina,responsabil de aberaia metabolismului aminei biogene. O alt concepie incriminat,din contra susine importana stresului cu scderea epinefrinei.Metabolizarea ei anormal ar duce la derivatele halucinogene de epinefrin,adrenocrom i adrenalin. Importana factorilor de mediu (factorii psihologici i socioculturali) Exceptnd teoriile antipsihiatrice pentru care schizofrenia este o reacie sntoas a unui tnr n faa presiunilor sociale,inclusiv prin medierea familiei,putem spune c pentru cunoaterea etiopatogenetic a schizofreniei noile concepii psihologice i sociale au constituit o adevrat revoluie n elucidarea etiopatogeniei schizofreniei.Dac pentru antipsihiatri schizofrenul este o victim a contradiciilor i conflictelor sociale,societatea creind ea nsi aceast entitate,pentru ca ea nsi s-i pstreze eticheta de normalitate, majoritatea teoriilor psihologice i sociologice au reuit s lmureasc o serie de probleme deosebit de importante pentru explicarea shizofreniei.Contribuia important a psihamalizei,de exemplu,n etiopatogenia schizofrenie se rezum la urmtoarele: 1.simbolizarea tabloului clinic (simptomul are importan n funcie de ceea ce simbolizeaz); 2.regresiunea este cel mai important aspect din schizofrenie; 3.incertitudinea sexului,ambivalena sexual fiind tot aa de important ca i studiul homosexualitii latente la schizofreni; 4.la nevroze este important conflictul infantil,n timp ce la schizofrenii este mai important acela din perioda pubertii sau a adolescenei (dup Meyer chiar cel actual); Analiza existenial (Binswanger) merge mai departe de psihanaliz,cutnd sens fiecrui simptom. Dar pentru a nelege mai bine situaia trebuie s tim ce fel de funcii sunt tulburate n schizofrenie.Penru Meehl (1962) ar fi vorba de 4 grupe majore de funcii tulburate: gndirea,ahedonia,aversiunea fa de relaiile interpersonle i ambivalena.Totui foarte muli autori accentuiaz asupra unei multitudini de tulburri ale funciei eului n schizofrenie,datorit unor devieri de maturaie i a unor aspecte care apar n copilrie. Predispoziia constituional s-ar explica mai ales printr-o slbiciune a eului (cu o agresivitate i ostilitate intern),ce produce distorsiune n relaia mam/copil,cu organizarea unei personaliti vulnerabile n faa stresurilor obinuite.Psihanalitii arat c schizofrenia este o extindere a comportamentului din prima copilrie:lipsa de separaie, tulburri de formare a identitii i comunicrii. Cu tot declinul a numeroase concepte psihanalitice primitive,importana traumelor psihice sau a deprivrilor timpurii de prini este foarte mare.Dup Wahl (1956),41% dintr-un lot de 568 de soldai schizofreni i pierduser un printe nainte de 15 ani (moarte,divor,abandon).Dintre psihotraumele timpurii putem nota ca mai semnificative fenomeneul de respingre (rejerul),btaia de joc,maltratarea fizic,traumele sexuale,diferite injurii,boli,spitalizri ndelungate cu separaea de familie,lipsa unei alimentaii corespunztoare.Adeseori copilul fiind victima total a abuzului prinilor

81

triete ntr-o stare permanent de insecuritate.Numeroi schizofreni raporteaz relaii violente n copilrie,experiene sexuale traumatice.n faa unor atari situaii,subliniaz Menninger, individul i va construi mecanisme de aprare,motiv pentru care lumea din jur va prea pentru el periculoas,un loc ostil i neprimitor.Retragerea din faa unei atare lumi poate fi unul dintre paternurile comportamentale fa de psihotraumele timpurii.Adeseori,spun Coleman i Broen,viaa acestor indivizi const dintr-o serie de crize aprute adesea din lucruri minore care se amplific apoi,depind ori ce proporie.In alte situaii,indivizii construiesc paternuri comportamentale de rebeliune sau desorganizare paranoid a ideaiei,cu lene patologic,incorigibil,agresivitate,fug,diferite tipuri de comportament delictual.Autorii remarc 2 aspecte:pe de o parte necesitatea unui anumit tip de schimbare n perioade critice,pentru realizarea normal intelectual,emoional i desvoltare social, ceea ce este o perioad critic de autodifereniere i integrare,pentru formarea autostimei, n al 2-lea rnd,muli copii care trec prn asemenea experiene vor prezenta efecte reziduale n viaa ulterioar.Totui,nu toi aceia care au trecut prin asemenea situaii fac schizofrenie i nu toi schizofrenii trec obligatoriu prin aceste sitauii. a.Rolul familiei Familia a fost cel mai frecvent incriminat n etiopatogenia schizofreniei.Ea s-a fcut i n cadrul studiilor ereditare,dar numai din punctul de vedere genetic.Chiar i pentru vechii alieniti schizofrenia aprea adesea ca o boal familial,grupul familial fiind adesea mai greu de suportat dect pacientul nsi.Mediul su familial era considerat ca un mediu nchis,cu puine legturi cu lumea exterioar,cu un tat absent sau drogat n timp ce mama era resimit ca periculoas,cuceritoare,anihilndu-l pe tat din rolul su parental.Familiile schizofrenilor intereseaz pe clinicieni din mai multe punctede vedere(Fleck,1968): 1.anomaliile lor structurale i dinamice probabile n privina sarcinilor i funciilor lor eseniale,fenomen care are strnse corelaii cu personalitatea pacienilor i cu psihologia lor; 2.implicaia lor simultan n afeciunea pacientului are loc att din spre descendeni ct i din spre ascendeni; 3.greutile ridicate de familie la internare i externare; 4.pregtirea familiei pentru a nu respinge sau antipatiza pacientul ntors acas; Numeroi autori consider schizofrenia drept rezultatul unei educaii defectuale. Anomaliile familiilor schizofrenicilor ating toate domeniile vieii,ncepnd cu perturbri ale personalitii prinilor,vicierea structurilor familiale,sdruncinarea frontierelor dintre generaii (exemplu legtura simbiotic dintre mam i fiu),desvoltarea defectuoas a copilului etc.Din acest punct de vedere comportamentul bolnavului este n oarecare msur preul pltit pentru a putea rmne n interiorul familiei,aceste familii formnd un sistem nchis,n sensul c problemele i conflictele familiale absorb toat energia lor,ne mai fiind disponibiliti pentru viaa social.Dei membrii acestor familii ndeplinesc anumite sarcini,acest gen de familie triete izolat.In acest sens schizofrenia nu ar fi o boal ci, ar fi vorba doar de persoane schizofrenice,care au fost modelate astfel prin experien.In acest fel schizofrenia s-ar putea explica prin procesul de nvare social euat,din cauza mediului patologic n care aceti indivizi se desvolt.Factorii genetici predispun la psihopatizare,dar nu la schizofrenie,menirea genelor fiind aceea de potenare,dar direcionarea spre o form psihotic sau alta o d viaa social (genotip +factori de mediu=schizofrenia ca fenotip).Subiectul va "metaboliza" pe plan psihologic factorii somatici i educaionali pentru a duce la cristalizarea schizofreniei.In acest cadru familia intervine peste tot,la toate nivelurile.Pornind de la observaiile clinice,trecnd apoi la lunga experien analitic i de studiu fenomenologic i de psihodinamic,s-a afirmat tot mai mult c schizofrenia este o boal a familiei i nu a persoanei.Familia

82

schizofrenicului, arat Ammar i Ledjri (1972) apare ca o unitate,ca un nod procesual,n care psihopatologia unui membru denumit pacient (identificat sau presupus) nu este dect o manifestare printre attea altele.Treptat,studiile s-au extins asupra diferitelor relaii,n cadrul familiei.In acest fel n psihiatria clasic au aprut noiuni ca aceea de metamesaj,relaie obiectual,legturi interumane neautentice, pseudomutualitate, homeostazie etc. Importana schizofrenogen a prinilor.Coleman i Broen (1972) subliniaz din acest punct de vedere urmtoarele aspecte n familiile schizofrenicilor: 1.importana mamei sau al tatlui schizofrenogeni; 2.schisma marital sau rzboiul intern conjugal perpetuum; 3.pseudomutualitatea i distorsiunea rolurilor; 4.tulburri n determinarea identitii personale; n cele ce urmeaz vom urmri n mare parte aceast schem. n privina rolului schizofrenogen al prinilor exist o bogat literatur.Astfel,Yrjo Alanen (1966) descrie mai multe tipuri de mame i tai ai bolnavilor cu schizofrenie.Referindu-se la mame el individualizeaz urmtoarele tipuri: 1.mam fr autodelimitare,care nu reuete s se separe de copil,avnd o atitudine posesiv i d dominare fa de pacient; 2.mame posesive i dominante,cu o atitudine simbiotic,proiectndu-i propriile dorine i ateptri n persoana copilului su bolnav; 3.mame dumnoase,cu o atitudine rece i negativist fa de pacient (care ncearc s subjuge copilul n mod agresiv); 4.mame severe,cu atitudine dominatoare,nesimbiotic; 5.mame anxioase,supraprotectoare,adeseori cu elemente posesive; 6.mame emoional slabe,cu sentimente slabe i simpatie limitat; In privina tipului de tat,autorul descrie urmtoarele: 1.tat posesiv,pus n umbra mamei (supui,teri,slab masculini,uneori alcoolici, frecvent figuri de decor n familie); 2.tat pasiv dar sever fa de pacient,n realitate pasivi i dependeni de soii,severi i cu tendine ostile fa de copii; 3.tat sever,dominant fa de soie i copil fr a prezenta trsturi simbiotice clare cu pacientul; 4.tat pasiv care caut ca i copilul su s obin satisfacii pe care el nsi le dorete,creind o relaie simbiotic cu pacientul,pe care caut s-l atrag; 5.tat "alinttor" care nu este n stare s pun capt cererilor sau aciunilor isterice ale copilului,cu tendine posesive; 6.tat ostil,paranoid,cu atitudini paranoide i ostile fa de soie i dumnoas fa de pacient; 7.tat indiferent fa de pacient,n rest avnd o personalitate normal; Dup acelai autor ar exista diferite combinaii parentale schizofrenogene: 1.tat lips ssau pasiv,slab,combinat cu o mam dominatoare,posesiv,cu atitudine simbiotic; 2.tat dominant i mam supus,anxioas,supraprotectoare sau slab emoional; 3.tat paranoid,ostil,i mam posesiv; Aa cum arat Mary Waring i colab.tulburrile aprute la copil sunt nu numai rodul identitii genetice familiale dar i a stilului de relaii cu persoanele semnificative ale familiei.Numeroase studii,tind a implica n mod deosebit importana schizofrenogen a mamei.Tipic,arat Coleman i Broen aceste mame sunt caracterizate ca rejetante, dominatoare,reci,supraprotective,nenelegtoare pentru sentimentele i nevoile altora. Dei verbal ele par acceptabile,n fond ele resping copilul,n acel timp ele depinznd mai mult de el dect de tat pentru satisfacerea nevoilor lor emoionale i pentru a se simi

83

adevrate femei.Probabil,din aceste motive ele tind a deveni dominatoare,pasive i consider copill dependent de ele,acest lucru fiind adesea combinat cu un comportament rigid,moralistic fa de sex,ceea ce o face s reacioneze cu oroare n faa ori crei impulsiun sexuale a copilului (uneori mama este seductoare i n sens fizic cu fiul ei). Relaia mam-fiu apare ncrcat cu imaturitate,anxietate,ceea ce duce la disturbarea sensului identitii.Constatri similare s-au fcut privind relaia tatlui cu fiica schizofren (tat inadecvat,indiferent,pasiv,detaat,care rivalizeaz mama n nevoile sale afective i trebuine,adeseori seductor n relaiile cu fiica sa).n acelai timp el este derogator fa de mam,artnd c fiica este mult mai nclinat pentru el (determinnd pe fat s urasc ori ce asemnare cu mama). Majoritatea autorilor acord o mare importan personalitii mamei,care n mod pezumtiv ar fi responsabil pentru tulburrile copilului (tatl fiind pentru mult timp "ucis" n cadrul literaturii psihiatrice.Principala acuzaie care i se aduce mamei este supraprotecie.In viziunea lui Osterreth acest fenomen ar fi responsabil de urmtoarele: 1.egocentrismul bolnavului i imposibilitatea de a se detaa de el nsi; 2.evitarea contactului cu realitatea i tendina de a se refugia n reverie i imaginar; 3.dificulti n privina contactului social; 4.pasivitatea,lipsa iniiativei,incapacitatea de aprare; 5.sentimentul inferioritii i a nonvalorii; 6.dependena i tendina de a rmne "mic"; 7.lipsa interesului pentru viitor; Dup Leny supraprotecia este un mod de contact cu creterea raportului afectiv,ceea ce duce la scderea experienei copilului,n timp ce mediul exterior va fi realizat ca ostil,periculos,nociv.n acest fel se poate postula slbiciunea eului subiectului supraprotejat,cu frnarea maturaiei i identificrii.Mama este implicat n primul rnd n acest proces,deoarece ea n mod fiziologic ndeplinete acest rol pentru o anumit perioad.Uneori,arat Ammar i Ledjri,unele evenimente (boli,anumite dificulti) ofer pretextul pentru supraprotecie i atrage n acest sens i pe tat,n timp ce acesta poate realiza o preocuparea maternal excesiv,ca un eec al su n domeniul sexualitii.Se creiaz,astfel un nod afectiv puternic,care nvelete personalitatea copilului de ctre mam.Copilul i mama vor constitui astfel un bloc anti-tat,care astfel va fi considerat ca un intrus.Dispariia sa va face relaia mam-copil i mai puternic,va face ca adolescena copilului s se prelungeasc chiar i dup ce el i-a nceput profesia sau are propriul su menaj.Mai pot exista,de asemenea i alte situaii ca:supraprotecia patern (mai rar), depersonalizarea copilului printr-un autoritarism crescut,oscilaia ntre supraprotecie i respingere.Unele mame i asum rolul de martir,restrngnd liberatate copilului i exprimarea direct a ostilitii.Dup Alanen mama schizofrenicului tinde a nu nelege nevoile copilului lor,sunt supraprotective,adesea ostile copilului,legnd copilul de ea.. Ele trateaz copii lor n maniera n care ele au fost tratate de ctre mamele lor (actuala mam fiind imatur,dar va adopta atitudinea de mam dominatoare).Pe de alt parte copilul schizofren manifest o sensibilitate deosebit fa de nevoile i conflictele mamei,lucru care pentru el are o semnificaie deosebit.Lewis Hill nu este de acord cu termenul de mam"schizofrenogen" dei subliniaz comportamentul particular al acestor femei n contact cu medicul (cnd devin agoasante,ca i cum cuvintele nu ar avea un rol de transmitere a informaiilor).Ele analizeaz foarte mult pe medic,contratransferul manifestndu-se la ele prin mnie neputincioas i ostilitate fr nici o materializare ns. n acest fel ele i manifest sentimentul de ostilitate i incompletitudine fa de spitalizarea copilului (anxietate i culpabilitate fa de o situaie pe care nu o pot domina).Fiind ambivalente ele nu pot oferi dect o dragoste condiionat pentru care

84

copilul trebuie s-i sacrifice desvoltarea propriei personaliti.Ambivalena poate ns s fac loc ostilitii deschise (cu ncredinarea copilului bunicilor). n ciuda acestor imperfeciuni,mama ncearc s ofere o impresie ideal relaiilor ei cu copilul.Pentru Alanen mama ar putea fi ncadrat n grupa schizoidiei lui Kretschmer (o schizoidie ns stenic),cu perturbri profunde a personalitii.Proximitatea realizat cu copilul va transmite acestuia dorinele i blocajul lor afectiv,se va exprima cu att mai mult,cu ct copilul la acesat vrst este foarte plastic,nsuindu-i modelele culturale prin imitaie,n mod necritic (tipul primitiv de memorie fiind imprintul).Sunt de asemenea implicate menierele de comunicare anormale:absena contactului direct,lipsa de legnare,tulburri ale conduitei alimentare,dificulti n educarea cureniei.Fiind n perioda identificrii primare trebuie s se in cont de formarea n acest context a complexului narcizic (unul dintre principalele aspecte ale schizofreniei).Schweich subliniaz i el,n acest cadru importana deprivrii afective,a lipsurilor alimentare, abandonul (chiar din partea tatlui),toate ducd la izolare i fuga de contact.Supraprotecia abuziv va duce totdeauna la manifestri schizofreniforme.Totui rolul mamei a fost mult exagerat n literatur,lucru care l-a fcut pe Erikson s spun c rolul activ al mamei n geneza schizofreniei este nc contestabil.Se poate pune i ntrebarea dac trsturile copilului nu determin ele nsi aceste comportamente ale mamei (copilul fiind incapabil de a rspunde la afectivitate) i,prin crearea astfel,a unui cerc vicios.Rank presupune o legtur puternic i ambivalent copil-mam de unde rezult o dependen odioas, privind copilul de o surs emoional.Se poate vorbi i de un "transfer" de anxietate de la mam la copil. Se pare c explicaia frustraional este n ultima vreme tot mai n declin,n cadrul schizofreniei.Mama hiperprotectoare nu poate fi n mod sigur schizofrenogen i situaia nu trebuie n nici un caz luat n consideraie n afara relaiilor generale ale cuplului parental,i nu numai prin diada mam/copil (n dimensiunile familiei intrnd i fraii,rudele,amicii,vecinii etc).Este vorba deci de o reea social lrgit i care nu se poate limita doar numai la relaiile mam/copii.Pornind de la celebra formul a lui Dumas-tatl "cherchez la femme" am vzut cum s-a desvoltat o bogat literatur privind rolul mamei n etiologia schizofreniei. O serie de studii privind tatl au fost fcute i,Ammar i Ledjri consider c pe baza datelor de literatur ar exista 5 tipuri de tai implicate n geneza boilii: 1.tatl cu fat schizofrenic:sever,nencreztor,paranoid,devaloriznd soia n ochii fiicei cu care poate avea conduite de seducie cu aspect erotic (motiv pentru care este foarte critic i crud cu fiica schizofren); 2.tat cu fiu schizofrenic:egocentric,avid de prestigiu,rival cu fiul su i gelos n legtur cu dragostea soiei,devalorizndu-se continuu i favoriznd apariia unei intense culpabiliti oedipiene,mai ales c adesea este i alcoolic; 3.tat satisfcut de sine,la limita delirului de grandoare,copilul imitnd caracterele cele mai rele ale tatlui; 4.tat complet devalorizat,cu rol doar de figur de dcor,coleit de personalitatea soiei sale; 5.tat pasiv i ales pentru acest lucru de ctre soia sa,avnd rolul celui mai puin important dintre copiii si; Totui autorii consider c nici aceste caracteristici nu ar fi specifice.De Silva pe baze statistice i n contextul psihoterapiei ne ofer urmtoarele date : 1.absena tatlui (fizic sau funcional); 2.n lipsa tatlui este nevoie de alt persoan (un substitut de tat) s taie "cordonul ombilical" dintre mam i fiu; 3.ntre copil i mam,tat i terapeut ar exista o competiie reciproc; Referindu-se la taii copiilor autiti,Leon Eisenberg sublinia c acetia sunt firi obsesionale,fr umor,preocupai foarte mult de detalii i mai puin de ansamblu,

85

desfurndu-i activitatea profesional n mijlocul unei mari agitaii,care le ocup practic tot timpul.Ei cer copilului s se supun,nu s pun ntrebri.Gerard i Siegel descriu pe tatl copilului schizofren ca fiind slab,imatur,demisionar,n timp ce Reichard i Tillman,din contra,definesc pe tatl schizofrenului ca autoritar,sadic,rejetant fa de copil.Numeroi autori descriu taii schizofrenicilor ca oscilnd ntre 2 poli:slbiciune sau despotism.Acest despotism ar rezulta din cauza eecurilor lor n multe domenii (soiile lor ar fi pasive,dulci,supuse). Problema principal ar fi deci rolul periferic al tatlui (nu att ataamentul mamei ct mai ales detaarea tatlui sau a prezenei sale pur formale ar fi patologice. Schizofrenicul, arat Green,are urmtoarele imagini paternale: 1.imginea dominant,ndeprtat,stranie; 2.imaginea secundar n care funciile paternitii sunt transferate asupra mamei.Tatl devine un epifenomen; 3.absena imaginii sau tal imaginar,n timp ce rolul real este jucat de mam; Unii autori descriu un tip particular pe care l denumesc"tat-mam".Este clar c nici n acest domeniu nu se poate identifica nici pe linie patern un portret robot.Nu se poate preciza nici dac aceste trsturi sunt premorbide sau se datoresc bolii copilului. Importana cuplului parental.In cadrul acestor cupluri Alanen a descris o stare "haotic" ,cu atmosfer rigid,rzboi cald i rece,cu formarea adesea a unui ax patologic ntre printele dominator i fiul sau fiica bolnaviAceste distorsiuni ale cuplului pot fi anterioare bolii,dar n mod sigur aceste fenomene apar dup mbolnvire,ele fiind n ambele situaii periculoase,deoarece contribuie la izolarea copilului i la tulburri de identificare.Atmosfera n aceste familii este rigid att n morala civic ct i religioas, privnd copilul de modele parentale valabile,furniznd elementele unui mod distorsionat i deformat.Inmcompatibilitatea dintre soi sau neadaptarea marital are efect asupra comportamentului copilului.In aceste familii apare adesea schisma ntre membrii ei.Aceast atmosfer este numit schism marital.In acest context soii nu se mai respect ntre ei,nu-i mai evideniaz valorile.Fiecare printe i este fric de faptul c bolnavul-copil va semna celuilalt printe,ceea ce va fi pentru acesta o surs de respingere. Un al doilea tip de familie,dei nu este n scindare este n continu tensiune,cu relaii foarte distorsionate.De fapt aceste 2 tipuri de relaie ntre soi (schism i skew) ar fi caracteristice pentru schizofrenie,relaiile fiind n majoritatea cazurilor de dominare sau ele reprezentnd relaia haotic a 2 personaliti care se apropie de aspectul psihotic,cu iraionalitate i distorsiune de la realitate. Dup Lidzet (1963) brbaii schizofreni ar proveni mai ales din familiile"skew" cu un tat pasiv,intelectual,care nu este model pentru fiu,pe care l las indeterminat sexual i dependent de mam n timp ce fetele schizofrene ar proveni din familii "schism" cu mam distant,neempatic i cu un tat narcizic,adesea paranoid (adesea cu comportament seductor fa de fat i repulsie fa de soie i femei n general).i n acest caz fetei i lipsete un model valabil de identificare.n ambele cazuri copiii din aceste familii vor eua n period adolescenei i tinereei,cu eecul formrii identitii i de obinere a unui rol social.Astfel de familii duc la o viziune distorsionat asupra lumii i la iraionalitate, situaie denumit de Anthony cu termenul de "precursori ai desvoltrii schizofreniei la aduli". Un alt aspect al relaiilor de familie l constituie falsa comunicare.Schizofrenia ar fi un defect de comunicare dintre mam i copil,cu apariia unei situaii de "double aveugle"(Bateson,1956) n care copilul primete mesaje contradictorii,mama neacceptnd o relaie intim cu copilul.n asemenea familii exist o atmosfer "haotic", cu stare de rzboi cald i rece.n aceste familii copilul nva comportamentul tulburat al printelui dominator,la care se adaug relaiile emoionale patologice din familie.In

86

aceste familii copilul nva gndirea psihotic i iraional,n timp ce n familiile cu copii rigizi i dominatori acetia ncearc s lege copilul simbiotic,reacionnd ostil n cazul ncercrii detarii.Hollingshead (1972) subliniaz importana stresului n primul an de via pe care el l denumete "anul problem".n acest sens autorul citeaz importana n acel an al dificultilor economice,deprivrilor fizice,conflictelor dintre soi,dificultile cu rudele,certuri,boli fizice.Dup Lindz (1967) schizofrenia s-ar putea datora i deficienei n cantitatea de alimente pe care prinii o dau copilului,deficiene n ceea ce privete transmiterea bazei tehnice i n particular a problemelor legate de limbaj i simbolismul limbajului,a aptitudinilor sale de adaptare atunci cnd prsete familia.Schizofrenia s-ar putea explica prin ceea ce se ntmpl n familie n primele decade de via.Cea mai grea perioad va fi aceea a adolescenei,cnd persoana va fi inabil pentru integrare,se va retrage n asocial i va eua n procesul comunicrii (deoarece nu a fost pregtit pentru viaa independent).Familiile ar fi n special deficitare n urmtoarele domenii:alimentare normal cu dragoste i grij,inexistena unui model sexual,transmiterea tehnicilor emoionale n adoptarea culturii,a felului de a gndi,de a se asocia constructiv cu alii, simbolismul cuvintelor etc.Prinii sunt incapabili a propune o relaie afectiv stabil i coerent cu copilul lor (sunt hiperconformiti cu contacte sociale reduse). n schizofrenie grupul familial funcioneaz sub forma unui mod defensiv particular, descris sub denumirea de "pseudomutualism" i "pseudoostilitate",situaie n care membrii familiei sunt dirijai unul contra altuia n intenia de a se neutraliza,sub aparena armoniei aprnd pulsiuni ncrcate de ur i dorin de distrugere,acest tip de relaii ducnd la izolarea copilului,pn la ruptura sa cu lumea exterioar.n aparen relaiile n familia schizofrenului par a fi mutuale,nelegtoare,deschise,dei n fapt ele nu sunt (pseudomutualitatea).n realitatea este vorba de o rigiditate n structura familiei ce poate tinde la depersonalizarea copilului,la inhibarea maturizrii i identificrii sale.Barierea emoional fa de copil produce un adevrat "divor emoional" n ciuda faadei de dragoste.Pseudomutualitatea pune n discuie o larg varietate de distorsiuni n familiile schizofrenilor,cu roluri inflexibile i simplificate pentru fiecare membru,rolul atribuit copiilor fiind destructiv pentru maturizarea personalitii lor.Bateson (1960) subliniaz natura confuz a comunicrii n familiile schizofrenilor.n acest sens se utilizeaz termenul de "double blind",prinii fcnd copilului cerine care sunt mutual incopatibile (o mam vrea s fie iubit,dei respinge copilul cnd acesta se apropie afectiv de ea).n acest caz copilul este inut ntr-o situaie continu de eec n comunicare.Singer i Wynne (1965) gsesc n familia schizofrenului dou stiluri de a gndi i a comunica:stilul amorf i stilul fragmentar.In cel amorf exist un eec n difereniere,atenia spre obiecte,diferenierea persoanelor este slab,vag.In ceea ce privete stilul fragmentar acesta presupune o mai bun difereniere dar o mai slab integrare cu aspecte disruptive n comunicare.n familiile schizofrenilor prinii nu sunt capabili a oferi copilului abiliti lingvistice eseniale pentru a-i descrie experiena.Stilul cognitiv al schizofreniei este deficitar. Importana fratriei.Studiul relaiilor dintre frai nu au fost suficient studiate. Schizofrenia exist att n familiile cu muli copii ct i n cele cu puini.n ciuda disturbrilor din familie,rar apar schizofrenie la toi copii unei familii.Rangul naterii are o anumit importan. Aa cum am mai subliniat importana familiei n etiologia schizofreniei i n voluia ei este demn de a fi luat n consideraie.Numeroasele aspecte subliniate pot fi i aseriuni ipotetice dar ansamblul datelor de literatur atest marea importan a familiei de origine a schizofrenicilor. b.Importana altor factori socioculturali

87

O revist epidemiologic a factorilor socioculturali n schizofrenie distinge mecanisme directe i indirecte prin care fenomenele sociale pot activa.Mecanismele directe se refer la tipuri de situaii furnizate de cultur i care pot fi mai mult sau mai puin schizofrenogene.Totui o relaie direct ntre schizofrenie i cultur nu a fost bine studiat,existnd foarte multe explicaii,inclusiv prerea c nu ar exista nici o legtur.De fapt relaia este foarte complex i dificil. Unul dintre aspectele cele mai interesante n schizofrenie l constituie mecanismul nvrii patologice,psihotraumele infantile pot duce la nvarea timpurie greit, rezultatele fiind dup Coleman i Broen urmtoarele: 1.sentimentul unui control rigid de ctre prini,a unei dependene de ei,a respingerii de ctre ei; 2.referine distorsionate privind realitatea posibilitilor i valorilor; 3.competene inadecvate cognitive,interpersonale i comunicative necesare vieii de zi cu zi; 4.probleme serioase n renoirea dorinelor sexuale,a ostilitii i a relaiilor interpersonale ca vulnerabilitatea asociat psihotraumelor timpurii; 5.diferenierea unui self-concept confuz i srac,cu tendina de a plasa o mare valoare n a fi fat sau biat "bun"; Din cauza imaturitii sexuale,fanteziile sexuale ale bolnavilor pot avea o larg gam de obiecte,inclusiv de persoane de acelai sex cu el.Asemenea fantezii conduc la conflicte severe i autodevaluare.Schizofrenicul nelege sau a nvat greit rolul ostilitii i agresivitii n viaa de zi cu zi,frustraiile obinuite aprndu-i ca insuportabile. Tipic, arat Coleman i Broen,preschizofrenul are un concept srac difereiat i confuz,fiind nclinat spre distorsionare,ascunderea dup cortina fanteziei.Dependena sa de dictatul parental l priveaz de experien privind self controlul i controlul propriul destin,el aprnd ca un element reactiv n propriul su comportament. Dei se retrage social,acest lucru nu scade presiunea propriilor dorine i instinctive pentru dragoste,statut social sau aprobare social ci doar primete sanciunea incompetenei sale.Din acest motiv chiar n faza preschizofrenic el are serioase dificulti de adaptare profesional,colar,graie unei memorii,percepii,limbaj sau capacitate de comunicare mai deficitar.Fragmentarea experienei,difuziunea idealului,moduri desturbate de percepie i comunicare sunt rezultatul internalizrii aspectelor particulare a organizrii familiale. Evidenierea importanei factorilor socioculturali n cadrul schizofreniei apare ca o caren a ultimei revoluii sociologice n psihiatrie.Dup concepia clasic,etiologia i evoluia bolii era independent de cultur,care ar fi avut cel mult un rol patoplastic (de a colora,de exemplu o halucinaie sau un delir).Depirea acestui punct de vedere s-a fcut prin concepia relativismului cultural (M.Mead,Ruth Benedict etc).Exist n aceast privin dou concepii:pe de o parte concepia privind relativismul cultural,pe de alt parte concepia c schizofrenia are pretutindeni trsturi fundamentale,indiferent de structura sociocultural studiat). Influenele culturale trebuesc nelese la dou niveluri:rolul jucat de cultur n determinismul schizofreniei i inflexiunile semiologice n funcie de datele culturale. Importana factorilor socioculturali s-a dovedit foarte mare n etiopatogenia schizofreniei.Dei unii autori neag total existena schizofreniei n unele societi primitive,se tie totui c n unele societi asiatice sau africane incidena schizoifreniei este foarte mic.Un ciment familial solid,atitudinea tolerant i caritabil n unele culturi fac numrul de schizofrenii s fie foarte mic,iar evoluia procesului s fie favorabil. Transformrile socioculturale duc ns i n societile mai primitive la creterea incidenei schizofreniei i la forme de manifestare tot mai "europene".Exist dificulti mari n cercetarea transcultural,dificulti statistice,a criteriilor de diagnostic i a conceptelor privind diagnosticul.Problema cea mai important este cum s recunoti schizofrenia dealungul barierelor culturale,psihologice,lingvistice i structurale multiple

88

(chiar la nivel de simptom).Exist credine,mituri,vrji,reprezentri colective pe care un psihiatru dintr-un anumit mediu cultural le poate privi denaturat.Pe de alt parte se pune ntrebarea dac unele culturi sunt mai schizofrenogene ca altele.S-a dovedit c transformrile socioculturale cresc incidena schizofreniei i i "europenizeaz" simptomele. Referindu-se la emisfera occidental,Devereaux (1970) subliniaz c civilizaia modern nu sufer att de diferitele ei racile,ct mai ales de o form de schizofrenie sopcio-politicoeconomic,form care va fi tulburarea funcional cea mai important i frecvent n aceast societate.Schizofrenia ar rezulta dintr-o constrngere excesiv a mediului,independent de natura sa.Sauna (1970) explic schizofrenia,sociologic,pe baza urmtorilor parametri: 1.Imposibilitatea indivizilor de a face fa exigenelor unor roluri sociale; 2.Apartenena la o clas social dependent (minoritate); 3.Izolarea individului,alteori mobilitatea social exagerat; 4.Dezorganizarea sistemului social sau a unui transfer subit ntr-un sistem social diferit; Schizofrenia ar fi mai frecvent la clasele srace iar din punct de vedere ecologic incidena cea mai mare ar fi n condiii de srcie i desorganizare (Weiner,1976).Izolarea social ar fi unul dintre factorii deosebit de importani.Acest lucru este mai evident la indivizii care emigreaz din generaie n generaie.Urbanizarea,migraia,modificrile rapide de statut social i de mediu cultural duc la creterea incidenei schizofreniei.Faptul c majoritatea schizofreniilor apar la adolesceni arat ct de important este statutul social,adolescentul fiind o persoan supus unui effort deosebit de adaptare (profesie,nvmnt,csnicie etc)Clasa social a fost studiat din punctul de vedere a incidenei schizofreniei. Astfel, dup Weiner (1976),schizofrenia ar fi mai frecvent la femeile claselor sociale mai defavorizate i mai puin frecvent n clasa managerilor. Izolarea social precipit boala la predispui,la fel ca i dificultile economice,nutriie proast,educaie inadecvat,perturbrile sociale sau ale grupului.Dar,spune autorul, persoanele care vor face schizofrenia migreaz adesea singure n aceste categorii pentru c boala,chiar n faza sa iniial face pe individ inadecvat pentru ctig sau competiie social.Schimbrile culturale au un mare rol.Schizofrenia a fost legat de procesul de urbanizare,industrializare,de migraie,de procesul aculturaiei,schimbrilor economice, crizelor sociale.Aceti factori ar putea declana schizofrenia fie direct fie ar biciui apariia ei la predispui.Odegard (1932) constata c schizofrenia este mai frecvent la norvegienii din Minesota dect la aceia din Norvegia,mai frecvent la emigranii din New York dect la cei nscui acolo.Exist o legtur ntre organizarea etnic i coninutul simptomelor.Astfel irlandezii americani fac mai frecvent forme paranoide cu anxietate i ostilitate n timp ce italienii americani fac n cadrul schizofreniei mai frecvent stri depresive,forme catatonice. O problm sociocultural deosebit este ceea a influenei spitalizrii ndelungate asupra psihodinamicii schizofreniei.Spitalizarea ndelungat duce la o mai mare izolare a pacienilor,la ruperea lui oficial de lumea exterioar.Ei devin astfel foarte dependeni i ca i n societate caut s ne conving c ei nu mai sunt capabili s se adapteze la nevoile comunitii.Saloanele mari,care ajut la supravegherea mai eficient,nu sunt utile pentru o mai bun comunicare,iar prsirea salonului este un privilegiu pe care schizofrenii nu prea l obin.In acest context putem afirma,c n organizarea sa clasic spitalul de psihiatrie are mai degrab un rol patogenetic,nfundnd pacientul mai mult ntr-o stare de alienare, izolndu-l mai mult de societate,deculturalizndu-l i desadaptndu-l pentru o adevrat via social.Imprejurrile sumbre ale spitalului,saloanele nchise,lipsa oricrei sperane, a unei comunicri autentice duc la agravarea procesului psihotic.H.Ey subliniaz,n acest sens tendina rapid la cronicizare a schizofreniecului n mediul azilar. Descrierea clinic Schizofreniile constituie un grup de afeciuni foarte polimorfe cu posibiliti de trecere dintr-o form n alta.Nu exist criterii de diagnostic pentru schizofrenie,motiv pentru care unii autori au numit pur i simplu schizoifreniile,tipuri de aprare,un tip de comportament

89

social sau o adaptare patologic care nu are nimic comun cu termenul de boal,cel puin aa cum apare el n psihiatria clasic.In schizofrenie nu s-au putut pune n eviden leziuni anatomice specifice,semne de laborator,o stare premorbid caracteristic, o evoluie tipic,schizofreniile fiind multicauzale i multievolutive,ceea ce pune serios n cauz unitatea acestui grup.Nu se poate vorbi nici de existena unui grup de simptome caracteristice schizofreniei,deoarece vorbind n mod global,aproape c nu exist simptom psihiatric care s nu apar sub o form sau alta ntr-o form de schizofrenie.Bleuler (1930) descrie 3 grupe de simptome primare:tulburrile de asociere,tulburrile afective i tulburrile de activitate,sindromul bleulerian bazndu-se pe cei 4 "A" (tulburri de asociaie,de afectivitate,de activitate i pe ambivalen). O problem mult mai important o constituie prezena a dou maniere de abordare a cadrului nosologic al schizofreniei.Astfel n prima manier exist tendina de a lrgi enorm cadrul nosologic al bolii pentru a cuprinde aici o palet foarte mare de manifetri psihopatologice,ntr-o viziune abuziv putnd include aici tot ceea ce vine n conflict cu normele unui subsistem sociocultural,inclusiv prin includerea persoanelor mai originale,nonconformiste,boeme etc.A 2-a manier const din limitatea la maximum a cadrului nosologic al schizofreniei numai la simptomele i sindroamele net patologice, excluznd formele marginale sau originale de comportament i bazndu-se pe seturi "sigure" de simptome.i n acest caz abuzurile au dus pn la desfiinarea cadrului nosologic al schiozofreniei.In afara schizofreniilor atipice,deobicei grave ca evoluie i prognostic,exist o serie de stri schzofreniforme.Criteriul kraepelinian al semnelor i simptomelor poate duce la izolarea formelor clasice de boal.Criteriul istoricului va evidenia schizofrenii cu mare ncrctur ereditar i personaliti premorbide foarte ncrcate.In fine etiopatogenia va evidenia schizofrenii legate mai mult de o serie de factori psihologici,genetici sau biochimici.Mosher i Gundirson (1973) propun modelul numite de ei "life crisis",pacienii fiind divizai n funcie de natura crizei pe care au suportat-o i modul lor caracteristic de a memora. De fapt caracteristicile schizofreniei au fost mereu definite i redefinite,aproape de la decad la decad.Exist,arat Mendel "mode" geografice n privina a ceea ce se include sub diagnosticul de schizofrenie.In numeroase ri (SUA cu DSM 1,2,3,4) s-au alctuit liste de simptome pentru diagnosticul de schizofrenie,list care poate fi ori prea larg ori prea restrns.Se poate spune c nici una din aceste extreme nu este bun (listele prea lungi creind haos i incluznd toate formele de psihoz,n timp ce listele restrnse in cont mai ales de stadiul terminal i fiind mai puin utile).In nici un caz diagnosticul de schizofrenie nu se poate pune pe situaia actual,ci ea trebuie s in seama de aspectul longitudinal al vieii individului. O asemenea list a cutat s alctuiasc chiar Bleuler,prin divizarea simptomelor schizofreniei n simptome primare i secundare.Lista simptomelor primare ar conine: 1.tulburrile de asociaie; 2.stri de obtuzie i aspecte de rtcire; 3.accese maniacale sau depresive,rezultate direct al procesului organic; 4.tendine la stereotipii i halucinaii; 5.tulburri fizice:pupilare,secretorii,vasomotorii; n cadrul simptomelor secundare ar intra mai ales autismul.La congresul de la Geneva (1926) el descrie ca tulburare patognomonic a schizofreniei scderea afectivitii,graie atingerii unor nuclei centrali.n 1930 Bleuler face aceiai afirmaie privind scderea elementar a sinergiei,funcie care integreaz ntr-o totalitate diversele tendine instinctive. Totui n 1934 Bleuler sublinia c "nu putem nc ti care este unitatea psihopatologic a schizofreniei". Pentru Minkowski tulburarea caracteristic a schizofreniei nu este nici discordana, nici disocierea,ci pierderea contactului vital cu realitatea.Dar acest lucru nu semnific faptul c schizofrenul este tot timpul indiferent i inactiv,ci c activitatea sa este oarb i inadaptat pentru via.Sub forma de "atitudini schizofrene" Minkowski descrie fenomenele de reverie morbid

90

regrete morbide etc,fenomene care reprezint tentative de a cerceta un nou echilibru,pentru a atenua pierderea contactului cu realitatea. S-au cutat de asemenea o serie de caracteristici generale ale simptomatologiei schizofrene.Dup Lehmann (1976) aceste caracteristici ar fi urmtoarele: 1.Simbolismul ar caracteriza n primul rnd simptomul schizofrenic.Comportamentul bizar,ideaia,vorbirea ar ascunde n ele un grad variabil de simbolism.Acest simbolism nu ar fi ns uor de neles,acest lucru cernd mult timp pentru examinator,bolnavul ne desvluind cheia acestui fenomen. 2.Sensitivitatea ar fi o alt caracteristic important a simptomului schizofren, schizofrenicul fiind mult mai sensitiv dect individul normal. Creterea sensitivitii se refer att la senzorialitate ct i la emotivitate,acest lucru aprnd nc din perioda premorbid a bolii,chiar de la vrste mici.Din acest motiv se vorbete de o hipersensibilitte genetic care face pe individ mult mai vulnerabil la stimulii interni i externi.Din acest motiv bonavul va fi bombardat cu un numr mai mare de stimuli pe unitatea de timp n comparaie cu omul normal.El percepe mai muli stimuli vizuali pe unitatea de timp,lucru care se petrece i n domeniul altor sensibiliti.n acest context retragerea din schizofrenie apare ca un act defensiv pentru a reduce imputul stimulilor excesivi,n timp ce efectul neurolepticelor s-ar datora capacitii lor inhibitoare.Fiind foarte sensitivi,schizofrenii sunt uor de lezat de comportamente care pentru alii nu ating pragul necesar determinrii unei suferine,iar rezultatul ar fi retragerea social.Din aceste motive schizofrenii ar fi persoane inabile pentru stabilirea unor relaii sociale autentice, vor fi inadecvai,retrai,imaturi n situaia de a aprea ca perteneri n relaiile sociale, avnd din acest motiv o nelegere i un comportament infantil n acest domeniu. 3.Variabilitatea este a treia caracteristic a simptomatologiei schizofreniei. Simptomatologia schizofreniei este variabil i inconstant.Acest lucru a fcut s se renune la termenul de demen precoce,pacienii n ciuda aspectului lor ntng fiind capabili ulterior de comportamente care cer mult inteligen. 4.Lipsa delimitrii precise a eului este o caracteristic mult discutat.Faptul c nu exist granie precise ale eului i va face pe pacieni s accepte cu uurin aspectele halucinatorii i delirante.Ca i n cazul stimulrii cu LSD unde de asemenea dispar graniele eului,pacienii cu schizofrenie devin vulnerabili la ori ce stimulare extern.Lipsa delimitrii eului duce de asemenea la fenomenele de depersonalizare i derealizare iar lipsa identificrii sexuale duce la perturbarea identificrii n cadrul unui anumit rol social.Din aceste motive schizofrenia a fost adesea privit ca o regresiune n stadiul infantil,nainte ca diferenierea s fie stabilit psihologic (Lehman). Aa cum sublinia G.N.Constantinescu,nc de la nceputul delimitrii schizofreniei a existat o preocupare pentru a descrie tulburri caracteristice din care s derive celelalte simptome.Ideia demenei progresive a fost criticat de Bleuler iar Chaslin introduce ca element fundamental discordana,n timp ce Ey considera delirul ca fiind elementul fundamental n schizofrenie. Schizofrenia apare deci ca un grup de boli care indiscutabil prezint cteva caracteristici comune,dei nici acestea nu apar constante.Exist,de asemenea moduri diferite de debut sau evoluie. Coleman u Broen consider c diagnosticul de schizofrenie s-a putea stabili pe 5 categorii de simptome: 1.Prbuirea sistemului de filtrare a percepiilor,pacientul fiind incapabil de o filtrare selectiv,o discriminare ntre percepii importante i neimportante.Percepiile apar n acest caz foarte intense. 2.Desorganizarea proceselor de gndire,incluznd dificultile de concentrare, instabilitatea ordonrii asociaiilor ideilor sau senzaiilor de a nu putea iei dintr-un anumit sistem de gndire,cu scderea posibilitilor de decizie i abilitate intelectual. 3.Emoii inadecvate i sentimentul de panic.Schizofrenii prezint emoii inadecvate situaiilor i stimulrilor la care sunt expui.Desorganizarea gndirii este astfel asociat cu distorsiunea rspunsurilor afective.In acest context apare adesea senzaia de panic.Lipsa de

91

control a ideilor i sentimentelor se resimte terifiant de ctre pacient.In acest context bolnavii vor folosi adesea mecanisme de defensiv. 4.Ideile delirante i halucinaiile reflect desorganizarea gndirii i afectivitii. 5.Retragerea din faa realitii,individul plasndu-se astfel ntr-o lume fantastic a experienei personale.Desorganizarea emoiilor i gndirii se exprim nu numai n privina perceperii mediului nconjurtor dar i a propriului eu care va fi fragmentat,difuz i n extremis pierdut.Acest lucru poate conduce la derealizare i depersonalizare,individul simindu-se mai mult ca o main dect ca o fiin uman. Schizofrenul apare n mod obinuit preocupat de propriile fantezii,cu modul su particular de a vorbi.ncercarea de a-l readuce la realitate este primit cu ostilitate i negativism.Incercrile personale de a iei din aceast lume se soldeaz cel mai frecvent cu un comportament bizar,n diferitegrade.Tot Coleman i Broen mai accentuiaz n cadrul schizofreniei i asupra urmtoarelor aspecte deosebit de importante: 1.nu toate simptomele apar n orice caz particular; 2.acelai simptom difer de la un caz la altul; 3.simptomul mai este influenat i de maniera personal n care pacientul percepe "rolul de bolnav"; 4.tabloul clinic al unui bolnav se modific n timp (uneori episodic,alteori dup un timp ndelungat); i K.Schneider (1957,1971) descrie n schizofrenie simptome de rangul I (care nu sunt identice cu simptomele primare ale lui Bleuler).Dei nu sunt patognomonice ele ar avea o mare valoare pragmatic.In cadrul acestor simptome ar intra:sonorizarea gndirii, halucinaiile auditive,halucinaiile somatice,senzaia c gndurile i sunt controlate,idei delirante,automatismul mental.O a 2-a categorie este denumit ca fiind format din simptome de rangul II,servind de asemenea la stabilirea diagnosticului (perplexitate, tulburri depresive i euforice,alte tulburri emoionale etc). Aspecte semiologice Aa cum am mai artat,n schizofrenie se poate ntlni practic ntreaga semiologie psihiatric.In cele ce urmeaz vom amini pe scurt doar aspecte mai specifice sau particulare care pot apare n clinica schizofreniilor. Tulburrile de percepie.Poate apare hipoestezia i hiperestezia (s-a descris mai ales hipersensibilitatea la lumin,tulburri n perceperea feei sau a figurii altor persoane,a micrilor,greuti n formarea Gestalt-ului percepiei).Hipersensibilitatea poate cuprinde i alte organe de sim:miros,gust etc.Tulburrile de percepere a schemei corporale i mai ales dismorfofobia par mai frecvente la adolesceni.Halucinaiile auditive ocup primul rang de frecven,urmate de cele tactile,olfactive,gustative,kinestezice,vizuale.Mai frecvente sunt pseudohalucinaiile care nsoite de idei de influen alctuiesc sindromul de automatism mental,un semn aproape patognomonic pentru schizofrenie.Visele bolnavilor sunt mai puin coerente i mai puin complexe,uneori mult mai bizare dect la indivizii normali.Visele colorate sunt rare. Tulburrile de gndire ocup un loc important,pe primul plan situndu-se fenomenele disociative,motiv pentru care gndirea apare adesea ca incoerent, ntrerupt, delirant. Viteza gndirii poate varia de la o extrem la alta.Pacientul poate avea o gndire centrat spre generaliti sau abstraciuni,o serie de idei avnd doar valoare simbolic.Funcia de comunicare a gndirii i a limbajului apar ca serios perturbate graie unui tip dereistic de verbigeraie.Se utilizeaz metafore,expresii excentrice,necomune,pn la utilizarea unui adevrat jargoin de neologisme.In anumite perioade pacienii devin total nelogici, neinteligibili,cu o gndire difuz i desorganizat,rspunsul lor la ntrebri fiind irelevant, n ciuda unui aspect clar al contiinei.Conceptualizarea gndirii schizofrenicului este foarte deficitar,deoarece el gndete n proprii si termeni autiti,n concordan cu un alt sistem logic,deosebit de sistemul logic al oamenilor normali.Gndirea pacienilor nu conduce la concluzii bazate pe realitate sau pe logica

92

formal (de exemplu dou obiecte sunt identice pentru c au doar o caracteristic comun).Ei,subliniaz Arieti,utilizeaz segmente izolate sau pri i nu conceptul n ntregime.Adeseori ei utilizeaz o gndire simbolic (dac Ion este frate cu Petre nseamn c i Petre este frate cu Ion de unde deduc c dac Vasile este tatl lui Dumitru,Dumitru este i el tatl lui Vasile).Dup Storch (1922) schizofrenul utilizeaz maniera mitico-religioas de gndire (cu mecanisme cum ar fi condensarea,substituia,deplasarea etc).Concretizarea i lipsa atitudinilor abstracte ar fi specifice schizofreniei,pacientul pierznd abilitatea generalizrii corecte (Lehman).Seturi de fraz sunt utilizate adesea stereotip,din care putem deduce doar caracterul vag i simbolic,cu un mare grad de condensare. Aceasta poate duce n planul vorbirii la "salata de cuvinte".Alteori pacientul se poate ascunde n cadrul unei vorbiri "intelectualizate" pn la o adevrat ruminaie.Srcirea puterii de asociaie i a ideilor se poate explica prin preocuprile de prim rang privind materialul incontient i a ngustrii deosebite a ateniei.Acest material incontient poate provoca scurtcircuite,lapsusuri i neologisme (Kolb).Blocajul ideaiei poate fi legat de asemenea de aspectele respective ale materialului incontient.Asociaiile i simbolurile apar datorit constelaiilor afective i instinctive.Cnd aceste fenomene apar n contient,subliniaz Kolb,ele apar ca nite vise n care de asemenea acioneaz procesul simbolizrii,displasrii i condensrii.Aceast gndire dereistic falsific realitatea n sens nelogic i netiinific.Experiena i logica nu pot corecta acest tip de gndire.Din cauza perturbrii asociaiilor,gndirea apare sub diferite forme de incoeren.Wynne i Singer postuleaz la schizofrenie o serie de funcii pe care le-a numit: amorfism, fragmentare,forme amestecate.Schizofrenul amorf are un tip de comunicare n secvene desorganizate prin scurtime,caracter vag,nedefinit,cu aspecte prost difereniate. Schizofrenii cu gndire amestecat au puin claritate perceptual i cognitiv,putnd funciona normal n anumite perioade.Pacienii cu gndire fragmentat apar ca forme borderline sau pseudonevrotice,cu dificulti de integrare i articulare a experienei,dar care la stres sunt vulnerabili,n conflict cu impulsurile i ideile lor.Dei apropiai de normal ei nu sunt destul de coereni adeseori recurgnd la mijloace de aprare paranoid sau nevrotic.Calitatea amorf sau fragmentar a gndirii este n strns legtur cu stilul educativ din cadrul familiei.Ideile delirante constituie fenomenul cel mai important din cadrul tulburrilor de gndire. Ideile delirante apar frecvent n schizofrenie,nu se pot corecta,cele mai comune forme fiind ideile delirante de influen (sentimentul c sunt manipulai de la distan de fore strine).Tematicile delirante apar adesea ca fiind greu de neles,groteti.Dei nu corespund realitii ele pot corespunde unor pulsiuni i cerine intense (centrate pe teme de persecuie,grandoare etc).Dup Conrad desvoltarea delirului n schizofrenie s-ar face n mai multe faze: 1.Prima faz este numit "trema" i este perioda cnd pacienii sunt contieni c ceva se ntmpl cu ei,c lumea din jur se schimb,iar ei devin slabi n contact cu aceast lume.n faza "trema"pcientul este anxios (trema =fric,lips de control).Pacientul devine iritabil,adesea depresiv.Faza dureaz de la cteva zile la cteva sptmni sau luni.Spre sfritul fazei organizarea halucinator-delirant determin pacientul a vedea mediul nconjurtor ca straniu,cu aparenele schimbate. 2.Faza "apophanic" (de revelaie,n limba greac) n care pacientul "se lmurete" asupra sa. 3.Faza "apocaliptic" n care lumea pacientului devine tot mai fragmentat. 4.Faza terminal n care pacientul parc vegetetaz. In faza de revelaie pacientul devine deodat sigur asupra anumitor factori de care pn atunci se ndoia.Graie delirului schiziofrenii i vor reorganiza de acuma ntreaga existen,ocupndu-se de "noile lor problematici" (care presupun instincte, idealuri, frustrare,inadecven biologic,sentimente de insecuritate,vinovie,aspecte afective sau de alt natur coninute n incontient).Graie autismului,retragerii sociale,numeroi schizofreni las impresia c nu au nici o preocupare delirant,n timp ce ea exist.

93

Tulburrile de vorbire urmresc ndeaproape tulburrile de gndire.Putem gsi aspecte de verbigeraie,cu repetarea monoton de cuvinte,fragmente de propoziie,vorbire incoerent,care nu servete comunicrii,vorbire pueril sau la persoana a treia,folosirea infinitivelor. Tonalitatea vorbirii poate prezenta numeroase bizarerii(poate fi joas,nalt),alteori are aspectul de ca i cum limba matern ar fi o limb strin,nvat recent.Glosolalia printr-un limbaj artificial,cu semnificaie doar pentru pacient i care este incomprehensibil pentru cei din jur.Poate apare de asemenea mutismul,ecolalia, verbigeraia. Toate aceste anomalii pot apare i n limbajul scris care i el se poate caracteriza prin bizarerii (inclusiv n alegerea hrtiei i cernelii),forma grafic a scrisului,stereotipiile etc. Tulburri de atenie apar n schizofrenie graie marii introversiuni i autismului,a desinteresului pentru mediul exterior.Din aceste motive ei apar uneori ca desorientai,par a avea mari tulburri de memorie i judecat,pn la o adevrat psudodemen. Tulburrile de memorie nu sunt prea pronunate i in mai ales de tulburrile de atenie(pentru memoria de fixare).Pot apare,totui uneori amnezii,pentru perioadele de agitaie sau acele asociate cu tulburri de contiin.Mai rar pot apare o serie de paramnezii. Tulburrile afective constituie un capitol prolix.Clasic schizofrenia se caracterizeaz prin afedonism,hipoafectivitate,lips de empatie,pn la indiferen sau inversiune afectiv.Pustiirea afectiv constituie marea dram a bolnavilor.Se mai noteaz labilitatea sau fluctuaia afectelor.Pacientul,subliniaz G.N.Constatntinescu,face glume dar nu le nelege pe ale altora,este ironic,ceea ce ngreuneaz contactul cu el .Inversiunea afectiv,ambivalena,paratimiile cu discordan ntre idei i sentimente caracterizeaz schizofrenia.Totui la vechii schizofreni poate apare un grad de ataament fa de spital. Tulburri de voin i activitate.Schizofrenia se caracterizeaz prin abulie,pacientul fiind lene,neglijent,inactiv,negativist,ambivalent n voin.Comportamentul schizofrenului este lipsit de armonie,de tendina de integrare,adeseori afectele i dorinele fiind incompatibile i i schimb frecvent obiectivul.Dup Kolb comportamentul pacienilor este capricios,impulsiv,ca rezultat al unei voine ambivalente,a unor contradicii,a tendinelor conative (fenomene pe care Bleuler le-a considerat fundamentale pentru schizofrenie).In schizofrenie impulsul este n contradicie direct cu manifestarea expres.Dac pentru normal,arat Kolb,comportamentul este un compromis ntre diferitele tendine,urmnd n ultim instan principiul realitii,la schizofrenie att impulsurile contiente ct i incontiente controleaz un comportament care devine eratic,cu contradicii interne n lupt simultan i direct.Din acest motiv multiple comportamente sunt ambivalente (de iubire i ur,afeciune i ostilitate).Uneori pacientul poate controla aceste impulsuri dar alteori simte c acest comportament i este impus. Un alt element caracteristic al activitii schizofrenului este constituit de anergie,ceea ce se produce prin evitarea unei activiti concrete sau spontane,lipsa de iniiativ i a unui scop,pn la inactivitate ca anergic (Kolb,1973).Schizofrenul renun astfel complet de af fi coparticipant la o lume pe care nu o mai nelege,motiv pentru care comportamentul lui tinde a fi regresiv i autistic.El nu-i mai experimenteaz comportamentul n relaie cu lumea exterioar. Negativismul i sugestibilitatea sunt 2 aspecte care caracterizeaz comportamentul schizofrenului.Prin negativism,pacienii se opun realizrii voinei celor din jur.Acest lucru apare sub forma mentismului,refuzului alimentar,refuzului de a urina,de a face orice micare.Opus negativismului apare sugestibilitatea patologic,pacientul acceptnd pasiv orice i se sugereaz din mediul exterior.Uneori supunerea este automat fr a mai cerceta consecinele (n acest sens apar ecolalia,ecopraxia,ecomimia). Stereotipiile de poziie pot lua aspect de flexibilitate ceroas.Stereotipiile de micare sunt foarte variate,manierismele sunt frecvente i se pot manifesta sub form de grimase, ticuri,uneori pn la constituirea unor adevrate ritualuri (botul schizofrenic).Ca i limbajul sau gndirea schizofrenic multe asemenea manifestri apar ca neinteligibile, bizare. Tulburri de contiin i de integrare.Se presupune c tabloul schizofreniei nu presupune tulburri mari de contiin,cu excepia unor forme de schizofrenie hebefrenic,unde

94

se poate detaa cu uurin o serie de aspecte onirice.Dup Kolb percepia timpului ar fi mai lent,schizofrenii fiind inabili de a aprecia unitatea de timp.Tulburrile de orientare ar avea la baz tulburrile de atenie, negativismul, rrspunsurile bizare i alte falsificri cu rdcina n ideile delirante sau halucinaii. Funciile integrative ale personalitii fiind puternic tulburate,apar numeroase aspecte deficitare care pot avea aspect demenial,n ciuda lipsei de afectare proprizis a inteligenei.Personalitatea este profund modificat,pacienii neavnd capacitatea de integrare proporional a funciilor sale psihic.Depersonalizarea apare astfel ca o tulburare profund care d impresia unei devitalizri,cu sentimentul c a devenit un mecanism,adeseori dirijat din afar.tergerea granielor eului va face posibil ca pacientul s se identifice uor cu alte persoane sau obiecte:tranzitivism, perplexitate, depersonalizare). Producia artistic prezint la schizofreni o serie de caracteristici.Rennert distinge urmtoarele criterii: -rentoarcerea la un grad primitiv de expresie; -preponderena tendinei ludice; -lipsa de perspectiv; -tendine simbolice; Apar forme baroce,suprancrcate,reprezentri comice sau groteti,salate de imagini,ncrcarea suprafeei de lucru,imixtiunea n desen de cifre i litere,combinaii ntre obiecte i fiine,stereotipii ornamentale,nerespectarea relaiilor spaiale,descompunerea corpului uman sau animal (G.N.Constantinescu).Coninutul este compus adesea din desene geometrice,compoziii ornamentale,temele preferate fiind desene mecanice sau aparate, reprezentri magice sau alegorice.Aparastfel imagini de ochi izolai,capete,peti,organe genitale.Sclupturile sunt rare. Poezii au coninut ermetic i sunt incomprehensibile,pline de bizarerii,adeseori trtiste au dureroase. Simptomatologia somatic.M.Bleuler mparte tulburrile somatice din schizofrenie astfel: 1.Consecine somatice secundare compoprtamentului maladiv (agitaie psihomotorie, inhibiie,tulburri metabolice); 2.Fenomene vegetative ce nsoesc tensiunea emoional; Procopiu i Cociasu (1975) n cadrul unei dispensarizri active ntr-un sector din Bucureti constat c 32,5% dintre schizofreni sufereau de diferite afeciuni somatice, preexistente sau aprute dup debutul bolii.Astfel 13% erau boli endocrine,4,5% hepatite cronice,1% gastrite etc. S-a observat de mult c n schizofrenie exist numeroase afeciuni somatice.Astfel greutatea corporal scade la nceput i crete n perioda cronicizrii.n formele acute,catatonice apar uneori hipertermia.Se mai remarc uneori scderea apetitului,secreia salivar crescut,diaree sau constipaie,uneori retenie urinar.Pulsul este oscilant iar la catatonici apare cianoza extremitilor,pielea este prea umed sau prea uscat.Segal descrie o rigiditate vascular,scderea indicelui oscilometric.Amenoreea este frecvent la femei n strile acute iar la brbai impotena.S-a mai evideniat leucocitoza, euzinopenia.Pupilele sunt midriatice n strile acute,uneori inegalitatea pupilar,iar analgezia parial sau total poate predispune la automutilri.Schizofrenia ar fi mai frecvent la grupa sanghin AB i mai rar la grupa B.La radioscopie apare cord n "pictur",ncetenirea circulaiei periferice cu vasoconstricie (tulburri vegetative i vazomotorii,ducnd uneori la edeme). Lemke (1955) semnalizeaz o serie de microsimptome neurologice ca:tremurturi ale degetelor,anomalii la rezistena electric a pielii,abolirea reflexelor cutanate abdominale,a reflexului cremaseterin.Dac la nceput apar numeroase aspecte somatice i ipohondrice, ulterior n schizofrenie se consider rare sindroamele sau bolile psihosomatice (alergiile ar fi foarte rare).Insomnia cu reducerea stadiului 4 este de asemenea frecvent. Debutul bolii Referindu-se la formele de debut din schizofrenie elaru (1975) pe baza unui larg lot de schizofreni gsete urmtoarele maniere de debut:

95

-debut nevrotic; -debut heboidiform; -debut prin accenturea trsturilor premorbide de personalitate; -debut schizoid; -debut acut; -debut dup accident puerperal; -debut dup traumatism cranian; -debut psudomaniacal; -debut depresiv; -debut paranoid; -debut catatonic; -debut hebefrenic; -debut hebefreno-catatonic; -debut sub forma schizofreniei simple; Debutul schizofreniei este precedat,adesea,de manifestri semnificative.Astfel,cu civa ani nainte pot apare o retragere social,o stare de neatenie i o inhibiie progresiv a sentimentelor care devin (mai ales la fete) tot mai srac controlate. Intrat n adolescen apar numeroase difculti n relaie cu colegii,nu accept o prietenie intim, prefer singurtatea. Exist debuturi lente,progresive i debuturi acute.In debutul acut caracterul este exploziv,cu manifestri delirante i halucinaii acute,stri oneiroide,grade diferite de depersonalizare,angoasa distrugerii.Alteori debutul poate fi maniacal sau depresiv,fie printr-o stare confuziv.Ushakov (1975) consider c schizofrenia acut apare mai ales n jur de 11 ani,n timp ce acele lente ar apare nc din frageda copilrie.Conrad (1965) arat c la adolesceni debutul este legat de scderea potenialului energetic,apariia eecului colar,pierderea interesului,fenomene trite la nceput contient.Uneeori poate apare iniial fobia colar,pn la aspectul ei psihotic. n debutul lent exist greuti enorme de recunoatere a bolii n faza iniial.Pot apare faze anxioase,tulburri afective,retragerea n sine,tulburri ale activitii i intereselor, tulburri de vorbire,manierisme care se pot lesne confunda cu fenomenele crizei personalitii normale a adolescentului.Exist n debutul bolii o faz de "nvlmeal" emoional i de instabilitate,adeseori cu exacerbarea unor comportamente marginale (Kolb).Faptul c schizofrenia apare de regul la adolesceni a fcut pe numeroi autori s considere drept indicator al debutului bolii tot felul de manifestri care fac parte din patologia "normal" de la aceast vrst (Cucu,1979).Cu excepia catatoniei,care de obicei debuteaz brusc,toate celelalte forme de schizofrenie pot avea o perioad de 1-3 ani de transformri preschizofrenice,creterea gradului de anxietate fiind regula.Chiar de la debut exist o serie de semne greu de interpretat.Astfel pacienii au o serie de greuti n a-i exprima anxietatea,prezint o istovire general de energie,relaiile interpersonale devin stngace i eueaz iar rezultatele apar dezastruoase,cu respingerea pacientului,scderea autostimei,creterea dificultilor de via.In fine,subliniaz Mendel (1975) se poate vorbi de un aa numit "eec al istoricitii",eecul unei istorii personale corespunztoare pentru a putea judeca i a-i dirija comportamentul,de a avea ncredere n ceea ce se va ntmpla n viitor.Cnd boala debuteaz propriuzis,apare pe acest fond o puternic scdere a randamentului colar,cu deteriorarea funciilor intelectuale (scderea atniei, desinteres, hipobulie).Treptat asistm la disocierea complet a reaciilor personalitii (grimase, pierderea graiei),n timp ce alte simptome vin s completeze tabloul clinic (obsesii, instabilitatea dispoziiei,atitudini ambivalente,senzaii cenestezice).Polatin (1971) vorbete de existena unei perioade "microcatatonice" care s-ar caracteriza printr-o stare de "distractibilitate" cu neatenie,rspunsuri distrate,impresia unei "neguri" care se aeaz pe gndire,o impresie de "trans".Pacienii prezint,de asemenea dificulti n meninerea percepiei constante a mediului intern i extern,meninerea totui a contactului prin construirea unui tablou fantastic.Treptat apar

96

preocupri care nu sunt n legtur cu munca sau situaia sa,deobicei preocupri abstracte sau filozofice.Retragerea n sine este tot mai evident,devin psihic apatici,tocii afectiv,apoi poate apare inversiunea afectiv. Preocuprile sexuale sau erotice apar numai pe plan ideativ,fr nici o tendin de materializare.In familie apar relaii de agresivitate,apare automatismul mental,derealizarea i depersonalizarea.Vrsta debutului poate fi variabil,n copilrie,mai frecvent n adolescen i uneori tardiv (i dup 40 de ani). In formele lente asistm la o mutaie "schizofrenic" treptat,tulburrile de comportament instalndu-se ncet.Din acest motiv,adeseori n aceste forme de debut pacienii sunt vzui anterior de ali profesioniti (pedagogi,psihologi,medici generaliti sau somaticieni diferii).Dup Lempi'ere i colab.(1978) urmtoarele simptome se instaleaz insidios: -scderea randamentului intelectual,adesea la un tnr foarte dotat pn la acea dat; -modificri de caracter:morozitate,ostilitate n mediul familie,tendin de izolare etc; -renunarea la activitile distrative fr o justificare plauzibil; -inclinarea spre ocultism,magie,acte religioase; -unele tulburri de alur nevrotic cum ar fi :simptomatologie anxioas (frici raionale, c va muri n somn,obsesii,pseudofobii,impresia c ambiana i este ostil), simptomatologie isteric (dureri eratice,tulburri alimentare),simptomatologie ipohondric (cu preocupare pentru propriul corp,impresia c se intoxic cu produse alimantare),preocupri dismorfofobice,depersonalizare. In experiena clinic se mai enumer urmtoarele forme de debut a schizofreniei: 1.Debut lent,prin modificri caracteriale i comportament (de tipul adolescentului lene); 2.Debutul prin acte medico-legale; 3.Debut neurasteniform; 4.Debut obsesivo-fobic; 5.Debut isteric; 6.Debut delirant halucinator; 7.Debut de tip maniacal sau depresiv; 8.Debut acut; 9.Debut prin tulburri de contiin; Perioada de stare Aa cum am vzut schizofrenia se manifest printr-un polimorfism simptomatologic , care este greu de sistematizat.Dac nu exist simptome caracteristice,totui din experiena noastr a reieit o serie de caracteristici,aproape obligatorii a comportamentului semiologic al schizofreniilor. 1.Alienarea de realitate,pe msura evoluiei bolii pacientul se ndeprteaz de realitate(ca un avion care decoleaz i se ndeprteaz treptat de pmnt pn lucrurile de jos devin confuze sau trecnd bariera de nori nici nu se mai vd).La schizofreni senzaia de alienare apare nc de la debut,cnd dei contactul cu realitatea nu este total pierdut, comportamentul pacienilor este punctat tot mai des de bizarerii,de comportamente care uimesc pe aceia care lau cunoscut pe bolnav pn atunci.In perioda de stare alienarea este total,individul triete ntro lume fantastic,autist,condus dup o logic pe care nu o mai nelegem.Pacientul,prin starea sa realizeaz prototipul exact,a ceea ce popular este cunoscut cu termenul de nebunie.Se pare c pacientul plonjeaz,pur i simplu,ntr-un alt sistem logic,nenelegerea dintre el i noi fiind total (pentru el omul normal este tot att de bizar ct pare i el pentru acesta). 2.A doua caracteristic este legat de patologia afectivitii,o patologie n mare parte caracteristic.Apar modificri care doar n schizofrenie sunt aa de bine exprimate cum ar fi:hipotimia,ambivalena afectiv,inversiunea afectiv.Mai mult gradul de expresivitate a patologiei afective de tip schizoid este direct proporional cu prognosticul mai uor sau mai sever al bolii.Patologia afectiv a schizofrnicului se decaleaz cu mult nainte de apariia clinic a bolii.In unele situaii o asemenea stare apare sub forma cunoscut a personalitii schizoide.Individul treptat se nstrineaz de lume,nu mai are capacitatea de empatie (ca un foarfece invizibil se taie legturile afective cu cei din jur,individul nu mai are capacitatea de a

97

rezona afectiv pentru cei din jur).Dac la nceput aceste modificri se manifest fa de persoane din anturajul su,treptat starea de ahedonie se manifest asupra celor care i sunt apropiai,fa de rudele apropiate.Schimburile empatice scad, schizofrenul oferind i primind n relaiile sale puin dragoste,pn la renumita formul, "nu-i mai iubete nici dumnezeu nici oamenii".Afectarea leziunilor afective cu familia este grav,apare inversiunea afectiv (pn la crim),apare ambivalena afectiv.In aceast faz pacientul este amorf din punct de vedere afectiv,nu iubete i nu este iubit,i dispare maleabilitatea i spontaneitatea comportamentelor,participarea emoional, ambiiile, spiritul competitiv,pn la starea de ahedonie(cea mai ucigtoare ntrebare pentru schizofren va fi acum:ce planuri ai pentru viitor,cnd vom gsi o persoan fr viitor sau cu planuri fanteziste). 3.A treia caracteristic este constituit de fenomenul de disociere intrapsihic (schzein=a tia).Este deci vorba de un proces de "rupere interioar",cu pierderea proporiilor diferitelor funcii psihice.Disocierea i desagregarea afecteaz ntreaga via mintal a individului.Din acest motiv procesul comunicrii devine neautentic,individul se ndeprteaz de lumea real,devenind discordant,bizar.Printre cele mai pregnante stigmate ale disocierii fac parte depersonalizarea i derealizarea.Derealizarea i depersonalizarea pot apare ca stadiu tranzitor n formarea ideilor delirante.Caracteristicile derealizrii n schizofrenie ar consta din efemeritatea i discreie sa din primul stadiu al bolii,lipsa de continuitate.Pacientul cu depersonalizare triete senzaia de vag,nereal,de detaare,el este spectator i nu particip la viaa sa.Din aceste motive se simte schimbat,nu se mai consider o personalitate,aciunile lui aprnd ca mecanice i automate.Pacientul nu-i mai poate delimita propriul su eu,motiv pentru care identitatea sa devine confuz iar ncercrile sale de raionalizare l duc la concluzii delirante (cu idei nihiliste,ideia c lumea sau el nu mai exist).Mediul din jurul su apare nenatural,nereal,ducnd bolnavul ntr-o stare de stupiditate,de reverie i n ultim instan,la retragerea treptat. Sindromul disociativ,pierderea simului proporiilor va determina o simptomatologie foarte prolix.In planul percepiei apar iluzii,halucinaii pseudohalucinaii,manifestri cenestopate.Iluziile corporale sunt frecvente,la adolesceni mai ales sub forma dismorfofobiei,pacientul privindu-se la nesfrit n oglind,splnd sau frecnd timp ndelungat anumite pri ale corpului,uneori este incert sexual.Atenia se concentreaz spre interior unde este dominat de o stare de anxietate i stranietate.Voina pacientului scade,devine neglijent n inut i igien personal.In domeniul psihomotricitii apar fenomene catatonice ca:indecizia gesturilor,micrile automate, manierisme, paratimii, stereotipii.Apar de asemenea tulburri vegetative i metabolice (tulburri vazomotorii, edeme,tulburri secretorii).Uneori sindromul catatonic se manifest mai pregnant (streotipii de micare sau poziie,negativism sau sugestibilitate etc). Sindromul delirant apare printr-o dezorganizare polimorf a gndirii.Autismul n gndire se manifest printr-o retragere n "turnul su de filde" i o pierdere a contactului su vital cu realitatea.Autismul este,de fapt ,o ruptur total cu realitatea,o reamenajare total a raporturilor dintre individ i mediul exterior.Alienndu-se de realitate,schizofrenul va tri ntr-o lume fantastic,atemporal i inabordabil din afar (o moarte psihic aparent).Manifestrile delirante constau din alterarea gndirii,apariia unori de idei incoerente.Apar idei delirante,planuri fantastice de viitor,irealizabile,idei interpretative. Fa de anturaj devine indiferent,ostil,ostilitatea dirijndu-se mai ales asupra celor din familia sa. Tulburrile de conduit se caracterizeaz printr-o hipobulie i abulie, apragmatism, gesturi suicidale,raptusuri imprevizibile,acte heteroagresive. O mare importan o au comportamentele delictuale,actele medico-legale.Moraru i Quai (1964) subliniaz c 26% dintre expertizele medico-legale din 1964 au fost efectuate la bolnavii cu schizofrenie.Referitor la frecvena delictelor,schizofrenia a ocupat rangul doi printre celelalte boli psihice.Cele mai frecvente delicte le-au fcut schizofreniile paranoide,urmate de cele defectuale. In descrierea perioadei de stare a schizofreniei trebuie inut cont c aceasta nu este o boal unitar,motiv pentru care s-au descris o serie de forme clinice.In realitate diferitele tipuri sau

98

forme clinice nu pot fi desprite n forme aparte de schizofrenie,ele avnd o serie de caraceristici comune (de exemplu de tipul caracteristicilor pe care le-am amintit noi mai sus).Caracterul pregnant al unui tip este dat de pregnana i de apariia pe primul plan al unui anumit simptom sau sindrom,de maniera deosebit de manifestare a procesului clinic. Formele clinice In 1926 Claude diviza "boala lui Bleuler" n demena precoce i grupa "schizozelor". Dac demena precoce era considerat o adevrat demen juvenil (cu cauze exo i endogene),schizozele apreau mai ales datorit exagerrii constituiei schizoide.coala lui Kleist va intercala ntre schizofrenie i PMD o serie de entiti,adesea ereditare pe care le-a denumit fazofrenii.Pentru Kleist schizofreniile erau procese distructive evolutive divizndu-se n :hebefrenie,schizofrenie incoerent (schizofazia),schizofrenia paranoid, autopsihoza progresiv,catatonia.coala lui Kleist este o coal organicist care privete schizofreniile ca un sistem de degenerescen ereditar,fiecare simptom coresponznd unei anumite arii de degenerescen cortical.El alctuiete o simptomatic complicat,aproape incomprehensibil,cu forme tipice i atipice i o puzderie de subgrupe . Leonhard (1950) divide schizofrenia n dou categorii: 1.Schizofrenia de nucleu,boal heredodegenerativ sistemic,n care se cuprind formele catatonice,hebefrenice,paranoide,incoerente; 2.Grupul schizofreniilor atipice,nesistemice,care nu prezint un cadru clinic rigid.In acest cadru ar intra:catatonia periodic,parafrenia afectiv,schizofazia. La congresul de la Paris (1950) Langfeldt distinge n schizofrenie,de asemenea dou grupe: 1.Un grup de schizofrenii indiscutabile (forma hebefrenic,catatonic, paranoid, diferite forme mixte); 2.Un grup de psihoze schizofreniforme (schizofrenii limitrofe sau ndoielnice,cu prognostic mai bun); Totui,trebuie subliniat c nici o clasificare nu poate fi luat n considerare dac ea nu este mai bun,dac nu aduce elemente n plus fa de calasificarea lui Kraepelin i Bleuler,Kraepelin descriind 3 subtipuri ale demenei precoce:forma catatonic,hebefrenic i paranoid la care Bleuler adaug forma simpl. Referindu-se la schizofreniile cronicizate,Mendel subliniaz c acestea se subdivid n trei categorii majore: 1.Schizofrenia cronic intermitent cu istorie lung (cel puin 6 luni),cu episoade intermitente acute i remisiuni prelungite,pacientul avnd dificulti n manipularea anxietii,relaiilor interpersonale i familiale.Uneori acest tip de schizofrenie cronic poate prea hebefrenic,paranoid sau simpl. 2.Schizofrenia cronic latent care include pacieni care n trecut au fost schizofrenii borderline,forme pseudonevrotice etc.Evoluia poate diminua sau s se accentuieze fr ns a ajunge la forme tipice (nu au de regul halucinaii,delir,depersonalizare). 3.Schizofrenia cronic paranoid,dei nu are simptome psihotice clare. In ciuda descrierii a numeroase forme de schizofrenie,putem spune c majoritatea autorilor au rmas la formele clinice clasice,la care s-au mai adugat i altele (forme acute,schizoafective,tardive,latente,reziduale etc). In cele ce urmeaz vom descrie principalele forme clinice. 1.Forma acut.Delimitarea unei forme acute de schizofrenie este arbitrar,deoarece acest fel de manifestare este evolutiv i practic se poate manifesta n toate formele clasice de schizofrenie.Forma acut se manifest prin nceput acut i o evoluie sgomotoas. Tabloul clinic este dominat de sensaia de panic i anxietate,de o stare de perplexitate, individul avnd sensaia c nu tie ce se ntmpl cu el.Evoluia poate merge spre remisiune (cnd pot apare i noi reacutizri) sau spre una dintre formele clasice de schizofrenie. 2.Forma simpl se caracterizeaz mai ales prin scderea afectivitii,tensiunilor instinctuale,ambiiilor,voinei,iniiativei.Delirul i halucinaiile sunt absente.Disocierea se

99

realizeaz lent.Forma simpl apare mai frecvent la personaliti schizoide, rezervate, timide,care prefer izolarea,demisia n faa greutilor.Comportamentul bolnavilor este plin de bizarerii,sunt aparagmatici,cu indiferen afectiv.Pacienii sunt retrai,evit a intra n conflict cu cineva.Activitatea profesional sau colar nceteaz.Pacienii se mai plng de numeroase tulburri somatice,de astenie,nervozitate,fenomene pentru care se trateaz timp ndelungat.Fa de mediu,pacienii sunt indifereni sau reacioneaz cu ur. Aspectul simptomatic este srac,lipsind mai ales simptomele pozitive (delir, halucinaii,agitaie),pustiirea i srcirea vieii psihice fiind cele mai importante.Aici intr i aa numitul tip al "adolescentului lene",tnr eminent i care deodat devine indolent, nu-l mai intereseaz coala,ncepe s-i propun scopuri irealizabile.Muli din aceti tineri apar ca boemi,vagabonzi,lenei,iresponsabili,prostituate sau delincveni.Aceti tineri nu sunt impresionai de ceea ce este n jurul lor,de responsabiliti,rspund greu sau deloc la comenzile sociale.Pentru Curran i colab.(1980) termenul de schizofrenie simpl se refer la forme cu debut lent,excentrici,mergnd spre deteriorare,lipsii de afect sau instinct. Dintre toate formele de schizofrenie,forma simpl este cea mai srac n simptome. Prognosticul este prost.Boala apare n adolescen cu reducerea intereselor i ataamentelor,motiv pentru care individul euiaz n coal,n relaiile sociale i apoi intr n conflict cu familia i prietenii.Treptat aceti tineri devin triviali,igiena personal las de dorit,nu mai sunt interesai n relaiile heterosexuale,reveriile i tririle lor n fantastiuc devin constante.Bolnavii nu fac nici un efort pentru a munci,pentru a-i asuma rspundere, motiv pentru care adesea duc o via parazitar (uneori cu accese de agresiune deschis). Comportamentul lor devine negativist,evaziv i obstinant.Suhareva caracterizeaz pe aceti adolesceni ca apatici,abulici,cu scderea energiei dar i cu acte impulsive, agresivitate, ostilitate fa de cei care i iubesc.Ca simptome productive autoarea,descrie frica i obsesiile,fanteziile,depersonalizarea.Numrul de internri este adesea n aceast form foarte mare. 3.Forma hebefrenic.In forma hebefrenic procesul disociativ atinge maximum de intensitate,la care se adaug un grad accentuat de discordan a gndirii, inteligenei, limbajului i afectivitii. Kahlbaum i Haeker considerau hebefrenia ca o demen precoce nsoit de tulburri afective de tip maniacal,care apreau la vrsta pubertii i se caracteriza prin comportamente ca:afectare,expresii mimice patetice,precocitate pentru unele probleme abstracte,disociere.Deteriorarea ar fi elementul constant n hebefrenie. Deficitul se instaleaz repede dnd impresia de incurabilitate la prima vedere i de devitalizare.Uneori deteriorarea poate lua aspecte demeniale,dei putem asista i la vindecri spectaculoase.Hebefrenia se caracterizeaz printr-o regresiune marcat pn la primitiv,desinhibiie,comportament neorganizat.Dei sunt foarte activi,uneori prezentnd o stare maniacal atipic,ei sunt fr randament (din cauza procesului disociativ).Reaciile afective sunt necorespunztoare,rd nemotivat,se comport pueril,clowneriile caracteriznd n mare parte comportamentul lor. Schizofrenia hebefrenic este considerat ca cea mai distructiv boal pshic i cea mai caracteristic pentru adolescen.Debutul poate fi mai ales lent,mai rar subacut sau depresiv.Exist i debuturi zgomotoase,cu stri confuzionale,bizarerii,halucinaii auditive, tulburri mari de comportament i caracter (cazuistica noastr).Pacienii plngeau sau rdeau nejustificat,erau bizari,puerili.Comportamentul afectiv era bizar,cu rs prostesc, grimase,clownerii,halucinaii i idei delirante.Gndirea era incoerent,propriul corp era perceput n mod straniu,erau ostili sau agresivi fa de familie Fup Chazaud (1974) n hebefrenie trebuie remarcat atingerea eului cu regresie fazic,crizele de depersonalizare,iar la nivelul contientului apar infiltraii masive de material regresiv cu tonalitate zdrobitoare i dezintegrare. Foarte frecvent apar fenomene de reverie,raionalizri morbide,comportament antisocial. Dup Kolb,debutul hebefreniei este lent iar cnd este depresiv poate sugera o reacie afectiv.i el remarc reaciile afective necorespunztoare,halucinaiile,care adesea reprezint

100

instincte reprimate.Ideaia se ndreapt spre fantastic sau idei delirante fantastice pn la elaborarea unui sistem delirant. Procesele asociative sunt perturbate,vorbirea este incorect cu neologisme.Retragerea i autismul capt forme pronunate,motiv pentru care pacienii par retrai,introvertii.Deci integrarea personalitii ar avea formele cele mai grave. In unele cazuri se poate vorbi de forme hebefreno-catatonice,prin adugarea simptomelor catatonice (manierisme,negativism,stereotipii gestuale,uneori refugiul ntr-o stare cataleptic global (pn la simularea poziiei fetale).Starea catatonic nu este deobicei permanent,ea survenind periodic cu remisiuni i reapariii. 4.Forma catatonic apare mai frecvent ntre 15-25 ani i se caracterizeaz prin tulburri ale psihomotricitii,fenomene care se desfoar pe un fond clar al contiinei. Debutul bolii este deobicei brusc,cu fenomene de agitaie,stupoare, imobilitate, mutism, flexibilitate ceroas,stereotipii de poziie (perna psihic).Debutul este mai tardiv dect n hebefrenie i mult mai acut (stupoare,excitaie,acte impulsive).Tulburrile catatonice motorii sunt adesea asociate cu fric mare i teroare,halucinaii terifiante.Dei debutul este acut,adeseori,premorbid se pot evidenia trsturi schizoide. n perioda de stare,schizofrenia catatonic poate oscila ntre perioade de excitaie extrem i perioade de izolare i retragere extrem.Exist,deci,dou forme de schizofrenie catatonic:o form stuporoas i una agitat.n forma stuporoas pacientul poate prezenta o stare complet de stupor cu dispariia aproape total a micrilor i a oricrei activiti. Din acest motiv pacienii au tendina de a rmne n poziii sau posturi stereotipe,pe care le pot menine timp ndelungat (ore,zile).Pacientul este necomunicativ,mut,stuporos,cu faciesul imobil (masc facial).Pielea picioarelor poate deveni turgid,cu transpiraii i un miros caracteristic.Pstrnd zile ntregi aceeai poziie ei refuz s ia contactul cu lumea, iar la ori ce stimulare devin negativiti (refuz s se mbrace,s mnnce,uneori imit akinezia i rigiditatea parkinsonian),pot prezenta ecolalie,ecomimie,ecopraxie.In starea lor de imobilitate i negativism pot face glob vezical din cauza resuzului de a urina.Saliva li se scurge din gur fr nici un control.Alteori pot prezenta flexibilitate ceroas,pacientul dnd impresia uni ppui de cear,creia i se poate imprima ori ce poziie.Pacienii nu se ngrijesc,nu se mbrac,trebuie s fie asistai pentru toate procesele fiziologice.Dei par detaai uneori,ulterior pot relata ceea ce s-a ntmplat n jurul lor.Starea stuporoas poate fi periodic ntrerupt de stri de agitaie i excitaie extrem,pacientul aflndu-se parc sub o "for urgent" pentru activitate,dup care pot redeveni stuporoi. In forma catatonic agitat,tabloul clinic este dominat de o mare agitaie psihomotorie, o agitaie extrem i continu.Producia verbal este incoerent,pacientul vorbind i agitndu-se n permanen.Producia verbal nu are legtur cu ceea ce se petrece n jurul lor,ci mai degrab ine de stimularea intern.Stander (1934) descrie "catatonia fatal" care nu mai poate fi controlat prin nici un sedativ (moartea survenind n 1-2 ore).In stare de agitaie catatonic pacientul este excitat i incoerent,se masturbeaz fr jen,se poate automutila,pote ataca sau s se sinucid.Din acest motiv,n aceast stare,pacienii sunt periculoi att pentru ei ct i pentru cei din jur.Activitatea motorie neorganizat i uneori agresiv nu poate fi influenat de stimulii din exterior i ea apare fr un scop sau motiv, desfurndu-se ntr-un spaiu limitat,cu raptusuri agresive i autoagresive.i n aceast form pacienii pot refuza hrana,apa,scad mult n greutate.Uneori agitaia extrem poate duce la colaps sau moarte. Prognosticul schizofreniei catatonice este cel mai favorabil,dar uneori dup unul sau mai multe episoade exist tendina de a trece n forme hebefrenice sau paranoide cu desvoltarea corespunztoare a personalitii. 5.Forma paranoid.Aproape jumtate din toate noile internri n spital cu diagnosticul de schizofrenie sunt forme paranoide.Debutul lor este relativ tardiv,n a 4-a sau a 5-a decad a vieii.Boala poate fi precedat de o lung perioad pseudonevrotic.

101

Perioda de debut poate dura civa ani i este o perioad caracterizat prin creterea suspiciozitii,dificultilor n relaiile interpersonale.Debutul lent poate fi depresiv sau isterodepresiv,cu scderea randamentului intelectual,desinteres fa de via i fa de viaa social n special. In acest mod se instaleaz treptat ideile delirante i halucinaiile, care n perioda de stare domin tabloul clinic.Ideile delirante nu sunt sistematizate, numeroase idei coexistnd sau combinndu-se ntre ele.Discrepana ntre halucinaiile terifiante,ideile adeseori groteti i slabul rspuns emoional sunt frapante i patognomonice.Dup Lempire i colab.(1978) schizofrenie paranoid este o modalitate evolutiv relativ bogat,comportnd o disoluie profund a personalitii i o activitate delirant permanent.Aceasta poate succede uneori perioade delirante acute(momente fecunde) care pun eul n situaia de eec cu lumea. n schiziofrenia paranoid procesul de disociere i halucinaiile creiaz un veritabil sindrom paranoid,cu unele aspecte specificie.Ideile delirante care apar n schizofrenie nu se pot corecta,cele mai frecvente tematici fiind cele de influen.Tematicile delirante apar adesea greu de neles,groteti.Dei nu corespund realitii ele pot corespunde unor pulsiuni i cerine intense (centrate pe teme de persecuie).Dup Conrad desvoltarea delirului paranoid n schizofrenie s-ar face n mai mute etape: 1.Faza trema n perioada cnd pacientul este nc copntient de ceea ce se ntmpl cu el,vede c lumea din jur se schimb iar el este tot mai slab n contact cu aceast lume.n faza trema pacientul este anxios,se controleaz mereu,devine irascibil,adesea depresiv.Faza dureaz de la cteva zile la sptmni sau luni.Spre sfritul fazei apar halucinaii,iar ideile delirante fac pe pacient a vedea lumea ntr-o lumin stranie,n care aparenele sunt schimbate. 2.Faza apophanic (de relevaie),n care pacientul se lmurete asupra sa. 3.Faza apocaliptic n care lumea pacientului devine tot mai pragmatic. 4.Faza terminal n care pacientul vegeteaz n delirul su. Graie autismului,retragerii sociale,numeroi schizofreni dau impresia c nu au nici o preocupare delirant,n timp ce ea exist. Delirul paranoid n schizofrenie apare flu,nesistematizat,fr o tematic privilegiat,cu contaminri i dispersiuni multiple,lipsind o structur i o organizare caracteristic. Temele cele mai frecvente:persecuia,posesiunea,gelozia.Temele sunt dominate de absurditate logic i mobilitate. Pe primul plan stau ideile de persecuie,suspiciune fa de anturaj,ideile de influen,idei parapsihologice.Dar aceste idei de persecuie pot duce la ideia c este o persoan foarte important,desvoltnd pe acest fond un delir de grandoare,atribuindu-i titluri i caliti deosebite. Ideile delirante sunt adesea susinute de halucinaii vii,bogate,auditive i vizuale.ntregul comportament al bolnavului se centreaz pe aceste fenomene delirante i halucinatorii,critica scznd foarte mult.Uneori caracterul imperativ al halucinaiilor poate mpinge pacientul spre aciuni periculoase.Ei pot deveni persecutai-persecutori cnd i atac direct pe presupuii dumani.Disocierea i organizarea personalitii va face ca ideile delirante s devin tot mai puin logice,progresiv delirul pierzndu-i expresivitatea,sistemul de credine apare tot mai impregnat,judecata inflexibil,iar ndeprtarea de realitate tot mai mare. Explicaiile magice fac exprimarea delirant tot mai vag i iraional.Muli schizofreni paranoizi devin iritabili,suspicioi,cu resentimente,suspiciune fa de cei care i chestioneaz,mergnd pn la agresare.Pacientul se poate afla ntr-o continu stare de tensiune,pn la agresivitate necontrolat. O form mai aparte a sindromului paranoid o constituie sindromul de automatism mental Kandinski-Clerambault,descris n 1881.Semnele acestui sindrom sunt numeroase i din ele reinem: -Automatismul ideo-verbal i asociativ care cuprinde enunarea,comentarea actelor sau gesturilor nsoite de pseudohalucinaii.Toate actele pacientului sunt repetate (ecoul

102

gndirii,vorbirii,furtul i ghicitul gndului,uitri provocate,depnarea automat de amintiri neplcute,ideaie impus etc). -Automatism sensorial i sensitiv constnd din false percepii (un adevrat parazitism al percepiilor normale),mirosuri urte,sensaii tactile,prurit,algii,sensaii voluptoase sau dureri n regiunea anogenital. -Automatismul psiho-motor sau kinestezic const din sensaia de micare forat perceput n musculatura feei,gtului,membrelor. Automatismul mental se nsoete de delirul de influen,bolnavul se simte controlat de la distan de ageni,organizaii,institute de cercetare.Asupra lui se acioneaz cu hipnoz,raze,sunt televizai,li se nregistreaz gndurile.n alte cazuri apare tranzitivismul,convingerea c nu numai ei prezint asemenea fenomene dar i cei din jurul su i c nu el este cel bolnav ci rudele sale,medicul. Klaf i Danis (1960) au subliniat frecvena foarte mare (de 7 ori mai mare ca la populaia general) a preocuprilor homosexuale.Brbaii se percep n 85% persecutai de ctre brbai iar femeile implic brbaii n 65% din cazuri n delirul lor. i n schizofrenia paranoid apar tulburri de asociaie,afectivitatea fiind mai ales orientat spre agresivitate,ideile ipohondrice i depresive fiind destul de frecvente. Disocierea i desorganizarea personalitii va face ca ideile delirante s devin tot mi puin logice,progresiv delirul pierzndu-i expresivitatea,sistemul de credine apare tot mai impregnat,judecata infelxibil iar ndeprtarea de realitate mai mare.Explicaiile magice fac exprimarea delirant tot mai vag i iraional.Muli schizofreni paranoizi sunt iritabili,cu resentimente,suspicioi,cu aversiune deosebit fa de cei care i chestioneaz, mergnd pn la agresivitate.Pacientul poate fi ntr-o continu stare de tensiune,pn la agresivitate necontrolat. 6.Forma schizo-afectiv se caracterizeaz prin asocierea la fenomenele de baz ale schizofreniei a unor manifestri euforice sau depresive (putnd fi chiar suicidari).Forma schizoafectiv se caracterizeaz printr-o mixtur de simptome schizofreniforme i afective.Ei pot avea o "logic" schizofrenic i o dispoziie pronunat euforic sau depresiv.Dei maniacal sau depresiv,comportamentul poate fi bizar ca ntr-o schizofrenie. Evoluia poate de asemenea fi intermitent sau periodic. Termenul de schizofrenie afctiv a fost propus de ctre Kasanin.Din lucrrile lui Cohen i colab.,Clayton i colab. rezult posibilitatea unor relaii ntre PMD i schizofrenie,bazate pe ereditatea familial a bolnavilor cu schizofrenie afectiv, prognosticul fiind mai bun dect al formelor clasice.Litiu are n formele schizo-afective o influen bun.n formele periodice apar episoade disociative,intricate cu fenomene tip PMD iar evoluia poate fi remitent,ciclic,ntre accese personalitatea rmnnd disociat,alterat.S-au descris i forme schizofreniforme cicloide (Coleman i Broen).Se pare c din punct de vedere genetic formele schizo-afective s-ar putea diferenia net de formele clasice de schizofrenie. Formele schizo-afective pot apare i la adolesceni cnd pe fondul unei dispoziii triste pot apare fenomene de automatism,gndire paralogic,autist.In diferite perioade ale bolii, pacienii se pot prezenta ntr-o form sau alta ducnd la alternane de diagnostic. In cazuistica noastr cel mai f recvent a fost schizofrenia cu coloratur depresiv. Pacienii erau inactivi,cu tulburri de atenie sau memorie,tocire afectiv,bizarerii,tedine dromomane.Fenomenele depresive se intricau cu cele disociative (depresie,hipobulie,idei de suicid,idei de persecuie).Toate acestea puneau probleme serioase de diagnostic diferenial. Un alt grup n cazuistica noastr l-a constituit acela cu simptomatologie obsesiv.La aceti bolnavi predomina mai ales starea de anxietate i insecuritate,pe fondul crora apreau idei obsesive,care evoluau de manier psihotic.Pacienii se izolau,aveau preocupri obsesive bizare (colectau de exemplu cranii de plastic pe care le srutau ntr-o ordine determinat de ei).Rigiditatea obsesiv era dus la extrem,iar n ultim instan disprea critica fa de aceste obsesii,comportamentul fiind deja ca a unui delirant.

103

7.Forma ipohondric este una dintre formele cele mai prost delimitat,mai ales la tineri,la care preocuprile ipohondrice sunt n mod normal foarte frecvente.Intensitatea fenomenelor ipohondrice nu este prea mare cel puin ct pacientul mai pstresz contactul cu realitatea.Rottstein (1961) neag autonomia formelor ipohondrice,dar descrie totui 3 forme:schizofrenie ipohondro-paranoid,ipohondro-cenestopat i depresiv ipohondric. Uneori pot apare decompensri ipohondrice acute. Individualizarea schizofreniei ipohondrice este contestat i de faptul c exist tendina ca tot ce apare patologie psihic la adolesceni s fie legat de schizofrenie. Ebtinger i Sichel subliniaz c simptomtologia delirant-ipohondric se poate asocia cu pierderea simului realitii,ruperea contactului social i familial,asocierea cu fenomene de autism,stranietate,simbolism.n asemenea situaii se poate pune problema unor forme de schizofrenie ipohondric.n aceste cazuri apar fenomene ipohondrice variate care se desfoar pe un fond de anxietate cu senzaia morii iminente, inaccesibilitate, inoportunitate. O alt problem legat de simptomatologia ipohondric o constituie i aceea a fenomenelor ipohondrice care apar n cadrul tabloului clinic al diferitelor forme de schizofrenie.Aceste fenomene evoluiaz lent adugndu-se simptomatologiei clasice,care se afl pe primul plan.Aceast intricare agraveaz prognosticul,mai ales c i n acest caz fenomenele ipohondrice sunt foarte rebele la tratament. 8.Formele borderline sau pseudonevrotice..Am vzut c debutul neurastenic al multor forme de schizofrenie este foarte frecvent. O form pseudonevrotic a schizofreniei a fost descris n 1949 de ctre Hoch i Palatin,forme care se interneaz rar i apar mai frecvent n practica ambulatorie.Dei au o frecven mai mic,formele pseudonevrotice sunt importante din cauza greutilor de diagnostic care apar,datorit lipsei de rspuns la tratament timp de ani de zile,pentru preponderena anxietii i a problemelor sexuale (Lehman,1976).n asemenea cazuri este vorba de persoane tinere,catalogate drept incorigibile,care accept uor un nivel profesional i colar minim.Adeseori fetele sunt victima proxeneilor care le atrag datorit docilitii lor,lipsei lor de voin,lipsei unor sentimente active. Tabloul clinic apare nevrotic,uneori cu fenomene anxioase,fobice sau depresive,dar ele apar n absena oricrei situaii stresante.Explicaiile etiologice sunt vagi.Se remarc de asemenea o scdere a ateniei,hipobulie,retragere din faa vieii,lipsa de ambiii. n unele situaii,dup o lung evoluie nevrotic,poate apare un puseu acut de schizofrenie.Kolb (1979) subliniaz c schizofrenia pseudonevrotic are o dinamic psihotic,n timp ce tabloul clinic,cel puin n faza iniial,apare ca nevrotic.Ea apare ca o mixtur de simptome anxioase,fobice,obsesive,depresive i ipohondrice creind prin aceasta,pentru schizofrenie,o faad nevrotic.Anxietatea este puternic iar pacienii prezint un grad accentuat de ahedonie.n contrast cu alerta nevrotic,schizofrenul schizonevrotic d explicaii vagi,indistincte,adeseori contradictorii,repetate adesea n manier detailat,streotip.Pot apare mici episoade psihotice pe acest fond (de altfel 1/3 vor face forme psihotice adevrate).Grinker vorbind de sindroamele borderline cunclude c ar exista aici 4 grupe separate,diferind de cele descrise mai sus: 1.Grupul cu funciile eului cel mai puin desvoltat i cel mai apropiat de psihotic, exprimndui anormalitile prin afecte necorespunztoare i anormale fa de alii,cu diferite aspecte de imaturitate.Bolnavii sunt puin spontani att n comunicarea verbal ct i nonverbal,negativiti i ocazional impulsivi. 2.Grupul borderline "adevrat" se caracterizeaz prin afecte negative,cu trecerea la act n diferite maniere.Dei i-au stabilit o identitate personal rezonabil,nu pot aciona totui consistent.In afara perioadei de aciune ei sunt depresivi.Hoch i Polatin au numit acest grup ca "psihopatic". 3.Grupul cu comportament adaptativ,lipsindu-i capacitatea de dragoste i afeciune pentru alii,n timp ce identitatea lor este incert.

104

4.Grupul cel mai restrns,cu comportament afectiv pozitiv fa de alii,n timp ce anxietatea i depresia este predominant,asociat cu lipsa de ncredere i de autostim. Toate formele borderline subliniaz Kolb sunt caracterizate printr-o identitate a eului neclar,lipsa sau nepercepera "rolului" ce le revine.In final depresia reflect sensul singurtii i inabilitii de a avea relaii cu alii. 9.Schizofrenie tardiv este o entitate ndoelnic,deoarece vrsta mai naintat i are propriile ei sindroame i entiti,nct stabilirea unui diagnostic att de imprecis ca cel de schizofrenie este foarte dificil.Foarte frecvent se declaneaz dup factori exogeni i n special dup psihotraume,clinic fiind vorba,mai ales de sindroame paranoide,catatono-paranoide sau catatonice.Unele forme schizo-afective (cu depresia sau mania) se ntlnesc de asemenea. 10.Schizofrenia grefat este o form i mai nesigur i aprut graie unui elan clasificator al psihiatrilor nosologiti.Dup unii autori schizofrenia nici nu ar putea aprea la indivizi cu nivel intelectual prea sczut, nct grefarea ei pe o oligofrenie pare ndoielnic.Uneori la oligofreni pot apare o serie de aspecte discordante, totui,ns stabilirea unui diagnostic de schizofrenie grefat pare a fi o problem nerezolvat. Perioada tardiv sau terminal a schizofreniei In schizofrenie,ca n majoritatea bolilor,exist posibilitea unor vindecri spontane,a unor opriri n evoluie (dup unii ar fi vorba de procente semnificative de 25-30%).Totui n majoritatea cazurilor evoluia este trenant,apar pe acest parcurs deteriorri sau remisiuni defectuale,defecte care se pot manifesta n diferite feluri. Riscul deteriorrii crete la schizofren,cu fiecare nou recdere sau acutizare a bolii.Constantinescu vorbete n aceast perioad deficitar de o imprecizie i neconturare,precum i de o ndeprtare de concret.Dei schizofrenia nu duce n mod necesar la deteriorare intelectual,dup lungi perioade de evoluie pacientul d impresia unei pustiiri intelectuale,n contrast uneori cu bunele rezultate i performane profesionale. Totui capacitatea de efort este sczut iar rceala i indiferene fac deteriorarea mai evident.Schizofrenia cronicizat chiar n perioda de remisie se manifest prin lips de tact,incapacitate de empatie,egoism,cu o politee formal,o srcire expresiv. Fragmentele delirante sau halucinatorii pot fi neglijate sau ascunse de bolnavi,dar le accentuiaz mai mult izolarea.Mayer-Gross semnaleaz n aceast perioad stri ipohondrice,depresive,stri psihopatoide de aspect paranoiac,anomalii sexuale (situaii numite de autor "vindecare cu defect".Jarikov (1960) distinge: 1.remisiuni cu tablou psihopatologic atipic pentru schizofrenie; 2.remisiuni cu manifestri psihopatologice proprii schizofreniei; 3.stri psihopatoide; Astzi evoluia favorabil este de 4-5 ori mai frecvent.n 1913 Kraepelin vorbea de 13% remisiuni dup primul acces,dei numeroi bolnavi recdeau ulterior.Astzi doar 10-15% din cazuri mai au recderi comparabile cu 30-70% din perioda n care socioterapia nu intrase n arsenalul terapeutic al schizofreniei.In schizofrenie,subliniaz Lehman (1976) exist 5 posibiliti: -vindecarea permanent i complet; -remisie complet cu una sau mai multe recderi; -remisiune social cu defecte de personalitate,cu capacitate de autonomie sau cu necesitate de protecie i dependen; -cronicizare stabil; -deteriorare marcat; Deteriorarea este azi rar dar cu tot tratamentul modern unele cazuri se cronicizeaz i necesit asisten social.Evoluia nefavorabil duce la degradarea psihic.Kraepelin considera demenierea drept starea pemanent terminal,demenierea asemnndu-se cu aceea din PGP (lucru cu care Bleuler nu a fost de acord).S-a vorbit de demena apatic sau apato-abulic (G.N.Constantinescu) caracterizat prin incoerena gndirii,tocirea afectiv i apatia dar cu lipsa tulburrilor de memorie,conservarea fondului de cunotine. Kraepelin consider 8 forme de

105

stare terminal (demena simpl, halucinatorie, paranoid, apatic,manierist,negativist,neroad) la care Bleuler va introduce i schizofrenia fazic. In aceast etap tabloul clinic al schizofreniei ar mai cuprinde o serie de manifestri catatonice.Ey consider c ar exista 3 tipuri de stri terminale: -tipul dominat de inerie; -tipul dominat de incoeren ideo-verbal (sau schizofazia) -tipul predominat de delir; Leonhard descrie i el n acest domeniu 14 tipuri.n prezent n majoritatea cazurilor apar remisiuni sociale cu defecte ale personalitii sau cu recderi. In ceea ce privesc defectele personalitii,acestea constau din reducerea ateniei, iniiativei,energiei,a rspunsului emoional.Pacienii apar retrai,timizi,nu se ngrijesc,le scade iniiativa i nivelul profesional.n aceast situaie,arat Lehman,schizofrenul defectual nu-i poate asuma nici o rspundere,nu poate fi competitiv,nu pot tolera presiunea timpului.Ei sunt pentru linite,rutin,prefer adesea munci monotone,munci de noapte,nu-i pot conduce propria gospodrie,avnd nevoie de supervizare.n alte cazuri,defectul este mai mic:diminuarea capacitii de entuziasm,lipsa spontaneitii, descreterea iniiativei,declinul imaginaiei,fenomene care pot crea impresia c totui individul poate funciona la nivel normal.Cu 5o de ani n urm doar n 2-4% din cazuri se putea vorbi de o vindecare complet i permanent,n timp ce astzi se vorbete de procente de 63-75% (Harris,Lehman,1976).Lehman vorbete azi de 60% remisiuni sociale,30% handicapai i doar 10% care necesit spitalizare. i n domeniul aprecierii strilor terminale i a remisiunilor schizofrenie,studiul epidemiologiei este grevat de maniera larg i inconstant de a pune diagnosticul. Prognosticul Prognosticul schizofreniei depinde de foarte muli factori.Astfel,formele de debut n copilrie,formele grefate pe o personalitate schizoid sau cu o mare ncrctur ereditar,formele cu instalare i evoluie lent au un prognostic prost.Din contra formele cu debut acut au un prognostic mai bun.Cu toate acestea Spiel (1961) consider c jumtate dintre bolnavi trebuiesc spitalizai iar n ceea ce privete cealalt jumtate,acetia s-ar mpri n 3 categorii: 1.o categorie cu afectarea sferei intelectuale i afective; 2.o categorie cu trsturi sporadice de excentricitate,pseudopsihopatice; 3.o categorie care are evoluie spre vindecare; Totui,noi considrm c acest tablou este astzi mult mai favorabil,experiena noastr ducndu-ne la concluzia c n cazul unui tratament corect aplicat i n timp util,ameliorrile compatibile cu activitatea social normal pot mege pn la 60% i numai o mic parte dintre pacieni vor rmne pesionarii spitalelor de psihiatrie. n 1962 Sommer i Omond lanseaz formula "schizofrenic surocid?" pentru a se referi la pacienii spitalizai cronic. Apariia neurolepticelor a fcut ca 50% din cazuri s poat fi tratai ambulatoriu dar 45% din cazuri pacienii trebuie mereu reinternai chiar n primul an.Cu actualele metode terapeutice bolnavii se amelioreaz azi n 20-60 de zile.In ceea ce privesc formele clinice,formele hebefrenice i simple au prognosticul mai prost n timp ce formele catatonice au un prognostic mai bun.Familia are de asemenea o mare impoortan n prognosticul schizofreniei.Dac este vorba de o familie schizofrenogen,prognosticul este mai prost.Astfel ntr-un context de dominare,supraprotecie,mam rigid,tat inactiv, evoluia pacientului va fi mai proast.Tot de familie depinde maniera n care pacientul ia tratamentul de ntreinere,disciplina acestui tratament,a controalelor periodice.Psihoterapia familial,tipul de clas social din care face parte are un rol important asupra tipului i gradului remisiunii.ansele unor remisiuni spontane sunt mai mari n primii doi ani i practic neglijabil dup 5 ani.S-a spus,subliniaz Curran i colab.c dac pacientul s-a remis pentru 3 ani,el va fi n siguran pentru ali 7 ani,dar remisiuna pentru al treilea atac va fi improbabil.Neurolepticele i alte mbuntiri terapeutice au schimbat ns i

106

tabloul clinic.Pentru un bun prognostic este necesar un tratament precoce.Exist dificulti n stabilirea gradelor de remisiune.Neurolepticele pot face ca multe simptome s n u mai fie perceptibile,n timp ce procesul de baz poate evolua.O recuperare social complet este destul de dificil,lucru depinznd i de atitudinea comunitii de a accepta pe pacientul defectual,de cerinele de brae de munc,unele aspecte legistative privind boala psihic. Totui graie socioterapiei foarte muli schizofreni cronici au prsit spitalul de psihiatrie n ultimii 10-15 ani.Totui i azi legea prognosticului privind evoluia favorabil a formelor acute i prognosticul mai bun al schizofreniilor asociate cu tulburri afective rmn valabile i astzi. Tratamentul Vorbind schematic ar exista 3 forme de tratament pentru schizofrenie: -Asigurarea unui "mediu terapeutic",metod nespecific constnd din metode de manipulare a mediului,schimbri n politica de reabilitate i socializare; -Metode psihoterapeutice i socioterapice care au schimbat n mare parte prognostricul actual al bolii; -Terapiile somatice i n pimul rnd utilizarea neurolepticilor; Internarea n spital numai este astzi obligatorie,chiar dac este vorba de stadiul de debut al bolii.n acest sens o mare importan o are schimbarea n maniera administrativ, n ceea ce privete abordarea schizofreniei i mai ales a metodelor sociale i psihologice (mai ales n ceea ce privete mediul terapeutic).Efectul spitalizrii pe termen lung n spitalele clasice nu au adus rezultate dect n credina celor care au practicat astfel de terapie,neexistnd probe tiinifice care s ateste ameliorri notabile n acest context (Mosher i Gunderson,1973).Perioda de "incubaie",uneori de ani de zile ar pune problema ,n ce msur ar putea s existe metode de prevenie n acest domeniu..Problema despririi de o familie schizofrenogen este atractiv teoretic dar aproape imposibil de luat n consideraie n practic.Posibilitatea socializrii unor personaliti schizoide, predispuse,ar pleda de asemenea n sensul preveniei (prin creterea numrului de contacte sociale,psihoterapie de grup).Separarea,instituionalizarea persoanelor predispuse poate duce la regresiune i desorganizare schizoid a personalitii.In acest cadru patogenetic intr spitalizarea n spitalele clasice sau azile unde se creaz izolarea de societate, scderea comunicrii,a posibilitilor de nvare i de desvoltarea aptitudinilor,pentru ncadrarea n societate. Ideal tratamentul schizofrenie trebuie s nceap ct mai precoce,dar n practic acest lucru estegreu de realizat (experiena noastr ne demonstreaz c majoritatea cazurilor vin la medic ntre 6 luni i 2-3 ani,chiar cnd este vorba de familii de intelectuali).Pacienii urmeaz tratamente empirice,sunt dui la diferii specialiti din alte domenii (endocrinologie,sexologie,neurologie).Alteori formalitile birocratice,aplicate unor indivizi fr contiina bolii,i face s ntrzie foarte mult prezentarea la psihiatru. 1.Tratamentul somatic n 1913 Kraepelin afirma c "aa cum problemele eseniale legate de cauzele demenei precoce nu ne sunt cunoscute,nu ne putem gndi n momentul de fa nici la remedii mpotriva acestor maladii".Aceast poziie a rmas timp de dou decenii neschimbat.Intr-adevr n schizofrenie s-au folosit cele mai variate i brutale metode de tratament,de la maina rotatorie a secolului trecut,pn la electrooc sau cmaa de for chimic a neurolepticelor.Toate progresele obinute n somatoterapie au rmas de domeniul empiricului sau al tratamentului simptomatic,legate de diferite ipotetice mecanisme fiziopatologice.Terapia schizofeniei a stagnat pn n 1930 deoarece,aa cum sublinia i Kraepelin se considera n mod greit c o boal poate fi tratat numai dac i se cunoate cauza,lucru infirmat de evoluia terapeuticii schizofreniei din ultimile decenii i apoi extins i n domeniul altor maladii.Terapia ocupaional sau chiar psihoterapia din vechile stabilimente tratau mai degrab aceste instituii dect pe bolnavi.Faptul c un anumit procentaj de schizofrenii se vindeca spontan (dup M.Bleuler chiar 30%) a dus ca statisticele privind diferitele forme de terapie i rezultatele obinute s fie mult ncrcate,la care ar mai trebui s adugm,ce nelegea un autor sau altul prin vindecarea

107

schizofreniei sau prin remisiunea ei.Din acest motiv se impune o atitudine critic real fa de tratamentul somatic care s contracareze optimismul nefondat care luase un mare avnt,mai ales dup apariia neurolepticelor. Toate terapiile din schizofrenie,atunci cnd au avut succes au fcut pe autorii lor s-i construiasc i o proprie teorie asupra schizofreniei,pentru a avea o ideie asupra situaiei bolnavilor schizofreni,anterior erei neurolepticelor,vom reda mai jos soarta acestor bolnavi de la spitalul Socola din Iai (Barmac,1936): 1.Din numrul de 12.581 de bolnavi tratai timp de 30 de ani (1906-1936),1.420 au fost demene precoce. 2.Durata medie de spitalizare era de 926 de zile pentru un bolnav; 3.n 68% din cazuri,bolnavii au intrat o singur dat n spital i au rmas pn la moarte.n 32% au ieit din spital odat,pn la cinci ori; 4.n 52% din cazuri de la nceputul bolii i pn la moartea pacientului acetia au stat acas ntre 1-6 luni,n 16% ntre 20-40 de luni,n 10% ntre 4-10 ani; 5.Mortalitatea a fost de 49,32% dup 3 ani de boal.ntre 1-7 ani de boal a fost de 81,38%. 6.Din 270 de decese n anul 1934,au fost 25 de decese cu demen precoce iar n condiiile rzboiului din 1916-18 a fost decimai 3/4 dintre bolnavi. Avnd n vedere aceast viziune putem spune c n ultimele 2-3 decenii,n domeniul tratamentului schizofreniei s-au fcut ntr-adevr progrese enorme,care au schimbat pur i simplu faa psihiatriei.Congresul de la Zurich din 1957 a fcut un prim pas spre o sintez somato-psihoterapeutic a schizofreniei,deoarece a trata schizofrenia unilateral era o mare greeal,la care n ultimele decenii s-a mai adugat i revoluia sociologic din domeniul terapiei schizofreniei.Concepiile moderne privind schizofrenia prsesc tot mai mult ideile privind cauzele somatice ale schizofreniei n favoarea unor concepii multicauzale.Insulina,E,neurolepticele nu sunt tratamente specifice schizofreniei,pe baza crora s se creieze o teorie etiologic a bolii. Tratamentul medicamentos.Prescrierea unui tratament medicamentos trebuie s in seama de numeroase indicaii i contraindicaii.Formula lui Hollister (1975) "drogul potrivit la bolnavul potrivit" este important dar din nefericire empiricul este foarte rspndit.Un pas nainte s-a fcut prin metodele de dozare sanghin a substanelor fenotiazinice,valoarea sanghin fiind ns i n funcie de ali factori,n afara calitii medicamentului.Stabilirea dozelor este o problem foarte important.Exist partizani ai dozelor mici sau moderate,precum i a dozelor mari.Dup Clark (1972),3oo mgr. fenotiazin d acelai efect ca 600 de mgr.dar cu efecte secundare mai mici.Copiii (sub 10 ani) ar rspunde numai la doze mari n timp ce persoanele mai vrstnice rspund la doze mai mici (sub 250 mgr./zi),efectul lui Gallant ar fi dat de inhibiia substanei reticulare mezencefalice,la scderea potenialului evocat local.Problema alegerii drogului i a dozei necesit dup Mosher i Gunderson (1973) s se rspund la urmtoarele probleme:cum va reaciona pacientul la drog,cum se poate prezice acest rspuns,frecvena efectelor negative,cum se trateaz aceste efecte negative,care este avantajul i desavantajul tratamentului. Drogurile moderne au adus beneficii importante n tratamentul schizofreniei.n mod obinuit n acest domeniu se utilizeaz urmtoarele grupe de droguri: 1.Grupul antagonitilor receptorilor dopaminei (fenotiazine, butirofenone, rispolept, flufenazin),cu rol important,pentru controlul excitaiei,agitaiei i tulburrilor de gndire; 2.Clozapina 3.Grupul benzodiazepinelor; 4.Carbamazepinele; 5.Antidepresivele pentru ridicarea dispoziiei,a strii de alert i interes; 6.Litiu

108

Aceste grupuri de droguri se folosesc deobicei n combinaii,uneori la acestea adugndu-se i electroocurile.Grupul anatagonitilor receptorilor dopaminici se utilizeaz pentru perioade ndelungate,n timp ce celelalte grupuri se utilizeaz pentru perioade mai scurte. Prin chimioterapie se modific simptomele i prin aceasta personalitatea,transformndu-se astfel relaia psihologic,inclusiv relaia schizofrenului cu cei din jur,cu mediul su, micorndu-se autismul i angoasa profund. Proiectul terapeutic,arat Lempi'ere i colaboratorii (1978),trebuie definit i explicat pacientului i anturajului acestuia,lund n consideraie urmtoarele:condiiile n care se va organiza relaiile cu pacientul,intervenia eventual a psihoterapiei,efectul terapeutic sperat,locul de ngrijire,oportunitatea orientrii i momentul orientrii spre socioterapie sau alte structuri instituionale.Modalitile terapeutice vor diferi n funcie de schizofrenie (productiv,acut,cu fenomene timice sau anxioase sau din contra cu simptome defectuale, aparagmatism,disociere etc). Prima problem care se pune este aceea a alegerii neurolepticului,n acest sens cea mai mare importan o are experiena personal a medicului.Cura de neuroleptice este elementul central al tratamentului chimioterapic.Ea este sistematizat de Da Costa i T Toma (1982) ca trecnd prin cteva faze: 1.Faza de cretere treptat a dozelor sau faza de atac,cu creterea progresiv a dozei,pentru a obine controlul asupra simptomelor.Sedarea rapid se face cu neuroleptice sedative (clorpromazin,levomepromazin,tioridazin etc),la care se adaug neuroleptice incisive (haloperidol,majeptil etc).Autorii subliniaz c toi agenii neuroleptici au eficien terapeutic egal cu a clorpromazinei,ceea ce atrage atenia asupra unui mecanism comun de aciune(diferenele existnd n ceea ce privesc efectele adverse).Problema esenial const mai mult n doza optim dect n aceea a unui neuroleptic selectiv.Faza de atac dureaz ntre 3-8 zile. 2.Faza de meninere n platou a dozei neuroleptice sau faza terapiei propriuzise,n care se urmrete efectul terapeutic i tratamentul efectelor adverse.n aceast faz se pot utiliza att calea parenteral ct i cea oral.Durata tratamentului este variabil i ea depinde de obinerea efectului terapeutic dorit. 3.Faza tratamentului de ntreinere care poate dura i ani de zile i n care se recurge,mai ales la forme retard sau depot,tratamentul fcndu-se n spital sau n ambulatoriu. Stabilirea dozei este problema esenial i,din experiena noastr ni s-a dovedit c aceasta nu se poate face dect prin tatonaj,prin mrirea progresiv a dozelor pn la limita de suportabilitate i efecte secundare suportabile. In clinic,arat Curran i colab.,drogurile utilizate pot fi considerate din trei puncte de vedere:mai sedative,mai puin sedative i medicamente depot.Drogurile mai sedative se utilizeaz cnd pacientul este n stare de anxietate,cnd are halucinaii sau potenial agresiv.Fenotiazinele sunt cele mai utilizate dintre neuroleptice (pentru agitaie,tensiune psihic,impulsivitate,agresivitate,reacii paranoide) Un rol important l are tratamentul ambulator sau n perioda de postcur.Dozele stabilite ambulator trebui s fie ct mai mici,pentru ca individul s poat desfura i o anumit activitate.Orele de administrare sunt importante (sedativele se vor administra mai ales seara). Un aport important (dup unii a doua revoluie n terapia schizofreniei) l-a constituit utilizarea medicamentelor depot.Dei calitativ nu este vorba de grupe noi de droguri,aceste medicamente graie rezorbiei lente (care ine de substana n care este dizolvat drogul) asigur pacientului o doz constant de neuroleptic pe perioade de cteva sptmni,i aceasta doar printr-o singur administrare.Aceste fenomen asigur un tratament ambulatoriu corect i pe lung durat,cu efecte secundare minime.Tratamentele depot dureaz 3-5 ani de la ultima recdere a bolii.Notm dintre cele mai utilizate: fluanxolul, lyogenul-depot,modecatul i n ultima vreme haldolul depot.Prin organizarea unor servicii de postcur,a gratuitii tratamentului se

109

poate asigura un tratament somatic corespunztor schizofreniilor i n combinaie cu celelalte metode de tratament,o cretere foarte mare a recuperrilor bolnavilor. In cele ce urmeaz vom prezenta mai pe larg principalele grupe de medicamente utilizate n schizofrenie. Principalele grupe de droguri utilizate 1.Antagonitii receptorilor dopaminei-Cuprinde 3 antipsihotice cap de serie:tioridazinul sau melerilul,haldolul,clorpromazina.,la care se adaug trifluoperazinul sau stelazinul,tiopthixene(navane),flufenazine(prolixin). Fenotiazinele au fost descoperite de Bernthsen,1883,ca o alternativ la prepararea albastrului de metilen,au fost utilizate i ca antihelmintic. Reserpina dei nu este un antagonist a receptorilor dopaminici se discut aici pentru c a fost primul antipsihotic. Antagonitii receptorilor dopaminei cuprind mai multe grupe dintre care cele mai importante sunt:fenotiazine,piperizine,tioxantene,butirofenone etc. Ipoteza dopaminic,a blocrii receptorilor,este o teorie original,dozele de haloperidol sau clorpromazin cresc nivelul de metabolii 3-methoxytryamine i norepinefrine n tot creierul.Aceast relaie dintre blocarea receptorilor dopaminici i potena antipsihotic n schizofrenie este totui incert.Totui modificrile n dinamica dopaminei rmn mecanismul major propus n aciunea antipsihotic. Indicaii terapeutice:episoade psihotice acute,tulburri ale dispoziiei(mania,depresia de intensitate psihotic),tulburri schizofreniforme,delirul i halucinaiile,personalitile borderline,tulburrile mintale din oligofrenii,tulburrile impulsurilor(violen,agitaie). Efectesecundare:agranulocitoz,fenomenele extrapiramidale,distonia acut,rigiditate, tremor,bradikinezie,akatizie,sindromul neuroleptic malign,diskinezia tardiv,efecte cardiace,moarte prin oprirea brusc a inimii,hipotensiune ortostatic,tulburri hepatice, tulburri ale pielii,tulburri sexuale,impoten,anorgasmia,descreterea libidoului, priapism,tulburri ale ejaculrii,tulburri ale reglrii termice. Clordelazin(aminazin, chlorazin, largactil, megaphen, phlegomazin, thorazin,propaphenil),drajeuri de 25 mgr.,cu aciune antipsihotic-sedativ,antivomitiv, Simpaticolitic,alfa blocant i inhibitor-simpatic central anticolinergic,poteneaz anestezicele. Indicaii:schizofrenie,manie,psihoze involutive,vom de diferite cauze,sughi,dermatoze pruriginoase, Doza-75-5oo mgr,n psihoze,25-5o mgr ca vomitiv. Reacii adverse:sedare,diminuarea performanelor psihomotorii,,somnolen,poteneaz efectul alcoolului,tulburri de vedere,uscciunea gurii,constipaie,greutate n miciune, tahicardie,hipotensiune ortostatic,impoten,frigiditate,cretere n greutate, parkinsonism, dermatite,fotosensibilizare,agranulocitoz,icter,rar sindrom neuroleptic major. Contraindicaii:n stri comatoase,intoxicaii acute barbiturice,cu alcool,opiacee,hepatit, leucopenie,glaucom cu unghi ngust,pruden la hipotensivi,ASC,cardiaci,se va evita alcoolul,nu se asociaz cu levodopa,bromocriptin, Levomepromazina-comprimate a 25 mgr. sau 2 mgr.,injecii a 25 mgr.Acioneaz ca un neuroleptic fenotiazinic,antipsihotic,cu aciune sedativ,simpaticolitic,alfa blocant i inhibitoare simpatic central,anticolinergic. Indicaii:n schizofrenie,stri depresive,manie,agitaie,stri confuzive,delirium tremens, tulburri de comportament din epilepsie sau oligofrenie,nevroze,sindrom psiho-vegetativ, Se administreaz n doze de 2oo-3oo mgr pe zi,doza de ntreinere fiind de 25-100 mgr pe zi,225 mgr ptentru sindroamele psiho-vegetative. Reaciile adverse i contraindicaii ca la clordelazin(oboseala i somnolena sunt frecvente,hipotensiune ortostatic,uneori pn la colaps,uscciune a gurii,tahicardie,poate duce i la agranulocitoz).

110

Tisercin-este tot levomepromazin.Este indicat n strile de agitaie, confuzie, schizofrenie,delir. Posologie:25-250 mgr n psihoze,12,5-100 mgr. n nevroze. Neuleptil(aolept,perciazine,properciazine)-Soluie l mgr pe pictur,capsule de 10 mgr.Neuroleptic fenotiazinic,cu proprieti sedative,antipsihotice,analgezice , antiemetice,simpatolitice,antiserotoninice,slab antihistaminic. Indicaii:tulburri de comportament,n epilepsie,traumatisme craniene, tulburri de involuie,nevroze,schizofrenie,psihoze acute. Dozele pentru tulburrile de comportament sunt de 5-10 mgr pe zi,cu cretere progresiv la 4060 mgr pe zi,la btrni la nceput 2mgr apoi se crete la 15 mgr.pe zi,n psihoze 50-6o mgr pr zi. ORAP(pimozide,antalon,opiran),comprimate a 1 mgr sau 4 mgr.Este neuroleptic derivat din difenilbutilpiperidin,antipsihotic activ,cu proprieti anxiolitice,durata efectului permite luarea unui singur comprimat pe zi. Indicaii:schizofrenia acut i cronic,psihoze paranoide,hipocondrice,manie,hipomanie. Dozele se administreaz oral,n formele acute,20 mgr pe zi,se pot crete la 60 mgr pe zi,pentru prevenirea recderilor,cte 8 mgr pe zi,se ajusteaz ntre 2-2o mgr pe zi. Reacii adverse:oboseal,somnolen,insomnie,tulburri digestive,rar tulburri extrapiramidale. Contraindicaii:intoxicaii acute cu alcool,alte deprimante centrale, stri depresive, sarcin,alptare,pruden la epileptici,sau n situaii n care sunt favorizate convulsiile, traumatismele craniene,abstinea fa de alcool. Tioridazin-drajeuri de 5 i 50 de mgr.Este un neuroleptic sedativ, fenotiazinic, antipsihotic,cu aciune sedativ intens,anticolinergic i simpaticolitic. Indicaii:schizofrenia,manie,alte psihoze,mai ales cnd exist agitaie i anxietate,n nevroze,sau unde exist anxietate,insomnie ,agitaie,tulb.comportament la copii Dozele se situiaz ntre100-600 mgr/zi,fracionat,la mese. Reacii adverse i contraindicaii ca i la clordelazin,frecvent hipotensiunea ortostatic, inhibarea ejaculrii,tulburri de vedere,uscciunea gurii,aritmii,doze mari timp ndelungat pot opacifia corneea,pot apare leucopenia sau agranulocitoza. Haloperidol decanoat-fiole-Este un neuroleptic de lung durt,cu utilizare exclusiv i.m.Efectul terapeutic al dozei utilizate se extinde pe durata a 4 sptmni.Nivelul plasmatic stabilizat se obine n 2-3 luni. Compoziia:o fiol de l ml conine 5o mgr haloperidol. Indicaii:tratamentul de ntreinere a schizofreniei cronice, dac se dovedete c tratamentul cu haloperidolul obinuit este eficient.Se ncepe cu cel obinuit i se continu cu depot. Contraindicaii:tulburrile extrapiramidale,depresii,intoxicaiile acute cu alcool,cu medicamente hipno-analgezice sau psihotrope,come,sarcin,alptare,alergie. Administrare:i.m. n zona gluteial,calculul dozei se va face pe baza dozei administrate iniial oral cu haloperidol obinuit.La nceput, la 4 sptmni, de lo-l5 ori doza oral zilnic,dar doza de nceput nu va fi peste loo mgr.Uneori se poate face mai des.In funcie de rezultzat doza se poate crete treptat cu 5o mgr pn la atingerea efectului dorit.Ca doz de meninere de 2o de ori doza zilnic se recomand injecii odat pe lun.Doza se individualizeaz i n funcie de starea bolnavului.La cei n vrst, 12,5-25 mgr pe lun i se crete n funcie de rspunsul pacientului. Efectele secundare:pot apare efecte extrapiramidale,diskinezie tardiv,sindromul neuroleptic malign(se ntrupe tratamentul i se d un antagonist de dopa), oboseal, sedare, depresie,somnolen,confuzie,crize epileptice,dureri gastro-intestinale,tulburri circulatorii i de ritm agaranulocitoz,trombocitopenie. Interaciuni medicamentoase:crete efectul depresanilor SNC ca alcoolul, hipnoticele, sedativele,analgezicele majore,reduce efectul antiparkinsonienelor.Inhib metabolismul antidepresivelor triciclice,crescndu-le efectul plasmatic i toxicitatea.Cu litiul poate da efecte neurotoxice i dac apar, tratamentul trebuie ntrerupt.

111

Precauii: poate crete efectul depresanilor SNC cauznd depresia respiratorie,se iau n considerare mai ales pacienii n vrst-Dac pacientul a fost tratat cu un sedativ neuroleptic nainte,acesta va fi ntrerupt gradat.Atenie la epileptici,la cei cu tulburri hepatice,thyroxina crete toxicitatea haloperidolului decanoat.Dac este psihoz i depresie se va asocia cu un antidepresiv.Tratamentul antiparkinsonian se va continua cteva sptmni dup ultima injecie cu haloperidol-decanoat. In prima faz a tratamentului pacienii sunt prevenii s nu fac activiti ce solicit atenie deosebit-oferie-,nu se consum alcool. Supradozarea duce la reacii extrapiramidale severe,hipotensiune,sedare,uneori HTA,hipotensiune,aritmie,stare de oc.Nu exist antidot specific la supradozri,se trateaz simptomele aprute. Rispolept-Este un antipsihotic modern,aparinnd unei clase de ageni antipsihotici, derivai de benzisoxazol.Se gsete ca tablete de l,2,3 i 4 mgr. Proprieti:Risperidona este un antagonist monoaminergic prevzut cu proprieti unice. Are o mare afinitate pentru receptorii serotoninergici i dopaminergici.Se leag i de receptorii alfa 1 adrenergici i alfa 2 adrenergici..Nu are afiniti pentru receptorii colinergici. Idicaii:Este indicat n tratamentul schizofreniei acute i cronice,inclusiv n primul episod,precum i n alte stri psihotice,cu simptome pozitive,halucinaii , delir, ostilitate, suspiciune.Atenuiaz i simptomele negative,aplatizarea afectiv,nstrinarea social, retragerea emoional,vocabularul redus.Atenuiaz i fenomenele afective, depresia, vinovia,anxietatea,asociate schizofreniei.Este indicat i n terapia pe termen lung la schizofrenia cronic. Precauii: fiind alfa blocant poate da hipotensiune ,se administreaz cu pruden la bolnavii cardiovasculari.Fiind antidopaminic poate da o diskinezie tardiv.Rispoleptul d puine tulburri extrapiramidale comparativ cu alte neuroleptice,dar poate apare sindromul neuroleptic malign.In astfel de situaii se diminuiaz doza la jumtate.Pruden la parkinsonieni,la pacieni epileptici. Nu se tie mult despre interferene dar e bine s nu s se asocieze cu alte substane cu aciune central.Carbamazepina i diminua nivelul plasmatic.Fenotiazinele, antidepresivele triciclice i cteva beta blocante cresc doza plassmatica de rispolept.Nu se utilizeaz in sarcin,la oferi,la cei care trebuie s aib o atenie mare. Posologia:Dac este posibil s se fac o trecere gradat de la alt neuroleptic sau s se treac gradat la un neuroleptic depot,eventual folosind data urmtoarei administrri. La aduli se administreaz o dat sau de dou ori pe zi,trebuie s ajung gradat la 6 mgr pe zi n timp de 3 zile,dup 3 zile se poate ine la 6 mgr sau se poate da doza potrivit-pn la 4-8 mgr pe zi.Dozele de peste 10 mgr nu s-au dovedit superioare fa de cele mici.Dac e nevoie de sedare se poate da mpreun cu rispoleptul o benzodiazepin. La vrstnici-se ncepe cu jumttate de mgr., de 2 ori pe zi i se ajusteaz la l-2 mgr pe zi Lipsete experiena la copii sub l5 ani. Fluanxolul-decanoat-este flupentixol decanoat,l ml conine 2o sau 100 mgr. -Fluanxol depot este un derivat de tioxantene cu efect antipsihotic i anxiolitic-antipsihotic prin blocarea receptorilor dopaminici.E special pentru tratamentul psihoticilor cronici,mai ales pentru halucinaii,delir.Pn la loo mgr la 2 sptmni nu este sedativ,dar la doze mari este.Este i antiautistic i activator,crete dispoziia,combate apatia,depresia,retragerea-pacientul devine mai comunicativ i mai sociabil.Previne recderile psihotice. Indicaii:schizofrenia i psihozele nrudite la care apar halucinaii,delir,apatie, retragere. Contraindicaii:alcoolismul acut,intox.barbituric. Efecte adverse:Sindroame extrapiramidale care se combat cu antiparkinsoniene,insomnie trectoare,se administreaz cu grij la cei cu convulsii,cu boli hepatice avansate,boli de inim,pe termen lung se monitorizeaz.Nu se d n sarcin .Nu se asociaz cu alcool,barbiturice.

112

Dozajul:injecii i.m.,intervalul dintre injecii fiind hotrt de terapeut(2o-4o mgr la2-4 sptmni,dac e nevoie de mai mult,se fac fiole de 100 mgr la 2-4 sptmni). Supradozajul duce la:somnolen,com,sindroame extrapiramidale, convulsii, hipotensiune,oc,hipo sau hipertermie.Se face tratament simptomatic sau suportiv. Sindromul neuroleptic malign e rar dar fatal.Se sisteaz imediat tratamentul i tratament suportiv(are hipertermie,rigiditate muscular,tulb.contiin,labilitatea TA,tahicardie)n cursul tratamentului nu va conduce automobilul. Moditen retard-Este fluphenazin oenanthate,are aciune prelungit se injecteaz i.m. profund la l4 zile. Indicaia este sinonim cu aceea a neurolepticelor majore Contraindicaii:Boala lui Parkinson,hemiplegie,glaucom,porfirie.Nu se facela btrnii tarai sau la organici gravi. Efecte secundare-parkinsonism,somnolen. Posologie:individualizat-tratamentul iniial trebuie s nceap n spital cu supraveghere strict. 2.CLOZAPINE:Leponex,lepotex,clorazil,clozaril este primul agent antipsihotic cu efect extrapiramidal minim.In 1975 s-a vzut tendina lui de a da agranulocitoz mai mult ca alte neuroleptice. Este mai eficient ca alte neuroleptice,la pacienii cu simptome rezistente,sau care nu pot tolera ale neuroleptice.Se administreaz numai oral,n 2 ore se atinge maximum de nivel plasmatic.Este un drog antipsihotic atipic din cauza profilului clinic i biologic,nu d tulburri extrapiramidale.Blocheaz receptorii D2 legat de teoria c schizofrenia este dat de creterea activitii dopaminei. Eficacitatea tratamentului:e mult mai eficient dect drogurile convenionale Exist 3 categorii de schizofrenie care candideaz pentru clozapin:1.cu simptome severe i cu rspuns slab la neurolepticele convenionale.2.Pacieni cu diskinezie tardiv sever.3.Cei cu fenomene mari extrapiramidale, la doze obinuite ale altor neuroleptice. Un numnr de indicaii privesc schizofreniile schizoafective,unde ar fi eficient. Precauii:agranulocitoza(nu se administreaz sub 3500/mm cub,dar 1-2% din pacieni desvolt agranulocitoz mare).Totui agranulocitoza mare este o situaie fatal ce necesit imediat atenie.Mai apar:sialoree,tahicardie(proprietile vagolitice,hipotensiune,dar doza sub 25 mgr.reduce riscul),efecte anticolinergice periferice,tulb.ale temperaturii (hipertermia mai ales n primele 3 sptmni),cretere n greutate,tulburri gastro-intesinale(constipaie,retenie,ezitare la urinare,enurezis). Sindromul neuroleptic malign foarte rar,modific EEG i pot apare crize epileptice (mai ales doze peste 5oo mgr).Sedarea este un frecvent efect secundar,dar marea doz o vom da seara.Nu sunt date de risc la sarcin i lactaie. Dozajul se ncepe cu 12,5-25 mgr,cretem cu 25 mgr. dup 1-3 zile,limita fiind dat de sedare i hipotensiune,iar o doz de 250-450 mgr poate fi adecvat(peste 600 mgr rar indicat).Durata tratamentului este de 6 sptmni sau mai puin. Unii consider medicamentul foarte eficient n simptomele negative ale schizofreniei , presupunnd c este serotonergic,noradrenergic.Prozacul i ac.valpronic cresc metabolismul clozapinei. Compoziie: clozapina tablete de loo mgr,fiole 5o mgr. 3.Benzodiazepinele.Sunt dintre cele mai efective i de siguran tratamente din psihiatrie,ele au nlocuit,practic,barbituricele,cloral hidratul,meprobamatul etc. Chimic structura const din inele de benzen i diazepin..Absorbia la toate formele este rapid i aproape total,se distribuie n tot corpul,inclusiv n snc (sistemul limbic, talamus,l.c.r.).Aciunea de durat se mai datoreaz i solubilitii lor n lipide,creierul fiind cu multe lipoproteine.Cu excepii minore se elimin prin ficat. Pot apare efecte secundare cum ar fi:ataxia,disartria,desorientarea (mai ales btrnii sunt

113

sensibili la ataxie).Apare uneori cefalee,vertij,tulburri de vedere,comaruri,la co impulsivi poate crete desinhibiia comportamentului.Uneori poate apare o amnezie anterograd. Efectele secundare nu sunt semnificative,uneori poate chiar ameleora o serie de tulburri psihosomatice (pulsul la tahicardici,gastrointestinal amelioreaz o serie de tulburri funcionale).La nivelul aparatului urinar poate da uneori incontenen sau s agraveze una preexistent.Funciile sexuale pot scdea,nu poate susine erecia,pacientul poate deveni anorgasmic.Mai rar oboseal muscular,transpiraii,tulb.sanghine.Injectat i.v. poate da flebite. Indicaii terapeutice:anxiolitic important,mai ales injectabil i.m. sau i.v. iar n ceea ce privesc insomniile a dislocat barbituricele.La obezi,cirotici se va utiliza cu atenie,la fel la btrni,mai ales la aceia care primesc depresani ai s.n.c.S-au raportat i unele mori subite,uneori poatr agrava o depresie.Marea problem este abuzul,mai ales la anxioi (45% dintre dependenii chimici sunt cu benzodiazepine).Insomnia primar se trateaz cu benzodiazepine,dar nu mai mult de 2-3 spt. Oprirea benzodiazepinelor pot determina:1.creterea intensitii fenomenelor anxioase.2.Axietatea mrit poate cere doze mai mari.3.Dependena creiaz noi simptome,pe care nu le-a mai avut. Semnele de dependen pot fi:halucinaii vizuale,auditive,lacrimare,congestie nasal,rinite,fotofobii,hiperacusie,psihoze,mioclonii,crampe,diaree,crize epileptice.Aceste simptome pot dura mult (luni).Dei este o complicaie serioas,dependena este rar. Medicamentele depresante scad efectul benzodiazepinelor. Poate potena efectul unor droguri ca:alcoolul,barbituricile,antidepresivele,antiepilepticelor. Benzodiazepinele se utilizeaz n tratamentul anxietii,depresiei anxioase,a crizelor de epilepsie,agitaiei.Poate accentua crizele convulsivante n epilepsie dac nu sunt nsoite de medicamente anticonvulsivante (pe care n schimb le poteneaz). Cunotinele actuale implic receptori specifici benzodiazepinici legai de GABAreceptori,benzodiazepinele mresc aciunea GABA,inhibitorul major neurotransmitor n creier. Dozele oscileaz n funcie de diferitele medicamente benzodiazepinice,aa cum vom vedea mai jos. Alprazolanul sau xanax,tablete de 1 i 2 mgr.Este utilizat n atacuri de panic.Doza medie 0,5-10 mgr/zi Clordiazepoxid sau librium,tabl.5-10 mgr i de 25 mgr.,fiole de 100 mgr. Doza este de10-150 mgr/zi n 3-4 reprize.Pentru dependena de alcool se d 100 mgr. i se poate crete la 300 mgr n 24 ore.Se poate administra i.v.n aceleai doze.Este mai puin folosit n anxietate i mai mult n dependena de alcool. Clonazepamul sau klonopin,tabl de 0,5,1,2 mgr,dozajul uzual fiind de 1-6 mgr pe zi.Este folosit n crize de panic i fobie social. Halazepam (paxipam),tbl.20 i 40 mgr.Dozajul uzual 60-160 mgr/zi depinznd de severitatea anxietii. Oxazepamul sau serax-serestra-Capsule de10,15,3O mgr.,tbl.de 15 mgr.,pentru uz geriatric 10,15,30 mgr tabl.i capsule. Dozajul uzual 3o-12o mgr dat n 3 reprize.La btrni se ncepe cu 1o-2o mgr i secrete Progresiv.Pentru dependena de alcool,12o mgr. Comparat cu diazepamul e mai puin solubil n lipide,deci cu un debut de aciune mai lent dar mai lung ca termen de aciune.Se d n anxietate,anxietatea din depresii,n reacia acut de dependen la alcool.Ca i lorazepamul este benzodiazepina de selecie n geriatrie: anxietate,agitaie,iritabilitatea anxioas. Serestra-5o mgr are 5o mgr oxazepam,fiind tot o benzodiazepin. Ativan-lorazepam- Tabl.0,5,1,2 mgr.,inj.i.m. sau i.v.-2 sau 4 mgr./ml. Dozajul uzual 6 mgr. n 3 ture.--Trateaz insomnia asociat cu anxietatea.

114

Este utilizat n anxietatea generalizat,dependena de alcool,,crize panic,adjuvant n manie.Ca i la alte benzodiazepine la btrni doza se reduce la jumtate. Centrax-prazepam-Capsule 5,10,20 mgr-doza medie 3o mgr (ntre 2o-6o mgr).Este similar cu oxazepamul.Se d n anxietate,depresie asociat cu anxietate,dependen de alcool, i ca i oxazepamul n geriatrie pentru anxietate,agitaie,iritabilitate anxioas.E mai puin utuilizat ca hipnotic n insomnie Clorazepate(Tranxene),tbl.3,75-7,5-15 mgr.Dozajul uzual 15-60 mgr,n funcie de severitate anxietii.Doze mai mici la btrni.Pentru alcoolici doze mari de 90 mgr Diazepam (valium)-cpr.2,5,10 mgr,fiole de 10 mgr-Tranchilizant miorelaxant i anticonvulsivant,antispastic uterin. Indicaii-stri de tensiune,nelinite,agitaie,labilitatea emoional,tulburri neurovegetative,boli psihosomatice,tulburri de comportament la alcoolicii cronici, psihopatizai,sindromul acut de abstinen la alcool,tulburri de comportament la epileptici,accese epileptice,contracii ale musculaturii striate de natur reflex. Administrare-2,5,10 mgr. de 2-4 ori pe zi,injectabil 2o mgr., se poate repeta la 3-4 ore. Reacii adverse constau frecvent n somnolen,ameeal,rar cefalee sau convulsii, confuzie,dizartrie, tulburri de vedere, hipotensiune, grea, constipaie, greuti n miciune,modificri ale libidoului erupii cutanate,rar leucopenie,prin administrare ndelungat,dependen,injecii i.v., mai ales la btrni unde poate apare apnee sau sincop cardiac. Contraindicaii:alergie,miastenie grav,oc,com,intoxicaii acute cu alcool,alte deprimante centrale,glaucom,sarcina n primul trimestru ,pruden i doze mici la btrni,la cei cu stare general alterat,insuficien renal,hepatic.Nu se administreaz la oferi. Poteneaz alcoolul,analgezicele,opoidele i alte deprimante centrale,nu se adm cu IMAO sau alte antidepresive.Forma injectabil nu se asociaz cu alte medicamente i nu se pune n soluii perfuzabile hipotensiune,nu trebuie combinat cu alcoolului 4.Carbamazepina:neurotrop-retard-Carbamazepina(tegretolul) este o iminostilbestene,drog cu o structur similar cu antidepresivele triciclice (imipramina sau tofranilul).Este absorbit ncet n stomah i metabolizat n ficat.Efectul anticonvulsivant este imediat. In supradoze poate da fenomene ca:stupoare,com,tahicardie,hipo sau hipertensiune,hipotermie etc.Are influen mic asupra elementelor sanghine,are o serie influene dermatologice,rar hepatite. Indicaii terapeutice:epilepsia i nevralgia de trigemen,dar se utilizeaz i n manie acut,se utilizeaz adesea ca un substitut al litiului sau ca un adjunct al lui.Se poate utiliza i n stri depresive.(rez.pozitive 50-70% n manie i depresie).Mai este eficace n reaciile impulsive la personalitile bordeline,cu tulburri de dispoziie sau schizofrenie. Se poate de asemenea folosi n dependena de benzodiazepine.Carbamazepina combinat cu benzodiazepinele pot fi folosite n dependena de alcool. Este un anticonvulsivant,dar are i efecte anticolinergice,sedative i antidepresive,ca i diuretice prin efect central.Aciunea anticonvulsivant e nsoit i de creterea dispoziiei afective,e medicamentul de prim alegere n nevralgia de trigemen..De asemenea are efect pozitiv n simptomele de abstinen la alcool. Indicaii:crize de grand mal,crize de focar,epilepsia temporal ,modificri ale dispoziiei afective(elevaie),nevralgie trigemen,abstinen fa de alcool.Se administreaz oral n timpul sau dup prnz. Dozajul: se afl n tabl.200,100 mgr,100 mgr n 5 ml n suspensie.Doza de start iniial 200 mge de 4 ori pe zi n mania acut,o doz mai mic n depresie.In mania acut se poate da 1000-1200 mgr.cu variaie ntre 600-2000 mgr.pe zi.Doze mai mici se folosesc pentru depresie.

115

Contraindicaii:alergie,insuficiene organice,sarcin,lactaie.Efecte secundare: cefaleea, astenia,nistagmus,pareze,tulburri de vorbirevorbire,reacii renale,hipocalcemie,tulburri cardiovasculare. 5.Antidepresivele tri i tetraciclice - Imipramina sau antideprinul (tofranil, melipramin),este prima subst.antidepresiv.Este un produs anxiogen,activator,poate produce reactivarea fenomenelor psihotice la schizofreni, de exemplu,poate da agravri anxios-delirante sau confuzive,din care motiv se asociaz cu neuroleptice i tranchilizantele.D rezultate bune n depresii inhibate,n doze mici i n neurastenia cenestiopat,mai ales cu cefalee,n cerebrastenie,amelioreaz ticurile,tulburrile funcionale,n enurezis.In geriatrie dozele mici scad depresia (dei mianserina este tratamentul de elecie la btrni). Tratamentul ncepe cu 100 mgr injecii i.m.,crescnd doza la 150-200 mgr,dup 6-8 zile se trece peros la 300-400 mgr/zi. Efectele secundare pot consta n viraj maniacal, la epileptici se combin cu anticonvulsivantele.Are efecte anticolinergice frecvent,rar d fenomene extrapiramidale. Anafranilul (clomipramine,hydiphen)-Fiole 25 mgr,tabl.25 mgr.Caracteristici mai particulare:laten mai sczut, primele rezultate apar n primele 3-5 zile,are i efect anxiolitic.Deci,rmne un antidepresiv activator,influeneaz fenomenele ipohondrice, activator n sindromul apatoabulic din schizofrenie,are o toxicitate redus,efecte secundare ca imipramina.Este un antidepresiv triciclic cu aciune sedativ,dar are i proprieti anticolinergice.Este indicat n depresii,stri obsesive,fobice. Administrare se face n doze de 5o-3oo mgr/zi,iar dup ameliorare se scade doza i se trece la administarea oral. Reaciile adverse sunt frecvente,mai ales fenomene atropinice (uscarea gurii, tulburri de acomodare,tahicardie,constipaie,miciune dificil,hipotensiune,tremor,etc).Nu se administreaz n infarcte recente,insuficien cardiac,glaucom,adenom de prostat,nu se combin cu alcoolul. Trimipramina(herphonal,surmontil,sapilent)-Sapilentul-Drajeuri i fiole,a 25 mgr. Au o activitate antihistaminic important,proprieti sedative i ortotimizante,efecte neuroleptice reduse,efecte i toleran bune.Efectul antidepresiv ceva mai redus ca antideprinul.Indicaiile sunt reprezentate de formele uoare i moderate de depresii endogene,endoreactive,somatogene,involuie,distimie,psihastenie. Contraindicaii:alergie,leziuni hepatice,renale,graviditate,alptare,cardiopatie,retenie urinar. Posologie-n spital 75-loo mgr pn la 3oo-5oo mgr,apoi se reduce la 5o-l5o mgr. , parenteral 5oloo mgr.Se pot asocia tranchilizante,E. Efectele secundare constau n somnolen,hipotensiune,tahicardie,cefalee,constipaie agitaie,tremor.Nu se combin cu IMAO,pruden n asociere cu fenitoin, simpaticomimetice,benzodiazepam,tiroid. Opiramolul (insidon)-Este indicat n tulb.neurovegetative cu substrat anxios, tratamentul depresiei cenestopate nevrotice,a depresiilor la vrstnici,autismului din schizofrenie.Dozele sunt de 100-400 mgr/zi. Coaxil(Tianepina)-Un comprimat conine l2,5 mgr tianepin,sare de sodiu. Proprieti:este indicat n tratamentul strilor depresive,strilor anxios-depresive,n special cu tulburri digestive,stri anxios depresive dup alcoolism,n period sevrajului. Contraindicaii sunt pentru sarcin,alptare,nu se combin cu IMAO,nu se ia de ctre conductorii auto. Efecte secundare:dureri abdominale,vrsturi,constipaie,anorexie cefalee. Posologie:3 cpr pe zi,la btrni 2 cpr. Doxepinul(Aponal,Sinequan)-Drajeuri cu 0,028 clorhidrat de doxepin.

116

Antidepresiv triciclic ,anxiolitic,sedativ,cu aciune moderat de energic. Indicaii:depresie endogen,nevrotic,de involuie,depresie somatogen. Contraindicaii:glaucom,nu se utilizeaz de ctre conductorii auto,de cei cu retenie de urin. Reacii adverse:Tulb.vegetative de tip anticolinergic-cu uscarea gurii, tulburri de acomodare,transpiraii,constipaie,uneori hipotensiune,tahicardie,deprimarea hematopoezei. Mod de administrare:1-2 fiole a 25 mgr, cu repetare,fr a depi 3oo mgr pe zi, injectabil se poate da lo-l5 zile.Oral 2-3 prize pe zi,l5-6o zile.Doza zilnic ar fi de 5o-3oo mgr.Nu se combin cu IMAO.In depresii nevrotice75-100 mgr/zi,la btrni nu se va depi 200 mgr/zi. Amitriptilina(elavil,endep,laroxyl,saroten,teperin,tryptizol) este alturi de imipramin unul din cele mai rspndite antidepresive.Are proprieti antidepresive tipice care permit doz vesperal unic,scznd efectele nedorite sedative de ziua,fiind i un inductor hipnotic.Indicaii foarte largi,n doze de 150-250 mgr/zi i.m. sau peros,n nevroze 50-100 mgr/zi.Produce frecvent hipotensiune ortostatic. Nortriptilina(Aventyl,Nortrilen)-face parte din acelai grup nu amitriptilina.Este un derivat demetilat de amitriptilin.Este antidepresiv activator,acionnd asupra inhibiiei psihomotorii din depresii,cu efect calmant central slab,dar cu efect cert de stimulare central.Efectele anticolinergice sunt slabe,mai slabe ca ale amitriptilinei iar efectul antihistaminic de 4 ori mai mare.Efecte bune i n nevroze obsesivo-compulsive , fobice, depersonalizare,n doze de 150200 mgr/zi oral sau i.m. Indicaii:depresii endogene,involutive,organice,simptomatice,nevrotice,stri apatice sau de inhibiie. Posologie:oral:iniial 10-25 mgr de 2-3 ori pe zi,pn la maximum 15o mgr,parenteral 10 mgr. de 3 ori pe zi.Tratamentul dureaz 3-6 luni.Pruden la cardiaci,glaucom,poate vira n manie. Protiptilina(Concordin,Vivactil)-Din cauza bunei tolerane se d mai ales la btrni,nevroze,tratament de ntreinere,10-30 mgr/zi,n depresii psihotice,40-70 mgr/zi.Efect dup 14 zile.Este un medicament rapid,efectiv nu are proprieti sedative i tranchilizante.Este indicat n toate gradele de depresie.Concordinul se d mai ales n dispoziia trist,scderea reaciilor emoionale i fizice,lipsa de interes, oboseal, vinovie.Este contraindicat n manifestri somatice cum ar fi simptomele gastrointestinale Doza 15-6o mgr n 3 reprize.Efecte secundare:anticolinergice,insomnie,nelinite,nu se d la bolnavii cardio-vasculari,alergici. Lerivon(Mianserina,Athiil,Norval,Tolovon)-E un tetraciclic (piperazinoazepin tetraciclic),cu eficien cel puin egal cu imipramina,dar cu toleran net superioar. Difer de triciclice producnd eliberare crescut de noradrenalin n fanta sinaptic,dar fr a bloca recaptarea ei eliberat.Nu are aciune anticolinergic periferic sau central i nu are contraindicaiile obinuite ale antidepresivelor din glaucom,adenom prostat,nu are efecte asupra inimii.Sunt i sedative,cu efect n 7-10 zile Se prezint ca tablete de 1o,3o,6o mgr clorhidrat de mianserin.Este un antidepresiv cu o substan activ aparinnd grupei piperazino-azepin,ne fiind nrudii cu antidepresivele triciclice.Posed aciune anxiolitic.E bine tolerat mai ales la btrni,la bolnavi cardiaci n nu are efect asupra sistemului cv. Indicaii-depresiile Doza-ncepe cu 3o-4o mgr zilnic,doza eficace fiind ntre 3o-9o mgr.La vrstnici se ncepe cu 3o mgr.i se va crete cu pruden..Se poate lua fracionat dar i ntr-o singur doz seara i pentru efectul su sedativ.Tabletele se nghit ntregi. Cointraindicaii:sarcin,conducerea auto,convulsii,nu se va consuma alcool,nu se va combina cu IMAO,se va evita n glaucom cu unghi ngust sau n hipertrofie de prostrat.Se poate administra numai seara.Indicaia de elecie este la btrni i la cei cu boli somatice, datorit contraindicaiilor mici,chiar n ceea ce privbete dozajul. Reacii adverse-convulsii,hipomanie,hipotensiune

117

Miansan(mianserin,norval,tolvin,athzmil)draj.10 i 30 mgr-este un antidepresiv tetraciclic,cu efect intens i relativ rapid,care se poate instala n cteva zile.Este indicat n depresii.Administrarea se face oral,30-40 mgr/zi,cteva zile,apoi se crete la 30-60 mgr/zi n depresii uoare,60-90 mgr pe zi la cele severe. Reacii adverse:somnolen,agranulocitoz,hipotensiune,poliartropatii,tremor,erupii cutanate.E mai bine suportat ca triciclicele. Contraindicaii:boli hepatice grave,epi,sarcin,cardiaci,hepatici,glaucom,adenom prostat, Conducerea auto,alcool. Ludiomil(maprotiline)-Este primul prepareat tetraciclic,cu aciune predominant noradrenergic,cu efect rapid i toleran bun.Se prezint sub form de cpr.25 mgr. i 75 mgr.,fiole 25 mgr. Compus tetraciclic antidepresiv i anxiolitic i sedativ.Anticolinergic slab,efect antidepresiv dup 1-3 sptmni.Indicat n strile depresive,distimii,tulb.comportament de la copii i adolesceni. Administrare: n depresii grave 150 mgr apoi se scade treptat la 5o-75 mgr.,la vrstnici 50 mgr.Se poate i n perfuzie 25-15o mgr/zi diluat n 250-5oo mgr/zi. Reacii adverse:unori sedare,vertij,uscciunea gurii, constipaie,miciuni dificile,rar hipotensiune,convulsii,cderea prului,rar tulburri extrapiramidale,inversarea rapid a dispoziiei,favorizarea delirului la psihotici Contraindicaii:glaucom,adenom prostat,insuficiene organice,infarct recent, hipotensiune, sarcin,alptare,poteneaz alcoolul,barbituricile fiind contraindicate aceste asocieri. Indicat la btrni n doze de 75 mgr.,care se pot da i odat pe zi. Maprolu(Clorhidrat de maprotilin(ludiomil)-Compoziie-l cpr are 5o mgr.maprotilin clorhidrat,cu indicaie n depresii. Contraindicaii:alergie,alcool,psihoze,glaucom,IMAO,HTA. Efecte adverse:la nceput oboseal,uscciune a gurii,constipaie,retenie urinar,nelinite, alergii,rar scderea TA,tahicardie,aritmie.La btrni se va urmri funcia cardiac. Nominfensina(Alival)-Efect n depresiile moderate,nevrotice,reactive,inclusiv la btrni.Dozele se stabilesc la 75-200 mgr/zi,la btrni maxim 100 mgr/zi.,cu efecte secundare reduse i o bun toleran.Poate da insomniie i o cretere a gradului de anxietate. Mecanism de aciune const din blocarea prelurii dopaminei,influennd sistemul limbic,prin care se deosebete de alte antidepresive. Carpipramina(prazinil,Defekton),are efecte i de imipramin i de haloperidol (aciune antiautist i activatoare).Are aciune anxiogen ce contraindic administrarea seara,dar nu d efecte extrapiramidale. Indicaii:depresii nevrotice,hipocondrice,obsesii,fobii,defect autist,apato-abulic,n sfera conativ a schizofreniei. Doze:300-400 mgr n sch.,n rest 50-200 mgr/zi. 7.IMAO-Nici un alt agent psihofarmacologic nu a suferit attea vicisitudini ca IMAO.Primul a fost marsilidul(l952),cu o structur hidrazidic dar cu considerabil toxicitate.A urmat parnate.In USA au fost abandonate din cauza hepatotoxicitii dar din 196o au nceput a fi reconsiderate. Aciune faramacologic i enzimologic:iproniazidul s-a constatat c blocheaz oxidarea aminelor neurotransmitorilor.Inhibarea MAO ar fi prima aciune care determin efectul antidepresiv,dar MAO s-a dovedit a fi o mare enzim cu multe efecte de aciune. Dozajul:la tineri sau la cei de vrst mijlocie se poate da phenelzine,30-90 mgr/zi,20-6o mgr/ pentru tranylcypromine,15o-600 mgr pentru moclobemide,50-150 mgr/zi pentru brofaromine Niamidul-Este o potent inhibitoare de monamin-oxidaz,este bine tolerat i.v. la pacienii spitalizai cu depresii severe sau moderate,depresiile reactive, endogene, involutive,din schizofrenie,mai ales la aceia la care alte droguri nu au avut succes. Dozajul const din administrarea parenteral a medicamentului,cu efect imediat.La

118

pacieni foarte gravi,se recomand 500-1000 mgr., care se admjministreaz n 60-90 minute,n soluie 0,1%,(soluie salin sau glucozat).Pacientul primete tra tamentul culcat n pat,dup care mai st 3o minute (sub nici o form nu se va perfuza cantitatea prescris sub 3o de minute).Se msoar TA la nceput i la sfritul perfuziei.Se administreaz zilnic n 5-10 reprize iar n cazuri severe chiar n 12-15 reprize. Se poate administra i i.m. 250-500 mgr de 2 ori pe zi,cel puin 5-6 administrri,pn la 12 i chiar mai multe.O ameliorare dup 1-2 zile se poate atepta. Precauii:dac e agitat se pot da barbiturice,meprobamat,uneori apar vome,ameeli Se gsete n flacoane cu sare cristalin de 5oo mgr. de nilamid,care se distileaz cu ser fiziologic sau soluie glucozat 6.Litiu-Importana srurilor de litiu a fost descoperit de ctre Cade n 1949,prima substan cu efecte profilactice n psihiatrie.Proprietile sale normotimizante sunt legate de mai multe proprieti:stabilizarea receptorilor celulari,influenarea pompei celulare de natriu,modificarea ritmurilor circardiene,ipoteze psihologice.In manie ar avea rol efectele sale GABA energetice n timp ce n depresie s-ar manifesta efecte indirecte noradrenergice i serotoninice care sunt mai slabe ca cele GABA ergice. In tratamentul formelor acute se folosete n manie,n abstinena toxicomaniilor majore,n decompensrile schizofrenice acute,n combinaie cu neurolepticele.Fazele depresive acute ar putea fi indicate numai n caz de rezisten la tratamentul antidepresiv,dar la delirani nrutete efectele. Pe termen lung are efect n profilaxia PMD mai ale n formele bipolare sau unipolare depresive. Alte indicaii:n alcoolismul cronic,mai ales n cel cu depresii primare,dipsomanii,n dependenele medicamentoase.In cursul tratamentului nu se va depi litemia de 1 mEq/l, crescnd riscul neurotoxicitii i a intoxicrii renale.Nu este vorba de o lips de litiu n corp ci de efectul pozitiv al unei litemii mai mari. Contraindicaii:lipsa de control a litemiei,primele 3 luni de sarcin,,boli renale sau cardiace grave. Doza:ncepe de la 1000 mgr/zi,litemia se recolteaz a 7-a zi,sptmnal prima lun apoi lunar.Dup ori ce modificare a dozajului se ateapt 4-5 zile i apoi se ia litemia.In tratamentul de lung durat mai apoi se poate lua litemia i la 2 luni..Dac se asociaz cu neuroleptice litemia se ia mai des(de 3-4 ori pe lun i se face anual controlul funciilor renale). Tabletele cu litiu se iau la mese,de 3-4 ori pe zi.Asocierile cu antidepresive i neuroleptice crete incidena accidentelor renale,dar se consider tot mai mult aceasta ca fiind tot mai relativ. Asocierea cu haloperidolul prezint riscul unor accidente grave,din fericire rare,se ia litiu 1000 mgr/zi i haloperidolul,maxim 5 mgr. Efectele secundare nu sunt foarte mari.Sunt efecte neuromusculare,tremor ce cedeaz la betablocante,diaree ,vrsturi,dermatite alergice,disfuncie tiroidian,cataract progresiv de tip senil.Efecte psihice:evidenierea unor tulburri nevrotice sau caracter mascat de boal afectiv,scderea uoar a libidoului,carii,creteri de greutate corporal,edeme tranzitorii. Alte tratamente somatice. Dei dup apariia neurolepticelor alte metode somatice de tratament au trecut pe al doilea plan,totui o serie din aceste metode mai sunt utilizate,cel puin de psihiatrii mai vrstnici. Electroocul se mai utilizeaz n formele stuporoase sau catatonice sau n strile cu tensiune psihic foarte mare. Comele cu insulin practic nu se mai utilizeaz,n prezent ele avnd mai mult o valoare istoric. Psihochirurgia sub forma leucotomiei prefrontale este tot o metod a trecutului,a erei dinaintea neurolepticelor.Metoda pune serioase probleme etice,transformarea personalitii,fiind definitiv i n sens apato-abulic.Uneori metoda presupune mutilri mari pe creier i apariia unor serioase complicaii cum ar fi epilepsia.

119

Tratamentul psihologic Mult timp s-a crezut c psihoterapia este o metod inadecvat pentru tratamentul schizofreniei,schizofrenia fiind neleas adesea ca o adevrat "moarte vie"(Will).Mijloacele psihoterapeutice au fost mult timp private de aparentul succes al somatoterapiei i mai ales al neurolepticelor,acreditndu-se ideia c schizofrenia este doar o boal somatic,endogen,psihoterapia de grup avnd doar rolul unei igiene mintale rudimentare i cel mult de umanizare a azilelor.Acest lucru a fost ns o regretabil greeal iar introducerea mediului terapeutic de ctre Simons a avut efect extraordinar n tratamentul schizofreniei,prin transformarea spitalului n altceva dect o nchisoare.Will (1976) enumer argumentele pro i contra psihoterapiei. Argumente contra psihoterapiei: -imposibilitatea formrii rapide de relaii interumane; -cauzele schizofreniei sunt neclare,cu numeroi factori endogeni sau organici incriminai; -pacientul este retras i anxios; -costul psihoterapiei este foarte mare; -clasele sociale defavorizate sunt majoritare dar prefer tratamentul medicamentos; -schizofrenicul are o slab motivaie pentru psihoterapie; -disconfortul psihoterapeutului care tie c i se cer lucruri excesive i intolerabile; -descurajarea rapid a medicului; -durata de luni sau ani; -psihoterapia n schizofrenie necesit mult personal (medici,psihologi,sociologi,cadre medii); -nu exist nici o garanie de succes; -terapeutul nu are nici o satisfacie,nici cel puin gratitudinea pacientului; -necesitatea de a avea pacieni puini; -plictiseala; Argumente pentru psihoterapie: -se remarc o eficien crescut a terapiei; -deteriorarea secundar se micoreaz; -nu este absolut necesar cunoaterea cauzei,putnd face psihoterapie ca i n alte afeciuni psihice; -schizofrenia poate fi considerat ca o paradigm a vieii umane; -ncercarea psihoterapeutic se face pentru a modifica sau eradica comportamentul deviant,semnele sau simptomele fiind tratate ca n cazul somatoterapiei,fr nelegerea cauzelor,scopului i a posibilitilor utilizate; -dac un comportament nu se schimb se poate ncerca cel puin meninerea sub control; -dac tulburrile nu sunt prea mari se indic a nu se insista mult n sensul schimbrii lor; -tratamentul psihologic include o varietate de performane:individuale,familiale,de mediu. Freud a introdus abordarea psihoterapeutic a schizofreniilor,creznd c aceasta este o manifestare esenial narcizic,motiv pentru care pacientul nu poate desvolta un transfer nevrotic,pacienii fiind pentru mult timp inaccesibili psihoterapiei.Astzi acest punct de vedfere este modificat.Stabilirea relaiei psihoterapeutice cu schizofrenul este dificil deoarece acesta este un nsingurat,o personalitate ostil i anxioas.Metodele psihanalitice (asociaiile libere,de exemplu) sunt rar eficiente i mai important ar fi materialul provenit din studiul halucinaiilor sau a viselor.Bleuler vede ieirea din aceast situaie prin aceea c bolnavul trebuie acceptat ca pe un frate i nu ca pe o persoan neinteligibil.Prima condiie este ca medicul s se ntlneasc cu pacientul (mediul acesta fiind adesea cabinetul).ntlnirea cu pacientul trebuie s evite tensiunea,nervii,cuvintele trebuiesc controlate,evitnd actele distructive.Psihoterapia se poate face i la domiciliul pacienilor,se poate face stnd sau n timpul plimbrii.Uneori este necesar "permeabilizarea" pacientului printr-un tratament anterior cu droguri.Frecvena i durata ntlnirilor nu pot fi precis specificate (4-5 pe sptmn),dar trebuie s fie suficient de lungi pentru a permite scderea anxietii i a permite o bun comunicare.Uneori monologul

120

terapistului pare a nu avea nici un rol pentru pacient.In acest caz este bine a se aborda subiecte generale (sensul izolrii,despre alte cazuri tratate).Treptat pacientul i terapeutul se vor lega i se va desvolta un ataament fr cuvinte,ceea ce este esenial pentru pacient.De obicei pacienii opun o mare rezisten n faa oricrei metode psihoterapeutice,provocnd psihoterapeutului numeroase frustrri. Psihoterapia schizofrenicului,arat May (1976) este de cele mai multe ori o experien traumatizant,motiv pentru care terapistul rspunde defensiv i adeseori apar fenomene de baraj,graie contratransferului. In ceea ce privete intervenia propriuzis Bleuler definete 3 principii eseniale: 1.Un apel pentru responsabilitatea i demnitatea pacientului; 2.Folosirea unor metode surpriz i oc pentru a-l scoate din autism; 3.Evitarea suprastimulrii pentru a calma excitaia; In numeroase cazuri psihoterapeutul va fi perceput ca un ngrijitor,ca un printe menit a ngriji iar pacientul va accepta dependena i nevoia de tratament.Pentru fiecare individ se prescrie o atitudine special,accentul fiind pus pe: prietenie,indulgen, asigurare, toleran,fermitate i insisten.Astfel pacientul este ncurajat s-i exprime controlul, ostilitatea,este ncrajat de a ctiga dragostea i gratificarea social,este ncurajat sublimarea.ngrijirea,arat May,trebuie s se fac cu cldur i aprobare,pentru ca pacientul s progreseze treptat spre autonomie.inta inteniei psihoterapeutice trebuie s fie desvoltarea unei persoane stabile i adaptabile.Acest lucru este posibil n msura n care pacientul este contient de slbiciunea eului su,a defectelor sale,a lipsei sale de socializare.Trebuiesc studiate conflictele care au dus la deprivarea de socializare. Trebuiesc studiate conflictele care au dus la deprivarea sa de experien social i consecinele acesteia (izolarea i retragerea social).In acest sens un rol hotrtor are mediul de zi cu zi n care se face tratamentul schizofreniei,necesitatea de a manipula de aa manier anturajul,nct s vin n contact pentru a-i putea desvolta ncrederea, securitatea, sperana,autonomia personal.Se va avea n vedere,mai ales la tineri,n acest context, posibilitatea identificrii,inclusiv a identificrii sexuale.n acest context o mare importan o are crearea "mediului terapeutic",mediu care s fie stimulator fizic,i s ofere o cretere a contiinei i perceperii propriului corp i a funciilor sale,pentru a stabili o manier realist i satisfctoare n acest domeniu. Instituionalizarea,spitalizarea n azile sau spitale de psihiatrie duce la izolare i dependen.Pacienii sufer o disculturalizare,fiind tot mai convini de incapcitatea lor de a prsi spitalul i de a se adapta la comunitate.Viaa de spital duce la o adevrat "iobgie administrativ",pacienii buni fiind aceia supui,care nu deranjeaz personalul,socializarea fiind total emis sau fcndu-se cu totul ntmpltor.n saloane de 20-30 de paturi pacienii sunt nregimentai ntr-o structur social totalitar,iar terapia ocupaional nu se utilizaz pentru nevoi individuale ci ca program instituionalizat. Este clar,cel puin pentru ara noastr c spitalul psihiatric trebuie s sufere reforme semnificative pentru a corespunde scopului su terapeutic.In acest scop n numeroase spitale sa introdus terapia ocupaional,ceea ce este nc foarte puin din punctde vedere psihoterapeutic (i n lagrele de concentrare se lucra).Mediul terapeutic este descris ca o serie de ateptri i atitudini ale personalului centrate pe reabilitarea social a pacienilor. n acest sens mediul spitalicesc trebuie structurat pe stimularea social,pentru a evita consecinele sociale ale izolrii,care duce la scderea stimulrii din interior i exterior, care duce la regresie i gsirea satisfacerilor n procesele halucinatorii i delirante.Pentru fiecare pacient se va stabili,subliniaz Artiss un scop n efortul terapeutic,pacientul fiind educat n sensul succesului social,prin participarea sa la grup,pentru ca n final s fie plasat ntr-o situaie similar cu un grup sntos.Numeroase aspecte terapeutice sunt centrate pe grup:confruntarea real,democraia relaiilor,permisivitate,spirit de echip, participare la luarea deciziilor,comunicarea liber i responsabilitatea.Acest lucru presupune reuniuni ale bolnavilor cu personalul,separat sau n grup,focalizarea mai ales pe funcia social dect pe aspecte psihopatologice.Mediul terapeutic

121

stimuleaz creterea rolului eului,recompensa pentru efort i pentru adaptarea social.Pacientul este ateptat a participa la planificarea propriului tratament i este ncurajat de a-i asuma responsabilitile n lumea extern.Spitalul,psihiatrul i grupul de ambele sexe va oferi oportunitatea experimentrii n raporturi sociale reale ale scderii anxietii,a reducerii confuziei n identificarea personal i sexual att de caracteristic bolnavilor schizofreni. n acest fel se creiaz premizele restabilirii eului pacienilor pentru ca acetia s se diferenieze pe ei de mediu i s-i fixeze conceptele de timp i spaiu.Intr-un spital activ,organizat ca mediu terapeutic,organizarea desvoltrii eului se realizeaz prin interaciuni sociale,prin intermediul gruplui sau a psihoterapiei familiale,utilizarea recreaiilor,a fizioterapiei,toate fiind metode dinamice de stimulare corporal i a activitii pentru realizarea unei imagini satisfctoare a eului corporal (Kolb). Pentru a stimula pacientul,acesta trebuie s-i depeasc individualismul ngust i s priveasc n afara lui,s-i adapteze emoiile,s le detaeze de materialul subiectiv,pentru ca astfel s ias din izolare.In acest sens un mare rol are terapia ocupaional,organizarea recreaiilor,jocurilor,audiiilor muzicle,stimularea pentru ca mpreun cu companionii si s stabileasc relaii interpersonale. Terapia ocupaional devine motiv pentru suport emoional i pentru stabilirea unei game largi de relaii emoionale cu desvoltarea capacitii de empatie,nelegere, flexibilitate i obiectivitate.Personalul trebuie s asiste permanent acest terapie ocupaional,pentru a gsi metode eficiente de rezolvare a dificultilor sociale care apar. Spitalul,subliniaz Kolb,trebuie s ofere mediul n care pacientul s poat s-i exprime deficitul su i s testeze noi metode de adaptare prin ncredere i colaborare fr criticism.n acest fel pacienii vor da tot mai mult rspunsuri adaptative la stresurile emoionale ridicate de relaiile din spital,pentru ca ulterior s se poat ocupa cu realitatea.n ciuda tratamentului medicamentos,izolarea i autismul cresc n intensitate dac nu se acord suficient atenie tratamentului social i psihoterapeutic.Se poate spune c tabloul schizofreniei din spitalul psihiatric ine numai 1/3 de boal i 2/3 reprezint reacia la mediul nefavorabil i artificial n care triesc.Numeroi autori introduc deteriorarea schizofrenicilor n cadrul deteriorrii paternurilor psihosociale adaptative. Astfel subliniaz Stanton i Schwartz,aa ziii "schizofreni inconteneni" i elimin urina i fecalele n cea mai controlat manier,acest lucru fiind datorat mediului n care triesc (pentru a ndeprta pe ceilali din jurul su sau pentru a obine un ajutor matern din partea infirmierei). Importana mediului terapeutic este tot att de mare i n cadrul trtamentului ambulator.Adeseori psihiatrul trebuie s ajute pacientul de a lua o decizie privind continuarea sau reluarea muncii i a colii. Psihoterapeutul trebuie s fie contient de distorsiunile transfereniale cnd au de a face cu schizofreni.Aceste distorsiuni sunt cu att mai frecvente cu ct familia pacientului a fost mai schizofrenogen.Astfel pacientul va opune numeroase rezistene:retragere, necomunicativitate,contrareacii violente.Uneori spitalul este totui necesar pentru a proteja pacientul de o familie amenintoare,un mediu social negativ i pentru a fi pus n situaia de a relua procesul nvrii sociale sau profesionale care iniial a fost slab sau defectuos. Se utilizeaz o varietate de forme psihoterapeutice pentru a ajuta pacientul s-i corecteze aciunile bizare,pentru a desvolta noi competene sociale i pentru a atinge un grad nalt de identitate personal.Psihanaliza sau alte forme de psihoterapie individual au un rol mai mic n schizofrenie.S-au ncercat tehnici bazate pe behaviorterapie dar rezultatele au fost ndoielnice.Sa tras concluzia c n schizofrenie cele mai eficiente tehnici sunt cele de grup sau acele prin crearea unui context social. Psihoterapia de grup ocup un loc important,putnd fi asociat cu tehnici individuale. In acelai sens se pot utiliza i psihoterapia grupului familial.Exist autori care focalizeaz tratamentul adolescentului schizofenic asupra familiei sale (se trateaz ntreaga familie).In orice

122

caz corectarea deficienelor familiei este necesar,uneori mergnd chiar pn la scoaterea bolnavului din familie. Exist n cadrul psihoterapiei de grup dou tendine: -psihiatrul s fie activ; -psihiatrul s fie pasiv; Chiar n psihoterapia individual exist o serie de tendine.Astfel dac boala este considerat incurabil,metodele se vor orienta spre scopuri pur umanitare.Exist psihoterapeui care dei cred n organicitate i incurabilitea schizofreniei cred c comportamentul acestora poate fi influenat.Schizofrenia ar fi astfel un mod defectuos de adaptare (un fel particular de a nvinge haosul pe care bolnavul l percepe i care dei determinat organic poate fi restructurat psihic).O alt categorie de psihiatri mult mai realiti consider c problema etiologiei schizofreniei n prezent poate fi pus n parantez dar trebuie subliniat c ea nu este o boal ireversibil,demenial,c poate avea o evoluie dinamic iar prin psihoterapie se pot obine evoluii favorabile.Analitii existeniali sunt de acord n a constata c schizofrenia ncepe cu mult naintea debutului ei clinic,acesta fiind doar momentul cnd relaia bolnav/medic devine insuportabil sau lipsit de sens.Acest lucru se ntmpl cndva n pubertate sau adolescen.Numeroase studii s-au centrat n acest sens asupra familiei i n primul rnd asupra mamei.Pentru a ajunge la relaii transfereniale este nevoie la schizofren de mult rbdare i timp i odat ajuns la descrcrile de iubire i ur psihoterapeutul va trece prin mari ncercri.Pentru schizofren psihoterapeutul este realitatea asupra creia el are o pornire ambigu.Pentru aceasta psihoterapeutul trebuie s neleag relaiile dinamice,s poat stabili contactul cu bolnavul i s conduc corect relaiile cu acesta.Unii adopt o atitudine pasiv sau intermediar n relaie cu schizofrenul pn la "impetuozitatea dramatic"(Benedetti) de care trebuie s dai dovad n tratamentul schizofreniei.Medicul trebuie totui s respecte "legea unei vindecri lente" n schizofrenie dac nu vrea s provoace reacii adverse sau insuccese rsuntoare. Socioterapia trebuie s se ocupe de rezolvarea crizelor familiale,ameliorarea condiiilor psihologice din aceste familii,pentru a ajuta pacientul s se adapteze vieii comunitare. Terapia ocupaional depre care am mai vorbit (1983) este o concepie terapeutic modern i ea a fost mult revizuit n ultima vreme.Cu un tratament medicamentos corespunztor i cu o socioterapie adecvat,un schizofren debutant se poate vindeva n cteva luni.Este foarte greu de a gsi prototipuri de bolnavi pentru anumite forme de psihoterapie sau socioterapie.Unii pacieni nu prezint forme de desorganizare foarte mare.Ei sunt timizi,dubitativi,tcui,au nevoie de securitate i ajutor avnd suficient ncredere n alii pentru a accepta tratamentul.n alte situaii (schizofreniile catatonice) contactul cu pacienii este dificil.Tipul paranoid prezint dificulti,considernd relaiile interpersonale periculoase,motiv pentru care devin foarte sensitivi,chiar psihoterapeutul putnd fi inclus n delir.Schizofrenia hebefrenic abadnoneaz ori ce ncercare de a stabili relaii umane,pentru ei fiind mai importante medicamentele. n ceea ce privete relaiile cu pacienii May subliniaz urmtoarele: -toi schizofrenii au dificulti n formarea ataamentului fa de alte persoane; -persoanele utilizate ca suport pot avea influen i putere i pot fi percepute de bolnavi ca amenintoare.Din acest motiv schizofrenul accept greu dependena (acceptnd mai uor protecia): -pacienii gsesc n regresiune adevratul mijloc de aprare,o form de scpare de responsabilitatea vieii; -separarea este necesar n cazul psihoterapiei schizofreniei,deoarece numai n acest context se poate vorbi de vindecare. Tratamentul comunitar i de ntreinere Ca urmare a metodelor de tratament i n schizofrenie greutatea principal a czut asupra tratamentului comunitar,n afara spitalului.Un pas important n acest sens s-a fcut prin

123

organizarea spitalelor de zi,care sunt instituii mult mai acceptat de bolnavi i familii,i unde se pot aplica toate formele de terapie. Tratamentul comunitar poate cuprinde azi i numeroase cazuri de schizofrenie cronicizat.In acest sens atenia medicilor este atras de aspecte de crearea unor faciliti comunitare pentru pacieni.Astfel,spune Caffey i colab.(1971),un tratament intensiv n spital de 21 de zile urmat de un program de tratament ambulatoriu este mult mai eficient dect o spitalizare lung.In acest sens pe lng psihoterapiea familial este necesar i un program de asisten financiar i profesional,procurarea gratuit a neurolepticelor. Totui meninerea psihoterapiei uneori pe o perioad de civa ani este necesar iar tratamentul medicamentos se poate face acest timp graie medicamentelor depot. Schizofrenii cronici,subliniaz Medcom (1971),sufer cel puin de 3 inconveniente: -schizofrenia; -instituionalizarea datorit ederii ntr-un mediu steril,desumanizant,care ncurajeaz pasivitatea,incompetena social; -rezistena la drog dac nu chiar la ori ce tratament; Drogurile singure,fr terapii sociale i program comunitar nu sunt eficiente n schizofrenie.

Capitolul

Alcoolismul i dependena de drog

Una dintre marile probleme ale umanitii din toate timpurile,cu un mare ecou n rndurile tineretului a fost i este dependena de anumite substane.In lupta sa pentru fericire omul a fost atras adesea de ctre surogate.Toate substanele care prin aciunea lor pot avea aciune euforizant,anxiolitic,care puteau calma durerile fizice sau morale au fost utilizate din cele mai vechi timpuri,n mod abuziv.Sunt cunoscute ravagiile pe care le-a fcut alcoolismul nc din antichitate. n hina,de exemplu vinul era cunoscut cu peste 3000 de ani naintea erei noastre iar Hipocrate folosea deja opiumul pentru a combate suferinele fizice i morale.In Odiseea,Homer descria de asemenea utilizarea unor droguri pentru a combate suferinele fizice i morale ale eroului.De multe ori,n societile primitive alcoolul sau drogurile diferite erau asociate unor practici religioase (datorit strii de extaz care se obinea cu ajurorul lor,dei tot din antichitate s-au emis regulli morale i juridice pentru limitarea consumului de drog. n decursul timpurilor s-au propus numeroi termeni pentru definirea alcoolismului sau a abuzului de drog, denumiri care reflec diferite atitudini apriorice ale celor care le utilizeaz (toxicomanii,toxicofilii etc),motiv pentru care i astzi exist o mare confuzie terminologic n acest domeniu. Astfel termenul de toxicomanie este impropriu,sensul de manie n psihiatrie fiind cu totul altul.Termenul a devenit dificil de definit i OMS,nc din 1965 a renunat la el.In acelai se ns se nscrie i utilizarea temenului de alcoolomanie,avnd n vedere c alcoolismul se deosebete n mare parte de celelalte toxicomanii.Astfel n alcoolism,spre deosebire de abuzul de drog,lipsete tendina de a mri dozele (la alcoolicii cronici doza chiar se micoreaz),tulburrile somatice sunt cu mult mai mici dect n situaia altor droguri,iar fenomenele de sevraj sunt mai mici i timpul pn la instalarea sa este mult mai mare. Abuzul de drog este definit de O.M.S. ca uzul sporadic sau persistent,n timp ce dependena de drog este o stare psihic i fizic rezultat din interaciunea dintre organism i drog (altul dect alcoolul,tutunul,dozele obinuite de cafea) i care determin nevoia continu sau periodic de drog pentru a-i resimi efectul psihic sau a evita starea proast provocat de absena sa.Uurina cu care alcoolul i drogurile sunt procurate,mitul creat n jurul acestor probleme (la care particip adesea i

124

publicitatea),cauzele sociale i psihologice au fcut din alcoolism i dependena de drog o problem social. 1.Alcoolismul Termenul de alcoolism a fost introdus de ctre Magnus Huss(1852) prin aceasta nelegnd totalitatea tulburrilor psihice i somatice determinate de consunul de buturi alcoolice.Aa cum am vzut ns efectele consumului de buturi alcoolice a fost cunoscut din cele mai vechi timpuri.Din secolul XII ncepe s fie cunoscut i metoda distilrii,graie creia ravagiile alcoolismului s-au rsndit i mai mult.Consecinele alcoolismului sunt mult mai mari la tineret,la adolesceni,datorit imaturitii personalitilor acestor indivizi. Atitudinea opiniei publice fa de alcool este ambigu,viziunea social fiind mai mult spre asimilarea sa ca un comportament culpabil i deliberat.Numrul probabil al butorilor nu va fi cunoscut niciodat,deoarece este foarte greu de a separa pe un butor obinuit de un butor patologicAtitudinea de dispre i moralizatoare n cazul alcoolicilor a mpiedecat mult timp o nelegere a problemelor ridicate de alcoolism.Treptat s-a acreditat ideia unei maladii alcoolice iar atitudinea de respingere i dispre a fcut loc unei atitudini mai umanitare. a. Frecvena. O cercetare epidemiologic,n domeniul alcoolismului ne arat date foarte grave.Statisticile OMS arat c 1/4 din populaia globului este dependent de alcool sau droguri.In SUA din 100.000.000 de consumatori,12 milioane sunt alcoolici,la care s-au raportat 25 de mii de accidente mortale de circulaie,15 mii de omucideri sau sinucuderi,20 de mii de mori prin complicaii somatice,asociate alcoolului.Legai de aceti wlcoolici sint afectate 40 de milioane de soii i copii,5 milioane de arestri pe an.O statistic realizat n Elveia apreciaz c pentru anul 1975 pagube de 1345 milioane franci i 33 de mii ani de via pierdui i 19 mii de ani de boal.In Germania ar exista un milion de alcoolici dintre care 10% tineri.Intr-o cercetare a National Institut of Alcohol Abuse and Alcoholism se relev c 97% dintre biei i 87% dintre fetele unui liceu au avut experiene privind consumul de alcool,dar 3-6% dintre adolesceni sunt deja butori inveterai.Dup Chafez(1970) 1,3 milioane de adolesceni(12-17 ani) din SUA au probleme cu butura,iar 750.000 dup Cohen sunt mari butori.n Tunisia subliniaz S.Ammar i E.Mbarek,ar musulman n curs de desvoltare,numrul psihozelor alcoolice a crescut de 5 ori dup independen,iar din 1956 alcoolismul este de 4 ori mai important dect toate toxicomaniile reunite (consumul de vin a crescut de 6,51% la 11,1% n 1960.Autorii remarc efectele liberalizrii intempestive,sub forma scandalurilor i tulburrilor ordinei publice.Glatt(1968) consider c 6% dintre tinerii de 15-18 ani consum alcool nc nainte de 10 ani,iar 90% dintre tineri nainte de 15 ani.La 18 ani 40% dintre biei i 18% dintre fete ar fi deja butori regulai.Alcoolismul ar fi de 5-7 ori mai frecvent la brbai dei numrul fetelor sau al femeilor butoare este greu de determinat (alcoolismul ascuns),alcoolismul fiind mult maio stigmatizat la femei.Chafez consider c 1/3 din bolnavii unui spital de psihiatrie sunt alcoolici sau consumatori de alcool. In general tinerii beau mai mult pentru fenomenele intoxicaiei acute,pentru a-i face curaj,ca semn de virilitate sau pentru acceptare social. b.Etiologie. Etiologia alcoolismului este destul de complex,incriminndu-se mai muli factori.Buck(1976) crede c la adolesceni ar interveni urmtorii factori mai importani: -o caren afectiv nc din period primei copilrii; -un rspuns fizico-chimic particular al organismului la alcool; -o identificare social cu alte peroane care i rezolv problemele prin consum de alcool; -un mediu sociocultural de natur a provoca ambivalena conflict-culpabilitate n legtur cu consumul de alcool; Importana factorilor familiali.Familia joac un rol important.Fa de adolescentul alcoolic familia poate adopta una din urmtoarele atitudini: -familia se acomodeaz;

125

-familia nu poate da o soluie realist pentru alcoolic dar l accept totui pe acesta; -familia are numeroase conflicte din cauza bolnavului iar relaiile interpersonale sunt perturbate; -situaia de eec sau ruptur familial; Studiind familiile unor alcoolici Gonzales Campa (1979) descoper la acetia,familii bolnave,familii profund nevrozate,membrul de familie nevrotic contribuind i mai mult la nevrozarea ei.In multe familii alcoolicul intr ntr-un mare proces de desintegrare psihologic,alcoolicul alienndu-se nu numai de familia sa dar i de diferite grupe sociale, devenind victima singurtii,vinei,impotent de a se reabilita n cadrul unui grup uman. Alcoolicii adolesceni au nceput de regul consumul n propriile lor familii,uneori de la 7-8 ani,datorit exempluli dat de prini sau de fraii mai mari i datorit uurinei cu care se putea procura alcoolul n familie.In familiile productoare de alcool incidena alcoolismului la copii este mai mare.Dup adolescen aceti tineri vor continua s bea.Lipsa tatlui,tatl alcoolic sau cu alte deficiene,conduc pe tnr la alcoolism,iar la acetia s-au constatat serioase probleme emoionale i comportamentale.La copiii cu prinii alcoolici riscul alcoolismului este mai mare,aceleai persoane prezentnd i numeroase i profunde tulburri emoionale i comportamentale agresive i antisociale.Glatt i Hills arat c personalitatea tinerilot provenii din familiile alcoolicilor este mai perturbat datorit unei predispoziii sociopate.Hart vorbetede educaia greir dat de nite prini anormali,mai ales nevrotici,copilul unic fiind cel mai expus.In acelai sens Wall vorbete de importana educaiei greite dat de prinii anormali i ar consta mai ales din scderea simului rspunderii.i Despotovic,Simonovic i Zizac subliniaz n familiile pacienilor care au devenit alcoolici importana certurilor i iresponsabilitii din partea prinilor,ndemnarea copilului de a bea de la o vrst precoce,condiii economice precare.Prinii acestor copii prezint defecte de maturaie afectiv (Simmel),ceea ce face ca adolescentul s retriasc ambiana tragic afectiv trit n copilrie. In familiile tinerilor alcoolici sunt frecvente certurile i iresponsabilitatea din partea familiilor, ndemnul copilului de a consuma alcool nc din copilrie,condiii economice precare (prinii au diferite grade defectuale ale maturaiei afective). Personalitatea tinerilor provenii din familii alcoolice este mult mai alterat datorit unor predispoziii sociopatologice.Hart vorbete de educaia greit dat de prini anormali,mai ales la nevrotici,copilul unic fiind cel mai expus(unde apare slaba desvoltare a simului asumrii rspunderii sociale). Dup Fouquet(1961) frustrarea i dependena sunt cauze ale alcoolismului precoce. Tulburarea relaiilor familiale la alcoolici sunt constatate i de Constana tefnescu-Parhon care remarc numrul mare de disocieri familiale i de psihotraume la aceste persoane.Pacienii se interfereaz i particip la conflictele familiale,rezultnd o situaie de alienare a relaiilor prinicopii,consolarea ntr-o atmosfer tensiv din cauza imposibilitii de schimbare a prinilor,n unele cazuri adolescentul alcoolic fiind alungat de acas.Blamarea excesiv, criticismul, pedepsele brutale i fr tact la adolesceni lipsa de comunicare sincer pentru rezolvarea situaiilor aprute n cadrul familiilor agraveaz i mai mult alcoolismul,aceste evenimente servind ca motivaie i scuz.Dup Buck soiile alcoolicilor se mpart n 2 grupe: -personaliti foarte stenice,dominatoare,care trateaz alcoolicul ca pe un copil,de manier matern; -personaliti slabe,dominate de soul etilic, pasive, posesive, indiferente, anxioase, inhibate; Apetena pentru alcool este un element important,ea fiind aproape constant datorit efectului euforizant,anxiolitic i tonic.Alcoolul este nelipsit de la toate ceremoniile publice sau familiale.Tot alcoolului i se atribuie caliti dinamogene,de cretere a virilitii. Apetena i tolerana depind ns de factori ca: vrst, sex, caracteristiuci individuale. Factorii psihologici i socioculturali au o importan deosebit.n condiiile vieii actuale actul de a bea mpreun creaz o solidaritate ntre oameni,motiv pentru care aproape c nu exist eveniment la care s nu se bea.

126

Am vzut ce proprieti i sunt atribuite alcoolului(dinamogene,de virilitate, euforizante,ar duce la nclzire,la mai mult curaj).La aceasta contribuie din plin reclamele, numrul mare de restaurante altor forme de desfacere,interesele economice legate de aceasta. Pentru adolescent,a nu bea nseamn a te exclude din grup.Din cauza imaturitii lor,consumul de alcool apare la adolesceni ca un act de bravur prin care tinde a-i arta curajul i emanciparea.Imitarea incontient i identificarea facil cu exemplele negative, personalitile pasive sunt factori care determin adolescentul s urmeze ,n primul rnd exemplele negative din jurul su.In acest sens sugestia i prozelitismul au o mare importan.De altfel majoritatea adolescenilor butori raporteaz c primele experiene ale butului le-au avut n prezena prinilor,adolescenii mari butori avnd i prini alcoolici. Personalitatea alcoolicului reprezint una din problemele care au frmntat pe cercettorii din acest domeniu.Kretschmer(1921) emite ipoteza genetico-constituional.S-a discutat n acest cadru i despre rolul unor glande endocrine(n special corticosuprarenala). Freud a insistat asupra regresiunii la alcoolici(n faza oral),a rolului experienii n primii ani de via.Rigiditatea i autoritarismul patern,determin la copil o agresivitate incontient i culpabilizant mpotriva tatlui(Buck).Experiena infantil reclam deci crearea unei personaliti cu indulgen i cu excese frustrante din partea adulilor.In acelai sens are rol i o mam supraprotectoare,care realizeaz la copil o intoleran la frustrare i o situaie de dependen.Aceasta va determina ulterior instabilitatea afectiv,sentimentul de respingere,idei de inferioritate i culpabilitate(alcoolismul aprnd n acest context ca o tendin autodistructiv).In acest caz nevoia de alcool denot ideia de dependen i un prag sczut la frustraii. Williams(1967) subliniaz printre principalele trsturi de personalitate ale personalitii adolescenilor butori: anxietatea,depresia, impulsivitatea, agresivitatea.Se noteaz de asemenea prezena apetenei la alcool,a lipsei de autostim,a unei nervoziti deosebite,a unei stri depresive structurale cu lipsa speranei i chiar cu dorina de suicid. Consumul de alcool se mai asociaz la adolescent i cu alte probleme (sexuale, morale, etice).Alcoolicul ar tri n permnen un sentiment de inferioritate,dar este foarte greu a stabili principalele trasturi de personalitate ale alcoolicului(dependen crescut, intoleran la frustrare,tendin la autopedepsire,agresivitate refulat,dificulti ale relaiilor sociale,conduite de evitare etc).Determinant n bola alcoolic este deci un proces dinamic la care particip mai muli factori,dintre care cei mai importani ar fi:curiozitatea,dorina de a apare mai matur,influene grupului de prieteni,identificarea cu fraii mai mari sau cu prinii,dorina de a aprea independent i emancipat.In alte situaii alcoolul apare ca o soluie n rezolvarea unor probleme personale sau a unor situaii conflictuale (nevoia de securitate,de confort). Importana factorilor socioculturali-rolul nvrii introduce teoria nvrii n explicaia alcoolismului.Diminuarea anxietii i a depresiei care apare odat cu ingestia de alcool,poate duce prin repetare la formarea unui reflex condiionat,ceea ce dup Dollard i Miller(1950) constituie ciclul toxicoman.Atitudinea societii fa de butor este un element etiologic important,mediul n care alcoolicul este acceptat,fiind importante acele microgrupuri familiale cum ar fi:familia,grupul de prieteni,clubul i n ultim instan grupul de pahar.Societatea butorilor poate deveni pentru alcoolicul adolescent o comunitate securizant,cu un anumit orar,cu persoane familiale,cu care se poate discuta liber i fr reprouri.Exist,de asemenea numeroase profesii care predispun la consumul de alcool.Balea(1973) arat c exist o corelaie ntre alcoolismul din cadrul unui grup social i urmtoarele elemente socioculturale: -msura n care societatea provoac temeri i pune n joc mijloacele de adaptare individuale; -atitudinea societii fa de butori;

127

-msura n care societatea procur membrilor si mijloacele de satisfacie adecvate; Norton vede o legtur ntere consumul de alcool,insecuritate i disponibilitatea la alcool. Kolb subliniaz numeroase condiii psihologice i sociale care favorizeaz alcoolismul,acxeasta innd de poziia fiecrui individ,n parte.Astfel psihotraumele din copilrie pot determina fixarea personalitii ntr-un stadiu imatur de desvoltare,lipsa unei figuri corescpunztoare de identificare,care poate determina un supraego instabil,cu lipsa responsabilitii i cu tendine nevrotice,iar n unele situaii alcoolismul apare purr i simplu ca o apeare patologic contra unei realiti pe care un individ cu forele sale psihologice nu o mai poate suporta.In acest context "nvarea" social capt un rol de direcionare-societatea celor care consum alcool-le arat calea care este de urmat. In afara acestor factori etiologici s-au mai discutat i alii cum ar fi:carenele nutritive (mai ales vitaminele B),unele deficiene enzimatice genetice ce influeneaz metabolismul hidrailor de carbon,factori alergici,endocrini etc(Buck). Tot n etiologia alcoolismului s-au mai incriminat factori alergici,Buck a mai vorbit de aciunea toxicomanogen direct,asupra cortexului a unor metaboliide alcool. Efectele fiziologice ale alcoolului .Kolb subliniaz c la o concentraie de 150 mgr. de alcool la 100 ml.de snge individul este complet intoxicat,n ciuda toleranei care depinde de la un individ la altul.Alcoolul este metabolizat n ficat (n proporir de 92-99%) i numai foarte puin prin intermediul altor organe.Metabolizarea alcooluluise face trcnd prin faza de acetaldehid,acid acetic,ajungndu-se n final la dioxidul de carbon i ap.Creierul este cel mai sensibil organ la alcool.Chafez d urmtoarele date privind concentraia sanghin de alcool i efectele ei asupra sistemulkui nervos: -0,05%=gndirea i judecata se schimb; -0,10% = activitatea motorie devine stngace; -0,20% = funcia ariei motorii cerebrale este deprimat,controlul emoional este afectat; -0,30% = persoana este confuz sau stuporoas; -0,40% = apare coma; Totui trebuie subliniat c aceste concentraii pot da efecte deosebite la diferite persoane. c.Descrierea clinic Alcoolul are o activitate depresoare asupra s.n.c.,ns exist mari diferene n ceea ce privesc rspunsurile individuale.Astfel subliniaz Jersild i colab.unii consumatori pot deveni letargici,alii foarte animai.La o anumit doz unii pot fi stimulai,alii sedai. Aa cum am vzut adolescentul consum alcool mai ales pentru a resimi starea euforic,creterea sociabilitii iar uneori n scop anxiolitic.Dar efectul alcoolului nu este la toi la fel (uneori pot deveni agresivi,violeni).Pentru Chafez bolnavul alcoolic se caracterizeaz printr-o tulburare de comportament cronic avnd urmtoarele caracteristici: -Preocupri excesive pentru consumul de alcool n detrimentul sntii fizice i mintale; -Pierderea controlului asupra cantitii consumate; -O atitudine autodistructiv n relaiile cu alii i fa de situaiile vitale; S-au ncercat numeroase diferenieri ale formelor de alcoolism.Astfel Boyd vorbete de butorii neregulai sau simptomatici,butori excesivi simptomatici i alcoolismul propriuzis,cnd individul nu se mai poate dispensa de alcool. Buck distinge mai multe grupe de alcoolici: 1.Butori excesivi,simptomatici,neregulai,mai ales la nceputul consumului i care ine de o stare patologic fizic sau psihic sau de o stare social deosebit; 2.Butori excesiv regulai,la care butura a devenit obinuin i care urmeaz de obicei primei faze; 3.Alcoolismul propriuzis cnd individul nu se mai poate dispensa de alcool; Acelai autor,n funcie de personalitatea alcoolicului,i clasific peacetia n trei categorii:

128

1.Alcoolicii cu peronalitate nevrotic,care a prezentat anterior astfel de tendine nevrotice.Pacienii nu au plcere de alcool,beau pe ascuns i manifest o stare de culpabilitate crescut i o lupt contra consumului; 2.Alcoolicii cu personaliti paranormale,fr tulburri mari ale personalitii,ns cu o evident imaturitate afectiv (beau pentru a deveni mai sociabili,mai distini dar treptat prind gustul de alcool); 3.Alcoolicii cu personalitate psihopat,cu absena anxietii,absena senzaiei de culpabilitate,cu compotamente antisociale,absena simului etic; In cadrul studiului alcoolismului o extindere foarte mare o are aplicarea unei tipologii capabile a depista att diferitele tipuri de alcoolism,ct i diferitele grade de intensitate.O asemenea tipologie este cea a lui Jellinek,care deosebete urmtoarele faze,cu caracter progresiv,ale bolii alcoolice: a.Alcoolismul alfa sau faza prealcoolic,simptomatic,caracterizat prin faptul unui consum bazat doar pe explicaii psihologice (efectele euforizante),n care nu este vorba de dependen i n general biune acceptat de societate (alcoolismul social).Dei este minimalizat ca importan,el atrage atenia asupra unei suferine a subiectului.Faza poate dura ntre 6 luni i 2 ani. b.Alcoolismul beta sau faza prodromic,este nsoit de apariia fenomenelor somatice (gastrit,hepatit cronic toxic),fr dependen fizic sauz psihic.Individul ncepe s consume cantiti tot mai mari de alcool i,mai ales,cnd trebuie s fac fa unor situaii grele din punct de vedere existenial.Aceast perioad poate dura ntre 1 i 5 ani. c.Alcoolismul gama este faza crucial i care se caracterizeaz prin dependen fizic i psihic,perturbarea relaiilor sociale,fenomene de caren,n cazul cnd alcoolul este ntrerupt.n aceast faz controlul este sczut,dac inger o mic cantitate,aceasta atrage dup sine un adevrat abuz,ulterior,nu se mai poate abine.Subiectul apare tot mai mult ntr-o stare de decdere,ncercrile de abstinen nu mai pot dura mai mult de 2-3 zile.Exist,de asemenea,o puternic dependen somatic,ntreruperea buturii ducnd la starea de sevraj,caracterizat prin nervozitate,irascibilitate,stare de anxietate,agitaie,reacii somatice vegetative (transpiraii,tahicardie,stare de ru,grea,vrsturi etc).Aceast stare nceteaz dup ce consum o anumit cantitate de alcool. d.Alcoolismul delta sau faza cronic care o continu pe precedenta,dar dependena este foarte mare.Beiile sunt prelungite,iar simul moral ca i facultile intelectuale scad.Tolerana la alcool este mare.Este vorba de o cdere maxim nu numai psihologic dar i din punct de vedere a statutului socioprofesional,internrile sunt frecvente,pacientul i pierde identitatea,devine dependent social.Fenomenul se termin cu starea de demeniere i caexie alcoolic. e.Alcoolismul epsilon,n care se ncadreaz formele de alcoolism periodic (beia dipsoman). Jellinek subliniaz,totui c,durata etapelor nu se poate preciza n mod absolut,iar trecerea dintr-o etap n alta nu este absolut obligatorie. Descrierea clinic trebuie fcut inndu-se cont de existena diferitelor forme clinice. Alcoolismul acut sau beia obinuit este scopul principal al consumului de alcool la adolesceni,avnd o motivaie psihologic i social (vrea s se elibereze de timiditate, anxietate,nu vrea s piard simpatia grupului etc).La unii adolesceni mai apar i alte cauze cum ar fi:starea de morozitate,plictiseala,diferitele eecuri,singurtatea,depresia probleme legate de viaa sentimental.In ceea ce privete desfurarea alcoolismului acut,acesta s-ar desfura n patru faze: 1.Faza de debut,fr semne decelabile,evideniabil numai psihometric(tulburri de coordonare i percepie); 2.Faza excitaiei psihomotorii asociat cu euforie,logoree,accente disforice,uneori agresivitate; 3.Apariia tulburrilor de judecat i comportament;

129

4.Faza n care apar tulburri respiratorii,vom (datorit excitaiei sistemului nervos vegetativ) i care poate evolua spre com: In apogeul beiei acute individul este prolix,vesel,nu are probleme,se simte puternic,brbat,are necesiti sexuale crescute,lucru care se asociaz cu lipsa de jen (limbaj pornografic i chiar ncercri de viol).In aceast situaie tnrul va ncerca s braveze,va deveni agresiv,va face chiar o serie de acte antisociale.Tulburrile de echilibru i incoerena verbal (aspectul ebrios) sunt caracteristice.Trezirea din beie se poate face printr-o stare de deprimare,vrsturi,stare de ru,cefalee rebel,ceea ce poate duce pe individ la un nou consum de alcool. Beia patologic apare n condiiile unui consum obinuit sau chiar mai redus de alcool,caracterizndu-se prin apariia tulburrilor de contiin,ceea ce face ca beia patologic s fie o mare urgen. Beia patologic apare atunci cnd n antecedentele individului exist leziuni anatomice ale creierului(epilepsie,encefalopatie,traumatisme craniene),chiar i n cazul unor leziuni minore(encefalopatii inaparente).Deci nu cantitatea de alcool este important ci sensibilitatea encefalic,datorit leziunilor anatomice. Principala caracteristic a beiei patologice const n bruscheea i intensitatea cu care se instaleaz fenomenele de confuzie mental,confuzie care poate lua aspect delirant, agitat,uneori chiar amentiv.S-au descris i forme melancoliforme,convulsii,forme paralitice sau comatoase,automatism psihomotor.Pacienii dup un consum minim(5o-100 gr de alcool) devin agitai,nelinitii,luciditatea contiinei dispare,apar halucinaii terifiante,idei delirante.In aceast stare bolnavii pot face diferite acte medico-legale (crime,sinucidere etc),responsabilitatea lor n aceast stare fiind absent.Exist forme excito-motorii cu acese de furie paroxistice care pot dura 24 de ore i se termin prin com.La trezire bolnavii au amnezie lacunar. Se pot descrie trei tipuri de beie patologic: 1.beia excito-motorie sub forma de raptusuri impulsive,uneori cu fenomene convulsive; 2.beie halucinatorie; 3.beia delirant cu fenomene de gelozie,persecuie etc; Alcoolismul periodic este situat de ctre diferii autori ntre alcoolismul acut i cel cronic.Este vorba ,n aceste situaii de un consum de alcool,numai n anumite perioade,n rest pacientul fiind abstinent sau chiar avnd aversiune fa de alcool.Acest tip de alcoolism a fost denumit de ctre Kraepelin cu termenul de dipsomanie.Astfel pacientul pentru o perioad de timp simpte nevoia irezistibil de a consuma alcool.Anterior acstei perioade poate prezenta o stare de nervozitate,plictiseal sau chiardepresie manifest,motiv pentru care unii autori introduc dipsomania n ciclul de manifestare a psihozei maniaco-depresive. Odat nceput butura,pacientul o va face tot mai impetuos,ajungnd uneori la cantiti enorme. Dup aceast faz (uneori dup un somn prelungit),pacienii se trezesc,fr a-i mai aminti de cele ntmplate (motiv pentru care unii vd dipsomania ca o manifestare epileptic). Dup trezire starea economic i fizic a bolnavilor este deplorabil,prezint uneori fenomene neuro-vegetative (greuri,stare de ru).In scurt timp toate aceste fenomene dispar i pacientul redevine sntos,pn ce un nou acces va reaprea.Ca simptom,dipsomania ar putea apare i n cadrul alcoolismului cronic. Alcoolismul cronic.Majoritatea autorilor reunesc sub termenul de alcoolism cronic manifestrile determinate de ingerarea repetat i timp ndelungat a alcoolului.Alcoolismul cronic,apare dup o perioad mai lkung de consum de alcool,aa nct el este mai rar la adolesceni,de exemplu,dar apariia sa nu este totui exclus i la aceast vrst. Pentru determinarea moimentului cnd consumatorul de alcool devine un alcoolic s-au propus numeroase criterii,dintre care citm:apariia fenomenelor de dependen i de caren,apariia unor fenomene de organicitate la nivelul s.n.c. sau a altor viscere.Prezena disarmoniei de personalitate complic i mai mult problema,alcoolul devenind n aceste situaii o adevrat "protez",o "crj existenial" necesar continurii vieii.Este mai ales vorba de

130

personaliti timide sau impulsive,cu greuti foarte mari n stabilirea relaiilor interpersonale,cu un sentiment de insecuritate i nclinaie spre depresie. Vorbind schematic,alcoolismul cronic ar putea urma schema lui Jellinek,cu toate c multe din etapele descrise nu se succed ci se interptrund. Astfel,la mceput,asistm doar la exacerbarea unor tulburri nevrotice anterioare apariiei alcoolismului,sau puse doar mei pregnant n eviden.Pacienii se pot plnge de astenie,insomnie,anxietate,toate aceste fenomene incitnd la o cretere a consumului de alcool,i crind astfel,un adevrat cerc vicios.Odat cu apariia fenomenelor de caren putem asista la o adevrat "developare" a personalitii premorbide,cu manifestri specifice mai mult sau mai puin grave.Din acest moment apar i perturbri ale relaiilor soiale,"degradaea" sa pe linia scrii de valori,conflicte i tot felul de situaii penibile determinate de nevoia de a consuma alcool,aproape tot timpul. Tot n aceast perioad apar pregnant fenomene psihosomatice (reacii vegetative dar care pot merge pn la organicizarea unor afeciuni,pn atunci funcionale),apar efectele intoxicrii altor organe(creier,ficat,rinichi).Dup un asemenea proces pacientul apare uzat,involuat,mbtrnit,ncep s apar pe primul plan fenomene de degradare psihic,tulburri neurologice (tremurturi,fenomene de polinevrit etc).Randamentul n munc scade,scade redevena profesional iar n final,dac nu intervin fenomene intercurente fatale,evoluia poate merge pn la fenomene de demen alcoolic.In acast faz pacientul decade total,consumul de alcool poate chiar s scad,evoluia este ns implacabil spre demen i caexie,diverse afectiuni organice datorate intoxicaiei cu alcool. In cazurile studiate de noi internarea adolescenilor dependeni de alcool s-a fcut n circumstane dramatice,uneori legat de acte medico-legale(furturi,dezertare,violene,fals n acte publice etc).Consumul de alcool a fost foarte precoce i se baza mai ales pe alcoolismul tatlui.Rezistena la acool era mic,ceea ce adesea i aducea n stare confuzional la spital,stare n care efectase diferite acte delictuale. Dup trezire pacienii erau depresivi,anxioi,irascibili sau nervoi.Trirea contient a invaliditii lor,pe fondul imaturitii afective i ducea la autonvinovire,fuga de rspundere,ceea ce iar i conducea la ingestie de alcool. Tendina la cronicizare a alcoolismului la adolesceni apare mai ales la pacienii cu trsturi dizarmonice,un fel de crj existenial.Adolescentul cu tendina la alcoolism cronic ne apare la nceput ca o personalitate iritabil,impulsiv,hiperemotiv,iar tendinele depresive sunt accentuate.Randamentul colar sau profesional nu este la nlime,pot apare tulburri de atenie care pot predispune individul la accidente de munc sau de strad. Conflictele din familie pot merge pn la respingerea tnrului de ctre grupul familial, prsirea domiciliului i toate consecinele legate de aceasta,fiind vorba de un tnr nematurizat.Prostul exemplu,grupul cu nclinaii negative poate face ca adolescentul n aceast stare de deriv,s comit acte antisociale,delicte sexuale. Adolescentul dependent de alcool poate s aib decompensri depresive sau anxioase,poate prezenta o stare nevrotic persistent i rebel la tratament,poate prezenta desinhibri ale personalitii sale dizarmonice.

Psihozele alcoolice
Psihozele alcoolice sunt legate de evoluia alcoolismului cronic,fiind considerate de numeroi autori ca fiind complicaii sau incidene acute ale alcoolismului cronic.In cele ce urmeaz ne vom opri asupra celor mai importante. Delirium tremens este un delir alcoolic specific,o manifestare foarte grav, cu aspect acut.Apare att dup abuzuri alcoolice,dar i dup perioade de abstinen la bolnavii cu alcoolism cronic.Diferite afeciuni intercurente,mai ales cele febrile,interveniile chirurgicale,ocuri emoionale,oboseal,toi aceti factori pot favoriza apariia deliriumului tremens.

131

Exist numeroase exolicaii etiopatogenetice dar se pare c cel mai apropiat de adevr ar fi teoria autointoxicrii de origine hepatic,ficatul avnd un rol important n desintoxicarea organismului. Apariia crizei de delirium tremens poate fi precedat de o faz prodromal caracterizat prin insomnii,halucinaii izolate.n acest cadru,n clinici se mai voirbete de predelirium tremens,de multe ori crize acute de sevraj dar uneori fenomene care prevestesc declanarea unui real delirium tremens.Diferena dintre aceste dou stri nu este dat dect de intensitatea simptomelor i mai ales de evoluia mai benign i mai rapid n predelirium. Debutul bolii este acut i se caracterizeaz printr-o simptomatologie psihic i una somnatic,ambele cu instalare i evoluie acut.Simptomatologia psihic se caracterizeaz prin instalarea unei stri confuzional-delirante,cu obnubilarea contiinei,stare de mare anxietate,halucinaii auditive dar mai ales vizuale terifiante i mai ales zooptice.Pacientul particip la aceast stare delirant-halucinatorie,ia msuri de aprare,atac,se agit,devine periculos pentru el i pentru aceia din jur.Tematicile delirante,dei nesistematizate se ndreapt asupra unor scene de crcium,halucinaii profesioanle,de gelozie etc.Bolnavul este incoerent,disartric,insomnic. Pe plan somatic este vorba de o stare de oc,cu interesarea profund a strii generale.Aceastp stare este alterat datorit hipotensiunii,tahicardiei,transpiraiiilor,deshidratrii masive,oliguriei.Poatre face febr de origine nervoas (39-40 de grade),polipnee,desechilibru hidro-electrolitic (hipokalemie,hipokaliurie,creterea K intracelular,Ph sczut,pentru ca apoi s asistm la o deshidratate celular cu creterea catabolismului azotat).Un simptom important n cadrul deliriumului tremens l constituie tremurturile,pacientl tremurnd nu numai la nivelul extremitilor ci a ntregului corp. Prognosticul deliriumului tremens este foarte gra,el fiind o mare urgen medical i psihiatric i numai msurile moderne de reanimare au reuit s scad mortalitatea,care n acest domeniu era foarte mare (astzi sub 2%). Evoluia sub tratament este pozitiv,durnd n medie 5-7 zile,dup care fenomenele se atenuiaz,pacientul redevenind doar un alcoolic cronic i existnd oricnd riscul unei noi recidive,dac consumul de alcool este reluat. Aa cum am mai artat predelirium sau delirul alcoolic subacut este o variant mai uoar,cu o simptomatologie somatic mai uoar.Pe plan psihic starea confuzional este mai moderat dar apar halucinaii vizuale terifiante,dar cu o mai mic paticipare.Evoluia este de obicei favorabil. Delirurile alcoolice.Chiar n situaia unei evoluii lente a alcoolismului cronic pacientul devine treptat o personalitate bnuitoare,suprcioas,adesea considerndu-se nconjurat de ruvoitori.Aceste idei se pot ns accentua progresiv.Putem gsi urmtoarele forme: 1.Delirul de interporetare alcoolic cu coninut mai ales de gelozie,cu caracter absurd,dar care poate determina reacii violente.Chiar dup desintoxicare i dup ce pacientul nu mai bea,ideile se pot menine. 2.Delirul halucinator cronic apare dup un episod oniric sau se instaleaz lent,pacienii prezentnd halucinaii vizuale iauditive.i n acest caz temele de gelozie sunt pe primul plan dar participarea pacientului este mai miderat. 3.Halucinoza alcoolic (Wernike) este considerat de unii ca o stare delirant.Totui contiina bolnavilor este clar,fond pe care se desvolt o activitate halucinatorie (n special auditiv),anxietate.Pe acest fond se desvolt idei delirante de persecuie,urmrire,cu modificri adecvate de comportament. Encefalopatiile alcoolice mai ales sub forma psihozei polinevritice Korsakov descris n 1887 i caractereizat prin triada simptomatic:amnezie,confabulaii,desorientare mnestic la care se poate aduga polinevrita alcoolic.Apare astfel,amnezia de fixare (anterograd),confabulaii datorate tulburrilor de fixare (interpretri de amintiri,elemente onirice),pacientul fcnd improvizaii pe care le schimb mereu.Polinevrita atinge mai ales

132

membrele inferioare,apar cu dureri musculare,mai ales la apsare,parestezii,tulburri de sensibilitate,atrofii musculare,diminuarea refleselor osteotendinoase.Debutul bolii poate fi brusc (dup un accident acut).La nceput apare o stare general proast,tulburri digestive,desorientare,anxietate,depresie.Ulterior apar tulburri grave de memorie,confabulaii,un grad mare de desorientare,mai ales n timnp. Epilepsia alcoolic.Crizele epileptice la alcoolici sunt destul de frecvente (10-16%) fiind explicate prin coborrea pragului convulsivant,fie prin punerea n eviden a unei epilepsii nemanifestate anterior.Frecvent crizele comiiale pot apare i cu ocazia unor incidente acute de tipul deliriumului tremens,uneori n astfel de situaii putnd lua chiar un aspect subintrant.Epilepsia alcoolic debuteaz tardiv (dup 40 de ani) i const n crize comiiale foarte varioate. Demena alcoolic.Aa cum am mai artat demena alcoolic poate fi ultimul stadiu al alcoolismului cronic.Adeseori tabloul demenial din alcoolism se aseamn cu acela din PGP (dar cu idei de mrire mai vagi i mai multe tulburri somatice).n alte cazuri demena alcoolic se instaleaz lent cu tulburri de memorie,de atenie,de scdere a capacitii de judecat i raionament.In toate cazurile scderea simului moral i etic este marcat.Actele medicojudiciare sunt frecvente. Diagnostic Diagnosticul se stabilete pe baza anamnezei i simptomatologiei.In etilismul acut dozarea alcoolemiei sau depistarea alcoolului n respiraie este foarte util mai ales n situaii medicolegale,n accidentele de circulaie.La alcoolicii cronici examenele eeg,radiografiile computerizate pot pune n eviden prezena unor leziuni degenerative ale encefalului. Anatomia patologic In intoxicaia acut se constat o concentrare alcoolic n snge.Apare o hiperemie a meningelui i a s.n.c. datorit vasodilataiei arteriolare i capilare.In intoxicaii foarte grave apar fenomene de edem cerebral. In alcoolismul cronic apar leziuni ale s.n.c.In alcoolismul cronic celula nervoas sufer o stare de hipoxie lent,determinat de carena timic.Mecanismul intim al alcoolului asupra celulei nervoase nu se cunoate,dar se tie c principala aciune a alcoolului se manifest la nivelul tecilor de mielin,pe care le destructureaz datorit compoziiei lor lipoproteice.In formele incidentele acute ale alcoolismului cointeresarea cerebral poate merge pn la adevrate encefalopatii acute (hiperemie,edem cerebral,vasodilataii,leziuni neuronale). n demena alcoolic leziunile cerebrale sunt difuze,cu mdificri cerebrale i meningeale,leziuni neuronale degenerative (mai ales n straturile 3 i 5).Macroscopic poate apare pregnant atrofia cerebral difuz sau cu predominen n regiunea frontal,cu dilatarea sistemului ventricular,atrofia corpului calos.Leziunile degenerative se ntlnesc de asemenea n ficat,rinichi sau tubul digestiv.

Alcoolismul la femei
In ultima vreme n literatura de specialitate se discut tot mai mult despre extinderea alcoolismului la femei i despre particularitile pe care acest fenomen le poate avea.Problema a fost minpor n trecut dar ea s-a accentuat n prezent,fiind legat de modificarea statutului social al femeiei din ultimul secol.Numriul femneilor alcoolice n SUA ar reprezenta 20% din numrul total al alcoolicilor,fiind vorba de 900 de mii de cazuri (Linda Beckman).Aceast cretere a devenit mai mare dup al doilea rzboi,cnd accepiunea pentru femeile butoare a devenit mai mare.Cu cteva decenii n urm Karpman spunea despre femeile alcoolice c sunt "mai anormale dect brbaii alcoolici".Totui femeile ncep s consume alcool n mod abuziv mult mai trziu (25-39 de ani) dar necesitatea de spitalizare apare cam la aceiai vrsta cu a brbailor (40 de ani). Cauzele alcoolismului la femei.Exist la alcoolismul femenin o serie de aspecte particulare.Astfel stresul la femei este mai frecvent incriminat.Femeia butoare,sub 20 de

133

ani,arat Morrissey i Schuckit raporteaz numeroase evenimente psihotraumatizante (dismenoree,avorturi,prsirea de ctre iubit),cele de vrst mijlocie se plng de mariaj nefericit,conflicte,gelozie.Punctul central n etiologia alcoolismului la femeie este inadecvena ei de a-i ndeplini rolul de femeie,scderea autostimei.La femeile alcoolice apare o nevoie acut de dependen,ea bea pentru a se simi femeie,ndoindu-se incontient de femintatea ei(Linda Beckman).Femeile alcoolice sunt adesea frigide,inadecvate sexual,uneori triesc n promiscuitate.Blane vorbete de inhibiia sexualitii la femeile alcoolice,ele gsesc sexualitatea anxiogenp,au un slab interes pentru relaiile heterosexuale (78 din ele au fost ginecopate). O teorie important,privind alcoolismul la femei este aceia a lui Beckman privind rolurile sexuale i confuzia rolurilor.Femeile alcoolice au probleme privind identificarea lor feminin,lucru explicat prin termenul de "rol confuz","identificare feminin inadecvat","identificare masculin".Aceste probleme sunt legate de problema identifoicrii n familie,a tarelor familiale.Alteori,dei accept rolul de femeie sunt ngrijorate de inadaptabilitatea lor ca mame sau soii,de insuccesul n csnicie.A fi mai mult sau mai puin femeie,arat Wilsnack,este principala problem a femeilor alcoolice. Mediul familial are o importan mult mai mare pentru femeie.Foarte frecvent prinii sau fraii lor au fost alcoolici.Beckman subliniaz c mamele alcoolicelor au fost descrise ca reci,severe,dominatoare,n timp ce tatl ca o persoan slab,gentil.Femeia alcoolic,arat autoarea,tinde a-i respinge mama,tind n a-i alege un so rece,dominator,i care el nsi s fie butor.De asemenea n familiile acestor femei,moralitatea este precar,exist comportamente disruptive ,deprivri,traume psihice din copilrie.Foarte frecvent,oul femeiei alcoolice este stiugmatizat de ctre societate pentru c rmne lng ea i este privit cu simpatie pentru sacrificiul su,n timp ce soia alcoolicului este considerat ca rea,nevrotic,responsabil de beiile soului ei i este privit,n general,cu mai mult simpatie. Personalitatea femeiei alcoolice a fost considerat ca avnd trsturi pesimiste,este retras,sensitiv,vulnerabil.Este vorba n general de o femeie din mediul urban,de vrst mijlocie i fcnd parte din clasa mijlocie. Diferenele clinice ntre alcoolismul feminin i masculin.Exist autori care raporteaz diferene mari.Femeia ar avea mai multe tulburri afective,n timp ce brbatul ar fi mai sociopat.Ereditatea femeilor alcoolice este mai ncrcat,traumele psihice ar fi mai frecvente la femei.Brbaii alcoolici consum alcool zilnic,pierd mai uor locul de munc,intr mai frecvent n conflict cu legea.Femeile devin alcoolice la o vrst mai tardiv iar fenomenele psihopatice sunt mai intense.Problemele maritale sunt mai dese dar internrile sunt mai rare la femeile alcoolice.De asemenea sunt mai frecvente tentativele de suicid,au mai multe boli somatice asociate i fac mai uor deliriumul tremens.Prognosticul alcoolismului la femeie este mai grav iar respingerea social este mai mare. Evoluie i prognostic Evoluia consumului de alcool i a alcoolismului la adolesceni nu este o problem pe deplin clarificat.Uneori consumul de alcool stopeaz odat cu maturizarea individului i cu crearea unor motivaii mature ale existenei individului.Un mare rol l au procesele educative,influena familiei i a colii.In cazul n care consumul de alcool devine dependen,prognosticul este rezervat.Acest lucru este cu att mai grav,cu ct individul dependent este o personalitate dizarmonic iar alcoolismul are la el un rol n rezolvarea unor probleme ale existenei lui ca persoan. Tratamentul In atitudinea fa de forma de tratament a alcoolicului exist multe puncte de vedere,merndu-se de la refuzul unui tratament,pe motivul c ei nsi sunt responsabili de intoxicaia lor,pn la atitudini umanitare i medicale,n care alcoolicul este asimilat oricrui bolnav,cu o boal somatic obinuit. Care este motivaia i ce ctig alcoolicul prin abstinena pe care i-o impune tratamentul? n acest sens Gonzales Campa enumer urmtorii fatori:

134

1.Factorii pozitivi:reabilitarea personal,moral,spiritual,familial i a probelor de laborator; 2.Factori negativi:spitalizarea,refugiul ntr-o boal fizic (polinevrita,hepatopatia),refugiul ntr-o nevroz (ipohondrie,isterie),refugiul n alte substane (de obicei tranchilizante). Incepnd cu lucrrilelui Pinel privind tratamentul moral,mediul social al tratamentului psihiatric a fost considerat ca factor crucial,n obinerea unor rezultate terapeutice.Identificnd factorii sociali care duc la rezultate favorabile sau nu,msurarea climatului social poate servi va "monitor" sau "control de calitate".Astfel tratamentul prin condiionare-aversiune este mai puin focalizat pe componentele sociale i psihologice,n timp ce mediul social n care are loc tratamentul modific funciile psihologice i sociale,avnd n vedere c alcoolismul atrage n sfera sa trsturi de personalitate foarte variate.In acest spitalizarea sau nespitalizarea trebuiesc fcute difereniat (prima fiind utilizat mai ales la persoanele cu nivel economic sczut,fr loc de munc sau care locuiesc singuri).Pe de alt parte,n tratamentul alcoolismului,o serie de concepii s-au schimbat radical n ultima vreme.Astfel,dac vechii psihiatrii nu acceptau reabilitarea alcoolismului dect n condiii de abstinen (abstinena fiind singurul i cel mai important criteriu),n ultima vreme,literatura de specialitate consider acest criteriu tot mai inadecvat.Abstinena,arat Mausell Pattison nu este singurul scop al reabilitrii alcoolicului,n acest cadru aprnd i alte scopuri,ca:controlul emoional mai puternic,relaiile interpersonale i profesionale mai bune,sntatea fizic. In al doilea rnd abstinena nu este proporional corelat cu nbuntirea n alte arii de sntate.Infine unii alcoolici dei nu devin abstineni,demonstreaz mbuntiri majore n toate ariile funiilor vieii.n acest sens M.Pattison subliniaz urmtoarele: 1.Alcoolicii care nu obin abstinena pot totui avea succes n cadrul reabilitrii; 2.Alcoolicii care devin abstineni devin apoi butori moderai; 3.Unii alcoolici care au devenit abstineni nu i amelioreaz alte sectoare ale vieii; Tot Bromet i colab.ne atrag atenia c luarea n sarcin a unui alcoolic,trebuie s ne determine s ne punem urmtoarele ntrebri: 1.Corespunde climatul social al mediului terapeutic diferitelor orientri terapeutice ? 2.Exist diferene ale tipurilor de pacieni admii care s se reflecte prin caracteristicile mediului lor social ? 3.Modificrile n programul terapeutic aduc modificri corespunztoare n climatul social ? Numeroi autori folosec termenul de "butori normali"(controlai sau stabilizai,atenuai,moderai sau sociali).Cu sau fr tratament,o proporie important de alcoolici i modific paternurile comportamentale specifice patologiei alcoolismului,n acela al diferitor tipuri de butori nepatologici.Acest lucru poate pune chiar problema unei reformulri asupra alcoolismului.Dar se pune ntrebarea care tipuri de paternuri alcoolice predispun a fi butor controlat? Abstinena,arat Pattison,este foarte greu de atins i chiar poate fi un scop necorespunztor pentru pacienii cu grad moderat sau minim de alcoolism (adeseori putnd duce la refuz,eec sau neparticipare la tratament). Insistena pentru abstinen poate duce la pedepsirea sau rejetul alcoolicului de ctre grupul social,dac acesta nu va putea deveni abstinent.In acest fel,adeseori alcoolicul abstinent este mai vulnerabil la alcool.Din acest motiv,aceti indivizi pot avea fenomene anxioase sau depresive puternice (scurtcircuitnd reabilitarea) i mpiedecnd alte forme de tratament. Tratamentul alcoolicului cronic este foarte dificil i acest lucru se datorete faptului c personalitatea dizarmonic a pacientului va folosi alcoolul ca o adevrat protez existenial,pentru compensarea anumitor invaliditpi psihice,care n absena ingerrii de alcool devine intolerabil.Adeseori este vorba de personaliti imature.Cauzele sociale trebuiesc cutate n condiiile vieii de familie sau agrupului social din care alcoolicul face parte.

135

Primul contact cu alcoolicul este foarte important,deoarece planul terapeutic trebuie individualizt.Acest lucru presupune o investigare psihologic a pcientului,a nevoilor sale,semnificaia consumului de alcool pentru individ,atitudinea mediului ambiant.Internarea ntr-un spital clasic,azilar nu este indicat,mai indicat ar fi un staionar de zi.Stabilirea unei relaii pozitive medic-pacient este important,iar tratamentul fiind foarte lkung,este important stabilirea unei relaii pozitive psihoterapeutice cu ntreaga echip de ngrijire.De fapt nu abstinena trebuie s fie scopul final ci o mai bun adaptare a pacientului la condiiile sale sociale i familiale.Acest lucru nu se poate face dect n cadrul unei atmosfere psihoterapeutice.De aceea nc de la nceput pacientul este introdus ntr-un grup psihoterapeutic deschis.ceea ce mrete permiabilitatea psihoterapeutic.Uneori este nevoie de participarea ntregii familii la grupul psihoterapeutic. Problema curei de desintoxicare-desobinuin nu se pune de la nceput,mai nainte trebuie ncercate ansele psihoterapeutice ale pacientului.Alcoolismul apare adesea ca o reacie de aprare i a face pe alcoolic s renune brusc la alcool poate duce la adevrate reacii de protest.De aceea,subliniaz Buck,psihoterapia alcoolicului cuprinde n sine o oarecare specificitate (psihoterapia s fie supl,s in cont de contactul sociofamilial).Starea de depresie,lipsa de autostim determin pe pacient s se atepte din partea sociaetii (inclusiv a mediului su) la respingere afectiv.Ori ce pasivitate din partea medicului va fi interpretat prin aceast situaie.Bolnavul arat Buck va fi foarte atent la atitudinea medicului fa de alcool,o atitudine prea negativ va fi privit ca ostil.n psihoterapia alcoolismului de fapt totul are importan:contactul cu familia,activitatea de asisten social,tratamentul medical,discuiilepsihoterapeutice,psihoterapia de grup etc. Tratamentul medicamentos. n beia acut nu se folosete de obicei nici un tratament,ci se ateapt dispariia efectelor intoxicaiei.In cazuri mai grave se poate provoca voma,se pot face injecii cu cofein. n beia patologic pacientul trebuie supraveghiat n permanen.Se vor face injecii cu strocnin (la jumtate de or),pn la o doz de 15-20 mgr.dac nu apar mai repede efectele stricninizrii (trismusul),analeptice cardiace,cofein,iar n caz de deshidratare se va face reechilibrarea hidro-electrolitic.Utilizarea neurolepticelor n combinaie cu fenobarbitalul se vor folosi n funcie de situaie. n alcoolismul cronic tratamentul const din psihoterapie (n sensul celor discutate anterior) i cura de decondiionare la alcool.nainte de aceasta se vor combate fenomenele de sevraj utiliznd att echilibrarea hidro-electrolitic,ct i benzodiazipine,neuroleptice,eventual antidepresive Tratamentul alcoolismului 1.Antagonitii receptorilor beta adrenergici 2.Benzodiazepinele 3Carbamazepinele 4.Disulfiramul 5.Litiu =======================================================================. 1. Antagonitii receptorilor beta adrenergici Receptorii beta adrenergici se gsesc peste tot n sistemul vascular,inclusiv n vasele inimii,plmnului,creierului.(s-au utilizat,cunoscui ca beta-blocani n tratamentul HTA,anginei,unele tahiaritmii,glaucom,migrene,i o varietate de aspecte psihiatrice) -Patru se utilizeaz n USA:-Propanolol(Inderal) -Metoprolol (Lopresor) -Nadolol (Corgard) -Atenolol (Tenormin)

136

UZ PSIHIATRIC -efect n:Anxietate,tremor post litium,,akatiyia neuroleptic. -Probabil n ajut benzodiazepinele n dependena de alcool -Posibil eficient-Violena impulsiv de la pacienii cu sindrom psihoorganic,alternativ la benzodiazepin n anxietatea generalizat BETABLOCANII Beta blocanii sunt antagoniti ai norepinefrienei i epinefrinei i beta-adrenergic receptor-Periferic sunt simpaticolitici Funcional sistemul nor adrenergic din creier se impune n starea de vigilitate,reglare hormonal,,perceperea durerii i regleaz sistemul simpatic central,regleaz circulaia sngelui. Norepinefrina i epinefrina sunt secretai n st.de stres de medulosuprarenal i are 2 tipuri de receptori alfa i beta-cu subdiviziuni.Propanololul i naldolul au afiunitate pt.B1 i B2-receptori-dar exist mari deosebiri individuale Se utilizeaz n-ax,atac panic,dependen de alcool,agresivitate,akatisia neuroleptic -Nu produce hipotensiune la cei cu TA normal,dar scade la cei cu HTA,nu d efecte pulmonare la normali dar la astmatici sau cu sindr.obstructiv poate da-brobhoconstricie-, se utilizeaz cu grij n diabet. EFECT TERAPEUTIC-Ar fi cel mai eficient n akatisia neuroleptic dup unii,superior benzodiazepinelor i anticolinergicelor(propanolol 10-3o mgr) de 3 ori pe zi. Tremorul dup litium-se poate da 2o-l60 mgr pezi. -Dependena de alcool,ajut dar nu nlocuiete benzodiazepinele-5o mgr la puls mic,loo mgr peste 80 pe minut. -In violen,agitaie-,mai ales la psihoorganici.propanolol ntre 40-520 mgr pe zi,n 2-4 rate. -Anxietate-atac de panic-,fobia social-(nu poate vorbi n public,cnta,are uscciune a gurii,palpitaii,voce voalat,tramurturi,lips de aer,ameeli),n anxietatea de anticipareDau efecte secundare mai mici ca benzodiazepinele.Se poate da o singur doz de 10-40 mgr,doza se pooate lua cu 20-30 minute nainte de evenimentul anxiogen,dar e bine a face nainte un test. PRECAUII I REACII ADVERSE-nu se d dac TA este sub 9/6 mm Hg sau pulsu sub 55 pe minut poate da hipotensiune, bradicardie, insuf. congestiv, respiratorie, nu n astm, i alte tulb-vezi pag.l9l8. DOZAJUL- propanololul e bun ntre 10-90 mgr BETABLOCANII Beta blocanii sunt antagoniti ai norepinefrienei i epinefrinei i beta-adrenergic receptor-Periferic sunt simpaticolitici Funcional sistemul nor adrenergic din creier se impune n starea de vigilitate,reglare hormonal,,perceperea durerii i regleaz sistemul simpatic central,regleaz circulaia sngelui. Norepinefrina i epinefrina sunt secretai n st.de stres de medulosuprarenal i are 2 tipuri de receptori alfa i beta-cu subdiviziuni.Propanololul i naldolul au afiunitate pt.B1 i B2-receptori-dar exist mari deosebiri individuale Se utilizeaz n-ax,atac panic,dependen de alcool,agresivitate,akatisia neuroleptic -Nu produce hipotensiune la cei cu TA normal,dar scade la cei cu HTA,nu d efecte pulmonare la normali dar la astmatici sau cu sindr.obstructiv poate da-brobhoconstricie-, se utilizeaz cu grij n diabet. EFECT TERAPEUTIC-Ar fi cel mai eficient n akatisia neuroleptic dup unii,superior benzodiazepinelor i anticolinergicelor(propanolol 10-3o mgr) de 3 ori pe zi. Tremorul dup litium-se poate da 2o-l60 mgr pezi.

137

-Dependena de alcool,ajut dar nu nlocuiete benzodiazepinele-5o mgr la puls mic,loo mgr peste 80 pe minut. -In violen,agitaie-,mai ales la psihoorganici.propanolol ntre 40-520 mgr pe zi,n 2-4 rate. -Anxietate-atac de panic-,fobia social-(nu poate vorbi n public,cnta,are uscciune a gurii,palpitaii,voce voalat,tramurturi,lips de aer,ameeli),n anxietatea de anticipareDau efecte secundare mai mici ca benzodiazepinele.Se poate da o singur doz de 10-40 mgr,doza se pooate lua cu 20-30 minute nainte de evenimentul anxiogen,dar e bine a face nainte un test. PRECAUII I REACII ADVERSE-nu se d dac TA este sub 9/6 mm Hg sau pulsu sub 55 pe minut poate da hipotensiune, bradicardie, insuf. congestiv, respiratorie, nu n astm, i alte tulb-vezi pag.l9l8. DOZAJUL- propanololul e bun ntre 10-90 mg 2.BENZODIAZEPINE Este unul dintre cele mai efective i de siguran tratamente din psihiatrie,ele au nlocuit,practic,barbituricele,cloral hidratul,meprobamatul etc. Chimic structura const din inele de benzen i diazepin..Absorbia la toate este rapid i aproape total,se distribuie n tot corpul,inclusiv n snc(sistemul limbic,talamus,lcr).Aciunea de durat se mai datoreaz i solubilitii lor n lipide,creierul fiind cu multe lipoproteine.Cu excepii minore se elimin prin ficat Farmacodinamica:Cunotinele actuale implic receptori specifici benzodiazepinici legai de GABA receptori,benzodiazepinele mresc aciunea GABA,inhibitorul major neurotransmitor n creier Benzodiazepinele se utilizeaz n tratamentul anxietii,deprresiei,crizelor epi,depresiei,agitaiei.Poate da ataxie,disartrie,desorientare,mai ales btrnii sunt sensibili la ataxie.Apar cefaleii,vertij,tulb vedere,comaruri.,la co impulsivi pot crete desinhibiia comportamentului..Poate da amnezie anterograd. CV nu d fen.semnificative,le poate chiar reduce pulsul la tahicardici,gastrointestinal amelioreaz o serie de tulb.funcionale,renalpoate da incontenen sau s agraveze una preexistent.Funciile sexuale pot scdea,nu poate susine erecia,anorgasmic.Mai rar oboseal muscular,transpiraii,tulb.sanghine.IV poate da flebite Indicaii terapeutice:anxiolitice,pt insomnie dislocnd barbituricele..La obezi,cirotici cu atenie,la fel la btrn,mai ales l aceia care primesc depresani snc..S-au raportat i unele mori subite,uneori nrutpesc o depresie.Marea problem este abuzul,mai ales la anxioi,45% din dependeniichimici erau cu benzodiazepine.Insomnia primar se trateaz cu benzodiazepine dar nu mai mult de 2-3 spt. Oprirea benzodiazepinelor pot da:1.creterea simptomelor anxioase,chiar mai mare.2.Ax mai mare cere doze mai mari.3.Dependena creiaz noi simptome,pe care nu le-a mai avut Semnele de dependen pot fi:halucinaii vizuale,auditive,lacrimare,congestie nasal,rinite,fotofobii,hiperacusie,psihoze,mioclonii,crampe,diaree,crize epi..Ac.simptome pot dura mult-luni.Dei e complicaie serioas,dependena e rar. Medicamentele depresante scad efectul benzodiazepinelor:alcool,barbiturice,antidepresive,anticonvulsivante. Dozaj: ALPRAZOLAN sau XanaX,oral0,tablete de 25-0,5 mgrAlprazolan,1 i 2 mgr-este bun n atacuri de panic Doza medie 0,5-10 mgr/zi CLORDIAZEPOXID-librium, tabl.5-10 mgr i de 25 mgr.,fiole de 100 mgr.

138

Doz de 10-150 mgr/zi n 3-4 reprize.Pentru dependena de alcool=100 i se crete la 300 mgr n 24 ore,se poate i I,v.aceleai doze.Este mai puin folosit n anxietate i mai mult n dependena de alcool. CLONAZEPAMUL sau klonopin,tabl de 0,5,1,2 mgr,dozaj uzual 1-6 mgr pe zi,e bun n crize de panic i fobie social. CLORAZEPATE(Tranxene) tbl.3,75-7,5-15 mgr.Dozajul uzual 15-60 mgr,n funcie de severitate anxietii.Doze mai mici la btrni.Pt alcoolici doze mari de 90 mgr HALAZEPAM(paxipam) tbl.20 i 40 mgr.Dozajul uzual 60-160 mgr/zi depinznd de severitatea anxietii LORAZEPAM(atival) tbl.0,5,1,2 mgr,injectabil 2-4 mgr/ml.Doza 1-6 mgr/zi OXAZEPAM SAU SERAX PRAZEPAM(Centrax) 5,10,20 mgr pe tbl.Doza 20-60 mgr/zi..Se d n ax,ax+D,dependen alcool AMBIEN-ZOLPIDEM NU E BENZODIAZEPIN E DIN CLASA IMIDAZOPYRIDINE tbl.5 i10 mgr..Se ncepe cu 10 mgr la culcare.,nu s-a aprobat doze peste 10 mgr. Este un hipnotic de durat scurt,s-au raportat cazuri de amnezie anterograd dup el,d i dependen.Se folosete doar pentru durate scurte. ATIVAN-LORAZEPAM TABL.0,5,1,2 MGR,INJ.IM,IV-2 SAU 4 MGR PE ML Dozajul uzual 6 mgr. n 3 ture.--Trateaz insomnia asociat cu anxietatea,e i medicament preoperator. E bun n ax.generalizat,dependena de alcool,,crize panic,adjuvant n manie..pt alcool injectabil..Ca i la alte benzodiazepine la btrni doz se reduce la jumtate CENTRAX-PRAZEPAM Capsule 5,10,20 mgr-dfoza medie 3o mgr(ntre 2o-6o mgr)-e similar cu oxazepamul.Se df n ax.,depresie asociat cu ax,dependen de alcool, i ca i oxazepamul n geriatrie ax,agitaie,iritabilitate anxioas.E mai puin utuilizat ca hipnotic n insomnie

CLORAYEPATE----TRANXENE pt adm.oral 3,75;7,5;15 mgr-doza uzual 15-60 mgr.,n funcie de severitatea anxietii.Doza medie 3o mgr..pt dependena de alcool doze mari,ex.9o mgr.

139

DIAZEPAM-VALIUM Cpr.2,5,10 mgr,fiole de 10 mgr-Tranchilizant miorelaxant i anticonvulsivant,antispastic uterin -INDICAII-stri de tensiune,nelinite,agitaie,labilitatea emoional,tulburri neurovegetative,boli psihosomatice,tulb.comportament la alcoolici cronici psihopatizai,sindr. acut de abstinen la alcool,tulb.comport.la epileptici,accese epileptice,contracii ale musculaturii striate de natur reflex. ADMINISTRARE-2,5,1O mgr. de 2-4 ori pe zi,injectabil 2o mgr., se poate repeta la 3-4 ore. R.ADVERSE-frecvent somnolen,ameeal,rar cefalee sau convulsii,confuzie,dizartrie, tulb.vedere,hipotensiune,grea,constipaie,greut.miciune,modificri ale libidoului erupii cutanate,rar leucopenie,prin administrare ndelungat dependen,inj.i.v. mai ales la btrni dau apnee sau sincop cardiac CONTRAINDICAII-alergie,miastenie grav,ocul,coma,intox.acute cu alcool,alte deprimante centrale,glaucom,sarcina n primul trimestru ,pruden i doze mici la btrni,la cei cu stare general alterat,insuf.renal,hepatic,nu la oferi. Poteneaz alcoolul,analgezicele,opoidele i alte deprimante centrale-nu se adm cu IMAO sau alte antidepresive.Forma injectabil nu se asociaz cu alte medicamente i nu se pune n soluii perfuzabile 3. CARBAMAZEPINA NEUROTROP/RETARD/6oo mgr tablete --Conine carbamazepinCarbamazepina(tegretolul) este o iminostilbestene,drog cu o structur similar cu antidepresivele triciclice imipramine(tofranil).Este absorbit ncet n stomah i metabolizat n ficat.Efectul anticonvulsivant este imediat. In supradoze poate da stupoare,com,tahicardie,hipo sau hipertensiune,hipotermie etc.Are infl.mic asupra elementelor sanghine,o serie de afec.dermatologice,rar hepatite Indicaii terapeutice:epi i nevralgia de trigemen dar se utilizeaz i n manie acut,se utilizeaz adesea ca un substitut al litiului sau ca un adjunct al lui.Se poate utiliza i n stri depresive.(rez.pozitive 50-70% n manie i depresie).Mai este eficace n impulsiviti la persoane bordeline,cu tulb.de dispoziie sau sch..Se poate de asemenea folosi n dependena de benzodiazepine.Carbamazepina +benzodiazepinele pot fi folosite n dependena de alcool Caracteristici-Este anticonvulsivant,dar are i efecteanticolinergice,sedative i antidepresive,ca i diuretice prin efect central.Aciunea anticonvulsivant e nsoit i de creterea dispoziiei afective,e medicamentul de prim alegere n nevralgia de trigemen..De asemenea are efect pozitiv n simptomele de abstinen la alcool. INDICAII-GM,crize de focar,epi temporal,,modif.dispoz.afective-elevaie-nevralgie trigemen,f.abstinen alcool.Se administreaz oral n timpul sau dup prnz Dozajul- se afl n tabl.200,100 mgr,100 mgr n 5 ml n suspensie.Doza de start iniial 200 mge de 4 ori pe zi n mania acut,o doz mai mic n depresie.In mania acut se poate da 1000-1200 mgr cu variaie ntre 600-2000 mgr pe zi.Doze mai mici pentru depresie. Contraindicaii-alergie,insuf.organice,sarcin,lactaie Efecte secundare-C,as,nistagmus,pareze,tulb.vorbire,reacii renale,hipocalcemie,tulb.cv., Interdicii-anticoagulante,antibiotice,IMAO,se va testa sngele i ficatul,boli cv 4.Disulfiran A fost descoperit ntmpltor de ctre danezi ca antihelmintic.In contact cu alcoolul d grea i alte efecte secundare..Se interfereaz n metabolismul alcoolului pe care l blocheaz la faza de paraldehid. Principala indicaie este n crearea aversiunii fa de alcool.

140

Dozajul-este n tablete de 25o mgr i 5oo mgr.Se d iniial 5oo mgr pe gur 1-2 sptmni.,apoi se menine 25o mgr.Nu trebuie s depim 5oo mgr pe zi..,Nu se administreaz dac nu a foist cel puin 12 ore abstinent.In rest se face proba cu alcool dup cum se tie.

5Litiu Importana srurilor de litiu a fost descoperit de ctre Cade n 1949,prima substan cu efecte profilactice n psihiatrie.Proprietile sale normotimizante sunt legate de mai multe ci:stabilizarea receptorilor celulari,influenarea pompei celulare de natriu,modificarea ritmurilor circardiene,ipoteze psihologice.In manie ar avea rol efectele sale GABA energetice n timp ce n depresie s-ar manifesta efecte indirecte noradrenergice i serotoninice care sunt mai slabe ca cele GABA ergice. In trat.acut n principal se folosete n manie,la abstinena toxicomaniilor majore,n decomp.schizo acute combinate cu neurolepticele.Fazele depresive acute ar putea fi indicate numai n caz de rezisten la trat.antidepresiv,dar la delirani nrutete efectele. Pe termen lung au efect n profilaxia PMD mai ale n formele bipolare sau unipolare depresive. Alte indicaii:n alcoolismul cronic,,mai ales n cel cu depresii primare,dipsomanii,n dependenele medicamentoase.In cursul trat.nu se va depi litemia de 1 mEq/l,crete riscul neurotoxicitii i a intoxicrii renale..Nu este vorba de o lips de litiu n corp ci de efectul pozitiv al unei litemii mai mari. Contraindicaii_:lipsa de control a litzemiei,primele 3 luni de sarcin,,boli renale sau cardiace grave. Doza:ncepe de la 1000 mgr/zi,litemia se recolteaz a 7-a zi,sptmnal prima lun apoi lunar.Dup ori ce modificare a dozajului se ateapt 4-5 zile i apoi se ia litemia.In trat.de lung durat mai apoi se poate lua litemia i la 2 luni..Dac se asociaz cu neuroleptice litemia se ia mai des-de 3-4 ori pe lun i se face anual controlul funciilor renale. Tabletele cu litiu se iau la mese de 3-4 ori pe zi.Asocierile cu antidepresive i neuroleptice crete incidena accidentelor renale,dar se consider tot mai mult aceasta ca fiind tot mai relativ. Asocierea cu haloperidolul prezint riscul unor accidente grave,din fericire rare,se ia litiu 1000 mgr/zi i halo maxim 5 mgr. Efectele secundare nu sunt foarte mari.sunt:efecte neuromusculare-tremor ce cedeaz la betablocante,diaree ,vrsturi,dermatite alergice,disfuncie tiroidian,cataract progresiv de tip senil.Efecte psihice:evidenierea unor tulb.nevrotice sau caractere mascate de boal afectiv,sc.libidoului uoar,carii,creteri de greutate corporal,edeme tranzitorii. Cura de desalcoolizare se face prin ntreruperea brusc sau treptat a alcoolului.n prima faz se corecteaz deficienele organice ale pacientului (insuf.renal,hepatic etc).Se face o cur de stricninizare progresiv (crescnd cu 1mgr .pe zi pn la doze de 10-12 mgr./zi,pentru a preveni tendina de colaps a acestor bolnavi.Vitaminizarea masiv cu vitaminele din grupul B este necesar pentru carena tiaminic din aceast boal. Cura de desobinuin se face dup o discue psihoterapeutic cu pacientul,n care el va accepta planul terapeutic,inclusiv cu aspectele neplcute ale sale.Creearea reflexului de desgust se face impregnnd pacientul cu disulfiran (antalcol,antabus,esperal) timp de 7-8 zile,dup cre se vor face un numr de probe cu alcool suficient pentru a avea un reflex de desgust fa de alcool.Probele se fac dimineaa,pe nemncate (pentru a evita vrsturile abundente,eventual cuaspiraii sau alte complicaii).Pacientul ia 2-3 tablete disulfiran i dup jumtte de or va ingera o cantitate de alcool (din cel preferat) n limita maxim de 150 gr.alcool tare.n continuare vom asista la reacia de aversiune ,cu o furtun neuro-vegetativ puternic (greuri,stare de ru,roea,tahicardie,hipotensiune).Pentru a preveni accidente proba se face numai dup ce a

141

fost avizat de internist i n umai n spital cu posibiliti certe de reanimare.Se repet 1-5 probe,chiar 12 pn reflexul de desgust este asigurat,pacientul avnd reacii vcegetative chiar la primul contact cu alcoolul.La externare pacientul va continua s ia o tablet de antalcool zilnic timp fe 1 an (ultimele 6 lni e poate i o tablet la 2 zile).Efectul este pozitiv dac timp de in an pacientul a fost abstinent.Se consider c al a fost adus n starea sa,dinaintea nceperii abuzuli alcoolic.Firete,n aceleai condiii sociale i cu aceleai tare ale personalitii pacienii pot rencepe consumul de alcool i pot deveni din nou dependeni.Aceste condiii depoesc ns limitele puterii medicale Probleme deosebite sunt puse de tratamentul incidenelor acute i mai ales a deliriumului tremens.In deliriumul tremens accentul se punne pe reechilibrarea electrolitic,vitaminoterapie,sxtracte hepatice,tonicardiace,vitamine n doze mari.Benzodiazepinele,eventual dac agitaia este mare cu alte neuroleptice se impune,din cauza strii psihice foarte grave.Uneori totul trebuie suplinit cu mijloace de contenie fizic.Meprobamatul,diazepamul sunt considerate utile. IN celelalte psihoze tratamentul se face simptomatic cu neuroleptice, tranchilizante,antidepresive. In scopul elucidrii manierii actuale de tratament n alcoolism vom reproduce dup Bromet i colab.,patru programe difereniate de terapie a alcoolismului cronic: 1.Programul I,abordabil n cadrul unui spital general,n ora,cu 45 paturi,cu posibilitatea unui tratament de grup i un program de 4 sptmni.Medicaie anxiolitic i sedare zilnic.Se formeaz mici grupuri de sftuire (10 persoane + doi membri ai personalului).Se pot utiliza lecturi,filme educative,activiti recreative,programe profesionale.O serie de alcoolici vindecai pot participa n cadruzl programului.Autorii apreciaz ns programul prea ncurcat,cu foarte multe edine i mult personal,fr orar precis.Relaiile personalului colegiale. 2.Programul II,abordabil ntr-un spital de 65 de paturi,n ora,cu program de edere de 6 luni,dei de fapt maxim s-a stat 63 de zile.Centrul terapiei include mediul terapeutic i terapia de grup sptmnal,adunrile comunitii,lecturi educative,adunri cu fotii alcoolici,activiti recreativei o edin de psihoterapie individual pe lun,cu evaluarea rezultatelor.Mai funcioneaz un atelier de pictur,electrotehnic,zugrvit,i care pot plasa ulterior bolnavii n diferite munci.Relaiile personalului colegiale. 3.Programul III,abordabil ntr-un spital de 24 paturi n ora,cu program de 2 sptmn de decondiionare,prin aversiune,rentrit,timp de 1 an.Se administreaz i sedative,anxiolitice,vitamine.Sptmnal se face un grup psihoterapeutic.Pacienii sunt ncurajai s schimbe ntre ei experien,s fie unul pentru altul suport moral.Relaiile personalului sunt colegiale. 4.Programul IV,abordabil ntr-un spital rural i program mediu de 4 sptmni.Se face tratament de grup i pavilionar.Atmosfera "de familie",pacienii i personalul formnd o comunitate.Pacienii se autoconduc,asigur anumite munci casnice,asist pe noii venii.Tratament cu vitamine,anxiolitice,sedative.Relaiile personalului sunt colegiale. Pe baza creterii importanei psihoterapiei n tratamentul alcoolismului,se renun treptat la principiul abstinenei,care n practic are puin succes,pentru principiul butorului controlat.Acest lucru este util,deoarece alcoolul are un "rol" pentru individul care l consum i renunarea definitiv la el bulverseaz personalitatea.Metoda pornete de la principiul c numai abuzul alcoolic este duntor,n timp ce consumul rezonabil este benific.Pentru a ajunge ,ns la aceast situzaie este necesar mult psihoterapie i includerea pacienilor n proghrame bine controlate. 2.Dependena de drog Glosarul OMS subliniaz c dependena de drog este o stare psihic i uneori psihic ce rezult din ingerarea drogului i care determin reacii comportamentale variate i n special nevoia compulsiv de a continua consumul de drog continuu sau periodic.Acest fenomen este

142

justificat prin aciunea plcut diun punct devedere psihic ct i prin evitarea strii psihice sau fizice neplcute pe care o determin lipsa drogului.Utilizarea drogului nu este dect un simptom pentru echilibrarea unor desordini caracteriale fie ca mijloc de aprare contra unei depresii intolerabile fie a unei desordini caracteriale. Sevrajul este problema principal n cadrul dependenei de drog.Sevrajul apare n cazul ntreruperii brute a drogului i se caracterizeaz prin semne fizice precoce ca: deshidratarea,tremurturile,anorexia,greaa.Dependena psihic poate apare la nceput ca obinuin,o stare care rezult din consumul repetat de drog i se caracterizeaz prin dorina de a repeta i de a mri doza.In situaie grav dependena psihic se caracterizeaz prin simptome grave ca:tulburri afective,agitaie psihomotorie,anxietate marcat.Dorina de a consuma drogul este att de mare nct nici un obstacol moral sau de alt natur nu poate mpiedeca pacientul pentru a-i procura drogul.Dac aceste fenomene ale sevrajului sunt depite(cu sau fr tratament) simptomele se diminuiaz.Dependena fizic este rezultatul modificrilor fiziologice la nivelul sistemului nervos dup un consum prelungit de drog i se manifest prin simptome somatice grave(care pot merge pn la starea de oc)i care oblig pacientul s continuie s ia drogul. Dependena de drog o putem defini ca o dorin compulsiv de a obine prin orice mijloace drogul,cu tendina creterii nencetate a dozei,cu dependen psihic i fizic fa de drog.Abuzul de drog are implicaii etice,sociale i juridice serioase.Apetitul pentru drog depinte i de desechilibrul instinctivo-afectiv,dependenii fiind aproape n totalitate personaliti dizarmonice (la care toxicimania este secundar satisfacerii unor anormaliti instinctuale). a. Frecvena. Dependena de drog este una dintre cele mai acute probleme ale lumii contemporane. Probabil,subliniaz Olivenstein(1980),dependena de drog va deveni boala principal a secolului al XXI.Ladwig(1980) sublinmiaz c n studiul epidemiologic al dependenei de drog se pot distinge mai multe modele: 1.Modelul etico-juridic care d drogului primul rol(drogul pare ca for atractiv, individul stresat fiind nevinovat); 2.Modelul medico-psiho-social care consider toxicomania n maniera unei boli molipsitoare; 3.Modelul socio-cultural care consider societatea ca fiind vinovat,structurile sale determinnd reacii de comportament deviant corespunztoare; Rezultatul acestor metode ar conduce la 3 categorii de strategii: 1Liberal approch care preconizeaz decriminalizarea i legalizarea consumului de drog.In acest context nu dependena de drog ci etichetalipit de societate face ca acest comportament s fie considerat criminal(crim fr victim,aa cum ar fi i suicidul); 2Social approch se ocup de dificultile psihosociale ale individului.Pentru aceasta individul trebuie luat n sarcin social,terapeutic i pedagogic; 3.Legal approch care prevede urmrirea devianilor i lupta contra consumului de drog; In practic strategia este o mbinare liberal-socio-legal approch. Anchetele epidemiologice sunt foarte dificile,dependenii de drog adesea neavnd un domiciliu stabil,au o colarizare incomplet,au renunat adesea la un loc de munc i uneori se afl fie n spital,fie n detenie.Berg(1969) constat c n colegiile americane marijuana este consumat de ctre 5,6-34,9%,amfetaminele de 9,5-21,5%.barbituricele i LSD de 1,715,7%,opiaceele de 1-4% din ntreaga populaie colar.Frecvene similare apar i n Europa Occidental i o serie de ri din Orientul Extrem.In Germania, Landewing (1982) consumatorii de drog adolesceni sunt evaluai la 4-8,9% din totalul consumatorilor.Cel puin 1o-2o% din colarii occidentali au avut deja experien cu drogurile(mai ales marijuana sau hai).

143

Jersild i colab.(1978) constat la New York c 1/3 dintre adolesceni uzeaz de drog,procentele consumului de marijuana fiind n cretere pn la 25 ani,dup care consumul ei ar scade.In colegiile americane uzul marijuanei a crescut de la 5% n 1967 la 51% n 1971(Gallup Opinion Index,1972).Indice mare la studeni ar avea i amfetaminele (9-24%).In 1971 s-au produs n SUA 8 miliarde de pilule de amfetamine.National Comission of Marijuana and Drug Abuse (1973) estimeaz consumul de heroin la tineri de 6%(ntre 12-17 ani) i de 1,3% la cei peste 18 ani.Referindu-se la soldaii americani din Vietnam,Robins sublinia c 24% dintre ei utilizau diferite droguri(mai ales opiacee). Curran i colab.(1980),referindu-se la Anglia,artau c ntre anii 1930-1960 media de noi consumatori s-a ridicat annual la 336 de cazuri,pentru ca dup 1960 s nceap un adevrat val care n 1968 ajunsese la 2624 cazuri noi,iar dup 1970 valorile au devenit foarte mari. b.Etiologie. In etiologia dependenei de drog s-au incriminat o multitudine de factori,din care desprindem mai ales importana factorilor psihologici i a celor sociali. Importana factorilor psihologici.Dei consumatorii de drog sunt considerai ca personaliti dizarmonice,nu s-a putut alctui un profil psihologic al personalitii consumatorilor de drog.Boyd(1971) subliniaz capacitatea aproape paranoiac a acestor indivizi de a se ridica mpotriva autoritii adulilor,uneori mpotriva grupului su. Dorina,foamea de drog joac un rol important n cadrul oricrei teorii psihologice privind dependena de drog,aceast dorin influennd foarte mult conduita persoanei, nct ntreaga sa existen este dominat de aceasta.De aceia este foarte greu a se face o distincie ntre factorii fiziologici i psihoilogici,n ciuda concepiei didacticiste a unei dependene psihologice i a unei dependene fiziologice. O alt caracteristic psihologic a tinerilor dependeni de drog este aceea c ei sunt nite personaliti depresive cronice i aceast depresie nu este totdeauna exprimat deschis.Asemenea tineri ar avea greuti n ceea ce privete procesul identificrii sexuale i ar avea un supraeu slab.Tinerii din aceast categorie ar avea dificulti n ceea ce privete procesul identificrii sexuale.Imaturitatea afectiv ar fi de asemenea o caracteristic psihologic care ar determina la adolescenii dependeni de drog o slab toleran la frustraie,anxietate i dureri fizice,motiv pentru care ei recurg imediat la drog.Curiozitatea specific adolescenilor ar fi i ea de asemenea incriminat. Subliniind importana structurii persomanilktii Kaplan(1996) arat c abuzul de toxic ar fi un model de adaptare a personalitii dizarmonice i imature,un comportament care reflect imposibilitatea meninerii echilibrului intrapsihic n condiii de stres,motiv pentru care anxietatea i depresia ar fi reacii specifice.Buck(1976) subliniaz c de fapt numeroase tipuri de personalitate pot avea comportamente toxicofile n funcie de contextul socio-cultural,mergnd de la tipuri destul de echilibrate i unde dependena se instaleaz doar incidental,pn la personaliti nevrotice sau psihotice. Numeroasele tulburri de personalitate a dependenilor au fcut pe unii s vorbeasc de nevroza toxicoman care poate fi de tip impulsiv sau compusiv.Chiar ncercrile motivate de influena anturajului,a curiozitii au dup Deniker(1971) tot un caracter morbid,denotnd aleteraii profunde a personalitii.Totui,acelai autor spune c un consum,nu prea excesiv i limitat n timp,poate fi privit i prin criza de originalitate juvenil prin care trec tinerii adolesceni,fenomenul imaturitii exacerbnd posibilitile de imitare patologic,a unor teribilisme sau senzaia excitant a unui act interzis.Exist totui i o motivaie incontient a dependenei de drog,deoarece nici imitaia pur,nici motivaia contient sau experienele ocazionale nu pot duce la adevrate dependene de drog.De altfel,Oughourlian(1974) denumete toxicomanii adevrate,numai pe acele n care exist o personalitate foarte alterat,la care drogul este scop i la care dificultile de integrare sunt foarte dificile.Dependena de drog ar fi i o tendin

144

incontient autodistructiv similar cu suicidul,n tilmp ce Loo consider din contra aceastst stare ca un mijloc de a suporta viaa. Importana factorilor sociali.In lumea contemporan dependena de drog,mai ales la adolesceni a luat proporii foarte mari,ceea ce a determinat pe numeroi sociologi s se gndeasc dac n acest caz este vorba de o boal a unui individ sau de o boal a societii.Se pare c actuala dependen de drog a nceput s ia forme noi fa de trecut(cu un determinism socio-cultural mult mai evident,la persoane mult mai tinere i prin utilizarea mai ales a LSD).Se incrimineaz mai ales schimbrile rapide din societate, imposibilitatea de a prevedea chiar viitorul imediat.Nedreptatea social,sdruncinarea structurilor sociale,mutaiile din cadrul societii,evoluia tehnologiei,lipsa de ideal a tineretului,violena,se nscriu pe aceiai linie cu abuzurile de droguri la tineri. Consumul de drog la tineri poate fi considerat i ca o opoziie radical a unui tineret desorientat ideologic,mpotriva normelor de vi ex istente,cci aa cum subliniaz Loo ,n societatea actual exist o dubl tendin.Astfel,pe de o parte exist un liberalism intelectual care vine,pe de alt parte,n conflict cu conformismul i rigiditatea tradiiilor. In acest sens Sivadon(1973) arat c atunci cnd anumite structuri sociale ating un mare grad de rigiditate i se opun unei evoluii echilibrate,violena,drogul,viaa gregar, promiscuitatea sexual sau simple crize de civilizaiepot apare frecvent.Dependena social implic de cele mai multe ori tendine spre viaa de grup.Studenii,cei mai ferveni consumatori de drog au puine schimburi cu adulii i btrnii,motiv pentru care sunt nevoii a-i crea propria lor lume,propria lor moral,propriile lor valori,adeseori valorile grupului comportnd rebeliune contra adulilor,iar consumul de drog fiind doar instrumentul (Buck).De altfel actuala cretere a consumului de drog nu este nici unic i nici nou n istorie,ea indicnd ca i altdat trecerea societii prin perioade de instabilitate sau anxietate,frustraii,incertitudine.In acest caz,pilula magic apare ca o evadare de la realitatea dur i ca o metod de rezolvare a conflictelor vitale. Problema dependenei de drog,arat Room(1972) poate fi localizat la 5 niveluri generale analitice:fiziologic,psihologic,nivelul relaiilor interpersonale de grup,nivelul subculturilor,a lumii sociale i nivelul cultural.Aceste niveluri se intercondiioneaz. Societatea de consum,prin abundena extraordinar,determin la tineret o lips de motivaie de a lupta pentru o situaie social,motiv pentru care aceti tineri nu sunt preocupai de reuita profesional i i doresc astfel prelungirea la nesfrit a adolescenei.In acest fel la aceti tineri drogul devine un scop al existenei. Dependena de drog poate fi privit i prin natura sa socio-cultural,un mijloc de contestaie i de retragere datorit insatisfaciei i nelinitii privind structurile sociale,pe care ei le realizeaz ca coercitive.Tot n acest sens trebuiesc privite i desorganizarea valorilor morale i familiale,fragilizarea psihologic personal i greutile de adaptare. Deosebit de important este grupul prietenilor,prezena unor consumatori ilicii, fenomene care creiaz oportunitatea nvrii.Mai recent s-au stabilit diferite corelaii ntre consumul de drog i diferite structuri i condiiile familiale. Adolescenii a cror familii folosesc droguri vor folosi i ei,problema familiei fiind deosebit de important.S-au descris diferite feluri de anomalii n cadrul acestor familii:rol parental schimbtor,mam supraprotectaore i indulgent,tat pasiv i indiferent.Eecul prinilor pare evient datorit inconsistenei n atitudine i comportament ceea ce poate duce la fenomenul de nencredere n adult,n general.Kempler i MacKenna(1975) vede n familiile adolescenilor dependeni de drog conflicte puternice,adeseori soiile domin, soii fiind pasivi iar n antecedentele prinilor alcoolul joac rol important.Se constat adesea o alian rigid dintre un printe(mai ales mama) i pacient,alteori o inpenetrabil coaliie ntre prini n vederea respingerii tnrului toxicoman,comunicarea redus ntre prini i pacient,criticismul exagerat la adresa bolnavului.In familie apare adesea prin contrast imaginea fratelui bun ceea ce duce la rivalitatea fratern i la o alienare a relaiilor dintre prini i pacient care are ca rezultat excluderea pacientului din familie.

145

Vorbind de importana factorilor familiali i sociali n cadrul dependenei de drog Oughourlian(1976) descrie toxicomanii de grup,de mase i populare.Este clar acuma c doar factorul genetic,sau ali factori individuali nu mai pot explica actualul fenomen al dependenei de drog i c aceasta apare tot mai mult astzi ca o adevrat micare socio-cultural deviant.Toxicomanul actual nu se mai aseamn cu cel clasic.El nu se mai pzete,se mbrac n mod intenionat deosebit,are un limbaj i un mod de via aparte,uneori chiar provocator.In rile cu mare consum de drog,toxicomanii se cunosc ntre ei,au propria reea de aprovizionare,au cluburile lor i profit de liberalismul societii pentru a-i manifesta n mod deschis cultura. c.Aspecte clinice Curran i colab.(1980) divid n dou categorii fenomenul dependenei de drog.In primul grup sunt inclui dependenii de droguri n al cror tablou clinic nu apare dect dependena emoional(marijuana,amfetaminele),n timp ce n al 2-lea grup intr acele tablouri clinice caracterizate n primul rnd prin fenomenele dramatice ale dependenei fizice. Vom descrie tabloul clinic n funcie de principalele droguri utlizate.Este foarte greu de a utiliza o clasificare a unor substane att de diferite cum sunt aceste droguri,care pot duce la fenomenul de dependen.Vom reda mai jos clasificarea lui Boyd(1971) dei aa cum vom vedea nici aceasta nu poate acoperi ntreaga arie. . . . . . Efectul toxic principalele grupri de droguri (intensitate) . . Depresoare stimuleni snc halucinogene 1.solveni org. 1.xantine Miristica fraga(nucuoar) Toluen Cofeina Uor Acetona Benzina 2.amestecuri 2.Canabis Eter Efedrina 2.Alcoolurile . . 1.Barbituricile 1.Amfetaminele 1.Mescalina Amital Benzedrina 2Psylocybin Fenobarbital 3.DMT Moderat 2.Amestecuri 2.Amestecuri Doriden Preludin Librium Ritalin . Valium . 1.Opiacee 1.Cocaina 1.LSDD . Opium 2.STP Morfina Grav Heroina 2.Sintetice Methadone . Pethidine . Substane depresoare ale s.n.c.Solvenii organici sunt consumai de o serie de adolesceni,fiind procurai sub forma unor soluii de lipit,aurolac etc.Fiind vorba de substane volatile ele sunt de obice inhalate.Efectul este euforizant dar apoi este urmat de efecte negative:reacii neurovegetative.Aceste efecte fac pe tnr s se ndeprteze treptat de aceste droguri i prin urmare acest tip de dependen nu pune probleme prea serioase. Este foarte

146

frecvent la adolescenii mici,copiii strzii i poate fi un nceput pentru utilizarea de droguri mai trziu. Substane hipnotice,sedative,tranchilizante.Este vorba de medicamente foarte utilizate n societatea actual.La barbiturice este plcut n special efectul de dup trezire.Barbituromania apare la persoane prost adaptate emoional,pasiv-agresive sau pasiv-dependente.Aceleai considerente se pot aplica i n cadrul consumatorilor de tranchilizante. Apare dependen dup meprobamat,amital sodic,diazepam.Pacienii mresc treptat dozele iar starea de obinuin apare repede. Paralel cu aceasta apar tremurturi,lentoare psihic,necesitatea tot mai mare de drog,fenomenele putnd evolua pn la starea de confuzie.Mai ales n stare de sevraj pacienii prezint tulburri de vorbire de tip dizartric, necoordonare motorie,tulburri de echilibru.Inelegerea i judecata diminu,apare o stare de desinhibiie.Sevrajul poate introduce pacientul ntr-un adevrat delirium tremens,cu tremurturi,febr,tahicardie,deshidratare,convulsii,sindrom delirant.Foarte periculoas este combinarea cu alcoolul a crui aciune este astfel potenat.In doze mici efectul psihologic apare similar cu acela din alcoolism,cu stare de bine,scderea anxietii, ateniei,jovialitate.Dependena de barbiturice apare adesea la persoane cu insomnii rebele sau care nu-i pot stpni tensiunea diurn.Dozele cresc progresiv ajungnd la 1-2 gr.de fenobarbital. Barbiturismul cronic este greu de deosebit de alcoolismul cronic(aspectul este de om beat dar fr a mirosi a alcool) iar sevrajul poate fi confundat cu crizele de delirium tremens.In forme grave pot apare simptome paranoice,manifestri agresive,la adolescent aprnd modificri de personalitate cu tendine de a evada din viaa real. Dintre tranchilizante cel mai incriminat a fost meoprobamatul,acum mai mult diazepamul.Pacienii mresc treptat dozele iar starea de obinuin apare repede.Paralel apar tremurturi,lentoare psihic,necesitate de doze mari pn la stri confuzionale.In sevraj prezint stri dizartrice,incoordonare motorie,tulburri de echilibru.Inelegerea i judecata diminu,apare o stare de desinhibiie. Opiaceele.Este vorba de opium i de derivaii si.Opiaceele sunt drogurile cu utilizarea cea mai veche.Derivaii de opium se inger fie pe cale bucal (igri, pilule, soluie),fie pe cale injectabil (morfin,heroin).Dozele cresc treptat,ajungndu-se n caz de dependen la doze care depesc doza mortal la un om normal.Dup ingestia unui opiaceu,n prima faz individul resimte o stare de euforie,de fericire,cu senzaia de plutire,de cretere a forei fizice i intelectuale,viaa este privit n roz.Dup aceasta apare o stare de somnolen cu vise plcute.Efectul dispare dup cteva ore i este urmat de o stare de anxietate,greuri.irascibilitate,vrsturi,pupilele sunt dilatate,apar transpiraii. Instalarea obinuinei se face repede.In fazele de cronicizare se remarc o scdere a ateniei i memoriei,labilitate afectiv,tulburri de comportament,pierderea simului moral,abulie.Pentru a-i procura toxicul dependentul desvolt,ns o voin extraordinar (minte,fur,atac,pn la crim).Somatic apetitul scade,apare o marcant scdere n greutate,fenomene de polinevrit,tulburri cardiace,hepatice i n final se instaleaz caexia i degradarea fizic i psihic global. Morfinomania este mai frecvent la tinerii care lucreaz n mediul sanitar(fii de medici etc).Apare dup tratarea unor boli dureroase,dar la o personalitate dizarmonic acest lucru poate duce la dependen.Adresabilitatea la medic apare atunci cnd doza a devenit foarte mare sau cnd are deja probleme medico-legale de rezolvat. Fiziologic morfina influeneaz s.n.c. prin mrirea inhibiiei,cu diminuarea reaciilor emoionale i dureroase.Tote senzaiile cu excepia pruritului dispar.Morfina fiind vagoton provoac mioz,bradicardie,salivaie,constipaie,tendine la vrsturi.Consumul de morfin se face pentru efectele sale plcute:anxioliz,dispariia durerii,senzaie de lun de miere fr partener.Consumul cronic duce la scderea n greutate,facesul devine palid,aspectul pacientului se senilizeaz,apare hipotermia,urini concentrate,prurit,insomnii obositoare.Ca semne neurologice apar tremurturile,paresteziile,pareze,diminuarea ROT.Anorexia i constipaia sunt

147

frecvente.Psihic apar bradipsihia, hipoprosexia, tulburrile de memorie,lipsa simului moral,frigiditatea sau impotena. Starea de caren se manifest printr-o stare de suferin penibil cu excitaie, obnubilare,halucinaii,idei de persecuie,aspecte epileptiforme sau maniacale.Fizic apare accelerarea respiraiei,parestezii,lipotimii,colaps,sincope.Starea final se caracterizeaz prin instalarea caexiei,diareei,vrsturilor,edemelor,hipotermiei,colapsului.In final apare starea demenial,apoi complicaii infecioase.Anatomia patologic arat alterri n structura esutului nervos,hemoragii punctiforme n cornul lui Amon i lobii frontali. Heroina este de 3-5 ori mai puternic dect morfina,dnd un sindrom de abstinen deosebit de penibil.Dup Cohen(1975) ea afecteaz mai ales populaia srac,minoritile defavorizate dar i adolescenii claselor superioare i mijlocii (care adeseori n acest scop emigreaz n ghetourile toxicomanilor).Traficul cu heroin este controlat de sindicate ale crimei.Cohen vorbete de gravitatea toxicomaniei de strad,care pune problema dezorganizrii sociale a unei colectiviti,degradarea tradiiilor i valorilor, sentimentul disperrii,scderea autoritii familiale i sociale.Banii i sursa de drog se obin pe ci ilicite,existnd o corelaie ntre heroinomanie i crim.Mai bine de jumtate dintre heroinomani au vrsta pn n 30 de ani,majoritatea ncepnd cu droguri moi dup care ajung apoi la heroin.Nici facilitarea i nici restriciile severe nu au reuit s scad heroinomania.De fapt consumul de heroin nu se face pentru efrectul su euforizant,ct mai ales pentru a scpa de situaia penibil pe care o creiaz lipsa de drog,sindromul de abstinen caracterizat prin dureri generalizate,grea,simptome penibile,ceea ce face pe heroinoman s fac orice pentru a scpa de aceast stare.Tolerana crete mereu i dozele trebuiesc mereu mrite iar dorina de a face prozelii este aici cea mai mare (dup formula mizeria iubete compania).Creterea dozei poate duce la decese prin supradozaj, injeciile fcute n grab i neglijent pot duce la complicaii infecioase.Aceste fenomene apar mai ales n cadrul consumului stradal. In perioada ct este drogat,heroinomanul se comport aproape normal (respiraia este mai rar),comportamentul anormal aprnd doar n perioadele de abstinen.Sindromul de abstinen apare la 12 ore dup ultima doz i const din slbiciune,somnolen,dureri violente,transpiraii,nelinite,tresriri musculare,frisoane,midriaz,exagerarea excreiilor i secreiilor.Dup 24 de ore heroinomanul cade ntr-un somn particular,pentru ca apoi s se trezeasc cu febr,tahicardie,creterea TA,midriaz.Cteva zile este inapetent, vomit, are diaree,scade n greutate,se deshidrateaz.Dup 3 zile simptomele regreseaz.In perioda de sevraj heroinomanul poate deveni agresiv,periculos,comportamentul su fiind centrat pe cutarea drogului.Testul cu nalorphine(nalline) const din injectarea a 3 mgr din aceast substan dup care pupilele se dilat moderat i apar simptomele de abstinen. Cromatografia urinar este pozitiv dac drogul este luat de mai puin de 72 de ore. Substane stimulante ale sistemului nervos central.Abuzul de aceste substane este frecvent n rndurile adolescenilor.Cofeina este de exemplu utilizat n perioade de eforturi intelectuale.Somnul i senzaia de oboseal dispar,dar ulterior pentru acelai efect dozele trebuie s creasc mai mult.Apar concomitent nc i tulburri vegetative, nervozitate,iritabilitate. Consumul de ceai are o mare popularitate dei are renumele c este inofensiv.Totui theismul cronic determin numeroase tulburri psihosomatice,psihic putnd apare o stare de torpoare i obnubilare,astenie,abulie,disoluia voinei i sentimentul de incapacitate. Apar de asemenea vertije,crampe,parestezii,nevralgii,tulburri dispeptice care determin dificulti de adaptare i de eficien social.Caexia theic este rar i apare atunci cnd consumul de ceai natural se suprapune cu fenomenele de subalimentaie cronic,cu tulburri careniale i metabolice complexe(ceaiul fiind consumat astfel n situaii de a calma foamea). Anorexicele sunt utilizate mai ales de ctre femei pentru cura de slbire.Dintre anorexice cele mai utilizate sunt amfetaminele(luate i pentru starea de high pe care o dau ulterior.Amfetaminele(benzedrina,methredine,dexedrine) sunt amine sintetice care activeaz s.n.c.,stimuleaz emotivitatea i crete rspunsurile sistemunul nervos vegetativ. Se mai

148

folosesc i pentru dopajul atleilor,a altor sportivi.In Japonia,n period reconstruciei s-a distribuit de ctre guvern amfetamine din stocurile armatei,ceea ce a dus ca 5% din populaia localitii Kurume(ntre 15-25 ani) s fac dependen fa de methaphetamine(Cohen).In Suedia de asemenea consumul preludinului a avut o mare extindere n rndurile adolescenilor. Pentru dependena cu amfepamine,arat Buck(1976) este vorba de persoane slabe,adesea cu imaturitate afectiv.Efectul depinde de doze,mod de administrare i context social.Dup consumarea unei anumite cantiti,apare o stimulare a snc i a sistemului simpatic(tahicardie,dispariia oboselii).Luate n cantiti tot mai mari amfetaminele pot determina reacii psihotice(delir,halucinaii,agresiuni).Dependena este destul de rapid iar starea depresiv i astenic care se instaleaz dup ce doza i-a terminat efectul face pe individ s recurg la alt doz.Cnd nu mai poate suporta pacientul ia barbiturice ca somnifer,poate dormi 2-4 zile,mnnc mult dar este continuu slbit, deprimat,stare care nu dispare dect dac nu ia alt doz.Dei sindroamele de abstinen nu sunt att de penibile,depresia i maleza fizic sunt pronunate ceea ce va determina pn la urm consumarea unei noi doze. Complicaiile sunt importante.Sub influena dozelor mari comportamentul pacienilor se schimb,sunt nencreztori,pot prezenta chiar un delir de persecuie sau de urmriere, pot fugi n stare de panic,pot deveni periculoi. Psihoza amfetaminic se caracterizeaz prin halucinaii vizuale i auditive terifiante, idei de persecuie.La consumatorii vechi poate apare un comportament ostil, impulsiv, agrsivitate nemotivat,furori homicidale sau chiar convulsii.Poate apare de asemenea depresia sau chiar stri confuzionale,iar uneori pot apare raptsuri anxioase, nencredere, gelozie,hiperestezie(Boyd).Uneori strile paranoide pot simula chiar o schizofrenie sau o paranoia.Dac dependena se prelungete apare o important pierdere n greutate,scade grija pentru igiena corporal(apar numeroase boli intercurente).La animale intoxicaia cu amfetamine arat Cohen determin leziuni la nivelul celulelor cerebrale.In acest fel unele reacii psihotice la aceti dependeni de drog pot fi legate i de o origine organic (confuzia mental,de exemplu). Cocaina este cea mai puternic i mai toxic din acest grup.Salutat ca un adevrat dar ceresc de ctre medicii secolului al 19-lea cnd i s-au constatat efectele euforizante eficace n depresii,ulterior a fost nevoie de mult temperan n aprecierea efectelor sale. Cocaina determin o stare de bine,de dispariie a oboselii,euforie,accelerarea gndirii.Dozele cresc enorm(pn la 16 gr.pe zi).Dup Meyer(1951) beia cocainic ar avea trei faze: 1.faza euforic care dureaz 45-6o de minute; 2.Faza de confuzie halucinatorie cu halucinaii colorate vizuale,halucinaii tactile, senzaia c pe piele circul insecte(semnul lui Morgan); 3.Faza de somnolen; In intoxicaiile grave apar dureri abdominale,vom,cefalee,stri confuzionale, excitaie,crize de violen.Pot de asemenea apare psihoze toxice delirante,stri confuzionale,coma. Halucinogenele.Grupa halucinogenelor se caracterizeaz prin faptul c prin efectul lor determin apariia de halucinaii i o alterare general a procesului perceptiv.Apar mai ales halucinaii vizuale,distorsiunea percepiei spaiului i timpului,coeziunea personalitii este total sau parial rupt,imaginea de sine este modificat pn la depersonalizare i derealizare complet.Labilitatea afectiv merge de la extaz la oroare (Cohen),ideaia poate deveni eidetic,iraional,fantastic,tabloul de ansamblu variind de la un drum bun(good trip) cu euforie,intensificarea sensorial,la un drunm ru(bad trip),caracterizat prin fric,desorganizare,idei paranoide terifiante (Cohen). In cadrul acestui grup ar exista mai multe subgrupe ca:grupul cnepei i a produilor si,grupa simpaticomimeticelor i grupa parasimpaticomimeticelor.Dup Teicher(1975) cele mai populare n rndurile tineretului ar fi LSD-25,mescalina,psyclocybin. Cnepa(canabis sativa) este materia prim pentru dou substane importante(marijuana i haiul),avnd ca produs activ tetrahidrocanabiolul.Aceste produse sunt halucinogenele cele mai

149

rspndite i cele mai slabe.Sunt bine acceptate n unele societi(cel puin n trecut n unele ri afro-asiatice).Substana activ se scoate din flori i frunze.Planta fenmel este odat i jumtate mai activ ca cea brbteasc.Calitatea marijuanei obinute depinde de originea geografic(cele din zonele temperate sunt mai slabe).Cnepa i pierde efectul dac este expus mult timp la temperatura ordinar.Prin distilare se extrage un ulei rou. Marijuana i haiul deriv din canabis sativa(marijuana fiind un amestec de frunze,flori i mici ramuri).Incidena consumului de marijuana este mare(29% din studenii din New Yorc consumau marijuan-Kandel,1975).Martino i Truss(1973) consider c din studenii americamni ar consuma marijuana.Totui consumul experimental este foarte mare n timp ce consumul regulat ar fi doar de 6%.Este un drog foarte utilizat din cauza efectelor sale slabe,complicaiile fizice constnd doar dintr-o conjuctivit sau bronit benign(Cohen).De obicei se fumeaz(1-2 igri au efect cteva ore).Dup fumat,individul devine linitit,introspectiv,vorbre,ilariant,prezint o fantezie agreabil,apare abstragere de la o realitate penibil,pierderea sentimentului de alienare i inadaptare.Totui tinerii adolesceni nu consum doze prea mari i nu atiung faze deosebit de avansate.Ei obin doar o accelerarea ideaiei,o hiperestezie urmat de distorsiunea timpului i spaiului(Boyd). Efectul fizic i psihomotor al marijuanei(la doze uzuale de 2-18 mgr tetrahydrocannabiol) const dintr-o scdere a tonusului muscular,a TA,creterea pulsului.Dintre efectele tardive s-a raportat fenomene ca alterarea diviziunii celulare(n culturile de esuturi),scderea proceselor cognitive i a abilitii psihomotorii,scderea abilitii la testele de inteligen (Weil i colab,1980). Efectele psihologice sunt variabile de la deficitul motor la deficitul de memorie la anxietate sau plcere.Viteza proceselor psihice crete,gndirea este rapid.Dozele mici dau modificri ale dispoziiei starea de high,relaxare.Dozele moderate duc la tulburri de percepie,perceperea vie a culorilor,a sunetelor,modificri ale perceperii timpului. Dozele mari provoac iluzii,halucinaii,delir,modificri ale schemei corporale.Dei nu d fenomene de dependen fizic totui o important dependen psihologic se instaleaz, caracterizat prin anxietate, insomnie, oboseal,inapeten, transpiraii, hiperactivitate. Aceste simptome apar la 6-8 ore dup ultima doz iar fenomenele acute apar dup 48 de ore(Jersild i colab.,1978).Totui doar 3% dintre drogai consum drog suficient de mult pentru a avea asemenea simptome. Haiul este un alt drog utilizat de tineri.La fumtorii de hai apare o detaare de realitate,pn la visul halucinatoir euforic dar uneori i cu angoas i agresivitate pn la o adevrat stare paranoid.Dependena fizic este mic motiv pentru care aceste toxicomanii nu sunt considerate periculoase. Dup Cohen(1975) ar exista 3 feluri de a utiliza cnepa: 1.Curioii care experimenteaz o dat sau de dou ori; 2.Consumatorii ocazionali care fumeaz ocazional; 3.Consumatiorii nveterai(pot head) care uzeaz de drog ca de alcool; Dac cnepa este de bun calitate rezult o stare de high ca un fel de letargie oniric,subiectul devine pasiv,detaat,euforic.In inteoxicaiile acute apar stri confuzionale,fond pe care apar tulburrile halucinatorii,derealizarea i depersonalizarea, tendina de a comite acte antisociale.Dei simptomele de sevraj sunt puine iar dependena nu este prea mare,totui n caz de folosire ndelungat apare o deteriorare intelectual iar riscul cel mai mare este recurgerea ulterioar la alte droguri. L.S.D. (dietilamida acidului lysergic) are o vechime de peste 55 ani i este un produs semisintetic.In 1943 Hoffman decoper LSD care va deveni cel mai utilizat drog din grupa psychedelic.Hoffman descrie astfel experiena sa dup o mic doz de LSD:Dup 4o de minute notez urmtoarele simptome n jurnalul de laborator:uoar ameeal,neastmpr, dificulti de concentrare,tulburri de vedere.rs i apoi am pierdut simul timpului.Mediul din jur se schimb progresiv,cmpul meu vizual oscileaz i totul apare ca deformat,ntr-o oglind strmb.Spaiul i timpul apar tot mai desorganizate,sunt cuprinse de fric i mi ies din mini.Ceea ce este ru este c nu sunt contient de starea mea,puterea mea de observaie

150

rmne ns normal . . . . uneori simt c sunt n afara corpiului meu.Cred c am murit.Eul meu este suspendat n spaiu,mi vd corpul mort pe pat . . .am adormit i m-am trezit a doua zi puin obosit dar simindu-m perfect bine., LSD este un derivat al acidului lysergic,doza de 0,1 mgr putnd provoca fenomene de disociere a personalitii.Se poate consuma sub form de praf,sugativ,pilule etc.Nu se cunoate sindromul de abstinen.Dependena psihologic const din dorina de a recrea starea de intoxicaie,se constat starea de high,introspecie profund i experiene mistice (dei acestea sunt fr valoare). Boyd citeaz urmtoarele efecte determinate de ingerarea drogului:stare de derealizare i depersonalizare,detaarea de sine,halucinaii vizuale colorate.Apare adesea anxietatea, veselia,depresia,ura,pasivitatea.Pacientulvede defilnd prin faa lui o imagine halucinatorie caleidoscopic,fenomen care se petrece ntr-un climat de euforie sau extaz Dar pot apare i fenomene terifiante sau delir paranoid. O alt tehnic de folosire este administrarea unei doze mari (1 Mgr) care antreneaz o destructurare complet a contiinei, aa cum spune Cohen o experien psihologic a morii i nvierii care poate determina la unii indivizi modificri hotrtoare de caractere sau fa de anturaj.LSD subliniaz acelai autor,suspend funciile judecii,antreneaz la subiect o mare sugestibilitate care permite,de exemplu n cazul psihoterapiei posibilitatea inducerii de impresii,idei,dispoziii,fenomene care adesea se folosete n aciunile de splare a creierului. In cursul intoxicaiei,arat autorul individul poate avea impresia atotputerniciei(poate crede c este nottor subacvatic,c poate opri o main prin simpla concentrare minat etc).Efectul intoxicrii poate dura chiar luni dup ncetarea administrrii drogului.La consumatorii obinuii pot apare experiene deflash back agreabile,alteori reacii depresive i anxioase.Exist i alte complicaii pe care le d consumul de drog i care ar consta din tulburri psihice:reacii schizofrenice,paranoide acute,depresie,stri de panic,crize epileptice,comportamente antisociale.Decompensrile psihotice sunt apropiate ca manifestare de schizofrenie,manie sau depresie.Cohen subliniaz c la drogai s-au constatat modificri ale celulelor nervoase din encefal. S-a mai descris,de asemenea sindromul de abandon n care subiectul consumator i schimb complet felul de via,poate prsi coala,domiciliul,munca adpostindu-se ntr-o colectivitate de toxicomani(dispare iniiativa i ambiia,cu modificarea total a comportamentului).Uneori pot apare modificri cromozomiale care pot duce la modificri congenitale la descendeni,sub forma unor malformasii(Buck,1974) d.Diagnostic i evoluie Diagnosticul dependenei de drog este foarte important datorit consecinelor grave care pot urma i mai ales atunci cnd este vorba de tineri,de efectele invalidizante care le va afecta viitorul.Pacienii nu recunosc la nceput starea de dependen fa de drog i de cele mai multe ori ascund cu grij orice prob.Familia poate descrie,atunci cnd este vorba de un adolescent o schimbare lent a comportamentului,modificri nemotivate ale dispoziiei,pierderea apetitului,scderea m greutate,scderea rezultatelor colare i profesionale,plecri nemotivate de acas,ntoarceri tardive.Uneori privii cu atenie pacienii pot prezenta tremurturi discrete sau evidente,dilatarea pupilei,paloare, transpitaii.Familia poate descrie fenomene de caren caracterizate prin stare de ru,agitaie,anxietate,stri de obnubilare a contiinei i chiar comportament halucinator. Pentru unele substane exist posibilitatea dozrii lor n urin.Se mai pot observa o serie de nepturi,n zonele accesibile,pot fi gsite la pacieni fiole,flacoane tec.Dac ei capt ncredere pot relata i singuri. De cele mai multe ori pacienii vin ns la medic n stare de sevraj,ceea ce de multe ori reprezint o urgen medical.In asemenea situaii se remarc o stare de mare anxietate i nelinite,tulburri vegetative importante,dar chiar n aceast situaie,pacienii pot rezista i s nu recunoasc situaia lor real.In stri de caren accentuat pacientul poate veni n stare confuzional i agitaie extrem,comunicarea cu el fiind imposibil.n stare de caren pacientul

151

are suferine fizice i pshice penibile(anxietatea,angoasa pot avea intensiti foarte mari)Pot apare crize melacoliforme,maniacale,crize de epilepsie.Somatic pulsul este accelerat,este deshidratat,tahicardic,hipotensiv,cu spasme intestinale, sincope, lipotimii. Evoluia strilor de dependen depinde de drogul utilizat,timpul de utilizare, precocitatea tratamentului,de condiiile sociale i familiale.Poate s fie o evoluie favorabil dar i posibilitatea cronicizrii.Tentativele de sinucidere,accidentele de munc sau de circulaie sunt foarte frecvente la dependenii de drog. e.Tratamentul Internarea pacientului dependent de drog este obligatorie,deoarece a face apel la voina unor asemenea pacieni este o iluzie,mai ales cnd se afl ntr-un stadiu avansat de boal.Insuccesele nu trebuie s descurajeze pe medic deoarece aici din principiu rezultatele sunt inconstante i modeste.Dac este psihotic sau refuz internarea i se pot aplica prevederile legale pentru tratament obligatoriu. Inceputul tratamentului trebuie fcut prin stabilirea tipului de drog utilizat,dozele exacte,dac se afl n sevraj i ce fel de sevraj are,starea general a pacientului. DupBuck(1976) tratamentul ar comporta dou faze: -Faza de desintoxicare care este legat de tipul de drog.Pentru halucinogene i amfetamine nu sunt probleme deosebite,sevrajul prezentnd o simptomatologie minor.In acest caz accentul se va pune pe psihoterapie i spitalizare,cu un tratament uor simptomatic.Din contra n cazul heroinei,morfinei,barbituricelor problema saevrajului este mult mai important. -faza de readaptare care se desfoar deobice n mediul social. In cadrul internrii,renunarea la drog se va face fie brusc,fie progresiv n funcie de aspectele fizice i psihice ale pacientului.Pentru combaterea fenomenelor violente se vor administra neuroleptice i tranchilizante.Uneori se pot utiliza medicamente de substituie mai puin periculoase(methadona pentru heroin). O atenie deosebit se va acorda strii generale,se vor asdministra vitamine din grupul B,anabolizante,n caz de stare de oc se vor folsi metodele moderne de reechilibrare hidroelectrolitic. Starea psihic se va trata prin medicamente simptomatice (sedative, antidepresive). Unii recomand n period acut de sevraj chiar efectuarea a ctorva electroocuri. Dup ieirea din sevraj pacienii trebuie s rmn minimum 2-3 luni n spital dup care urmeaz period de readaptare. Psihoterapia ocup un loc important n tratamentul dependenei de drog.Pacienii se introduc de la nceput n grupe psihoterapeutice speciale,la care se pot afilia foti bolnavi,membri de familie,prieteni,colegi.La nceput pacientul are o atitudine pasiv, ateapt totul de la medic sau de la asistenta social,sau din contra devine revendicativ, socotind c societatea este aceea care trebuie s se schimbe i nu el. Primul scop al psihoterapiei este acela de a implica pe pacient n tratamentul su,pentru ca acesta s abordeze viaa cu mai mult realism,s-i neleag deficienele personale,s fie contient de necesitatea unei maturizri emoionale.Psihoterapia este adesea mpiedecat de lipsa de motivaie a pacientului,motiv pentru care uneori,cel puin la adolesceni ea trebuie prezentat ca ceva obligatoriu(Buck)Psihoterapia este de lung durat,n cadrul dependenei de drog,ea cere din partea pacientului un anumit grad de inteligen. Psihoterapia de grup este mai bine suportat ,dei aa cum arat unii autori,exist aici pericolul perpeturii subculturii toxicofile(pacienii fcnd de fapt un schimb de experien ntre ei).Este foate greu a controla abstinena total n grup mai ales cnd pacienii vin pentru psihoterapie de acas. In unele cazuri se poate pune problema schimbrii domiciliului,a unei ocupaii.Problema reabilitrii i a reinseriei sociale are de asemenea o mare importan.

152

//***********************************************************************************************************

Tulburrile psihice de origine infecioas (psihozele infecioase) Tulburrile psihice aprute n cursul bolilor infecioase sunt cunoscute sub denumirea de psihoze infecioase. Acest capitol comun att pentru psihiatroe ct i pentru alte specialiti medicale nglobeaz o serie de psihosindroame care nsoesc diferite etape ale procesului infecios sau care pot urma acestuia.Sindroamele de intensitate mare nsoite de obicei de tulburri ale luciditii contiinei apar n perioada de maxim efervescen a procesului infecios,n timp ce alte sindroame psihice,fr modificri ale luciditii contiinei (stri depresive,mai rar maniacale,paranoide,frecvente stri nevrotiforme) se instaleaz n timpul convalescenei,sau n orice caz atunci cnd boala este n regresiune. Dei apariia acstor tablouri psihice pare indestructibil legat de existena bolii infecioase,uneori este dificil s se stabileasc un raport direct ntre agentul agresiv infecios i tabloul psihopatologic,deoarece apariia acestuia depinde nu numai de aciunea agentului infecios respectiv ci i de particularitile constituionale ale bolnavului,de starea sa biologic i psihic. n aceast privin au fost elaborate dou tendine contradictorii:conform curentului nosologist-descriptiv s-a ncercat conturarea unui tablou psihic caracteristic pentru fiecare tip de infecie,punndu-se accentul pe specificitatea agentului patogen;ali autori (Bonheffer) susin prerea c psihicul reacioneaz n mod univoc la toate agresiunile externe,iar agentul patogen nu ar face altceva dect s developeze i s desvolte predispoziiile legate de factorii constituionali. n prezent s-a ajuns la concluzia c dei psihozele infecioase au o anumit unitate simptomatic,cauza determinant revine infeciei,n funcie de intensitate,repetare,persistena ei n timp,iar aspectul evolutiv este modelat de particularitile constituionale i ereditare privite n dinamic i n funcie de vrst,condiiile de via,de diferite traume fizice i psihice. Odat cu apariia antibioticilor,corticoterapiei,neurolepticelor se constat c acest tip de tulburri psihice apare mai rar i au un aspect mai puin dramatic,precum i un prognostic mai bun.Rmne totui deschis problema sechelellor lsate de agresiunea infecioas asupra sistemului nervos. Etiopatogenie Numeroi germeni (microbi,virui,rickeii,protozoare etc) pot determina apariia de tulburri psihice.Modul lor de activitate este variat.Pot aciona de la poarta de intrare prin iuntermediul toxinelor direct asupra encefalului sau indirect prin tulburri metabolice generale.Agentul patogen se poate ns fixa i direct pe sistemul nervos (virusurile intracelular,microbii extracelular,vascular sau perivascular,pe meninge,rickeiile n pereii vaselor).n alte cazuri intervine mecanismul alergic incriminat n etiologia encefalomielitelor paninfecioase,a encefalitelor postvirale,sau n unele parazitoze.patogenia unor tulburri psihice care survin n cursul infeciilor este mult mai complicat,ntruct intervine dinamic i specific reaciile de aprare ale organismului.n unele boli cu tulburri mai constante s-au descris leziuni localizate n trunchiul cerebral,n sistemul limbic sau n zonele activatoare ale creierului,n timp ce n altele n care evoluia este mai trenant datele anatomopatologice sunt srace,necaracteristice.

153

Veriga patogenetic comun este hipoxia prin care este incriminat rolul indirect al toxinelor care blocheaz ciclul oxidativ cu hipoxia celular,la care se adaug i efectul febrei. Dup Voiculescu mecanismele patogenice in fie de leziunile primitive cerebrale,fie de perturbarea grav a metabolismului energetic cerebral,mecanisme care pot aciona separat sau mpreun.Intervin factori favorizani legai de particularitile constituionale n dinamica existenial,agresiunile anterioare (traumatismele),factori ereditari. Clasificare Datorit polimorfismului i n general,nespecificitii,clasificarea tulburrilor psihice din bolile infecioase este deosebit de dificil. Din punct de vedere simptomatologic au fost definite o serie de tablouri psihice,ca factori comuni n majoritatea infeciilor (delirul febril,delirul infecios,delirul acut).Este vorba de psihoze funcionale,reversibile,ale cror substrat nu este suficient de elucidat.Alte tulburri psihice apar pe fondul unui proces organic inflamator cerebral (encefalit,meningit,tromboflebite,supuraii cerebrale) i care las sechele serioase dup vindecare. Simptomatologie n faza prodromal apar o serie de simptome comune:astenia,cefaleea ,hipoprosexia,adinamia,hiperestezia,irascibilitatea,anxietatea,tulburri hipnice,comaruri,uneori stri de tip maniacal sau depresiv.Tulburrile pot rmne n acest stadiu,n infeciile subacute (amigdalite,sinuzite,infecii genitale etc)sau n alte cazuri pot trece n etape prepsihotice sau n cea psihotic n care tulburrile de contiin devin sindromul central. ntlnim astfel delirul febril care apare n perioada febril i se caracterizeaz,de obicei printr-o tulburare de contiin de tip delirant sau delirant-oneiroid.Evoluia este scurt,urmnd n mod progresiv sau regresiv curba febril.Apar ilizii,halucinaii cu coninut terifiant,care cresc n intensitate,mai ales seara.Starea de agitaie psihomotorie poate alterna cu stri oneiroide i akinezie. Delirul infecios apare n timpul bolii dar nu este raportat la febr,avnd un tablou clinic variabil,predomenent delirant sau oneiroid.Dispoziia este variabil n funcie de coninutul halucinaiilor.Pot apare astfel stare de nelinite psiho-motorie,anxietate sau stri de aspect maniacal sau schizoid cu ecolalie,ecomimie,ecopraxie,mutism,akinezie,flexibilitate ceroas.Frecvent,n evoluie,pot apare stri de stupor sau stri amentive,cu disociere a contiinei propriei persoane i cu agitaie psihomotorie n limetele patului. Evoluia este variabil de la cteva zile,la cteva sptmni,cu ameliorri i agravri transitorii,urmate de un delir rezidual.La copii aceste forme de delir se ntlnesc mai frecvent. Delirul acut descris de ctre Calmeil,reprezint sindromul de confuzie mental grav sau malign.Marchand l consider ca o encefalit psihotic azotemic i l explic ca pe o reacie univoc a sistemului nervos fa de aciunea unor factori toxici,infecioi sau traumatici.Se caracterizeaz printr-o stare de confuzie mental,agitaie psihomotorie intens i desordonat care impune deseori imobilizarea.n aceast situaie pacientul se epuizeaz i n condiiile refuzului de alimente i lichide apar semne de deshidratare,ureea depind 1 g %o,oligurie,hipertermie.Decesul poate surveni n cteva zile prin hiperazotemie. Delirul acut poate s apar i n stri patologice de etiologie necunoscut sau n diferite stri febrile.Considerat n trecut ca avnd un prognostic mortal,n condiiile tratamentelor actuale de reanimare (hidratare,alimentare parenteral, antibiotice,corticoterapie,neuroleptice) el a devenit curabil.Marchand consider c n delirul acut ar fi vorba de un tip special de reacie asimilabil alergiei,o intoleran nervoas fa de diverse noxe (toxice,infecioase etc). Ali autori au inclus delirul acut printre complicaiile sindromului general de adaptare a lui Selye,sau dup alii ar fi provocat de o excitabilitate crescut a regiunii talamo-hipotalamice,o stigmatizare diencefalic prin infecii,agresiuni toxice sau traumatice. Halucinoza infecioas este o form particular de psihoz infecioas caracterizat prin tulburri mai puin marcate de contiin,cu pstrarea criticii fa de manifestrile morbide i n special fa de halucinaii i prin absena strii de excitaie psihoimotorie.

154

Tulburrile psihice n meningite,encefalite i supuraii cerebrale 1.Tulburrile psihice n cadrul meningitelor Agentul patogen cel mai frecvent este microbian (meningococul,pneumococul, bacilul proteus, bacilul tuberculos etc),virusurile, leptospirozele propagate pe cale hematogen sau limfatic,de la un proces septic din vecintate. Se caracterizeaz clinic printr-un sindrom infecios general la care se asociaz semne de iritaie meningeal.Tulburrile psihice pot oscila de la o stare de iritabilitate la stri confuzionale profunde.Frecvent ntlnim somnolena,hiperestezia,fotofobia,cefaleea.Fenomenele sunt grave n infeciile microbiene.Importana meningitelor const din punct de vedere psihic n procentajul ridicat de sechele grave,cu att mai mult cu ct infecia se declaneaz la vrste mai mici. 2.Tulburri psihice n encefalite Encefalitele sunt determinate de ageni infecioi i de toxinele lor.Se pot nscrie astfel encefalite primitive cu virus identificat (rabia) sau neidentificat (encefalita epidemic letargic) i viroze generale (poliomelita,herpesul),encefalite secundare (postvacinale),n bolile microbiene (febra tifoid,tuse convulsiv),n spirochetoze (PGP),n infecii cu protozoare (malarie),encefalit prin metazoare (tenie,cisticercoz). Tulburrile psihice constituie aa numitul sindrom encefalitic n care ntlnim tulburrile ritmului somn-veghe,stare de agitaie,tulburri de contiin de aspect delirant,oneiroid,amentiv.Encefalitele primitive,encefalita von Economu cu forma sa letargic i algo-mioclonic au ca semne psihice de debut tulburrile hipnice.Bolnavii adorm n orice poziie.Hipersomnia poate dura de la cteva zile la cteva sptmni. n perioada de stare apar aspecte catatonice,delirante,oneiroide sau maniacale.Dup remitere apar sechele:bradipsihie,impulsivitate,stri psihopatoide,dromomanie,mitomanie,perversiuni sexuale etc. Dintre encefalitele secundare este de reinut cea rubeolic care las sechele i n plus dac survine n viaa intrauterin produce embriopatii rubeolice care pot duce ulterior la oligofrenii,la malformaii oculare i cardiace. 3.Tulburrile psihice n cadrul supuraiilor cerebrale n aceste cazuri pe lng tulburrile neurologice apar:apatie,indiferen,somnolen,torpoare,coma urmate de sechele encefalitice (hidrocefalie i deficit mental). Tulburrile psihice n bolile infecioase generale n scarlatin nainte de apariia exantemului apare un delir prefebril iar n convalescen un delir rezidual.Acelea manifestri pot apare i n tusea convulsiv,pneumonie,gripe mai grave la copii i la persoane vrstnice. n hepatita epidemic se descriu sindroame nevrotice,aspecte schizoforme,tulburri de contiin pn la com. Tulburrile psihice din tuberculoz pot s fie determinate de procesul infecios,de accidentele terapeutice legate de tuberculostatice sau s se constituie reactiv fa de situaia particular de bolnav cronic.Astfel n meningitele i meningo-encefalitele TBC apare cefaleea,vertigii,stri confuzive cu halucinaii,stri schizoforme.ntr-un procentaj mic (10%) rmn cu sechele de aspect psihopatoid.n procesele TBC latente s-au descris stri neurastenice sau depresivanxioase,idei delirante de persecuie,idei mistice,erotomanie,idei de mrire sau acte medicolegale (sinucideri sau omucideri). Tulburrile psihice secundare tratamentului cu tuberculostatice apar n funcie de teren i de metoda folosit.Streptomicina produce uneori somnolen sau bradipsihie,izoniazidele sau cicloserina determin uneori stri de euforie sau stri schizoide,de depresie sau confuzionale. Tulburrile psihice reactive variaz n raport cu stadiul afeciunii.La apariia bolii pacientul adopt o atitudine plin de resentimente sau de negare a bolii,uneori de revolt sau disperare sau disperare cu anxietate,reacie ipohondric isteric sau paranoiac.Rentoarcerea la activitate i n familie poate genera tulburri de adaptare,sentimentul de inferioritate. Tulburri psihice de origine luetic

155

Etiologie.Infecia sifilitic este produs de treponema pallidum descoperit de Schaudin din 1905 i pus n eviden n creierul bolnavilor cu paralizie general priogresiv (PGP) de ctre Marinescu i . . . . . .n 1913. Sifilisul este o infecie cronic care apare n general la aduli i evoluiaz stadial.La copii se descrie sifilisul congenital realizat prin infecie transplacentar dup luna a 5-a intrauterin. Afectarea sistemului nervos se produce la un numr de 3-6% din cazuri,n patogenie fiind incluse mai multe teorii.Dup Levaditi i Lepine ar exista dou tulpini de spirochete,dermatotrop i neurotrop.S-a remarcat ns c exist posibilitatea mutaiei dintre ele prin schimbarea tropismului.Un rol important l are terenul,scderea rezistenei prin alcoolism,traumatisme,surmenaj,boli astenizante,ct i o hipersensibilitate tisular cu aspect alergic. Patogenia.Spirochetele ptrund n organism prin inoculare,realiznd apoi o invadare de tip septicemic (faza secundar) dup care se fixeaz la nivelul diferitelor organe.Ptrunderea n sistemul nervos se face pe cale hematogen i perineuronbal limfatic.Pe cale hematogen se fixeaz ntr-o prim etap la nivelul venelor cerebrale i meningeale unde pot stagna ani de zile pn vor invada parenchimul cerebral prin bariera hemato-meningeal.Spirochetele pot ajunge n l.c.r. prin migraia centripet,de-a-lungul tecilor rdcinilor nervilor periferici i al limfaticilor perineuronale. Iniial la nivelul creierului procesul infecios afecteaz vasele cerebrale,spaiile perivasculare i meningele (sifilisul cerbro-meningo-vascular).Dup 10-20 de ani spirochetele invadeaz parenchimul nervos,adugnd alterri degenerative,realizndu-se faza de sifilis cerebral parenchimatos.Arterita sifilitic ncepe cu proliferarea intimei (endarterit) i realizeaz apoi o panarterit i infiltraii celulare inflamatorii perivasculare,lumenul arteriorelor se micoreaz,se pot obstrua ducnd la fenomene de ramolisment n esutul nervos.Gomele sunt leziuni inflamatorii proliferative n esutul conjuctiv adventiial,manifestndu-se macroscopic sub forma unor noduli cenuii-rocai de volum mic,localizai n meninge sau n esutul nervos. Leptomeningita luetic se manifest printr-un proces de arterit specific vaselor meningeale i o infiltraie a limfocitelor,a meningelui bazal nsoit de reacie hiperplastic secundar cu proliferarea esutului conjuctiv meningeal. Macroscopic meningele apare ngroat,albicios,opac.Afectarea difuz a aparatului vascular favorizeaz uneori tulburri hemodinamice nsoite de un edem cerebral care pot explica apariia leziunilor reversibile.? n etapa de sifilis teriar (PGP) leziunile progreseaz producndu-se leziuni degenerative ale neuronilor,pierderile neuronale observndu-se cu predilecie n nucleii bazali i cerebel,dar mai ales n cortexul cerebral fronto-parietal n stratul 5.Macroscopi creierul este redus de volum,cu leptomeningit cronic i atrofie important a circomvoluiunilor frontale.Sistemul ventricular este mrit,dar mai ales la nivelul coarnelor frontale,prin regresiune degenerativ a esutului nervos i acumulare de lichid.Sunt afectate concomitent diferite organe interne. Clasificare n perioada primar a sifilisului se descriu reacii psihogene determinate de contientizarea gravitii bolii,sub forma unui sindrom obsesional,estenic etc. n perioada secundar meningita difuz precoce se manifest prin sindroame nevrotice,melancolice,maniacale sau toxico-infecioase.n sifilisul meningo-vascular pot apare crize apoplectiforme i epileptoide cu fenomene clinice de focar. n tabes (meningo-radiculo-nevrit specific) tulburrile neurologice sunt majore dar se pot asocia cu stri confuzive,delirant oneiroide. Paralizia general progresiv (PGP) PGP este o meningo-encefalit cronic difuz specific luetic (stadiul de sifilis teriar) caracterizat clinic prin tulburri psihice globale i progresive i prin tulburri motorii cu caracter progresiv. Clinica paraliziei generale progresive

156

Incubaia este ndelungatp,n general ntre 7-15 ani de la ancrul primar.n evoluia bolii se disting 3 stadii:perioada de debut,de stare i terminal de reducere sau marasm. Forme de debut.Debut prin scderea progresiv a activitii inteleczuale,concomitent cu scderea redevenei profesionale prin hipoprosexie,dismnezii,scderea iniiativei,sugestibilitate. Debutul prin tulburri de comportament,pacientul devenind iritabil,neatent,agresiv,cu desinhibiie erotic,absenteism sau demisie profesional,abuz de alcool. Debut prin tulburri de etic sau prin acte medico-legale,caracteristic fiind furtul cu martori (fur i cere ajutorul paznicului pentru a ncrca marfa furat). Pot apare manifestri de exhibiionism,viol,sinucideri absurde prin modalitatea de nfptuire (nec n ap mic,gaze deschise cu fereastra deschis etc). Alteori debutul poate mbrca aspectul unei stri maniacale,depresive sau paranoice fr ns a avea tensiunea afectiv sau ideaia ct de ct sistematizat,delirul fiind absurd.Mai rar,debutul poate fi evideniat prin tulburri neurologice:ticul sugerii (Obregia) sau esofagian . . .? Perioada de stare.Sistematic se remarc prin:tulburri psihice,neurologice i modificri humorale. Tulburrile psihice:pe lng tulburrile prodromale (sugestibilitate,scderea activitii profesionale i fenomene de desorientare temporo-spaial,hipoprosexie,amnezie n deosebi anterograd iar n planul gndirii apar idei delirante predominant megalomanice i absurde,incoerente,polimorfe, contradictorii,labilitate i altruism.Bolnavul afirm c posed muni de bani,avioane sau tractoare sub pmnt,sunt conductori ai omenirii sau zei.Delirul se modific de la o zi la alta,este absurd,megaloman,n evident contrast cu accepiunea fa de mici cadouri care li se face.Aceste tulburri de gndire conduc la o activitate dezordonat,haotic,fr scop. Sindromul neurologic.Tulburrile oculare:anizocorie cu semnul Argyll-Robetson? Prezent.R.O.T. sunt exagerate dar sczute cnd exist o asociere cu tabesul.Apar tulburri de sensibilitate cu analgezie.Concomitent apar tulburri de motilitate cu tremor,disprexia (lipsa de coordonare a micrilor) i n special disartria pus n eviden cu paradigmele clasice(nu poate spune copil comptimitoare i treizeci i trei de regimente de artilerie etc,evideniindu-se dizartria).Apar apoi tulburri trofice,de metabolism,scdere ponderal,pierderea controlului sfincterelor,escare. Sindromul humoral.n snge reacia Bordet-Waserman,Meinike,Citochol sunt pozitive (cnd tratamentul a fost incomplet ele pot fi i negative).T.I.T.este pozitiv.L.c.r.este limpede,clorul,fosforul,proteinorahia este 0,8-1,2 g%o.Reaciile Nonne Appelt i Pandy sunt pozitive,benzoe coloidal pozitiv n primele tuburi.Elementele celulare ajung la 75-150 pe mmc.TIT este pozitiv. Perioada terminal a PGP se caracterizeaz prin exagerarea i agravarea simptomatologiei din perioada de stare,netratat boala ajunge la complicaii cardio-pulmonare,renale etc sau infecii intercurente,decesul fiind regula. Formele clinice au o mare variabilitate.Reinem pe acele legate de vrst.Forma juvenil apare ntre 1320 de ani i infdantil ntre 8-12 ani,manifestate cu tulburri somatice accentuate i exitus n 4-5 ani. Tratamentul sifilisului nervos Un aspect important l constituie profilaxia luesului:examenul periodic al angajailor,naintea cstoriei,educaia populaiei etc.,metode practicate la noi cu bune rezultate dar care n prezent nu se mai aplic cu aceiai asiduitate. n istoricul tratamentului curativ citm:cianura de mercur,arsenicul,sulfatul de bismut,piretoterapia sau malarioterapia. n etapa actual se utilizeaz penicilina n cure de 30 de milioane u.i.,n doze de un milion pe zi,cu urmrirea limfocitozei i albuminorahiei.Tratamentul este completat cu cel igieno-dietetic i ergopsiho-terapic Remisiunile incomplete impun adesea pensionarea.

157

PSIHOZA MANIACO-DEPRESIV

Patogenia PMD
PMD este considerat ca fiind cea mai tipic boal endogen psihiatric(boal determinat de factori intrinseci,interni),rolul factorilor externi fiind doar marginal,n declanarea sau agravarea acceselor. n cadrul studiului factorilor endogeni se studiaz n mod preponderent importana factorilor constituionali i genetici i importana aspectelor biochimice. Importana factorilor constituionali i genetici Vrsta medie la care apare primul acces ar fi ntre 35-4o de ani,dar o proporie important de mbolnviri apare i nainte de 20 de ani i dup 50 de ani. Sexul.Boala este mai frecvent la femei,dar n lucrri mai recente diferena nu mai este aa de pregnant (Bleurer 70% la femei,Noyes 2 femei la un brbat,dar muli consider c proporia femei/brbai ar reprezenta proporia celor dou sexe n populaia general. Rolul constituiei,a biotipului,n care se ncadreaz dispoziia afectiv,temperamentul,aspectul morfologic,particulariti humorale i psihice. Creatorul teoriei constituionaliste n psihiatrie este considerat a fi Kretschmer i care considera tipul picnic ca favoriznd PMD. Tipul picnic const n indivizi cu statur mic,cu aspect ndesat,bondoc,sinton din punct de vedere psihic.Aceast constituie ar fi n 64% din cazurile clinice.Alii descriu la pacienii depresivi o constituie astenic,n timp ce tipul picnic ar apare mai frecvent la formele bipolare. Rolul factorulor genetici.Ideea s-a acreditat uor pe baza observaiilor incidenei mai frecvente a bolii n familiile bolnavilor.PMD ar fi de 25 de ori mai frecvent la fraii bolnavilor dect n cadrul populaiei generale. Primele lucrri apar n 1910,cnd Voght,pe baze statistice afirm o transmitere recesiv. Acreditarea definitiv a originii ereditare a PMD vine odat cu lucrrile lui Kallmann asupra familiilor bolnavilor de PMD i studiul asupra gemenilor. Se urmresc n dovedirea factorului genetic cteva proibleme: a.Studiul incidenei mbolnvirilor la colaterali.Exist mari variaii.Kallman vorbete de un risc de 23%,Slater de 15%.Se respinge ideia unei asocieri genetice a PMD cu schizofrenia i oligofrenia. Depresia endogen s-ar manifesta la colaterali cu o frecven de 15%,mai atinse fiind fetele a cror mam este bolnav(25%). b.Studiul unor arbori genealogici,studii mai rare astzi i care tind a face legtura dintre PMD i alte boili a cror gene se afl pe cromozomul X (daltonismul,unele anomalii sanghine) de unde se trage concluzia c gena ipotetic din PMD ar putea fi pe cromozomul X. c.Studiul gemenilor monozigoi i dizigoi,a fost al doilea mare argument al geneticienilor.Dac n populaia general frecvene bolii apare ntre 0,4-1,6%,pe gemeni concordana apare de 25% pentru heterozigoi i de 100% pe monozigoi,cifr ameliorat ulterior la valori de 97% i chiar de 75%,dar oricum semnificativ.

158

Fcnd o revist a datelor de literatur Kringlen arat c la monozigoi concordana ar oscila ntre 3-9%,iar la dizigoi ntre 0 i 38% (cifrele medii ar fi de 62% pentru monozigoi i de 16% pentru dizigoi) ceea ce este semnificativ. d.Principalele teorii genetice Diferitele studii mai vechi i mai noi au condus la elaborarea unor modele genetice care s poat explica PMD. Nu exist probe certe nici pentru transmiterea dominant i nici pentru cea recesiv,iar transmiterea legat de sex este i mai greu de dovedit. Concordana mai mare la gemenii monozigoi ar dovedi o penetran mai mare a genei.Este totui probabil ca una din gene s se afle pe cromozomul X. Se pune ntrebarea,cte gene particip i ce reprezint ele.Slater arat ca rspuns la prima problem ,c att n formele ciclice ct i n cele depresive unipolare originea parental bilateral este de 2 ori mai frecvent dect originea parental unilateral,ceea ce presupune existena a dou gene dominante i eliminndu-se teoria unigenetic dominant.n acest fel transmiterea sar face unilateral,recesiv sau comportnd un numr mare de gene. O alt teorie consider modelul genetic ca o gen situat pe cromozomul X i alta dominant autosomal (cele 2 gene fiind neaprat necesare). S-a emis i alte ipoteze: -Ipoteza unei gene autosomale unice,dominante,cu expresivitate slab. -Teorii multigenetice,psihoza fiind o variabil nefavorabil extrem n care se acumuleaz numeroase gene patologice. -O alt teorie arat c gena specific ipotetic duce la apariia bolii numai dac s-ar combina cu genele multifactoriale care determin caracterul cicloid. -Majoritatea ipotezelor gsesc transmiterea dominant ca fiind cel mai frecvent prezent,purttorii de gen devenind psihotici n proporie redus,graie influenei factorilor de mediu. -Majoritatea autorilor consider modul de transmitere poligenic i complex,ceea ce se motenete fiind doar o tendin crescut la depresie,dar boala nu ar apare fr intervenia factorilor de mediu. n concluzie,modelul genetic de transmitere n PMD rmne controversat cu explicaii nedovedite privind o gen dominant cu penetraie incomplet,2 gene dominante autosomale sau una pe cromozomul X i n fine ereditatea multigenic.Se remarc chiar n cadrul explicaiilor genetice implicarea factorilor de mediu. Rolul factorilor de mediu
nsi Kraepelin observase c n unele cazuri accesul maniacal aprea primvara iar cel depresiv toamna. Factorii psihotraumatizani pot influena coninutul depresiv.Numeroase debuturi ale bolii apar dup diferite boli somatice. Jung apreciaz provocarea exogen la 5-10% din cazuri,n timp ce provocarea psihogen ar apare la 7,3% la brbai i 9,5% la femei.n recderi rolul factorilor exogeni ar ocupa o pondere de 23%. Bogia cauzelor exogene este mai mare n depresii.Totui s-a descris i o manie a doliului,acces maniacal survenit dup decese n familie. Numeroi autori consider factorii exogeni ca avnd doar un rol declanator. Aspecte biochimice n discutarea aspectelor biochimice,o schematizare didactic a problemei impune necesitatea de a ne ocipa de trei categorii de modificri: 1.Studiul implicrii modificrilor endocrine; 2.Studiul implicrii diferitelor anormaliti n distribuirea electroliilor; 3.Importana aminelor biogene;

159 Importana modificrilor endocrine Principalul factor endocrin pus n eviden n mod constant n psihozele afective l constituie creterea activitii adrenocorticale,dei o legtur etiologic direct este discutabil.Se tie c depresia este constant n sindromul Cushing,se cunosc modificrile afective premenstruale,cele legate de metodele contraceptive.La depresivi producerea corticosteroizilor este crescut,mai ales n formele agitate dar nu i n formele apatice (ar fi legate de hiperactivitate).De asemenea,subliniaz Lempire n 1980 n depresie nu exist inhibiia nocturn a secreiei suprarenale.Totui aceste tulburri ar ine mai mult de anxietate dect de depresie. S-a incriminat o tulburare funcional a centrului secreiei ACTH datorat unei hiperactiviti hipotalamice.S-ar reduce astfel sensibilitatea receptorilor la creterea secreiei suprarenale,modificndu-se astfel autoreglarea. n corticoterapie s-a observat la nceput o stare de bun dispoziie,sociabilitate crescut,logoree,pentru ca mai apoi s apar o stare hipomaniacal (ulterior chiar manii sau melancolii).La depresivii unipolari s-a observat de asemenea o cretere anormal a secreiei hormonului somatotrop,ca rspuns la hipoglicemia produs de insulin.Acest rspuns ar fi mediat de catecolamine.Deficienele n funcionarea tiroidei pot duce,de asemenea la depresii.Mixedemul este nsoit constant de depresie.n fine Parhon a emis ipoteza c PMD ar fi de origine tiroidian,practicnd la bolnavii cu PMD tiroidectomia. 2Anomalii privind repartiia electroliilor O serie de date etiologice se pot deduce din studiul metabolismului electroliilor.S-a atribuit un rol important fugii de Ca++ din membrana celular care ar favoriza micropolarizarea.Davidson gsete o disfuncie a sistemelor subcorticale n cazul depresiei cu creterea cantitii de Ca,glucoz,lipide.Importana iodului a fost de asemenea cercetat de ctre Constana tefnescu-Parhon.Hoff ara legtura dintre accesele depresive i acidoz i cele euforice i alcaloz. Numeroase cercetri se refer la creterea n depresie a Na intracelular i modificri determinate de permiabilitatea membranei.S-a dovedit c Na crete n depresii cu 50% (probabil Na intracelular) i de 20% n manie.Se constat concomitent o scdere a K intracelular.Faptul c litiu este folosit n tratamentul i prevenirea psihozelor afective este pentru c se prezum c litiu este chimic apropiat de Na i K i,n consecin,se poate interfera cu funciile sale.Tulburrile principale ar consta n repartiia Na extracelular i intracelular,cu o cretere a Na rezidual n accesul depresiv i o creteree i mai mare n faza maniacal.Litiul,n afara interferenei cu metabolismul monoaminelor,antreneaz i o scdere a sodiului rezidual i o cretere a Na intracelular,cu creterea lichidulkui extracelular.Litiu crete posibilitatea de refacere a aminelor i scade cantitatea corespunztor la nivelul sinapsei. Situaia altor electroloi nu este clar. 3.Rolul aminelor biogene Kraepelin considera PMD ca pe o boal de origine toxic,motiv pentru care,ulterior, multe cercetri s-au orientat spre a pune n eviden diferitele alterri metabolice i,legat de ele o anumit patologie cerebral.S-au incriminat intoxicaiile de origine hepatic,renal,importana a numeroase substane (alcool,acid nicotinic). n 1959 Everett i Toman emit o ipotez,neverificat,privind importana catecolaminelor i serotoninei n depresie,dup care timp de peste 2 decenii se vor face cercetri asidui privind biochimia creierului n psihozele afective, n 1965 se formuleaz mai clar teoria privind rolul aminelor n metabolismul anumitor amine cerebrale,acestea devenind deficitare n anumite zone ale creierului i cucnd la alterarea procesului de transmitere chiar n regiunile legate de fiziologia afectivitii (sistemul limbic i mai ales hipotalamusul). Ar fi vorba,deci de o lips relativ a unor amine transmitoare sau de o descretere a sensibilitii receptorilor la nivelul unor sinapse din s.n.c.n manie,din contra,ar exista un exces de neurotransmitori sau de o cretere a sensibilitii receptorilor. n acest cadru s-au incriminat mai nti noradrenalina i serotonina.S-a spus c acetil-colina ar juca i ea o parte de rol,vorbindu-se de lipsa proporionalitii ntre sistemul colinergic i catecolaminergic. Teoria a fcut posibil apariia a numeroase droguri antidepresive,care ar putea prin diferite mecanisme s determine creterea aminelor cerebrale i restabilirea neurotransmiterii,ducnd prin aceasta la dispariia depresiei. Aminele biogene mai mult studiate sunt n numr de trei i prezena lor a fost dovedit,n mod cert,n creier.Este vorba de noradrenalin,dopamin i serotonin.primele dou sunt catecolamine iar serotonina este o indolamin.Toate deriv din precursori aminoacizi (catecolaminele din tirozin iar serotonina din triptofan). Ipoteza aminelor are deci o formulare destul de simpl.Ca neurotransmitori,dac concentraia dintr-.un anumit loc a s.n.c. scade,rezultatul este depresia,dac crete depresia dispare.Alteori este vorba de o descretere a receptorilor postsinaptici.n strile maniacale s-a gsit o cretere a concentraiei de monoamine.

160 Totui trebuie inut cont c sistemul nervos uman este inaccesibil la o analiz chimic direct,motiv pentru care este greu a se investiga i a se obine probe pentru o evaluare corect a ipotezei aminelor. S vedem mai nti cteva date cunoscute privind aceste amine.Aminele sunt sintetizate din precursori,n neuronul presinaptic i sunt stocate sub form inactiv n vezicole sau n afara lor n neuron.n timpul trecerii influxului nervos ele sunt eliberate n fanta sinaptic,mergnd n zona receptorilor neuronali postsinaptici.Ea poate ns fi inhibat de ctre monoaminoxidaz (MAO) care se afl n mitocondrii. Dintre substanele cu rol transmitor doar acetil-colina a fost sigur,pe baze indubitabile implicat ca transmitor n s.n.c.,situaia celorlalte amine fiind ipotetic.Totui se cunosc o serie de date experimentale i despre acestea i pe care le vom prezenta sumar n continuare: Rolul serotoninei Ipoteza deficitului de serotonin se bazeaz poe: 1.Constatarea c era sczut la indivizii depresivi,care s-au sinucis; 2.Constatarea c n l.c.r. la depresivi,metaboliii serotoninei scad i cresc apoi,dup ce depresia se amelioreaz; 3.Constatarea activitii antidepresive a precursorilor serotoninei (triptofanului); Rolul catecolaminelor Metabolismul aminelor catecolice se intensific n manie i se reduce n depresie,dei este greu de spus dac aceste modificri sunt de origine central sau periferic. Excreia metaboliilor noradrenergici este diminuat n depresii i crescut intens n manii.Levo-dopa,precursorul catecolaminelor poate la bolnavii bipolari s inverseze depresia n manie.La depresivi ea este fr efect iar depresia agitat este agravat.Butirofenonele,fenotiazinele blocnd receptorii catecolaminici au dup cum se tie aciune antimaniacal. Aa cum am artat concepia privind aminele a grbit introducerea antidepresivelor i a srurilor de litiu n tratamentul psihozelor afective.Este foarte dificil de rezumat multitudinea de cercetri din acest domeniu,mai ales c rolul aminelor n transmiterea neuronal din motivele invocate mai sus este nc prost precizat. Aciunea drogurilor antidepresive poate aciona la diferitele nivele ale metabolismului monoaminelor,dup cum urmeaz: 1.La nivelul sintezei:se tie c precursorii chimici amintii sunt luai din alimente,transformai intracelular i apoi transportai spre axon i sinaps; 2.La nivelul stocajului:transmitorii sunt stocai aa cum am mai artat n anumite vezicole i n afara lor,de asemenea la nivelul sinapsei; 3.La nivelul mobilizrii lor:cnd nervul este excitat vezicolele se sparg n spaiul subsinaptic; 4.La nivelul interaciunii cu receptorul,scznd sau crescnd sensibilitatea la neurotransmitor; 5.La nivelul inactivrii:n unele sinapse,neurotransmitorul este inactivat n spaiun sinaptic,n altele este retransmis n sinaps; 6.La nivelul procesului de degradare metabolic a neurotransmitorului; Medicamentele vor putea aciona la unul sau la mai multe din aceste nivele,rezultatul fiind creterea aminelor. Referindu-se la cercetrile din acest domeniu,Coleman i Broen (1972) subliniaz principiile modelului de cercetare biochimic privind modul de aciune a drogurilor,care trebuie s se bazeze pe urmtoarele: 1.Agenii terapeutici (E,litiu,antidepresive) influeneaz diferite amine; 2.Faptul c aminele biogene (noradrenalina,dopamina,serotonina) servesc ca neurotransmitori; 3.Faptul c agenii terapeutici altereaz metabolismul aminelor biogene i dinamica lor,ntr-o direcie corectiv,o patologie biochimic existnd n fiecare psihoz afectiv; Bazat pe aceste lucruri s-a ncercat elucidarea aciunii a numeroase substane medicamentoase.Se tie c observarea afectului deprimogen al reserpinei a stimulat n mare parte cercetarea privind aminele cerebrale.Astfel reserpina duce la scderea aminelor creierului,determinnd,prin aceasta,n unele cazuri o depresie sever.Reserpina induce depresia deci,prin pierderea aminelor cerebrale i golirea vezicolelor de stocaj i accelernd totodat distrugerea aminelor prin MAO. Medicamentele antidepresive IMAO inhib distrugerea intracelular a aminelor libere,cu creterea aminelor intracelulare.Dac triptofanul (precursor al serotoninei) este administrat mpreun cu IMAO se poate potena efectul antidepresiv al drogului.

161 Antidepresivele IMAO inhib catabolismul monoaminelor din creier i le crete astfel doza,scznd proporia de metabolii de dezaminare.Creterea aminbelor libere se face i la nivelu extracelular,la nivelul fantei sinaptice (Lempire,1978). Antidepresivele triciclice i tetraciclice blocheaz reutilizarea aminelor.Ele cresc deci concentrarea monoaminelor prin inhibarea utilizrii lor periferice.Acest lucru se datorete diminurii permiabilitii celulei i frnei n ceea ce privete recaptarea monoaminelor de ctre neuronul presinaptic.n acest fel triciclicele cresc nivelul aminelor la nivelul receptor. Acumularea altor droguri antidepresive a dus la ideia c este posibil s se schimbe prin medicament metabolismul catecolaminelor n depresie. Pe baza acestor date,rezultatele terapeutice s-au putut afirma prin anormalitatea metabolismului aminelor,care n cazul psihozelor afective au o importan primar. Cu toate acestea,vorbind din punct de vedere fiziologic,sindromul maniacal sau depresiv sunt nc departe de a putea fi explicate prin dinamica biochimic,dei aa cum s-a vzut,numeroase argumente pledeaz n favoarea unor balane perturbate ntre sistemul serotoninergic i catecolaminergic. Unii subliniaz c deficitul activitii serotoninergice centrale ar permite apariia tulburrilor timice,dar este totui insuficient pentru a produce o form manifest de boal. Perturbarea activitii catecolaminelor centrale acioneaz ca o cauz imediat a tulburrilor afective,determinnd calitatea lor (activitatea catecolaminergic crete n manie i scade n depresie). Reactivitatea la medicamentele antidepresive depinde n mare parte i de factorii genetici.De asemenea depresia inhibat pune n joc mecanisme diferite de cea agitat care s-ar asemna mai degrab cu mania. Cu toate acestea,ipoteza aminelor n etiopatogenia psihozelor afective rmne prea simplist.S-au implicat i alte amine biogene i probabil c n viitor altele vor fi im plicate. Mandel (1969,1970) injecteaz de exemplu diferite substane extrase din creier i constat 3 categorii de efecte: 1.Dopamina este legat de factorul energie i iuniiativ; 2.Metil-indolamina ar fi legat de euforie,calm,optimism; 3.Norepinefrina este depresant,aparenta sa aciuni euforizant bazndu-se pe blocarea accesului su n receptorul postsinaptic neuronal; /////////////////************************************************************************

Corectat ortografic azi 20 mai 1998 Capitolul Violena i agresivitatea n societatea uman
Una dintre marile probleme ale umanitii a constituit-o problema violenei i agresivitii umane,a acelor tipuri de personaliti pentru care agresivitatea i violena le apar ca cele mai corespunztoare pentru existena i supraveuirea social.

n epoca marximului din Romnia,ideologii partidului din psihiatrie negau existena sociopatiilor i mai ales n societatea socialist (care nu putea s aib dect un rol sanogen,n ciuda tarelor i a totalitarismului care agresa personalitatea uman). Totui implicarea psihiatriei n fenomenele de violen i agresivitate nu se putea evita,n condiiile problematicilor ridicate de actuala societate.n acest fel s-a constatat c fenomenele violenei i agresivitii i chiar a criminalogiei pot s coincid parial i cu domeniul psihiatriei sociale.Totui psihiatria nu poate explica singur aceste complexe probleme sociale,dei s-a subliniat c n acest domeniu exist un punct de vedere limitat dar i o viziune mai larg.n acest cadru psihiatria a fost chemat,i ea,ca alturi de celelalte tiine s-i aduc un anumit aport,n vastul i actualul domeniu care exploreaz antisociabilitatea.

Furia i agresivitatea.

162

n ultimii 30 de ani,aproape c nu a trecut un an fr a se consacra acestui subiect,cel puin un congres,la care au participat profesioniti foarte diferii (psihologi,sociologi,psihiatri,geneticieni,neurochimiti etc). Dac la animal comportamentul agresiv apare ca motivat (sexual,legat de instinctul de aprare sau alimentar),la om apare adesea fr asemenea motivaii (bande de tineri care agreseaz trectorii,luarea de ostatici etc).Numeroi autori vorbesc,n sens social de agresivitate,n sensul unor ambiii comportamentale competitive.Von Bertalanffy (1958) descrie omul ca pe o fiin cu instincte srac desvoltate,consecina fiind apariia unei fiine periculoase pentru el nsi i mediu.Acest lucru,subliniaz Bastians (1972),se bazeaz pe faptul c omul nu are totdeauna capacitatea de a conduce i controla universul simbiolic care face comunicarea posibil.ntrebarea dac natura uman este bun sau rea a fost pus de mult vreme.Hobbes spunea c "home homini lupus",n timp ce Locke arat c n natur oamenii triesc mpreun,fr lideri,n raport cu dreptatea i legile naturale,ca o comunitate a virtuoilor anarhiti,aceast lege natural fiind,spune Locke "de origine divin".Dar subliniaz Hiwert (1969) criminalul,ca i bolnavul mintal particip la aceiai mitologie a omului alienat.Contrar numeroaselor preri,n acest domeniu,Durkheim (1885) nu vede caracterul patologic al crimei,pentru el crima fiind un fapt social normal,deoarece fenomenul nu apare doar n unele societi sau la unele specii,ci n toate societile,din toate timpurile.Din acest motiv,delictul,crima apar legate de condiiile vieii colective,de toate vrstele,ceea ce face din violen o adevrat maladie social.Mai mult,chiar,Durkheim subliniaz c aceasta este un "fapt social normal",deoarece ar fi util i necesar,legat de condiiile fundamentale ale vieii sociale i util cci aceste condiii care o genereaz sunt ele nsi indispensabile evoluiei normale a moralei i a dreptului.Din acest motiv,rufctorul nu mai apare ca un antisocial radical,ca o specie parazit,un corp strin,inasimilabil n snul societii,ci ca un agent regulator al vieii sociale.Transformnd crima ntr-un fapt oarecare,nu nseamn s nu o urm,deoarece nici durerea nu este dezirabil (Durkheim).Dei individul i societatea ursc violena i crima-acesta fiind aspectul normal al problemei-ea ar juca totui un rol util n societate. Totui trebuie subliniat c Durkheim scria acestea n 1895,n anumite condiii specifice i c,a denatura aceast viziune,n sensul c el ar face apologia crimei nu este real,deoarece autorul avea nevoie de aceast exagerare pentru a se opune,la acea epoc,unor concepii statice sau religioase ale timpului su i pentru a implica fenomenul violenei n cadrul unui complex studiu sociologic,n care nsi autorul a fost printre pioneri.Realitatea ste c fiina uman se afl angajat continuu n gsirea de soluii n ceea ce privete agresivitatea i crima,aceasta fiind poate mult mai actual dect n secolul trecut. Imaturitatea afectiv a tinerilor va face ca la acetia furia i agresivitatea s apar n condiii mult mai uoare,fiind implicai mai ales factorii familiali (prini cruzi,criticism exagerat,favorizarea unui frate etc).Exist,subliniaz Jersild i colab. (1978) o serie de condiii care cresc susceptibilitatea adolescenilor i mresc frecvena i intensitatea comportamentelor agresive,a furiei i a urei.Aceste fenomene ar fi:foamea i oboseala fizic i psihic,ironizarea permanent,lezarea constant a mndriei i autostimei.Eecul este o adevrat traum psihic,el produce adesea sentimentul de ruine din care mai ales tinerii caut s ias prin violen. Formele agresiunii i a violenei.Vorbind din punct de vedere al psihologiei animale,Lorenz deosebete 6 tipuri de agresiune nscut: -agresiunea prdtoare; -atacul n gloat; -reacia disperat (lupta disperat pentru a scpa de un pericol): -agresiunea teritorial; -lupta de rivalitate pentru sex; -aprarea puilor;

163

Vorbind,de aceast dat despre om,Musaph i Mettrop (1972) individualizeaz i ei urmtoarele forme de violen i agresivitate: 1.Agresiunea prin frustraie (agresiunea prin furie datorate unei frustrri); 2.Agresiunea instrumental,numeroase agresiuni neintind lovirea victimei,actul agresiv fiind doar necesar (fugarii lovesc o persoan pentru c aceasta ar fi o barier pentru scopul lor); 3.Agresiunea ocazional,concept introdus de Fris,fiind vorba de o agresiune comis fr motive clare ci pur i simplu pentru c aa a fost oportunitatea n acel moment; 4.Agresiunea n afara supraeului (supunerea duce la rentrirea extern); Cecco i Richards (1974) referindu-se la agresivitatea dolescenilor,arat c la acetia ea se exprim mai mult verbal i mai puin fizic.Astfel 19% dintre elevii colilor superioare ar folosi violena pentru rezolvarea conflictelor.Sunt notate o serie de comportamente agresive,specifice adolescenilor: -ipetele,apar ca metode directe de a-i arta furia (fenomen care descrete odat cu creterea cronologic,la fete persistnd nc mult vreme); -agresiunea verbal exprimat n maniere diferite (porecl,schimbarea voit a numelui,atragerea ateniei asupra calitilor negative ale adversarului,brfa); -ironia ca form de exprimare a ostilitii; -njurturile,diferite expresii profanatoare sau injurioase sunt mai frecvente la biei; Jersild i colab.(1978) vorbesc de adolesceni i de alte fenomene legate de comportamentul agresiv.n acest sens autorii vorbesc de urmtoarele mecanisme: -ascunderea,amnarea sau abaterea agresivitii i a furiei,lucru care se manifest n funcie de educaie (adeseori necesitnd un mare consum de energie); -acumularea furiei,unii indivizi nu rspund imediat,pentru ca ulterior s se manifeste sub forma nervozitii,lipsei apetitului; -sublimarea furiei i agresivitii n fantezie sau reverii.Adolescentul i poate astfel imagina rsbunarea,scene de triumf personal,violen sau chiar dorina de moarte a persoanei urte,n fantezie.Acest mecanism servete,totui,ca supap,ca un veritabil mecanism de refulare,ca un ventil de siguran; -deplasarea furiei i agresivitii spre altceva sau altcineva (sparg,distrug obiecte,chinuiesc animale,bat alt persoan,iar uneori se pot altura unor grupuri cu manifestpri antisociale etc); -proiectarea ostilitii este o metod de externalizare,considernd c alii sunt nervoi,c starea lor se datorete altora care au greit.n acest caz apare adesea sentimentul c a fost nedreptit,apare revendicativitatea exagerat,plngeri cronice contra colii,familiei,comunitii,uneori asupra unor grupe sociale sau etnice pe care le consider vinovate de starea sa.n acest caz nu numai perceperea fenomenelor din jur va fi deformat,iar memoria va reine numai pedepsele,nedreptile,n timp ce multiplele ocazii de a fi tratat favorabil vor fi uitate.
-Ura direcional asupra propriei persoane poate lua variate forme:autocriticism exagerat,autoblamarea (care este nsoit de riscuri mai mici),apariia manifestrilor psihosomatice.Dup Eron i colab.(1963) agresivitatea n coli depinde de gradul agresivitii i violenei n familie,forma actului agresiv fiind mediat de factoirii culturali.Huani-Palacios i Scheuer (1972) consider c 4% dintre adolesceni indic frustraia drept cauz a furiei i agresivitii.

Violena n cadrul familiei.Un capitol aparte privind violena social l reprezint violena din cadrul familiei.Violena este incompatibil cu funciile familiei,dei n practic este foarte frecvent.Folosirea forei fizice ntre membrii familiei este una dintre cele mai dramatice realiti ale zilelor noastre (poate varia de la insulte minore pn la homicid).S-au cercetat n mod deosebit motivele acestui tip de violen.Goode consider c violena se datorete coabitrii ndelungate,care ar putea declana reacii de furie.Indiferena prinilor,senzaia de rejet pot declana violena dintre frai.M.Hanemann Lystad (1975) vorbete de relaiile interpersonale speciale ntre victim i agresor,n care violena este rezultatul antagonismelor care au fost tolerate timp ndelungat,n care victima i-a ridiculizat i presat agresorul,pn s-a atins punctul maxim de rezisten.Wolfgang vorbete de natura suicidar sau masochist a unor victime,care

164

provoac atacul agresiv,n timp ce Sargent arat c unii copii homicidali,acioneaz ca agent letal al unui printe adult care mpinge copilul incontient s ucid. Btaia copiilor este mai frecvent administrat de ctre prinii cu probleme, prinii schizoizi,alteori prin depolasarea furiei din cadrul problemelor maritale asupra copiilor,care apar astfel ca inta abuzurilor,graie procesului de deplasare a agresiunii.Gill (1982) subliniaz c btaia copiilor nu are n majoritatea cazurilor explicaii psihologice i adeseori exist probleme sociale i contextuale (omaj, desgustul de srcie etc). Violena n famlie ine i de socializarea agresiunii.Copiii agresai vor deveni la rndul lor prini violeni (deoarece btuul frustreaz dar creiaz i modelul).Tot Gilles obsev c violena este mai mare n familiile srace,cu educaie precar,cu familii disociate,n familii cu peste 4 copii.Socializarea copiilor prin btaie apare la prinii care au mai puine aspiraii pentru copiii lor.Pedepsele variaz i n funcie de sexul i trsturile prinilor i a copiilor,n funcie de rolul pregtit copiilor n viaa adult.Mary Hanemann Lystad (1972) subliniaz c dou aspecte sociale s-au exploarat n familiile violente: -structura de putere n familie; -structura de putere a marii societi; Familia ca orice grup social consist ntr-o ierarhie,cu subordonri,rivaliti,uzul de for.Din acest punct de vedere,Strauss (1973) include aceasta n structura social,subliniind importana valorilor,credinelor,caracteristicile individuale, factorilor precipitani,valorilor sociale,puterea,actul violent i consecinele pentru copil,familie i societate.n oarecare msur conflictul nu trebuie vzut numai n sens negativ,ci i ca for pozitiv,pentru un echitabil schimb de recompense i pedepse. Teoriile culturaliste vd ns cauza violenei n afara familiei.Gill subliniaz importana structurii puterii n societate,lucru ce afecteaz violena n familie, abuzul masiv social fa de copii fiind mult mai periculos dect cel individual.Acest abuz social const n statisticile foamei i malnutriiei la copii,morbiditatea, srcia,educaia deficitar,oficializarea btii n coal,instituii de corecie.Tot Gil discut valorile culturale care sancioneaz prin btaie.Unii medici,educatori ncurajeaz,chiar dac nu direct,btaia copiilor de ctre aduli. Dac ns violena este utilizat de copii i n societate va exista mult violen. Ceea ce i face pe prini s maltrateze copiii sunt n primul rnd problemele emoionale.Exist,de exemplu,o relaie ntre infanticid i potenial suicidal trecut i prezent al prinilor.Exist de asemenea probleme privind personalitatea prinilor,n timp ce alte probleme socio-economice se refer la alcoolism sau la consumul de droguri,de relaiile precare ntre mam i tat cu deplasarea ostilitii spre copii.n alte situaii este incriminat stersul ngrijirii materne.Astfel Elmer vorbete de acumularea de stres n cadrul familiei,mai ales la clasele defavorizate economic.Ali factori constau n probleme fizice i emoionale,copiii nscui unul dup altul,prematuritatea,creterea copiilor de ctre un singur printe,ignorana prinilor,lipsa experienei educative. Btaia mai apare i ca eecul copiilor de a ndeplini anumite ateptri ale prinilor.Paternurile educaionale trec din generaie n generaie,rmnnd neschimbate,ceea ce psihologic este o identificare cu prinii agresivi.Din acest caz,mama care bate,a fost copil btut,iar copilul btut va bate i el pe cei mici.Violena extrem a copiilor este rar i adesea reflect relaiile foarte srace dintre copil i prini.Dac sunt homicidali,ei i aleg printele ca victim.Unii dintre copii sunt ncurajai de un printe contra celuilalt.Copiii pot violenta de asemenea ali copii i n primul rnd pe aceia care le amenin poziia lor n familie sau n mediul imediat.Copiii violeni sunt receptori ai unor modele srace de comportament social sau a unei sutuaii sociale stresante. Majoritatea lucrrilor care privesc violena n familie iau n considerare diferite variabile privind structurile sociale.Sunt incluse,astfel,variabile demografice,de sex,ras,clas,dar i relaiile din interiorul i exteriorul familiei.Femeia este mai agresiv verbal,brbatul fizic iar unele comportamente sunt legate de locul ocupat de modelul de violen n societate.Bieii sunt mai agresivi ca fetele,dar sunt i mai frecvent i mai intens pedepsii.Mamele din clasele mai

165

defavorizate economic sunt mai puin permisive.Prinii delincvenilor sunt mai punitivi.Gordon subliniaz c fata este mai agresiv dac mama folosete pedepse fizice,iar biatul este mai puin agresiv dac nu este pedepsit prea frecvent. Anumite atitudini agresive ale adolescenilor pot fi corelate cu anumite atitudini printeti.O mare importan are n aceast problem maniera de separare-identificare a adolescenilor n cadrul familiei.Micorarea schimburilor dintre prini i adolesceni poate duce la conflicte violente (Edwards),cu creterea dorinei de independen a copiilor. Incidena violenelor familiale este foarte mare i foarte greu de apreciat n acelai timp (cu excepia homicidului sau a btilor foarte grave).Mc Clintock arat c 30% dintre homicidali se datoresc disputelor domestice.Kempe estimeaz tortura la copii ca avnd o frecven de 6%o iar Zallea estimeaz c 200-250.000 de copii au nevoie de serviciile de protecie n fiecare an n SUA,iar 3000 au fost grav rnii.Dac acestea au fost doar cazurile raportate,Gill i Noblela apreciaz la 2,5-4,1 milioane de copii care se afl n aceast situaie.Ferguson arat c 41% dintre violenele fa de copii se petrec sub vrsta de 5 ani i foarte multe chiar sub vrsta de un an. Totui trebuie subliniat c brutalizarea copiilor nu este un produs al zilelor noastre,problema fiind preluat din trecut.n 1871 se creia de exemplu Societatea pentru prevenirea cruzimii fa de copii. Creterea frecvenei violenei fa de copii i a violenei n cadrul familiei a determinat ca n numeroase ri s se ia msuri de prevenire.n acest fel s-au creat instituii sociale menite de a preveni violena de acest tip i n special de a proteja copiii. Etiologia comportamentului agresiv i violent.Avnd n vedere importana agesiunii i violenei n societatea uman,implicarea lor n multiple fenomene sociale este necesar o privire sumar asupra cauzelor care provoac aceste fenomene. Agresiunea este un comportament explosiv,violent,n timp ce agresivitatea este o predispoziie constituional sau potenial spre lupt sau posibilitatea de a aciona agresiv sau de a comite atacuri nepropvocate.Agresiunea este mai mult sau mai puin un comportament violent fizic sau verbal,contra unei persoane sau a unor obiecte. Dollard (1950) d o definiie simplist agresiunii,care ar fi o modificare ce ar avea ca scop lezarea organismului viu,n timp ce Buss subliniaz c agresiunea este un rspuns care trimite stimulii nocivi spre alt organism.Kaufnamm include n definirea agresiunii i experiena subiectului.n expicarea comportamentului agresiv,unii pun accentul mai ales pe factorii biologici,n timp ce alii incrimineaz mai ales factorii de mediu.Freud,de exemplu,vede comportamentul agresiv ca un instinct nscut,lucru afirmat i de Lorenz(1966). Psihanalitii subliniaz c libidoul i agresivitatea i-ar avea sursa la nivel hormonal.Creterea androgenilor,de exemplu,ar determina un comportament agresiv i ar duce la scderea timiditii (feed-backul negativ dat de androgeni i estrogeni ar juca un rol important). n cercetarea comportamentului agresiv,Visser (1972) subliniaz c exist 3 poziii extreme,privind rolul experienei contiente: -concepia c experiena contient nu ar avea rol cauzal; -concepia c experiena contient are sigur efect cauzal; Groen (1972) subliniaz c dup introducerea armelor de foc,agresivitatea uman a devenit mai priculoas i mai letal,fa de toate formele de agresivitate animal; n discutarea etiologiei comportamentului agresiv exist,aa cum am mai subliniat,numeroase poziii i puncte de vedere.n acest sens ne vom opri asupra ctorva mai importabte. 1.Explicaiile biologice.n "originea speciilor" (1859) i "Descendena omului",Darwin proclama ideia "luptei pentru existen",confirmnd punctul de vedere a lu Hobbes,asupra naturii umane.Ideia luptei pentu existen i a supraveuirii a avut un mare rsunet social i politic,ceea ce l-a fcut pe Darwin nsi s regrete,deoarece filozofii sociali au interpretat descoperirile lui Drawin n mod greit,ca pe o rivalitate intraspecific i ca existena unei competiii permanente n natur i societate.Acest lucru s-a exprimat prin concepiile social darwiniste,ceea ce sublinia

166

Ross Buck (1976),a justificat,de exemplu n SUA sistemul economic "laissez faire",exploatarea indienilor sau exploatarea colonial.Dei Darwin susine c "omul poart n corpul su stampila originii sale inferioare",totui ncercarea de a gsi explicarea "rutii" sale numai n instincte este prea mult. Explicaiile biogenetice au dominat epoca lui Lombroso (1895),dar dei aceste explicaii au trebuit s cedeze pasul curentelor socio-psihogenetice,studii recente reactualizeaz tot mai mult importana noiunilor de teren i predispoziie la delincven.Astfel,arat Sivadon (1873) ereditar,prin procese morbide la nivelul s.n.,prin accidente,anomalii ale desvoltrii fizice,tulburri ale echilibrului hormonal.sau pur i simplu printr-o tulburare a structurii diencefalice,toate acestea plaseaz subiectul ntr-o stare de "fragilitate biologic relativ".n acest fel,solicitarea extern asupra personalitii cu astfel de tare biologice va determina rspunsuri deviante,inclusiv n sens antisocial. Di Tullio (1950) subliniaz c terenul delincvent este "o expresie a ansamblului de condiii organice,psihice,ereditare,congenitale sau achiziionate,care diminuiaz rezistena individului la instigaiile mediului,permind individului s devin delincvent".Aceste "excitaii criminogene",rmn la omul obinuit sub pragul operant,n timp ce la acetia,ele declaneaz reacia antisocial.Lombroso (1895) a vorbit de criminalul nscut,n sensul unei adevrate psihopatii constituionale. Exist,spune autorul,indivizi ereditar incapabili de socializare i predispui prin acestea la delincven.Un punct similar de vedere era cultivat i de Prichard (1835) prin descrierea lui "Moral Insanity",sau de ctre Magnan,prin descrierea "desechilibratului mintal".Chiar descrierile lui K.Schneider (1923),aa cum am vzut,merg n mare parte n acelai sens.Au fost incriminai o serie de factori care in de constituia biologic a individului,ca: -Vrsta,care are o mare importan.Majoritatea delincvenilor se situiaz n jurul vrstei de 25 de ani la brbai i 30 de ani pentru feme,dei subliniaz Sivadon (1973) aceste limite s-au redus n prezent (17 respectiv 28 de ani).Criza adolescenei,ca i alte crize biologice duc la creterea comportamentului violent.Tutt (1974) subliniaz mai ales la adolesceni creterea foarte mare a consumului de alcool i de alte droguri i,paralel cu acesta creterea a numeroase tipuri de violeni. -Sexul are de asemenea importan.Toate statisticile vorbesc de prevalena comportamentului agresiv la brbai.Dragomirescu (1976) subliniaz c 94% dintre delincvenii adolesceni sunt biei,iar statisticile OMS arat c 40% ditre acetia consum alcool.Diferenele sexuale nu sunt numai biologice,ci le sunt n acelai timp i de statut social,vechile obinuine n schimbare,transformarea radical a vieii femeiei ducnd la modificri importante n ceea ce privete prevalena sexului.Brbatul ar fi totui mai predispus biologic la violen,datorit pierderii controlului asupra pulsiunilor sexuale,pe cnd femeile ar lega delincvena mai ales de unele situaii fiziologice (sarcin,menstre). Rolul glandelor endocrine este de asemenea foarte mare.S-a incriminat glanda tiroid,glandele sexuale,hipoglicemia.De fapt,arat Jersild i colab.(1978) aproape toi bieii i o mare parte din fete au comis cndva acte ilegale (n interpretarea strict a legii),dei foarte puine din aceste cazuri au ajuns a fi cercetate de organele de ordine. -Unele boli somatice pot predispune la creterea agresivitii.Strile postencefalitice determin nclinaii spre pervesiuni sexuale,alcoolismul are de asemenea o mare influen.Se cunosc de asemenea legturi dintre agresivitate i anumite infirmiti (statur mic sau prea mare). -Subalimentaia crete incidena rspunsurilor agresive.Srcia,infometarea cronic,duc la transformri importante ale personalitii,determinnd o mai mare nclinaie spre concret,spre tendine egoiste i revendicative.Ellemberger (1958),pe voluntari nfometai timp de 6 luni,a demonstrat c n aceast situaie se modific caraterul,treptat indivizii devin ostili,geloi,curioi iar modificrile au persistat mult timp dup terminarea experimentului. -Importana creierului a fost pe larg studiat.Leziunile cerebrale de diferite tipuri,determin modificri de comportament n sens antisocial.Hill i Paud (1972) arat c la 47-50% dintre

167

ucigai,se constat anomalii eeg(exces de activitate lent).Recidivitii prezint astfel de modificri de 2 ori mai frecvente.Vorbind de importana sistemului nervos,Laborit subliniaz aceasta,chiar n forma sa cea mai simpl este astfel organizat,nct un stimul (intern sau extern) poate determina un rspuns simplu,stereotip (ansamblu stimul-rspuns care permite supraveuirea imediat),punnd n joc fora cea mai primitiv a snc.La om ns pulsiunea hipotalamic (sinele freudian) se lovete de bariera social.Chiar n lumea animal,arat Laborit,apare problema ierarhiei i a stabilirii dominanei.La om graie limbii,regulile dominanei se instituionalizeaz i se transmit ca legi dealungul generaiilor,constituind esena unei culturi.Interdiciile sociale apar cu att mai mari cu ct poziia sa social este mai inferioar.Acest ciocnire ntre pulsiunile instinctuale i interdiciile sociale,constituie prima surs de angoas (dei omul este incontient de determinismul sociocultural).La baza motivaional a comportamentului ar sta deci cauze pulsionale i emoionale.Faptul c un semnal anun o pedeaps sau recompens se face prin intermediul sistemului neuro-endocrin. Dup Gray ar exista 3 tipuri de comportament,ca rspuns la stimuli: 1. Comportamentul de apropiere,cu nvarea recompensei i evitarea pedepsei; 2.Comportamentul de fug sau lupt,cu declanarea necondiionat (comportament de evitare,agresiv,de aprare,cu baza n hipotalamus,substana cenuie central mezencefalic,amigdale); 3.Un comportament inhibat care se traduce prin evitarea pasiv sau stingerea unui comportament achiziionat anterior: Interrelaia acestor 3 sisteme s-ar organiza la nivelul hipotalamusului. Pe de alt parte angoasa,care adesea st la baza comportamentului agresiv,poate fi n raport cu punerea n joc a sistemului adreno-simpatic i hipofizo-suprarenal i se rezolv prin fug,lupt sau agresiune defensiv.Un alt mecanism provocator de angoas rezult din ceea ce Laborit numete "deficit informaional" privind situaia unui eveniment exterior.La om se mai adaug existena imaginarului,a crui material este n ansamblu memorizat contient i incontient.Agresivitatea,arat Laborit,apare ca o manier simplist de rezolvare a conflictului dintre pulsiunile hipotalamice i interaciunea socio-cultural.Dac este imposibil a te sustrage agresiunii psiho-sociale,rezultatul este apariia unei stri depresive iar uneori a toxicomaniei.Viaa i agresivitatea,arat Laborit,sunt sinonime din punct de vedere biologic.nc de la primele mamifere apare sistemul limbic,cu posibilitatea memorieiu de lung durat.Graie memoriei,motivaia se mbogete cu experiena trecutului.Apariia cortexului,duce la posibilitatea anticiprii,la stabilirea unei strategii capabile a satisface sau a evita. n cadrul concepiilor biologice o mare importan o au cercetrile privind localizarea n s.n.c. a bazei materiale care determin comportamentul agresiv.Comportamentul uman se modific dup unele tumori ale lobului temporal (leziuni constatate postmortem la agresori).Sistemul limbic,mezencefalul, hipocampul aa cum am mai artat,au fost de asemenea incriminate. Agresivitatea,arat Visser,este o unitate care se bazeaz pe diferite structuri fiziologice.De o deosebit importan n comportamentul agresiv este hipotalamusul.Cannon arta n 1920 c pisica decorticat face uor "falsa agresivitate" (cu creterea TA,pulsului,transpiraiei,sburlirea prului).Aceast reacie rmne atta timp prezent ct hipotalamusul posterior rmne intact.Dac a fost distrus,apar doar elemente izolate ale "falsei furii".Bard arat c hipotalamusul posterior este centrul de integrare acomportamentului agresiv.Cu electroocuri pe hipotalamus,Hess determin rspunsuri de furie iar Stelar arat c hipotalamusul este o cale comun de exprimare a emoiilor i motivaiei,ambii centri,inhibitori i excitatori aflndu-se n hipotalamus.Rolul sistemului limbic a fost studiat de ctre Mac Lean,care subliniaz c acesta are 3 circuite:amigdala (legat de autoconservare),circuitul septal (legat de sociabilitate,sex) i al treilea circuit legat de afectiv. Cercetrile privind biotipul s-au bucurat de o mare vog n trecut (Lombroso, Kretschmer).Leptosomul cu temperament schizoid,rece,introvertit,nesociabil ar fi cel mai frecvent

168

incriminat n comportamentele antisociale (grave i precoce). Atletul cu temperament flegmatic,exploziv este de asemenea incriminat n cadrul violenei.Biotipul displaszic ar fi predispus la crime,delicte sexuale (adeseori are tulburri de cretere de origine endocrin). Genetica a adus numeroase date,att sub forma sa clasic (legat de studiile genealogice),ct i de forma sa modern (bazat pe studiul modificrioor biochimice,a anomaliilor cromozomiale).Ritter pe baza arhivelor germane din secolul al XVIII-lea,studiaz descendena unei bande de vagabonzi i hoi (2000 de indivizi).Aceti indivizi s-au cstorit ntre ei i s-au asociat n diferite maniere (timp de 8 generaii).Procentajul de criminali sau de persoane cu comportamente antisociale a fost foarte mare.Totui rolul ereditii nu trebuie exagerat.S-au pus n eviden i aberaii cromozomiale,anomalii (mai ale sde tip XXY i XYY). Agresivitatea ca fenomen nscut (teoria lui Lorenzo).O mare importan n explicarea agresivitii o au studiile ethnologitilor,a cercettorilor din cadrul psihiologiei animale.Unul dintre aceti cercettori (Lorenzo) arat c agresiunea este folositoare animalului,motiv pentru care comportamentul agresiv trebuie considerat din punct de vedere biologic ca normal i folositor n lupta pentru supraveuirea speciei (analogia cu concepia lui Durkheim).Freud vedea isvorul energiei vitale n cadrul instiunctului sexual,dei aa cum arta Buck (1976),sub influena grozviilor primului rzboi mondial,el va sublinia c instinctul morii este opus celui social.Lorenzo se opune viziunii lui Freud,care dup el nu ar corespunde punctului de vedere evoluionist,i care deja ar fi acreditat urmtoarele: -cu ct un individ este mai agresiv,cu atta supraveuirea se face mai uor; -n cadrul aceleiai specii agresivii sunt selecionai ca reproductori; -"teritoriul" este aprat n mod agresiv dar individul este mai puin agresiv,cnd ptrunde n alt teritoriu; -viaa la vertebrate prezint un ordin de dominare,fiecare individ trebuind s tie cine este mai tare i cine este mai slab dect el (la om acest lucru se stabilete din adolescen); Vorbind tot de comportamentul animal,Lorenzo spune c exist o balan ntre puterea de a ucide i inhibiia de a ucide (care la om nu ar exista).Rar n lumea animal,lupta intraspecific este mortal,existnd o inhibiie a agresivitii,nainte ca agresiunea s devin periculoas (gestul de supunere,oprete de exemplu agresiunea).La om situaia se poate prezenta chiar invers,mai ales la grupele cu reguli severe.Lorenzo afirm,pe bun dreptate,c omul actual se bucur de o descrcare insuficient a instinctului agresiv.Nivelul crescut de agresivitate i lipsa inhibiiei naturale,face pe om o specie periculoas i autodistructiv (mai ales la nivelul competiiei dintre naiuni).Privitor la acumularea pulsiunilor agresive,J.P.Scott (1976) arat c nu se cunosc modificri fiziologice sau chimice n agresiune care s corespund cu scderea glicemiei.Lupta,spune autorul este o reacie de urgen i,este greu de imaginat un mecanism de acumulare a energiei,care ar pune astfel animalul n primejdie.n ceea ce privete sublimarea n exterior a pulsiunilor agresive prin sport,Lorenzo subliniaz c,ntr-adevr aceasta ar putea avea un rol catarhic,dei totui autorul se ntreab,cum ar putea s se dreneze agresiunea,privind la agresiunea altora.Din contra,uneori sportul poate duce la creterea agresivitii. 3.Concepii psihogenetice.Pentru Freud criminalul era un individ care nu-i putea stpni pulsiunile,el avnd un eu slab desvoltat,care nu poate manipula tensiunile sinelui i exigenele supraeului.Personalitatea delincvenilor,arat Delay i Pichot (1976) difer de nedelincveni.Delincventul are o serie de trsturi ca:mult energie,impulsivitate,extriversiune,agresivitate,adesea sadism.Ei au de asemenea atitudine ostil,sunt nencreztori,ncpnai,vor s se afirme social cu orice pre,nu pot suporta autoritatea. Explicarea comportamentului agresiv a beneficiat de noiunile de stres i de "reacie de alarm"(Selye,1936),aceste reacii fiind nespecifice.Ceea ce distinge agresiunea fizic de aceia psiho-social este doar absena la ultima a leziunilor directe.n agresiunea psihosocial,leziunea este secundar,n ciuda reaciei aspecifice i a unei bogate fenomenologii psihosomatice.

169

4.Importana componentei sociale.Numrul mare de tipuri de agresiune determin ca optica asupra etiologiei s fie pluralist.Agresiunea,subliniaz Ropartz nate agresiune,aa nct s-a propus pentru acest complex,termenul de comportament agonistic (care nglobez comportamentul de ameninare,atac, lezare,ca i atitudinile i postura de rspuns,retragere i fuga nvinsului).Carthy i Ebling vorbesc de caracterul social al comportamentului agresiv (rar un animal este agresiv n absena unui adversar real sau imaginar,autoagresiunea n lumea animal fiind rar i patologic).Prezena unui alt individ,indiferent de specie,este deci absolut necesar pentru declanarea comportamentului agresiv,motiv pentru care comportamentul agresiv se refer la diferite aspecte ale societii (ca densitatea populaiei,structura social etc).Densitatea ar crete agresivitatea n lumea animal,de unde s-a tras concluzia c fenomenul ar fi valabil i pentru specia uman.Dei teoretic izolarea ar reduce agresivitatea,s-a constatat ns i fenomenul invers.De fapt,spune autorul,relaia densitate-nivelul agresivitii ar urma o curb n U,nivelul agresivitii maxime coresponznd unei anumite densiti.O structur bun a sistemului social scade frecvena i gradul actelor agresive (ceea ce implic organizarea ierarhic a grupului).Scond din grup maimua dominatoare,Kummer va constata imediat dup aceasta nceperea btilor,care nceteaz imediat ce maimua dominatoare este reintrodus. Un alt mod de control al agresivitii ar fi ritualizarea comportamentului agresiv.nainte de agresiune,animalul afieaz o anumit "mimic amenintoare"

//////////******************************************************************************************************

Corectat caligrafic

Epilepsia
Epilepsia este o boal care intereseaz n egal msur psihiatria i neurologia,boala caracterizndu-se nu numai prin existena crizelor convulsive,ci i printr-un set compex de comportamente anormale,de tulburri n sfera cognitiv sau afectiv,de tulburri ale personalitii,fenomene care pot lua aspecte diferite,pn la forme psihotice.n epilepsie factorii organici se intric adesea cu factorii psihosociali. Exist serioase contradicii terminologice,clasificarea din acest domeniu necesitnd un profund sim al compromisului,n timp ce foarte multe probleme din acest domeniu rmn nc de domeniul necunoscutului. Pentru majoritatea celor care ncearc s defineasc epilepsia,aceasta apare ca o stare care afecteaz funciile cerebrale i care se caracterizeaz prin tulburri paroxistice i recurente ale funciilor mintale,cu alterarea proceselor comportamentale i de gndire.Criza de epilepsie apare ca o disturbare a funciilor neuronale,humorale i metabolice a creierului. Este vorba deci,de o tulburare a sistemului nervos,determinat,n principal,de cauze lezionale,dar i de alt natur,i care prin aceasta conduc la tulburarea ritmului de descrcare electric a creierului. Din punct de vedere etiologic,epilepsia apare mai mult ca un simptom sau sindrom,dect ca o boal,cu o infinitate de cauze,n timp ce n multe cazuri nu se poate depista nici una,chiar dup un amnunit examen histologic postmortem. Dei exist numeroase forme de epilepsie,caracteristica comun a tuturor este caracterul paroxistic i intermitent al tulburrilor.O singur criz sau crize care apar n anumite situaii determinante (febr mare,eclampsie,consum de droguri etc) nu sunt argumente pentru a afirma existena unei adevrate epilepsii.

170

Frecvena Lisham subliniaz c n Anglia 5% din populaie a avut n timpul vieii o criz de epilepsie,incidena bolii pe plan mondial fiind cuprins ntre 4-6%o,femeile i brbaii fiind n proporii egale.Incidena real a crizelor de epilepsie nu este cunoscut,dar subliniaz Coleman i Broen,n SUA ar exista n prezent 2-3 milioane de epileptici. Dei boala privete toate grupele de vrst,ea este mult mai frecvent la copii dect la aduli.Astfel din cazuri ar apare nainte de 5 ani,1/4 ntre 5-14 ani,1/10 n adolescen i 40% dup 20 de ani.Epilepsia ar reprezenta 1/10 dintre deficienele mentale i din numrul schizofreniilor. Etiopatogenie Mecanismele prin care factorii iritativi (tumorali,ischemici,traumatici etc) determin descrcri neuronale hipersincrone rmne nc obscur i nici chiar examenul anatomopatologic nu a putut aduce o clarificare n acest domeniu,n timp ce eeg are doar valoarea de a stabili localizarea.Constatrile statistice pun pe primul plan cauzele traumatice i infecioase att de frecvente n societatea industrializat.Pe locul al doilea s-ar situa proasta ngrijire pre i perinatal, traumatismele obstetricale (creierul ftului fiind deosebit de sensibil la aceti factori). Epilepsia este foarte frecvent n mediul social al claselor defavorizate,cu malnutriie,srcie,neglijarea copiilor i cu o proast asisten sanitar pediatric,n medii n care violena n familie (mai ales fa de copii) este foarte frecvent.O.M.S. subliniaz frecvena foarte deosebit a epilepsiilor n regiuni n care exist un nivel crescut al infeciilor sistemului nervos,cu mare inciden a traumatismelor (n special hematoamele subdurale din prima copilrie). Din punct de vedere al etiologiei,putem avea epilepsii ideopatice i epilepsii simptomatice. Epilepsiile ideopatice sunt acele cazuri n care istoricul,examenul eeg,alte explorri nu pot decela o cauz.Termenii de epilepsie ideopatic,criptogenetic nu se mai utilizeaz frecvent,cel puin din cauza impresiei c ar constitui entiti distincte.Nici mecanismele anormalitilor electrice nu se cunosc,putndu-se incrimina doar modificrile biochimice neuronale.Ereditatea ar putea juca i ea un rol important.Se consider c 2/3 dintre cazuri ar recunoate acest tip de etiologie. Epilepsia simptomatic sau de cauze cunoscute recunoate o cauzalitate evident,printre care cele mai importante ar fi: -epilepsii datorate traumatismelor obstetricale sau malformaiilor congenitale.Se subliniaz,n acest cadru importana anoxiei i hemoragiilor cerebrale infantile,a infeciilor,tulburrilor metabolice; -epilepsii posttraumatice i n special prin traumatisme din prima copilrie; -epilepsii postinfecioase (menigite,encefalite etc); -epilepsii determinate de tulburrile vasculare cerebrale (ASC,HTA); -epilepsii consecutive tumorilor cerebrale; -epilepsii determinate de abuzul de droguri i toxice (mai ales barbiturice, amfetamine,steroizi,antidepresive,tranchilizante etc); Rolul factorilor ereditari a fost studiat foarte mult dar au lipsit adesea probele incontestabile.Nu s-a conturat pn n prezent nici o ipotez genetic satisfctoare.S-a vorbit mai plauzibil de transmiterea unui anumit prag epileptogen sczut (orice individ putnd face crize convulsive dac se excitantul depete acest prag). Incidena crizelor comiiale manifestate numai prin modificri specifice eeg este foarte mare i rmne practic necunoscut.Genetica ar putea doar s explice o nclinaie de a face convulsii,datorit motenirii unui prag convulsivant sczut (la excitani interni i externi). Factori agravani i precipitani.Exist factori care pot precipita apariia crizelor comiiale sau care pot agrava aceste crize.Astfel deprivarea de somn,oboseala de diferite origini,perioada premenstrual la femei pot,de asemenea favoriza apariia crizelor.Unele crize apar n mod

171

preferenial dup anumii factori (epilepsia reflex apare dup anumii factori de stimulare:epilepsia muzicogen, cea declanat de vizionarea emisiunilor TV etc). Clasificare n expunerea noastr vom urmri n primul rnd o viziune psihiatric,cadru n care problematicile innd de epilepsie vor fi sistematizate ntr-o manier didactic,astfel: A.Manifestri paroxistice ale epilepsiei; B.Manifestri n perioada interparoxistic,avnd un caracter tranzitoriu; C.Modificri psihice cu caracter permanent; A.Manifestrile paroxistice Aa cum am mai artat,orice ncercare de clasificare din cadrul epilepsiei trebuie s fie privit ntr-un spirit de compromis,deoarece o clasificare adecvat nu se poate alctui.n acest sens vom utiliza clasificarea propus de ctre Liga Internaional mpotriva Epilepsiei (1970) i care ne-au propus o clasificare didactic i foarte inteligibil.n acest sens,manifestrile paroxistice din epilepsie se mpart astfel:epilepsia generalizat,epilepsia de focar,forme mixte sau inclasabile.Trebuie subliniat c nici criteriile clinice i nici cele eeg nu sunt suficiente pentru a alctui o clasificare i c doar mbinarea lor poate aduce foloase n acest domeniu. I.Epilepsia generalizat Epilepsia generalizat apare ca urmare a tulburrii structurilor subcorticale (cu interesarea substanei reticulate i nucleii talamici),de unde descrcrile se rspndesc rapid i pe toate ariile cortexului.Criza apare bilateral i simetric iar contiina este pierdut.Dei criza este n majoritate centrencefalic i alte origini au fost implicate (cortexul frontal,de exemplu). n cadrul epilepsiei generalizate se descriu 2 categorii importante de crize: crizele de petit mal i crizele de grand mal. 1.Petit mal este tipul de epilepsie generalizat cel mai frecvent ntlnit la copii,crize care pot nceta la adolescen,precum pot i persista toat viaa sau s se transforme ulterior n crize de grand mal.Crizele de petit mal au totdeauna origine suncortical. n cadrul acestei categorii de crize vom descrie triada clasic i care const din urmtoarele tipuri de criz: a.Absenele constau din mici pierderi de contact cu mediul (4-5 secunde,mai rar 30 de secunde).Pentru cei din jur absena apare ca un stop,ca o oprire de activitate.Individul n criz prezint o privire fix,faciesul devine palid,pupila fix i dilatat.Postura este pstrat dar relaxarea muscular face ca uneori capul s fie basculat nainte.Absenele se pot nsoi de fenomene vegetative (salivaie, paloare,tulburri ale ritmului respiraiei i a inimii).Se descriu trei categorii de fenomene motorii discrete:deviaie conjugat a globilor oculari,secuse ritmice i uoare ale extremitii cefalice,miotonii ritmice cu cderea capului pe corp. Atacul fiind scurt el trece neobservat pentru pacient sau pentru persoanele neavizate din jur.Cu toat scurtimea atacului,pierderea de cunotin este total i apare ca un lapsus tranzitor n timpul conversaiei.Pacientul poate deveni ulterior contient de crize prin stopul perceput n continuitatea evenimentelor.Uneori atacurile de absen pot apare n salve (5-10 pe zi,uneori pn la cteva sute). EEG ne arat descrcri generalizate bilaterale i sincrone,simetrice de unde lente negative (3 c/sec),urmate de unde ascuite (sharp waves),realiznd mpreun complexul de vrf-und"de 3 c/sec. b.Crizele akinetice sau atonice intereseaz sistemul musculaturii care guverneaz postura i const dintr-o relaxare profund i generalizat a musculaturii care face pe pacient s alunece pe scaun sau s cad.Alteori pacientul tinde a se prbui dar revine repede.Poate apare cu sau fr pierderea de cunotin.Atacul dureaz de la cteva secunde,la minute.EEG ne arat descrcri de vrfuri-und de 3 c/sec. c.Crizele mioclonice sau miocloniile petit mal se caracterizeaz prin foarte scurte micri de tresrire a capului,brute flexiuni ale muchilor trunchiului,cu sltarea braelor (crize de tip salaam) la btrni,cu o brusc extenzie,mai ales a umerilor,braelor,minilor.Dac contiina

172

este pierdut sau ngustat n cadrul acestor crize este un lucru incert.Ocazional,crize mioclonice pot apare i la indivizi normali,n perioada trecerii de la veghe la somn.EEG din cadrul miocloniilor se exprim prin unde recurente negative,realiznd polivrfuri,polivrf-und (3 c/sec. pn la 10 c/sec). 2.Grand mal este tipul de criz generalizat,ocupnd dup unii 60% din cazuri,dup alii cifre mai modeste (ntre 10-25%).Crizele pot apare brusc sau pot fi precedate cu cteva ore sau chiar zile nainte o stare prodromal caracterizat prin modificri ale dispoziiei (devin iritabili,irascibili),prin scderea apetitului, palpitaii,tremurturi etc. Accesul major poate fi precedat de aur care apare cu cteva secunde nainte de criz,ceea ce prin experiena cptat poate servi pacientului pentru a lua unele msuri de a preveni lovirea din timpul perioadei tonico-clonice.Dup unii autori aura ar apare n 50% din cazuri la aduli,lucru care din experiena noastr pare ndoielnic.La baza aurei stau tulburrile funcionale legate de sediul din care criza se declaneaz iniial,din acest punct,excitaia generalizndu-se.Aura poate avea diferite aspecte: -aura sensitiv,cu perceperea unor parestezii,sensaii de cldur,frig,sensaia unei adieri de vnt etc. -aura olfactiv cu perceperea de mirosuri neplcute; -aura gustativ; -aura vizual cu ngustarea cmpului vozual,halucinaii vizuale; -aura auditiv; -aura motorie cu contracia unor grupe musculare; -aura visceral cu perceperea de sensaii viscerale neplcute; -aura psihic cu perceperea unor stri de anxietate sau a unor sensaii de extaz i serenitate; n afara aurei,criza de grand mal mai este alctuit din urmtoarele faze: a.Faza tonic care poate ncepe printr-un ipt puternic (datorit forrii expiraiei) simultan cu pierderea cunotinei i cderea brutal (pacientul putnd suferi contuzii,arsuri etc).ntregul corp intr ntr-o stare de contracie tonic generalizat (extensorii dominnd flexorii),cu apnee total.Faza poate dura 10-20 secunde. b.Faza contraciilor clonice n care flexia i extensia musculaturii alterneaz.n aceast faz pot apare i accidente ca:mucare limbii,lovirea capului etc. Respiraia este sgomotoas,apare cianoza,uneori transpiraii sau hipersalivaie. Tulburarea de contiin este puternic (stare comatoas) i se nsoete de semnul lui Babinski,abolirea reflexului corneean,pupile miotice apoi midriatice,slab reactive la lumin.Faza dureaz un minut,un minut i jumtate. c.Starea comatoas apare dup ultimele clonii.i n aceast faz poate apare o tonicitate a muchilor faciali,masticatori i axorizomelici.Durata fazei este ntre 20 secunde i 5 minute.Brusca relaxare a sfincterelor poate duce la urinare sau defecare.Respiraia este stertoroas,cu eliminarea de saliv spumoas sau sanghinolent (datorit mucrii limbii). Revenirea din criz se face repede i pacientul fie se trezete,fie poate trece printr-o faz de somn profund care poate dura chiar 1-2 ore.La trezire pacientul are o lacun mnezic a crizei (pe care de fapt nici nu a putut s o perceap,datorit strii comatoase),prezint dureri musculare,cefalee,stare de sfreal.Alteori ieirea din criz se face printr-un act agresiv,aciuni automate de tip crepuscular,poate efectua acte medico-legale periculoase.Uneori la trezire poate avea o stare de bulimie accentuat.n funcie de contextul social poate apare o depresie reactiv,accese de disperare. EEG este dominat de voltajul mare i activitatea electric rapid,conducnd repede la o perioad izoelectric cu activitate mic sau absent.La nceput asistm la descrcri de tip generalizat,bilateral,sincron i simetric cu cteva polivrfuri,iniial de 1-3 c/sec.,urmate de unde negative de 10 c/sec. Cu amplitudinea n cretere.n faza clonic se realizeaz aspectul de poli vrf-und (combinaii de unde ascuite i lente) iar dup ultima clonie traseul EEG devine plat,izoelectric,timp de cteva zeci de secunde (faza comatoas).Apoi reapar undele lente delta i treptat traseul revine la normal.

173

Statusul epileptic apare prin aspectul subintrant al crizelor.Statusul petit mal reprezint o succesiune de crize la intervale scurte putnd dura de la cteva ore la cteva zile.Depistarea EEG a strii este foarte important deoarece clinic starea preteaz la numeroase confizii. Statusul epileptic grand mal sau rul epileptic se caracterizeaz prin crize subintrante de grand mal,crize care repetndu-se la intervale scurte dau impresia unei continuiti.Statusul de grand mal este o mare urgen medical, caracterizndu-se att printr-o alterare marcat a contiinei,ct i prin apariia de fenomene cum ar fi insuficiena cardio-respiratorie acut,a unor intense reacii vegetative,a unor intense reacii vegetative. II.Epilepsia de focar n epilepsiile de focar crizele de descrcare ncep ntr-o anumit parte a cortexului,implicnd existena unei leziuni localizate.Toate varietile de epilepsie focal pot conduce i la crize generalizate,dar pot rmne i numai la faza crizelor focale.Uneori pot fi scurte constnd doar din aur.Cauzele sunt variate i uneori greu de identificat (leziuni vasculare,ale sistemului nervos,atrofii etc). Crizele jacksoniene le vom descrie ca un prototip n acest cadru.Sunt determinate de un proces lezional n scoara motorie prerolandic (circomvoluiunea frontal ascendent).Crizele apar sub forma unor crize focale motorii contralaterale sau a fenomenelor senzoriale (criza ncepe n mod caracteristic cu degetul mare sau cu colul gurii).Dac criza este primar motorie apar secuse musculare,dac este primar senzitiv apar parestezii,iuituri.Ct timp criza rmne unilateral,pacientul nu-i pierde cunotina. Focarul anterior temporal caracterizat EEG prin vrfuri sau grupe de vrfuri i unde lente ce apar n aceast regiune.Clinic apar crize psihomotorii dar i de grand mal.Apar lapsusuri ale contiinei ce par a avea aspect de petit mal,la care se adaug crize de rotire a capului,micri de orientare a ochilor,plescitul din buze,salivare,nghiire etc. Alte crize pot apare n focare lezionale frontale,medio-temporale,occipitale sub forma unor epilepsii vizuale,auditive,olfactive,gustative etc.EEG se caracterizeaz prin vrfuri n focarele respective,dar care se pot extinde i n alte zone ale creierului.Crizele apar adesea cu micri oculare, micri ale capului,adeseori fenomenul de gndire forat. III.Formele mixte sau inclasabile n numeroase cazuri investigaiile nu pot clarifica sursa i originea crizelor, putnd exista leziuni difuze,focare multiple att n cortex ct i n afara lui.Clinic manifestrile include att crizele focale ct i crizele de grand mal,mioclonii i atacuri psihomotorii.EEG este mult mai anormal dect n alte forme,cu existena de focare multiple de unde lente i vrfuri-und. Crize tonice constnd din spasme susinute,ale ntregului corp,adesea asimetrice. Epilepsia diencefalic cu manifestri vegetative intense care devin acute n timpul atacului (cu senzaia intens de defecare,de urinare,senzaia de cald,rece,dificulti respiratorii,senzaii anormale gastrice etc). Epilepsia psihomotorie este o form de epilepsie de mare importan pentru psihiatrie.Este o form caracterizat prin crize psihice cu aspect paroxistic (apare la 10% la copii i 30% la aduli).Atacul poate dura de la cteva secunde la cteva minute,rar mai mult.Principala caracteristic a crizei o constituie bogia tulburrilor psihice care variaz de la un individ la altul.n ciuda voalrii contiinei,activitatea individului continu i aceasta pare a fi contient.Astfel,dei n criz,individul i poate continua activitatea,poate face acte antisociale.Dup Popoviciu crizele psihomotorii sunt constituite dintr-un trepied simptomatic: 1.crizele mentale constnd din tulburarea contiinei de diferite grade (obnubilare,confuzie,amnezie retrograd); 2.Automatismul caracterizat prin micri de diferite tipuri executate automat, fr contiin; 3.Crizele organo-vegetative ce constau din manifestri vegetative (paloare, tulburri de ritm cardiac etc); Acela autor descrie urmtoarele tipuri de automatism: -automatismele gestuale (scrpinat,frecarea minilor,masticaie etc);

174

-automatisme verbale (repetarea stereotip a unor cuvinte); -automatisme ale mimicii; -automatismul ambulatoriu cu posibilitatea pacientului de a se deplasa pe distane i durate variate,n stare de contiin ngustat i cu amnezie retrograd total; Exist automatisme scurte (minute) i lungi (zile).Pot fi de asemenea diurne i nocturne.Examenul EEG evideniaz de regul focarer temporale.Apar unde de 4-6 c/sec.,n focare,ritmuri mai rapide i vrfuri. B.Manifestri tranzitorii interparoxistice Putem urmri o serie de manifestri psihice n perioada paroxistic a epilepsiei,cum ar fi:fenomenele legate de perioada prodromal,tulburri de contiin care nsoesc crizele convulsive i cele post accesuale.n afara acestor accese,n epilepsie apar o serie de manifestri psihiatrice cu caracter tranzitoriu i care se situiaz ntre accesele paroxistice propriuzise.Vechiul termen de echivalene psihiceeste abandonat astzi,dar tulburrile psihice aprute au totui,adesea,un caracter paroxistic analog acceselor,un caracter episodic,cu un nceput i sfrit brusc. 1.Modificrile contiinei i,n special a contiinei de sine,cu apariia fenomenelor de depersonalizare i derealizare pot apare sub forma unor accese care pot dura de la cteva secunde la cteva minute.Tot n acest cadru pot fi introduse i fenomenele de dja vu i jamais vu,modificrile imaginii corporale, sensaiile de micorare a unor poriuni ale corpului. Strile crepusculare apar sub forma unor modificri de contiin profunde cu pstrarea automatismului motor.Tulburarea de contiin are aspect particular,aceasta fiind ngustat,n timp ce automatismele comportamentale sunt pstrate,dei comportamentul este lipsit de critic.Contactul cu mediul este redus.Pacientul prezint un grad de obtuzie i perplexitate,o lentoare perceptual i ideativ,rspunsurile sunt lente,srace i incoerente.Pe acest fond pot apare tulburri perceptuale,idei delirante care pot determina comportament agresiv periculos.Amnezia perioadei crepusculare este total. Strile crepusculare ictale ncep cu tulburri de contiin,desorientare parial,micri ale capului i ochilor.Pacientul execut o serie o serie de acte automate:deschide sau nchide nasturii,rspunde necorespunztor la stimulii externi,spune fraze neinteligibile.Poate intra n stare de agitaie,cu anxietate, incoeren verbal,este agresiv.Amnezia este total la trezire.Poate dura 5-10 minute. Starea crepuscular postictal urmeaz unei crize convulsive sau unui grup de crize.Dei pacientul,aparent,este treaz,el se afl n stare confuzional,poate fi n stare de excitaie psihomotorie,poate prezenta o ideaie paranoid cu halucinaii i delir,agresivitate.Perioada este urmat de amnezie. EEG n aceast perioad depisteaz o activitate lent,difuz,simetric,dar nu apare o activitate paroxistic ca n strile de criz. Automatismul ambulatoriu epileptic const din executarea unor acte motorii uzuale n stare de contiin obnubilat.Dac fenomenul se petrece prin sculare din somn poart numele de somnambulism epileptic.n aceast stare se poate ajunge la fuga epileptic,pacientul n aceast stare putnd parcurge distane mari i avnd un comportament aparent normal,n ciuda ngustrii contiinei.i n acest caz amnezia retrograd este total. Delirul epileptic apare tot ca o varietate a strilor crepusculare.Pe fondul contiinei obnubilate,pacientul prezint halucinaii (mai ales vizuale),apar idei delirante de tip persecutor sau mistic,comportamentul este extrem de agresiv. Pacientul vede flcri,scene apocaliptice,scene de tortur,motiv pentru care se comport extrem de periculos.i n acest caz amnezia este total,dei s-a putut observa i fenomenul unei amintiri pariale. 2.Modificri paroxistice ale dispoziiei i a afectelor apar sub forma atacurilor de fric pn la teroare.Pot exista atacuri de anxietate acut dar i o form persistent de anxietate difuz.Uneori poate apare sentimentul acut al disperrii,impresia c suicidul este singura lor salvare.Mai rar poate apare accesul paroxistic de plcere i serenitate.

175

Disforiile apar sub forma unor modificri nemotivate i brute ale dispoziiei,n context complet nemotivat pentru aceasta.Contiina nu este afectat.Durata se poate ntinde de la cteva zile la cteva sptmni.Pacientul,fr motiv,devine irascibil,anxios,depresiv.n aceast stare pacientul poate inrtra nemotivat n conflict i poate deveni agresiv. 3.Modificri perceptuale i de gndire cu caracter paroxistic i tranzitor pot apare sub forma unor iluzii privind forma obiectelor,modificri ale distanelor, impresia c podeaua se mic sau c plafonul i podeaua se unesc.Pot apare i adevrate halucinaii vizuale,tactile,auditive.Pe plan ideativ pot apare sub form paroxistic fenomenul de gndire forat,sensaia de a nu-i mai putea pune ideile n ordine etc.Aceste stri au fost descrise de unii autori sub denumirea de stri deosebite i caracterizate prin lipsa pierderii contiinei i lipsa amneziei retrograde,deosebindu-se prin aceasta de strile crepusculare.Dei orientai, pacienii pot avea sensaia se nstrinare.Ar fi vorba de o tulburare a sintezei psihosenzoriale.Pacientul n aceast stare poate deveni periculos. C.Modificri psihice permanente n afara manifestrilor paroxistice de diferite tipuri,n epilepsie personalitatea pacienilor poate suferi modificri cu caracter permanent.Este foarte greu a se aprecia care este incidena acestor modificri psihice n cadrul epilepsiei.Se consider c 17% dintre bolnavi ar avea probleme psihosociale dar Pond i Bidwell (1960) consider c 20% dintre pacieni au probleme psihiatrice,n timp ce n epilepsia temporar acest indice ar ajunge la 50% (epilepsia temoral reprezentnd 2/3 din totalul epilepsiilor internate n n spitalul psihiatric).Dei se poate vorbi de un ansamblu de modificri psihice,majoritatea studiilor se refer n special la funciile cognitive n epilepsie i la modificrile de personalitate. a.Funciile cognitive n epilepsie Exist o prejudecat n acest sens,care a fost n ultimul timp mult corectat i care consider c inteligena epilepticilor este foarte sczut.Acest lucru s-a bazat pe studiul pacienilor instituionalizai (spitalizare de tip azilar) i mai puin pe studiul lor n cadrul societii reale.S-a mai incriminat n acest sens i rolul anticonvulsivantelor care sunt luate cronic de cptre pacieni.Tulburrile cognitive,inteligena pacienilor este influenat de mai muli factori: -Efectul psihosocial prin ndeprtarea pacienilor nc din copilrie de colarizarea normal,numeroase greeli educative ale prinilor (n special supraprotecia),prejudecile sociale fa de copilul epileptic au o grea pondere n scderea culturalizrii pacientului. -Efectul leziunilor organice cerebrale au de asemenea o influen asupra gradului de inteligen.Localizarea leziunii este foarte important.Pacienii cu crize mari sunt mai puin inteligeni dect cei cu crize mici,epilepsia temporal duce la un nivel mai sczut de inteligen prin apariia tulburrilor de memorie i nvare. -Efectul crizelor are mare importan asupra procesului educativ,uneori ducnd la ntreruperea colii.Crizele de grand mal pot mri afectarea organic a creierului prin anoxia ce o provoac la acest nivel mai ales n cazurile de status epileptic. -Efectul anticonvulsivantelor se produce prin aceia c dozele mari influeneaz procesele intelectuale,deficitul de acid folic determinat de anticonvulsivante ar explica scderea funciilor mentale.Lentoarea psihomotorie i deteriorarea intelectual sunt frecvente la cei cu nivelul seric mare la droguri,chiar dac acest nivel nu a atins nivelul toxic. Demena epileptic apare ntr-o mic proporie i const n declinul abilitii intelectuale,scderea memoriei,concentrrii i a judecii.n mod uzual,aceast modificare se nsoete de deteriorarea personalitii i de tulburri de comportament sub forma impulsivitii,mniei.Pneumoencefalograma sau mai ales tomografia computerizat demonstreaz n mod net o atrofie cerebral difuz, leziuni cerebrale importante.Totui,uneori,demena este doar aparent, reprezentnd doar o reacie de retragere social la un pacient care a pierdut orice speran i care trebuie s se complac ntr-un mediu azilar. b.Personalitatea epilepticului

176

i n acest cadru trebuiesc rupte prejudecile,c orice epilepsie prezint modificri fundamentale de personalitate pe care n mod constant le-ar determina boala.Chiar la nceputul acestui secol se mai vorbea nc de stigma degenerescenei,n care epilepsia ar fi fost doar o verig.Treptat ideia unei personaliti specifice a epilepticului a fost respins,majoritatea epilepticilor fiind considerai astzi ca fiind normali din acest punct de vedere.Dac exist tulburri de personalitate,acestea sunt puse n legtur cu gradul de lezare a creierului,cu lipsa de control a crizelor sau cu influenele nocive psihosociale.Vechile studii sistematice privind personalitatea epilepticului ne apar azi ca un artefact,deoarece ele au fost fcute numai pe pacieni instituionalizai. Rezumnd principalele caracteristici de personalitate gsite la epileptici,Milea i Roman (1976) le prezint astfel: 1.Insatbilitate dispoziional cu oscilaii i stri disforice nemotivate; 2.Iritabilitate i explozivitate; 3.Instabilitate psihomotorie; 4.Vscozitate psiho-afectiv; 5.Aderena neobinuit fa de obiect,comun i rutin; Epilepticul a fost descris ca o personalitate fr ncredere,lent i disruptiv n comunitate.Reaciile lui afective sunt explozive,uneori cu aspecte agresive. Religiozitatea este plin de fanatism.Sunt descrii,de asemenea ca fiind personalliti lente,perseverente,cu o gndire concretist i stereotip. Tulburrile de personalitate sunt mai frecvcente n epilepsia ideopatic,mai rar la cei cu petit mal i mai frecvent la cei cu epilepsie temporarl (mai ales explozivitatea). i n cadrul acestor modificri concureaz o serie de factori: -Efectul psihosocial,modificrile de personalitate fiind reacii adverse la factorii stresanI familiali i de mediu,a fricii din jurul lor,a supraproteciei.La aceasta se adaug sentimentul izolrii,a dependenei,a inadecvrii etc. -Efectul leziunilor organice,multe aspecte ale personalitii epilepticului fiind similare cu aspectele care apar n traumatismele craniene (lentoare intelectual, perseverare,vscozitate,iritabilitate,impulsivitate etc).Se poate spune,n cadrul epilepsiei,c ceea ce nu este de cauz psihosocial este de cauz organic. -Efectul crizelor se face prin desorganizarea funciilor cerebrale.Tratarea i rrirea crizelor micoreaz incidena i proporia tulburrilor de personalitate. -Efectul medicamentelor nu este nc pe deplin cunoscut.Fenobarbitalul ar da la copii nelinite i iritabilitate iar diazepanul ar aduce beneficii. Crima i epilepsia.Lombroso considera c ntre epilepsie i criminalitate exist o strns corelaie.Numeroi criminali erau considerai ca avnd o constituie epileptoid. n general,atunci cnd se produc,crimele epilepticilor se caracterizeaz printr-o violen extrem,sadism i cruzime nemsurat.Uciderea,furtul,violurile fac parte din crimele n care sunt implicai epilepticii.n toate se remarc acea furie oarb care le este specific.Cu toate acestea,incidena criminalitii la epileptici nu depete criminalitatea din cadrul populaiei generale,dintr-un anumit grup social.n penitenciare doar 7-8 deinui dintr-o mie au fost gsii ca suferind de epilepsie.Comportamentul criminal este mai frecvent n strile crepusculare sau de automatism. 3.Psihozele epileptice Este foarte greu a face o clasificare a psihozelor epileptice.Tabloul clinic este influenat de aspectele organicitii i n mare parte tabloul clinic poate lua forme afective sau schizoparanoide. O ncercare de clasificare le mparte n psihoze cu scderea claritii contiinei sau chiar cu confuzie i n care lipsesc elementele schizoide sau afective i n forme afective sau schizoide dar cu contiina clar.n orice caz,indiferent de forma clinic,aceste psihoze reprezint o mixtur

177

de manifestri organice i funcionale.Mai frecvent apar tablouri paranoid-halucinatorii apropiate de schizofrenie.Mai rar apar i forme afective depresive i mai rar euforice. Evoluie i prognostic Evoluia i prognosticul epilepsiei depinde de cauzele care au produs-o,de contextul social n care se afl pacientul,de felul n care se instituie i este urmat tratamentul. Evoluia bolii este cronic i,aa cum am vzut,pe lng crizele paroxistice apar i alte numeroase tulburri psihice,inclusiv modificri permanente de personalitate. Dac tratamentul de ntreinere este corect administrat,individul poate duce o via normal. O mare importan o are statusul epileptic,care pune probleme vitale de mare urgen. n 10-20% din cazuri ar putea exista n epilepsie i vindecri spontane. Evoluia epilepsiei i prognosticul ei depind n mare msur i de numeroi factori externi (ambian periculoas,consum de alcool etc). Tratamentul Tratamentul profilactic are mare valoare i const din msurile de prevenire a cauzelor care duc la mbolnvire:asisten obstetrical corespunztoare,evitarea traumatismelor craniene,a violenelor fa de copii,a infeciilor din prima copilrie,alcoolismul sau intoxicaiile. Tratamentul anticonvulsivant precoce previne numeroase aspecte psihosociale innd de educaie,izolare,supraprotecie etc. Tot n cadrul msurilor profilactice intr msurile care trebuiesc luate pentru a feri pacientul cu crize comiiale de a fi pus n situaii periculoase:s nu lucreze lng ap,foc sau la nlime,s nu lucreze lng mecanisme n micare sau s conduc autovehicole. Regimul alimentar ar fi de preferin lacto-vegetarian,srac n lichide i sare dar se va evita foamea din cauza hipoglicemiei care poate favoriza crizele. Tratamentul curativ poate fi etiologic sau simptomatic. Tratamentul etiologic devine radical acolo unde este posibil (extirparea unor malformaii,cicatrici cerebrale,parazitoze etc).Acest tip de tratament este ns foarte limitat n stadiul actual i rolul principal l are tratamentul simptomatic, reprezentat prin msuri igienodietetic i prin tratamentul medicamentos. Tratamentul igieno-dietetic trebuie s asigure individului o via ct mai apropiat de normal.La regimul alimentar descris mai sus mai trebuie adugat evitarea alcoolului.Se vor evita i stresurile iar vizionarea de filme sau de emisiuni TV se va limita.Sporturile permise vor ine cont de posibilitile de accidentare n perioada unei eventuale crize neprevzute,la fel ca i ncadrarea pacientului ntr-o profesie,unde trebuiesc evitate locurile periculoase (ap,foc,nlime,mecanisme n micare). Familia trebuie contientizat de toate problematicile epilepticului i ea trebuie s colaboreze att n administrarea tratamentului,n evitarea supraproteciei dar i a protejrii pacientului. O importan mare o au prejudecile sociale privind criza epileptic,adeseori medicul trebuie s se lupte cu autoritile colare pentru meninerea pacientului n sistemul normal de colarizare.n acest sens educaia sanitar n coli i chiar n societate este foarte important. Tratamentul medicamentos este esenial i el vizeaz scderea sau evitarea descrcrilor patologice la nivelul focarului epileptogen,blocarea circuitelor neuronale. Au existat foarte multe droguri propuse dar foarte puine au trecut proba timpului.Tratamentul anticonvulsivant se d n funcie de tipul crizei,se pot administra singure sau n combinaii,elul final al tratamentului fiind sistarea complet a crizelor.Exist anticonvulsivante de ordinul I (fenobarbital,fenitoin, trepal,zarozin) care au o mare eficien i o bun toleran,n timp ce restul se vor utiliza n funcie de toleran i efect. n cele ce urmeaz vom expune sumar maniera de tratament,aa cum se face el n activitatea clinic. n petit mal succinimidele (zarozin) sunt preferate n crizele mici (250 mgr de 3-6 ori pe zi la adult).Se pot combina cu fenobarbitalul.

178

Tridionele (trepalul) s-au uitilizat mult n petit mal,dar azi se utilizeaz mai puin (15o mgr-300 mgr de 2 ori pe zi),i uneori pot agrava crizele. n crizele mioclonice diazepamul i nitrazepamul sunt deosebit de eficiente.Tot n acest cadru se pot utiliza i derivai primidindionici (mysolin). n crizele de grand mal i epilepsiile focale primul medicament utilizat este fenobarbitalul (fenobarbital,luminal,lauronil) dozele variind ntre 30-6o mgr de 2 ori pe zi pn la 200 mgr n 24 de ore.Medicamentul reduce i controleaz crizele dar este puin eficace n epilepsia temporal (uneori chiar o agraveaz). Supradozarea duce la hipersedare,bradikinezie,impoten,cefalee,depresie. Fenitoinele sunt de ales dac fenobarbitalul euiaz (unii le prefer barbituricilor).Se utilizeaz n toate formele de epilepsie cu excepia crizelor de petit mal.Dozele sunt de 100 mgr de dou ori pe zi,pn la maxim 400 mgr la adult.Se pot combina cu fenobarbitalul. Primidonele (mysolinul) este al 3-lea drog de ales.Este util n epilepsia temporarl (doze de 25o mgr de 2 ori pe zi,pn la 1500 mgr). Carbamazepina (tegretolul) este foarte util n grand mal i n epilepsia temporal (doze de 200 mgr de 3 ori pe zi,pn la 1200 mgr). Diazepamul este un anticonvulsivant potenator,puin toxic,foarte bun n statusul epileptic dar i n tratamentul cronic al epilepsiei.Se utilizeaz totui ca adjuvant pe lng alte anticonvulsivante. Valproatul de sodiu este un anticonvulsivant recent cu efect att n grand mal,epilepsie focal sau petit mal.Dozele sunt de 2oo mgr de 3 ori pe zi,pn la 14oo de mgr. Statusul epileptic se trateaz cu diazepam intravenos (cu injectare lent de 5 mgr/minut) urmat imediat de 25o mgr fenobarbital (tot intravenos,cu vitez de 5o mgr/minut) i 10 ml de paraldehid intramuscular.Dac nu se poate folosi calea intravenoas se pot face 200-300 mgr fenobarbital intramuscular.Perfuziile cu manitol (sol.40%),sulfat de mg (sol 25%),ser glucozat hiperton care prin efectele deshidratante ajut la ameliorarea crizelor.Uneori puncia lombar sau insuflaia de aer poate avea efect de sistare a crizelor de status epileptic. Tratamentul chirurgical n epilepsie are un rol restrns,dar el rmne totui valabil.Se procedeaz la excizia cortexului lezat sau ntreruperea cilor responsabile de criz.Numrul pacienilor care beneficiaz de aceste tratamente este ns foarte mic. Tratamentul complicaiilor psihiatrice necesit att un tratament corect al crizelor comiiale,care va duce la scderea gradului de deteriorare intelectual i a tulburrilor de personalitate,ct i dintr-un tratament simptomatic specific pentru diferite simptome psihiatrice.n acest fel se vor utiliza medicaie psihotrop sau psihoterapie.Astfel fenotiazinele (clordelazin,neuleptil,tioridazin etc) sunt foarte utile n combaterea agresivitii,ostilitii,fenomenelor paranoide (aici este util mai ales haloperidolul).n cadrul tulburrilor afective se va utiliza un antidepresiv. Psihoterapia trebuie s fie o preocupare permanent n toate etapele i n toate formele de epilepsie.

Capitolul Psihiatria n mediul militar

179

Problema psihiatriei militare a nceput s joace un rol deosebit mai ales ca urmare a frecventelor conflictelor conflicte militare (dup al doilea rzboi mondial ar fi avut loc cteva sute de rzboaie locale),ca urmare a tensiunilor i a ameninrilor cu rzboiul. Incidena tulburrilor psihiatrice n mediul militar este apreciat ca fiind foarte mare.n perioada 1942-45 arat Meninger,n armata SUA,la 11.367.000 brbai i 8 milioane de combatani au existat 850.000 spitalizri pentru tulburri psihice iar Beebe subliniaz c necesitatea de asisten psihiatric s-a dublat n timpul celui de al 2-lea rzboi mondial,fa de primul.Numeroi tineri au fost respini de la serviciul medical pentru deficiene psihice iar medicii militari au descris n timpul rzboiului stri psihopatologice neobinuite pentru timp de pace (oboseala de lupt,psihoze tranziente funcionale,stri disociative,reacii acute de stres etc). Dac rata psihozelor,arat Weissmen i Klerman,a rmas n armat stabil,cea a nevrozelor i dezadaptrilor personalitii a crescut,legat n special de stresul vieii militare sau de situaiile deprimante din lagrele de prizioneri.Autorii subliniaz c n condiiile rzboiului,stresul precipitat mai ales de vulnerabilitatea sau predispoziia personalitii a constituit factorul major,etiologic al mbolnvirilor psihice.S-a mai observat,pe de alt parte,c populaia civil,neangajat n lupt prezint de asemenea tulburri psihice specifice,"stresul civil" (srcie,anomie,refugiu,lipsuri etc).fiind echivalent cu stresul luptei i ameninarea cu moartea la care erau supui combatanii.P.Juillet i colab.arat c 37% din numrul total de inapi sunt dai de bolile psihice (12% din totalul recruilor examinai),adevrate "divizii pierdute",cum le numesc autorii. Aceast inciden mare a problemelor de psihiatrie n mediul militar a determinat ca n aprilie 1943,n plin campanie,ntreaga organizare psihiatric a armatei SUA s fie revizuit,acest lucru fcndu-se sub presiunea necesitilor. Problemele psihiatriei militare rmn acute i n timp de pace.Astfel,arat Condrea,tnrul intrat n cazarm trebuie s se acomodeze ntr-un timp scurt la exigene crescute.Cazarma este o societate eficient i centralizat,viaa grupului este temeinic organizat (totul este condus i se desfoar dup un program i regulament).Fiecare activitate,arat autorul, deteptarea, nviorarea, masa, instrucia,stingerea (se fac la ordin,fiind minuios planificate i controlate).Ordinea i disciplina sunt specifice mediului militar,ceasta decurgnd din caracterul i misiunea armatei.Dar spune Condrea tnrul este setos de via,de distracii,de a iubi,de a visa i tocmai aceste preocupri trebuie s rmn pe plan secundar, deoarece,soldatul are viaa lui,modul su ordonat de comportament,planificare riguroas condus de comandant,nici o perioad a zilei nu poate s fie n afara controlului.Acest mod de via este indiscutabil stresant i el cere,din aceste motive,un timp suficient de adaptare,iar uneori greutile acestei viei pot determina reacii psihice diferite.n Frana,arat Juillet i colab.din 1000 de angajai n forele terestre,1,52 au fost eliminai din motive psihiatrice n 1955,pentru ca n 1964 s se ajung a 8,24.Morbiditatea s-a ridicat la 6,66%o n 1951 li de 15,4%o n 1974.Spitalizrile pentru motive psihiatrice n Frana i n alte armate strine a ajuns s reprezinte 50% din totalul celorlalte internri. Totui,ca i n comunitate,n mediul militar este dificil a se evalua frecvena real a tulburrilor psihice i a ine o eviden corect. n ntlnirea tinerilor cu mediul militar apare o nou surs de conflicte pe o traiectorie existenial,ceea ce ridic,mai ales la fotii desechilibrai riscul decompensrilor psihiatrice n armat.Dar mediul militar,prin valorile sale tradiionale tolereaz mai bine anumite categorii de deviani,i este i posibil ca acest conflict s sfreasc adesea ntr-un circuit medicodisciplinar,dac nu chiar medico-judiciar. Limitele problemelor psihiatrice n mediul militar Mediul militar este o grupare social aparte,cu toate caracteristicile unui adevrat gup social,cu tradiii proprii,norme culturale,un anumit statut socio-economic i cu particulariti specifice anumitor arme.

180

Pe de alt parte,majoritatea membrilor acestei societi sunt doar nite adolesceni,n plin perioad de identificare i de formare a personalitii,armata fiind pentru aceti tineri prima frustrare serioas,prima ocazie n care li se limiteaz n mod drastic libertatea.De asemenea trebuie neles c aceti tineri sunt pui pentru prima oar n faa unor rspunderi importante i a unei discipline severe.Psihologia unui asemenea tnr prezint o mare originalitate,de unde va rezulta pentru comandani dificulti deosebite. Opoziia fa de prini i fa de modelele stabilite,arat Clement,cutarea unui stil propriu,se vor prelungi i n aceast comunitate autoritar.Autorul subliniaz c n condiiile actuale tnrul este mult mai desamgit dect n generaiile anterioare,n ceea ce privete mediul militar (o adevrat desacralizare),mediul militar fiind adesea trit ca o constrngere sau ca o ntrerupeere inoportun sau chiar inutil.Aceste comportamente au la baz carene educative,simul responsabiltii colective aprnd adesea tocit la muli dintre ei. n fara acestor categorii,armata mai cuprinde cadre permanente,familiile acetora,elevii militari,personalul civil de deservire. n ultimul timp armata mai cuprinde tot mai multe femei,care de asemenea pun probleme deosebite.Pentru marile puteri,armata poate numra i n timp de pace milioane de persoane,unitile sunt dispersate pe arii geografice mari,n afara hotarelor.Din aceste motive Fribong-Blanc afirm c situaia militar este "o schimbare brusc i enorm n exigenele realitii",fiecare strat militar resimind mai mult sau mai puin oscilaiile impuse de concepiile sociale date de bulversrile logistice.Psihiatria n mediul militar trebuie s in seama att de starea de pace ct i de aceea de rzboi,situaii cu exigene total diferite. n timp de pace,tnrul aa cum am mai artat,are de a face cu o societate disciplinat,cu interdicii i frustraii,ierarhie rigid i autoritar,ceea ce poate trezi uneori tendine agresive sau de insubordonare,avnd n vedere c tnrul este nc n perioada de formare a personalitii.Adeseori tnrul militar a trebuit s renune la studii,dac este cstorit s renune la viaa de familie.Aceste fenomene atrn greu n balan.Din aceste motive relaia cu mediul social militar a tnrului este complex i capabil a provoca conflicte cu disciplina militar. n timp de rzboi situaia se schimb n mod radical.nc din primul rzboi mondial s-a evideniat marele rol al stresului i frecvena reaciilor psihice pe acest fond.Condiiile de rzboi provoac o bulversare total a individului,care trebuie n mod brusc s-i prseasc pe timp nelimitat mediul su,profesia,familia,pentru a se expune unor pericole care pun n discuie integritatea sa corporal i viaa.Rzboiul este o surs de pericole imediate,de mizerie care antreneaz o repunere n caz a valorilor culturale i umane (Juillet i colab).Individul este supus n perioada de rsboi la numeroase suferine ca:frica permanent de moarte i rnire,epuizarea prin oboseal,foame,sete,lips de somn,variaii de temperatur.Epuizarea,arat Meninger este mai ales emoional i psihologic dect fizic,iar supunerea prelungit la pericole poate duce la crearea unor stri de epuizare (Combat Exhaustion) caracterizat prin anxietate,tulburri de somn, simptome psihosomatice.n afara acestor suferine Juillet i colab.mai enumer i altele: 1.Conflictele nevrotice legate de sentimentul de ur,tristee,vin,fenomene care n funcie de sensibilitatea individului pot duce la stri nevrotice importante; 2.Efectul armelor nucleare,bacteriologice,chimice creiaz pe lng celelalte efecte de scrise i o stare de teroare absolut (este vorba de o teroare colectiv,panic,reacii isterice,tulburri de comportament, insubordonare, dezertare n mas); 3.Reacii psihosomatice caracterizate,dup aceiai autori prin redoare muscular,cefalee,transpiraii cu valuri de cldur,diaree,polakiurie cu pierderi de urin,tahicardie,palpitaii,vertije,sincope; 4.Simptome specifice unor perioade de lupt prelungit ca :dificulti de somn,reacii anxioase,diminuarea iniativei motorii i verbale,iritabilitate cu agresivitate.Aceste simptome ar fi privite ca patologice n viaa obinuit,dar nu n aceste condiii.De fapt,n acest cadru,este greu a trasa o limit,diagnosticul fcndu-se numai pe cale cantitativ.Militarii trebuie s se nvee a tri cu aceste fenomene,s le dedramatizeze,deoarece evacuarea duce la fixarea i cristalizarea

181

acestor tulburri.Cu toate acestea dup rzboi,pe aceast baz pot apare numeroase probleme psihiatrice. Necesitile rzboiului modern pun probleme deosebite,necunoscute pn n prezent:lupte n cadrul unor uniti mici,mobilitate foarte mare,autonomie i posibilitatea unei nimiciri totale n caz de eec.Aceste situaii cer o formare psihologic deosebit,mare putere de concentrare i rezisten,o mare posibilitate de adaptare i plasticitate psihic.Astfel,din indivizii participani la btlie 80-90% se prezint n stare de anxietate puternic sau cu reacii psihosomatice puternice.Din aceste motive aceasta poate duce la o adevrat paralizare a voinei,motivaia lupttorilor fiind n general slab.S.L.A.Marshal (citat de Mayer) a stabilit c n armata SUA doar 15-20% dintre militari utilizau armele,n caz de atac i acetia erau mereu aceiai.

Aspecte clinice
Psihiatria militar are de fcut fa la numeroase probleme cum ar fi acelea a ncercrilor de simulare i suprasimulare,a beneficiului secundar,avnd n vedere c asemenea acte dovedite vin n conflict cu o disciplin foarte sever.Al 2-lea aspect este acela c datorit disciplinei excesive,apelul la psihiatru se face foarte frecvent ca urmare a unui act disperat de comportament (atac armat,sinucidere, insubordonare).n fine baza patologiei psihiatrice n mediul militar o constituie reaciile la evenimentele stresante,la stresul imediat.

Tulburrile psihice n timp de pace

Primele 4-5 luni de la ncorporare sunt considerate a fi cele mai dificile,situaie care se va repeta dac va surveni o prelungire a serviciului militar pe durat nedeterminat. n timp de pace s-au descris numeroase tulburri psihice.n armata francez n 1964 Juillet descrie la 1000 de militari urmtoarele entiti i proporii:tulburri de caracter,intelect subnormal 4,5,psihonevroze 2,79,psihoze 0,87,imaturitate afectiv 0,25.Din 621 de decese 33 au fost cazuri de sinucidere. Observm deci, n timp de pace,mai ales prezena tulburrilor nevrotice,strilor depresive,bufeelor delirante. Principala problem pus n timp de pace este aceea a seleciei i a cazurilor de inadaptare la mediul militar. Intr-adevr,tulburrile psihice majore,n mediul militar,n timp de pace sunt rare,i acest lucru este cu att mai bine cu ct selecia iniial s-a fcut mai riguros.Nu acelai lucru se poate spune i despre tulburrile de comportament i de caracter care pot trece foarte uor filtrul seleciei iniiale,de unde apoi nu pot fi eliminai,dect n cazul unor tulburri mari de personalitate,oligofrenie i mult mai dificil pentru cei care au avut dificulti de adaptare social.Acest grup scpat de la selecie va constitui ulterior grupul "soldailor problem",mediul militar fiind adesea n asemenea situaii un adevrat "revelator" pentru tulburrile psihice latente,un fel de "banc de prob". Acest grup de indivizi,spune Clement,care de fapt nu-i gsesc locul nicieri (nici n societate,nici n mediul carceral sau psihiatric) ofer un aspect disciplinar,un aspect chiar penal tot timpul serviciului militar,provocnd adesea reacii n lan (circuite greeal-pedeaps i invers).Calsificarea american,arat Barrois,n cadrul psihiatriei militare,distinge 2 grupe de personaliti cu probleme psihologice: 1.Personaliti cu reacii imature,cu instabilitate emoional,dependen de alii,pasivitate,agresivitate,adesea cu simptome izolate (enurezis,anxietate nocturn etc); 2.Personaliti dizarmonice (schizoide,antisociale i asociale,toxicomani,intelect de limit); Tulburrile de caracter i comportament reprezint,dup acelai autor,61% dintre motivele internrii n serviciile psihiatrice ale armatei,iar n interiorul grupului 72% sunt personaliti imature i 28% personaliti patologice. Widlocher i Besquin clasific aceste tulburri de comportament astfel: -caractere nevrotice (obsesive,isterice etc); -caractere cu aspect psihotic (ciclice,schizoide etc); -stri psihopatoide;

182

-nevroze de caracter (psihopatii,toxicomanii); Personalitile patologice se pot manifesta ca atare n timpul serviciului militar sau pot suferi decompensri (nevrotice sau psihotice).Utiliznd schema lui Crocq,aceste tulburri de comportament pot alctui urmtoarea gam: -crize excito-motorii; -conduite de fug; -comportamente heteroagresive; -comportament asutoagresiv; -comportamente hipostenice i hipocondriace; La acestea Barrois mai adaug:conduitele toxicomane,beiile patologice, delictele i crimele de drept comun,unele infraciuni de la codul rutier. Crizele excitomotorii se exprim prin agresivitate primitiv i ambigu. Subiectul,dei contient,se manifest printr-o mimic i o gestic aprte,un vocabular redus la funciile sale emoionale.Crizele pot surveni la orice frustraie i uneori au o elaborare pur interioar.Dac criza excito-motorie este puternic ea duce la desordine i panic n anturaj,ceea ce poate determina cererea de ajutor posihiatric. Conduita de fug este o aciune puin gndit i semnific o ruptur a contactului cu mediul.n mediul militar,ns,aceast fug se numete "dezertare" i care dac depete o anumit perioad va fi tratat ca o aciune penal. Comportamente heteroagresive se manifest prin violen verbal sau fizic,cu absena inhibrii agresivitii,acest lucru viznd colegi,superiori,bunuri materiale.Alteori agresivitatea se poate manifesta ca opoziie i ostilitate, fenomene nepermise n mediul militar (refuz de subordonare). Comportamente autoagresive se manifest prin automutilri,tentative de sinucidere sau suicid realizat.Adeseori asemenea acte sunt fcute cu scopul de a culpabiliza anumite persoane.n general gesturile suicidare nu difer de ceea ce se ntmpl la ali adolesceni.Pe o statistic,n aramata francez,Clement subliniaz un progres continuu din 1974 (1023 sinucideri),fiind cu 28% mai mult dect n 1975,cu 13% dect n 1976 i cu 27% ca n 1977 (raportul tentativ/sinucidere realizat fiind n ultimii 2 ani de 24/1). Comportamentele hipostenice,ipocondrice sau de simulare sunt frecvente,mai ales c ele nu constituie infraciuni disciplinare.Simularea este mai rar. Exist totui personaliti patologice care se adapteaz foarte bine la mediul militar,n unele situaii chiar psihiatrii indicnd unor asemenea personaliti s se nroleze,pentru a se "maturiza".De asemenea,numeroase personaliti anormale trec prin serviciul militar fr dificulti,deoarece caracteristicile mediului militar ar corespunde propriilor lor nevoi pulsionale i defensive.Trebuie,totui fcut o diferen net ntre adevratele personaliti anormale i multiplele probleme pe care le ridic personalitatea unui adolescent,la aceast vrst i n aceste condiii.Profilaxia ar consta din urmtoarele msuri: -informare asupra consecinelor penale,chiar din primele zile de dup ncorporare; -lupta contra timpilor mori; -valoarea pedagogic i psihologic a cadrelor (mai ales a micilor gradai) cu atragerea ateniei asupra dificultilor tinerilor soldai n perioada de adaptare; -soluionarea problemelor sociale; -depistarea problemelor psihiatrice "din fa",jugularea epidemiilor de tulburri de comportament,a sinuciderilor; Numrul de cereri la raport,vizite medicale,pedepse sunt indicatorii scderii moralului unei grupe de militari.

Tulburri psihice n timp de rzboi

Aa cum am mai artat,starea de rzboi este o situaie stresant deosebit. Tulburrile psihice pot apare n aceast situaie,fie imediat,fie dup o perioad de "laten" sau "meditaie".Au aprut astfel,numeroase lucrri despre efectele i formele fricii de rzboi,hipnoza btliilor

183

etc.Dac isteria este elementul esenial care planeaz asupra descrierilor legate de primul rzboi mondial,ulterior ponderea a fost schimbat,locul ei fiind luat de reaciile de tip anxios.Astfel,arat Boberly,dezadaptrile afective de pe cmpul de lupt pot fi favorizate de factori ca:desprirea de familie,lipsa de informaii privind situaia militar general, svonurile alarmiste,inactivitatea,plictiseala (n afar de traumatismele psihice clasice ale cmpurilor de btlie).Expresia "epidemie de traumatisme" folosit pentru a defini rsboiul,cuprinde att leziunile fizice ct i pe cele psihice,att pentru combatani ct i pentru populaia civil.Rzboiul este un fenomen social i psihologic complex,caracterizat prin acumulare maxim de stresuri,condiii de via radical modificate.Nu este vorba numai de stresul luptei,ci de ntregul ansamblu de stresuri i suprasolicitri.De fapt dou elemente sunt mai importante:stresul luptei (agentul nociv) i terenul psihologic al lupttorului. Prima problem este deci aceia a rsboiului ca stres psihologic,att pentru lupttorii angajai n lupt,ct i pentru ntreaga populaie (solicitri,lipsuri materiale,caracterul "total" al distrugerilor).Rzboiul modern pune de asemenea n faa noastr i numeroase situaii imprevizibile i poate nc necunoscute pn n prezent.Cu toate acestea este necesar demitizarea prerii c n faa tehnicii rsboiului modern,nu este nimic de fcut. Aspectele psihiatrice legate de stresul rsboiului sunt foarte variate i adeseori imprevizibile.Juillet i colab.consider c tulburrile psihice aprute n timp de rsboi pot fi clasificate astfel: 1.Stuporul reactiv,cu imobilitate,rigiditate,pn la aspecte catatonice.Este vorba de tulburri ale contiinei de aspect crepuscular,cu perceperea halucinatorie a ambianei,agitaie,agresivitate,uneori agitaie psihomotorie,ipete etc; 2.Fuga patologic,care poate urma stuporului reactiv.Bolnavul iese din adpost,fuge n orice direcie,pn la epuizare,cutnd un adpost iluzoriu i folosind n acest scop,adesea,armamentul cu care este dotat; 3.Reacia de panic cu teatralism,activiti desordonate i impulsive (asemntoare furorii epileptice); 4.Stri anxioase acute,aprute n form de criz dar i cu caracter permanent; 5.Forme confuzionale i delirante; 6.Forme depresive; 7.Forme isterice,de la reacii primitive n sensul lui Kretschmer,pn la isteria de conversiune; 8.Tulburri psihosomatice (mai ales gastro-intestinale i cardiovasculare); 9.Reacii de alarm cu tulburri psihice ca insomnii,oboseal,tulburri de contiin,pierderi n greutate,tulburri afective i de comportament; Sresul vieii de campanie,cauza principal a acestor tulburri are aspecte diferite ca:stresul luptei,a perioadelor de acalmie,de ateptare,de pregtire a luptelor,stresul combatantului rupt de familie i de mediul su specific de via.Stresul luptei este totui cea mai important suprasolicitare a combatantului (pericolul vital,tema de moarte,de rnire,invaliditate).Adeseori aceste fenomene sunt mai nocive la necombatani dect la combatani,la care exist o oarecare dscrcare prin riposta agresiv.Combatantul se mai teme de a nu fi "paralizat de team",de a nu exterioriza senzaia de fric i a scdea astfel n ochii celorlali. Exist i ali factori nocivi ca:nesigurana,sentimentul de insecuritate,svonurile i situaiile de moment (retragere, ncercuire, captivitate). Marurile,nesomnul,cldura,frigul duc la epuizare psihofizic care poate duce la scderea moralului (lipsa de informaii,svonuri,ateptarea de atacuri aeriene,sau cu arme de nimicire n mas etc).La acste fenomene se mai pot aduga prioadele prelungite de inactivitate,plictiseala,relaxarea excesiv a disciplinei,scderea antrenamentului pentru viitoarele lupte.Un element de ordin conflictual este i tensiunea interioar dintre confruntarea fricii cu sentimentul datoriei.Dac n faa oricrei catastrofe,frica este un comportament admis,n cadrul luptei,fuga din faa inamicului este pedepsit,securitatea personal trecnd n acest caz pe planul al doilea.Acest lucru se rezolv pe baza forelor motivaionale superioare pe de o parte i pe aceea a "spiritului de grup" pe de alt parte.

184

Oboseala este un factor psihofiziologic deosebit de important n apariia tulburrilor psihice n timp de rzboi.Oboseala somatic,lipsa de somn duc la fenomenul de epuizare emoional (care este mai nociv dect epuizarea fizic, foamea sau insuficiene somnului).Dintre factorii de epuizare nervoas,stimulii sonori sunt cei mai nocivi (zgomotul exploziilor,a avioanelor n picaj).Se adaug de asemenea sentimentele de oroare,mil,culpabilitate generate de prezena frecvent a morilor i a rniilor,pierderea unor prieteni sau camarazi dragi. Un important rol l are terenul individual ,deoarece combatantul trebuie s-i mobilizeze toate forele biologice,psihologice,etice pentru a face fa stresului psihoemoional,epuizrii fizice i altor condiii nefavorabile.n acest sens o mare importan o au diferitele tipuri de personalitate i mai ales gradul de maturitate psihoafectiv i social,capacitatea de echilibru emoional.Personalitile imature, cu diferite complexe,sunt mai fragile i prin aceasta mai uor drmabile.Cu toate acestea,rolul constituiei nu este nc precizat.Numeroi desechilibrai emoionali sau nevrotici au un comportament foarte bun n perioada de rzboi,dei decompensrile sunt mai frecvente la acest grup de combatani. Nivelul de motivaie este condiionat de factorii de personalitate i educaionali. Temperamentul energic i curajos determin un lupttor de mai mare valoare,n timp ce la fricoi,fragilii apar mai frecvent conduite "lae". Experiena celor dou rzboaie mondiale a dus la numeroase clasificri i sistematizri.S-a lrgit n ultima vreme mai ales aria aa zisei "reacii normale de lupt" n care s-a inclus manifestri care n mprejurri normale ar putea fi considerate drept patologice.S-a nlocuit de asemenea diferii termeni psihiatrici legai de diferite aspecte psihopatologice legate de lupt prin termenul de "psihonevroz de rzboi" (cum ar fi:epuizarea de lupt,oboseala operaional etc).Acest lucru reflect faptul c reacia omului n astfel de situaii nu poate fi asimilat cu ceea ce se ntmpl n condiii normale,nevoia de a favoriza vindecarea prin dedramatizarea limbajului medical.Astfel pe fi nu trebuie s apar un diagnostic misterios,ci ceva care linitete i deculpabilizeaz (invocnd oboseala i epuizarea,dnd vina pe excesul solicitrii i nu pe slbiciunea sau anormalitatea psihic).n afara acestor dezadaptri "normale" apar i dezadaptri de scurt durat acute,tulburri de comportament rapid reversibile.Pot apare i tendine de dezadaptare severe care necesit asisten psihiatric. Am artat mai sus cteva din aceste reacii.Astfel,emoia luptei poate duce la "teroarea paralizant" reflectat ntr-o stare de inhibiie,cu influena pericolului vital,ducnd la paralizie,fug,evitarea luptei.Adeseori odat cu inhibiia vieii psihice apare i inhibiia vieii vegetative (pn la sincop sau moarte reflex).Reacia inhibitorie masiv este prima faz a reaciei "emoie-oc".n a doua faz, capacitatea reaciei psihomotorii se restabilete dar sub o form dezadaptativ, stupoarea iniial transformndu-se n fug desordonat,hetro sau autoagresiv. Urmeaz apoi o revenire lent la normal,dup o faz de apatie i depresiune de durat mai lung sau mai scurt.Dup acest puseu poate persista o stare de anxietate latent,o sensibilitate mare la stimuli (alergie emoional).Starea de anxietate permanent se poate manifesta prin comaruri,crize crepusculare,retrirea unor scene de groaz (n plin stare de veghe).Retrirea traumatizant este un fenomen de condiionare i ine foarte mult i de o ambian minim sau simbolic care amintete ocul iniial. Reacii anxioase acute pot apare sub forma unei anxieti mari pn la aspecte de groaz (adesea cu expresie psihosomatic),cu senzaia de moarte iminent. Anxietatea cronic are o intensitate mai mic i poate trece neobservat de anturaj sau poate fi uor disimulat.Pe acest fond pot apare ns frecvente raptusuri anxioase (pot duce de exemplu la dezertare).Anxietatea cronic poate apare n perioadele dintre lupte,poate afecta mai ales pe lupttorul nceptor dar i pe unul ncercat (care tie ce l ateapt i la care se desvolt astfel de fenomene cu anticipaie,"sindromul btrnului sergent").Decompensrilor brutale apar sub forma unor stri de alarm care constau din distractivitate, hipersensibilitate,reacii bizare,pierderea ndemnrii,iritabilitate, insomnie, comaruri,inapeten,bulimie.Este vorba de

185

un tablou care arat destructurarea personalitii n principalele sale aspecte (contiin,sfera instinctiv,somn-veghe). Strile confuzionale pot fi explicate prin grdul nalt de stres,surmenaj,epuizare emoional cronic.Clinic apar diferite grade de destructurare intrapsihic,de la simpla scdere a ateniei i memoriei pn la starea de apatie i puerilism pseudodemenial cu diferite grade de obnubilare a contiinei. Manifestri isterice cunoscute i sub denumirea de "isterie de rzboi" se manifest n prezent,mai ales sub forma unor isterii cu manifetri anxioase i cu multiple fenomene psihosomatice (somatizarea emoiei innd i de un nivel cultural sczut).De obicei fenomenele isterice nu apar n timpul luptei,ci dup un timp,n perioada de acalmie.Strile crepusculare isterice pot apare sub forma "hipnozei btliei",stare confuzional cu manifestri oneiroide,tulburri ale psihomotricitii,agitaie,agresivitate,amnezie,fenomene aprute n cadrul epuizrii fizice i emoionale cu lipsa elementului teatral. Strile delirante acute apar ca manifestri psihotice n timpul luptelor,sub forma de episoade delirante,denumite adeseori sugestiv i cu termenul de "schizofrenie de trei zile".Elementul confuzional apare pe primul plan,delirul fiind alimentat de tulburrile de contiin.S-au descris forme halucinatorii i paranoide, episoade delirante dup evenimentul traumatizant. Manifestri depresive datorate stresurilor emoionale,sentimentului de culpabilitate,tensiunii emoionale cronice.Intensitatea strilor depresive poate fi mai mic dar i foarte mare pn la idei de sinucidere.Se manifest adesea chiar pe cmpul de btlie. Tulburri psihopatoide pot apare sub forma retragerii n sine,iritabilitii, agresivitii,revendicativitii.Dup lupte grele apar fenomene de criminalitate,de brutalitate extrem,delicte sexuale iar uneori conduite antisociale mari. Tulburri psihice legate de traumatismele craniene sau de situaia de rnit. Starea se manifest prin stri de depresie,fenomene isterice.Alteori rnirea poate polariza ntreaga activitate psihic cu satisfacia c a scpat uor. Nevroza traumatic apare dup un oc emotiv,mai ales dup ce viaa i-a fost pus n pericol.Momentul ocului reprezint o reacie psihogen acut.Urmeaz apoi o stare de linite aparent dup care apar apoi fenomenele nevrotice. Adeseori pe acest fond apar fenomene de regresiune psihic (cu dorina de dependen,replierea n sine,egocentrism).Uneori poate apare fenomenul de retrire a fenomenelor emoionale din perioada psihotraumatizant (vise, comaruri,uneori triri chiar n starea de veghe a fenomenului psihotraumatizant). La aceste fenomene se mai adaug fenomene de hipersensibilitate, anxietate, astenie,ipohondrie,reacii isterie i fobice.Simptomele cele mai caracteristice sunt acele prin care psihicul caut s se debaraseze prin descrcri emoionale de frica acumulat (fenomenul de "abreacie" fragmentat). Urmeaz apoi faza de vindecare sau de cronicizare cu posibilitatea unei structuri patologice a caracterului. Sindroame i boli psihosomatice de rzboi apar uneori sub forma unor adevrate epidemii (mai als la nivelul aparatului cardiovascular,gastrointestinal etc).

Panica colectiv
Panica colectiv este un fenomen psihopatologic deosebit de periculos, deoarece are ca efecte scderea capacitii armatei de a-i ndeplini misiunea. Uneori efectele panicii sunt dezarmante i dezastruoase,putnd lua un caracter epidemic (mai ales la trupe prost antrenate,demoralizate,n retragere etc).n condiiile rzboiului modern,arat Juillet i colab.,panica poate lua aspectul unei adevrate "frici desorganizatoare".Se remarc adesea i alte forme cum ar fi:falsele percepii vizuale colective (survenite mai ales noaptea sau n condiiile rzboiului n pdure).Panica este,de fapt o reacie emoional care apare n snul unei colectiviti sub forma credinei ntr-un pericol vital real sau imaginar,rolul cel mai important avndu-l contagiunea psihic.Nu este bine elucidat condiia psihofiziologic individual care

186

duce la creterea sugestibilitii i pierderii controlului raional al conduitei.Terenul joac un rol incontestabil,dizarmonicii psihici fiind mai frecvent afectai. Panica poate antrena mari mase de oameni normali i poate genera conduite total dezadaptate la indivizi indemni psihic.Ca i ocul emoional,panica poate mbrca aspecte individuale (mai ales la aceia cu imaturitate afectiv,depresivii constituionali,paranoizii constituionali).Panica urmeaz,n linii generale trei faze: -Faza de oc,cu stare de agitaie dezordonat care pare brusc i poate dura 2-3 ore.Tabloul clinic se caracterizeaz prin fric intens,ngustarea contiinei,fuga oarb (aspectul cel mai dramatic i mai priculos),individul devenind o fiin dezadaptat (fuge spre pericol,de exemplu). -Faza a doua,numit i "faza refractar" sau "faza de reacie",caracterizat prin inhibiie psihic,hiporeactivitate de cteva zile.Se exprim fiziologic ca o epuizare energetic iar pe plan psihologic ca un "refuz de contiin", abandon, perplexitate,depresie vital,pulsiuni suicidare.Aceast stare de stupoare npieteaz deosebit de negativ asupra capacitii de lupt i unitii trupei. -Faza "de revenire" sau de "interaciune" care este faza restabilirii interaciunii pozitive.Oamenii ncep a schimba ntre ei informaii,ncep a participa n viaa comun,accept a fi condui,caut "api ispitori". Esenial este c n timpul panicii o unitate organizat se poate transforma ntr-o gloat desorganizat,fr nici o coeziune interioar.Panicarzii,lipsa de decizie a comandanilor,svonurile,ideile c nu mai exist nici o salvare,duc la prbuirea structurii psihologice a individului i a grupului.Problema combaterii panicii este mai ales una de prevenire,deoarece odat declanat ea se propag cu iueala fulgerului i practic nu mai poate fi oprit. Vorbind de rsboiul de eliberare algerian,Fanon descrie 4 feluri de tulburri determinate de rsboi: -tulburri psihice reactive la evenimente bine precizate; -tulburri determinate de atmosfera rsboiului total; -manifestri afective i intelectuale,tulburri psihice datorate torturii; -tulburri psihosomatice,printre care i o form particular de rigiditate muscular generalizat i n extensie; Exist i o serie de particulariti legate de diferite forme de lupt.Astfel infanteria duce lupta n condiiile cele mai rele i mai epuizante,cu pierderile cele mai mari.Dac pierderile dintr-o unitate sunt peste 65%,se ateapt cu certitudine reacii psihopatologice dup cteva zile (Juillet i colab.).Aviaia este de asemenea o form de lupt stresant,aviatorii putnd prezenta frecvent stri depresive.Tulburrile psihice sunt mai puin frecvente n marin.

Tulburri psihice legate de prizionerat

Situaia de prizionerat determin la indivizi condiii de insecuritate i adversitate,adeseori prizionerii fiind supui unei aciuni de propagand (brainwashing).Prin aceast metod inamicul dorete s manipuleze sentimentele lor,mpotriva dorinei i educaiei lor.Aciunea de "splare a creierului" este mai mult dect o simpl propagand,deoarece sunt folosite metode de constrngere att psihic ct i psihice,pentru a determina individul s gndeasc i s se comporte altfel dect i este specific,n conformitate cu propriile convingeri (metoda a fost utilizat de ctre naziti i comuniti,fa de prizionerii de rzboi). n prizionerat,subliniaz Wolf,individul nu beneficiaz de suportul eficace al grupului su,nu are mijloace de aprare sau revolt.n acest cadru pot apare tulburri psihice ca: -psihoze "nostalgice" dominate de anxietate; -stri reactive de tip depresiv; -stri astenice de captivitate,dominate de o astenie rebel acompaniat de tulburri psihosomatice,de deficiene sexuale; Evoluia acestor stri este lent (vindecarea intervenind chiar dup 1-2 ani);

187

n afara entitilor descrise mai sus s-a mai vorbit i de alte reacii ca :evoluie psihotic cronic (o adevrat "schizofrenie de rzboi"). Dup eliberarea din prizionerat poate apare instalarea unui mod de existen marginal sau organizarea nevrotic care apare evident dup 2-3 ani de la rzboi,conduite delictuale.

Aspecte terapeutice
Stabilirea unor adevrate relaii terapeutice ntre psihiatru i bolnavi este dificil din motive de timp,de imposibilitatea bolnavului de a-i alege medicul. Tratamentul n timp de pace nu se deosebete mult de sizuaiile din mediul civil.n perioada de rzboi situaia este mult mai dificil din cauza hemoragiei de oameni,pe care tulburrile psihice o provoac.n timpul rzboiului cazurile se rezolv pe cmpul de lupt n majoritatea cazurilor,cu sau fr intervenia unui medic specialis. Primul ajutor const dintr-un suport psihologic,prin mijloace de sedare,punere n repaos,nbrbtare (un ceai i o vorb bun este formula cea mai simpl).Dup 2-3 zile de sedare majoritatea ocailor i revin.Atitudinea medical are la baz urmtoarele principii:bunvoin,calm,dedramatizarea situaiei,fermitate (pacientul nu trebuie nici dispreuit,nici somat,pentru a nu-i mri culpabilitatea). Pacienii nu trebuie privii nici cu team,nici cu mil pentru a nu mri problemele legate de "beneficiu secundar".n formele isterice,psihoterapia armat este de preferat.n caz de anxietate,agitaie psihomotorie se pot administra doze mari de neuroleptice (acest lucru fiind totui apanajul strilor mari de agresivitate i agitaie).Pacienii cu mare agitaie se evacuiaz deoarece prin aceasta se reduce contagiunea i demoralizarea altora. Atitudinea receptiv i nelegtoare fa de indivizii cu tulburri psihice nu este agreat,motiv pentru care numeroase tulburri psihice vor fi etichetate n timp de rzboi ca "reacie normal fa de stresul luptei",tratamentul urmnd a se face imediat i ct mai aprope de locul luptei.Tratamentul,arat Juillet i colab. const din sedarea i expectativ i se insist asupra efectului iatrogen al evacurii,care ar fixa tulburrile i ar constitui matricea cronicizrii.Astfel,nivelul de prim ajutor dispune de posibilitatea unei sedri chimice suficiente pentru a asigura un somn de renprosptare.De asemenea se poate utiliza psihoterapia de asigurare, dedramatizarea.n acest fel 50% din pacieni revin napoi,ceea ce protejeaz moralul trupei. Ealonul divizionar trateaz o mare parte dintre pacieni cu metode variate (narcoanaliz,psihoterapie scurt individual sau de grup).Se va evita confortul spitalicesc pentru a menine statutul de combatant al militarului. n aciunea de prevenire a tulburrilor psihice o mare importan o are moralul trupei,importana informrii.Medicul trebuie s fie consilierul cel mai ascultat al comandantului,fr a mpiedeca rolul instituional al lui. /////////////////////************************************************************************

Corectat ortografic 4 iunie 98 Capitolul Personalitile dizarmonice Grupul de anormaliti psihice i comportamentale incluse n acest capitol este reprezentat de un complex de fenomene imprecise ca expresie,neclar ca definiie i care reprezint,un subiect permanent de discuii teoretice i de controverse n practica clinic.Limitele acestor entiti sunt neclare att cnd se refer la limitele dintre diferitele lor forme ct i la limitele dintre ele i principalele entiti psihiatrice (nrvroze,psihoze etc)

188

Incerpnd cu Koch (1868),care a introdus termenul de "inferioritate psihopatic",psihiatria clasic a ncercat o definire i o sistematizare a acestui capitol polimorf, care a ajuns la o recunotere universal graie sistematicii lui Kraepelin.Formarea conceptului de "personalitate psihopatic" este ns legat de numele lui Kurt Schneider (1923).Concepie sa devenit clasic s-a nrdcinat att de mult n psihiatrie,nct ea constituie punctul de plecare a oricrui alt punct de vedere n acest domeniu. Problema normalitii psihice.Problema normalitii psihice este esenial n definirea limitelor normale ale unui comportament,i deci este esenial,pentru a putea delimita o personalitate dizarmonic.Nu att normalitatea este greu de definut ct mai ales posibilitile practice de a stabili un normativ (de urmat) i de a stabili care sunt criteriile unei normaliti ideale.Criteriul valoric trebuie respins de la nceput,deoarece el introduce ideia "inferioritii psihopatului",lucru susinut la noi de ctre unii psihiatri dogmatici(Lzrescu(1969) i care consider,fr o documentare corespunztoare c, "despre psihopat nu se poate vorbi dect n afara marilor valori,la nivelul de mediocr sau minus valoare".Ori criteriul axiologic variaz n funcie de momentul istoric,de psihiatru ca persoan subiectiv.Un asemenea criteriu este astzi respins de ctre majoritatea psihiatrilor,iar din punct de vedere filozofic i chiar uman este nu numai arbitrar i imposibil de probat tiinific,ci chiar periculos n sensul evalurii existenei umane. Freedman consider 4 perspective ale normalitii psihice i anumea: 1.Normalitatea ca sntate,considerat ca un teren universal,anormalitatea rmnnd apanajul unei minoriti; 2.Normalitatea ca utopie,ca armonie i optim al diverselor elemente ale aparatului mental i al optimei sale funcionri; 3.Normalitatea ca medie statistic; 4.Normalitatea ca sistem tranzacional; i dup Delay i Pichot,conceptul de normalitate psihic ar avea trei sensuri: 1.Normalitatea statistic,care identific norma cu frecvena; 2.Normalitatea funcional,care ia n consideraie caracteristicile i scopul propus; 3.Normalitatea ideal,care are la baz criteriile ideale de normalitate din cadrul societii,normalitatea variind n funcie de normele sociale; Exist critici foarte serioase privind conceptul de normalitate,din cauza extrapolrilor care se fac (streotipii legate de sex,vrst,mediu geografic sau social).Normalitatea i sntatea mintal mu pot totui fi studiate abstract ci n corelaie cu normele culturale,cu ateptrile i valorile societii,nclinaiile profesionale,diferenele individuale,climatul politic al vremii care permite "tolerana la deviere" (Reedman,1976).Devierea de la norm nu nseamn ns neaprat boala sau existena a ceva patologic.Nici chiar criteriul suferinei nu este universal (timopaii expansivi sunt,de exemplu fericii). i criteriul adaptrii sociale este discutabil.Astfel,arat Mrgineanu (1941), adaptarea social nu depinde numai de individ,ci i de alii,de "codul moral i social".Neadaptarea se poate datora i grupului,chiar dac pentru aceasta trebuie s ne referim la un ntreg grup social,valoarea unui individ fiind un permanent motiv de umilire pentru ceilali,motiv pentru care ar fi absurd ca solitudinea omului de geniu,n viziunea unei lumi mai bune,s fie luat drept un semn de boal. Uneori,persoane animate de cele mai nalte sentimente sociale pot fi "psihiatrizate" numai pentru c vin n conflict cu o anumit stare sau iau o anumit atitudine ntr-un conflict social. Toate aceste lucruri ne arat c diagnosticul de "psihopatie" este adesea pus incorect,pe criterii foarte subiective.Aceast "psihiatrizare" a unor persoane se poate face att din necunoaterea limitelor normalitii i anormalitii,dar pot exista i situaii n care manipularea diagnosticului poate servi unor scopuri nemedicale sau inumane (pentru a scpa pe cineva de rspundere,sau pentru a se descotorosi de cineva,de a eluda s i se dea rspunsul cuvenit etc). Toate datele expuse mai sus,ne atest ct de dificil este de a stabili un diagnostic de personalitate dizarmonic.Personalitatea dizarmonic nu este psihoz (dect n cazul unei decompensri masive) i,nu este nici o nevroz structural (un sistem organizat de aprare

189

contra angoasei).Ea nu este,de asemenea,nici o dispoziie caracterial ci,aa cum sublinia Deniker (1982) o inadecvare profund a instanelor instinctive i represive,cu riscul crescut al trecerii la aciune.Inadaptarea,arat autorul,apare n mod obinuit n copilrie,isbucnete n adolescen i se complic,odat cu intrarea n viaa adult (datorit constrngerilor sociale i familiale).Reaciile acestor persoane sunt desordonate i disproporionate,cu impulsuri violente i imprevizibile,cu izbucniri brute de depresie (coup de cafard) i cu comportament auto i heteroagresiv.Se evideniaz,de asemenea,i prezena unei maleze psihice profunde,inexprimate, puin contiente,acea disforie ineluctabil i indecisibil (cu plngeri i preocupri somatice,tendine spre surogate,n special toxicomanii,tulburri sexuale i comportament antisocial).Rolul societii n "desvelirea anormalitii" ni se pare esenial,cci graie marei variabiliti umane,societatea "descoper" adesea n individ ceea ce i este necesar la un moment dat,elogiind i recompensnd comportamentele dezirabile.Istoria ne nva c fiecare societate i-a creiat i cultivat propriul ei ideal de om (cavalerul medieval,gentlman-ul englez,pn i semizeul fascist sau omul nou comunist),tipuri care n alte contexturi sociale ar fi fost privite ca personaliti inadaptabile sau pur i simplu ca personaliti dizarmonice (n literatur gsim un asemenea personaj,cunoscutul erou Don Qujote). Definiie,cadru nosologic.n contrast cu afirmaiile psihiatriei clasice,noi nu putem considera personalitile disarmonice ca adevrate boli,n sensul medical al termenului,aici fiind vorba de o constelaie polimorf de personaliti caracterizate,n principiu prin neadaptarea comportamentului la exigenele condiiilor socioculturale.Aprute pe fundalul unei enorme varieti de tipuri omeneti,de personalitate bazal produse de diferite mediii socio-culturale,a variaiilor n funcie de sex,vrst,clas social,personalitile disarmonice nu au altceva caracteristic dect dezadaptarea sau imposibilitatea de a se conforma normei socio-culturale. Nu se poate presupune c ceva "patologic"se petrece n economia intern a individului,ci pur i simplu pentru c individul se comport de aa natur nct grupul nu-l mai suport "aici i acuma".Acest rezultat final nu ine numai de factorii organici,dar i de contextul societii moderne,fiind cel mai adesea produsul relaiilor interpersonale vicioase,a influenelor nocive a factorilor de mediu i n special a celor sociali. Este vorba de o personalitate care se dezadapteaz permanent i n intensiti diferite, manifestri care se accentuiaz i mai mult n faa unor dificulti de via,putnd lua aspectul unor decompensri nevrotice sau psihotice. Pacientul cu dizarmonii de personalitate este capabil de succes social i comportamentul lui este adeseori recompensat de cultura grupului din care face parte,excluderea lui aprnd mai tardiv,mai ales c prezena disarmoniei caracteriale nu presupune i o anormalitate intelectual.Totui inflexibilitatea comportamental i inadaptabilitatea l va mpinge mereu pe individ spre marginalitate,respingerea acestor persoane fcndu-se adesea doar n funcie de "norma social". Respins sau contestat drumul acestor persoane se va dirija fie ctre spital fie spre conflictul cu organele de ordine,adic spre acele instituii create cu scopul declarat de a" proteja societatea i individul".Din acest punct de vedere stautul de "bolnav" este tot att de meritat ca i acela de "pucria". La vrsta infanto-juvenil,majoritatea autorilor ezit s stabileasc o etichet cu consecine att de importante cum este aceea de personalitate dizarmonic,un diagnostic tranant trebuind s atepte vrsta adult.Acest lucru se face i din considerente ale experienei clinice,muli copii i adolesceni cu tulburri de comportament nu devin la maturitate n mod obligatoriu personaliti disarmonice (educaia i plasticitatea personalitii imature putnd corecta deviaii temperamentale,chiar nscute). ncercnd o definire larg,Kolb (1973) subliniaz c personalitile disarmonice se caracterizeaz prin manifestri comportamentale care includ o mare varietate de cazuri n care comportamentul este infelxibil i limitat. Intelectul acestor indivizi poate avea oare care rol de frnare,mai ales dac maturizarea psihic este mai mare dar totui nu schimb mult destinul individului.

190

Dei aceste personaliti nu sunt incompatibile cu succesul social i,adeseori cultura i subculturile unui anumit sistem social recompenseaz aceste comportamente "deviante",frecvent,din cauza inflexibilitii comportamentale, adaptabilitatea social a lor este deficitar,n contrast cu intelectul lor normal. Petrilovwitsch (1966) ne atrage atenia c o etichetare cerut de necesitatea unei codificri (cum este cazul cu cererile justiiei,de exemplu) nu trebuie s fie regula i nici nu poate fi considerat ca tiinific,deoarece prezena acestor persoane printre delincveni nu este nici frecvent i cu att mai puin nu constituie o regul. Grupul personalitilor disarmonice,subliniaz N.Damian (1981) a avut puin de ctigat din admitera faptului c aici este vorba de o alterare a personalitii, deoarece aici nu s-a realizat o "unitate n omogenitatea de criterii n ceea ce privete versantul afectiv al personalitii".Psihopatia reprezint,n fond o corelaie ntre structur-funcie-trire.Nu putem deduce structura etic a omului,dup actele sale morale (Damian).Disocierea intelectafectivitate,confer acesteia din urm o autonomie cu consecine nedorite.Nimeni ns,arat Olivenstein i Padovani nu poate fi considerat desechilibrat sau psihopat,dect cu condiia de a fi ca atare desemnat de consensul medico-social.Fiecare om are,n definitiv propriul su "clci al lui Ahile",care poate fi lezat,fr a se putea vorbi neaprat de o personalitate psihopat (Petrilowitsch).Prognosticul unui caz depinde de ncadrarea lui social,de profesia sa,de starea sa civil,evoluia "psihopatiei" fiind spre binele sau rul destinului individului. Totui,dat fiind schimbarea permanent a normelor de comportament,de exemplu la tineri,nimeni nu poate fi etichetat ca anormal dect n consens cu normele medico-sociale,de maniera ncadrrii n societate.Din acest motiv la tineri,persoane cu diferite complexe,boemii,cei care se ncadreaz greu n societate din diferite motive sunt etichetai cu mare uurin ca "psihopai",ceea ce pentru marele public este echivalentul unei insulte. Din acest motiv,chiar Kurt Schneider va cere prsirea vechiului concept de psihopatie, atitudine nsuit apoi de majoritatea autorilor,motiv pentru care,principalele clasificri,inclusiv pe limie de OMS au renunat la ea,vorbindu mai ales de personaliti dizarmonice. De altfel,cadrul nosologic al personalitilor disarmonice s-a modificat n permanen.J.Rogues de Fursac (1923) descria "strile psihopate constituionale" n care includea i ideoia,imbecilitatea i debilitatea mintal,alturi de "desechilibraii psihici" (hiperemotivii,ipohondricii,,melancolicii constituionali etc). Criteriul valoric trebuie respins de la nceput (Petrilowitsch),deoarece el introduce ideia "inferioritii"psihopatului.Ori criteriul axiologc este variabil n funcie de momentul istoric,de psihiatru ca persoan subiectiv,deci un criteriu uor de respins,iar din punct de vedere filozofic i uman este nu numai arbitrar dar i periculos.Imprecizia n acest domeniu este foarte mare.Casson (1968) gsete 202 termeni care exprim noiunea de personalitate dizarmonic iar Costiner (1972) descrie i el 44 de denumiri care se refer la acelai cadru,motiv pentru care majoritatea autorilor subliniaz c personalitile disarmonice sunt entiti care pot fi privite nu numai din unghi medical,problema fiind la o rscruce ntre antropologie,psihologie,pedagogie,drept,sociologie i chiar filozofie.Implicaiile acestui grup depesc deci sfera individului,extinzndu-se asupra societii (de la familie,la marea societate).Avnd n vedere toate aceste fenomene,pe bun dreptate Deniker (1978) se ntreab dac desechilibrul psihopatic este o realitate clinic sau doar o "stare de spirit"De asemenea acest cadru nosologic este schimbtor,proteiform,diagnosticul depinznd mult de practic i experien. Chiar Petrilowitsch sublinia c adeseori n practic,persoane cu diferite complexe,chiar cu diferite boli cronice,sunt n mod nedifereniet considerate ca personaliti disarmonice. Evidenierea personalitilor disarmonice,cu tulburri caracteriale este dificil deoarece aa cum sublinia Michaux (1979) caracterul este un complex constituit din instincte,sentimente,pasiuni impulsive sau inhibate,exteriorizate sau nu,din acte pozitive sau nu

191

i care prezint doar un anumit grad de stabilitate.Caracterul apare deci ca un dialog ntre dispoziiile nscute i experiena vieii. Deniker (1971) arat c grupul personalitilor disarmonice este constituit din entiti mobile,schimbtoare,proteiforme,a cror diagnostic devine posibil doar prin practica zilnic i prin experiena clinicianului.Entitile nu au n sine nimic specific din punct de vedere fenomenologic,nu sunt nici nevroze,nici psihoze,dar pot evolua sub ambele forme.Asocierile simptomatice sunt contradictorii (arlechin psihiatric) iar transformrile simptomelor rapide i radicale (cameleon psihiatric), constante fiind doar instabilitatea i incapacitatea de a respecta regulile monotone ale vieii. Cum este deci posibil o definire a personalitilor dizarmonice?O definire unitar,evifdent,este practic imposibil,iar o serie de subdiviziuni nu par bine fundamentate.Am putea ncerca totui o clasificare relativ,cum ar fi urmtoarea: 1.Personaliti disarmonice de limit,care se mai numesc n limbajul uzual i "personaliti accentuate",anormalitatea comportamental,n sensul su patologic,aflndu-se la limita de toleran a grupului social,din care individul face parte. 2.Grupul personalitilor disarmonice deviante,al cror comportament este tolerat dificil sau nu este tolerat de ctre grupul social.Majoritatea acestor anomalii (numite i biopatii,din cauza anormalitii lor temperamentale,deci a tipului de sistem nervos) se bazeaz n special pe procesul de "psihopatizare" ntr-un context sociogenetic deficitar,care nu reuete s "valorifice" convenabil anormalitatea temperamental (care nu este educabil ci doar poate fi socializat n maniera de a fi acceptat social). 3.Fenomenele rezultate din reacia la situaiile tranziente,la stres a acestor personaliti i care iau fie masca nevrozei fie a psihozei. 4.Personaliti sociopate i antisociale,caracterizate printr-un conflict permanent cu grupul social i chiar cu societatea,n general,(evolund fie spre "medicalizare" dar mai ales spre penitenciar. 5.Personalitile dizarmonice care i gsesc "compensare" n comportamentul toxicoman,aspectul lor clinic innd de partea cea mai grav,dependena i sindromul de sevraj i care sunt discutate la capitolul dependenei de drog i a alcoolismului. La aceste definiri calitative trebuiesc adugate variate teorii etiologice,avnd n vedere c unele aspecte sunt legate i de fenomene de organogenez,constituie, dar mai ales de combinarea acestor factori cu elementele nefavorabile ale sociogenezei. Avnd aceast viziune lrgit asupra conceptului de personalitate diozarmonic,putem consider c numeroasele controverse n acest cadru au pornit din motivul unei priviri unilaterale i adeseori exclusiviste (constituionalitii, exagerarea dogmaticilor comuniti a factorilor biologici,cu refuzul recunoaterii sociopatiilor etc).Elementul estenial,const de fapt nu n cntrirea "factorilor de biogenez i sociogenez,ci n definirea limitei de normalitate comportamental (ct devian poate suporta un anumit grup social,deoarece ceea ce pentru un grup este normal pentru altul poate fi o deviere comportamental insuportabil). Psihopatie i nevroz.Numeroi autori i pun ntrebarea ndreptit,pn la un anumi nivel,dac ntre nevroz (la care terenul are un rol indubitabil) i psihopatie (la care psihogeneza are de asemenea un rol important) exist suficiente criterii de difereniere pentru a le putea considera entiti separate. Psihanalitii i-au afirmat deja punctul de vedere,artnd c diagnosticul de personalitate dizarmonic este inutil,explicaiile dinamice fcnd din acestea simple reacii nevrotice.Din contra K.Schneider (1923) numete nevrozele "reacii anormale la triri externe i la conflicte interne".Nici concepia dogmaticilor care se declarau marxiti,dup care psihopatia ar fi o "boal" ctigat nu ar fi productiv,deoarece n practica psihiatric este foarte greu a face asemenea diferenieri. Nevroza,arat Petrilowitsch (1966) nu se poate studia n afara terenului

192

pe care se bazeaz,a caracteriopatiei care i st la baz,n timp ce clasificrile actuale merg prea mult pe ideia de conflict i mai puin pe ideia c nsi un anumit tip de caracter este responsabil de "atragerea" conflictelor.Luate izolat,simptom cu simptom,cele dou tipuri de anormalitate nu difer prea mult,n timp ce o analiz structural nu ne va arta diferene eseniale. Potrivit lui Rumke (1927),la un psihopat,nevroza poate avea chiar un rol reglator,aducnd n economia intern,psihologic,un fel de compensare. Caracterul nevrotic,o anumit atitudine fa de lumea n care individul este nevoit a lua o anumit atitudine moral.n acest context poate apare sentimentul de culp sau chiar de profit,fenomene care lipsesc la psihopat.Contiina bolii ar fi deci exagerat la nevrotic,n timp ce psihopatul nu poate face o diferen ntre starea lui actual i aceia din trecutul su (fiind doar capabil de a se diferenia de alii). Evoluia conceptului de personalitate dizarmonic.Cunoscut,aa cum am vzut sub mai multe denumiri,entitatea de personalitate dizarmonic prezint totui particulariti specifice,suficiente i o desvoltare proprie n cadrul istoriei sbuciumate a psihiatriei. La nceputurile psihiatriei tiinifice,Pinel (1809) denumea aceste stri drept "manie fr delir",pentru ca Grohman (1819) s vorbeasc de ideoia moral".Prichard (1835) introduce termenul de "moral insanity",iar Morel(1860) vorbea de "mania instinctiv".Magnan i Morel,referindu-se la intelect,opunea psihopatul care era un "desequilibr superieur",redusului intelectual,care era un "desequilibr inferieur".n 1888 Maudsley spunea c "exist tulburri ale spiritului fr delir,iluzii sau halucinaii,a cror simptome consist n pervertirea facultilor mentale,a facultilor active i morale,sentimentelor,nclinaiilor, caracterului, obinuinelor i comportamentului.Viaa afectiv este profund alterat i individul pierde instinctul de organizare a fiinei.Alienarea acestor tendine duce la alienarea naturii sale.Dac observm aceste fenomene,vom remarca c,cel puin pn la sfritul secolului al XIX-lea,n cadrul personalitilor dizarmonice se evideniau mai mult fenomenele morale. Cu Magnan,lucrurile progreseaz,n sensul c,personalitile dizarmonice vor fi ncadrate n grupele de degenerai i desechilibrai,accentundu-se de aceast dat asupra naturii ereditare.Koch (1868) vorbete de personaliti psihopate ca despre o clas special de tulburri mintale,pe care o denumete "inferioritate psihopatic".De fapt pentru vechii alieniti,studiul personaitilor psihopate era deosebit de dificil,deoarece aceste persoane nu se prea internau n spital iar,la rndul lor,alienitii nu prea ieeau din spital. Kraepelin a inut cont de "studiile psihopatice" ale lui Koch i n tratatul din 1896 avea deja un capitol cu acest titlu.n ediia a 7-a (19o4),capitolul intitulat "personaliti psihopate" cuprindea criminalii nscui,agitaii,mincinoii,cverulenii, pentru ca n ultima ediie (1915) s dea o descriere mult mai complet i n care s apar i alte tipuri de psihopatie. Eforturile colii germane culmineaz,aa cum am mai artat,cu Kurt Schneider, care este considerat creatorul conceptului modern privind "personalitile psihopate".Prin K.Schneider (1923) putem spune c intrm n perioada "modern" a psihiatriei clasice,autorul realiznd o sintez a vechilor observaii i,fiind n acelai timp i continuatorul lui Koch.n 1923 el va publica lucrarea "Personalitile psihopate",lucrare care va sta la baza tuturor discuiilor ulterioare privind personalitile dizarmonice. Concepia clinico-nosologic.Prima imputaie care se aduce acestei concepii este aceea a denumirii nsi,de psihopatie.ntr-adevr,acest termen nu numai c provoac confuzie dar este n esena sa i netiinific.Evoluia psihiatriei noastre n perioada dogmatismului materialistcomunist,fcea abstracie chiar de definiia clasic de "personalitate psihopat",utiliznd,pur i simplu termenul de psihopatie (Predescu,1964,1976).Ori printr-un asemenea termen este lesne de observat,c de fapt se nelegea ceva foarte nedifereniat,un ansamblu global al tuturor afeciunilor psihice,n timp ce termenul de personalitate psihopat avea cel puin calitatea s atrag atenia asupra psihopatologiei personalitii. Dac de exemplu Brnzei (1979) evideniaz aspectul dizarmonic al personalitii i prin cauze "eredo-constituionaliste" sau "encefalo-abiotrofizante", o serie de autori (Kerbikov,Suhareva,Predescu,Belciugeanu) consider psihopatia pur i simplu n mod

193

global,ca pe o stare morbid sau boal (ca oricare alt boal somatic).Predescu (1976),de exemplu, denumete "psihopatiilor",drept "dezvoltri patologioce ale personalitii",care ar avea ca rezultat "insuficienta capacitate sau incapacitate de integrare armonic n societate".Confuzia unei asemenea definiii nu poate fi comparat dect cu confuzia i nebulozitatea a nsi termenului de "psihopatie" pe care l utilizeaz.n fond,toate bolile psihice reprezint ceea ce autorul sus citat spune c sunt psihopatiile,"grupe polimorfe de desvoltri patologice ale personalitii umane" i absolut toate duc la "insuficienta capacitate sau incapacitate episodic sau permanen de integrare supl i armonic la condiiile vieii sociale".O asemenea definiie ar fi chiar mai adecvat pentru definirea schizofreniei,personalitilor epileptice i de ce nu i a sindromului Klinefelter.O definire,att de general i imprecis nu face dect s evidenieze neputina viziunii "medicale" sau "biologizante",concepii mecaniciste,introduse n psihiatrie la sfritul secolului al XIX-lea.Aderena autorului la viziunea constituionalist asupra "psihopatiei" (cu acceptarea principiilor totalitii,intensitii i continuitii) face conceptul de "psihopatie"s devin ngust i limitat doar la unele cazuri de "criminali nscui",n sensul lui Lombroso.Afirmaia c aceasta ar fi "realitatea clinic" este doar demagogie i privire unilateral,n sensul propriu ideologii marxiste,cnd se tie c doar un procent infim de "psihopai" (n jur de 5%) ajung,n fapt n spitalul de psihiatrie. Exist i ali autori,pentru care "psihopatia" este o boal pur organic,n ciuda ambiguitii lor cnd se refer la "greutile adaptrii sociale",n fond aici fiind vorba de aceeiai referin la modelul organicist-medical de boal.Astfel,pentru Vinevski i Behterev baza psihopatiilor ar fi constituit de leziuni ale sistemului nervos,de tulburrile structurii normale a creierului.Ali autori,din categoria dogmaticilor epocii comuniste romni sau sovietici (Gurevici,Predescu, Romila, Ghiliarovski,Popov,Kerbikov) vorbesc de importana microorganicitii sau a hipoorganicitii n psihopatii.Gurevici introduce,pur i simplu termenul de "psihopatie organic" iar Suhareva de "desvoltri lezionale",baza psihopatiei fiind constituit de anumite tipuri de desvoltare anormal a sistemului nervos.Mai mult chiar,fiecrui tip de psihopatie i-ar corespune,de fapt,cauze specifice. Pentru Kerbikov i Ghiliarovski (citai de Predescu.1976),intervenia factorilor de mediu (educativ i social) s-ar rezuma la "accentuarea trsturilor psihopatice primare (nscute),sau prin apariia particularitilor secundare,capabile a completa doar tabloul clinic" (care rmne indiscutabil de origine biologic). Rolul factorilor de mediu este vzut de Predescu doar n "lumina concepiei dinamice,pavloviste asupra constituiei",n sensul c i condiiile externe ar putea doar evidenia,ntri sau completa trsturile patologice motenite.Kerbikov,n mod plauzibil,vorbete totui despre "personaliti anormale determinate psihogen",deoarece,aa cum subliniaz Predescu,autorul nu va fi de acord cu "virusul funcionalismului".Pn la urm,Kerbikov va mai "elabora" o nou entitate,"psihopatia cptat" (acceptat i de Predescu),entitate n care constituia joac totui un rol important.Trebuind s fac noi i noi compromisuri n faa unei realiti care mereu i contrazicea,adepii conceptelor vechi,mecanicist-organiciste vor merge pe linia cunoscut a psihiatriei dogmatice marxiste,de a crea mereu,cnd ceva nu se potrivete,de noi i noi forme clinice,foarte greu de delimitat i neles (Kerbikov mai vorbea i de patologia dobndit a caracterului). Artndu-i adeziunea fa de principiile enunate mai sus,Predescu (1964,1976),Ionescu (1997),Romil (1997) introduc,"zone de trecere,ntre psihopatii,nevroze i psihoze,penru a evita aderena lor la conceptele secolului al XIX-lea i la tipul vechi de gndire clinico-nosologic,pe care l-au exacerbat i chiat impus n psihiatria noastr dinainte de 1989.Afirmnd c ar accepta i o "concepie dinamic"a constituiei,este vzut doar n "sens pavlovist",nc o concepie ideologizat politic de ctre comunismul sovietic i preluat necritic de dogmaticii marxiti romni.n acest sens,Predescu i cei din coala lui,introduc o nou entitate "psihopatia marginal",subliniimd ns c "psihopatia vera" ar depinde numai de factorii

194

constituionali,nscui.Tot el vorbete i de un stadiu "prepsihopatic" al psihopatiei,dei de mult se declarase partizanul convins al principiilor lui Ganukin (constana i continuitatea). Tot Predescu introduce i termenul generic de "stare psihopatoid" sau "psihopatie secundar organic",concepte ncurcate n greoaia judecat organicist,fcut din considerente ideologice materialiste,pentru el doar materialitatea biologic fiind marxist.n acest cadru confuz,Predescu,ca i ceilali din coala sa materialist-comunist(Romil,Ionescu,Milea) introduce toate descrierile vechilor autori privind tulburrile psihice din cadrul diferitelor afeciuni organice (mai ales ale creierului) i care apoi s-au topit n aa numitul "sindrom psihoorganic".Ajuns n acest stadiu cadrul psihopatiei devine o adevrat jungl,n care cu uurin poi introduce orice i pe oricine de aici utilizarea diagnosticului de psihopatie n epoca comunist pentru toi aceea care nu se ncadrau n "societatea socialist multilateral desvoltat". De asemenea aceste tipuri de diagnostic se mai pot folosi n scopuri lucrative (expertize medicolegale sau ale capacitii de munc),n care prezumia de organicitate poate duce la concluzia iresponsabilitii sau a incapacitii de munc,adic de fapt,vechiul crez al organicitilor de toate nuanele,a incurabilitii bolilor psihice. Predescu i aa zisa lui coal marxist se ridic direct mpotriva vieii sociale n dinamica psihopatiilor,afirmnd,de exemplu,c termenul de sociopatie "ar fi n disonan cu etiopatogenia i clinica psihopatiilor".Un asemenea punct de vedere l vom gsi i la Certkov(1971),de unde probabil a i fost mprumutat. Desigur,c asemenea concepii,tranant mecaniciste i organiciste apar astzi destul de rar n psihiatria modern,autorii conceptului clasic asupra personalitii avnd,aa cum vom vedea mai jos o concepie mult mai naintat.Totui nu trebuie s omitem c cei din coala marxist (Ionescu,Romil) chiar n 1997,mai ncearc s promoveze aceste concepii cu ncrctur ideologic i care in de trecutul tragic al psihiatriei noastre dinainte de 1989 (unii cu emfaza vremilor bune pe care le-au trit vorbind public de "desprirea de K.Schneider). Concepia clasic a lui Kurt Schneider.K.Schneider este ntemeietorul conceptului clasic de personalitate psihopat sau personalitate disarmonic. Pentru a defini personalitatea dizarmonic,K.Scheneider considr c psihicul uman are trei elemente fundamentale la baz:inteligena,personalitatea i organicul.Pe de alt parte el face afirmaia fundamental,c ntre personalitatea psihopat,anormal i cea normal nu exist,de fapt o frontier rigid,enumnd celebra formul:"sunt psihopai aceia care sufer din cauza anormalitii lor i i fac i pe alii s sufere".Dac ne gndim la epoca n care a aprut conceia sa,putem spune c definiia sa este un adevrat salt calitativ,fa de concepiile anterioare i dac ne referim la dogmatismul marxist,chiar de fa de aceste "concepii recente"(Ionescu,Romil,1997).Putem spune,din acest punct de vedere c,doctrina lui K.Schneider cuprinde dou progrese fundamentale: 1.Depete vechile concepii care puneau la baza personalitii principiul antisociabilitii totale i permanente (moral insanity a lui Prichard sau "la constitution perverse" a lui Dupre).Trsturile antisociale pot fi prezente sau nu spune K.Schneider,dar acestea nu caracterizeaz personalitatea psihopat.Ceea ce este caracteristic este reprezentat de un ansamblu de trsturi psihologice a personalitii i de anumite forme de alterare a comportamentului. 2.K.Schneider refuz orice sistematic rigid n domeniul psihopatiei i nsi tipurile de personalitate psihopat sunt numite de el,drept clasificri descriptive, nesistematice,de valoare general,relativ i inndu-se cont de toate mbinrile posibile. Cele dou laturi ale definiiei (psihopatul sufere i face i pe alii s sufere), presupun laturi distincte,fiecare bazat pe criterii diferite.Astfel,prima parte a definiiei arat c personalitatea dizarmonic este o "personalitate anormal", dei,spune K.Schneider,ntre normal i anormal nu exist o diferen calitativ. Ceea ce este normal este ceea ce este mai comun i mai frecvent,ntr-o anumit epoc,iar anormalul este "n afara normei" (mai puin frecvent,excepional).n acest fel,conceptul de personalitate anormal este bazat,pur i simplu pe

195

criterii statistice,adic personalitatea care se ncadreaz cantitativ n aceti termeni (adic n tipurile de personalitate mai frecvente).Aceasta nu nu presupune,ns,o judecat aprioric asupra patologicului,pozitivului sau negativului.Pentru K. Schneider deci,personalitatea dizarmonic este anormal dar nu este vorba de o boal mintal. A doua parte a definiiei izoleaz din ansamblul personalitilor anormale,pe cele "psihopate",lund ca punct de referin "suferina" individului i a societii, provocat de trsturile anormale ale personalitii sale. Evident,subliniaz Certkov,definiia lui K.Schneider prezint marele risc al subiectivismului i mai ales exist riscul unei "definiii politice" a personalitii psihopate i,n acelai timp riscul "mutrii psihopatologiei n domeniul sociologiei". Este greu de a nu cdea ntr-o simpl poziie politic,dac criteriul unei suferine sociale este luat n seam,deoarece societatea nu este omogen i adesea interesele de grup sunt contradictorii,dei exist i indivizi inadaptabili oricror condiii sociale. i Petrilowitsch (1966) subliniaz c trebuie s ne ferim de a privi psihopatia printr-o simpl trstur de comportament,s nu confundm persoana cu randamentul ei,s distingem clar ntre desfurare i fenomen pe de o parte i structur pe de alt parte. O mare importan o are i climatul istoric i contextul social.Din nefericire, ns,pledoria lui Certkov nu este fcut n sens constructiv,concluzia autorului fiind aceea c psihopatia este o boal n sensul clinic,iar tendina de a implica societatea n dinamica psihopatiei ar fi o greeal regretabil care ar fi nceput odat cu definirea personalitii dizarmonice de ctre K.Schneider. Psihopatul,spune Cerkov,manifest conduite i trsturi ale personalitii care sunt independente de situaia concret n care triete,avnd caracter de continuitate n ntreaga sa biografie.Nu putem cataloga pe Roberspiere sau Musolini ca psihopai,bazndu-ne numai pe conduita lor social,rupndu-i de contextul social sau al biografiei lor.Dar se tie din practica zilnic faptul c numeroase personaliti disarmonice prezint o "inteligen social" deosebit i adesea aceste persoane tiu s foloseasc vremurile i mprejurrile,nct putem spune c criteriul individual i cel social mai degrab se nterptrund,iar momentul istoric nu face dect s dea pregnan unei personaliti disarmonice,care altfel s-ar pierde n anonimat.Dac adugm aici i factorul "selecie" sau de "lupt pentru supremaie" (competitivitatea social),putem spune c istoria poate "seleciona" adesea personalitile disarmonice,plasndu-le n roluri i statute deosebite, conform condiiilor concrete ale unei epoci,i ea de asemenea dizarmonic,n raport cu cea anterioar.Deci nu putem afirma faptul c Musolini,Stalin sau Ceauescu au fost sau nu psihopai "reali",ci putem spune c din numrul enorm de personaliti,condiiile specifice,ideologia dominant a societii,i-a selecionat pe cei mai "viabili i mai puetrnici" care ar fi putut servi asemenea ideologii bazate pe ur.Acest lucru ne dovedete,totui c,istoria nu este fcut de psihopai,dar adesea ca personaliti care corespund epocii lor ei pot avea un rol important n istorie (pozitiv dar mai ales negativ).Ar fi neraional,aa cum face Certkov,s ne limitmn n cadrul personalitilor disarmonice doar la "entiti clinice" sau la acele "trsturi individuale" i s scoatem astfel personalitile disarmonice de sub fora dinamic a condiiilor sociale.Acest tip de personalitate dizarmonic nu poate exista dect,probabil n unele accidente ale naturii sau n imaginaia oamenilor, deoarece n realitate omul nu poate tri n afara societii,i nu poate s nu fie influenat de ea.Anumite epoci favorizeaz exteriorizarea unor anumite tipuri de persoalitate. Jaspers (1965) arta,de exemplu,c odinioar isteria era n centrul ateniei sociale,pe cnd astzi acest rol l ndeplinete schizofrenia.De asemenea,epoca anterioar era i epoca anakatilor,deoarece n acea epoc era cultivat omul hipersensibil,emoional,cu sensibilitate sentimental i reactivitate luxuriant.Totui termenul de personalitate dizarmonic trebuie aplicat unor abateri grosolane de la normal,persoanelor conflictuale sau generatoare mereu de conflicte sociale.

196

Dac societatea "genereaz" n parte psihicul uman i formeaz caracterul,i personalitatea dizarmonic va avea att o genez biologic ct i una social.Pentru medic,ns,orice exagerare n acest sens este periculoas (att moral insanity ct i heritage anormale). Nu putem fi de acord,i psihiatria social a demonstrat-o,cu enunul c personalitatea dizarmonic este o veritabil boal mintal cronic (Certkov, Predescu,Romila),deoarece ar trebui s neglijm influena factorilor sociali,n favoare unui organicism ngust i deprimant (n sensul bolii nevindecabile). Kraepelin vedea psihopatia mai degrab ca o oprire n desvoltarea psihic,sau ca pe o form frust de psihoz,uneori ca o prepsihoz,dei tot el afirma c psihopatia trebuie cutat n tulburrile dispoziiei i ale voinei,cadru n care sunt interesate instinctele,temperamentul i caracterul.Pentru Kranz psihopatia nseamn lipsa simului proporiilor,imposibilitatea atingerii msurii juste (fie prin inferioritate,fie prin depire),la fel cum putem vorbi de prost sau hiperinteligent,fr a implica neaprat oligofrenie. Pentru K.Schneider,personalitatea psihopat nu este o boal,ci expresia unei variaii caracteriologice.Calitativ personalitatea pihopat nu este o boal,ci expresia unei deviaii(Kahn).Diferena fa de normal ar fi pur i simplu cantitativ.Personalitile dizarmonice nu au ceva specific,patognomonic ci,entitatea n sensul n care ne-o putem imagina astfel,este aspectul unui efect de ansamblu.Din aceste motive,arat Kahn,psihopatul este o persoan discordant, care prezint "ciudenii" cantitative ale instinctelor,temperamentului i caracterului.Nu exist o constituie psihopat dar exist cu certitudine psihopatii constituionale. Psihopatia este deci un concept n suferin i aduce adesea o not pejorativ, iar popularizarea conceptului aduce neplceri tiinifice (mai ales dup ce K.Schneider l-a transformat din concept clinic,n concept de nonvaloare comunitar).n descrirea psihopatiilor,n aceast viziune,trebuie s fim contieni c nu descriem dect "diferite jocuri i combinaii ale felului de a fi al omului",i s nu facem judeci de valoare (e ridicol s spunem c cine are 1,59 m. sau 1,81 este anormal,numai pentru c 1,60 m.i 1,80 m. au fost stabilite ca valori normale). Infantilismul,de exemplu,este un defect de maturaie a persoanei,n comparaie cu vrsta cronologic i mediu social (Petrilowitsch,1966).Infantilismul se va reechilibra prin maturizare,dei uneori poate apare i ca o trstur permanent de personalitate.Astfel,persoanele "infantile" nu au niciodat un drum propriu,oscileaz de la o ocupaie la alta,structura lor infantil nepermindu-le o constan temperamental. Aa cum se poate vedea,cadrul nosologic al personalitilor dizarmonice este foarte disputat i numeroase tendine s-au conturat deja.Aceste tendine,aa cum se poate vedea,au n ele o anumit intenionalitate i ele corespund n mare msur unor concepii care predomin societatea (filozofice,religioase,ideologice etc).Trecnd peste acest aspect,care de fapt caut s profite de cadrul personalitilor dizarmonice,trebuie s accentum asupra realitii existenei lor,realitate de care medicul se lovete n practica zilnic.Nu este pentru prima oar n medicin,cnd medicul poate continua s practice,n timp ce edificarea teoretic va surveni mult mai trziu (medicina fiind o disciplin pragmatic,prin excelen). Frecvena.Stabilirea unei incidene statistice a personalitilor dizarmonice este dificil din cauza relativitii criteriilor privind normalitatea,a exigenelor deosebite fa de comportamentul uman din partea societii,a evoluiei comportamentului n funcie de vrsta individului,a oscilaiei comportamentului uman i a normelor sociale privind diferite comportamente,a toleranei sociale.Acest lucru face foarte dificil efectuarea unor studii epidemiologice i ca i n psihiatria adultului,poate nu vom ti niciodat numrul personalitilor dizarmonice. Dimitriev (1966) constat pe perioda 1929-65 pe plan mondial c indicele acestui diagnostic oscila ntre 0,7-30%,ceea ce trebuie s recunoatem c este o limit de variabilitate prea mare pentru a putea da credibilitate unor asemene studii epidemiologice.Sumarea dizarmoinicilor din evidena medical sau aceea a organelor de ordine nu ne pot da o imagiune a fenomenului chiar dac aici adugm i perverii sexuali,dependenii de drog etc.Chiar n fosta U.S.ar cu cele

197

mai bune condiii pentru dispensarizare (control polienesc sever asupra rezidenei),s-a recunoscut c doar 5% din numrul psihopailor a putut fi luai n eviden. Kohler (1970) consider c 5% din copiii de vrst colar (singurul grup de vrst propice unui studiu epidemiologic) prezint fenomene de inadaptare caracterial,n timp ce Weber (1968) estimeaz personalitile dizarmonice la populaia colar la 2,5%. Lafon (1966) consider c 10% din populaia infantil ar prezenta tulburri de comportament iar la noi Strchinaru (1969) apreciaz aceiai frecven la 5%,n timp ce elaru la adolesceni gsete proporii de 18% la biei i 10,6% la fete.In clinic frecvena internrilor personalitilor disarmonice este variabil, personal apreciind acest lucru la 21-27% din numrul internrilor (aceasta n timpul economiei socialiste,cnd internarea oferea numeroase avantaje). O serie de date sunt adunate din studiul delincvenei. Henderson(1971) constat c tulburrile de comportament ar fi maxime la 15 ani pentru ca la 19 ani s scad la zero,dar incidena personalitilor dizarmonice poate ajunge la 18% la biei i 10% la fete.Stubblefield(1975) consider incidena personalitilor antisociale la minori de 2-7%.Sacks i Sacks (1980) dau diferitele acte antisociale la studenii din SUA:10% absenteaz nemotivat,1% sunt chiulangii,5% au fost eliminai pentru acte de indisciplin. Din 6000 de elevi de pe strad 600 ar fi din cei eliminai.Se apreciaz c 3,3% dintre elevii din SUA vagabondeaz sau au fugit de acas cel puin odat.Nu se poate stabili,n cadrul attor forme de tulburri de comportament care dintre acetia vor deveni ulterior personalitile dizarmonice.Statisticile ONU sunt ngrijortoare privind delincvena juvenil.In Anglia 1,2% din populaia de 8-18 ani a comprut cel puin odat n faa tribunalului de minori.In USA dup Cohen i colab.2% dintre copii de 10-17 ani sunt delincveni,situaie similar aproape cu aceea din Frana.La noi Duculescu, Grosz (1969) apreciaz tulburrile de comportamnet la copiii de pn la 16 ani la 5% n timp ce Strchinaru (1968) la 5,7%.Costiner arat c ponderea copiilor internai cu tulburri de comportament a crescut de la 18% n 1959 la 34% n 1969.Vangham (1966) subliniaz i el creterea n ultimele decenii la adolesceni a crimelor cu violen i a delictelor sexuale (9% dintre delictele sexuale ar fi fcute de tinerii sub 17 ani).Trebuie subliniat c statisticile delincvenelor sunt foarte greu de fcut,depinznd i de capacitatea organelor de ordine de a-i prinde pe infractori. Etiopatogenie.Etiopatogenia n acest domeniu este complex i n mare parte neelucidat,discuiile din acest domeniu ducndu-se nc n termeni generali i imprecii.K.Schneider vorbea de importana i fora conflictelor interne i externe n comportamentele psihopatice. Istoria psihiatriei ne arat tendine de exagerare fie a importanei factorilor ereditari,n sensul unei vulnerabiliti constituionale,sau a unui deficit pulsional de baz,fie a factorilor de mediu (tulburri de socializare,tendine perverse).S-au luat n eviden studiul factorilor ereditari i de mediu,importana dezvoltrii inegale sau deficitare a diferitor aspecte calitative a personalitii,nematurizarea unor aspecte psihice,maniera de a suporta stresul i de a controla satisfacerea instinctelor. Balansul dintre nscut/ctigat se stabilete cel mai bine n cadrul relaiei eu/supraeu.Disfuncia constituional a snc se reflect n gradul de maturizare a eului i prin slbiciunea puterii supraeului care scap de sub control baza instinctual.In acest fel chiar Freud vorbete de "vulnerabilitatea constituional" a psihopailor n timp ce caracterul patognomonic ar consta din "absena tririi afective".Kraepelin cu marele su prestigiu s-a alturat contextului constituional, susinnd c psihopatia este ereditar.Aceast concepie,dat fiind autoritatea autorului,va face ca problema s rmn actual pn n zilele noastre. Importana factorilor ereditari i constituionali.nc din 1588 Hobbes afirma c "genele rului inspir copilul de la naterea sa,malignitatea fiind o tendin primitiv i dominant,stvilit numai de educaie i lege".Aceiai concepie o vom gsi i la Koch (1888) care nscria "personalitate psihopat" n contextul "constituiei anormale",idee care va fi apoi continuat de ctre Kraepelin.Pinel vorbea de "perversiunile instinctuale,iar n 1835,Prichard vorbea de "Moral

198

Insanity",urmat de Morel cu a sa "folie de degnrs" i de Magnan cu conceptul su privind degenerescena.Introducnd termenul de "perversiune instinctual",Dupr sublinia c perturbrile la nivel instinctual i la nivelul "sentimentului social" sunt influenate de "constituie". Primul care a ridicat la rang de lege problema ereditii la personalitile dizarmonice a fost Lombroso,care arta c la copiii delincveni se pot remarca o serie de "instincte perverse" de natur ereditar,i care nu ar fi influenate de factori de mediu sau educaionali.S-au fcut studii cu rezultate pozitive pe gemenii monozigoi,s-a vorbit de o "selecie natural" a partenerilor cu tare ereditare i care n decursul generaiilor ajung la cultivarea unor tipuri de anormaliti.Cu toate acestea constituionalitii au trebuit s s admit i rolul factorilor organici (traumatisme craniene,infecii din copilrie,sechele dup heredosifilis,encefalite etc). Vorbind de importana factorilor eredo-constituionali i psihotraumatizani n psihopatii KrafftEbing (1875) prefer noiunile de psihopatie constituional i reacional care este de fapt prima bre n edificiul monolitic al constituionalitilor. Blanc i colab.(1972) subliniaz n etiopatogenia personalitilor dizarmonice trei direcii de cercetare: -cercetarea examenului eeg cu punerea n eviden a anomaliilor frecvente (unde lente theta,traseu imatur) ceea ce a dus la afirmarea unei legturi ntre personalitile dizarmonice i epilepsie; -alteraii de cariotip,n special la psihopaii antisociali(XYY i XXXY); -lucrri enzimologice care au pus n eviden modificri enzimatice metabolice ale celulelor sanghine(fosfataze alcaline); La psihopai s-a mai pus n eviden o scdere a reactivitii psihologice cantitative i calitative i o serie de anomalii ale reactivitii vegetative,indiferent de forma devianei.Factorul temperamental are astfel o pondere mult mai mare n unele forme de psihopatie dect n altele n ceea ce privete reglarea comportamentului. Importana microsechelelor cerebrale.S-au incriminat n etiologia personalitilor dizarmonice numeroase microsechele cerebrale.S-a afirmat c aceste stri ar fi consecina unor encefalopatii abortive:personalitile explozive ar fi forme minime de epilepsie chiar n absena crizelor (s-au depistat numeroase modificri eeg).Noxele cerebrale dac acioneaz din copilrie au ca rezultat schimbarea reactivitii cerebrale,aprnd n cadrul personalitii,fenomene ca agresivitatea,explozivitatea,iritabilitatea i,subliniaz Lempp (1964) intolerana la frustraii i reaciile paradoxale care apar la sechelari.Costiner denumete aceasta cu numele de "psihosindromul exogen al primei copilrii" la baza cruia ar sta tulburrile raporturilor de comunicare,reacii diminuate la fric,deficit al sentimentelor sociale.Producerea microsechelelor a fost atribuit diferitelor modaliti traumatice legate de actul naterii,a infeciilor din prima copilrie. Importana factorilor de mediu a fost i ea evideniat subliniindu-se importana duratei i pregnanei factorilor de mediu,precum i a receptivitii deosebite a terenului.La baza comportamentului deviant,Tarde (1890) arat c ar sta imitaia,n timp ce Douglas (1963),de pe aceleai poziii,arat c n condiii similare instinctele se manifest la fel la toi indivizii.Factorii educaionali,n acest context ar avea rolul principal n geneza personalitilor dizarmonice,n timp ce numeroase alte opinii vorbesc de o interptrundere a influenelor ereditare cu cele de mediu. In primele faze ale ontogenezei mediul joac un rol important n structurarea comportamentelor bazale ale personalitii,mediul social sudnd ntr-un tot unitar influene factorilor de mediu i ereditari.Importana factorilor de mediu nu trebuie vzut doar ca importana unui factor ci mai ales a ambianei sociale i a atmosferei n care se desvolt personalitatea.Acest lucru apare de aa manier,nct toate reaciile psihopatice par a ine de destin i las impresia c sunt determinate ereditar (Petrilowitsch). n ceea ce privete influena factorilor de mediu,se subliniaz importana duratei i intensitii factorului de mediu respectiv,a receptivitii terenului asupra cruia se acioneaz.Aa cum am subliniat de repetate ori (1980,81,82,83) personalitatea se structureaz sub influena factorilor de

199

mediu i a acelor biologici,n cadrul unui lung proces dinamic care se ntinde de la natere i pn la maturizare.Influena factorilor de mediu nu trebuie vzut ngust,sub forma influenei unui anumit factor,ci trebuie mai ales subliniat importana ambianei sociale,ambianei n care individul s-a desvoltat.S-a subliniat importana primelor etape ale vieii.De asemenea experiena ultimelor rsboaie i catastrofe naturale sau sociale ne-au artat ct de rezistent este personalitatea uman la conflicte i stresuri de intensitate deosebit.Reaciile anormale sunt de obicei specifice personalitilor anormale,individul avnd o anumit autonomie intern,motiv pentru care el nu este doar un simplu pion,la dispoziia factorilor de mediu.n fond,de la K.Lewin,se tie c factorii de mediu sunt totdeauna prelucrai n mod specific de personalitatea uman (teoria cmpurilor). Importana factorilor familiali.Importana factorilor familiali a fost evideniat de numeroase studii.Tulburrile de caracter pot fi datorate unor factori care au acionat n mica copilrie,caracterul bazal putndu-se deteriora sub influena psihotraumelor din aceast epoc timpurie.Teicher vorbete de incapacitatea mamei de a satisface trebuinele bazale ale copilului i n special n sensul securitii i modului specific de gratificare care are un rol deosebit n modelarea trsturilor precoce ale personalitii. La baza comportamentului deviant ar sta i tipul de nvare specific copilriei timpurii (imprintul,imitaia).Factorii educativi ar avea n acest context rolul principal n geneza personalitii. Bloch i colab.(1981) subliniaz existena a mai multe tipuri de educaie nefavorabil: educaie brutal,ovelnic,pendular.In cazul hiperproteciei se reduc posibilitile de dezvoltare a personalitii copilului.Se incrimineaz condiii ca:educaia prin bunici, certuri familiale,copilul unic,divorurile,copii crescui n afara mediului familial,copii nelegitimi,rivalitate dintre frai etc.Copiii cu condiii negative de mediu prezint o desvoltare dificil a vieii afective.Copilul lipsit de mam i construete la nceput o "reacie de protest" pentru ca mai apoi s treac la faza disforic i n sfrit s ajung la negarea necesitii de a avea mam. Beker i Peterson (1969) subliniaz importana unor defecte psihologice ale mamei i tatlui cum ar fi: agresivitatea, pislogeala, despotismul, care ar crea copii incapabili de adaptare,iritabili.Se remarc n prezent tendina tot mai crescut a familiilor de a demisiona de la educaia copiilor,tendina de desangajare afectiv i angajarea de suplinitori ai funciei familiei. Constana Stefnescu-Parhon (1969) subliniaz la adolescenii dizarmonici numeroase tare familiale ca:prini desechilibrai i alcoolici,certuri i conflicte. Adolescentul se poate dezvolta patologic n perioda de criz dac prezint din etapele anterioare structuri psihice modificate.In acest fel s-a vorbit de fenomenul "ncorporrii" n propria personalitate a trsturilor specifice personalitii simpatizate de copil lucru care n contextul familiei tarate va duce la o dezvoltare patologic i identificare negativ (Manfield,1965). Aa cum am constatat i noi nine,n familiile personalitilor dizarmonice apare dominarea din partea unui printe,uneori un permanent rzboi pentru putere,la care se adaug perturbri ale vieii sexuale,tare economice etc.Vorbind de importana psihotraumei infantile,Vidal i colab.(1978) noteaz trei tipuri de aciune: -traumatisme afective unice dar ncrcate afectiv care depesc posibilitile de adaptare i aprare emoional a copilului; -traumatisme afective repetate; -atmosfera trist (mame depresive cronic,stare de morozitate n familie); Tot n acest cadru autorii mai introduc i alte situaii ca:atitudinea captativ i hiperprotectiv,abandon,rejet afectiv,atitudine perfecionist,carene ale autoritii parentale,erori educative.Constana tefnescu-Parhon vorbete de importana formrii n familie a unei atmosfere de "confesare" n care copiii s-i poat gsi echilibrul.Se pare,aa cum am mai artat,c familia i prsete tot mai mult astzi atribuiile ei fundamentale,pricind educaia copiilor,ncredinmd tot mai mult aceste sarcini unei "organizaii anonime"(Fisher).

200

O pondere mare o au de asemenea explicaiile psihogenetice n geneza personalitilor dizarmonice,dei aici s-a judecat psihologia infantil cu ajutorul categoriilor adulte,copilul nefiind capabil de fenomene fine de abstractizare. Direcia pe care o ia individul depinde n mare msur de atmosfera primelor contacte sociale,indiferent dac ereditatea este ncrcat sau nu.Sunt evideniate mai ales relaiile dificile cu mama,frustraiile,copilul aflndu-se ntr-o permanent stare de insecuritate i de caren afectiv.Felul n care se prelucreaz constant factorii de mediu constituie nucleul caracterial al omului.Dar tririle i evenimentele excepionale pot mbogi structura personalitii adulte,dar nu o pot schimba, plasticitatea personalitii fiind specific numai perioadei copilriei i adolescenei. Rezumnd numeroasele situaii incriminate n etiopatogenia personalitilor dizarmonice deviante,Costiner(1972) enumer pe cele mai importante: imitaia, nvarea,identificarea negativ,lipsa identificrii,fixarea unor reacii de demisie i de protest activ,stagnarea unor puncte patologice de excitaie i inhibiie,reacii la ndeprtarea idealului de imaginea de sine,sindromul de caren afectiv i autoritate,complexul oedipian sau de castrare nerezolvate,factori nscui sau achiziionai care produc anxietatea,culpabilitatea,lipsa de stpnire,rsbunare etc.Condiiile nefavorabile de mediu sunt n majoritatea cazurilor expresia disarmoniei personalitilor prinilor,iar ereditatea patologic este un alt factor important.La adolesceni,de exemplu,foarte importante sunt problemele identificrii sexuale,a stabilirii vieii heterosexuale.Deteptarea instinctului sexual la aceast vrst,poate lua de multe ori aspecte zgomotoase,punnd multe probleme,chiar atunci cnd este vorba de o personalitate normal. Aceste fenomene,arat Teicher (1976),pot determina o retragere exagerat, iar narcisismul poate lua aspectul aroganei,rebeliunii,sfidrii regulilor de autoritate. n ciuda tutror discuiilor i controverselor acumulate,n acest domeniu este foarte greu a se postula o schem etiologic,diferitele teorii verificndu-se mai mult sau mai puin n diferite forme de personalitate dizarmonic.Ceea ce este profund negativ n acest domeniu,const doar n faptul c se exagereaz cu o anumit teorie sau constatare,punndu-se n umbr valoarea altora. Prezentarea unor cercetri personale.n cadrul unor colective de cercetare,am urmrit modalitile etiopatogenetice la un grup de personaliti disarmonice.n aceste sens am urmrit trei aspecte principale,i anumea: 1.Cointeresarea ereditar i aspectele organicitii i microorganicitii; 2.Reactivitatea specific,legat de structura afectiv,a sistemului nervos vegetativ; 3.Impactul social asupra comportamentului; n cadrul primului punct,pe un lot de 300 de personaliti dizarmonice am constatat c n 26% din cazuri,pacienii prezentau antecedente heredo-colaterale ncrcate,n 23% prezentaser traumatisme obstetricale sau traumatisme n perioada precoce a vieii (natere anevoioas,asfixie albastr etc).Se remarca un procent crescut de posibiliti de influenere organic sau de modificri specifice a terenului n copilrie.Pubertatea i menopauza au aprut de asemenea ca poerioade de criz,cu acutizarea tulburrilor de comportament.Pe alt lot de 100 de cazuri am notat de asemenea o ncrctur ereditar de 42% i 14%, microorganicitate cerebral. n ceea ce privete al doilea punct al cercetrii,s-a pus n discuie relaiile dintre structur,situaie i trire.Ipoteza c la baza anomaliilor comportamentale ar sta anumite perturbri ale reactivitii neurovegetative i psihologice,ne-a aprut ca o ipotez de lucru promitoare.n acest sens,pe un lot de 48 de personaliti disarmonice s-a utilizat att investigarea clinic,probe psihologice,ct i investigaii de laborator privind sistemul nervos vegetativ.Cercetnd,de exemplu,curba glicemiei i modificrile leucogramei nainte i dup injectarea unui miligram de adrenalin am putut constata urmtoarele: 1.Exietena unei curbe cu ascensiune brusc,peste valorile normale,cu revenire rapid,mai ales n formele psihastenice de devian a personalitii;

201

2.Curba cu cretere brusc peste normal i revenire lent,mai ales n formele isterice de devian; 3.Curb cu aspect normal,prezent de asemenea n formele isterice de devian; 4.Curb subnormal,plat,mai evident n formele explozive; n ceea ce privesc variaiile leucogramei,semnificaia a fost mai limitat i a fost reprezentat de variaii numerice (convergente sau divergente) a tipurilor de leucocite i n deosebi a granulocitelor i limfocitelor.n ceea ce privesc tipurile de leucocite am pus n eviden urmtoarele: 1.Granulocitele neutrofile au prezentat mai multe feluri de reacii:reacie slab (n formele depresive),reacie medie (n formele psihastenice i depresive),reacie puternic (n formele isterice),lipsa de reacie (n formele explozive); 2.Limfocitele au prezentat urmtoarele deviaii:scderi,rare creteri,iar n majoritate lips de reacie; 3.Euzinofilele au prezentat urmtoarele reacii:reacii normale,scderi foarte puternice (n formele isterice i explozive); 4.Monocitele au prezentat mai rar scderi i mai ales lips de reacie; Investigarea reactivitii psihologice s-a fcut cu o baterie de probe,urmrindu-se:reacia bazal psihomotorie,mobilitatea ateniei,rapiditatea motorie,rapiditatea reaciei verbale.Rezultatele atest c performanele tuturor grupelor se plaseaz sub valoarea performanelor la martori,cu valori mai mari la isterici i paranoiaci i mai mici la depresivi.Mobilitatea ateniei i rapiditatea verbal prezint valorile cele mai sczute la toate grupele,urmate de performanele de la proba asociativ-verbal i de rapiditate motorie.Se poate spune c la psihopai ar exista diferite aspecte particulare.Subiecii ntmpin n mod deosebit dificulti n ceea ce privete organizarea comportamentului i utilizarea adecvat a fondului dinamic legat de temperament.Necesitatea de a se ncadra ntr-un comportament organizat,scade performanele,n timp ce apariia unui factor perturbator care mobilizeaz artificial atenia,crete spectaculos dar pentru o perioad scurt. n ori ce caz,cercetarea sugereaz posibilitatea unei ponderi mari a factorului temperamental n unele forme de psihopatie,sub aspectul de reglare a a comportamentului. Un alt studiu ntreprins de noi,pe membrii de familie a pacienilor cu psihoz maniacodepresiv,ne-a indicat prezena n aceste familii,la membrii sntoi,a unor perturbri afective diferite i polimorfe,situaie pe care noi am denumit-o "psihopatie afectiv".Aceste manifstri depesc,ceea ce unii autori (Leonhard de exemplu) neleg prin termenul de "temperament afectiv",asemnndu-se mai ales cu diferite forme de ciclotimie.n esen aceste tulburri se caracterizau printr-o mare labilitate afectiv,orientarea dispoziiei spre un pol sau altul i printr-un comportament adecvat acestei stri.La baza acestui fenomen ar sta,dup prerea noastr,faptul dovedit al transmiterii multigenice din psihoza maniaco-depresiv. Sub conducerea profesoarei Constana tefnescu-Parhon (1966,1969) am investigat,de asemenea unele aspecte privind condiiile sociale i ponderea lor n etiopatogenia personalitilor disarmonice.S-au investigat loturi de 200 i 150 de pacieni,constatndu-se ponderea maxim de internri la grupa de vrst de 17-20 de ani,al doilea vrf fiind la 30-40 de ani.Mediul profesional a fost cel mai incriminat ca factor de decompensare.Astfel n 61% din cazuri au fost schimbate dou sau mai multe locuri de munc.Motivele invocate au fost diferite:certuri, nedrepti,absene,dorina de a avea o munc uoar dar bine pltit.n 20% din cazuri s-au notat tendine spre cverulen,procese,reclamaii,conflicte de munc. La serviciu pacienii se considerau nedreptii,c aveau munc prea grea, atmosfer apstoare,munc monoton,tur de noapte.n familia de origine, atmosfera a fost puin favorabil unei desvoltri echilibrate.n 41% din cazuri pacienii au crescut n preajma unor persoane desechilibrate,a unor alcoolici,cu multe conflicte.n familia proprie existau frecvente certuri cu partenerul sau concubinul,cu prinii soului.Majoritatea i considerau cstoria ca fiind nereuit,acuzau partenerul de brutalitate sau de vicii,aveau numeroase probleme

202

locative,certuri cu vecinii.n toate cazurile tulburrile de comportament sau problemele relaionale le-au avut din copilrie,au avut numeroase tulburri de comportament la aceast vrst (fug,vagabondaj,abandon colar,inconduit sexual,violene etc).S-au raportat frecvent tulburri ale vieii sexuale,atmosfera cu partenerul era descris ca un adevrat "rzboi rece".Aproape toi aveau dorina de a avea internri sau concedii lungi i foarte frecvent doreau s se pensioneze,viaa de familie i profesional fiind pentru ei un adevrat calvar.Toat existena acestor pacieni era un istoric de violene,de relaii neprincipiale,de nclcri de demnitate att de ctre ei a altora ct i a altora ctre ei. Descrierea clinic. Capitolul personalitilor dizarmonice a personalitii nu este un grup unitar de stri psihopatologice.La nceputul capitolului am artat o clasificare a acestor personaliti disarmonice.Totui din toate acele categorii,socotim c doar dou pot constitui subiecte de care trebuie s se ocupe psihiatria.Aceste grupe de care ne vom ocupa sunt urmtoarele: 1.Grupul personalitilor dizarmonice deviante legate de aspectul temperamental al indivudului,reprezentate de o desvoltare deviant,n condiiile eecului influenei factorilorsociali (sau aa numitele biopatii); 2.Grupul personalitolor dizarmonice sociopate i antisociale,reprezentate de dezvoltarea sociopat i antisocial a personalitii. 1.Personalitile dizarmonice deviante Personalitile dizarmonice deviante reprezint un grup de dezvoltri comportamentale,care au la baz existena unei constituii biologice traduse prin modificri temperamentale deviante i care n condiiile unei sociogeneze inadecvate (educaie greit),determin desvoltarea unor paternuri comportamentale deviante,care vor sta la baza structurrii deficitare a personalitii n perioada adult. Spre deosebire de personalitile sociopate,de care ne vom ocupa ulterior,personalitie dizarmonice deviante nu vin neaprat i n mod permanent n conflict cu societatea,ns constituia lor patologic i desvolarea deviant a personalitii lor,vor face s aib mereu o poziie social marginl iar uneori s vin n conflict cu grupul lor social.Prin acast viziune,personalitile deviante dizarmonice sunt n mare parte "deculpabilizate" i scoase de sub incidena pejorativ a termenului de "psihopatie",termen mai degrab apropiat personalitilor sociopate. Personalitile dizarmonice deviante reprezint un grup polimorf de desvoltri dizarmonice ale personalitii,care se bazeaz pe o plurietiologie,rezultatul fiind o disarmonie caracterial important.Dac o personalitate "armonic", temperamental vorbind,prezint toat gama de trsturi (isterice,paranoiace, perverse,astenice etc) dar ntr-o mbinare proporional i productiv (din punct de vedere al succesului social),personalitatea dizarmonic deviant reprezint o desvoltare disproporional a uneia sau a alteia din trsturile temperamentale. Aceast dizarmonie,aceast disproporionalitate va colora existena individului, afectnd stabilitatea intern a proceselor psihice (mai ales sfera instinctiv-afectivo-volitiv) i va duce la eec n cadrul adaptrii individului,a eecului n cadrul relaiilor sale interpersonale.La aceste personaliti,diferitele trsturi se manifest n mod caricatural,colornd total personalitatea(n manier isteric, paranoid,obsesiv etc).Cu toate acestea,factorii externi nu pot fi neglijai, deoarece n lungul proces de maturizare a personalitii,un mediu social adecvat,o educaie corespunztoare poate diminua sau chiar anihila deviaia temperamental.Se tie c temperamentul nu este educabil i ori ce ncercare de a-l modifica n mod forat nu numai c euiaz dar produce mult suferin.n schimb temperamentul,chiar disproporional desvoltat poate fi valorizat social i o societate democratic,de exemplu,poate aa se exprim cel mai bine,valoriznd i creind condiii sociale pentru manifestrile temperamentale ale indivizilor.

203

Personalitile dizarmonice deviante sunt deci deviaii care au la baz tulburri comportamentale determinate de anomalii temperamentale,constituionale care n procesul socializrii nu au putut fi "umanizate" la nivelul unui comportament n concordan cu norma social acceptat n grupul cultural din care face parte individul.Dizarmonia dintre diferitele trsturi de personalitate (isteric,psihastenic, pervers etc) va "colora" existena individului,afectndu-i stabilitatea intern i succesul integrrii n relaiile interpersonale.Rezultanta va fi o personalitate cu diferite aspecte disarmonice i n conflict cu norma social.Scderea capacitii de adaptare apare corelat cu lipsa de critic fa de comportamentul su anormal,de unde caracterul inflexibil i limitat al acestuia. La adolesceni imaturtatea de desvoltare caricaturizeaz i mai mult comportamentul anormal,agravnd prognosticul prin lipsa"frneicontiente.In aceast situaie,manipularea anxietii va fi mai dificil i vor apare,de exemplu, mai multe manifestri psihosomatice.Nerecunoscndu-i defectele structurale el nu-i va putea corecta comportamentul iar aciunea social punitiv i nenelegtoare va aciona n sens negativ,adolescentul deviant adoptnd atitudini revendicative,iar uneori va fi gata de a "pedepsi" societatea (pn la delincven i crim). Borel (1969) subliniaz n acest sens c personalitile dizarmonice deviante sunt asocieri complexe a diferitelor constituii, care merg spre un tablou caracterizat prin instabilitate afectiv,egoism,orgoliu, impulsivitate,desechilibru instictelor,apeten toxicoman i o inteligen prost utilizat. Atitudinea social punitiv i nenelegtoare fa de stilul lor de via i va face pe dizarmonici s fie permanent nemulumii,s adopte o atitudine revendicativ, uneori ncercnd chiar s "pedepseasc" societatea (absenteism,conflict cu legea,conflicte n cadrul grupului su social). N.Damian (1981) consider c dintre procesele psihice care mediaz ntre raiune i afectivitate,cuprinznd o mai mic sau mai puin intelectualizare sau emoionalizare a conduitei umane,imaginaia are un rol privilegiat.Imaginaia fiind incompatibil cu raiunea,spune autorul,va mpiedeca o reuit mulare a personalitii pe datele realitii imediate.Uneori imaginaia este aa de bogat c poate substitui intelectul n cadrul procesului emiterii judecilor de valoare,ceea ce implic o reverberaie afectivo-conativ disproporionat i neadecvat realitii.Cu alte cuvinte,spune Damian,deviantul nu-i poate utiliza n practica curent intelectul su din cauza unei imaginaii hipertrofiate care deformeaz realitatea.Este ceea ce se numete "stilul psihopatic de trire". Desechilibrul const mai ales n tulburri afective,de voin i instinctuale. Delmar i Boll (citai de P.Ionescu,1981) pornind de la 5 dispoziii afective ale personalitii,descriu 5 "constituii" psihopatice susceptibile a da natere la decompensri psihotice: -emotivitatea d natere la constituia emotiv i evoluiaz spre hiperemotivitatea morbid; -aviditatea duce la constituia paranoic evolund spre paranoia; -activitatea duce la constituia ciclotim i poate evolua spre PMD; -buntatea duce spre constituia pervers putnd evolua spre "folie morale"; -sociabilitatea duce la constituia mitoman care conduce la mitomanie; Comportamentul anormal al personalitilor dizarmonice deviante este polimorf, cuprinznd att aspecte comportamentale care vin n conflict cu societatea (incapacitatea de a face fa responsabilitilor,sentimente superficiale i eec raional,inadaptare,abandon) ct i simptome "negative" legate de constituia lor anormal.Din aceste motive devianii triesc eecuri repetate i n ciuda inteligenei lor normale nu pot nva din exprien,mergnd de la imposibilitatea stpnirii dinamicii proceselor motivaionale interne,la incapacitatea de a face fa responsabilitii,la sentimente superficiale,eec "raional", inadaptare,abandon, tendin de refugiu sau via parazitar i n ultim instan la instalarea comportamentului antisocial. Simptomele pozitive sau primare ar consta n aspecte caracteriale (tulburri ale dinamicii afective,impulsivitate),n timp ce acele negative sau secundare sunt acelea care deriv din

204

acestea (egocentrism,imposibilitatea de a profita din experien,absena motivelor care condiioneaz inadaptarea comportamentului). De asemenea tot ca simptome negative,Craft enumer i absena psihozei,a deficienei intelectuale,a motivaiilor contiente i incontiente.Deniker i Semple (1982) subliniaz la personalitile deviante o serie de trsturi comune ca:tulburri de identificare i instabilitate,acte necontrolate,revendicare afectiv masiv,tendine isterice,depresia care se manifest prin isterie,defectul de culpabilitate exterioar,frecvente acte suicidare,atitudini de supracompensare i caracterul particular al raporturilor dintre imagiunar,real i actul care l face pe dizarmonic s triasc ca real,lumea sa imaginar. Personalitatea dizarmonic deviant nu are simptome caracteristice, simptomele implicnd att fenomene calitative ct i cantitative.Prezena la un moment dat a unei simptomatologii depresive,isterice sau de alt tip,nu poate duce la stabilirea unui diagnostic,diagnosticul nefiind un deficient intelectual,un delirant. Diagnosticul anormalului caracterial nu se stabilete dect n cadrul conduitei i comportamentului social.Simptomatologia se prezint ca avnd un caracter cronic,uneori cu acutizri paroxistice,alteori cu o evoluie ciclic,dar aceste fenomene se vor nscrie n ntreaga biografie a individului. Brutalii,agresivii triesc zilnic eecuri repetate iar experiena nu le folosete,n ciuda inteligenei lor normale (Deniker,1971).Acelai autor descrie la aceti deviani o serie de trsturi comune:tulburri de identificare,instabilitate,acte necontrolate,revendicare afectiv masiv,depresia care se manifest prin astenie,defect de culpabilitate exteriorizat,frecvente acte suicidale,atitudini de supracompensare i caracterul particular al raporturilor dintre imaginar,real i actul care l face pe dizarmonic s triasc lumea sa imaginar ca pe ceva real.Prezena la un moment dat a unei simptomatologii depresive, isterice sau de alt aspect nu poate duce la stabilirea unui diagnostic,ca la adult. Diagnosticul anormalului caracterial se va stabili numai n cadrul conduitei i comportamentului social.Evoluia poate fi acut sau cronic,alteori ciclic dar oricum aceste fenomene vor ocupa ntreaga biografie a individului.In acest sens , Deniker arat c semiologia personalitilor deviante trebuie abordat din trei ci complementare: 1.descrierea caracteristicelor biografice fundamentale; 2.o cunoatere a comportamentului; 3.diferite simptome psihiatrice nespecifice; Mitomania,absena contiinei asupra desechilibrului face dificil abordarea adolescentului,motiv pentru care discuia cu familia devine obligatorie.Vom depista astfel nc din perioda copilriei instabilitatea emotiv i motorie,instabilitatea caracterial.Munca la coal este nesatisfctoare,deoarece el nu poate suporta disciplina colar i efortul prelungit,motiv pentru care fac frecvent crize de nervozitate,insomnii,crize de afect i de asemenea numeroase maifestri psihosomatice (enurezis,ticuri etc). Nesuportnd disciplina colar,intervine frecvent fuga,chiulul,minciuna, instabilitatea psihomotorie marcat.Dup pubertate incidena conflictelor cu autoritatea i a comportamentelor delictuale crete(ncepe viaa de band, pierderea contactului cu colegii,fuga, furtul). Ulterior nu se va putea adapta vieii militare,la aceast vrst va aprea alcoolismul, toxicomania, homosexualitatea, schimarea locurilor de munc,cstoria i divorul cu uurin.Pacienii sunt impulsivi,cenzura obinuit nu le poate opri pulsiunile instinctive. Orice frustraie determin trecerea la act,motiv pentru care adolescentul dizarmonic triete la marginea regulilor sociale pe care nu le poate suporta,intr uor n cadrul grupurilor marginale. Exist,totui,deviani care i duc viaa n mod "echilibrat",fiind tolerai n cadrul diferitelor grupe sociale i deviani care i duc viaa mai mult n spital,nchisoare sau coli de corecie. Deoarece un studiu global al personalitii dizarmonice deviante este imposibil de prezentat,n cele ce urmeaz vom prezenta principalele forme de devian care se manifest n perioda adolescenei. a.Personaliti deviante emotive i explozive

205

Personalitile care prezint acest tip de devian se prezint cu o dominant temperamental caracterizat prin pierderea echilibrului afectiv i apariia unei instabiliti emoionale pn la paroxism (explozivitate).Elementul esenial al desechilibrul psihic,arat J.R.de Fursac (1923),este exaltarea afectiv manifestat prin traiada: intensitate,variaie anormal a sentimentelor,lipsa msurii n exteriorizarea lor, la care se mai adaug uneori o anumit insuficien de judecat,explicat de N.Damian (1981),prin exaltarea morbid a imaginaiei. Exaltarea afectiv i ngustarea capacitii de judecat d reaciilor subiectului un caracter inadaptativ i dizarmonic care n unele cazuri poate atinge intensiti psihotice sau pot provoca individul spre un conflict cu legea i ordinea public. Exist,arat petrilowitsch o variant introvertit i una extrovertit a direcionrii emotivitii patologice.Dei descrcarea emotiv urmeaz n mare reactivitatea uman la un mediu iritant,intensitatea rspunsurilor este discordant (irascibilitate, furie,violen,atitudini provocatoare). Intensitatea rspunsului este discordant cu cauza extern,pacientul devenind irascibil,violent,furios,avnd atitudine provocatoare i deoarece nu se poate stpni,trecerea la act este foate rapid (insulte, loviri etc).Totui trebuie s subliniem c hiperemotivitatea este factorul comun tuturor formelor de personalitate dizarmonic deviant i chiar sociopat. Principala caracteristic a acestor pacieni este explozivitatea,agresivitatea i chiar cruzimea (fa de animale sau fa de ali copii).Incadrarea n disciplina colar, militar,profesional i chiar n cadrul ordinii civice este greu de suportat.Rspunsul la orice fel de frustraie se va traduce prin excitaie i agresivitate.Aceste comportamente apar uneori ca a unor personaliti epileptoide,motiv pentru care acest tip de personalitate este denumit adesea ca personalitate epileptoid.De fapt,aa cum arat de Fursac,hiperemotivitatea este factorul comun al tuturor formelor de personalitate dizarmonic deviant.La copiii de grdini tulburrile afective ating cifre incredibile de 40-60% dar care pe parcurs se corecteaz,dei numrul de desechilibrai afectiv rmne foarte mare i pentru etapele de vrst ulterioare Caracteristica explozivilor este deci reacia afectiv disproporionat i comportamentul inegal.Acest comportament apare sub forma unui scurt-circuit,cu trecerea imediat la act,cu manifestare necalculat i abrupt,cu lips total de control emoional. Dup explozie ei pot s regrete,s plng,s-i priveasc autocritic comportamentul, scuzele lor fiind de obicei sincere.Uneori criza afectiv poate avea spectul unui paroxism (ca i un paroxism epileptic),cu debut brusc i cu evoluie spre manifestri dramatice.In astfel de crize bolnavul poate prezenta o incoordonare total a funciilor psihice,pn la incoeren,poate prezenta tremurturi,ncordare sau inhibiie motorie,senzaie de sufocare, vorbire exploziv,scandat sau blbial,afonie,secuse musculare peribucale.Apar i fenomene circulatorii (tahicardie,paloare,sincope etc),digestive (diaree,uscarea mucoaselor etc).Paroxismul se poate termina printr-o perioad de linitire pn la somn,emisiunbea unor urini clare i abundente (urin nervoas).Uneori criza nervoas poate s ia aspectul unei adevrate convulsii,cu mari tulburri psihomotorii,o adevrat criz "de nervi",cu micri violente,strigte i chiar cdere,ceea ce poate fi etichetat ca o adevrat criz de isterie juvenil.In perioadele dintre crize pacientul este o personalitate ncpnat dar i susceptibil,credul,accesibil influenelor negative,rebel la sfaturi,sever cu alii (ipete,uneori chiar cruzime).Alteori simte nevoia s se afirme susinnd chiar opinii paradoxale,crede c are mereu dreptate,nu suport critica,n timp ce i arog dreptul de a critica pe alii.Dac este nemulumit reacioneaz brusc,extrem,fr reticene,fr a se teme de consecine.Dei n anturaj asemenea personaliti sunt vzute ca afective i sentimentale,lipsa de control i conflictualitatea lor duc la nveninarea frecvent a atmosferei din familie sau anturajul lor.Alteori,din aceste motive,n colectivul din care face parte este numit chiar"nebun",lucru pe care el nu-l realizeaz neaprat ca un defect. Ne avnd critic asupra comportamentului su el se va mira adesea de antipatia pe care o trezete,ns fiind o persoan afectiv nu va pune la suflet aceste lucruri.In cadrul profesiei este

206

nesigur,schimb mai multe locuri de munc,se adapteaz cu greu,deoarece este incapabil de a suporta reguli,observaii,mereu fiind nclinai s acuze pe alii.Consumul de droguri sau alcool intervin adesea,ceea ce duce la agravarea violenelor.ncadrarea n disciplina colar,militar,profesional i chiar civic este deficitar,rspunsul la ori ce fel de frustrare traducndu-se prin excitaie i agresivitate.Ca o caracteristic se poate indica reacia afectiv disproporionat i un comportament inegal.Acest comportament,aa cum am mai artat,apare adesea ca un adevrat "scurt circuit",cu trecerea imediat la act,cu manifestri necalculate i abrupte,cu lips total de control emoional.Dup explozie,ei regret sincer. La omul normal emoia este proporional ca intensitate i durat,are un prag declanator convenabil.La hiperemotiv toate acestea sunt depite.Aceast stare psihofiziologic,cu caracteristica reaciei disproporionate la excitaie,a fost numit de Dupr "constituie hiperemotiv" (persoane cu echilibru afectiv perturbabil).Pe acest fond de hiperestezie afectiv,o psihotraum poate determina o criz emotiv care adesea poate ajunge la paroxism. Dup Fursac efectele hiperemotivitii ar fi urmtoarele: -psihice:paralizia ateniei,incoordonarea ideilor pn la incoeren; -motorii:tremurturi,incoordonarea sau inhibiia motorie,cu incapacitatea de a merge,slbire,sufocare,vorbire exploziv,scandal sau blbial (sau din contra inhibiie,afonie),secuse musculare peribucale,dilatarea pupilei,a fantei palpebrale; -circulatorii:tahicardie,paloarea feei,scderea tensiunii arteriale etc; Paroxismele se termin uneori printr-o perioad de somn,o emisiune de urin clar i abundent (urina nervoas),uneori chiar un icter care poate persista cteva zile.n perioadele dintre crize,individul este o personalitate ncpnat i susceptibil,credul,accesibil influenelor negative,rebel la sfaturi,sever cu alii (reacionnd prin ipete sau violene).Alteori simte nevoia s se afirme,susinnd chiar idei paradoxale,crede c are mereu dreptate,nu suport critica,fie ea orict de moderat,n timp ce el poate s critice pe alii.Dac este nemulumit reacioneaz brusc,extrem,fr reticene,fr grij de consecine.Adeseori n colectivul n care triete este cunoscut ca atare i numit "nebun",dar el neavnd critic supra comportamentului su se va mira de antipatia pe care o trezete,dar fiind o persoan afectiv nu va fi prea afectat.n cadrul profesiei,schimb frecvent locurile de munc,se adapteaz greu,fiind incapabil de a suporta reguli,observaii, mereu fiind nclinat a acuza pe alii.Consumul de drog sau alcool agraveaz i mai mult situaia,agravnd impulsivitatea i violenele.Dup Kraepelin 1/3 dintre personalitile dizarmonice ar fi de tip exploziv. In cadrul unui lot studiat de noi am observat,n mare aceleai probleme. Internarea s-a datorat de regul conflictelor permanente la locul de munc i n familie,datorit agresivitii i impulsivitii.Cnd erau desavantajai fizic deveneau deseori victime,impulsivitatea lor ducnd la corecii din partea celor din jur. Nervozitatea era caractristica lor principal i care i marca n toate sferele activitilor lor.La incitaii mici reaciile erau disproporionate(un meter este lovit cu o menghine n cap pentru o mic observaie fcut ucenicului). Uneori dup perioada de inervare urma o perioad de inhibiie (pacienii puteau adormi la coal sau la serviciu),alteori i rodeau unghiile,frmntau ceva n mn,fumau n mod compulsiv.Venirea n clinic se datora,deobicei unui act spectacular (o tentativ de sinucidere,beii,violene hgrave).Dei n aparen cutau s domine mediul,n realitate erau dependeni i influenabili,uneori remarcndu-se un adevrat "sindrom de lian",fiind nevoii de a exista n funcie de dependena fa de o persoan din familie sau un prieten. b.Personaliti deviante astenice Numeroi autori,printre care i Kurt Schneider au vorbit de "nervozitatea constituional",artnd aici c este vorba de indivizi care ajung repede n impas i au n permanen sensaia de insuficien.Curran i colab.(1980) mai denumesc acest tip de deviaie a personalitii cu termenul de "personalitate vulnerabil".

207

Este vorba de un grup de personaliti instabile i cu mari riscuri psihiatrice. Aceast constituie se remarc nc din copilrie i cu att mai mult n perioda adolescenei.Este vorba de personaliti uor drmabile,ns n diferite feluri i tipuri. Pacientul astenic ne apare ca un individ fr for,cu o oboseal cronic constituional,insuficien volitiv,persoan care renun repede la ceea ce ntreprinde,fr curajul de a-i asuma rspunderea i avnd n vedere vrsta,fr o perspectiv clar de viitor.Epuizarea nu este numai subiectiv,ea se evideniaz clar i se traduce prin scderea randamentului colar i profesional pn la impasul total.Acest lucru creiaz cu timpul sentimentul de autoapreciere care va mri i mai mult impasul,nu au capacitatea de autodepire (se obosete,prin permanene simptomului). Vitalitatea este slab i epuizabil iar dac sunt forai intr n stare anxioas dei n situaii cheie pot face fa).Fiind adesea handicapai constituional ei au o marj mic de rezerv,i vor face cu uurin reacii nevrotice sau de "scurt circuit" necontrolat sau explosiv. In mod obinuit astenicul se prezint ca o persoan taciturn,pentru care orice efort este greu,dispoziia afectiv este n mod constant depresiv,uneori cu aspect de indiferen i inhibiie.Este vorba,aa cum subliniaz Curron i colab.de reacii de voltaj psihic i fizic sczut, fric de orice este "prea mult",i din acest motiv se mulumesc cu puin.In cadrul grupului social au sentimentul inferioritii,motiv pentru care se dezvolt un important egocentrism, n dorina de a evita orice confruntare cu exteriorul.Dac survine decompensarea,apare de cele mai multe opri anxietate,depresie,instabilitate,srcirea controlului emoional, explozivitatea.De fapt cel mai important lucru la aceste personaliti este de a se evita decompensarea i acest lucru depinde att de gradul de vulnerabilitate a personalitii,ct i maniera individului de a se pune la adpost de loviturile vieii."Epuizarea nervoas" arat Petrilowitsch (1966) este doar deruta unei persoane slabe,gndirea i efectele fiind copleite de sentimentul inferioritii,care ierupe i se poate uor confunda cu depresia (criza fiind cu att mai grav cu ct bolnavii sunt mai inteligeni. In cadrul lotului studiat de noi am remarcat lipsa evident a rezistenei fizice ,la aceti pacieni,scuzele fiind reprezentate de fenomene nevrotice folosite ca beneficiu secubdar.Astenia,complexele de inferioritate,apatia au fost principalele caracteristici ale bolnavilor.Eforturi colare,bolile intercurente,stresurile accentuau mai mult fenomenele caracteriale.In faa eecurilor colare pacienii intrau n panic,deveneau depresivi sau se izolau.Din anamnez a reieit c timiditatea i caracteriza nc din perioda precolaritii,treptat ne mai avnd ncredere n propriile fore.Foarte frecvente au fost fenomenele ipohondrice.Dac familia nu avea niveluri de aspiraie prea mari,situaia adolescentului nu era aa de rea,el fiind acceptat cu uurin.Din contra totul devenea o dram,dac familia avea un nivel de aspiraie mare pentru copil. n cadrul unui mediu social compensat,majoritatea personalitilor deviante n sens astenic nu pun mari probleme.Uneori pe acest fond poate apare chiar accese de entuziasm fals,cnd pacientul i face planuri de viitor,pentru ca apoi s renune la ele cu uurin. Fenomenele ipohondrice sunt un nsoitor fidel al acestor pacieni,uneori lund aspectul de "beneficiu secundar".Dup K.Schneider introspecia ar fi unul dintre simptomele de baz a personalitilor astenice. c.Personaliti deviante obsesivo-compulsive Personalitile deviante obsesivo-compulsive sau anancaste au tendina excesiv spre meticulozitate,supracontiinciozitate.Acest lucru apare sub forma unei dubitaii permanente pro i contra,ceea ce poate exprima sentimentul permanent de culp, nesiguran,ca principale caracteristici ale acestui tip de deviere a personalitii. Ca i n cazul precedent personalitatea obsesivo-compulsiv se caracterizeaz printr-o capacitate sczut de eforte,stri de anxietate, rigiditate, conformism, contiinciozitate crescut.Autoobservarea exagerat nu se face din egocentrism ci din cauza anxietii.Din acest motiv mereru fac adausuri,se corecteaz mereu pentru a fi siguri.Din cauza acestor tensiuni procesele psihice i n special cele intelectuale devin mai lente, scade atenia,se instaleaz o

208

stare de astenie fizic,ceea ce va face ca randamentul colar s scad foarte mult.Acest deficit intelectual va fi ns perceput n manier dureroas, adolescentul resimind o stare de deficit,judecndu-i situaia numai pesimist i exgernd gravitatea.Din acest motiv,bolnavii sunt depresivi,descurajai,nelinitii,renun la efort deoarece el prevede eecul nainte de a se produce.Adesea se consider bolnavi,deseori fr sperane de vindecare. Obsesivo-compulsivii sunt dumanii desordinei,rigizi,plictisitori,se adapteaz cu greu la schimbri,mereu sunt n cutarea atingerii "ordinei i perfeciunii". Pentru a atinge "ordinea i perfeciunea" ei sunt mereu nesatisfcui.Aceiai atitudine o au i fa de starea lor de sntate,sunt preocupai de fiecare simptom.Totui ei vin rar la psihiatru.Susinnd c viaa este grea,ei se cufund adesea n lumea crilor i ideilor.Este vorba aici mai ales de personaliti elevate spiritual,ns neproductivi din cauza permanentei dubitaii i oscilaii,a pendulrii n faa oricrei hotrri.Imaginaia lor exagerat este dirijat numai spre ru,spre dezastru,uneori fcnd adevrate crize de anxietate.Starea de fric,de anxietate poate fi sistematizat i difuz,uneori fiind vorba de adevrate fobii.Pacienii resimt o stare de insecuritate permanent,de anxietate fa de tot ce se ntmpl n jurul lor.n alte situaii frica lor este general (panfobia),i este fric de orice dar i de anumite lucruri,n special.Frica poate fi sistematizat i difuz dar uneori poate deveni fobie.Pacientul nu are energia de a dori ceva i din acest motiv se ndeprteaz de efort.Tristeea lui este n sine o cauz de suferin (de Fursac).El este un autofil n ultim instan,propria lui persoan fiind obiectul nelinitii sale.Pe acest fond apar perioade de iritabilitate,reprouri contra medicului.Astenia,pe de alt parte,este nsoitoarea natural a obsesivului. In familiile acestor pacieni exist personaliti asemntoare,iar atmosfera este de asemenea rigid i conformist.Suspiciunea permanent se datorete nesiguranei i scrupulozitii lor,pacienii trind sub imperiul obligaiilor i datoriilor exagerate, terorizai de un supraeu exagerat (o contiin moral hipertrofiat). Din acest motiv,dac sunt tineri, ei par mai maturi dect vrsta lor real,au o contiin moral rigid,cu pierderea oricrei naiviti primare,cu sisteme de frnare care sunt n contrast cu cei de vrsta lor,ceea ce apare n ciuda aspectului de suprafa,cu totul inuman.Instinctele sunt slabe iar tririle afective foarte puin ample. In cadrul lotului nostru pacienii au apelat la medic pentru scderea randamentului colar,senzaia c nu-i mai ajut memoria,inerie n gndire i srcire ideativ.Dispoziia afectiv era variabil,dar majoritatea erau ncpnai,acuzau coala i familia pentru c nu lea artat adevratul sens al vieii,iar coala le-a furat copilria.In acelai timp pacienii nu aveau for,erau uor epuizabili,iar reaciile depresive apreau la cele mai mici insuccese sociale.Dei prin exteriorul lor preau maturi(mai ales graie rigiditii morale),le lipsea o adevrat maturitate de gndire,le era fric de a se angaja ntr-o activitate.Aveau,de asemenea,perioade de retragere,aproape autiste, hipobulie, izolare,se demoralizau foarte repede,iar uneori,ncercrile de a iei din aceast situaie erau caricaturale.Frecvente erau,de asemenea, modificrile de schem corporal,impresiile dismorfofobice. n ceea ce privesc ideile obsesive i fobiile,ele,dei constante,prezena lor clinc era doar schiat,ca intensitate.Pacienii agreau numai prieteniile profunde,fiind adeseori pretenioi n relaiile lor de prietenie.Din acest motiv ei aveau foarte puini prieteni,pe care ns i terorizau prin cerine excesive de loialitate. d.Personaliti deviante isterice Personalitile dizarmonice cu devian isteric exacerbeaz tipul isteric de devian,pe primul plan aprnd comportamentele isterice. Deviantul isteric apare dominat de dorina de a fi n centrul ateniei,de a aprea mai mult dect este,de a iei n eviden cu orice pre i cu orice ocazie (folosindu-se de o mbrcminte frapant,pn la dorina acut de a fi mereu n fruntea colegilor si). Adeseori pentru a atinge acest scop dau fru liber fabulaiei,doresc a se impune social, lupt pentru prestigiu.Emoiile lor sunt vii dar superficiale.Manifestrile lor devin teatrale,emotivitatea lor este infantil, imaturitatea

209

afectiv i dependena snt evidente.Din acest motiv ei devin adesea mitomani,lipsii de scrupule,lai,duplicitare,cu o imaginaie prodigioas."Psihopatia isteric",arat N.Damian (1981),este poate cea mai autentic psihopatie,histrionul trind existena altora,situaie care le furnizeaz iluzia unei realiti. Mitomanul,spune autorul,se neal,n aceiai msur n care neal.Devenit monstruoas,fantezia st la baza pseudologiei lor,pentru ei o lectur,un film,o pies de teatru sunt mai importante dect realitatea. Personalitile cu devian isteric sunt foarte influenabile de ctre cei din jur sau de ideile altora,avnd o mare capacitate de identificare i imitare au adesea posibilitatea de a adopta idei tranziente.Entuziasmul lor se epuizeaz ns rapid. Confruntai cu dificulti ei tind a le ocoli,cznd n emotivitate mai degrab dect s adopte o aciune.Ei sunt tipul de personalitate imatur n gndire, emoionali n reacie,frigide sexual,incapabili de afectivitate de lung durat,care nu pot accepta eecul.Lipsa unor caliti reale i fac nerealiti,neloiali. In lotul nostru am remarcat maniera anormal de sociabilitate,creterea erotismului, tendina spre inconduit sexual,mitomania,rivalitatea fratern, scderea posibilitilor de efort i competiie,iar n unele cazuri pierderea contactului cu colegii de generaie.Cei studiai de noi aveau o mic capacitate de efort,ncadrarea lor n orice fel de munc fiind dificil.In context de frustraie sau competiie pacienii nu puteau ine pasul,deveneau nervoi,certrei,nu puteau ntreine un efort de durat.Personalitile isterice au aprut ca personaliti dornice de a juca un rol important,de a fi mereu n centrul ateniei. Totui,aa cum arat Petrilowitsch (1966),este un mare defect al psihopatologiei faptul c pe seama isteriei se pun toate trsturile pe care societatea le consider incomode sau fa de care prezint aversiune: inconstan,reverie exagerat, iritabilitate, pseudologie, influenabilitate, egoism, dorina de a fi bolnav,inconstan n activitate i tulburri ale comportamentului etic.Uneori,n caz de decompensare,pot apare fenomene paroxistice de conversiune sau de disociere. i copilul sau adolescentul isteric pot prezenta n caz de situaie stresant reacii isterice disociative sau de conversiune.Manifestrile clinice s-au prezentat n aceste cazuri destul de zgomotos,cu o sensibilitate deosebit de marcat. O form oarecum specific adolescenilor este mitomania,care este reprezentat de tendina la minciun,pentru a ocoli dificultile vieii sociale.Este vorba de o exaltare imaginativ,aprut pe fondul trasturilor de personalitate isteric.Adolescentul isteric,de exemplu, i ponegrete sau reclam fals educatorii sau prinii cu care au conflicte,n conduita lor tind a cuta minima rezisten.Adeseori pentru a obine ceea ce vor plng n hohote,i smulg prul.Din acest punct de vedere s-a vorbit adesea de o adevrat "constituie mitoman". Mitomanul face adesea victime (invenii de furt,viol,spionaj).Prin aceste afirmaii se recunoate nevoia de a atrage atenia asupra sa,lucru pe care poate s-l fac sub influenta unor cri citite,a unui film,uneori cu o regie formidabil.Alteori povestindu-i drama las pe alii s deduc consecinele iar alteori i rezev filiaii sau posibiliti fanteziste pentru a-i pune personalitatea ntr-o lumin favorabil i n centrul ateniei.Este mai frecvent la femei.Exaltarea imaginaiei joac aici rol secundar,dar transformarea n ficiune ine de personalitate (de Fursac). Panthomimia este simularea unei boli pentru a atrage atenia anturajului sau pentru a deveni interesai,uneori putndu-i provoca chiar automutilri,sau suportnd intervenii chirurgicale. Neacceptarea eecului l face adesea pe isteric s se refugieze n boal,cu scopul obinerii unui "beneficiu secundar". Istericul este o personalitate superficial,dei d impresia c se intereseaz de orice,actele sale de voin fiind "un foc de paie (Petrilowitsch).Deviantul isteric pune accentul mai mult pe ton i nu pe coninutul a ceea ce ascult,adevrul pentru el ne jucnd un rol esenial,n schimb bravura este mult mai important.

210

e.Personaliti deviante depresive,hipertime i ciclotime Personalitatea dizarmonic deviant depresiv este caracterizat printr-o constituie depresiv,nchis,cu o tendin sczut la comunicare,ntr-o frmntare continu i adeseori prezentnd un sentiment de culpabilitate,aproape permanent. Viaa acestor indivizi devine o adevrat povar,o surs de suferin continu, adeseori,din aceste motive devenind pentru anturaj ciclitori i agasani.Toate evenimentele trite sunt nsoite de o coloratur afectiv trist,cu tonus afectiv sczut.Aceste personaliti sunt aproape permanent obosite,adinamice,au un randamentul n munc sczut,iar preocuprile ipohondrice sunt regula. Debutul acestor stri se aseamn cu acela al melancoliei din PMD,este precoce (din copilrie),cu evoluie continu dar i cu remiten,exacerbri, diminuri (uneori cu tendine suicidare i cu necesitatea internrii).Desgustul de via (tacdium vitae) este o manifestare frecvent i realizeaz ceea ce vechii autori denumeau cu termenul de "spleen" sau morozitate.Bolnavul n aceast stare nu delireaz,poate spune c se simte bine,sau c viaa lui este ca a tuturora,dar se plictisete uor,are nclinaia de a lsa totul balt (uneori doresc s moar sau s se sinucid).Nu poate da explicaie fenomenului dar va simi c viaa i este "vid".Acest tip de pacient nu cunoate bucuria de a tri (stimulul principal al vieii) i se poate spune c n aceste cazuri avem de a face cu atrofia instinctului de conservare,n majoritatea cazurilor fiind vorba de o "suferin n linite".Alteori i obosesc familia i anturajul cu plngeri numeroase,ideea de boal,iar n alte situaii poate surveni fuga sau vagabondajul.Uneori strile de deprimare i tristee nemotivate pot apare imediat dup pubertate,pentru ca dup civa ani s dispar fr urm.Pe acest fond, uneori,pot apare construcii nevrotice sau mai ales ipohondrice, autoobservarea exagerat. Viaa afectiv a acestor pacieni este srac,apare incapacitatea de a munci cu randament,eecul colar este frecvent,aceste fenomene putndu-se urmri inclusiv n activitatea de joc.In alte cazuri adolescentul se "nchide n suferin" i va merge din eec n eec. Personalitile hipertime reflect i ele forme legate de constituia temperamental,simptomul principal fiind dispoziia crescut i nclinaia permanent spre activitate. Totui manifestrile euforice,la adolesceni sunt mai greu de identificat,dat fiind trsturile optimiste i euforia specific acestei perioade de vrst.Hipertimul este mereu n aciune,mereu bine dispus,dei n fapt este vorba de o descrcare afectiv. Instabilitatea hipertimului este foarte mare,el se apuc n acelai timp de mai multe lucruri,dar nu reuete s termine nimic.Din acest motiv apare o lips de frn n comportamentul social,lipsa sa de critic fcndu-l periculos att pentru el ct i pentru alii.Cheltuiala de energie este enorm i adeseori aceti adolesceni sunt atrai spre vagabondaj,spre viaa gregar,ceea ce i face a-i pierde ansele n via,s piard legtura cu generaia sa. Lersch (1978) caracterizeaz pe hipertimi ca personaliti necugetate, impertinente, nestatornice,cu reacii n scurt circuit,nerespectuoase cu valorile sociale,adeseori altruiti, adeseori cu comportament tiranic.Ei pot face adesea reacii paranoiace sau de cverulen (declaneaz durerea altora din plcere).Pacientul hipertim este un extrovertit,gata de aciune,insuccesele nu-l descurajeaz,sunt superficiali, "buclucai temerari". Personalitile ciclotime se caracterizeaz prin perioade de oscilaie timic.Este vorba de obicei de persoane provenite din familii cu prini sau frai cu psihoz maniacodepresiv.Oscilaiile timice sunt adesea declanate de factori nefavorabili,venii din exterior.Este vorba de personaliti extrovertite,bonomi,cu cldur emoional,sociabili,adaptabili,energici i prefernd activitatea contemplaiei.Exist o corelaie ntre personalitatea ciclotim i constituia picnic.Comportamentul unor chirurgi inervai de dificultile unei operaii ar fi de acest tip (Curran i colab.,1980). De fapt,arat de Fursac,este vorba de forme n care elementele ntlnite sunt mprumutate de la diferite sindroame.n ciclotimie excitaia este n alternan cu depresia,oscilaiile fiind adesea declanate de impresiile venite din afar.

211

f.Personaliti dizarmonice deviante paranoiace Dup K.Schneider personalitile paranoiace se caracterizeaz prin lipsa simului proporiilor (culeg din lume ceea ce le convine).Deviantul paranoiac este o personalitate rigid,ncpnat,duman al compromisului.Ei au convingeri rigide,nelsnd loc jocului motivaiei care definete liberatatea de aciune a omului (Petrilowitsch),motiv pentru care duc o via meschin i srac.Ideile paranoiace apar adesea ca o compensare a neputinei lor de a se adapta la situaiile noi. Nereuita profesional l poate conduce,de exemplu,pe un elev sau student cu astfel de trsturi de personalitate la ideia unei persecuii sau a unui complot, motiv pentru care i blameaz pe alii,se adapteaz foarte greu,n colectivul din care fac parte. Unele trsturi ale personalitii ncurajeaz desvoltarea trsturilor paranoiace(rigiditatea, agresivitatea,arogan,hiperemotivitate).Cnd rigiditatea,agresivitatea,arogana,hipersensibilitatea i inteligena sczut sunt combinate,chiar n diferite proporii,la aceiai personalitate,atunci apar tendinele paranoiace(Curran i colab).Unele circumstane pot ncuraja desvoltarea unei personaliti paranoiace cum ar fi:frustraiile permanente, restrngerea libertii,eecuri repetate i prelungite,defecte fizice etc.Adugarea alcoolului scade posibilitatea de inhibiie,de care depinde o judecat echilibrat.Cu toate aceste deviaii,paranoicii sunt persoane dinamice,cu imaginaie bogat dar care este dirijat spre interpretativitate.Dei inteligeni,pacienii se supraevaluiaz devenind astfel uri de cei din jur.Cu toate acestea adevratele personaliti paranoiace sunt mai rare la adolesceni. O serie de personaliti dizarmonice paranoiace se dirijeaz cu preponderen spre anumite tematici. Misticii patologici,au concepii absurde i n desacord cu credinele epocii (exemplu credina n spiritism).Alii doresc s-i impun concepiile lor anturajului,prin intermediul unui prozelitism intolerant i agresiv (devenind astfel foarte periculoi).Unii anarhiti sau teroriti fac parte din aceast categorie,au "doctrine proprii",cu exaltarea amorului propriu,care este element esenial al excitailor constituionali.Adesea ei se consider "victime ale societii",motiv pentru care se consider ndreptii a se pune n postura de rzbuntori ai dreptii sau aceia de campioni ai justiiei sociale.Devenii nite fanatici ei i sacrific orice n scopul "cauzei" (familie,bun stare,se expun n mod zgomotos represiunii).De fapt,totul este doar aparen,n realitate ei dorind doar satisfacerea amorului propriu i a desechilibrului lor,fenomene pe care nu le pot obine n cadrul unei viei normale.Acest lucru apare ca un egoism dechizat,un pseudoaltruism (de Fursac).Exist i un veritabil altruism moral,cu sacrificiul inutil,dar el este rar. g.Personaliti dizarmonice deviante schizoide Nu este vorba de un tip uniform,ci mai degrab de personaliti care se aseamn cu tipul de personaliti din familiile schizofrenicilor (de unde i originea termenului).Persoanele cu acest tip de devian se caracterizeaz printr-o nendemnare marcat n cadrul relaiilor lor sociale,retragere patologic (sunt cumini,fricoi,excesiv de retrai,asculttori,izolai). Devianii schizoizi sunt personalitii introvertite,cu rceal emotiv,cu interes mai mult spre problemele abstracte i intelectuale,cu nclinaii spre contemplare dect spre activitate i cu o rezerv de energie sczut (Curran i colab.,1980).Adeseori ei apar ca personaliti pasive care se retrag din faa competiiilor.Alteori sunt,din contra excentrici sau cu trsturi paranoiace,agresivi sau pasivi.Din aceste tipuri de personalitate se recolteaz adesea fanaticii politici sau ai sectelor religioase.In alte situaii ei plonjeaz ntr-o lume imaginar,nct se poate vorbi chiar de "autism psihopatic".La aceste personaliti,adesea apare mania de a sta lungit n pat cea mai mare parte a zilei,alteori adopt o atitudine parazitar.Imaginaia n asemenea cazuri ndeprteaz individul din real i l face a aciona ca unul privat de simul realului.

212

In lotul nostru pacienii erau inadecvai i necooperani n mediul lor social,cu greuti de a suporta ierarhia,se plngeau de o stare de insecuritate care aprea ca o component permanent a vieii lor.Atitudinea lor era rigid i chiar bizar,pacienii trind adesea n reverie i fantezie.In familie aveau numeroase dificulti ca:desmembrarea familiei,decese,divor,atmosfer tensiv legat de luarea unor note mai mici,se plngeau c familia nu-i iubete. h.Personaliti dizarmonice deviante pasiv-dependente La adolesceni tipul de personalitate pasiv-dependent se caracterizeaz printr-o mare dependen fa de prini,lucru care face ca procesul identificrii s fie foarte dificil. Pacienii sunt lipsii de posibilitatea de exprimare a emoiei sau de descrcarea ei,motiv pentru care ei apar ca persoane timide,modeste,inhibate i complexate. Decompensrile apar mai ales cu ocazia despririlor (de familie,de un colectiv colar etc) i duce la reacii afective foarte puternice.Supraprotecia este foarte puternic. In cazurile studiate de noi am remarcat mai ales uurina decompensrilor depresive, chiar la psihotraume minore.Din cauza acestor particulariti aceti indivizi nu se pot adapta la ritmul normal de visa cu succesele i insuccesele sale.La fete sfiiciunea sau accesele de pudoare sunt cultivate n mod constant i ostentativ.In alte situaii i fac idei de vinovie,vocifereaz glgios iar uneori pot isbucni n scandal i agitaie psihomotorie.In alte cazuri pot lua forma unor personaliti abulice (pasiv-desinteresate,fr chef de orice activitate,cu aspect exterior de lene i impertinen).Aceti pacieni sunt incapabili de orice profesie i adeseori pot fi nclinai spre delincven (la fete mai ales prostituia).Toxicomania sau alcoolismului se asociaz de asemenea acestui tip de devian. Pasivitatea acestor pacieni i face adesea s fie la cheremul altora,fr a manifesta nici un fel de opoziie,motiv pentru care adesea se las exploatai sau particip n cadrul unor grupe marginale. i.Personaliti dizarmonice deviante pasiv-agresive In cadrul acestui tip de devian Teicher (1976) descrie desvoltarea pasivitii ca pe o reacie mpotriva exigenelor crescute ale prinilor.Astfel,acest pacient va mnca ncet,n ciuda insistenelor familiei,leciile,mbrcatul i orice serviciu care li se cere l execut lent,uneori find n stare s stea ore n ir cu cartea n mn fr s rein nimic. Ostilitatea i resemnarea domin caracterul pasiv-agresiv. Rivalitatea fratern, criticismul, pedepsele excesive pot contribui la exacerbarea unor atare comportamente la personalitile predispuse. j.Personaliti dizarmonice deviante inadecvate In acest categorie intr un grup de adolesceni care reacioneaz inadecvat,uneori total necorespunztor sau bizar.Pacienii se adapteaz dificil la situaiile de via.Teicher (1976) subliniaz c dei n unele situaii pacienii par a avea trsturi schizoide,acestea nu se manifest dect n anumite situaii,n timp ce personalitatea lor nu pare afectat n sens schizoid. Decompensrile personalitilor dizarmonice deviante la situaii stresante Am artat c n cadrul grupului de personaliti dizarmonice deviante exist o scal foarte mare n ceea ce privete intensitatea devianei.Acest lucru poate merge de la aa numitele personaliti accentuate,pn la dizarmoniile de personalitate descrise mai sus. Aa cum am mai artat,norma social este aceea care decide n ultima instan n ceea ce privete acceptarea sau respingerea devianei,deoarece ea este aceea care tolereaz sau nu comportamentul individului. n faa situaiilor existeniale,individul uman reacioneaz,iar aceast reacie va depinde n mare msur de "terenul" individual,de maturizarea i normalitatea mecanismelor psihologice de adaptare a personalitii.Dac o personalitate deviant se poate pierde n muline,n condiiile unei existene "normale" i a unei organizri sociale corespunztoare,apariia unor situaii frustrante va duce la tensionarea mecanismelor de aprare psihologic,determinnd la deviani reacii caricaturale de adaptare,pn la o inadaptare total i la situaia de eec.Aceste

213

fenomene duc cel mai frecvent la "medicalizarea" acestor cazuri i internarea lor n spital,fiind cunoscut fenomenul de decompensare a personalitilor dizarmonice deviante. In faa unor situaii stresante personalitile dizarmonice reacioneaz prin caricaturizarea trsturilor deviante specifice.In principiu aceste decompensri pot avea intensitate nevrotic sau psihotic. Decompensrile nevrotice dei mici ca intensitate au o frecven foarte mare.In faa unor situaii tranziente decompensarea deviantului poate avea aspect nevrotic,alegnd din paleta mare a formelor nevrotice pe cele mai convenabile (isteric,anxioas etc).In acest fel devianii mprumut o palet enorm de simptome nevrotice(decompensri neurastenice,anxioase,depresive,psihastenice etc.Aceste fenomene mresc confuzia diferenierilor de nevrozele reale dar sunt mult mai rezistente la psihoterapie i chiar la tratament medicamentos.Ameliorrile sunt de mic amploare iar reapariiile foarte frecvente,n multe situaii,prin aceasta,deviana suferind o adevrat "medicalizare". Refugiul n boal este evident i acest lucru este cu att mai pregnant cu ct este vorba de personaliti dizarmonice.Diagnosticul nu se poate stabili dect pe baza unei lungi experiene i a unui studiu sociologic al subiectului (comportamentul anterior n coal, profesie,familie,strad). Diferitele forme de nevroz ofer pacienilor dizarmonici o mare palet de manifestri clinice (aproape c nu exist form de nevroz sub care s nu putem gsi o varietate corespunztoare a decompensrilor dizarmonice).Viziunea medical,somatic asupra nevrozelor,aa cum se mai practic la noi,face pe pacient s se considere bolnav somatic,alctuindu-i un istoric i o simptomatologie complex,adesea acest lucru innd cont i de "comunitatea cultural" a grupului,n care boala poate s rezolve numeroase aspecte existeniale.Psihotraumele invocate sunt adesea de importan minor i,ori cum ele nu ar putea explica apariia unei nevroze. Una dintre caracteristicile acestor decompensri o constituie,deci,slaba susinere psihogenetic,uneori simptomatologia aprnd,pur i simplu fr cauz.n al doilea rnd iese n eviden persistena simptomelor i reacia slab la tratament,inclusiv n ceea ce privete psihoterapia.Ameliorrile sunt de scurt durat i fcute parc mai degrab "s ncurajeze pe medic",penru ca la primul contact cu mediul su social toate simptomele s reapar.Uneori,numai ideia externrii va face ca pacientul s se simt brusc prost.Refugiul n bola este puin disimulat,pacientul cernd mereu s fie fcut sntos,dei n realitate nu dorete acest lucru. Personalitile dizarmonice deviante sunt personaliti cu un eu slab,personaliti care caut depepndena i protecia.n acest cadru,de multe ori spitalul apare ca un adevrat "colac de salvare".n spitalul clasic de psihiatrie se vorbete adesea de fenomenul "psihopatizrii nevrozelor",ceea ce nu este dect un alt fel de a exprima acceiai problem. Cu toat "masca nevrozei",deviantul decompensat mai prezint suficiente aspecte caracteriale pentru a putea face un corect diagnostic diferenial.Diagnosticul nu se poate face dect pe baza unei anamneze longitudinale i a unui studiu sociologic,cerecetndu-se comportamentul bolnavului n diferitele sale etape de via i n cadrul diferitelor roluri sociale avute. Totui,nu trebuie s iuitm c individul folosete acest cale de "adaptare" social n urma unor presiuni insuportabile,atunci calea medical aprnd pentru subcontientul su ca singura cale posibil. Decompensri psihotice reprezint a doua treapt de intensitate a decompensrilor personalitilor deviante.In acest cadru joac rol deviana mai puternic a personalitii i importana mai mare a stresului.Evoluia psihotic este tranzitorie i practic poate fi imitat oricare tip de psihoz. Diferenierea de psihozele adevrate nu este posibil dect pe baza studiului longitudinal,a istoricului pacientului,iar n cazuri grave starea se poate croniciza i deosebirea de psihoza pe care o imit va deveni foarte greu de difereniat.Dintre formele psihotice mai frecvente sub care apar decompensrile notm pe urmtoarele:

214

-decompensri depresive sau depresiv anxioase de intensitate psihotic cu aspecte reactive deosebite.Indivizii apar triti,melancolici,renun la orice plan de viitor.In aceste situaii poate interveni fuga,actele delictuale,tentativele de sinucidere etc. -decompensri paranoide chiar cu idei delirante i halucinaii; -reacii schizofreniforme sau discordante,pn la mimarea unei adevrate schizofrenii;Confuzia este foarte frecvent i numai evoluia poate s stabileasc un diagnostic precis. -decompensri maniacale caracterizate mai ales prin cverulen, hiperactivitate; -stri confuzionale sau alte tipuri disociative; -reacii psihotice pe fondul unor abuzuri toxicomane; Ca i n cazul decompensrilor nevrotice i n acest caz,evoluia sindroamelor psihotice poate s clarifice diagnosticul diferenial. Decompensri prin caricaturizare psihopatic sunt maniere frecvente de decompensare i const din accentuarea caricatural a unor perturbri psihologice care stau la baza dizarmoniei personalitii.Caracteristica de baz a acestor decompensri const n conflictul cu anturajul social i chiar cu ordinea i legea,pn la aspecte sociopate de care ne vom ocupa ulterior.In acest fel personalitile dizarmonice deviante din caracteropatii pot deveni adevrate sociopatii.Aceast caricaturizare,prin accentuarea brusc a trsturilor psihopate este o manier frecvent de decompensare n faa unor situaii stresante ale vieii sociale. Tratamentul n cadrul tratamentului personalitilor disarmonice,cel mai important lucru este profilaxia i mai ales faptul c aceasta trebuie s nceap din prima copilrie.Vorbind din punct de vedere principial,personalitatea uman este o creaie bio-social.Pe de alt parte,psihologii au stabilit c dup vrsta de 20-25 de ani,personalitatea uman este practic definitiv desvrit (fie n sens normal,fie patologic) i c dup aceast dat puin se mai poate face pentru modificri importante ale personalitii. Din acest motiv psihoterapia,manipularea educaiei poate avea rol important numai n perioada de formare a personalitii,ulterior influenele sociale avnd un caracter mult mai limitat.Socioterapia,dei util,nu trebuiesc uitate limitele puterii medicaler,iar dup perioada adult psihopatul nu mai are alt cale dect s suporte legea "recompensei i pedepsei". Problema profilaxiei se pune deci mai ales pentru perioada vrstei infanto-juvenile.In aceast perioad,reuita este dat de strnsa colaborare cu cei implicai n educaie,care poate merge i n sensul unei depistri mai precoce dar i a influenrii compensatorii.Totui trebuie subliniat c nu toate tulburrile de comportament din perioada copilriei i chiar adolescenei nu se traduc n mod automat n viaa adult prin personaliti dizarmonice. Problema profilaxiei este deci complex i ea dispune de mijloace medicale dar i de alte condiii cum ar fi:structura relaiilor din cadrul familiei,probleme educaionale i pedagogice (inclusiv de organizarea sistemului educaional), probleme privind perspectiva tnrului ntr-o societate care l stimeaz i l ajut. Din punct de vedere medical este implicat ntreaga structur de ocrotire a mamei i a copilului,a cuplului (calitatea sanogen a actului obstetrical generatorul celor mai multe microsechele cerebrale i suportul a numeroase tulburri de personalitate),organizarea sistemului psihiatric de tratament comunitar (o iluzie pentru psihiatria romneasc actual).Buna desvoltare fizic i psihic a copilului trebuie urmrit,de la nceput,lundu-se toate msurile posibile.Probleme dificile le pun ns familiile,ele nsi tarate,care sustrag copilul de la control,sau prezint tare implicate diredct n alterarea personalitii copilului(prini debili mintali, alcoolici,violeni,n permanent rsboi conjugal,personaliti cu mari disarmonii).n asemenea situaii,dac nu se poate scoate copilul din acest mediu,exist puine sperane pentru viitor. O msur deosebit este aceea a unor servicii de sftuire genetic a persoanelor predispuse sau cu mediul familial foarte deficitar,pentru a nu avea copii,ceea ce n practic rmne doar un

215

ideal.O cale mai abordabil este colaborarea dintre medic i personalul didactic din coli,dar i aici necesitile de personal,bugetul fac aciunile greu de demarat. Msurile de ordin general social depind de organizatorii sociali,politicieni i ele depind de la ar la ar,de la guvern la guvern.Exist astzi o tendin aproape general (inclusiv n cadrul ONU) de a se preocupa mult mai mult de problemele tineretului.Asistm n unele ri la msuri organizatorice,de creare a unor instituii,care s se preocupe de problemele tineretului. n ceea ce privete profilaxia la vrsta adult,ea are puine anse de reuit,personalitatea fiind deja format.Se poate ncerca contientizarea individului privind carenele sale psihologice,dei se tie c chiar o inteligen superioar nu poate schimba destinul psihopatului Psihoterapia poate lua aspecte educative i pedagogice i este o metod de mare utilitate n perioada copilriei,dac este sistematic i bine organizat,la toate nivelurile.Durata psihoterapiei este foarte mare,iar medicul i persoanele care particip (prini,educatori,psihologi,sociologi) trebuie s aib mult rbdare i s nu se descurajeze atunci cnd rezultatele nu sunt concludente sau sunt chiar negative. Pentru ca o psihoterapie s opereze modificri eseniale n structura personalitii tnrului,ea trebuie s fie foarte lung i s permit imixtiunea n problemele personale ale individului,ntr-un climat de nelegere din partea familiei.La vrsta adult,psihoterapia trebuie s fie explicativ sau de tipul trainingului autogen.Ea trebuie s menin n permanen ua medicului deschis,n cadrul unei aciuni psihoterapeutice permanente de sftuire i confesiune. Tratamentul medicamentos se prescrie n funcie de diferii factori (vrst,form clinic,prognostic etc).O serie de neuroleptice au cptat o oarecare faim n acest domeniu.Este vorba de leptryl,neuleptil,aolept, medicamente care n doze corespunztoare i la ore potrivite duc la creterea gradului de sociabilitate,scad nclinaia spre impulsivitate i violen.Astfel pacienii devin mai docili,n mediu lor social,mai docili la mijloacele psihoterapeutice i educative.Se mai utilizeaz de asemenea butirofenonele (mai ales haloperidolul).Aplicarea tratamentului medicamentos va evita transformarea pacientului ntr-o "ppu psihiatric" prin doze foarte mari,sau n scopul creierii unei "cmi de for chimic" necesar pentru ca pacientul s nu mai fie agresiv sau s i se schimbe,pe cale chimic reactivitatea.Ca tratament adjuvant al psihoterapiei,tratamentul medicamentos trebuie aplicat pe perioade limitate,cel puin n dozele semnificative. Internarea n spital trebuie s fie excepia (n decompensrile psihotice din cauza fenomenelor de "beneficiu secundar" sau a unei "nevroze de rent".Cea mai bun metod este tratamentul comunitar,ambulatoriu sau cel mult n cadrul unui staionar de zi.Scoaterea din cmpul muncii trebuie fcut cu pruden,deoarece se pot ntlni grave probleme n momentul cnd pacientul trebuie s revin la vechea lui profesie. Acreditarea ideii de suferin sau boal se va face numai n msura n care acest lucru este util lucrrii psihoterapeutice,n funcie de strategiile stabilite i de personalitatea paciebntului.Dei rezultzatele sunt relative (cel puin la adult) nu se poate pleca de la ideia intuitiv a "insuccesului garantat". 2.Personalitile dizarmonice sociopate i antisociale Termenul de sociopatie sau de personalitate sociopat sau antisocial este un termen foarte controversat,fr o delimitare precis,fiind vorba de indivizi greu adaptabili sau chiar incapabili de adaptare la mediul social.Caracteristica acestor indivizi este comportamentul antisocial (delincvent sau criminal),care ncepe n copilrie sau adolescena precoce,manifestndu-se n variate arii de manifestare social(relaii familiale,coal,profesie,serviciul militar,cstorie etc). Personalitile sociopate apar deci ca un grup de personaliti caracterizate prin comportament antisocial,care acioneaz fr a ine cont de consecine,avnd ca principal stimul dorina imediat,care la rndul ei se datorete unei tolerane sczute la frustrare (n timp ce dorinele lor sunt n continu schimbare).

216

Termenul de "antisocial" nu este singurul care se utilizeaz n acest domeniu,existnd,de asemenea i alte denumiri (inadaptare juvenil pentru Lafon,adolescent delincvent pentru Kning etc). Stubblefield (1975) consider c ar exista dou tipuri de personalitate care intr n conflict cu societatea: -personalitile antisociale,caracterizate prin aceea c se afl n permanent conflict cu regulile sociale i care nu profit sub nici o form de educaie i pedeaps,prezentnd n acelai timp i un egocentrism exagerat; -personalitile antisociale caracterizate prin aceea c au fost educai n familii anormale,amorale sau imorale sau n alte situaii educative precare.Din aceste motive ei se identifiv cu personalitile dizarmonice i antisociale care le-au servit ca model.Aceste persoane ar fi incapabile de loialitate fa de alii sau de valorile sociale.Ei ar fi impulsivi,egoiti,inadaptabili,incapabili de a-i recunoate vina i de a nva din experien,tinznd mai degrab de a acuza pe alii pentru faptele lor antisociale. Scurt istoric.Prima referire la personalitile sociopate o face Prichard.n lucrarea sa,din 1835, "A Treatise on Insanity and other Disorders Affecting the Mind",autorul d prima descriere a ceea ce ulterior se va cunoate sub termenul de sociopatie.Descriind,ceea ce el denumea "Moral Insanity",autorul spunea : "facultile intelectuale par nealterate n timp ce tulburrile sunt cantonate n principal pe afectivitate,temperament sau obinuine.Principiile morale sunt puternic pervertite i depravate,puterea de autoconducere este perdut sau sczut n acest domeniu,iar individul este incapabil de a se conduce cu decen i corect,suferind o modificare morbid". Referiri la acela subiect a mai fcut Benjamin Rush (1812) care descrie o serie de "tulburri ale facultilor morale".Aa cum am mai vzut,n 1889,Koch introduce termenul de "inferioritate psihopatic",n care pe primul plan aprea importana predispoziiilor constituionale. Referiri la acelai subiect au fcut apoi,aa cum am mai artat Kraepelin, Kahn,Schneider,care au cuprins sociopatiile n cadrul a diferite scheme de clasificare a personalitii dizarmonice.Termenul de personalitate psihopatic a fost folosit adesea inconsistent,uneori pentru ntreaga arie a personalitilor dizarmonice,alteori pentru subgrupul personalitilor antisociale sau agresive (Goodwin i Guze,1979).Ulterior pentru a evita confuziile,a nceput a se folosi termenul de "personaliti sociopate" i a fost adoptat apoi de ctre psihiatrri,inclusiv de ctre "American Psychiatric Association" n ediia din 1952 a DSM-1. Exist autori care folosesc termenii de psihopat sau sociopat n mod independent i autori care consider sociopatia drept o subgrup a psihopatiei. Pentru a se reduce confuzia,n ultima vreme se adopt tot mai mult termenul de "personalitate antisocial sau sociopat"(lucru prezent i n cadrul DSM III i IV). Tabloul clinic.Din cauza lipsei unui consens general privind definirea i cadrul nosologic,posibilitatea de a avea date epidemiologice n ceea ce privesc personalitile sociopate este foarte mic.Este,de asemenea,foarte greu a ti cte dintre sociopatii se afl n ngrijiri psihiatrice .Cu toate acestea,sociopatiile sunt considerate a fi foarte frecvente,dar foarte frecvent asociate cu alcoolismul i dependena de drog.Woodruff i colab.(1972) consider c 15% dintre brbai i 3% dintre femeiile tratate de ctre psihiatru ar fi sociopai.Creterea numrului delincvenilor ne sugereaz,de asemenea c numrul sociopatiilor este n cretere.Frecvena ar fi mai mare la brbai i mai crescut n mediul urban.De asemenea,frecvena ar fi mai mare la clasele defavorizate socio-economic. Numrul de personaliti sociopate este mai mare n familiile disociate,cu ali membri sociopai,alcoolici etc. Sociopatiile,aa cum am mai artat,debuteaz din copilrie sau din adolescena timpurie,primele manifestri constnd,n ceea ce n psihiatria infantil se numete "sindromul copilului hipractiv"(Goodwin i Guze,1979).Nelinitea permanent, tulburrile de atenie,nencadrarea n disciplin sunt cele mai precoce comportamente.Indisciplina colar,conflictele cu vecinii,profesorii sau colegii sunt precoce.Ca colari ei nu pot suporta disciplina colar,nu pot fi

217

ateni la procesul de nvmnt,disputele i violenele cu colegii sunt foarte frecvente.Totui un numr mic de sociopai pot parcurge programul de colarizare.Tulburrile pot fi recurente i variate ca intensitte.Unii sociopai (de obicei cei cu o intensitate mai mic a procesului) pot s se remit spontan n jurul vrstei de 25 de ani.n majoritatea cazurilor ns evoluia este continu.Chiar n situaie de remisiune, situaia sociopailor rmne marginal. Referindu-se la sociopaii adolesceni,Cleckley alctuiete urmtorul profil de personalitate: -antipatici i inteligeni; -absena delirului i a altor tulburri de gndire; -minciun i insecuritate; -absena tulburrilor nervoase sau nevrotice; -imposibilitatea de a avea ncredere n ei; -lipsa remucrilor i a ruinii; -imposibilitatea motivrii actelor antisociale; -srcia judecii i eecul nvrii din experien; -egocentricitatea patologic i incapacitatea de a iubi; -srcia general n relaiile afective majore; -perspicacitate sczut; -iresponsabilitate n relaiile interpersonale; -comportamentul fanatic,cu sau fr consumul de alcool; -viaa sexual impersonal,frivol,srac integrat; -eec n urmrirea unui plan n via; -suicidul se realizeaz rar; Se remarc de asemenea ura,ncpnarea,lipsa de ruine,colarizarea la nivel inferior,lips n delicateea sentimentelor,cer mult dar nu dau nimic (Kolb,1979).Cu toate acestea ei sunt satisfcui,nu resimt sentimentul de anxietate,de vin sau remucare.Dei plauzibili n discuie,nu se poate pune baz pe vorba lor,adeseori ei nu se pot adapta dect la mediul pe care l domin. Uzual,arat Kolb,ei se prezint optimiti,pozeaz genialitatea (pot fi manierai, fac uor contacte sociale,nelnd pe creduli),n situaii de frustrare ei sunt capabili de acte ilegale (n special agresiuni).Schimbrile lor de dispoziie sunt adesea brute,fr cauz,sunt cinici,fr cinste i onoare.Ei i nsuesc literatur i ndemnare tehnic,care i va ajuta n activitatea lor delictual,promit chilipiruri,cstorii la creduli. Ca grup ei au o inteligen mai sczut (Glueck i Glueck),performanele colare sunt mai reduse,dificultile i bolile din copilria timpurie sunt mai frecvente. Pentru a-i realiza dorinele ei nu in cont de alii,nu au scrupule,sunt egocentrici,inadaptabili n orice condiii sociale.Comportamentul lor este inflexibil i limitat,fiind incapabili de adaptare i lipsii de autocritic.Dei temporar pot prezenta un comportament normal,n condiii dificile,comportamentul lor este anormal i caricaturial.Nerecunoscndu-i defectele structurale ei nu se pot corecta.Insuccesele permanente i fac revendicativi,mereu n conflict cu societatea.Aceste paternuri psihologice comportamentale se recunosc nc din copilrie i se dezvolt n adolescen i n viaa adult. Ca i n cazul adulilor tinerii,personalitile antisociale prezint perturbri ale sferei instinctivo-afective,dare exist i ceva particular care difereniaz activitatea antisocial a tinerilor de aceea a sociopailor. Pentru adolesceni i copii subliniaz Vangham (1969),dou feluri de delicte au importan psihiatric: 1.Actele delictuale,fr msuri de acoperire deosebit (pentru a-i ridica autorespectul i a-i proba brbia).Mediul familial poate fi normal dar prinii pot fi foarte autoritari i s manifeste puin simpatie pentru atitudinea copiilor (adeseori n cas domin mama).Din acest cadru ar face parte furturile de maini,de bani,de bunuri materiale. 2.Acte delictuale menite asigurrii unor bunuri ne necesare.n acest cadru intr furturile care ncep n familie (bani,dulciuri),apoi n afar (bani i alte lucruri care sunt apoi mprite cu

218

prietenii).Se remarc tulburri ale relaiilor familiale n aceste familii,divoruri,deprivarea emoional precoce. De altfel avnd n vedere importana acestor delicte la copii i adolesceni,International Union of Child Welfare a recomandat ca urmtoarele delicte s fie,n mod special luate n eviden:furtul din cas,persistena minciunilor,ntrzierea de a veni acas,cruzimea fa de animale sau de ali copii,tendina la distrugere,punerea de foc,delicte sexuale,chiulul repetat,acte delictuale repetate,delicte ale copiilor care cer ndeprtarea lor de familie.Fetele delincvente ar avea o orientare mai frecvent extrovertit.Adolescenii delincveni ar avea puin ncredere n ansa lor n via,i deci i motivaia lor n procesul educativ este mai sczut.Comportamentul anterior delincvenei se caracterizeaz prin numeroase tulburri de comportament (fug de acas,mici furturi,minciun etc),petrecerea unui lung timp n strad,n afara casei. Vorbind de conduitele deviante la adolesceni,Brnzei i colab.enumer urmtoarele forme mai frecvente: -Minciuna ar aciona mai ales pe un teren caracterizat prin imaturitate afectiv,alteori erori de educaie,rigiditatea educatorilor.n condiii nefavorabile,adolescentul mincinos poate deveni delincvent (furt,vagabondaj). -Furtul este considerat ca cea mai frecvent manifestare a comportamentului aberant n stadiul desvoltrii infanto-juvenile i ar constitui 45% din subiectul expertizelor medico.legale la populaia ntre 16-18 ani. -Fuga s-ar datora unei labiliti psihice tranzitorii,uneori de origine impulsiv,alteori expresia unei reacii psihogene,a unei ndeprtri familiale dup un exces punitiv.Sociopatul poate dispare zile i sptmni timp n care hoinrete prin ar,vagabondeaz,cerete,fur. Vagabondajul apare ca o ruptur total de familie i se asociaz adesea cu ceretoria,furtul etc,pentru a-oi procura mijloacele de existen. -neltoria apare atunci cmd sociopatul are i un anumit grad de abilitate. -Prostituia apare la fete i duce la obinerea de avantaje matriale. -Violenele corporale apar frecvente la sociopai,care i probeaz astfel curajul i desconsiderarea fa de cei slabi.Uneori este vorba de o descrcare exploziv a unei tensiuni afective legate de contrarietate sau revolt. n ceea ce privesc crimele la sociopai,King subliniaz caracterul deosebit de violent al acestora.Autorul subliniaz situaia familial plin de conflicte la aceti indivizi.Studiind din punct de vedere psihologic o serie de adolesceni delincveni, Romulus Florea (1972) arat c cei condamnai pentru furt ar fi mai nervoi, sentimentali,colerici,cei condamnai pentru prostituie i vagabondaj ar fi de asemenea colerici,sentimentali sau flegmatici,cei condamnai pentru ultraj sau neltorie sunt sanghini iar cei condamnai pentru omor ar fi personaliti amorfe. n perioada adult sociopaii prezint o lung istorie de comportamente antisociale.Randamentul n munc al sociopailor ar fi sczut (absene nemotivate,lipsuri de durat,prsirea muncii).Datorit randamentului sczut n munc i a scderii ctigului,statutul socio-economic al sociopatului scade mereu. Sociopaii i ncep viaa sexual mult mai precoce iar homosexualitatea este mult mai frecvent la ei (la femei este frecvent prostituia).Mariajul precoce mai ales la femei,duce la divoruri numeroase.n csnicie exist foarte multe perturbri. n cadrul serviciului militar,sociopaii nu suport disciplina sever,dezerteaz sau nu se subordoneaz.Mai devreme sau mai trziu ei au probleme cu organele de ordine.Ei svresc numeroase delicte (fur,particip la violuri,sunt alcoolici sau drogomani).Numeroi sociopai se complac n situaia de parazitism social,lenevesc,refuz orice munc. Dup Coleman i Broen (1973) termenul de personalitate antisocial se utilizeaz cu referire la caracteristicile personalitii i la paternurile comportamentale care se caracterizeaz prin dificulti n relaiile interpersonale ce duc individul la conflict repetabil i permanent cu societatea.Nu este vorba aici nici de nevroz i nici de psihoz,nici de debilitate mintal ci de lipsa desvoltrii etice i morale,de imposibilitatea folosirii modelelor de comportament permise

219

(sunt nesociabili,incapabili de loialitate).Dei apar ca personaliti inteligente, spontane,plcute la primul contact,ei par a tri ntr-o serie de momente prezente,fr consideraie pentru trecut i viitor i n dispre pentru drepturile i bunstarea altora,cuprinznd grupe polimorfe de indivizi afaceriti necinstii,doctori arlatani,pastori mincinoi,avocai necinstii,politicieni excroci,impostori,delincveni i criminali). n spital ei ajung rar (1% din primele internri),majoritate fiind n cadrul unor instituii carcerale.Totui majoritatea nu sunt n nchisori dar aproape toi sunt n conflict cu legea i autoritile (n SUA,n ciuda greutilor de apreciere,sociopaii ar fi n numr de 4 milioane). Nenvnd din experien,ei vor face aceleai greeli,repetnd la infinit eecurile i pedepsele.Ei nu sunt capabili de planuri pentru lung durat,iar n activitatea profesional schimb serviciu dup serviciu.Indiferent de caracteristicile istoriei personale,orice desechilibrat,rspunde la la noiunile urmtoare: imposibilitatea de a se adapta la reguli i legi,impulsivitate cu ameinarea trecerii la act,imposibilitatea de a trage concluzii din experien.Ei nu pot urma n via un plan n concordan cu exigenele sociale. Tulburrile lor scap posibilitilor de verbalizare i se manifest n ntreaga experien a vieii lor sociale.Orice frustraie detemin un act impulsiv,chiar o agresiune,imediat i fr a-i anticipa consecinele.Personalitile sociopate nu sunt sensibile la mijloacele de constrngere,trind din acest motiv la marginea regulilor sociale,pe care nu le poate respecta.Astfel ei ajung repede n cadrul grupelor marginale. Reaciile emoionale apar adesea sub forma depresiei,anxietii,a urei necontrolate,uneori cu descrcri de violen i crim,adeseori recurgnd la alcool,droguri,gesturi suicidale impulsive.Cu toate c nu toi criminalii sunt personaliti dizarmonice sociopate,o mare proporie dintre ei intr n cadrul acestei categorii.Din rndul acestor personaliti se recolteaz ncrezuii,mincinoii,bigamii,prostituatele,excrocii i n general toat fauna marginal a societii.Uneori poate exista o diferen ntre viaa de acas i aceia din cadrul activitii profesionale. Dup Curran i colab.exist 2 catgorii de tipuri de personaliti sociopate: predominent inadecvat i predominant agresiv. Cei inadecvai s-ar apropia de tipul astenic,vulnerabil,la care se adaug lipsa contiinei sociale,imposibilitatea de a nva din experien,voin slab (obosesc uor). Tipul predominant agresiv se poate manifesta prin agresivitate n scurt circuit (durii,nemiloii,cu absena emoiei,a sentimentului de vin sau ruine).De fapt componenta afectiv este fie excesiv fie inadecvat,fie sunt prezente ambele la acelai individ.Exist,deci sociopai cu exces de emoie i cu srcie de emoie.Dei toate personalitile sociopate prezint tulburri ale sferei instinctivo-afective,exist i ceva particular care difereniaz activitatea antisocial a adulilor de aceea a adolescenilor. Fenomenul "Teddy Boys" arat Disertori i Piazza a fost o sugestie reciproc a bandelor,un mimetism al tipului psihologic de pseudoerou (durii). Voina de afirmare de sine,setea de triumf se manifest exploziv printr-un act antisocial,aceast voin fiind hipoevoluat,neintegrat exigenelor instinctive individuale i sociale,nesubordonat valorilor morale i spirituale.Dar arat autorii,actul antisocial apare cnd aceast voin este legat de sentimentul de inferioritate care apare n familie, coal,strad,totdeauna n cadrul raporturilor interumane,chiar dac aceasta se refer la o inferioritate fizic evident,autentic. Actul fugii,a voiajului este comparabil unui sindrom clinic de nevroz,un fel de evaziune,de profund tristee.Agresivitatea este favorizat de slbirea frnelor naturale,declinul valorilor ideale aparent vide de utilitatea practic,fa de utilul palpabil(Disertori i Piazza). Trgnd concluzii asupra tabloului clinic al personalitilor sociopate,Coleman i Broen le enumer pe urmtoarele: 1.Desvoltarea inadecvat a contiinei,lipsa sentimentului de vinovie i a anxietii.Ei accept doar verbal valorile etice.Exist o mare disproporie ntre inteligen i desvoltarea

220

contiinei.Aderena lor verbal la realitate este fals.Agresivitatea i violena le trezete puin vinovie. 2.Comportamentul impulsiv i iresponsabil apare din cauza toleranei sczute la frustrare.Sociopaii sunt nesimitori la drepturile,nevoile i bunstarea altora.Adeseori,nclcarea legii se petrece n mod impulsiv,fr nici o precauie privind consecinele (realitatea extern este folosit pentru gratificare imediat, personal).Ei sunt inabili s ndure rutina,s suporte realitatea,motiv pentru care caut n permanen schimbarea. 3.Capacitatea mimetic extraordinar,reuind prin aceasta ca la primul contact s fac impresie,s exploateze credulitatea altora,cu uurina de a proiecta blamul pentru comportamentul lor asupra societii.Avnd un comportament prietenos,ei i ctig uor prietenii,sunt mereu optimiti,au simul umorului.Depistai cu minciuna ei regret sincer,promit ndreptarea dar nu se in de cuvnt.Sesiznd uor nevoile altora,ei le exploateaz i gsesc uor scuze i raiuni pentru comportamentul lor antisocial,de obicei acuznd pe alii i demonstrnd c nu sunt vinovai. 4.Imposibilitatea de a menine relaii interpersonale bune.Dac le obin uor,nu sunt capabili ns s le menin.Acest lucru se datorete iresponsabilitii,egocentrismului,cinismului i incapacitii de a nelege dragostea altora.Din aceste motive ei creiaz mari nefericiri n jurul lor (prietenilor i familiei).n relaiile sexuale,exploatarea i manipularea partenerului este regula,fa de so manifestnd iresponsabilitate. 5.Respingerea autoritii i imposibilitatea de a nva din experien.Repulsia fa de autoritate poate merge pn la acte impulsive ,ostile sau criminale.Dificultile din acest punct de vedere ncep din coal,familie i se continu apoi prin sfidarea legii.Dei intr frecvent n activiti delictuale,sociopatul nu este totui un criminal profesionist,calculat. Un aspect interesant privind psihopatiile aduc o serie de autori (Goodwin i Guze,1979,Cloninger i Guze,1970,Robins,1966) atunci cnd subliniaz legtura dintre sociopatie i isterie.Astfel simptomele de conversiune ar fi comune la sociopai (unele simptome neurologice inexplicabile).Simptomele isterice sunt frecvente la sociopai i legate de aciunea unor factori stresani.Multe femei istrice au avut un trecut sociopat i muli tineri i tinere sociopate vor deveni ulterior isterici. Studiile privind QI au artat valori sub medie,dei exist minoriti superioare dar i inferioare din acest punct de vedere.Totui nivelul QI nu trebuie privit ca un factor etiologic,aici fiind importante i condiiile socio-culturale. Vzui de psihiatru,muli sociopai se plng de depresie i anxietate iar alcoolismul este frecvent.Sociopaii,mai ales tinerii sunt adui la psihiatru,de obicei de ctre organele de ordine,ei nu au contiina unei stri patologice.Prinii sunt de obicei cei mai acuzai n discuia cu medicul,ei sunt reticeni,manifest accese de ur i nervozitate.Discuia cu sociopatul delincvent este greoaie,pacientul trebuie s se conving de intenia mediculuide a-l ajuta. In scopul cunoaterii principalelor caracteristici ale personalitilor sociopate am studiat un lot de 100 de cazuri,pe care le-am diagnosticat noi i pe care le-am urmrit timp de mai muli ani.Astfel n 33% din cazuri pacienii nu i-au putut ncepe colarizarea la vrsta legal,aceasta mai ales datorit unor constelaii de ordin familial,iar n 67% din cazuri,dei n copilrie s-au comportat relativ bine,totul s-a modificat n sens sociopat dup pubertate.Am remarcat,tot dup dup pubertate,un adevrat viraj caracterial,uneori cu aspecte spectaculare(fuga de acas sau de la coal).Toate aceste fenomene au avut la baz serioase modificri afective(depresie,lipsa autostimei,chiar idei de suicid).Dei sexualitatea s-a dezvoltat precoce,relaiile heterosexuale erau difiicile,inabilitatea lor fiind pe primul plan. Conflictele cu familia erau frecvente i repede ajungeau la culpabilizarea sau la respingerea familiei,ceea ducea la un exces de pedepse,alctuind un adevrat cerc vicios.Ataamentul fa de grupele marginale era,de acum logic,ei nefiind abili a avea relaii cu grupul normal de copii.Din acest motiv ei au devenit consumatori inutili de timp(muzic la nesfrit,distracii,plimbri fr rost,aventuri,uneori periculoase).Toate acestea au lsat de

221

timpuriu impresia unor tineri n deriv.Nici ei,dar nici familia sau educatorii nu aveau contiina existenei unei boli sau a unor fenomene psihopatologice, apelul la medic fcndu-se numai cnd individul fcuse un act excepional,sau cnd organele de ordine,mai experimentate n acest domeniu,cereau aceast intervenie. In alte situaii adolescentul dizarmonic devenea tiranul casei(mai ales n familii incomplete,erau n permanent conflict cu coala i chiar autoritile.In toate mediile ei erau n opoziie (acas,la coal,pe strad etc).Plecrile nemotivate, refuzul oricrei discipline sau ordini,refuzul de a munci (chiar micile ocupaii casnice),venitul trziu acas,refuzul de a da explicaii,recalcitrana la orice pedeaps sau sfat,toate aceste l caracterizau i l transformau ntr-un adevratclu al familiei,pe tnrul sociopat. Situaia se termina prin abandonul casei,colii,afilierea la grupul margiunal,delincvena mic sau mare (de care familiile la nceput ncercau s-l disculpe,dar care ulterior vor vedea n intervenia organelor de ordine,o adevrat binefacere). In discuiile cu psihiatrul,adesea puneau problema ntr-o manier filozofic (lipsa lor de ans,vina familiei,societatea nedreapt,uneori aveau perioare lungi de reverie).De asemenea au prezentat un lung tablou de manifestri nevrotice subiective,n special depresia (viaa li se prea prozaic,nu merita s-o trieti),doreau mereu schimbarea domiciliului,s emigreze,adesea relaiile cu alii erau perverse.La ori i ce eec vina era aruncat asupra celorlali,erau mereu nemulumii,acuzau pe cei din jur pentru c nu le ofer. Ca personalitate erau fatigabili,cu imposibilitatea de a menine un efort mai ndelungat,se plictiseau repede,totul li se prea monoton.In situaii de frustrare pacienii aveau o mare uurin de a trece la aciune (agresivitate,scandal, mitomanie,activiti delictuale). Jocurile de noroc (gamblingul).Vom expune aici aceast patologie tipic sociopat i creia n ultima vreme i se acord atenie,nu ca unui viciu ci ca unei dizarmonii sociopate de personalitate. Jocurile de noroc sunt o practic prezent n toate societile i n toate timpurile,o instituie social i universal.Dei este un comportament marginal se bucur de o mare acceptan social (dar n funcie de diferite medii sociale sau culturi). n societate recompensa bneasc este legat de munc,aa nct ctigul nemuncit,n urma jocului ansei este considerat ca ceva anormal i vicios. Dostoevski portretizeaz pe juctorul de cri ca pe un compulsiv,un adevrat drogat(ca desfurarea unui instinct iraional).Freud a alctuit un studiu asupra lui Dostoievski,insistnd asupra caracterului de autopedepsire.Freud vedea jocul de cri ca pe un substitut al masturbaiei,cu o dorin irezistibil,urmat de plcerea actului,dup care rmne cu un enorm simmnt de vinovie.Caracteristic pentru juctor este plcerea de a juca,importana ansei i imposibilitatea de a prezice rezultatele.Dup Greenson ar exista trei categorii de juctori: 1.Juctorul "normal",care joac pentru divertisment i distracie,i care se oprete cnd observ c a mers prea departe; 2.Juctorul profesionist,care folosete jocul pentru a ctiga; 3.Juctorul nevrotic sau sociopat,mpins s joace de nevoi incontiente i care nu se poate lsa,ntocmai ca i un toxicoman; Iat,tot dup Greenson,o scurt prezentare a obiceiurilor juctorilor de cri i a principalelor comportamente: Prima caracteristic este atmosfera de excitaie,cu tremurturi i transpiraie a jucorilor,cu nelinite psihomotorie (situaie care se poate manifesta n linite sau zgomot).Exist un ritm al descrcrilor tensionale care se repet mereu.La nceput jocul este linitit,dar gradat exist un crescendo al excitaiei pn la apogeu,dup care finalul este de asemenea linitit.Aceste faze sunt analoage cu ceea ce se ntmpl n cursul actului sexual.Aceast tensiune este ns plcut pentru juctori.Femeile (care joac poker) ncep jocul uznd de manierele i limbajul masculin.La rulet,n camera de joc ar exista adesea o atmosfer antifeminist (femeile nu ateapt i nu primesc curtenie).Atmosfera antifeminist se poate manifesta prin excluderea

222

femeilor sau printr-un limbaj antifeminist.Din aceste motive femeile sunt adesea mpotriva jocului de noroc al soului. O alt caracteristic o constituie prevalena superstiiilor i situaiilor magice pentru a "prinde norocul" (schimbarea locului,nconjorul mesei,schimbarea crilor etc).Exist i alte paternuri comportamentale (isbesc crile,i pun banii pe sorturi etc).n jurul mesei de joc crete consumul de alimente,butur,igri.Vocabularul juctorilor const din expresii scatologice,expresii sadice,i murdresc sau i umezesc hainele. Juctorul este o persoan care trebuie s joace,iar cnd ncepe nu se mai poate lsa.Din aceste motive juctorul devine un sociopat.El i tiranizeaz att propria lui via ct i pe aceea a altora (n primul rnd a familiei sale).Juctorul sociopat s-ar caracteriza prin urmtoarele: -juctorul crede c este norocos i sper mereu c ansa lui va veni n viitor; -juctorul sociopat este mpins s-i testeze mereu norocul; Credina c este norocos,juctorul o realizeaz contient dar mai ales incontient.Ctigul ocazional este o dovad c cele gndite de el sunt reale.De fapt jocul pentru el nu este numai pentru bani,ci i pentru prestigiu i putere. Dup Greeson,juctorul de cri sau de alte jocuri de noroc se afl la marginea unei severe depresii i ateapt s obin satisfacie i securitate prin intermediul norocului.Juctorul sociopat sufer prin jocul practicat o adevrat regresiune,el nu se mai poate lsa pentru c nu poate suporta sentimentul de abandon i depresie,precum i dorina de a gusta din excitaia ctigului. Etiopatogenia sociopatiilor. Vangham subliniaz c factorii care stau la baza personalitilor antisociale i prin aceasta la baza delincvenei sunt individuali,familiali i sociali. Pe plan individual ar fi vorba de persoane robuste,impulsive,uneori astenice,cu dorina de afirmare social.Este vorba de personaliti care caut excitaii,antiautoritare,confuze n relaiile cu autoritile.Principalele caracteristici ale personalitilor antisociale ar fi:pasivitatea,plictiseala,nerespectarea angajamentelor,instabilitatea i imposibilitatea unei activiti organizate. S-a vorbit,arat Disrtori i Piazza de influena radioactivitii asupra diencefalului sau asupra snc,a unor mutaii germinale.Foarte important este imaturitatea afectiv datorat defectului educativ,carenelor socializrii,carenelor autoritii parentale,influena succesului ieftin,declinul valorilor cultural umaniste n raport cu valorile economice,declinul valorilor ideale aparent vide de utilitate practic fa de utilul palpabil (Disertori i Piazza).Recurgerea la violen, agresivitatea, nencrederea,nevoia satisfacerii imediate este regula.Ei apreciaz,de exemplu valoarea unui delict dup intensitatea dorinei de a poseda imediat i nu conform interdiciilor fireti.Exist,de asemenea,la aceste persoane un decalaj semnificativ ntre nevoile fireti ,instincte i realitatea nevoii de evadare,vagabondaj, alcoolism, divertisment.Widlocher (1976) subliniaz c dificultile colare i profesionale la aceti sociopai provin din emotivitatea i sugestibilitatea juvenil.Eysenck gsete o constelaie de trsturi de personalitate care se asociaz delincvenei,descriind un tip "psihomotor",cu lentoarea proceselor condiionrii i a proceselor de inhibiie,caracter extrovertit,gust pentru aciune.Pentru Cossier,personalitatea antisocial se caracterizeaz prin lipsa ataamentului afectiv (leag i desleag relaii afective fr remucri),personalitatea lor caracterizndu-se prin inafectivitate,agenezie moral,absena sensului duratei,nu pot utiliza experiena trecutului i greutatea viitorului,caut satisfacii imediate.Acest delincvent,arat Sivadon,are o mare instabilitate afectiv i profesional,impulsivitate,prezint acte comportamentale cu caracter masiv i puin motivat,nu resimte frica.Inteligena lor se exprim uor,de manier concret i direct,mai puin simbolic,atacnd n mod superficial problemele. Anxietatea este un factor deosebit de important n geneza comportamentului antisocial i dinamica sa se poate explica prin frustrrile din prima copilrie (fiind cu att mai grav cu ct au

223

fost mai precoce).Vangham arat c la adolescenii delincveni,la 17% din cazuri era vorba de personaliti normale,la care metodele educative au dat rezultate pozitive. In general se admite c delincvenii minori au o inteligen superioar,debilii mintali fiind n general eliminai din astfel de grupe.Sub masca agresivitii aceti adolesceni camufleaz,de multe ori anxietatea sau frica de singurtate,frica de adult,fenomene care au la baz interdicii familiale,frica de organele de ordine (refuzul adolescentului de a se "nchide"n zidurile pe care adulii i le ofer).n 30% dintre delincvenii minori Gluek gsete carena afectiv matern iar n 60% pe cea patern.Stubblefield gsete la sociopai un nivel sczut al anxietii,reacioneaz la stres cu mai puin anxietate,nu nva s-i condiioneze reaciile de fric i nva greu rspunsurile motivate de fric i anxietate.Stone Saksida arat c exist delincveni minori cu comportament delictual motivat i delincveni cu rspuns neadaptativ la frustrare.Adolescenii homicidali au o mai mic capacitate de interpretare a lumii,o sczut ndemnare cognitiv (prezint tulburri n ceea ce privete citirea,limbajul,n realizarea unor simboluri sociale,n ceea ce privete nelegerea general a posibilitilor).Sociopaii par a fi fr fric,inabili pentru depresie i fr motivaie pentru vindecare.Totui se subliniaz c entitile de sociopat i sociopatie reprezint o arie destul de confuz n domeniul psihiatriei. Psihologic,arat Vaillant sociopaii includ o serie de caractereistici ca:absena anxietii i aparent lipsa motivaiei pentru schimbare,o aparent inabilitate pentru depresie (dei n spitalul nchisorii adeseori par depresivi).In afara nchisorii ei apar ca inumani,incorigibili,nesimitori,fr ideia de vin,inabili de a nva din experien,aceste fenomene n contrast cu aspectul lor "plin de omenesc" n cadrul spitalului nchisorii. Sociopatul este mai degrab adaptabil dect ineducabil i este greu s-i trezeti motivaie pentru tratament.Aspectul de pasiv-dependent este mai mult un camuflaj pentru a nu prea pentru alii drept"competent". Incapacitatea "psihopatului" reprezint de fapt nu inabilitate ci un proces depresiv.Violena la ei este un eec n a face fa situaiei stresante,ei nu stpnesc relaiile sociale i simbolurile comunicrii.Inapi de a face fa lumii ei devin alienai,violeni, homicidali.Lipsa de instruire,colarizarea incomplet sau insuficient poate condiiona apariia personalitilor antisociale i delincvente. Psihanalitii au subliniat deja c la delincveni culpabilitatea precede crima,fenomen care ia o alur impulsiv,fcut fr grija de a scpa de justiie.Dup De Greef criminalul este o fiin carenat afectiv,el desvolt o sensibilitate i o receptivitate anormal,cu reacii excesive.Adler subliniaz c crima,delictul depinde de sentimentul de inferioritate al criminalului.Dup Sivadon psihogeneza crimei se poate baza i pe alte carene din dezvoltarea personalitii (nu se dezvolt,de exemplu supraeul).Aichhorm i colab. gsesc patru tipuri de delincveni:nevrotici,datorit proceselor organice sau toxice,criminalii "normali" sau profesioniti i adevraii criminali,amorali(cu supraeu nedezvoltat). Bowlley vorbete de importana carenelor maternale precoce. Discuia privind agresiunea ca fenomen emoional arat Mulder poate fi clasificat dac facem distincie n 4 etape: 1.experiene emoional; 2.apariia procesului emotiv prin schimbrile din procesele interne ale corpului; 3.comportamentul emoional(atacul); 4.stimularea emoional (stimulii mediului ce provoac una din cele 3 categorii de mai sus); Schachter i Singer demonstreaz importana feed back-ului la reaciile viscerale i cognitive provenite de la situaie.De exemplu injectnd adrenalin la un individ,n funcie de situaia social sau de instructaj,rezultatul va fi,fie "mnia", fie "euforia". In acest fel s-a dovedit c modificrile corporale sunt necesare dar nu suficiente pentru a condiiona experiena emoional.La om emoia poate fi un proces complex,ierarhizat. O importan foarte mare este atribuit de Vaillant mecanismului eu-lui la sociopai.Sociopaii ar utiliza un stil diferit de aprare comparativ cu nevroticul.Mecanismele de aprare la sociopai par a fi nepericuloase pentru ei i ca insuportabil de mari pentru observator (ca o igar tare ntr-

224

un lift supraaglomerat).Pentru c "nimeni nu-l iubete" aceste mecanisme de aprare sunt puin nelese.Armura defensiv a sociopatului arat tot Vaillant este tot att de diferit de a noastr ca i tulburrile de caracter la adolesceni, acetia fcnd i ei aprri sociopate.Cu ct i pedepseti mai mult cu atta ei nva mai puin. Importana factorilor sociali.Teoriile mediului n agresiune.In explicaia comportamentului agresiv o serie de explicaii iau n consideraie factorii de mediu.n acest sens vom enumera pe scurt cteva din aceste concepii. Ipoteza frustrrii i are originea n teorie lui Freud.Dollard i colab.public lucrarea "Frustration and Aggresion"(1939) n care sublinia c agresiunea presupune totdeauna o frustraie,care la rndul ei presupune o agresiune.In acest fel structurile sociale moderne pot avea aciune criminogen,deoarece acestea umilesc omul i l reduc la rolul de roti nesemnificativ a angrenajului industrial, ceea ce impun individului de a cuta compensri n acte care confer un anumit prestigiu i o anumit notorietate.Exist,spune Bohn,o presiune general criminogen a societii (criminalii ar suferi de un complex de inferioritate-frustraiile supracompensndu-se fie prin nevroz,fie prin delict).Stabilitatea social reduce delincvena iar instabilitatea i conflictele culturale favorizeaz actele criminale(Disertori i Piazza). Sistemele politice,arat autorii,factorii economici i sociali,instrumentele de difuzare a ideilor (presa,radioul) pot juca un rol important.Astfel,n acest context criminalitatea este n continu cretere,curba fiind mult mai rapid dect creterea populaiei.Frustrarea de "teritoriu" n marele orae,aglomeraia i rolul mizeriei ar fi deosebit de importante. Astfel,subliniaz Clark,2/3 dintre arestai fac parte dintr-o categorie de 2% din populaie (negrii din SUA dei reprezint 11% din populaie dau 50% dintre criminali i 50% dintre victime,tocmai datorit situaiei lor economice).Mizeria nu este prin ea nsi criminogen dar devine dac este nsoit de desagregarea i distrugerea nucleului familial.Chinezii din San Francisco triesc n respect fa de familie i au o criminalitate neglijabil (Sheldon i Gluek).Nici negrii din SUA nu au trsturi criminogene dar mediul n care triesc i fac mai labili afectiv,ceea ce i face impulsivi i mai ales traumatizai psihic cronic,umilinele lezndu-le sfera instinctivo-afectiv,n lumina istoric a rasei lor(Disertori i Piazza). Complexul de inferioritate-superioritate,arat autorii poate duce la naterea furorii rasiale mai ales n contextul srciei cronice.Vangham arat c delincvena este mai frecvent n mediile srace,mai frecvent la ora dect n mediul rural,i mai frecvent n unele pri ale unei ri dect n altele.Uneori,n snul anumitor comuniti se formeaz o adevrat cultur criminogen,fiind incriminai o serie de factori ca:srcia,mizeria unor pturi mari de populaie,aglomeraia, omajul, promiscuitatea ceea ce a acreditat ideia unor cartiere generatoare de subcultur care poate genera delincvena la tineri.Mizeria,dei,aa cum am mai artat nu este criminogen,dar ea se adaug aa numitelor "conflicte de cultur" adic procese morale i etice ale clasei mijlocii i acelea ale culturii "slums-urilor".Inc din 1898 Ferri incrimina factorii sociali n determinismul crimelor:densitatea populaiei, opinia public,obiceiurile,moravurile,religia,familia,nivelul nvmntului, gradul de industrializare,alcoolismul. S-au propus numeroase teorii.Tarde vorbea de exemplu de delicventul prin imitaie, ceea ce expica unele comportamente criminogene de mas.Jeffery sublinia c comportamentul criminal rezult din ceea ce este definit ca alienare social.Alienarea poate fi individual,prin tulburarea relaiilor interpersonale, alienarea sau izolarea de societate,anonimatul,depersonalizarea.In acest sens este important concepia lui Durkheim privind rolul anomiei,situaia n care n societate,slbesc normele sociale.Anomia creiaz o profund insecuritate,indivizii avnd un comportament imprevizibil.Acest lucru,spune Sivadon apare ca urmare a unei rupturi n structura sociocultural datorat unei tensiuni ntre raporturile propuse de cultur i mijloacele accesibile de ctre societate.In acest fel crima ar apare ca urmare a uni conflict cultural.Procesul comunicrii ar avea pe de alt parte o mare importan n determinarea comportamentului

225

antisocial (ar comporta tehnici,atitudini,tendine,moduri de judecat,maniere de interpretare a dispoziiilor legale). Evolund n mediul criminogen individul poate fi asimilat de aceast cultur. Teoria nvrii sociale poate fi aplicat i n domeniul comportamentului agresiv i a violenei sociale.Dollard emitea n 1939 o teorie n care rolul principal pentru explicarea agresiunii era legat de frustraie.Frustraiile ar fi cauza necesar i suficient a agresiunii,ea ar conduce la agresiune (indiferent de form sau victim).Orice act de frustrare poate produce o agresiune i invers. Totui o asemenea teorie este greu de verificat iar Miller (1941) analiznd aceast teorie va afirma c totui frustraia nu conduce automat la agresiune.Acest lucru poate depinde i de alte componente cum ar fi de exemplu importana mecanismelor de inhibare a agresiunii. O mare importan are teoria nvrii sociale emis de Bandura i Walters(1963) care sugereaz c frustraia ducela creterea motivaional.S-a acceptat astfel,arat Ross Buck importana urmtoarelor aspecte: -rolul imitaiei modelelor sociale.Copii devin depozitarii modelelor sociale(dac vd persoane agresive n jurul lor vor deveni agresivi); -rolul ntririi,orice nvare devine comportament dac este recompensat, ntrit; -rolul frustraiei,experiena frustraiei,experiena frustrrii ducnd la creterea probabilitii agresiunii; La nceput,arat Ross Buck frustraia crete intensitatea tuturor rspunsurilor,inclusiv a celor agresive,multe persoane avnd tendina de a rspunde agresiv cnd sunt frustrate. Omul,arat autorul,nva s devin agresiv nu pentru c este frustrat ci pentru c comportamentul agresiv este mai recompensat.In unele societi comportamentul agresiv la frustrare este ncurajat,n altele este ncurajat un comportament constructiv. Importana factorilor familiali.Factorii familiali au o mare importan n geneza personalitilor antisociale la tineri.Heuzer gsete la adolescenii delincveni n 90% din cazuri disocierea familial,lucru confirmat si de Dragomirescu (3 din 7 delincveni adolesceni ar proveni din familii cu mari discordii).Tot n familiile delincvenilor minori ar fi n 10% din cazuri prini delincveni,iar 35% amorali. Glueck stabilete 5 itemuri privind mediul familial al personalitilor sociopate: afeciunea familiei fa de copii,neastmprul n copilria precoce,nesupunerea la autoritate,distructivitatea,factorii ereditari.Ar exista 3 tipuri de pacieni sociopai n funcie de 3 factori familiali:tipul biatului protejat de ctre mam,tipul biatului supraprotejat de ctre mam,tipul biatului disciplinat de ctre mam,tipul crescut n familia lipsit de coeziune. Nahorniac constat pe 5o de delincvemni minori urmtoarele tare familiale:familii desorganizate,copii provenii din relaii ntmpltoare,prini alcoolici,prini cu studii minime,necalificai,prini care nu au supraveghiat educaia copiilor.Importana desorganizrii familiale,a divorului,concubinajul, abandonul familial,alcoolismul i a altor tare este evideniat de numeroi autori.Se poate chiar vorbi de o anumit "ereditate social" dat fiind c anumite obiceiuri i un anumit mod de via se transmit de la o generaie la alta,imprimnd anumite modele de deprindere.Se pot transmite de la o generaie la alta anumite deprinderi deviate,uneori existnd chiar o selecie negativ. O importan deosebit se acord i altor factori familiali,n familiile delincvenilor gsindu-se o palet aa de mare de tulburri nct practic cu greu s-ar putea elimina vreo familie.S-a subliniat i importana condiiilor materiale dificile. O mare importan s-a acordat deprivrii socioculturale precoce,lipsei ngrijirii materne,a cldurii n relaiile interpersonale i alte experiene morbide n procesul socializrii.Deprivarea timpurie se asociaz cu instabilitatea gratificrii imediate, desvoltarea lent a contiinei,dispreul fa de aprobarea altora (ianbilitate n ceea ce privete urmrirea unui scop pe termen lucg,confuzii privind selfidentitatea,capacitatea sczut de a primi i oferi dragoste).Adeseori apare "deprivarea masacat" de mam,datorit stimulrii inadecvate i a comunicrii necorespunztoare.Aceste tare au efect i n funcie de factorii constituionali,de vrsta la care

226

apare deprivarea,durata deprivrii.n familie,pot apare de asemenea modele greite de nvare,rolul principal,n acest sens,avnd relaiile interpersonale dintre prini i copii,a relaiilor dintre ceilali membri de familie i care duce la nvarea greit a rolurilor pentru vrsta adult.Heanes subliniaz rolul negativ al mamei indulgente,al tatlui "distrat",inspirator de fric (n timp ce mama este tacit dispreuitoare,pentru importana pe care soul i-o d). Dar,subliniaz Coleman i Broen,pentru necesiti de stim comunitar,familia trebuie s menin iluzia fals de familie fericit,ascunzndu-i deficienele.In acest fel copilul nva c aparenele sunt mai importante dect realitatea. Indulgena mamei face ca greelile s fie trecute cu vederea i nepedepsite.Tatl distant i ndeprtat face dificil sau imposibil identificarea fiului,ceea ce va determina,ca emoional biatul s depind mult de mama sa,cu consecina n eecul desvoltrii unui rol sexual masculin bine difereniat i a sensului identitii sale.Nu este surprinztor,c n astfel de circumstane,o mare ambivalen se desvolt la copil fa de prini,fenomen care se va generaliza apoi fa de toate autoritile.Poziia prinilor i acord protecie pentru primele acte antisociale i astfel nu va suporta consecine la nceput.Dac la aceste fenomene mai adugm contradicia dintre ceea ce se propag pe fa (cinste,respectul pentru alii) i felul n care se manipuleaz oamenii n realitate,apare clar c terenul familial astfel descris este generator de personaliti sociopate i de comportamente antisociale. Un alt aspect a fost evideniat de ctre Buss (1966) care vede dou tipuri de comportament la prinii sociopailor.In primul tip prinii sunt reci i distani cu copilul,nu permit relaii calde i strnse.Imitnd prinii,copii devin i ei la rndul lor reci i distani n relaiile lor de mai trziu. Al doilea tip de comportament la prini,presupune inconsisten,n care prinii sunt capricioi n afeciune,recompense sau pedepse,chiar n exercitarea rolului lor.Copilul n aceste cazuri nu are un model stabil de imitat i euiaz n desvoltarea unui sens clar al identitii.n acest fel,comportamentul sociopat este mereu rentrit.Acest lucru se ntmpl i atunci cnd prinii sunt arbitrari sau inconsisteni n pedepsirea copilului,copilul nvnd astfel cum s evite pedeapsa i blamul,acest lucru fcndu-l prin miciun i alte mijloace de manipulare. Comportamentul moral i contiina moral se desvolt pe baza paternurilor care au la baz recompensa i pedeapsa.Dac copilul este iertat pentru o greeal,el va desvolta apoi o abilitate special de a evita pedeapsa.Prinii,arat Mahler,se decid greu s pedepseasc copilul,dar acetia vor nva repede c "fiind drgu" evit consecinele actelor sale (nva s foloseasc atractivitatea i drglenia pentru a manipula pe alii,n scopurile lor),n acest fel copilul nva s triasc ntr-un adevrat "paradis al imaturitii",care apoi va desvolta comportamentul pe care l vom numi "sociopat". Personalitile sociopate (muli din ei profesori sau politicieni) nva un stil de via i paternuri de via care tind apoi a se perpetua.Stilul de via al sociopatului pare s fie foarte rezistent la schimbare,fiind intermitent rentrit,prin ctigarea pe termen scurt de avantaje i prin evitarea pedepsei sau a altor situaii negative. Prezumtiv comportamentul sociopatului este inflexibil,pentru c el este incapabil de empatie,de nelegere emoional actual,de responsabilitate i valoare n variate roluri sociale.Dei este capabil de a manipula pe alii,este incapabil de a-i nelege i a nva de la ei. Importana altor factori de mediu.i ali factori de mediu au importan,cum ar fi de exemplu vrsta pacientului.De asemenea factorii educativi extrafamiliali (sistemul de organizare a procesului educativ,prostul exemplu,identificarea negativ).Suprasolicitarea sistemului nervos al adolescentului n societatea modern poate fi de asemenea un factor care s favorizeze agresivitatea.Chazal enumer n acest sens urmtorii factori:sentimentul de depersonalizare,societatea de consum,filmele care proslvesc violena,lipsa unor valori sigure. Un alt grup de factori incriminat n etiologia sociopatiilor l-ar constitui diferitele noxe,microleziunile cerebrale (care schimb reactivitatea snc,ducnd la reacii paradoxale de frustrare,la prelucrri viciate a conflictelor.Microleziunile snc evideniabile prin examenul eeg pot determina o anumit imaturitate cortical. Remplin arat importana tarelor ereditare i existena

227

unui raport ntre aceste tare i dificultile de adaptare (tulburrile de comportament).Diferite msurtori antropologice i alte particulariti somatice au fost de asemenea incriminate de unii i negate de alii. Personalitile antisociale i sociopate ale adolescenelor reprezint,din punct de vedere etiologic o confluen de factori care acioneaz permanent i competitiv asupra individului nc din copilrie. Importana alienrii sociale i a anomiei.Dac constituia i factorii de mediu au o mare importan,condiiile sociale,aglomeraia urban,au i ele o mare importan.Mediul anomic,fr norme,desorganizat,cu modele negative la tot pasul,climatul de alienare i ostilitate fa de marea societate,apar ca factori importani n geneza personalitilor sociopate.n cadrul unei atmosfere sociale alienante,familiile sunt sparte,respingerea prinilor apare precoce,disciplina este inconsistent.n astfel de mediu relaiile tinerilor cu alii se fac pe baza nencrederii,cu confuzia sensului identitii,srcirea sentimentelor,ostilitate i revolt permanent.Rezultatul se va evolua prin comportament agresiv deschis fa de societate.Foarte importante sunt fenomenele de frustrare individual,lipsa de speran.Muli tineri sociopai au senzaia c ei nu conteaz pentru nimeni,iar viitorul lor este n afara controlului propriu,se consider fie neajutorai,fie respini. Considerndu-se neajutorai i cu viitorul nesigur,ei rspund la frustraie prin ostilitate i acte antisociale.Alienarea i anomia este mult mai greu de suportat pentru tineri,a cror mijloace de adaptare sunt reduse.Din acest motiv ieirea din impas se face prin revolt iraional,agresiune oarb contra societii. Importana mass mediei.Mass media are o mare importan pentru tineret. Agersivitatea se poate sublima prin vizionarea unor emisiuni care propag violena dar acest lucru este relativ i depinde de la individ la individ.Berkovitz vorbete n acest sens de efectul catarhic dar i el subliniaz la adolesceni,mecanismul de imitaie i de model a eroilor agresivi.Copii expui la filme cu violen devin mai dispui la acte violente, practic jocuri mai agresive,sunt mai btui.Buck vorbete de urmtoarele elemente care ar avea rol n aciunea mass mediei asupra individului: -rolul fricii-agresiunea crescnd la nefurioi i scznd la furioi: -Rolul justificrii-dac violena este justificat nu duce la creterea agresivitii i invers; -Rolul durerii-violena dureroas poate duce la inhibarea agresivitii; Modelele agresive cresc tendina spre violen,atunci cnd recompensa pentru actul agresiv este important.Este deci clar c mass media nu aduce un serviciu societii fcnd apologia violenei. n rezumat,personalitile sociopate reprezint un grup de personaliti,care au unele caracteristici comune:puin socializare,imaturitate emoional, impulsivitate,iresponsabilitate,inabilitate pentru adaptarea social contient i adecvat.Etiologia rmne un element neclar i ea difer de la un caz la altul, implicai fiind att factorii constituionali ct i aceia sociali.Chatagon vorbete totui c n etiologia comportamentului delictual,perturbrile mediului familial ar avea o pondere de 30-70%,iar ponderea condiiilor economice proaste ale familiilor ar avea,de asemenea o pondere de 5080%. Cu totate acestea,geneza personalitiilor sociopate ar rezulta dintr-un cumul de factori care acioneaz permanent i competitiv asupra individului nc din copilrie.Este vorba de o categorie polimorf de situaii etiologice,patogenetice i simtomatologice. Tratamentul personalitilor dizarmonice sociopate.Tratamentul sociopatiilor este una dintre cele mai grele probleme cu care se confrunt psihiatria.Exist puine metode de tratament,mai ales dup 20 de ani,vrsta la care personalitatea se consider n linii mari definitivat,ca formare. Ca i n cazul personalitilor dizarmonice deviante profilaxia este aspectul cel mai important.Prevenirea delincvenei i a criminalitii este,de asemenea un factor deosebit de

228

important.O serie de cauze (aglomeraia,lipsa spaiilor de joac,condiiile materiale precare) depesc n acest caz posibilitile medicale. Un alt aspect este acela al crerii unor tribunale speciale pentru minori i posibiliti mai laxe de aplicare a pedepselor (lucru parial realizat n legislaia noastr).Chatagon (1977) propune,de asemenea,n sensul profilaxiei crearea de instituii cum ar fi "Casa copilului i a cuplului".Aceast instituie ar avea sarcina de a pune diagnosticul i de a lua n eviden orice handicapat psihic (prin trecerea direct a mamei din maternitate n aceste instituii pentru diagnostic).Tot aici se poate face un triaj adecvat i se pot stabili msuri specifice care s nceap la momentul optim,s se stabileasc un prognostic.De asemenea tot aici se poate acorda consultaii genetice i prenupiale,se pot face eforturi de influenare a familiei cu probleme iar n cazuri grave s poat scoate copilul din snul familiei.De altfel,de la ar la ar aceste funcii sunt preluate de diverse instituii,inclusiv de ctre serviciile de sntate mintal. O problem deosebit la sociopai este aceea a regimului penitenciar n care i execut pedeapsa.Dac juritii refuz acordarea responsabilitii diminuate n cazul personalitilor dizarmonice,inclusiv a psihopatiilor,acest lucru nu trebuie s nu creieze premize de educaie i de preocupare special fa de aceste persoane n decursul deteniei.Accentuarea ariei punitive n defavoarea celei educative "nriete" i mai mult aceste personaliti,iar coabitarea cu ali infractori fac din aceste instituii adevrate "coli ale rului".De aceia regimul penitenciar trebuie organizat dup principii psihoterapeutice i educative,iar o serie de faciliti ar face actul psihoterapeutic mai permeabil. Psihoterapia i tratamentul medicamentos nu au nimic special fa de situaia prezentat anterior,privind terapia personalitilor dizarmonice deviante.Poate c dozele n aceste situaii trebuiesc s fie mai mari i a unui program psihoterapeutic,aproape permanent,cu o urmrire de tipul dispensarizrii.Totui nici aici lipsa de succes nu trebuie s descurajeze,deoarece abandonarea acestor persoane este mult mai periculoas,chiar dect un tratament perpetuu cu rezultate modeste. Delincvena de grup la adolesceni Delincvena de grup juvenil este constituit din totalitatea actelor medico-legale ale persoanelor minore(sub 18 ani).Nu toi aceti delincveni sunt personaliti disarmonice sau chiar bolnavi mintali. Din punctul de vedere al delinventului,delictul este un act prin care acesta i rezolv anumite nevoi sau probleme,ceea ce poate fi o dorin momentan,poate exprima dorina de a-i proba brbia n faa grupului etc.In alte situaii adolescentul este o persoan desechilibrat emoional i doar o mic incitare din afar este suficient pentru a-i provoca un comportament agresiv,uneori delictual i nu totdeauna sunt contieni de consecinele faptelor lor. Delincvena este un comportament antisocial,fiind vorba aici de un termen legal i social i nu de un diagnostic,criteriul delincvenei fiind pentru psihiatru un termen arbitrar.Dup Vangham doar 10% dintre delincvenii minori vor fi delincveni i la vrsta matur.Nici legislaia nu este consecvent existnd variaii de la ar la ar privind ncadrarea actelor juvenile,precum i foarte multe schimbri a acestor conveniene. Incidena.ntre 1960-1970 arestrile tinerilor sub 18 ani,arat Coleman i Broen,au crescut cu 110%,de 4 ori mai repede dect creterea numeric a acestui grup de vrst.n 1970,arat autorii,ele reprezentau 1 din 3 furturi,1 din 5 violuri,1 din 10 crime.Din 110.000 arestri pentru vandalism,70% erau a unor tineri sub 18 ani.Creterea numrului de fete n delincvene este,de asemenea un factor deosebit de grav.n jumtate din crimele serioase din SUA sunt implicai tineri.Am artat anterior i alte date privind delincvena i criminalitatea juvenil i nu vom mai reveni asupra acestor date. Importana grupului pentru delincvena juvenil Una dintre cele mai mari cuceriri tiinifice din domeniul studiului delincvenei juvenile a fost acela al privirii acestui fenomen ca fiind legat de viaa de grup,ca un epifenomen a acestuia,ca

229

un sinptom al lui,dei grupul de adolesceni nu se formeaz de la nceput n scop delictual i nu toate aceste grupe ajung la delict. Studiul grupului a aprut,aa cum sublinia Necula (1974) ca o reacie contra exclusivismului macroscopic,mpotriva manevrrii fr discernmnt a unor noiuni vagi ca "societate","grupare",atenia fiind concentrat asupra unor formaiuni concrete.Mai mult de 7080% din crimele juvenile sunt produse n grup. Un important aport pentru nelegerea bandelor de tineri este ceea ce se cunoate sub denumirea de subcultura grupului delincvent.Miller a studiat factorii culturali din clasele predispuse a genera medii delictuale.Valorile unei asemenea culturi i au suportul n meninerea trsturilor de baz a acestor grupe n viaa lor obinuit.Membrii bandei au sensul apartenenei,o nelegere pentru un anumit statut.Majoritatea membrilor bandei provin din clasele sociale dezavantajate economic.Rejetai de societate,aceti tineri vor desvolta o subcultur n care sunt aprobate comportamente de opoziie fa de societate ca ntreg.Suportul lor psihologic const din identificarea cu grupul (pn la adoptarea aceleiai mbrcmini).Comunicarea lor interpersonal este profund,tind a se acoperi cu un aer de bravur,motiv poentru care vor avea numeroase activiti "de bravur" ca butura,fumatul.Ohlin (1963) identific trei tipuri de subculturi delictuale. -Prima ar fi subcultura criminal,identificarea cu tipul de band dirijat numai spre activiti ilegale.De obicei aceste bande sunt conduse de criminali aduli,care servesc ca instructori,ascund lucrurile furate. -Al doilea tip de band delictual are la baz o subcultur conflictual,n care violena i agresiunhea are valoare maxim pentru a ctiga aprobarea grupului. -n 1/3 din bande se uzeaz de droguri,promiscuitate sexual i alte experiene sensuale,pentru a scpa de problemele vieii.Din acest tip de grup fac de multe ori parte i fetele.n aceste bande fetele i creiaz "propria lume",n scopul unei apartenene i a proteciei.n band ele gsesc de asemenea acceptare,reguli, loialitate,autoritate,disciplin i alte componente pe care nu le pot gsi n lumea adulilor.Statistic fetele acoper 15-30% din activitatea delictual de grup,dar ele nu sunt prea organizate.Adeseori bandele de fete acioneaz mpreun cu bandele de biei. Delincvena de band apare dup Cohen ca rezultatul unei transmisii culturale i nu ca o orientare spre delincven sau conduit antisocial a indivizilor care formeaz banda.In acest sens aurorul trece n revist trei teorii: 1.Teoria desorganizrii sociale n "zona" marilor centre urbane n care se dezvolt subculturile delictuale; 2.Teoria conflictului cultural n "zone" cu mare amestec etnic i rasial,fr nici o stabilitate,unde adulii nu furnizeaz modele formatoare pozitive ci ambigui, ineretul neputnd asimila un model sau s respecte pe cineva; 3.Teoria mijloacelor ilicite,ntr-o societate n care simbolul reuitei este posesiunea i etalarea bunurilor,n care cile spre succes sunt nule pentru unii i din acest motiv se ajunge la o serioas frustraie,pentru ca apoi s se ajung la concluzia c se pot utiliza i alte mijloacepentru a procura acele valori. In subculturile delictuale modelul admirat este acela al omului dur,puternic,cu ndemnare pentru lupta fizic (reprezentat adesea n filme de gangsteri sau cow-boys) O alt caracteristic a acestor grupe ar fi cutarea cu asiduitate a excitantului, riscului, adeseori prin utilizarea alcoolului,drogului,jocului de cri etc.De asemenea,arat Miller n aceste grupe este cultivat mecheria,capacitatea de a nela,de a evita pericolele,de a atrage n curs i de a nu fi atras.In aceste grupe funcioneaz o filozofie a "sorii",a norocului,a ansei.Totul este privit prin diada ans/neans. Caracteristicile acestor grupe s-ar prezenta astfel:organizare ierarhic i subordonarea nevoilor individului celor colective,caracterul dinamic n ceea ce privesc funciile grupului,trecerea pe primul plan a unei funcii sau a alteia,rolul socializant prin distribuirea de roluri i controlul efecturii lor,rolul securizant al grupului.

230

Adolescenii au o tendin foarte mare de a forma grupuri,cci aa cum sublinia Necula grupul ofer adolescentului nu numai cadrul de afirmare,mijlocul de afirmare liber securitate i siguran,dar n grup adolescentul gsete niveluri de aspiraie i valori comune cu ale sale.Acest lucru este valabil i pentru grupurile orientate negativ.Numai grupul poate satisface valenele de afirmare i s dea adolescentului sentimentul de valoare.Astfel,n acest cadru,slabul caut puterea grupului pentru a se identifica cu ea,nensemnatul caut prilej de afirmare, nerecunoscutul dorete un rol recunoscut, ameninatul ateapt protecie,izolatul caut s ptrund n viaa colectiv a grupului. In ciuda celor afirmate mai sus,o serie de autori nu considr grupul cu orientare negativ,ca ducnd o adevrat via social.Aceste grupuri-bande, adun tineri delincveni colari,n revolt contra disciplinii colare i se bazeaz (coeziunea intern) pe totalitarism,respectarea secretului,ascultarea oarb fa de ef. De fapt,subliniaz Debresse aceast via social este artificial i pune pe adolescent n situaii artificiale,ntr-un mediu social care l va condamnala izolare i care intr n rzboi contra acelora care au pronunat aceast condamnare i vor s-i prelungeasc efectele.In acest context adultul apare ca acela care vrea s-i despart,deoarece acetia nu ar ti dect "s aplice pedepse".Exist n aceste grupe o discrepan ntre atitudinea deschis i acoperit,ntre autonomie i autoritate.In timp ce exprim resentimente fa de autoritatea extern,de fapt ei nu doresc s fie autonomi,unii cutnd i chiar simindu-se mai bine ntr-un mediu controlat cum este acela al colilor de corecie sau militria.Ei au o mare dorin de a mima statutul adultului,nu prin responsabilitate ci prin simboluri exterioare (s posede main,bani de buzunar pentru butur i igri).Ei sunt aproape constant n rebeliune deschis (fizic i verbal) cu proprii prini. Se poate spune c aceste subculturi reprezint totui un mijloc de adaptare,acest lucru fiind mai ales valabil pentru adolescenii claselor sociale mai dezavantajate i care resimt situaia lor de a fi la baza ierarhiei sociale.In asemenea situaie,arat Disertori i Piazza subcultura delincvenilor vine aici i ofer soluia acestor probleme de inserie social, ajut individul s-i depeasc sentimentul de inferioritate reuind astfel s-i supracompenseze frustraiile.Apartenena la o band d legitimitate pe plan social la luarea unei poziii rebele n timp ce n interiorul bandei i se ofer oarecare respectabilitate. O subcultur delictual se formeaz deci ori de cte ori o serie de indivizi se afl n acelai mediu,cunoscnd aceleai dificulti de adaptare,fiind favorizat de devierea valorilor.In cadrul acestor grupe,individul ncearc sentimentul de apartenen pentru a se simi solidar cu alii sau a-i exprima rivalitatea n acte de violen i culpabilitate (Cohen).Ca i n cazul psihologiei animale,bandele de tineri se bazeaz pe aprarea "teritoriului",respectarea unui "cod moral" care impune supunere i solidaritate de grup,agresivitate spre exterior.Instiunctul de teritoriu,de rang ierarhic,tendinele distructive i prdtoare sunt instinctele care reglementeaz comportamentul antropoizilor dar i a acestor grupuri(Disertori i Piazza). O variabil opus "contestatarilor duri" a reprezentat-o micarea hippie i care a dovedit din plin consecinele vieii gregare,a lipsei de ideal a tineretului. Pornit din cadrul societii de consum,micarea aceasta protestatar fa de societate,a trit din plin consecinele vieii gregare i lipsa de ideal a tineretului. Anarhici i refuznd o via angajat,aceti tineri preferau s evadeze din societate,retrgndu-se i renunnd la misiunea proprie omului de a munci (Disertori i Piazza).Treptat,aceste grupe au devenit delictuale,prin cultivarea toxicomaniei (ca un adevrat rit pseudoreligios),relaii sexuale n vzul tuturor,homosexualitatea,iar apoi crime i delicte de tot felul.Dup Dragomirescu 73% dintre delincvenii adolesceni fac parte din grupuri,preocuprile lor fiind: filmele, hoinreala,infraciunea,indiferena fa de colarizare,repulsia privind rezultatele colare. Molcom Klein subliniaz importana,n ultima vreme a grupelor delictuale formate din fete.Aceste grupe nu ar fi att de durabile i de multe ori se unesc cu grupurile bieilor.In cadrul grupului mixt fetele ar avea mai degrab rolul de "avocat al diavolului", incitnd la violen,la

231

nceperea luptei,ncurajarea unor mari planuri ilegale.In cadrul aciunii ele ar avea mai ales rolul de observator,de spionaj. Dei pe plan individual delincvenii minori ar fi nite izolai este de ajuns a se deschide un club pentru ca acesta s fie asaltat,ceea ce dovedete nevoia lor pentru integrare social.Cu ct separarea de adult a fost mai precoce cu att viitorul acestor tineri este mai sumbru.Delincvena de grup este caracteristica delincvenei juvenile,principalele fapte fiind:huliganismul,violul,violenele,furtul de vehicole.Grupul de delincveni este n general neorganizat i nu are de la nceput ca scop delictul,dar n funcie de diferite personaliti acest lucru poate surveni ulterior.Dup primele "succese" activitatea grupului poate merge progresiv dar se poate i defiina. Dintre condiiile care favorizeaz formarea grupului delincvent la tineri citm: instabilitatea social sau familial,haosul,dezastrele naturale,rzboiul,schimbarea n centrele aglomerate,diferenele mari culturale ntre familie i restul societii,atitudini sociale negative n familie,familii retrograde care refuz ncadrarea social,izolarea social legat de prejudeci naionale,religioase, rasiale.Luptele dintre grupuri sunt frecvente. Stubblefield arat c adeziunea la grup ncepe nc din preadolescen i poate fi legat de rezultatele colare slabe,simptome nevrotice.Elementele favorizante pot consta i din acoperirea de ctre mam a primelor delicte,atitudinea indiferent a tatlui,tulburri ale relaiilor familiale,proasta adaptare a familiei la ierarhia social.Tnrul gsete n band cldura sufleteasc,curajul i loialitatea pe care nu le gsete acas,aceasta fcnd din grup un rspuns la o situaie social precar.Costiner arat c un grup spontan de joac se poate transforma ntro band cu o ierarhie bine precizat,cu loc de ntlnire i o raz de aciune constant.Banda va trece apoi la efectuarea de acte huliganice,distructivitate pentru a-i demonstra dexteritatea i curajul.Adesea ntre aceti tineri i organele de ordine are loc o adevrat hruial,un conflict surd dei uneori i organele de ordine pot s vad n orice tnr care se plimb pe strad,manifestndu-se n mod specific vrstei lui,drept un delincvent virtual,n timp ce adolescenii cu tulburri de comportament nu pierd ocazia de a juca din amuzament"feste" organelor de ordine.Se creiaz n acest situaie un adevrat "dialog al surzilor" Importana factorilor familiali.Aa cum am mai vzut i anterior familia este frecvent implicat n favorizarea activitii de band la tineri.Coleman i Broen enumer urmtorii factori: 1.Familii incomplete cu dispariia figurilor parentale (lipsa tatlui ar fi mai important pentru adolescent); 2.Rejetul parental i dominaia matern.Este vorba de familii n care tatl este doar "figur de decor",sau i respinge fiul,mama fiind figura dominant parental.Delincvenii,n general nu-i iubesc tatl,care de multe ori aplic metode punitive n exces,ducnd astfel la creterea ostilitii,slbirea controlului intern i tendina adolescentului spre acte agresive.n consecin,ei vor deveni rebeli i pentru a-i dovedi curajul se asociaz n bande agresive; 3.Modelele parentale sociopate.Numeroase studii vorbesc de importana trsturilor sociopate ale tatlui.n acest cadru poate intra alcoolismul tatlui,atitudini antisociale diverse,absene de acas,inconduit sexual etc. Combinaia rejetului familial cu tat sociopat mpinge de timpuriu copilul spre delincven. Factorii socioculturali.Coleman i Broen enumer o serie de factori care tind a favoriza delincvena de grup.Din acetia doi sunt mai importani:alienarea i rejetul social. n ceea ce privete alienarea,numeroi tineri au senzaia c nu se pot adapta "establishmentului",fiind confuzi n ceea ce privesc propriile valori i sensul identitii lor.Din acest motiv ei percep lumea n care triesc ca fiindu-le ostil,motiv pentru care vor s aib propria lor lume.n acest caz activitatea de band le apare ca un loc de minim rezisten.n timp ce lumea o percep ca ceva artificial,cu discriminri de clas,culoare politic,religie,ras,viaa de grup le apare ca singura soluie.Uneori dei se pot supune pasiv cererilor celor mari,brusc pot prsi casa,familia i pot intra n grupuri marginale.

232

Rejetul social apare n condiiile n care mase mari de adolesceni nu au posibilitatea de a urma coala,de a-i gsi o munc.Din acest motiv,tnrul va crede c nu este dorit n societate,fiind "victime ale progresului i rejetului social".Senzaia de rejet social este trit mai ales de adolescenii claselor srace,n care colarizarea este dificil.n acst cadru aceti tineri apar ca alienai i lipsii de o integrare afectiv n marea societate. n urma acestor factori adeziunea la grup ncepe nc din perioada preadolescenei i adolescenei timpurii i poate fi legat i de rezultatele colare slabe,de diferite simptome nevrotice.Tnrul va gsi n band cldura sufleteasc i loialitatea pe care nu o gsete acas.n acest fel grupul spontan de joac se poate transforma ntr-o band,cu o ierarhie rigid,cu loc de ntrunire i o raz de aciune constant (Costiner,1972).Adeseori ntre tnr i organele de ordine are loc o permanent hruial,un conflict surd,n care grupul face icane organelor de ordine "din amuzament",n timp ce organele de ordine vd n orice tnr de aceast vrst un delincvent virtual.Se creiaz n acest fel un adevrat "dialog al surzilor". ////////////////////**************************************************************

233