GHID TRATAMENT IN SPONDILITA ANCHILOZANTA OBIECTIV: stabilirea unui set de recomandri pentru tratamentul spondilitei anchilozante.

Tratamentul spondilitei anchilozante a fost mult timp o provocare pentru clinicieni fiind bazat pe AINS si exerciiul fizic. Apariia terapiei biologice a revoluionat optica tratamentului pacienilor cu spondilit; tinnd cont de efectele secundare i de costurile semnificative ale acestor terapii, n epoca medicinei bazate pe dovezi este imperioas elaborarea unui set de reguli de tratament pentru a obine raportul risc/beneficiu maxim.

TRATAMENT Managmentul optim al pacienilor cu spondilit const n combinaia tratamentului farmacologic cu cel nonfarmacologic, insuccesul celor dou terapii impunnd deseori tratament ortopedic. Cele dou tipuri de terapii trebuie s fie complementare, urmnd a fi stabilit n ce msur eficacitatea combinaiei este egal n stadii iniiale/avansate, n formele active/inactive ale bolii Tratamentul spondilitei anchilozante trebuie ghidat n funcie de: a. Manifestri clinice actuale ale bolii (axiale, periferice, extraarticulare) b. Simptomatologia pacientului i factori de prognostic -activitatea bolii/inflamaie -durere -nivel de funcionalitate/dizabilitate -afectarea articulaiilor coxofemurale, anchilozele la nivelul coloanei c. factori individuali (sex, vrst, comorbiditi, medicaie concomitent) d. dorinele i expectativele pacientului

Terapia non-farmacologic cuprinde msuri educative i terapia fizical

Exerciiul fizic (nivel de indicaie IIa) Revizuirea a ase studii clinice randomizate arat c exerciiul fizic la domiciliu (nivel de eviden IIa) amelioreaza funcionalitatea pe termen scurt comparativ cu lipsa oricrei intervenii terapeutice.Sunt recomandate meninerea unei posturi corecte, micri frecvente ale capului i gtului dormitul pe pat tare, statul pe burt timp de 20 min inainte de culcare i la trezire. Exerciiile fizice trebuie s nsumeze 2-3 ore/sptmn, notul fiind considerat cel mai util. Exerciiile fizice cu ndrumtor nu au determinat o ameliorare

semnificativ a durerii comparativ cu cele individuale, dar terapia de grup amelioreaza evaluarea global Terapia balnear (nivel de indicaie Ib) determin amelioarri pe termen scurt, fiind cost-eficient. Este greu de comparat eficiena diferitelor msuri terapeutice, studiile avnd criterii diferite de evaluare. Msurile educative au avut beneficii pe termen scurt asupra unor indici subiectivi (anxietate, motivarea pacientului), fr efect asupra durerii, fiind ns considerate costeficiente. Nu exist consens asupra msurilor de modificare a stilului de via, cu excepia opririi fumatului.

Terapia farmacologic
I.Antiinflamatoarele non-steroidiene Indicaie AINS au fost primele i pentru mult timp singurele medicamente folosite n tratamentul pacienilor cu spondilit. Administrate pe termen scurt lombar, articular i funcionalitatea (nivel de eviden Ib). Ce tip de AINS alegem? Nu exist nici un studiu care s ateste o eficacitate superioar a unui AINS asupra celorlalte.Cele mai utilizate AINS sunt indometacinul, naproxenul, ibuprofenul, diclofenacul, meloxicamul, iar dintre coxibi- celecoxibul. Coxibii au eficacitate similar AINS clasice pe durerea vertebral, neexistnd studii clinice randomizate specifice pe manifestrile periferice. n alegerea ntre AINS se va ine cont de factori individuali ai pacientului (afeciuni gastrointestinale, astm,afeciuni hepatice, insuficien renal, boli cardiovasculare) Cum se administreaz AINS? AINS va fi administrat seara pentru ameliorarea simptomatologiei nocturne. Se prefer AINS cu T1/2 lung. Se recomand reevaluare la 6 sptmni a dozelor, complianei, toleranei Ct timp se administreaz AINS? Exist nc dispute dac AINS trebuie admistrate la nevoie sau a la long, administrarea de durat fiind grefat de multe dintre efectele secundare ale AINS. Studii recente cu amelioreaz durerea

celecoxib folosit zilnic timp de 2 ani au artat ncetinerea bolii prin diminuarea progresiei radiologice a sindesmofitelor. (Wanders, 2005). Probleme legate de toxicitatea AINS 1) n perioda de sarcin, lactaie va fi utilizat doar ibuprofenul pn n sptmna 30 de sarcin (datorit riscului de nchidere precoce al canalului arterial) i paracetamolul 2) toxicitatea gastrointestinal a AINS Sunt considerai factori de risc pentru efectele secundare digestive ale AINS a)vrsta peste 65 ani b)antecedente de ulcer, hemoragie digestiv superioar c)asocierea medicamentoase- anticoagulante, corticosteroizi, antiagregante d)utilizarea prelungit la doze mari e) consumul de alcool, fumatul f)prezena helicobacter Pylori g)comorbiditi cardiovasculare, renale, hepatice, diabet zaharat AINS clasice sunt contraindicate la persoane cu ulcer peptic activ/recent, hemoragie digestiv actual/recent i vor fi folosite cu precauie, obligatoriu cu protecie gastric dac exist antecedente de acest tip. Coxibii sunt contraindicai n caz de ulcer sau hemoragie digestic active. Pentru diminuarea riscului apariiei toxicitii gastrointestinale se recomand a)utilizarea dozelor minime pentru controlul simptomatologiei, pe durate ct mai scurte, nu se vor utiliza concomitent mai multe AINS b)utilizarea coxibilor sau a paracetamolului pentru persoanele la risc c)asocierea inhibitorilor de pomp protonic (scad riscul de ulcerii gastrice i duodenale) sau a misoprostolului (acelai efect, dar mai prost tolerat).Dei blocanii H2 scad riscul ulceraiilor duodenale, iar doza dubl scade riscul ulceraiilor gastrice (mult mai frecvente) , nici unul nu este aprobat pentru reducerea toxicitii gastrointestinale a AINS. 3) Pacieni cu boli cardiovasculare Toxicitatea cardiovascular a AINS este nc un subiect controversat. Retragerea de pe pia a rofecoxibului a dus la o evaluare riguroas a riscului cardiovascular al coxibilor.Actual se consider c riscul tromboembolic este un efect de clas al coxibilor, corelat cu doza i perioada de utilizare, neexistnd dovezi concrete c utilizarea concret a aspirinei n doz antiagregant scade acest risc. Studii recente (MEDAL- diclofenac versus etoricoxib) aduc 3

dovezi c nici AINS clasice nu sunt lipsite acest risc. n plus se pare c utilizarea AINS naintea aspirinei (ibuprofen) scade efectul antiagregant al acesteia. Pn la elucidarea acestor aspecte se recomand respectarea indicaiilor EMEA/FDA- folosirea dozelor mici pe perioade ct mai scurte 4)La pacienii cu hipoperfuzie renal (depleie volemic, terapie diuretic

concomitent, insuficien cardiac,boli renale preexistente, ciroz hepatic cu ascit) se recomand precauie n adminstarea AINS att clasice ct i COX2 selective pentru evitarea insuficienei renale funcionale II.Analgezicele de tipul paracetamolului, opioidelor pot fi luate n considerare pentru ameliorarea simptomatologiei la pacieni la care AINS sunt contraindicate/prost tolerate/ineficiente.Este recomandat evitarea opioidelor puternice (morfin, petidin) datorit riscului de dependen. Opioidele slabe sau combinaia opioide-paracetamol nu i-a dovedit superioritatea fa de paracetamol, fiind n plus grefat de multe efecte secundare. III.Corticoterapia nu exist studii clinice randomizate care s evalueze utillizarea per os a coticosteroizi. In opinia experilor administrarea local a corticosteroizilor poate fi util pentru remiterea entezitelor (nivel de eviden Ib) De asemenea administrarea sub forma injectrilor intra- i periarticular n articulaiile sacroiliace sau periferice poate fi benefica. Pentru articulaiile mici sunt preferate hidrocortizonul i prednisolonul, pentru articulaiile mari sunt de preferat triamcinolonul i metilprednisolonul. Trebuie luat n considerare riscul de ruptur tendinoas. Pulsterapia cu metilprednisolon poate fi util n cazurile severe, refractare (nivel de eviden IV).

IV. Medicamentele ce modifica evolutia bolilor reumatice- DMARDs Puine dintre DMARDs folosite n poliartrita reumatoid i-au dovedit cu adevrat eficacitatea n tratamentul spondilitei anchilozante

Sulfasalazina Este cel mai folosit DMARDs, cu nivel de indicaie Ia n tratamentul formei periferice. Nu influeneaza evoluia formelor axiale, iar pentru entezopatii are clas de indicaie IV. 4

Unele studii raporteaz o inciden redus a recureei uveitei la folosirea sulfalazinei pe perioade ndelungate.. Doza eficient de sulfasalazin este de 2-3g/zi oral, tratamentul fiind iniiat cu 500mg/zi i crescut progresiv pna la doza eficient. Sulfasalazina este bine tolerat. Reaciile adverse care pot aprea sunt: intolerana digestiv (great, vrsturi, dureri abdominale), citoliz hepatic, anomalii hematologice (leucopenie, trombopenie, agranulocitoz, anemie aplastic, hemoliz- subiectii cu deficit de G6-PD), rash cutanat. Acestea impun o monitorizare riguroas a tratamentului prin hemogram i transaminaze la interval de 2-4 sptmni in primele 3 luni, ulterior la 3 luni.

Metotrexatul Studiile nu au aratat un beneficiu semnificativ la pacientii tratati cu metotrexat AINS fata de grupul control. Poate fi considerat o a doua optiune, dupa sulfasalazina, pentru afectarea periferica din spondilite (nivel de eviden IIb) Se pot folosi doze mici (7,5- 25mg/sapt), oral sau injectabil. Reacii adverse cele mai frecvente sunt: intolerana digestiv, cresterea enzimelor hepatice, anomalii hematologice (anemie, leucopenie, trombocitopenie), reacii cutaneomucoase (rash cutanat, aftoz bucal , alopecie), pulmonare (dispnee, tuse, fibroz pulmonar) i renale (la doze mari poate determina insuficien renal acut prin precipitarea n tubi). Acestea impun monitorizare lunar TGO, TGP, hemogram i creatinin n primele 6 luni, apoi la 1-2 luni , radiografie pulmonar la iniierea terapiei apoi la un an/n funcie de simptomatologia pacienilor. Administrarea concomitent a acidului folic 1mg/zi scade toxicitatea metotrexatului.

Alte DMARDs Pentru Ciclosporin, Azatioprin, Ciclofosfamid rezultatele studiilor nu au fost concludente, avnd nivel de eviden IV dup recomandrile ASAS. Hidroxicloroquina nu are studii in ceea ce priveste eficienta asupra afectrii articulare, dei exist studii izolate referitor la utilizarea acesteia la pacienii cu uveit. Un singur studiu randomizat placebo controlat a testat eficacitatea Leflunomide pe afectarea periferic fr a dovedi un beneficiu semnificativ fa de placebo.

Bisfosfonati 5

Pamidronatul Studii comparative relateaz ameliorarea statusului funcional i a durerii axiale, mai ales la folosirea dozelor mari ( 60mg iv versus 10mg iv) nivel de eviden III. Beneficiul la nivelul articulatiilor periferice nu a fost dovedit . Pamidronatul are nivel de eviden III in tratamentul SA, conform ASAS. (1)

Talidomida Exist dou studii ce au evideniat o ameliorare semnificativ a statusului funcional i durerii axiale, fr ns a inregistra beneficii i la nivelul afectrii periferice - nivel de eviden III. Balana ntre beneficiu i toxicitate (ameteala, cefalee, greata, neuropatie potential ireversibila, potential teratogen) face ca talidomida s nu fie o optiune uzual.

V. Terapia biologica V.1.Inhibitorii de TNF Studii de imunohistochimie au demonstrat c citokina major care ntreine procesul inflamator cronic n spondilit este TNF, la fel ca n poliartrita reumatoid, ceea ce a dus la ncercarea utilizrii terapiei anti TNF i la pacienii cu spondilit n baza studiilor clinice, care au evideniat o ameliorare rapid, semnificativ i de durat a simptomatologiei i statusului funcional, trei tipuri de inhibitori de TNF sunt actual aprobai pentru utilizare la pacienii cu spondilit (nivel de eviden Ib): Infliximab i Etanercept -2003, Adalimumab - 2006.

Doze. Mod de admistrare. Durata tratamentului Infliximab 5mg/kg perfuzie iv lent la 0,2,6, apoi 6-8 sptmni Etanercept 25mg sc. de 2 ori pe sptmn Adalimumab 40mg sc la 2 sptmni. Efectele clinice se instaleaz rapid ( 2 sptmni), iar efectul terapeutic persist mai mult de 3 ani sub terapie continu. ntreruperea terapiei este urmat frecvent de recderi. Nu exist nc date suficiente care s precizeze durata optima a tratamentului (majoritatea studiilor raportnd o admistrare de maxim 2 ani).

Este cunoscut faptul c n poliartrita reumatoid asocierea unui DMARDs (de regul metotrexat) crete eficacitatea terapiei biologice. La pacienii cu spondilit studiile nu au artat nici un beneficiu al acestei asocieri.

Indicaiile terapiei biologice Diagnostic cert de spondilit (conform criteriilor modificate New YorK 1984) Boal activ - BASDAI 4 timp de cel puin 4 sptmni Ineficiena terapiei de prim intenie : AINS cel puin 2 AINS, pe o durat de minim 3 luni fiecare la doza maxim recomandat sau tolerat ; sau mai puin de 3 luni dac medicamentul a fost retras datorit intoleranei, toxicitii sau contraindicaiilor Pacienii cu afectare axiala nu au nevoie de DMARDs (sulfasalazina) inainte de terapia biologica Pacienii cu artrite periferice simptomatice- rspuns ineficient la cel puin o administrare de corticosteroid injectabil local Pacienii cu artrite periferice persistente- ineficiena sulfasalaxinei la doza maxim tolerat minim 3 luni Pacienii cu entezite simptomatice- ineficiena tratamentului local adecvat Contraindicaiile terapiei biologice : Perioada de sarcin/lactaie (terapia biologic impune contracepie eficient) Infecii active Pacieni cu risc crescut de infecie : - leziuni ulcerative cronice membre inferioare - antecedente de tuberculoz - antecedente de artrit septic pe articulaie nativ in ultimele 12 luni - antecedente de infecie pe o articulaie protezat in ultimele 12 luni sau indefinit dac proteza rmne in situ - infectii pulmonare persistente sau recurente Antecedente de lupus sau scleroza multipla Status malign sau premalign, cu excepia carcinomului bazocelular sau a unei afeciuni maligne diagnosticat i tratat n urm cu cel puin 10 ani (n cazul n care probabilitatea de vindecare este foarte mare)

Monitorizarea eficaciti Rspunsul la tratament este definit ca : i reducerea scalei VAS (pentru durerea axial) cu cel puin 2 cm (in ultima sptmn). Evaluarea rspunsului trebuie efectuat iniial n intervalul de 6-12 sptmni de la nceperea terapiei. Dac nu sunt ndeplinite criteriile de rspuns se va mai face o a doua evaluare la 12 sptmni (nu se ntrerupe administrarea terapiei n primele 3 luni de tratament). Dac dup 12 sptmni de tratament continuu nu este obinut un rspuns satisfctor, atunci terapia biologic va fi ntrerupt. Obinerea unui rspuns satisfctor duce la evaluri ulterioare la 3 luni (a eficacitii, stabilirea unei doze minime eficiente). Absena meninerii unui rspuns eficace iniial necesit evaluri la interval de 6 sptmni ; dac la dou evaluri consecutive nu sunt indeplinite criteriile de rspuns terapia biologic va fi ntrerupt Eficacitatea agentilor anti TNF in sondilita anchilozanta cu : Afectarea axial: admistrarea inhibitorilor de TNF determin ameliorare rapid a durerii vertebrale (rspuns ASAS20 la 6-12 sptmni 70-94% pentru Infliximab, 59-78% pentru Etanercept, 58,2% pentru Adalimumab) i a statusului funcional ( ameliorare BASDAI cu 50% la 6 sptmni cu 55% pentru Infliximab, 57% pentru Etanercept, 45,2% pentru Adalimumab) Afectarea periferic: studiile efectuate pn n prezent nu au avut ca obiectiv evaluarea eficacitii terapiei biologice pe artritele periferice, entezopatii. Afectarea ocular: unele studii raporteaz scderea incidenei i recurenei uveitei la pacienii cu spondilit tratati cu infliximab nexistnd consens asupra dozelor i duratei de adminstrare. Efectul pe densitatea osoas: dou studii, unul cu Infliximab, altul cu Etanercept au evaluat efectul terapiei biologice asupra densitii minerale osoase. ncetinirea procesului inflamator determin cretere semnificativ statistic a DMO la nivelul coloanei i oldului. n paralel cu creterea densitii minerale osoase la aceste nivele, s-a observat creterea niveluluiseric al osteocalcinei fr o modificare corespunztoare a markerilor de resorbie osoas. Efectul pe progresia radiologic: evaluarea procesului inflamator prin RMN naite i dup iniierea terapiei biologice a demonstrat un efect rapid (chiar la 48 de ore) i semnificativ 8 reducerea indicelui BASDAI cu 50% fa de valoarea anterioar terapiei sau scderea cu cel puin 2 uniti

statistic al acesteia asupra progresiei leziunilor structurale (att asupra markerilor de inflamaie activ- edemul mduvei osoase-, ct i a supra leziunilor cronice) Efectul asupra markerilor histologici de inflamaie: biopsia sinovial efectuat nainte de tratament, la 2 i ulterior 12 sptmni a evideniat reducerea grosimii sinovialei, reducerea vascularizatiei, scderea expresiei endoteliale a VCAM, reducerea numrului de neutrofile i macrofage CD68+, precum i scderea nivelului de IFN i TNF secretate de limfocitele T.

Reacii adverse ale terapie anti TNF reacii adverse acute legate de perfuzie (febr, frison, urticarie, prurit, hipotensiune, dispnee) sau reacii adverse la locul injectrii creterea frecvenei infeciilor, n special reactivarea unei tuberculoze latente apariia anticorpilor antimolecul chimeric cu creterea reaciilor adverse legate de perfizie i pierderea n timp a eficacitii fenomene autoimune, inclusiv lupus-like fenomene cardiovasculare(agravarea insuficienei cardiace, aritmii, tromboflebite) fenomene digestive (grea, diaree, dureri abdominale) fenomene neurologice (sindrome deielinizante) fenomene hematologice (anemie, trmbocitopenie, leucopenie, afeciuni limfoproliferative) Una dintre problemele majore legate de utilizarea terapiei biologice este legat de reactivarea tuberculozei latente, n condiii n care Romnia este una dintre rile cu o prevalen ridicat a tuberculozei. Acestea impune la iniierea tratamentului efectuarea unui screening corect pentru decelarea TBC active sau latente: istoric corect (antecedente de Tbc, factori de risc) , examen fizic, examen radiologic (mai recent de 3 luni) IDR la PPD efectuate n colaborare cu servicii de pneumoftiziologie. . 1. Pacienii cu modificri radiologice/simptomatologie compatibil cu Tbc activ vor fi investigai suplimentar (examen de sput, bronhoscopie, lavaj, biopsie pleural/ganglionar). Dac boala activ este confirmat se va face tratament conform schemelor standard. Terapia biologic va fi temporizat minim 2 luni de la iniierea tratamentului tuberculostatic, de preferat pn la incheierea unei cure complete de tratament eficient

2.a) Pacieni cu modificri radiologice sechelare care au primit tratament tuberculostatic corect trebuie monitorizat periodic prin radiografii pulmonare i culturi din sput la fiecare 3 luni b) Pacieni cu modificri radiologice sechelare care nu au primit tratament tuberculostatic corect sau aceasta nu poate fi dovedit trebuie evaluai riguros pentru excluderea bolii active. Ulterior se recomand chimioprofilaxie cu Izoniazid timp de 6 luni sau Izoniazid+Rifampicin timp de 3 luni naintea iniierii terapiei biologice. 3. La pacieni fr modificri radiologice riscul de Tbc latent poate fi evaluat prin IDR la PPD Clasificarea reaciilor cutanate la tuberculin O induraie de 5 mm sau mai mult este considerat pozitiv la:

persoanele infectate cu HIV un contact recent cu o persoan bolnav de TBC persoane cu modificri radiologice pulmonare de tip fibros ca rezultat al unei TBC anterioare pacieni transplantai persoane care sunt imunosupresate din alte cauze (ex.: cei care primesc echivalentul a >15mg/zi de prednison timp de o lun sau mai mult, cei care primesc tratament cu antagoniti de TNF-alfa)

O induraie de 10 mm sau mai mult este considerat pozitiv la:

imigrani recent (< 5 ani) din ri cu prevalen mare a TBC utilizatorii de droguri injectabile rezideni i angajai ai instituiilor cu risc nalt personalul de laborator mycobacteriologic persoane cu condiii clinice care-i plaseaz la risc nalt copiii <5 ani copiii i adolescenii expui adulilor din categoriile cu risc nalt

O induraie de 15 mm sau mai mult este considerat pozitiv la orice persoan, inclusiv la cei fr un risc cunoscut de TBC. Testarea la PPD este grefat de multe reacii fals pozitive, fiind mai ales influenat de vaccinarea BCG. La cei care nu au fost vaccinai testul este considerat pozitiv peste 6 mm, la cei vaccinai peste 15mm. Oricum testarea va fi interpretat n funcie de ceilali factori de risc ai pacientului. Pentru pacienii la risc se impune chimioprofilaxie conform shemei menionate anterior.

Criterii de ntrerupere a terapiei biologice dezvoltarea unor reactii adverse severe absena rspunsului susinut la 12 sptmni

10

V. 2. Inhibitorii de IL 1 Anakinra este singurul agent biologic non-TNF care a fost ncercat n tratamentul pacienilor cu spondilit. Exist un singur studiu ce raporteaz ameliorarea durerii lombare, statusului functional (BASFI, BASDAI),a parametrilor biologici ai inflamaiei i calitii vieii, restul studiilor fiind neconcludente. Sunt necesare astfel evaluri suplimentare.

VI. Tratamentul chirurgical Eecul terapiei farmacologice i nonfarmacologice la pacienii cu boal agresiv impune corectarea chirurgical a ankilozelor osoase, complicaiilor. Artroplastia total de old - nivel de eviden IV- are ca indicaie durerea intens, refractar, la nivelul oldului, asociind impoten funcional marcat i distrucii severe la acest nivel, evideniate radiologic. Terapia chirurgical la nivelul coloanei vertebrale are urmtoarele indicaii: Deformarea cifotic cu alterare important a statusului funcional Pseudoartroza dureroas la nivelul coloanei vertebrale Fracturi vertebrale cu instabilitate funcional Complicatii neurologice: stenoza de canal spinal, mielopatie, sindrom de coad de cal.

In funcie de simptomatologia i modificrile specifice ale pacientului se pot practica mai multe tipuri de intervenie chirurgical: - metode de realiniere osoas pentru corecia deformrii (osteotomie de nchidere/ deschidere a coloanei, artrodez fixat) - decompresie chirurghical a rdcinilor nervoase la nivelul coloanei vertebrale ALGORITM AL TRATAMENTULUI SPONDILITEI ANCHILOZANTE FORMA AXIAL

11

ALGORITM AL TRATAMENTULUI SPONDILITEI ANCHILOZANTE FORMA CU AFECTARE PERIFERIC

n opinia experilor n cazul artritelor, entezitelor poate fi util adminstrarea local a corticosteroizilor concorf celor menionate mai sus. TRATAMENTUL MANIFESTRILE EXTRASCHELETALE 1)Afectarea ocular Uveita anterioar este una dintre cele mai frecvente manifestri extrascheletale , aprnd la pn la 40% dintre pacieni. Tratamentul corect se face n colaborare cu serviciile

12

de oftalmologie, necesitnd repaus, midriatice i corticoterapie local. Anterior au fost menionate efectele DMARDs i ale terapiei biologice asupra incidenei i recurenei uveitei. 2)Afectarea cardiovascular Este rar i de regul apare la pacienii cu o lung durat de evoluie a bolii. Cele mai importante leziuni sunt insuficiena aortic i tulburrile de conducere care pot merge pn la BAV total cu sincope Adam-Stokes. Odat decelate aceste complicaii se impune colaboraea cu serviciile de cardiologie i chirurgie cardiovascular pentru tratament adecvat (protezare, implantare de pace-maker). 3)Afectarea pulmonar Este de asemenea consecina unei evoluii ndelungate i se exprim prin fibroza lobilor superiori cu creterea riscului de aspergiloz i insuficien respiratorie cronic de tip restrictiv. Tratamentul se face n colaborare cu serviciile de pneumologie. 4)Afectarea renal poate fi consecina glomerulonefritei mezangiale cu depuneri de IgA, nefropatiei interstiiale secundare consumului cronic de AINS sau amiloidozei. Tratamentul se face n colaborare cu serviciile de nefrologie. Exist studii izolate care raporteaz eficacitatea terapiei biologice n tratamentul amiloidozei (reducerea proteinuriei prin controlul procesului inflamator). 5) Afectarea neurologic (fracturi, subluxaie atlantoaxial, sindrom de coad de cal) impune colaborare cu serviciile de ortopedie i neurochirurgie. CONCLUZII n epoca medicinei bazate pe dovezi recomandrile de tratament trebuie ghidate n funcie de nivelele de eviden bazate pe studii clinice sau pe opinia experilor. Terapie
Fizioterapie Exerciiu fizic AINS clasice, COX 2 selective SSZ MTX Ciclosporin Azatioprin Sruri de aur Hidroxiclorochin Ciclofosfamid Leflunomide

Nivel de eviden
Ib IIa Ib Ia Ib IV IV IV IV Ib

13

Dpenicilamina Pamidonate Talidomid Metilprednisolon Infliximab Etanercept Adalimumab Anakinra Artroplastie de sold Terapi chirurgicala a coloanei

Ib III III IV Ib Ib Ib III IV IV

Ia meta-analiza studiilor clinice control-randomizate, Ib studii clinice control randomizate, IIa studii clinice controlate,IIb terapie cvasiexperimental III studii descriptive (comparative, de corelaie,caz control) IV raportri , opinia/experiena clinic ale experil MONITORIZAREA ACTIVITII BOLII

se face in funcie de

a.criterii clinice (durere, redoare matinal, oboseal) b indici de mobilitate (Schober, expansiunea toracic, indicele occiput perete) c. teste de laborator (teste de inflamaie) d.criterii imagistice (radiografii, RMN)

Criteriu
Funcionalitate Durere Mobilitate spinal Evaluarea global pacient Redoare Articulaii dureroase/tumefiate Reactani de faz acut Oboseal Imagistic

Instrument
BASDAI,BASFI VAS n ultima saptmn Expansiunea toracic, Schober, indice occiput -perete VAS n ultima sptmn Redoarea matinal Nr. Articulaii dureroase/tumefiate VSH VAS cuprins n BASDAI Radiografie de coloan cervical/lombar fa/profil i bazin

Recomandrile ASAS pentru monitorizarea pacienilor

*evaluare radiologic nu este recomandat la intervale mai mici de 2 ani *dei RMN este mult mai fidel n evaluarea procesului inflamator articular , nu este nc incorporat n criteriile de evaluare ASAS, fiind mai degrab folosit pentru diagnosticul precoce i n studii clinice

14

Bibliografie
1.J Zochling, D van der Heijde, M Dougados and J Braun - Current evidence for the management of ankylosing spondylitis: a systematic literature review for the ASAS/EULAR management recommendations in ankylosing spondylitis - Ann Rheum Dis 2006; 65, 422-432 2.Zochling J, van der Heijde D, Burgos-Vargas R, Collantes E, Davis J, Dijkmans B, et al. ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2006;65:44252 3.Dougados M, Behier JM, Jolchine I, Calin A, van der Heijde D, Olivieri I, et al. Efficacy of celecoxib, a cyclooxygenase 2-specific inhibitor, in the treatment of ankylosing spondylitis: a six-week controlled study with comparison against placebo and against a conventional 4.Gossec L, van der Heijde D, Melian A, Krupa DA, James MK, Cavanaugh PF, et al. Efficacy of cyclooxygenase-2 inhibition by etoricoxib and naproxen on the axial manifestations of ankylosing spondylitis in the presence of peripheral arthritis. Ann Rheum Dis 2005;64:15637 nonsteroidal antiinflammatory drug. Arthritis Rheum 2001;44:1805 5. Leandro G, Pilotto A, Franceschi M, Bertin T, Lichino E, Di Mario F. Prevention of acute NSAID-related gastroduodenal damage: a meta-analysis of controlled clinical trials. Dig Dis Sci 2001;46:192436.[ 6. Juni P, Nartey L, Reichenbach S, Sterchi R, Dieppe PA, Egger M. Risk of cardiovascular events and rofecoxib: cumulative meta-analysis. Lancet 2004;364:20219 7. Solomon SD, McMurray JJV, Pfeffer MA, Wittes J, Fowler R, Finn P, et al. Cardiovascular risk associated with celecoxib in a clinical trial for colorectal adenoma prevention. N Engl J Med 2005;352:107180 8. Bombardier, C., Laine, L., Reicin, A. et al. (2000) Comparison of upper gastrointestinal toxicity of rofecoxib and naproxen in patients with rheumatoid arthritis. New England Journal of Medicine 343(21), 1520-1528 9.Cannon, C.P., Curtis, S.P., Fitzgerald, G.A. et al. (2006) Cardiovascular outcomes with etoricoxib and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis in the Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long-term (MEDAL) programme: a randomised comparison. Lancet 368(9549), 1771-1781. 10.Luukkainen R, Nissila M, Asikainen E, Sanila M, Lehtinen K, Alanaatu A, et al. Periarticular corticosteroid treatment of the sacroiliac joint in patients with seronegative spondylarthropathy. Clin Exp Rheumatol 1999;17:8890 11.EMEA (2006) Press release: European Medicines Agency concludes action on COX-2 inhibitors. 12.Juni, P., Rutjes, A.W. and Dieppe, P.A. (2002) Are selective COX 2 inhibitors superior to traditional non steroidal anti-inflammatory drugs? British Medical Journal 324(7349), 1287-1288 13.Kearney, P.M., Baigent, C., Godwin, J. et al. (2006) Do selective cyclo-oxygenase-2 inhibitors and traditional non-steroidal anti-inflammatory drugs increase the risk of atherothrombosis? Meta-analysis of randomised trials. British Medical Journal 332(7553), 1302-1308 14.NHS CRD (2003) Ibuprofen may reduce the protective benefits of aspirin on cardiovascular disease. Hitting the Headlines Archive. National Electronic Library for Health 15. CSM (2005b) Updated advice on the safety of selective COX-2 inhibitors. Committee on Safety of Medicines 16. Prodigy guidelines-Ankylosing spondilytis, 2005 , accesed 30.aug2007-09-01 17.. Prodigy guidelines Non-steroidal antinflamatory drugs, 2005, accesed 30.aug2007 18.Green M, Marzo-Ortega H, Wakefield RJ, Astin P, Proudman S, Conaghan PG, et al. Predictors of outcome in patients with oligoarthritis: results of a protocol of intraarticular corticosteroids to all clinically active joints. Arthritis Rheum 2001;44:117783 19.Ejstrup L, Peters ND. Intravenous methylprednisolone pulse therapy in ankylosing spondylitis. Dan Med Bull 1985 20. Dougados M, van der Linden S, Leirisalo-Repo M, Huitfeldt B, Juhlin R, Veys E, et al. Sulfasalazine in the treatment of spondylarthropathy. A randomized, multicenter, double-blind, placebo-controlled study. Arthritis Rheum 1995;38:61827 21. Chen J, Liu C. Methotrexate for ankylosing spondylitis. Cochrane Database Syst Rev 2004; (3) :CD004524. 22. Haibel H, Brandt J, Rudwaleit M, Soerensen H, Sieper J, Braun J. Treatment of active ankylosing spondylitis with pamidronate. Rheumatology (Oxford) 2003;42:101820. 23. Durez P, Horsmans Y. Dramatic response after an intravenous loading dose of azathioprine in one case of severe and refractory ankylosing spondylitis. Rheumatology (Oxford) 2000; 24 Wei JC, Chan TW, Lin H, Huang F, Chou C. Thalidomide for severe refractory ankylosing spondylitis: a 6month open-label trial. J Rheumatol 2003;30:262731 25. Haibel H, Rudwaleit M, Braun J, Sieper J. Six months open label trial of leflunomide in active ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2005;64:1246

15

26. Brandt J, Khariouzov A, Listing J, Haibel H, Sorensen H, Grassnickel L, et al. Six-month results of a double-blind, placebo-controlled trial of etanercept treatment in patients with active ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum 2003;48:166775. 27.Calin A, Dijkmans BA, Emery P, Hakala M, Kalden J, Leirisalo-Repo M, et al. Outcomes of a multicentre randomised clinical trial of etanercept to treat ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2004;63:1594600. 28. Braun J, Brandt J, Listing J, Zink A, Alten R, Golder W, et al. Treatment of active ankylosing spondylitis with infliximab: a randomised controlled multicentre trial. Lancet 2002;359:118793. 29. van der Heijde D, Dijkmans B, Geusens P, Sieper J, DeWoody K, Williamson P, et al. Efficacy and safety of infliximab in patients with ankylosing spondylitis. Results of a randomized controlled trial (ASSERT). Arthritis Rheum 2005;52:58291. 30.Haibel H, Brandt HC, Rudwaleit M, Listing J, Braun J, Kupper H, et al. Efficacy and safety of adalimumab in the treatment of active ankylosing spondylitis: preliminary results of an open-label, 20-week trial [abstract]. Arthritis Rheum 2004;50:S217. 31.van der Heidje D., Kivitz A. Schiff M., Sieper J., et al. Efficacy and safety of adalimumab in the treatment of active ankylosing spondylitis-resulta of a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis and Rheumatism, 2006;54, 2136-2146 32. BSR (2004) BSR guideline for prescribing TNF alpha blockers in adults with ankylosing spondylitis. British Society for Rheumatology 33.Braun J., Baraliakos X., et al, Decreased incidence of anterior uveitis in patients with AS treated with antiTNF agents, Arthritis and Rheumaitsm, 2005;, 52, 2447-2451 34. Haibel H, Rudwaleit M, Listing J, Sieper J. Open label trial of anakinra in active ankylosing spondylitis over 24 weeks. Ann Rheum Dis 2005;64:2968. 35. Sweeney S, Gupta R, Taylor G, Calin A. Total hip arthroplasty in ankylosing spondylitis: outcome in 340 patients. J Rheumatol 2001;28:18626 36 Halm H, Metz-Stavenhagen P,Results of surgical correction of kyphotic deformities of the spine in ankylosing spondylitis on the basis of the modified arthritis impact measurement scales. Spine 1995;20:1612-19. 37.BTS recommendations for assessing risk and for managing Mycobacterium tuberculosis infection and disease in patients due to start anti-TNF- treatmentThorax 2005;60:800-805 38.Kevin L Winthrop-Risk and prevention of tuberculosis and other serious opportunistic infections associated with the inhibition of tumor necrosis factor, Nature Clinical Practice Rheumatology (2006) 2, 602-610

16