Download from www.Club13.

ro/

RECUPERAREA BOLNAVULUI CU ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL

In toate comunitatile umane moderne bolile cerebro-vasculare au devenit o problema de sanatate majora, ajungand sa se inscrie ca o treime din cauzele de deces, dar si supravietuitorii acestora raman sever marcati, necesitand ingrijire si recuperare de lunga durata. In stransa relatie cu accidentul vascular cerebral este mentionata, in primul plan hipertensiunea arteriala, care este incriminata in antecedente la peste jumatate din bolnavii care au suferit de hemoragie cerebrala si la un sfert din cei cu infarct cerebral. La hipertensiunea arteriala, considerata ca factor predispozant, ultimile decenii au adus in discutie si asociat si alti factori, deloc de neglijat. Se impune intre acestia, prin importanta sa , diabetul zaharat, carei i se atribuie un rol de necontestan nu numai in declansarea accidentului vascular cerebral, ci si in rata de supravietuire dupa un accident vascular cerebral care este de patru ori mai mica in prima saptamana de la debut, din cauza evolutiei mai extensive a infarctizarii cerebrale. Cu o pondere mare, se poate aminti si ateroscleroza cerebrala care favorizeaza accidentele trombo-embolice prin modificarile de calibru vascular pe care le determina. La acest capitol, al factorilor favorizanti, o atentie din ce in ce mai mare va trebui acordata implicatiilor pe care le are consumul exagerat de bauturi alcoolice in declansarea accidentului vascular cerebral. Explicatia rezida din determinarea prin cresterea alcolemiei a unor tulburari de ritm cardiac si ale unor contractii anarhice ale miocardului, ambele putand fi la originea formarii embolilor. De asemenea , s-a demonstrat ca alcoolul creste si hiperagregarea plachetara, alterand in acelasi timp si metabolismul celulei cerebrale, determinand, un consecinta, spasmul cerebra. Tabagismul se confirma, din ce in ce mai mult, sa-si impona locul in cortegiul acestor factori predispozanti, fapt dovedit si de un studiu statistic pe mai mult de 10.000 de cazuri de fumatori la care s-a demontrat ca tutunul vaforizeaza atat hemoragia, cat si tromboza cerebrala. De data mai recenta, preocuparile pentru un tratament antiagregant preventiv, in care aspirina si-a castigat o prezenta notabila, nu s-au dovedit a fi fara riscuri daca este practicat fara controlul periodic al indicilor de coagulare sanguina, favorizand accidentele hemoragice, inclusiv cerebrale. Candva un bun indicator al capacitatii de oxigenare al sangelui, hematocritul, arata si azi ca atingand valori ridicate poate determina fibrilatia atriala, la randul ei cauzatoarea potentiala a unui infarct cerebral. In acest cadru al factorilor predispozanti un loc important il ocupa si factorii exogeni. Astfel, un studiu pe 300 de cazuri din care 100 ischemii carotidiene, 100 ischemii vertebro-bazilare si 100 hemoragii cerebrale a stabilit urmatorii factori : efort fizic 32.3% , febra extrema 29% , stress 23.3 % , restul de 15.4 % fiind atribuit pozitiei nefavorabile a capului si trunchiului pentru circulatia cerebrala, ortostatismului prelungit, abuzului digestiv (inclusiv de alcool).

Hemiplegiile prin accident vascular cerebral ischemic descrise si clasificate pe criterii lezionale topografice inca din 1927 diagnosticul lor este astazi adus aproape la perfectiune datorita mijloacelor moderne de investigatie neinvaziva, permitand in consecinta si adoptarea celor mai adecvate atitudini terapeutice. Recuperarea neuromotorie este, indiscutabil, de apartenenta pluridiscilinara. Alaturi de medicina fizica isi aduc contributia neurologia, ortopedia, chirurgia plastica si recuperatorie, psihologia, logopedia, asistenta sociala, precum si alte specialitati la nevoie. Hemiplegia ridica aspecte cu totul particulare datorita implicatiilor pe care le antreneaza dupa sine specializarea hemisferica in care tulburarile de vorbire ce sunt atribuite hemisferei dominante le sunt opuse tulburarile vizio-spatiale ce apartin hemisferei opuse. Sub aspect neuromotor, bilantul este todeauna mai bun daca suferinta cerebrala nu intereseaza hemisfera dominanta Dupa parerea unor autori (Rusk , Block si Lowman) recuperarea nu inseamna altceva decat sa antrenezi bolnavul sa traiasca cea mai buna viata pe care el o poate trai, nu la limitele "disabilitatilor" sale, ci la maximul abilitatilor sale restante. Sub aspect conceptua, trebuie plecat de la ideea ca recuperarea handicapatului motor se sprijina in special pe miscare. In conceptia recuperarii neuromotorii, miscarea nu trebuie considerata a fi o simpla manifestare biomecanica, ci suma unor fenomene psihoneuromotorii. Recuperarea medica indiferent de profilul careia-i apartine, reprezinta o noua lume a medicinei, in care nu medicamentul, ci bolnavul stimulat cu perseverenta si pricerere ajunge principalul artizan al propriei sale recuperari. Perioade favorabile i momente decisive ale recuperrii bolnavului cu AVC ischemic Generaliti Consecine ale AVC, imageria funcional n AVC Recuperarea n faza acut Recuperarea n faza post acut Neuroplasticitatea Recuperarea n faza cronic precoce Ridicarea n ortostatism Ortostatismul Mersul Micrile membrului superior Recuperarea vorbirii Necesitatea reabilitrii n AVC Dintre supravieuitori, o mare parte sunt dependeni de sprijinul social Calitatea vieii dup AVC este strns legat de deficitele restante Necesitatea asocierii cu prevenia secundar.

 Se scurteaz perioada de imobilizare. Recuperarea stimuleaz procesele de reorganizare (care exprim plasticitatea cerebral) cu scop final recuperarea/substituia funcional Evoluia dup AVC Recuperarea spontan poate varia semnificativ, chiar i la pacieni cu leziuni asemntoare. Dimensiunile leziunilor, starea de sntate anterioar i ali factori pot da unele informaii privind evoluia. Variabilitatea evolutiv ar putea fi influenat de: Evoluia local diferit edem perilezional, etc eficacitatea sistemului de colaterale Reprezentri ale aceleiai funcii n diferite arii corticale Prezena i numrul cilor neuronale alternative Deficite i mecanisme adaptative Dup leziuni ale SNC, principalele deficite sunt: Deficitul motor Pierderea abilitii tulburri de tonus (spasticitatea) Mecanismele adaptative apar att datorit leziunilor neuronale ct i implicrii sistemului musculo-scheletal Deficitul motor Scderea numrului de motoneuroni activai, a ratei de descrcare, i afectarea sincronizrii unitilor motorii duc la dezorganizarea activitii motorii la nivel periferic Dobndirea cu ntrziere a forei contractile asociat micrilor Fora dezvoltat poate varia n funcie de poziia articulaiilor i starea de precontracie muscular. Pierderea abilitii Abilitatea (dexteritatea) este capacitatea de a efectua o activitate precis, rapid, raional i ndemnatic (Bernstein); Pare s implice pierderea coordonrii activitii contractile necesare pentru realizarea scopului i adaptarea la mediu, datorat incapacitii de a regla fin coordonarea dintre grupele musculare. Deficit n transferul rapid i susinut al informaiei ntre cortex i structurile periferice Spasticitatea Tulburare motorie caracterizat printr-o exagerare proporional cu viteza a reflexelor tonice de scurtare (cu exagerarea reflexelor osteotendinoase) (Lance, 1980) este inconstant la pacienii cu AVC ar putea fi un rspuns adaptativ. pare s nu aib relaie cu disabilitatea funcional n AVC are uneori efect favorabil Modificri reactive i adaptative Modificri fiziologice, mecanice i funcionale ale esuturilor moi Lipsa de utilizare poate duce la modificri ale masei musculare:

 Pierderea de uniti motorii funcionale Modificri ale tipului de fibre musculare Modificri fiziologice ale fibrelor musculare i a metabolismului muscular, Creterea redorii musculare Modificri ale articulaiilor Proliferarea esutului adipos n spaiul articular Atrofia cartilajului Slbirea punctelor de inserie a ligamentelor Osteoporoz Modificri de aliniere a articulaiilor Stimularea cortical transcranian Stimularea electric transcranian Excitaie direct a axonilor cortico-spinali Stimulare magnetic transcranian Genereaz un flux de curent orientat n principal orizontal, neuronii corticospinali fiind excitai transsinaptic prin intermediul interneuronilor Excitarea zonelor motorii provoac o contracie periferic (evident i pe EMG potenial evocat motor) Poate fi utilizat pentru evaluarea unei intensiti prag a stimulrii, latenei apariiei PEM, timpului de conducere central, sau pentru cartografierea scoarei. Urmrirea acestor parametri n dinamic poate oferi informaii asupra proceselor corticale excitabilitate, dimensiunile ariilor motorii Reabilitarea n faza acut (perioad special) Caracterele leziunii (localizare, volum, tip) i starea de sntate anterioar AVC pot fi considerate ca fiind primul moment critic al recuperrii Reabilitarea n faza acut n perioada imediat post infarct excitabilitatea cortexului motor este sczut i reprezentrile corticale sunt reduse (alarm cortical) Sistemul nervos este puin receptiv la re-nvare. Lipsa PEM la stimularea magnetic transcranian se coreleaz cu o evoluie puin favorabil. n primele zile dup AVC trebuie rezolvate n primul rnd problemele de suport vital (TA, glicemie, electrolii, oxigen care apar din decubitul prelungit. n faza precoce pot fi utilizate n principal proceduri pasive, n funcie de starea pacientului. Pe msur ce pacientul recapt controlul asupra corpului su, vor fi introduse proceduri mai complexe i vor fi tentate acte mai dificile Reabilitarea n faza acut Proceduri pasive de poziionare, de meninere a gradului de micare (atenie la articulaia umrului), elongaii Previn contracturile prilor moi

 Prevenirea i tratarea disfagiei, a tulburrilor sfincteriene (de multe ori reluarea precoce a ambulaiei ajut la rezolvarea tulburrilor micionale) Poziionarea, asistarea pacientului la micrile de ntoarcere, de aezare la marginea patului Poziionarea ct mai precoce n ezut, cu sprijin iniial Reduce evenimentele tromboembolice, pneumonia Reduce hipotensiunea postural Faza postacut Pacientul recapt un oarecare control asupra propriului corp. Investigaiile funcionale pun n eviden activarea legat de acte motorii a unor zone ntinse i largi ale scoarei, care se suprapun ariilor motorii asociate situate ipsi- i controlateral fa de leziune. Se refer la perioada de la 3-4 sptmni dup infarct, i pn la reapariia micrilor voluntare i tonusului membrelor paralizate n funcie de evoluia iniial, sunt necesare: Proceduri i manevre pasive care s evite complicaiile decubitului sau Trecerea la manevre active care s pregteasc urmtoarele etape de recuperare Recuperarea n faza post-acut Obiective posibile: Evaluarea strii psihocognitive a pacientului Controlul tulburrilor sfincteriene, de deglutiie de o manier satisfctoare Realizarea i meninerea poziiei aezat Meninerea echilibrului n timpul efecturii gesturilor normale cu membrele sntoase i bolnave (prehensiunea, alimentaia), realizarea unor acte motorii cotidiene (poziionarea pe pat, particip la mbrcat, transferul pe scaunul cu rotile) Meninerea structurilor periferice n condiii optime (poziionarea corect a articulaiilor, creterea forei musculare) Reluarea poziiei aezat Pacientul ncearc s flecteze oldurile i s mite partea superioar a corpului anterior, sprijinindu-se de o mas pe care alunec minile Recuperarea n faza post-acut Proceduri active Odat cu normalizarea tonusului muchilor posturali, pacientul poate menine poziia aezat iniial ridicarea n ezut, apoi transferul pe scaunul cu rotile sau pe alt suport. Exerciii pentru echilibru cu ct mai trziu se iniiaz exerciiile pentru echilibru, cu att mai mari sunt ansele ca pacientul s devin anxios i reticent n a se mobiliza i a lupta cu gravitaia Fizioterapia precoce i proactiv previne obinuina cu deficitele perceptual-cognitive, ca i persistena nvat a deficitului motor

 Antrenarea forei musculare poate ncepe ct mai precoce: Exerciii de contracie excentric dac fora nu este suficient pentru contracia concentric Exerciii cu biofeedback Practic mental Stimulare electric, eventual cu declanare EMG Unele studii au demonstrat c SE contribuie la recuperare, modificnd excitabilitatea neuronilor motori specifici Exerciii pentru echilibru n poziia aezat Micri ale capului i trunchiului ntoarcerea capului i corpului spre stnga/dreapta Privirea spre tavan i revenirea la orizontal Micri de ntindere pentru a ajunge la un obiect situat la distan mai mare dect lungimea braului nainte (flexia oldurilor), n lateral, napoi, revenirea la poziia de mijloc n funcie de gradul deficitului motor, pacienii pot exersa sprijinindu-se de suprafaa unei mese Luarea unor obiecte de pe sol Creterea ndemnrii Se poate face prin creterea distanei de acoperit, modificarea vitezei, reducerea sprijinului la coapse, creterea dimensiunilor i greutii obiectului pentru a implica ambele membre superioare, adugarea unui factor temporal limitator exterior (prinderea unei mingi) Ridicarea unui obiect de pe sol Prin poziionarea posterioar a piciorului afectat acesta devine parte a bazei de sprijin, i crete ncrcarea i particip la actul motor Apucarea unui obiect Apucarea unui obiect situat pe podea lateral Aplecndu-se pe partea membrului inferior afectat, pacientul transfer spre acesta o ncrcare mai mare, pregtind astfel ridicarea n ortostaiune Faza cronic - precoce Majoritatea progreselor se datoreaz unor modificri cerebrale funcionale care au la baz plasticitatea neuronal. Plasticitatea include adaptrile structurii cerebrale aprute n timp ca rspus la modificarea mediului, i avnd ca i consecin modificri funcionale (Kolb, 1995) Johansson, 2000: pentru capacitatea funcional nu conteaz doar ci neuroni rmn ci i modul n care acetia funcioneaz i conexiunile pe care le vor crea Plasticitatea cerebral Sistemul nervos este continuu remodelat n condiii normale i dup leziuni prin acumularea de experien i nvare ca rspuns la activitile efectuate i comportament. Activitile repetate duc la creterea reprezentrilor unor structuri (ex. degetul la orbi care citesc Braille) iar restrngerea activitii (amputaie, imobilizare) la alterarea reprezentrilor corticale i subcorticale. n cazul unor leziuni, pot apare:

 Reorganizarea regiunilor afectate i a altor regiuni din emisferul bolnav, Modificri localizate n emisferul sntos Plasticitatea cerebral Factori care contribuie la reorganizarea cerebral: recrutarea de ci diferite anatomic dar similare funcional (de ex. ci corticospinale non-piramidale) Crearea unor ci noi : sinaptogeneza, arborizarea dendritic, nmugurirea neuronilor restani. ntrirea unor ci sinaptice preexistente dar mute funcional (mai ales la periferia leziunii). Potenarea sinaptic. Proliferare astrocitic Mecanisme implicate: Modificri ale excitabilitii membranare Dispariia inhibiiei Creterea transmiterii sinaptice (posibil datorit potenrii de lung durat) Dispariia inhibiiei GABAergice perilezionale (posibil prin diminuarea activitii receptorilor GABAA) Creterea activitii glutamatergice; Faza cronic - precoce Se ntinde de la 3-4 sptmni pn la 6 luni, maxim 1 an dup AVC. Panta evoluiei favorabile este maxim n aceast perioad Cuprinde cele mai multe momente decisive ale recuperrii: Reluarea ortostaiunii Reluarea mersului Recuperarea micrilor fine ale membrului superior Rezolvarea tulburrilor de comunicare Moment decisiv Ridicarea n ortostaiune i aezarea Primul moment critic al acestei etape. Un numr mare de studii arat utilitatea recuperrii acestor acte motorii n primele 3-4 luni dup AVC Sunt acte motorii de mare importan n desfurarea activitilor zilnice. Necesit un consum mare de energie. Asigur tranziia spre realizarea mersului. Realizarea lor scade semnificativ dependena pacientului se poate deplasa independent ntr-un scaun cu rotile cu propulsie asigurat de o singur mn poate efectua transferurile necesare pentru igien, alimentare, nevoi curente Ridicarea n ortostaiune i aezarea Asigur posibilitatea antrenrii unor elemente care sunt indispensabile pentru mers: Echilibrul n ortostatism, transferul i susinerea greutii pe membrul afectat, creterea afluxului informaional senzitiv, cu rol important n recuperare.

 Asigur meninerea i creterea formei structurilor musculo- scheletice, readaptarea la distribuia diferit a masei corporale n ortostatism Dificultile aprute la pacienii cu AVC sunt datorate unor modificri ale biomecanicii: Timp mai lung necesar pentru a se aeza/ridica Amplitudine inegal a forelor verticale de reacie la sol (mult mai mici pentru membrul paretic) Ridicarea manevre facilitatoare Plasarea piciorului de la nceput n flexie dorsal la 75 scade necesarul de efort Reglarea nlimii scaunului n funcie de fora extensorilor membrului inferior Flexia activ a oldurilor trebuie iniiat cu trunchiul vertical pentru a optimiza impulsul orizontal al masei corporale Nu se face pauz ntre faza de preextensie i cea de extensie Este util creterea vitezei de execuie Trebuie prevenite retraciile tisulare Trebuie crescute fora, activarea i coordonarea membrelor inferioare Ridicarea Se ncepe cu partea superioar a trunchiului vertical i picioarele plasate puin posterior. Pacientul nclin anterior partea superioar a corpului (din olduri) i se ridic. Pacientul este aezat pe o suprafa ferm Fr mnere Picioarele lipite de sol Fr flectarea prii superioare a corpului n timpul aciunii, i cu meninerea privirii la int nlimea scaunului trebuie aleas pentru a ncuraja sprijinul pe membrul paretic i a descuraja ncrcarea adaptativ a celui sntos Ridicare n ortostaiune Ridicarea antrenarea componentelor eseniale pentru efectuarea micrii Plasarea posterioar a piciorului Pacientul st cu picioarele lipite de planeu i le mic nainte i napoi. Aciunea poate fi uurat prin folosirea unei patine cu rotile sau a altor dispozitive care s reduc frecarea Stimularea electric pentru dorsiflexia piciorului poate ajuta efectuarea micrii Micarea anterioar i posterioar a corpului din old Pacientul privete nainte i alunec cu membrele superioare pe suprafaa unei mese situat anterior, meninnd capul i trunchiul ridicate i drepte Creterea forei Repetarea micrilor de ridicare/aezare de ct mai multe ori. Atunci cnd exerciiul este efectuat cu uurin, poate fi micorat nlimea scaunului Creterea ndemnrii

Ridicare cu un pahar cu ap, asocierea de micri laterale (ridicat, pas, aezat pe alt scaun), oprirea n timpul micrii, diferite tipuri de scaun Ridicarea n ortostaiune Ortostaiunea Nu este o poziie static ci un proces complex de meninere a echilibrului Exerciiile recuperatorii pentru echilibru pot fi ncepute precoce dup AVC Permite lrgirea razei de vizibilitate, a razei de aciune a membrelor Ortostaiunea Simetria Micrile capului Tendina de cdere pe spate la privirea n sus poate fi corectat prin antepulsia oldurilor nainte de micarea capului Pentru micrile dup un obiect (situat n oricare direcie) Deplasarea masei corporale se efectueaz la nivelul oldurilor i gleznelor, nu doar la nivelul trunchiului Suportul greutii mai mult pe membrul inferior afectat este prima etap n realizarea suportului unilateral Exerciii pentru echilibru n ortostatism Suportul unilateral al greutii Ridicarea i meninerea ortostaiunii semnific i existena forei necesare pentru propulsie n momentul relurii mersului. Pas nainte cu membrul sntos, i plasarea piciorului pe o treapt Exerciii de prehensiune (reaching) cu fiecare dintre picioare aezat pe treapt Deplasarea lateral Sprijin pe un perete, mas, etc Ridicarea obiectelor de pe podea Mersul Mersul independent este indispensabil pentru majoritatea acivitilor zilnice Mersul n comunitate necesit adaptarea Viteze diferite (de exemplu pentru trecerea strzii la semafor, ui automate) Ocolirea obstacolelor Efectuarea curbelor Aproximativ 60-70% dintre pacienii cu AVC reiau mersul. Dup unele raportri, doar 7% dintre pacienii cu AVC reuesc s mearg 500 m cu viteza corespunztoare necesitilor comunitare (1-1,5 m/s) (Hill i colab, 1997) Este o aciune complex, care necesit micarea simultan i coordonat a ntregului corp. Evitarea cderii implic identificarea, anticiparea i reacia rapid la orice factor care ar putea amenina stabilitatea. Controlul reactiv este o resurs de ultim linie pentru recptarea stabilitii (pas nainte, etc) i se bazeaz pe rspunsuri reflexe. Mersul obiectivele recuperrii

 Prevenirea modificrilor adaptative ale esuturilor moi ale membrelor inferioare Obinerea activitii musculare voluntare a grupelor care controleaz membrul inferior Creterea forei i coordonrii musculare Creterea vitezei i rezistenei la mers Maximizarea ndemnrii creterea flexibilitii i adaptabilitii la condiiile de mediu Ameliorarea statusului cardiovascular Mersul puncte importante n reabilitare Suportul masei corporale pe membrele inferioare Propulsia masei corporale Echilibrarea masei corporale n momentul deplasrii peste unul sau ambele membre inferioare Controlul poziiei halucelui i genunchiului n momentul desprinderii de pe sol i respectiv al contactului Optimizarea ritmului i coordonrii Reabilitarea mersului Mersul pe covor rulant i cu susinere n hamuri a fost tentat la o lun de la AVC (Malouin i colab, 1992), studiile artnd rezultate ncurajatoare. Ameliorri ale unor parametri n cazul recuperrii mersului la peste 19 luni de la AVC (Mercier i colab, 1999 Mersul elemente ale recuperrii Elongaia prilor moi exerciii pentru Muchii gambei (solear, gastrocnemius) Rectus femoris Ameliorarea contraciei musculare voluntare Stimulare electric Dinamometrie izokinetic Exercii simple active Deplasarea lateral Numrul i gradul deplasrilor articulare este mult mai mic comparativ cu mersul nainte Mersul napoi Util pentru extensorii oldului n special ischiogambieri Creterea forei Se asociaz cu creterea vitezei Fora cvadricepsului este critic pentru stabilitatea n mers Exerciii cu susinerea greutii proprii Suportul unipodal Pas nainte i napoi cu membrul sntos Mecanism asemntor cu iniierea mersului Urcarea/coborrea unei trepte Anterior Lateral Ridicarea pe vrfuri/coborrea clcielor

 Sprijin doar pe vrful picioarelor pe marginea unui prag Exerciii fr ncrcare Dinamometru izokinetic Exerciii cu benzi elastice Exercitii unipodale Membrul inferior afectat poate fi folosit pentru sprijin, sau exerciiul poate fi fcut pentru creterea coordonrii i forei Urcarea i coborrea unei trepte Exerciii pentru mers ncrcarea membrului paretic Pas nainte cu membrul sntos, pentru a realiza suportul pe cel paretic. n prima imagine nu a ajuns suficient de departe (extensia oldului i dorsiflexia plantar insuficiente) Ridicarea i coborrea pe vrfuri Antreneaz muchii gambei la lungimea pe care o au atunci cnd trebuie s dea impulsul de deplasare la sfrirul fazei de sprijin. Pacientul se ine de o mas. Dup un timp exerciiul poate fi practicat i unipodal Ocolirea obstacolelor Dup ce se realizeaz mersul independent, pacientul trebuie s nvee s se adapteze la mediul nconjurtor (ritm, lungimea pasului) Mersul - accesorii Orteze Stimulare electric Sprijin extern (cadre, bastoane, etc) Recuperarea micrilor membrului superior Micrile fine i coordonate ale membrului superior sunt eseniale pentru activitile zilnice, dar mai ales pentru exercitarea profesiei. Cea mai mare parte dintre pacieni nu revin la nivelul de abilitate anterior AVC. Pacientul trebuie s renvee un numr mare de aciuni La hemiparetic sunt afectate att activitile bimanuale, ct i dinamica general a corpului Elemente necesare pentru folosirea minii: Deplasarea acesteia la locul aciuniii prehensiunea ulterioar Posibilitatea de a privi i de a fi atent la obiectul int i la mediul nconjurtor Posibilitatea de a efectua ajustrile posturale necesare pentru micrile membrului superior Posibilitatea de a folosi informaiile somato senzoriale Stimularea activitii musculare Exerciii simple - micri izolate repetitive, contracii izometrice ale unui deget sau pumnului Biofeedback electromiografic poate semnaliza contracia muchilor prea slabi pentru a produce micare Stimularea electric de preferat declanat de trigger EMG Practica mental (imaginar Page i claboratorii, 2001) Creterea forei membrului superior

Antrenamentul cu feedback EMG este util chiar dac macroscopic nu exist micare Exerciii simple active Extensia pumnului are o importan critic pentru apucare, manipulare i eliberarea obiectelor Pacientul aezat cu braul pe o mas. Un obiect inut n palm i degete este ridicat i cobort dincolo de marginea mesei. Ridicarea paharului de pe mas prin micare radial a pumnului, antebraul fiind semi-rotat, i plasarea acestuia la stnga i la dreapta prin flexie sau extensie a pumnului. Btutul n mas cu toate degetele Exerciii pentru supinaie O linie lung inut n mn trebuie micat prin supinaia antebraului astfel inct s ating marginea mesei. ntiprirea urmelor articulaiilor degetelor n lut sau plastilin. Supinaia i formarea unui cu prin turnarea n palm (de ex semine) cu mna sntoas. Btutul la tob Controlul forei inerea unui pahar din plastic fr a-l deforma, mutarea i aezarea lui la destinaie Exerciii simple active Activarea musculaturii umrului Pacient ntins. Terapeutul ridic i susine braul n flexie, pacientul execut diferite exerciii: Atingerea unei inte; pune palma pe cap (aciune excentric a tricepsului); duce mna peste cap pentru a atinge perna (aciune excentric a tricepsului, adductorilor i extensorilor umrului; cu mna pe frunte, ridic i aaz cotul pe pern Exerciii pentru creterea ndemnrii (abilitii) Recuperarea comunicrii Recuperarea tulburrilor de comunicare este esenial pentru o integrare eficient n societate. n ansamblul recuperrii, recepia i expresia par a fi mai importante comparativ cu grafia i lexia. Succesul recuperrii sindroamelor afazice depinde de tipul i extinderea leziunilor cerebrale, momentul nceperii i ritmicitatea recuperrii, indicii de performan iniiali, nivelul de pregtire, vrsta i gradul de motivare al bolnavului o recepie de peste 40% constituie un nceput favorabil recuperrii Odat cu avansarea n vrst crete specializarea emisferic - lateralizarea funcional - performanele afazicului i gradul su de recuperabilitate fiind mai sczute (tendina descresctoare ncepe la 40-45 ani Durerea in AVC Algoneurodistrofia Durerea talamica Alte dureri articulare Sindromul complex de durere regionala (Complex regional pain syndrome CRPS tip 1 Eveniment patologic initial traumatisme usoare, fracturi, leziuni ale tesuturilor moi, imobilizare, infarct miocardic, stroke

Debut dupa aproximativ o luna de la eveniment Simptomatologia nu se limiteaza la teritoriul unui singur nerv periferic, este disproportionata fata de evenimentul initial

Edem, modificari ale circulatiei cutanate, modificari ale activitatii sudomotorii, hiperalgezie, alodinie Durere cu caracter de arsura, continua, accentuata de miscare, stimulare, stress Frecvent se asociaza deficit motor 0 scaderea fortei, tremor, distonii Atrofia unghiilor, pielii, cresterii parului, pierderea mobilitatii articulare, retractii tendinoase Simptomatologie afectiva Blocada simpatica (ganglion stelat, plex brahial) TENS Management psihologic intreruperea cercului vicios al nefolosirii si fricii de durere imobilizarea si supraprotectia accentueaza demineralizarea, modificarile vasomotorii, edem, modificarile trofice Kinetoterapie progresie constanta de la exercitii care implica o forta mica pana la suportarea activa a greutatii Desensibilizare gradata pentru stimuli senzitivi cu intensitate crescanda frecarea pielii, masaj, vibratii, tapping) Cresterea increderii si sprijin atunci cand progresele sunt foarte lente Terapie ocupationala cresterea gradata a fortei si flexibilitatii Program activ de crestere a efortului stimularea extremitatii fara mobilizare articulara (exercitii de contractie si destindere activa). Tehnica prin frecare (scrubbing) cresterea progresiva a greutatii extremitatii pacientului in timp ce acesta efectueaza un masaj circularThe next part to this program involves a carrying technique. The patient is instructed to carry a weight (bag) in the affected extremity throughout the day as tolerated. The patient should monitor his/her symptoms and keep a daily record to share with the therapist. Terapie recreationala Terapie vocationala Durerea de origine centrala Durere talamica Frecvent pacienti mai tineri decat media, cu deficit motor mai redus Debut imediat sau intarziat mai multe luni Miscare, atingere, frig, emotii accentuarea durerii Distragere, terapie ocupationala, fizioterapie, metode psihologice Antalgice, antidepresive Agnozii vizuale Hemiagnozie vizuala Inatentie vizuala unilaterala Asociere hemianopsie anozognozia hemianopsiei! Agnozia vizuala pentru intreg (simultanagnozie) recunoaste componentele Agnozie pentru culori

 Prosopagnozie Agnozii vizuospatiale Agnozia pentru harti si planuri Pierderea memoriei vizuale nu poate reprezenta vizual nici un obiect Cecitatea corticala Agnozii senzitive Astereognozia - obiect Ahilognozia greutate, textura Amorfognozia forma si relatiile spatiale Asimbolia tactila descrie caracterele lung, moale, rugos dar nu il integreaza ca intreg Tulburari somatognozice Asomatognizia Agnozia hemiplegiei Anozodiaforia hemiplegiei Autotopoagnozia imposibilitatea de a descrie partile propriului corp Tulburari neparoxistice ale schemei corporale dilatarea schemei corporale, inaprecierea dimensiunilor corpului (trecerea printre scaune, conturul mainii) Agnozia digitala Asimbolia la durere apraxii Apraxii globale Apraxia ideomotorie Greseste mai putin in activitatea spontana, mai mult in imitarea unor gesturi fara sens Actiuni tranzitive sunt mai putin afectate decat cele intranzitive Apraxia ideatorie Apraxii constructive Apraxii specifice unei functii Apraxia de imbracare, apraxia mersului, apraxia muzicala Apraxii localizate Apraxia faciobucolinguala Concluzii Programele intensive de recuperare par s stimuleze mecanismele cerebrale de compensare/refacere, cu rezultate funcionale mai bune Momentele decisive ale recuperrii reprezint o succesiune de pai eseniali n revenirea spre funcionarea normal a organismului. Dac una dintre trepte nu este atins, atunci cele situate mai sus nu vor putea fi abordate. n cadrul programelor de recuperare pare util orientarea spre renvarea unor gesturi i acte motorii prezente n activitatea zilnic. Pentru ca un act motor s poat fi folosit de pacient, acesta trebuie s depeasc faza de execuie contient, devenind un automatism este necesar mult exerciiu Simpla reluare a mersului in conditii de spital nu e suficiente pentru integrarea in comunitate abilitile trebuie s fie mult mai mari pentru a putea rezolva problemele rdicate de factorii de mediu variabili.

Bibliografie :
Recuperarea bolnavului hemiplegic adult Tiberiu Vlad si Liviu Pendefunda ; Iasi 1992

Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare Tudor Sbenghe ; Bucuresti 1987