oldul posttraumatic

Dr. Rzvan Gabriel Drgoi

Articulaia oldului

cea mai mare articulaie a corpului (16 cm2) este structurat

pentru sprijin n ortostatism i mers (faza de propulsie) pentru oscilaie (faza de pendulare)

pentru orice articulaie a membrului inferior, se poate, sacrifica mobilitatea, dar niciodat stabilitatea sechelele" postoperatorii sunt predominante clinic se descriu unul sau toate cele trei semne clinice capitale :
Durere. Deficit de stabilitate. Deficit de mobilitate.

Combaterea durerii

Durerea
face dificile sau imposibile ortostatismul i mersul creeaz poziii vicioase, n special flexum are origini multiple :
os prin hiperemia de staz (Trueta); articulaie prin creterea presiunii intraarticulare, determinat de scderea suprafeei portante sau de contractura muscular (Soto Hali i Byrng) ; periarticular prin tensiunea edemului posttraumatic i a hematoamelor musculare sau prin lezarea periostului etc

Combaterea durerii

Medicaia antiinflamatorie, antalgic i sedativ, n asociere, o utilizm ntotdeauna. Infiltraiile cu hidrocortizon i xilin, intraarticulare i periarticulare, dup caz. Electroterapia antalgic
diadinamici, Trbert, medie frecven, joas frecven Parafin solux, ultrascurte, Ultrasunet

Termoterapie

Kinetoterapie fr ncrcare. Masaj. Diapulse (curent pulsat de nalt frecven). Repaus la pat, evitarea sprijinului pe oldul afectat (crj sau baston). Uneori, traciune continu sau discontinu cteva zile, pentru a scdea presiunea intraarticular

Combaterea durerii

lupta contra edemului are mare importan i trebuie nceput imediat dup traumatism sau operaie, nc din perioada de imobilizare, ca i, n continuare, dup degipsare : posturi antideclive ; mobilizri de flexie dorsal i plantar a piciorului, mobilizri ale genunchiului, mobilizri pasive ale oldului (dac snt permise) cureni excitometri (joas frecven, medie frecven), aplicai pe masele musculare, eventual prin ferestre n aparatul gipsat, special confecionate manete pneumatice (angiomat) pentru gamb i coaps. (Aceste msuri ajut ntoarcerea venolimfatic, scznd mult pericolul tromboflebitelor, complicaie frecvent n traumatismele oldului sau dup interveniile operatorii. La msurile de mai sus se asociaz medicaia anticoagulant n administrare prelungit, sub controlul testelor de laborator. Uneori, cu toate eforturile de a obine un old indolor, nu se reuete. Astfel de pacieni trebuie retrimii n serviciile de ortopedie, unde se va hotr intervenia operatorie (osteotomie, tenotomii-Voss, artrodez etc).

Stabilitatea oldului
1.

este asigurat de : Factorii osoi:

greutatea corpului nu este transmis direct pe diafiza ci prin intermediul colului, care joac rol de prghie arhitectura osoas s-a organizat pe fascicule trabeculare care se ntretaie formnd arce i ogive de mare rezisten (fasciculul arciform sau cefalic, fasciculul intertrohanterian, evantaiul de sustentaie etc).

Stabilitatea oldului
2.

3.

Factorii ligamentari asigur stabilitatea, n special anterioar prin ligamentul iliofemural (Bertin Bigelow=ligament al poziiei n picioare") n poziie ortostatic, opunndu-se cderii corpului napoi. Factorii musculari asigur mai ales stabilitatea posterioar (cderea n fa).

Stabilitatea oldului

Orice ncercare de tonifiere a abductorilor din posturi fixate n flexum sau rotaie extern este sortit eecului Posturile libere- poziiile pe care le ia liber pacientul pentru a preveni sau reduce o deviaie.
1. Pentru flexum, poziia de baz va fi decubitul ventral cu o mic pern sub abdomen, pentru a delordoza.

lordoza mascheaz flexumul oldului. Se accentueaz presiunea de extensie a oldului aplicnd o a doua pern sub genunchi, ca i eventual o greutate (progresiv pn la 5 kg) pe bazin

Stabilitatea oldului
2.

Pentru derotaia extern

pacientul se aaz n decubit eterolateral, membrul afectat ncrucind pe cel sntos, oldul flectat, piciorul se sprijin de pat prin marginea intern, clciul uor ridicat. pentru a uura derotarea. flectm oldul (dac este posibil pin la 90), deoarece n aceast poziie capsula articular se destinde i permite mult mai bine micarea de derotare.

3.

Pentru abducie, din decubit dorsal evitnd deplasarea membrului sntos, se aplic o pern ntre coapse.
Posturile libere se in de la 10' la 30' i se repet de 34 ori pe zi. Dac snt precedate de o aplicaie termic, efectul este mai bun.

Stabilitatea oldului

Posturile fixate. Se execut n dou feluri:

Prin montaje cu scripei i contragreuti, realizndu-se poziionarea dorit. Prin atele schimbate progresiv- preferate mai ales pentru noapte.

Manipulrile mai puin utilizate la old dect la alte articulaii snt ns folosite manipulrile prin traciune, care snt eficiente att pentru durere, ct i pentru mobilizare.

Stabilitatea oldului

Micrile pasive. De preferat s nu se utilizeze prin intermediul genunchiului, dac acesta are o laxitate, chiar uoar. Mobilizrile pasive pentru redresare se execut n cadrul programului de kinetoterapie pentru rectigarea amplitudinii de micare. Mobilizrile active. Exerciiile active pentru redresarea deviaiilor se execut dup aceleai tehnici ca pentru remobilizarea articular,

Stabilitatea oldului

Corectarea poziiei trunchiului i bazinului

Tonifierea musculaturii paravertebrale i abdominale este ntotdeauna necesar Ca tehnic de lucru, se recomand posturare i mers cu autocontrol n oglind. de important este ctigarea stabilitii genunchiului

Tonifierea musculaturii

postura ortostatic solicit intrarea n activitate a musculaturii antigravitaionale a corpului

marele dorsal, fesierul mare, fesierul mijlociu, tensorul fasciei lata, cvadricepsul, ischiogambierii tricepsul sural

Tonifierea abductorilor oldului este obiectiv principal pentru asigurarea stabilitii unipodale, n mers, respectiv refacerea braului forei (puterii) al balanei Pauwels. Exerciiile de tonifiere prin ncrcri succesive (tip De Lorme) Exerciiile de tonifiere se execut din decubit contralateral Abducia se va executa contra unei rezistene realiznd izometria ori cu ncrcarea progresiv cu ajutorul unor greuti

Tonifierea musculaturii

Tonifierea pelvitruhanterienilor
piramidalul, obturatorul intern i extern, gemenul superior i inferior, ptratul crural

prin exerciii izometrice Tonifierea marelui fesier

Este indispensabil la urcatul unei pante sau a scrilor, la alergat. Contracia izometric a fesierilor,

din decubit dorsal cu genunchii flectai, prin ridicarea bazinului sau din decubit ventral cu trunchiul n afara mesei (patului) ; se menine acesta n poziie de extensie

Tonifierea musculaturii

Adductorii oldului pun mai rar probleme de recuperare a forei. Flexorii oldului nu au rol deosebit n static, dar snt indispensabili n mers pentru ridicarea de la sol a membrului inferior.
Tonifierea psoasiliacului se face din poziia eznd (old la 90), cu genunchiul la 90. n acest fel snt scoi din aciune flexorii accesori Se flecteaz coapsa contra unei rezistene. n practica clinic posttraumatic,ntlnim rar scderi importante de for muscular a psoasiliacului Retractura prin flexum, pune mai frecvent probleme recuperatorului

Mobilitatea oldului

oldul dezvolt n mers o micare complex, care se poate descompune n :

n recuperarea mobilitii oldului, rectigarea acestor grade

52 pe flexie-extensie, 12 pe abducie-adducie i 14 pe rotaie extern-rotaie intern trebuie s reprezinte programul minimal, dar obligatoriu

sistemul de plan sagital, cnd coapsa este basculat nainte i napoi pe o amplitudine (medie) de 52 ; sistemul de plan lateral, n care se realizeaz o translare a trunchiului n plan frontal (abducie-adducie) de circa 12 ; sistemul giratoriu n plan orizontal, de reprezentat de rotaia cotiloidian deasupra capetelor femurale. Este componenta pelvian a mersului, denumit pasul pelvian", n care rotaia bazinului este invers cu cea a umerilor.

Limitarea mobilitii oldului poate fi dat de

factori ireductibili (pensare articular, calus vicios, imperfeciuni de congruen articular etc.) reductibili (contracturi musculare, retractura capsular, edem organizat ntre planurile de alunecare etc). Scderea forei musculare poate limita mobilitatea (activ) a oldului

Terapia pregtitoare pentru kinetoterapie

Poate ncepe nc din perioada de imobilizare i const, n funcie de tipul imobilizrii Posturarea membrului afectat pentru:
Facilitarea circulaiei de ntoarcere venolimfatic, lupta contra edemului ; Evitarea instalrii atitudinilor vicioase.

Posturarea alternant a trunchiului pentru :

asigurarea drenajului bronic ; evitarea escarelor ; meninerea adaptabilitii circulaiei cerebrale i evitarea stazei pulmonare.

Terapia pregtitoare pentru kinetoterapie

Gimnastic general: respiratorie, membre superioare, trunchi, membrul inferior sntos. Obiectivul acestei kinetoterapii este triplu :
asigurarea unei ventilaii pulmonare i circulaii generale normale, ca i o ct mai bun stare general i troficitate a esuturilor. Cu cit pacientul este mai vrstnic sau cu afectri preexistente, cu att se va acorda mai mult atenie acestor aspecte ; creterea forei musculare n membrele superioare, mai ales cnd tim c ulterior pacientul va utiliza luni de zile crjele sau cadrul de mers ;

creterea forei musculare a membrului inferior sntos, care va fi suprasolicitat n momentul terminrii perioadei de imobilizare la pat.

Terapia pregtitoare pentru kinetoterapie

Masajul general i al membrului afectat pentru efectele cunoscute (activare circulatorie, troficitate, decontracturare, sedare etc). Lupta contra proceselor inflamatorii locale i contra durerii, pentru a se putea trece imediat cum este permis remobilizarea la kinetoterapie specific. Meninerea troficitii musculaturii oldului i coapsei prin :
contracii izometrice ; cureni excitomotori (joas sau medie frecven) ; masaj. Pstrarea, pe ct este posibil, a amplitudinii de micare a genunchiului a gleznei homolaterale

Cldura

parafin, solux, ultrasunete, microunde etc), n funcie de indicaia i contraindicaia local (proces inflamator, proces supurativ, osteosintez metalic etc), va preceda kinetoterapia decontracturnd, scznd vscozitatea tisular i ameliornd durerea.

Kinetoterapia pentru mobilizarea oldului

Mobilizarea oldului trebuie nceput imediat ce devine posibil, deci chiar din perioada de imobilizare la pat a pacientului. Kinetoterapia precoce nu poate intra n expunerea programului general de recuperare a oldului posttraumatic Metodele de utilizat naceast perioad snt variabile n funcie de tipul lezional i de tratamentul ortopedo-chirurgical realizat. mobilizrile pasive snt contraindicate n fracturi n perioada imobilizrii prin traciune-suspensie. micrile active cu cea mai mic rezisten snt i ele contraindicate n fracturile colului femural. mobilizrile pasive vor fi permise n fracturile de cotil. micrile active, chiar cu rezisten, se pot ncepe precoce n protezele de old. Ca principiu universal valabil, rmne orientarea tipului i intensitii kinetoterapiei dup regula non" durerii.

Kinetoterapia pentru mobilizarea oldului

Mobilizrile pasive

Cnd contracia muscular nu este posibil (parez, hipotonie marcat, pericol de deplasare a capetelor de fractur prin traciunea muchilor, mai ales cnd micarea se face antigravitaional) Mobilizrile pentru flexia oldului se fac cu genunchiul flectat, pentru a evita opoziia ischiogambierilor retracturai. continundu-se micarea cu bascularea liber a bazinului. Extensia se execut tot cu genunchiul flectat, dar cu bazinul fixat. Abducia i adducia necesit i ele fixarea bazinului. Rotaiile pasive se execut n decubit ventral, cu gamba flectat sau n decubit dorsal, rulnd cu dou mini coapsa.

Kinetoterapia pentru mobilizarea oldului

Micrile active-pasive
Pentru mobilizarea articular, aceast tehnic este mai indicat dect manevrele pasive Snt preferate mai ales exerciiile de suspendare-traciune cu ajutorul scripeilor, mobilizrile fiind efectuate de pacient cu membrele superioare sau cu membrul inferior sntos.

Kinetoterapia pentru mobilizarea oldului

Hidrokinetoterapia
Se aplic n bazine trefl sau Hubbard pentru kinetoterapie analitic, asistat de kinstoterapeut Se urmrete creterea mobilitii articulare, utilizncl proprietile apei calde

relaxare muscular, scderea durerilor, creterea complianei tisulare, presiunea hidrostatic).

Exerciiile snt de tip pasiv, pasive-active i active putndu-se executa i n montaje de scripetoterapie.

Kinetoterapia pentru mobilizarea oldului

Mobilizrile active libere

cele mai utilizate n recuperarea redorilor articulare ale oldului. Unghiurile fiziologice n articulaia coxofemural au valori mari
flexie 120, extensie 20, abducie 45, adducie 30, rotaie intern 30, rotaie extern 60

Mobilizrile active libere

Antrenarea flexiei

decubit dorsal cu skettinguri la picior ; se execut flexii de genunchi i old alunecnd pe o plac. n lipsa skettingurilor, piciorul cu ciorap alunec pe o plac lucioas de melacart. Se utilizeaz atunci cnd fora muscular este sub valoarea 3 ; decubit dorsal, bazinul fixat cu o curea la planul patului ; se execut flexii ale oldului, cu i fr flectare de genunchi decubit dorsal ; se ridic trunchiul la vertical, apoi dac este posibil se adaug flexia genunchiului antrenarea flexiei oldului prin intermediul mobilizrii trunchiului este deosebit de util i indicat n primele faze ale recuperrii oldului: din stnd pe genunchi i mini, se flecteaz oldul prin lsarea trunchiului n fa spre podea sau prin sprijinul feselor pe clcie i aplecarea trunchiului (ca la poziia mahomedan) din ortostatism, cu minile fixate pe bara de la spalier (sau sptarul unui scaun), se fac genuflexiuni cu proiecia trunchiului n fat decubit ventral cu bazinul la marginea mesei i fixat cu o curea ; se las s cad coapsa ; eventual, asistentul accentueaz flexia

Mobilizrile active libere

Antrenarea extensiei:

Antrenarea abduciei:

Decubit ventral, bazinul fixat ; se execut extensii din old, cu i fr flectarea genunchiului decubit lateral (pe partea sntoas) ; se mpinge napoi genunchiul n timp ce asistentul mpinge bazinul nainte ; decubit ventral cu trunchiul la marginea mesei, coapsele i gambele fixate la mas cu curea ; se execut extensii de trunchi ncercnd i ridicarea bazinului de pe planul mesei ; decubit dorsal ; minile prind o bar i ridic trunchiul, bazinul este mpins n sus ; clciele nu prsesc solul decubit dorsal cu skettinguri prinse de glezn ; se execut abducii alunecnd pe o plac Membrul inferior sntos este fixat la nivelul coapsei cu o curea. decubit dorsal se ridic membrul inferior de pe planul patului i se execut abducia cu genunchiul extins ; decubit lateral (pe partea sntoas) ; se ridic mult membrul inferior, genunchiul ntins decubit ventral, se fac abducii ; decubit dorsal cu genunchiul flectat ; se execut abducia ;

Mobilizrile active libere

Antrenarea adduciei

contractura-retractura oblig la exerciii pentru ntinderea ischiogambierilor i nu pentru tonifierea lor n unele situaii (proteze pariale sau totale), adducia este chiar proscris, existnd pericolul luxrii capului femural. n cazurile totui indicate, pentru creterea adduciei prescriem : decubit dorsal ; ncruciri ale membrelor interioare (genunchiul extins) ; decubit dorsal, bazinul fixat la pat, membrele inferioare ntinse i solidarizate ; se execut micri de lateralizare cu ambele membre (pentru oldul afectat deplasarea este n adducie) ; din suspendat, se execut adduciile membrului afectat, bazinul fiind fixat la spalier.

Mobilizrile active libere

Antrenarea rotaiilor :

decubit dorsal, bazinul fixat, genunchiul la 90, old la 90 ; gamba se mica ca o prghie n afar (rotaie intern) sau nuntru (rotaie extern) ; decubit ventral, bazinul fixat, genunchiul la 90 ; gamba se deplaseaz n afar (rotaie extern) sau nuntru (rotaie intern) ; decubit dorsal, membrele ntinse, se rotete piciorul n afar-nuntru ; eznd, genunchii solidarizai unul de altul; gambele se deplaseaz n afar (rotaie intern, respectiv extern) ; seznd turcete, se apas spre podea genunchii (rotaie extern) ortostatism ; vrfurile picioarelor se apropie, iar clciele se ndeprteaz (rotaie intern), apoi micare invers (rotaie extern) mers cu vrfurile picioarelor nuntru sau cu vrfurile n afar.

Kinetoterapia pentru mobilizarea oldului

Exerciii de facilitare Exerciiile de pedalaj Ergoterapia terapia ocupaional

pedalaj de biciclet pedalaj prin apsare vertical de sus n jos alunecarea piciorului ntr-un jgheab rotund micare lateral (abducie-adducie) etc.

Reluarea mersului

Exerciiile de reluare a mersului ncep, cu perioade de adaptare la ortostatism Cnd staiunea in picioare este posibil fr tulburri de echilibru, se ncepe mersul. Mersul, fr sprijin pe membrul inferior afectat, este aproape regul ntr-o prim etap n recuperarea traumatismelor oldului. Pacientul este nvat s mearg cu crje astfel :

1. sprijin pe membrul sntos ; 2. crjele se duc n fa ; 3. membrul afectat se duce n fa ntre crje, fr ncrcare (atinge doar solul); 4. se trece greutatea corpului pe crje prin balansarea n fa a acestuia ; 5. membrul inferior sntos (eliberat de greutatea corpului) se trece printre crje i se sprijin pe sol naintea crjelor, concomitent cu trecerea greutii corpului de pe crje pe membrul sntos.

Reluarea mersului

Dup ce pacientul s-a obinuit cu crjele, timpii ,,2" i 3" se fac concomitent. n aceast faz a mersului fr sprijin, pe membrul inferior afectat, se urmresc cteva aspecte :

piciorul membrului afectat nu st n aer, ci se aaz pe sol n sprijin virtual. Un carton sau un ziar pus sub picior poate fi tras de kinetoterapeut, dovada nencrcrii membrului afectat. este greit poziia de mers fr ncrcare n care pacientul ine genunchiul flectat i bineneles i oldul n acest caz, de team s nu ating solul ; extensia oldului n timpul pasului posterior trebuie s fie complet ; genunchiul s se flecteze ca ntr-un mers normal ; atacul solului cu piciorul afectat, dei este relativ mimat, s se fac corect prin talon, apoi rularea i prsirea solului prin vrf balansul membrului afectat, ca i sprijinul virtual, s se fac fr deviaie (de obicei n abducie i rotaie extern) ; rotaia bazinului deasupra capetelor femurale s fie ct mai simetric in timpul pasului pelvin ; distana ntre pai s fie egal i constant (de obicei lungimea unui picior i jumtate).

Reluarea mersului

Mersul cu ncrcare a membrului afectat se reia treptat, n funcie de tipul lezional.

Uneori este precoce, ca n protezele de old, alteori dup 1560 de zile (n luxaii) dup 90 de zile, ca n fracturi sau osteotomii nceputul este cu un procent de 810% din greutatea corpului (acest procent reprezint aproximativ greutatea proprie a membrului inferior) Exerciiul se repet de 34 ori pe zi pn cnd pacientul capt contiina valorii" acestei ncrcri pe care o va utiliza n mersul cu crjele sau cu cadrul de mers.

Reluarea mersului

Mersul cu ncrcare

Mersul n baston se ncepe cnd pacientul a ajuns la o ncrcare de aproximativ 50% i pelvisul nu mai basculeaz (semnul Trendelenburg) datorit insuficienei abductorilor Bastonul se ine n mna opus membrului afectat i se deplaseaz mpreun. Exist bastoane dinamometrice care nregistreaz presiunea minii. Uneori, mersul cu sprijin n baston se va pstra toat viaa. Refacerea complet a mersului cere o suit de exerciii complexe, ca :
mers liber, mers pe pant, mers napoi, mers n lateral, mers cu picioarele ncruciate, mers n zig-zag, ntoarceri etc.

Treptat, cretem procentul de ncrcare 101520% etc. din greutatea corpului, orientndu-ne dup dureri, poziia bazinului, timpul scurs de la accident sau intervenie, tipul leziunii i tipul conteniei.

Igiena ortopedic a oldului

Majoritatea traumatismelor oldului au ca sechel tardiv coxartroza secundar ,,igiena oldului presupune urmtoarele msuri:

scdere n greutate, chiar sub greutatea ideal ; evit mersul pe teren accidentat i scri ; evit chioptarea prin controlul mental al mersului ; evit ortostatismul i mersul prelungit (mersul este cel mai prost exerciiu pentru un coxopat) ; de cel puin dou ori pe zi se va pstra un repaus la pat, cu membrele inferioare ntinse ; sprijin n baston pe distane mai lungi ; mers zilnic pe biciclet sau rulare la bicicleta fix ; de dou ori pe zi va executa gimnastica prescris pentru mobilitate i tonifiere muscular ; corectarea scurtimii membrului inferior (dac depete doi centimetri) prin nclminte ortopedic nclminte cu tocuri moi (crep, microporos etc).

Leziunile prilor moi

Luxaiile de old Tipice :

posterioare :

anterioare :

iliac ischiatic

Atipice :

pubian obturatoare

supracondiliene ; subcondiliene ; perineale ; puboperineale ; intrapelvine.

Luxaiile de old

Repunerea se face sub anestezie general i este urmat de un aparat gipsat de dou sptmni, nu se vor permite mobilizrile nc dou sptmni (inclusiv statul pe scaun). Mersul ntre crje, cu aproximativ 10% ncrcare pe membrul afectat. nc n perioada de gipsare, ca i n continuare apoi, se aplic

Dup degipsare se adaug :

cureni pulsai de nalt frecven (diapulse), cu frecven 600 i penetraie 6, n edine zilnice de 2030 minute. masaj, ultrasunet, diadinamici, medie frecven (interfereniali) cu scop antalgic, antiedem i pentru combaterea hematomului. Infiltraiile intraarticulare i periaritculare cu hidrocortizon i xilin snt utile.

Luxaiile de old

Mobilizrile se ncep la dou sptmni, dup programul obinuit :

din suspendare, n ap, la sala de gimnastic

n luxaiile fr complicaii, recuperarea nu dureaz mai mult de 23 sptmni Complicaiile imediate snt destul de frecvente i snt reprezentate de
tulburri urinare (unele dispar spontan) ; rupturi musculare ; leziuni ale nervilor periferici ; leziuni supurative ; fracturi asociate.

Fracturile de old

cea mai frecvent leziune traumatic a oldului sechelele acestuia depesc 8090% din cazurile de old posttraumatic care se adreseaz serviciilor de fizioterapie i recuperare medical Fracturile de cotil Fracturile colului femural- mai ales ntlnite la btrni Fracturile trohanteriene - frecvente la vrstnici i mai ales la femei Fracturile subtrohanteriene

se acord, chiar a doua zi dup intervenia ortopedochirurgical, ngrijirile de prevenire a tromboflebitelor, edemului, tulburrilor trofice, redorilor etc, prin : posturile antideclive ale membrului inferior ; contraciile ritmice musculare prin micrile de pedal ale piciorului, contraciile izometrice, contraciile induse electric (joas i medie frecven) masajul membrului inferior, executat de maseur sau masajul pneumistic executat cu diverse aparate pneumatice cu manete sau cu vacum masajul este contraindicat n cazul apariiei tromboflebitei ; mobilizrile pasive ale articulaiei oldului ; mobilizrile pasive-active ale genunchiului ; gimnastica respiratorie. Pentru grbirea consolidrii fracturii, aplicarea de diapulse, Se prescriu 34 edine pe sptmn, cu frecven 600 i penetraie 6, durata 20', pe zona fracturat. Se precede aceast aplicaiede o iradiere de 58' a ficatului, cu dozaj 400. Montajele metalice, ca i gipsul, nu snt inconveniente pentru aceast terapie. Poziionarea membrului inferior pentru evitarea deviaiilor este ntotdeauna necesar. Deviaia n rotaie extern este cea mai frecvent, de aceea se caut conservarea rotaiei interne necesar pasului pelvin.

Tratament de recuperare n fracturile de old

oldul operat

Chirurgia ortopedic poate rezolva, total sau parial :

durerea articular ; deficitul ele vascularizaie a capului femural ; suprafaa portant ; vectorii de presiune i traciune ; stabilitatea ; mobilitatea articular

Osteotomiile Protezele de old

oldul operat

Protezele femurale simple

Proteze cervicocefalice, cu coada centromedular, avnd o mobilitate mic ntre capul metalic i cotilul osteocartilaginos. Indicaia principal a acestor proteze este fractura de col femural (96% din cazuri), mai ales la vrstnici (88% peste 55 de ani). Condiia de baz pentru a putea aplica o astfel de protez este integritatea ct mai perfect a cotilului Cotilul va fi obligat s se modeleze n funcie de noile condiii. Cartilajul cotiloidian se va degrada, iar osul subcondral devine osteoporotic, ceea ce antreneaz o mrire a presiunii venoase, aceasta stnd parial la baza durerilor acuzate de unii pacieni. Degradarea cartilajului este regul i se aseamn cu cea din procesul de uzur artrozic.

Protezele femurale simple

pregtire preoperatorie, face parte din programul recuperator. Scopul este

Recuperarea postoperatorie ncepe chiar de a doua zi dup intervenie, constnd din exerciii de gimnastic respiratorie, de mobilizare a celorlalte segmente i de contracii izometrice ale principalelor grupe ale membrului inferior operat exerciiile se execut n pat A treia zi, pacientul este ridicat la marginea patului, ncepndu-se mobilizri pasive i pasive-active de old. La sfritul primei sptmni, se poate ncepe mersul n crje, fr sprijin Dup 23 sptmni, se ncepe progresiv, ntre crje sau cu cadrul, mersul cu ncrcare parial, care va crete treptat pn la 68 sptmni

de a nva exerciiile de tonifiere muscular (cvadriceps, abductori, mare fesier) i de a crete tonusul acestor muchi de a nva exerciiile de gimnastic respiratorie, ca i cele pentru circulaia periferic

Protezele femurale simple

n toat perioada primelor 24 luni dup operaie, pacientul trebuie s urmeze programul de recuperare :
masaj, tonifiere muscular, kinetoterapie, exerciii de mers etc,

n continuare, va rmne cu un program redus la 1520' pe zi, care va cuprinde exerciiile de baz pentru ntreinerea mobilitii i mai ales a forei abductorilor i cvadricepsului. vor fi respectate i indicaiile cuprinse n programul de igien ortopedic" a oldului.

Proteza total

indicat n toate marile degradri anatomofuncionale ale oldului :

coxartrozele secundare sau primitive decompensate ;

sechelele posttraumatice : fracturi de col cu cotil degradat, necroze aseptice, eecuri ale protezei pariale cu distrugerea cotilului, luxaii vechi de old ireponibile ;

artrodeze vechi executate de necesitate la o vrst tnr i care snt transformate n artroplastie cnd coloana, genunchiul, oldul opus dintr-un motiv sau altul, nu mai pot compensa funcional anchiloza oldului ; reumatismul cronic inflamator (spondilita anchilozant i poliartrita reumatoid) ; boala Legg-Perthes ; sechelele (anchilozele) unor coxite infecioase, dup cel puin 68 luni de la dispariia complet a procesului infecios local.

Tipuri de proteze totale

proteze
Charnley, Charnley-Mueller, Mc Kee Farrar etc,

se deosebesc dup materialele utilizate n fabricarea cotilului i pilonului femural

metal-metal metal-plastic metal-ceramic, etc.

modalitatea de fixare a noului cotil (cu sau fr ciment)

Program recuperator pentru pacienii cu proteze totale de old

Preoperator. Pacientul n decubit dorsal :

nvarea contraciilor cvadricepsului ; nvarea contraciilor fesierului mijlociu i fesierului mare. n acest fel, pacientul devine contient de modul n care i poate lucra independent aceti muchi. Exerciii cu rezisten pentru muchii artai mai sus, ca i pentru tricepsul sural i latissimus dorsi. Toi aceti muchi particip la ortostatism. Toate grupele musculare se lucreaz bilateral. Gimnastic respiratorie.

Program recuperator pentru pacienii cu proteze totale de old

Postoperator. zilele 14 : pacientul la pat.

Execut exerciiile nvate preoperator. Se poate aplica, n primele 710 zile, un gips antirotaional amovibil ;

ziua a 5-a : pacientul n decubit dorsal.

Se ncep mobilizrile asistate ale oldului, genunchiului, gleznei. Poate fi suportat propria greutate. Se admite numai flexia i abducia pentru old. Adducia i rotaiile snt periculoase, putnd luxa capul femural

Program recuperator pentru pacienii cu proteze totale de old

zilele 57 :
pacientul este aezat la marginea patului cu picioarele pe sol. Greutatea corpului este transferat pe ezut i picioare. Din aceast poziie, se execut extensii antigravitaionale de genunchi i mobilizarea gleznei.

ziua a 7-a :
pacientul este nvat s treac din pat pe un scaun alturat, ncrendu-i membrele inferioare. Se execut flectarea oldului pn la 90 prin aplecarea n fa a trunchiului.

Program recuperator pentru pacienii cu proteze totale de old

ziua a 8-a : se ncepe mersul progresiv n crje sau cadru. membrul afectat se sprijin (parial) pe sol. Se caut ca acest mers s respecte ct mai mult pasul normal. ziua a 9-a : se continu antrenarea toleranei la mers prin antrenamentul ntre bare paralele, cu control vizual n oglinzi. Exerciiul nu depete 30 de minute zilele 910 : mers cca dou ore pe zi (fragmentat). zilele 1112 : mers cu creterea ncrcrii. Se urmrete accentuarea flexiei-extensiei. Se las complet liber iniiativa pacientului de a se deplasa. n funcie de necesitile i dorinele sale. zilele 1314 : pacientul este instruit asupra programului recuperator pe care l va executa acas.

Program recuperator pentru pacienii cu proteze totale de old

Programul la domiciliu. Fiecare exerciiu se repet de zece ori. Programul se repet de dou ori pe zi. Nu trebuie s se depeasc momentul de oboseal.

1. Din decubit dorsal, contracie a feselor 34min. relaxare ; 2. Decubit dorsal, dorsiflexia piciorului n contracia cvadricepsului, mpingnd spaiul popliteu spre pat ; 3. idem ca la 2", apoi cu genunchii lipii se contract abductorii, ca i cum am vrea s facem abducia, dar fr s micm membrul inferior ; 4. se execut flexia oldului i genunchiului, clciul alunecnd deasupra patului. Se revine la poziia iniial ; 5. se pune o pern lung (sau o ptur ndoit) ntre picioare pe toat lungimea membrelor inferioare. Se trece n decubit heterolateral, genunchiul membrului de dedesubt flectndu-se la piept. Membrul afectat cu dorsiflexa piciorului i cu genunchiul ntins, se face abducia (ctre tavan), coapsa fiind n uoar extensie (cca 10:). Se menine aa 3" i se revine ; 6. eznd pe un scaun, se ntind genunchii, se menin aa cteva secunde, apoi se flecteaz n poziia iniial ; 7. idem, dar cu greutate pe glezn (2,5 kg), repetnd de zece ori (este de fapt exerciiul tip De Lorme) ; 8. din eznd pe scaun, se ridic gambele (extensia genunchilor), se apleac trunchiul cu minile nainte, ncerend s se ating muchia anterioar a tibiei.

Tratament fizical pentru pacienii cu proteze de old

Programul va fi mult mai complet

hidrokinetoterapia n bazine este larg folosit, chiar din a doua sptmn pentru reantrenarea la mers i mobilizarea articular. Se asociaz masajul termoterapia aplicat local (parafin, parafango, nmol) -rezultate favorabile antalgice, decontracturante, pregtitoare pentru kinetoterapie. Electroterapia local nu o aplicm n artroplastii, cu excepia curenilor de nalt frecven pulsat (diapulse), diadinamici i curentul galvanic n aplicare longitudinal.