Ghid Epilepsie

Capitolul 1
EPILEPSIA ADULTULUI GHID DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT

Cristina Panea, O. Bjenaru, A. erbnescu
I. DEFINIIE, TERMINOLOGIE
Epilepsia suferin cronic cerebral manifestat prin crize epileptice recurente, spontane. Criza epileptic episod brusc, stereotip de manifestare motorie, senzitiv, senzorial, comportamental i/sau modificare a strii de contien ce se datoreaz activrii brute, necontrolate, a unei populaii neuronale. Crize epileptice repetate = apar la intervale scurte de timp (minute, ore) separate de intervale de normalitate clinic (interval liber). Stare de ru epileptic (status epileptic) = crize repetate nentrerupte de revenire la normalitate (fr interval liber). Crize epileptice morfeice (hipnice) = crizele care apar n timpul somnului. Sindromul epileptic = manifestare epileptic definit de elemente clinice (tipul semiologic de criz epileptic), electroencefalografice, status neurologic, etiologie, prognostic i uneori rspuns terapeutic.
II. DIAGNOSTICUL EPILEPSIEI

n etape standardizate, pe baza elementelor clinice, electroencefalografice, a investigaiilor de laborator i neuroimagistice (figura 1):
Etapa 1: Stabilirea diagnosticului de criz epileptic

1. Analiza aspectului clinic al manifestrii paroxistice obinut prin: observaie direct dac se petrece n prezena examinatorului; relatarea pacientului; relatarea unor martori oculari. Elementele de diagnostic oferite de observaia direct sau anamnez sunt: Circumstanele de apariie (unde, cnd, starea de activitate);
GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE
Eveniment paroxistic Aspect clinic Teren patologic Examen clinic general Alt manifestare paroxistic Sincop Migren AIT Tulburare de motilitate Tulburare psihiatric Criz epileptic Unic Febril Recurent Acut Metabolic Traumatic Toxic Vascular
Figura 1
Criz epileptic
Aspect semiologic al crizei Recuren Teren patologic Electroencefalogram Imagistic (CT) Epilepsie Etiologie Clinic Vrst EEG Sindrom epileptic
Modul de debut i posibile manifestri premergtoare; Semnele clinice i/sau simptomele ce caracterizeaz atacul; Durata total a manifestrii; Modul de ncetare a manifestrii; Starea clinic rezidual. 2. Anamnez: antecedente heredocolaterale i personale, patologie asociat 3. Examen clinic general i neurologic Diagnosticul pozitiv de criz epileptic este susinut de: Debut brusc (paroxistic); Durat scurt (secunde-minute); Semne de suferin a unei arii cerebrale (ex: micri sau posturi involuntare; halucinaii vizuale, auditive, olfactive; parestezii etc.); i/sau modificarea strii de contien, cu sau fr pstrarea posturii, cu amnezia total a episodului; Sfrit brusc, cu revenirea la statusul anterior crizei; Post-criz: somnolen, mialgii, confuzie-tranzitorii. Diagnosticul diferenial al crizei epileptice se face cu alte manifestri paroxistice ce denot o suferin cerebral primar (dar de alt natur) sau secundar. Iat cteva dintre acestea, mai frecvent ntlnite (tabelul 1). Diagnosticul crizei epileptice continu cu determinarea formei semiologice de criz criterii clinice i electroencefalografice (Comisia de clasificare i Terminologie a Ligii
Epilepsia adultului Ghid de diagnostic i tratament
9 Tabelul 1
Boli cerebrale primare
Atacul ischemic tranzitor
Migrena neurologic
Distonii, diskinezii, mioclonii
Boli psihiatrice
Tulburri hemodinamice sistemice: sincopa
Dezechilibre metabolice
1. Cardiac: insuficien cardiac blocuri de conducere tulburri paroxistice de ritm obstructive (cardiomiopatie obstructiv, stenoz aortic, mixom atrial) 2. Ortostatic: idiopatic hipovolemic neurologic (neuropatie autonom) medicamentoas (beta-blocante) 3. Vaso-vagal: reflex vaso-vagal (miciune, durere) boal de sinus carotidian 4. Boal cerebrovascular: trombotic, embolic 5. Hiperventilaie Criza hipoglicemic Dezechilibre electrolitice
Vrst naintat Teren vascular cunoscut sau probabil Durat lung (15 min ore) Semne neurologice teritoriu vascular Tulburri cardiovasculare asociate Istoric familial sau personal Cefalee, premergtoare, tipic Fenomene asociate: vrsturi, fotofobie, fonofobie Durat mai lung Durat lung Semne neurologice antecedente sau asociate sugestive Durat variabil Teren psihiatric cunoscut Manifestri polimorfe, nesistematizate Debut relativ brusc, legat de schimbarea poziiei Fenomene premergtoare prezente: slbiciune muscular generalizat, scderea global a acuitii vizuale Manifestri asociate: paloare, tulburri vegetative, hipotensiune arterial
10
Internaionale mpotriva Epilepsiei, 1981 anexa 1). Tipul de criz epileptic este definit, potrivit noilor propuneri ale Ligii Internaionale de Lupt mpotriva Epilepsiei (ILAE) ca avnd un mecanism fiziopatologic i un substrat anatomic bine precizate i unice, constituind punctul de plecare pentru un diagnostic etiologic, definirea unui sindrom i stabilirea conduitei terapeutice. Examen de etap (4): electroencefalograma (EEG) n funcie de extensia manifestrilor clinice i aspectul electroencefalografic, crizele epileptice se mpart n crize pariale i crize generalizate. I.A. Crizele pariale Conform noului consens propus de ILAE se vor numi crize focale i este preferabil ca referirea la ele s se fac utiliznd direct termenul semiologic ce le caracterizeaz (ex: crize oculogire). Crizele focale se caracterizeaz prin: simptome sau semne clinice sugestive pentru localizarea focarului, dar fr pierderea strii de contien/ cu afectarea ei parial n criza focal temporal; se poate continua cu criz generalizat (care primete numele de secundar generalizat); anomalie focal EEG. Crizele focale a. Crize motorii: focar n lobul frontal controlateral manifestrii clinice. n funcie de aria motorie implicat, se descriu mai multe forme de crize pariale motorii: Crize motorii strict localizate contracii tonice sau clonice limitate la un segment de membru sau la un membru, fr tendin de iradiere; electroencefalografic, (EEG) se evideniaz un focar iritativ (aspect de polivrf, vrf-und sau und teta ascuit) limitat n aria 4. Crize motorii jacksoniene contracii tonice urmate de convulsii ce apar la nivelul unui segment i se extind progresiv pe tot hemicorpul (clasic cu debut distal la membrul superior i extensie ce cuprinde tot membrul superior, apoi hemifaa i apoi membrul inferior) i regresie n ordinea invers apariiei, postcritic putnd aprea deficit motor sau/i afazie (paralizie postcritic Todd); EEG focar iritativ prerolandic (arie motorie principal).
11
Crize versive devierea conjugat a capului i globilor oculari spre partea opus focarului (adversive, controversive), sau mai rar, spre focarul epileptic (versive sau ipsiversive); EEG focar iritativ frontal (arie 8), foarte rar temporal sau parietal. Crize oculo-clonice clonii ritmice, conjugate ale globilor oculari n plan lateral cu durat de 1-2 minute, finalizate printr-o deviere tonic conjugat, leziunea afectnd att lobul frontal (aria 8) ct i lobul occipital (aria 19, care confer aspectul de ritmicitate); EEG focar iritativ fronto-central cu tendin la generalizare. Crize posturale/hemicorp torsionarea trunchiului spre partea opus focarului, ridicarea membrului superior controlateral focarului, extensia i pronaia membrului superior de aceeai parte, extensia membrelor inferioare; EEG focar iritativ central (arie motorie suplimentar). Crizele de arie motorie suplimentar ridicarea membrului superior opus n poziie de abducie i flexie, devierea capului i globilor oculari de aceeai parte, oprirea vorbirii urmat de repetarea unei silabe sau a unui cuvnt (palilalie paroxistic); se poate bilateraliza; EEG focar iritativ central (arie motorie suplimentar); n cazul bilateralizrii, focarul apare n ambele emisfere sau apare o activitate iritativ generalizat (vrf-und). Crize afazice afazie tranzitorie de tip expresiv (arie 44) sau receptiv (Wernicke); EEG focar iritativ frontotemporal anterior. Crize operculare hipersalivaie i masticaie (focar la nivelul operculului rolandic, insular); EEG focar iritativ fronto-temporal. Crize fonatorii oprirea vorbirii (baraj verbal) sau repetri de silabe sau cuvinte (vocalizri); EEG focar iritativ frontotemporal (focar epileptic frontal inferior sau temporal) sau central (arie motorie suplimentar). b. Crize senzitive generate de un focar epileptogen situat n lobul parietal. n funcie de aria afectat, se descriu: Crize somatosenzitive jacksoniene parestezii la nivelul hemicorpului opus focarului, cu extensie progresiv similar cu criza motorie de acelai tip, uneori cu extensie i spre aria motorie principal cnd se nsoete
12
de senzaie de micare a unui membru; EEG focar iritativ centro-parietal (arie senzitiv principal). Crize de arie senzitiv secundar senzaie paroxistic de amoreal sau de frig pe ambele hemicorpuri; EEG focar iritativ central (arie senzitiv secundar, are reprezentare bilateral). c. Crizele senzoriale Vizuale: iluzionale: perceperea deformat (dimensiune, form, distan, poziie) a obiectelor i spaiului nconjurtor; focar la nivelul ariei 17 sau temporal (dau sentimentul de ireal afectnd i starea de contien); EEG focar iritativ occipito-temporal; halucinatorii: simple, sub form de scintilaii punctiforme, liniare, geometrice n hemicmpurile opuse focarului occipital, cu corespondent iritativ EEG; complexe, sub form de figuri, peisaje dinamice, de obicei ca manifestare n criza parial complex prin focar temporal; agnozice: incapacitatea de a recunoate imaginile obiectelor i persoanelor; focar la nivelul rspntiei temporo-parieto-occipitale; auditive: iluzionale: perceperea deformat a sunetelor (ca intensitate, tonalitate, distan) reale; focar temporal; halucinatorii: percepia unor sunete elementare inexistente (focar n aria primar auditiv) sau a unor sunete complexe inexistente (voci, ordine; focar auditiv primar extins ctre ariile temporale integrative n criza parial complex); agnozice: incapacitatea de a recunoate sunete complexe familiare. Olfactive, gustative: iluzionale: perceperea paroxistic denaturat a unor mirosuri existente (focar la nivelul uncusului hipocampic) sau gusturi (ariile gustative sau cele din vecintate); halucinatorii: perceperea unor mirosuri sau gusturi ireale (halucinaii simple) crora li se atribuie i o surs (halucinaii complexe dreamystate); n crizele uncinate. Vestibulare: iluzionale: senzaie de plutire; focar temporal;
13
halucinatorii: senzaie de rostogolire, rotire, alunecare a obiectelor sau a bolnavului; focar temporal, parietal sau parieto-occipital. d. Crize vegetative Crize de hiperhidroz generalizate sau localizate; tumori de lob frontal, de ventricul III, encefalite; Crize de hipertermie tumori de nuclei bazali, gland pineal, encefalite; Crize respiratorii hiperpnee paroxistic de 1-2 minute, apoi apnee; tumori hipotalamice; Crize vegetative diencefalice: anterioare vasodilataie, hipertensiune arterial, tahicardie, tahipnee, midriaz, hipersalivaie, hipersudoraie (leziuni anterioare de ventricul III); posterioare hipertermie, spasme faciale, rotaia capului, masticaie, micri coreiforme, halucinaii auditive i vizuale (leziuni posterioare de nuclei bazali); Crize de hipertensiune arterial durat de 10-20 min; leziuni frontale i de pol temporal; Crize vagale de arie 13 paloare, dispnee, hipotensiune marcat, bradicardie, hipermotilitate digestiv; EEG traseu lezional bifrontal (teta-delta). e. Crize cu simptome psihice Cu simptome psihosenzoriale halucinaii complexe; Cu simptome cognitive senzaie de vis, de familiaritate (dja vu), de nstrinare (jamais vu), de dedublare a personalitii, de memorie panoramic, de idee forat; Cu simptome afective anxietate, depresie, euforie, furie, erotice. Criza parial simpl poate evolua ctre: criz focal complex; criz generalizat; stare de ru epileptic focal: repetarea crizei, fr ntrerupere, timp de ore, zile (ex.: epilepsia parial continu crize jacksoniene repetate cu mioclonii intercritic n acelai teritoriu, status epileptic unilateral de tip mioclonic mioclonii palpebrale, crize oculogire sau mioclonii ale membrului superior ce se extind la membrul inferior homolateral, contien pstrat sau com cu tulburri vegetative, posibil deficit motor asociat, modificri EEG la nivelul emisferului controlateral) (tabelul 2).
14
Ticuri
Durata Lung (sptmni ani) Normal sau specific suferinei cerebrale cauzatoare Normal sau modificri difuze (secundare)
Manif. clinic Micri sau vocalizri stereotipe repetate
Semne asociate Absente sau comportamentale (boala ticurilor)
Tabelul 2 Diagnosticul diferenial al crizelor pariale simple Aspect EEG Etiologie Psihogen sau genetic Normal (boala ticurilor)
Distonii,
Debut Brusc, la orice vrst, accentuat emoional Brusc (acute) sau insidios
Minute ani, continue
Blefarospasm, hemispasm facial, torticolis, alte posturi distonice
Absente sau ale bolii generatoare
Mioclonii
Minute ore, ani
Mioclonii localizate sau generalizate la nivelul membrelor, feei
Absente sau ale cauzei generatoare
Idiopatice sau secundare: toxic medicamentoase (psihotrope, metoclopramid) sau cerebrale (vasculare, tumorale, traumatice) Benigne (ereditare), secundare (ex. tulburri electrolitice. , anoxie cerebral, boli degenerative)
Migren
Brusc (la trezirea din somn) sau insidios (secundare) Lent (minute) Brusc
Minute
Minute ore
Parestezii, deficit motor, tulburri vizuale Parestezii, deficit motor, vertij, deficite senzoriale
Normal, rareori patologic Normal sau modificat diferit de cel epileptic Confirmare polisomnografic
Accident vascular ischemic tranzitor Tulburri somn
Brusc
Minute
Bruxism, verbalizare, distonii, mioclonii
Cefalee sub form Ereditar de hemicranie, vrsturi Tulburri circulatorii, Boala vascular cardiace cerebral (aterotrombotic), boal cardiac emboligen Insomnie, somnolen Idiopatic, secundar diurn, tulb. afective
15
I.B. Crizele focale complexe/temporale sau de regiune temporo-parieto-occipital Diagnosticul pozitiv: Debut brusc Durat de secunde 2-3 minute Manifestare clinic ce const n: modificarea strii de contien inabilitatea de a rspunde adecvat la stimuli exteriori datorit afectrii percepiei i/sau capacitii de rspuns; pacientul pare neatent, confuz sau obnubilat, nu rspunde sau rspunde eronat la ordine verbale; automatisme motorii comportament stereotip, uneori ritmic, ce continu activitatea anterioar crizei (eupraxic) sau apariia unor manifestri motorii simple (clipit frecvent, mestecat, nghiit, frecare a minilor etc) sau complexe: automatisme gestuale micri de mbrcaredezbrcare, cutare, aranjare a hainelor, aranjare a obiectelor, aprare; automatisme verbale repetare a ultimului cuvnt pronunat la nceputul crizei, repetarea unor ntrebri sau fraze, exclamaii; automatisme mimice imobilitate (aspect de masc), indiferen, fric, bucurie, concentrare; automatisme ambulatorii deplasare n spaiu pe distane i durate variabile (minute, ore), timp n care efectueaz activiti normale sau pot comite acte antisociale; pot fi activate de somn; automatisme rotatorii micare circular, rotatorie a pacientului n spaiu sau n jurul propriei persoane (giratoriu); automatisme gelastice accese de rs sfrit brusc, cu normalizarea strii de contien, dar amnezia total sau parial (lacunar) a crizei; aspect EEG de focar iritativ situat temporofrontal sau centro-parietal. Desfurarea crizei este variabil (uneori chiar la acelai pacient), tulburarea de contien poate aprea prima sau poate fi precedat de manifestarea focal simpl care capt atribut de aur (frecvent senzorial, discognitiv) sau de automatism motor. Criza focal complex poate evolua ctre: criz epileptic generalizat; stare de ru focal complex: repetarea crizelor timp de ore sau zile, fr ca pacientul s-i recapete luci-
16
ditatea ntre dou crize, timp n care prezint automatisme motorii variate, simple i complexe, asociate cu manifestri psihiatrice (automatism ambulator cu dezvoltarea unui comportament inadecvat, uneori antisocial, manifestri paroxistice de tip psihotic). Diagnosticul diferenial al crizei focale complexe: criz epileptic generalizat de tip absen; suferine cerebrale ce se nsoesc de tulburri mnezice ex.: amnezia global tranzitorie (n care ns starea de contien este pstrat pe parcursul atacului ce dureaz cteva ore); afeciuni psihiatrice: hipomania, schizofrenia, atacul de panic etc; tulburri metabolice ce asociaz manifestri vegetative, stare confuzional; tulburri ale somnului: automatism ambulator nocturn, pavor nocturn etc. II. Crizele generalizate Crizele generalizate se caracterizeaz prin: pierdere de contien cu/fr manifestri motorii bilaterale; anomalii electroencefalografice generalizate, cu debut unilateral cu extensie bilateral sincron n criz; amnezia crizei. 1. Criza de absen a. Absena tipic Diagnostic pozitiv: debut brusc, cu ntreruperea activitilor; pierdere complet a contienei, cu durat 10-20 sec; conservarea tonusului muscular (sau variaie nesemnificativ) cu pstrarea posturii fixe, imobile, ochii deschii; poate asocia: automatisme simple, limitate (clipit, mestecat, deglutiie) sau mioclonii ale degetelor, sincrone cu descrcrile specifice de pe traseul electroencefalografic; manifestri vegetative (hipersalivaie, hipersudoraie, paloare, bradicardie); incontinen urinar; sfrit brusc, cu revenirea strii de contien i reluarea activitilor; postcritic, pacientul are amnezia complet a crizei;
17
poate deduce indirect producerea ei prin percepia ntreruperii activitii i modificarea elementelor ambientale, dac durata crizei a fost mai mare de cteva secunde; Aspect electroencefalografic: n afara crizei: normal, n limitele aspectului specific vrstei; n criz: complex vrf-und bilateral, sincron, n toate derivaiile (generalizat) cu frecven de 3 Hz, concomitent cu criza clinic; Crizele pot fi declanate de hiperventilaie i de fotostimulare. Diagnosticul diferenial ia n consideraie alte forme de epilepsie (vezi tabelul 3): stri confuzionale secundare unor dezechilibre metabolice; tulburri psihiatrice. b. Absena atipic Diagnostic pozitiv: debut i sfrit mai lent pierderea incomplet sau inconstant a strii de contien manifestri asociate importante: mioclonii (absene mioclonice) generalizate sau localizate, cu corespondent EEG n vrfuri sau vrf-und de 2-3 sau 4-6 c/s, pe fondul unui polimorfism al traseului; miocloniile determin schimbarea poziiei capului i membrelor superioare, mai rar cdere. atonie (absene amiotonice) pierderea inconstant a contienei, dar cu scderea brusc a tonusului muscular, ce poate determina cdere (derobare) sau hipotonie parial a extremitii cefalice (cderea capului pe piept); EEG: descrcri generalizate, sincrone de vrf-und sau unde lente ascuite de 2-3 c/s; automatisme (absena cu automatisme) automatisme la nivelul membrelor i extremitii cefalice; EEG: vrf-und sau polivrfuri generalizate; hipertonie (absenele hipertonice) pierderea progresiv a contienei concomitent cu creterea tonusului muscular, eventual retropulsie; manifestri vegetative enuretice (pierderi de contien, pierdere de urin i complexe vrf-
18
Tabelul 3 Alte forme de epilepsie: criza parial complex, absena atipic

Absena atipic Relativ brusc
Absena tipic
Debut
Brusc
Durat Pierderea contienei Manifestri asociate
10-20 sec Total Scurte micri automate de clipit Zeci sec Incomplet Automatisme simple frecvente, modificri de tonus muscular, fenomene vegetative Mai puin brusc Rar Rar Intercritic anormal; n criz: complexe vrf und generalizate de 2-3 c/s, Oricare Secundar Slab
Criza parial complex precedat de criz parial simpl Secunde minute Incomplet Automatisme motorii simple sau complexe
Sfrit
Brusc
Provocare prin hiperventilaie Provocare prin fotostimulare Aspect EEG
Vrsta de apariie Etiologie Rspuns terapeutic
Frecvent Frecvent Intercritic normal; n criz: complexe vrf-und de 3 c/s bilaterale, sincrone 4-20 ani Idiopatic Bun
Posibil scurt dezorientare postictal Rar Foarte rar Intercritic posibil normal sau focar iritativ temporal sau frontal Oricare Criptogenic, secundar Slab
19
und de 2-3 c/s), vasomotorii, sternutatorii i tusive (afectarea parial a contienei i crize de strnut sau tuse); aspectul electroencefalografic este caracterizat de un traseu intercritic cu aspect patologic, pe fondul cruia apar n criz descrcri generalizate, sincrone de complex vrf-und sau polivrf-und cu frecven de 2-3 c/s; crizele nsoesc de obicei suferine cerebrale organice i apar concomitent i cu alte tipuri de crize epileptice; se pot manifesta i dup vrsta de 20 de ani. Diagnosticul diferenial al absenelor atipice: cu alte forme de epilepsie: absena tipic, criza parial complex, crizele generalizate tonice, atonice, mioclonice; cu afeciuni ce se nsoesc de modificarea tonusului muscular i cdere; tulburri circulatorii (ischemie n teritoriul cerebral anterior, vertebro-bazilar, medulo-spinal), aritmii cardiace, distonii kinesigene, cataplexie, hidrocefalie, neuropatii periferice, parkinsonism, instabilitate postural la vrstnici, psihogen; mioclonii sau tulburri vegetative din alte boli neurologice sau sistemice; tulburri psihice. Stare de ru epileptic de tip absen crize repetate fr interval liber (n care pacientul nu-i recapt starea de contien): clinic, aspectul global este de afectare variabil a strii de contien (lentoare psihic, dezorientare, somnolen, stupor) care asociaz mioclonii, automatisme motorii i uneori i crize epileptice generalizate de tip grand mal. Traseul EEG tipic de descrcri vrf-und de 3 c/s permite diagnosticul diferenial cu: criza focal complex, stri confuzionale organice, tulburri psihiatrice. 2. Crizele mioclonice Diagnostic pozitiv: Debut brusc; Pierderea strii de contien; Mioclonii generalizate (bilaterale) localizate la nivelul gtului i umerilor; Durat secunde minute;
20
Revenire lent a strii de contien; Facilitate de trezirea din somn; Aspect EEG specific sindromului epileptic. Starea de ru epileptic generalizat de tip mioclonic mioclonii generalizate continue cu durat de ore sau zile, fr afectarea strii de contien: cauze: epilepsie, intoxicaii exogene, anoxie cerebral prelungit, encefalopatii metabolice. Diagnostic diferenial: Absenele atipice, crizele pariale simple motorii; Miocloniile benigne ereditare; Miocloniile secundare din diferite boli neurologice. 3. Crizele generalizate de tip clonic Diagnostic pozitiv: Debut brusc, cu pierderea strii de contien; Atonie sau contracie tonic ce determin cderea, urmat de contracii clonice ale musculaturii feei, membrelor, bilaterale, cu amplitudine i dominan topografic variabile; Manifestri vegetative asociate de mic amploare; Durat de 1-2 minute; Sfrit brusc, cu revenire mai mult sau mai puin lent a strii de contien, ce poate fi urmat de com sau confuzie postcritic; Aspect EEG sugestiv: traseu de recrutare la debut (10 c/s), apoi complexe polivrf-und generalizate cu frecven n scdere continu urmate de unde lente postcritic. 4. Crizele generalizate de tip tonic Diagnostic pozitiv: Debut brusc; Pierderea strii de contien; Contracie tonic (spasm) bilateral, simetric, a musculaturii axiale; Deschiderea ochilor cu deviaia globilor oculari; Contracia musculaturii feei; Postur n extensie a capului, gtului i trunchiului (opistotonus); Expir prelungit i zgomotos apnee. Contracia se poate extinde la nivelul segmentului proximal al membrelor superioare, care adopt o postur n abducie i flexie (criz tonic axorizomelic) sau poate cuprinde toate
21
membrele (criz global), cu interesare n flexie sau extensie i a membrelor inferioare. Manifestri vegetative asociate, importante: tahicardie, hipertensiune arterial, midriaz, cianoza tegumentelor, hipersecreie salivar i traheo-bronic, hipersudoraie; Durat 20 sec 1 min; Sfrit brusc, uneori cu stare comatoas sau confuzional; Aspect EEG caracteristic: desincronizare, ritmuri foarte rapide (20 c/s) cu amplitudine crescnd sau ritmuri recrutante de 10 c/s, ce sfresc brusc sau prin suprapunere de unde lente hipervoltate; Se poate complica cu stare de ru epileptic generalizat de tip tonic: Precipitat de ntreruperea brusc a tratamentului, infecii, traumatisme etc; Succesiune de crize tonice i com intercritic, cu tulburri vegetative importante; Durat: ore pn la o sptmn; EEG: traseu critic polimorf (ritm recrutant de 10 c/s, ritm rapid cu amplitudine variabil, unde lente) alternnd cu traseu intercritic normal sau cu unde lente difuze i complexe vrf-und. 5. Criza generalizat tonico-clonic (grand mal) Diagnostic pozitiv Debut brusc prin pierdere de contien, precedat uneori de scurte mioclonii, care antreneaz cdere brutal; EEG polivrfuri urmate de desincronizare lent de 1-3 s, apoi ritm recrutant de 10 c/s; Faza tonic, cu durat de 10-20 sec; iniial contracie n flexie a muchilor trunchiului i membrelor superioare cu abducia lor, apoi extensia puternic a trunchiului i membrelor inferioare (cu extensia bilateral a halucelui), deschiderea i nchiderea forat a gurii, expir forat zgomotos; manifestri vegetative importante; EEG unde lente hipervoltate de 6-8 c/s, ce se suprapun peste ritmul recrutant; Faza clonic, cu durat de aproximativ 1 min, ce const n convulsii clonice generalizate, manifestri vegetative n regresie; EEG complexe polivrf-und; Faza de com, cu durat de 20 sec 5 min; moderat contracie tonic a musculaturii axiale, feei i mem-
22
brelor (n extensie), midriaz, tahicardie i polipnee, relaxare sfincterian, reflexe osteotendinoase exagerate; EEG traseu hipovoltat, aproape plat, ctre finalul fazei apar unde lente teta; Faza postcritic, pn la 15 min, caracterizat de hipotonie muscular generalizat, ncetarea tulburrilor vegetative, reflex cutanat plantar n extensie, recptarea progresiv a contienei; EEG accelerarea undelor lente, apoi normalizarea traseului; Faza somnului postcritic inconstant, cu durat de cteva ore; Dup criz bolnavul prezint cefalee, astenie, mialgii, amnezia complet a episodului. Starea de ru epileptic tonico-clonic generalizat (status grand mal): Precipitat de ntreruperea brusc a tratamentului, traumatisme, infecii, intoxicaii etc; Crize tonico-clonice (cu predominana fazei tonice) repetate timp de cteva ore pn la 1-2 zile, fr recptarea complet a strii de contien n acest timp; Tulburri vegetative severe ce pot antrena decesul bolnavului: respiratorii (tahipnee, respiraie periodic, secreii traheo-bronice abundente, chiar edem pulmonar acut, stop respirator), circulatorii (hipertensiune n criz, apoi hipotensiune intercritic pn la colaps), hipertermie; Com postcritic prelungit (pn la 24 de ore), urmat de o revenire lent la starea de contien; Traseul EEG este cel specific crizei grand mal, intercritic avnd aspect de unde lente, vrfuri i, mai rar, aspect normal. Diagnosticul diferenial al crizelor tonico-clonice: Sincopa (vezi diagnosticul de criz); Boli cerebrovasculare: pierdere de contien prin suferin cel mai adesea n teritoriul vertebro-bazilar; manifestri clinice care asociaz i alte deficite specifice teritoriului vascular; durat mai lung (zeci de minute ore). Migrena bazilar: afectare a strii de contien precedat de cefalee;
23
asociaz grea, vrsturi, vertij, tulburri de vedere; antecedente personale i/sau heredocolaterale de migren; traseu EEG normal. Alte tipuri de crize asociate bolilor cerebrale: Crize de rigiditate prin decorticare sau decerebrare din leziuni vasculare, traumatice, tumorale apar pe fondul strii de com antrenat de astfel de suferine extinse, supra- sau subtentoriale; Crizele tonice de fos posterioar criz tonic, dar cu pstrarea strii de contien. Cataplexia apare izolat sau mai ales n cadrul narcolepsiei, alturi de somnolen excesiv, halucinaii hipnagogice i paralizii de somn; Atacul este adesea declanat de emoii pozitive, rs; Debut brusc, cu pierderea parial sau total a tonusului muscular i cdere, dar pstrarea strii de contien. Dezechilibrele metabolice (glicemice, electrolitice) se nsoesc de semne asociate specifice; uneori pot asocia manifestri epileptice n evoluie. Crizele psihogene neepileptice: Apar la orice vrst, dar mai ales la adolesceni de sex feminin; Precipitate de emoii, mai ales cu coninut negativ; Debut n stare de veghe, cu parestezii ale extremitilor i gurii, respiraie neregulat i rapid, senzaie de lips de aer, ameeli, cefalee, tulburri de vedere; Pierdere aparent a strii de contien; Manifestri motorii nesistematizate sub form de: cdere fr risc de lovire, rigiditate a trunchiului, micri neregulate, aritmice ale extremitilor, pendulri ale capului i ale bazinului n plan orizontal, strngere forat a ochilor, vocalizri sub form de strigt; Traseu EEG de aspect normal sau patologic (n crizele psihogene intricate cu cele epileptice ce apar n epilepsia cu evoluie ndelungat). Un aspect asemntor au i crizele voluntare ce vizeaz obinerea unor avantaje (simulrile); n funcie de gradul de pregtire, experiena anterioar personal sau colateral, ele imit mai mult sau mai puin criza real.
24
6. Crizele generalizate atone Diagnostic pozitiv: Debut brusc i durat scurt (min.); Pierdere de contien asociat cu abolirea complet a tonusului muscular i cdere; Ochii deschii cu globii oculari deviai n sus; Aspect EEG descrcare generalizat de unde lente sinusoidale i complexe vrf-und; Forme particulare: fr pierderea contienei, cu manifestare unilateral. Diagnostic diferenial: Sincopa; Accidentul ischemic tranzitor; Migrena bazilar; Hipoglicemia; Cataplexia; Crizele psihogene. La sfritul acestei etape de diagnostic, definirea crizei se face prin precizarea caracterului epileptic al crizei i al tipului semiologic, ex: criz epileptic generalizat de tip tonico-clonic.
Etapa a 2-a: Diagnosticul epilepsiei

Presupune: Stabilirea caracterului de recuren a crizelor; Stabilirea duratei suferinei epileptice: sptmni, luni, ani; Stabilirea etiologiei suferinei cu ajutorul examenelor anterioare (1-4) la care se adaug: investigaii neuroimagistice (5): tomografie computerizat cerebral nativ i cu contrast n diagnosticul tuturor crizelor epileptice, mai ales cu debut tardiv (peste vrsta de 20 de ani) i diagnosticarea i monitorizarea epilepsiilor simptomatice la orice vrst; rezonana magnetic nuclear metod mai costisitoare, dar mai sensibil n diagnosticarea proceselor tumorale izodense, displaziilor corticale, leziunilor de lob temporal sau de fos posterioar; neuroimagistica funcional (PET, SPECT, spectroscopia RMN); monitorizarea video-EEG (6) pentru confirmarea formei semiologice, frecvenei, factorilor precipitani ai crizelor.
25
Crizele epileptice sunt manifestarea unei epilepsii dac: apar minimum 2 crize la interval mai mare de 2-3 sptmni; nu sunt manifestarea unei suferine cerebrale/sistemice acute, tranzitorii. n aceast etap se exclud: 1. Criza unic eveniment unic, nc sau niciodat repetat. Se admite c manifestarea epileptic unic are caracter benign, nu necesit tratament, dar, cnd asociaz modificare EEG persistent la peste 2 sptmni de la producere, se recomand monitorizarea acesteia. 2. Crize acute sunt crizele epileptice care nsoesc o suferin organic cerebral sau sistemic n limita a 2 sptmni de la debutul acesteia. Boli sistemice: intoxicaii exogene, insuficiene grave de organ (respiratorii, hepatice, renale, cardiace). n aceast categorie se ncadreaz att crizele epileptice ce apar secundar sincopelor, crizele ce se asociaz hipoglicemiei, intoxicaiei alcoolice sau sevrajului, ca i crizele epileptice care nsoesc eclampsia. Boli cerebrale: vasculare (malformaie vascular rupt, tromboflebita cerebral, accidentul ischemic acut n teritoriul vertebro-bazilar), infecioase (encefalita, meningoencefalita), traumatice (n primele sptmni de la producerea traumatismului craniocerebral = crize imediate). 3. Crize febrile recurente, cunoscute sub denumirea de convulsii febrile, reprezint crizele generalizate ce apar exclusiv n context febril, dar n absena unei infecii a sistemului nervos central. Termenul nu se aplic unei crize ce survine n context febril, dar la un pacient cu crize epileptice anterioare n condiii de afebrilitate. Apare la 3-4% dintre copiii cu vrste ntre 3 luni i 6 ani; inciden crescut la copiii cu leziuni neurologice la natere, istoric familial de crize epileptice sau febrile. Predispoziie genetic: poligenic sau multifactorial; rata de concordan de 40% la gemenii monozigoi, fa de 7% la bizigoi; s-a descris i un sindrom epileptic idiopatic ce apare la vrste de peste 6 ani i asociaz crize febrile cu alte crize generalizate n context afebril. Clinic: crize tonice, clonice sau tonico-clonice.
26
Nu sunt necesare pentru diagnostic electroencefalograma sau tomografia computerizat cerebral, dar, dac este suspicionat, trebuie exclus o infecie prin efectuarea punciei lombare i examenul lichidului cefalorahidian, mai ales dup vrsta de 1 an. Rata de recuren este de 30-40%; ea este mai mare dac: Prima criz febril apare nainte de vrsta de 15 luni; Antecedente de crize febrile la o rud de gradul 1; Febr moderat n momentul producerii crizei; Interval de timp scurt ntre debutul febrei i prima criz. Riscul de apariie a epilepsiei este de 2-3% (aproximativ egal cu al populaiei generale); acesta crete pn la 6-15% dac: Criza dureaz mai mult de 15 min; Criza este focal; Statusul neurologic preexistent este patologic; Apare recuren n primele 24 de ore; Istoric de epilepsie la unul dintre prini. Tratamentul crizei const n administrare de Diazepam 0,5 mg/kgc pe cale rectal alturi de msuri fizice i medicamentoase de combatere a febrei. Tratamentul cronic: instruirea prinilor privind combaterea precoce a febrei i tratamentul n criz; nu se recomand utilizarea tratamentului anticonvulsivant cronic. 4. Crizele benigne neonatale (epilepsia); 5. Crizele reflexe = declanate numai de stimuli specifici, identificabili i controlabili: vizuali, auditivi, proprioceptivi, termici, praxici (mncat, citit). Crizele reflexe pot aprea asociate n anumite sindroame epileptice.
Etapa a 3-a: Diagnosticul sindromului epileptic

Sindromul epileptic reprezint un complex de semne i simptome ce contureaz o entitate semiologic care poate avea diferite etiologii. El nu trebuie confundat cu epilepsia ca boal care este definit de un sindrom epileptic cu o etiologie unic, precizat. Analiza etiopatogenic ncadreaz sindroamele epileptice n: Idiopatice: etiologia este probabil o anomalie genetic din aceast grup fac parte majoritatea epilepsiilor primar generalizate i a epilepsiilor pariale benigne ale copilului.
27
Criptogenice: datorate unei suferine cerebrale dobndite (inclusiv o anomalie de dezvoltare din perioada prenatal) care nu a fost nc identificat sau este de cauz necunoscut. Simptomatice: datorate unei leziuni cerebrale cunoscute sau identificabile. Recomandrile actuale ale Comitetului de Iniiativ pentru revizuirea terminologiei i clasificrii epilepsiei, fcute publice ncepnd cu 2001, recomand nlocuirea termenului de criptogenic cu sintagma probabil simptomatic considerndu-se mai explicit i mai adecvat posibilitilor de diagnostic actuale. n aceast etap de diagnostic, suferina este definit din punct de vedere al terminologiei prin: termenul de epilepsie + grupa etiologic + tipul semiologic al crizelor (ex.: epilepsie probabil simptomatic focal motorie) atunci cnd nu se ncadreaz ntr-un sindrom epileptic particular. Recomandrile actuale ILAE sugereaz creterea complexitii formulrii, pentru a furniza ct mai multe informaii, prin structurarea pe 5 axe, cu precizarea: descrierii semiologice a fenomenului ictal, tipului de criz, sindromului epileptic, etiologiei i gradului de dizabilitate secundar (dac exist). Dei complet, aceast schem de formulare a diagnosticului este destul de dificil i nu a fost unanim adoptat, fiind n discuia forurilor competente gsirea unei formulri universal aplicabile i mai facile. Asta nu exclude ns necesitatea ca diagnosticul s fie ct mai complet i explicit. Etiologia epilepsiei trebuie considerat ca fiind, n multe cazuri, multifactorial: un teren genetic predispozant la care se asociaz o leziune organic cerebral i, probabil, un factor precipitant acut. ncadrarea etiologic este facilitat de legtura acesteia cu vrsta de debut a crizelor epileptice: Nou-nscut: infecioas, metabolic (hipoglicemia, hipocalcemia), anoxia sau hemoragia cerebral la natere, malformaii cerebrale majore; Sugar, copil mic: convulsii febrile, tulburri metabolice sau structurale ereditare, degenerative, tulburri de dezvoltare (displazii), infecii ale sistemului nervos central; Copil mare, adolescent: ereditare, displazii, degenerative, traumatice, tumorale, infecioase; Adult: traumatisme, tumori, boli cerebrovasculare, metabolice ereditare, toxice (alcool, droguri), infecioase, degenerative;
28
Vrstnic: boli cerebrovasculare, toxice (alcool, droguri), tumori (primitive sau metastatice), traumatisme, boli degenerative.
Principalele cauze ale epilepsiilor I. Ereditare: Anomalii cromozomiale (trisomii, deleii pariale cromozomiale, cromozom inelar, sindrom de cromozom X fragil); Anomalii ale ADN mitocondrial (MERRF, MELAS); Anomalii metabolice (leucodistrofii, mucopolizaharidoze, galactozemie, lipidoze, aminoacidopatii, porfiria acut intermitent, deficit de piridoxin, boala Wilson, pseudohipoparatiroidismul); Boli neurocutanate (scleroza tuberoas, neurofibromatoz, sindromul Sturge-Weber). II. Dobndite: 1. Prenatale displaziile corticale sau tulburrile de migrare neuronal (schizencefalia, lisencefalia, pahigiria, polimicrogiria, displazii corticale focale, heterotopii neuronale), malformaii cerebrale complexe; leziuni ischemice cerebrale intrauterine; infecii intrauterine ale sistemului nervos central (rubeola, toxoplasmoza, infecii cu citomegalovirus); intoxicaii medicamentoase materno-fetale. 2. Neonatale encefalopatii hipoxice sau ischemice dup nateri distocice; hemoragii cerebrale spontane (prematuri) sau n contextul unor contuzii traumatice obstetricale; infecii meningoencefalitice bacteriene (hemofilus, listeria) sau virale (herpes); dereglri metabolice (hipoglicemie, hipocalcemie etc); encefalopatii toxice datorate consumului de medicamente de ctre mam. 3. Postnatale a. Infecii cerebrale: parenchimatoase: encefalite virale (herpetice); abcese cerebrale (bacteriene, tuberculoase) (risc ca 70% s dezvolte epilepsie);
29
parazitare (cisticercoza); boli prionice (Jakob-Kreutzfeldt); meningeale: bacteriene (risc ca 10% s dezvolte epilepsie); asociate SIDA prin: infecii oportuniste, limfom cerebral, infarct cerebral, encefalopatie, droguri, sevraj la alcool, tulburri electrolitice; risc crescut de recuren. b. Traumatisme: risc de apariie a crizelor epileptice posttraumatice tardive (dup minim 1 sptmn de la traumatism): 9-40% n populaia civil i 40-50% n cea militar, cu debut n primii 5 ani de la traumatism; factori de risc crescut pentru: traumatismul sever: contuzie cerebral, hematom subdural; n mai mic msur: pierderea de contien, amnezia dup 24 de ore, vrsta peste 65 de ani, prezena crizelor epileptice precoce; apariia crizelor posttraumatice tardive nu este influenat de tratamentul anticonvulsivant cronic instituit cu ocazia crizelor precoce. c. Tumorile cerebrale: la originea a 40% dintre crizele epileptice cu debut focal, tardiv; crizele epileptice variaz ca risc de apariie, frecven i aspect clinic n funcie de: tipul histologic al tumorii mai frecvente n tumori cu evoluie lent: disembrioplazice, meningioame, oligodendroglioame; localizarea tumorii mai frecvent n tumori supratentoriale din vecintatea cortexului, mai ales frontal i temporal. manifestare clinic ce asociaz timp ndelungat crize epileptice pariale sau secundar generalizate cu un examen neurologic posibil normal; diagnostic imagistic urmat de tratament chirurgical, cu excizia tumorii. d. Intoxicaii: alcool la 5-15% dintre alcoolici; Circumstane: intoxicaia alcoolic acut, grav;
30
sevraj la marii butori (crize repetate n primele 48 de ore de la ncetarea aportului, chiar stare de ru epileptic); crize recurente legate de intoxicaia alcoolic cronic; poate fi asociat cu traumatisme craniene i poate agrava evoluia altor forme de epilepsie. medicamente: aport crescut (sau eliminare redus) de neuroleptice, antidepresive, fenotiazine, aminofilin, antidiabetice orale sau insulin, penicilin, antihistaminice (ocazional ciclosporin, anestezice locale, substane de contrast radiologic etc); sevraj la anticonvulsivante (benzodiazepine, barbiturice), amfetamine, opiacee, baclofen. droguri: consum de cocain, amfetamin, canabis, acid dietilamidlisergic; alte toxice: insecticide (organo-fosforice sau clorurate), oxid de carbon, solveni organici, antigel (etilglicol), metale, venin de insecte. e. Boli vasculare cerebrale: crizele epileptice recurente tardive (spre deosebire de cele acute), adevrata epilepsie de cauz vascular apar mai frecvent la copii, dar constituie principala cauz de epilepsie simptomatic la vrstnic; apar, n majoritatea cazurilor, n primii doi ani ce urmeaz suferinei cerebrale vasculare; secundare infarctelor cerebrale (n 5-10% dintre cazuri, mai ales n cele din teritoriul arterei cerebrale medii) sau hemoragiilor cerebrale (n 2-25% dintre ele); posibili factori de risc crescut: existena crizelor acute, gradul deficitului neurologic sechelar, repetarea accidentelor vasculare; clinic: crize pariale cu posibil generalizare. f. Boli ale sistemului imunitar: lupus eritematos diseminat, miastenia gravis, deficit primar de Ig A, scleroza multipl (prin mecanisme diferite); alte vasculite cerebrale (eclampsie); g. Boli degenerative: pn la 14% dintre crizele cu debut tardiv apar asociate bolii Alzheimer (corespunztor la 15% dintre pacienii cu aceast boal); pot debuta cu mioclonii; apar tardiv n evoluia bolii i sunt un factor de prognostic rezervat; coreea cu acantocitoz etc.
31
O clasificare mai complex utilizeaz aspectul clinic al crizelor, dar i criteriul etiologic pentru o ncadrare ct mai corect a sindroamelor epileptice, scopul fiind legat i de posibilitatea de apreciere a prognosticului, dar i a tratamentului cel mai indicat (Comisia de clasificare i Terminologie a Ligii Internaionale mpotriva Epilepsiei, 1989 anexa 2). Pe baza terminologiilor nou-adoptate, Comitetul de Iniiativ ILAE propune o nou clasificare, ce se dorete mai bine pus la punct i mai facil, ce este supus dezbaterilor (anexa 3).
I. Epilepsii focale (localizate, pariale)

Idiopatice (primare): Epilepsia benign a copilului cu vrfuri centrotemporale; Epilepsia copilului cu paroxisme occipitale; Epilepsia primar de citit. Simptomatice (secundare): Epilepsiile de lob temporal; Epilepsiile de lob frontal; Epilepsiile de lob parietal; Epilepsiile de lob occipital; Epilepsia parial continu cronic progresiv a copilului; Sindroame caracterizate de crize declanate specific; Criptogenice, definite prin: Tipul crizei; Aspectul clinic; Etiologie; Localizare anatomic.
II. Generalizate
Idiopatice (primare): Convulsii benigne neonatale familiale; Convulsii benigne neonatale; Epilepsia mioclonic benign a sugarului; Absena copilului (picnolepsia); Absena juvenil; Epilepsia mioclonic juvenil (petit mal impulsiv); Epilepsia cu crize grand mal la trezire; Alte epilepsii generalizate idiopatice; Epilepsii cu crize declanate de factori specifici. Criptogenice sau simptomatice: Sindromul West (spasmele infantile, crampele BlitzNick-Salaam);
32
Sindromul Lennox-Gastaut; Epilepsia cu crize astatice-mioclonice; Epilepsia cu absene mioclonice. Simptomatice (secundare): Cauze nespecifice; Encefalopatia mioclonic precoce; Encefalopatia epileptic infantil precoce cu accese inhibitorii; Alte epilepsii generalizate simptomatice; Sindroame specifice; Crize epileptice care complic alte afeciuni.
III. Epilepsii nedeterminate

Cu crize att focale ct i generalizate: Crizele neonatale; Epilepsia mioclonic sever a copilului mic; Epilepsia cu vrf-und continuu n somn (somn cu unde lente); Afazia epileptic dobndit (sindromul LandauKleffner). Alte epilepsii nedeterminate cu crize focale sau generalizate.
IV. Sindroame epileptice particulare

Crize ce apar n anumite circumstane: Convulsii febrile; Crize izolate sau status epileptic izolat; Crize ce apar numai n condiiile unei suferine acute sau toxice: consum de alcool, droguri, eclampsie, hiperglicemie fr cetoz.
Sindroame epileptice ale adolescentului i adultului

Epilepsia absen juvenil Epidemiologie: debut la pubertate sau adolescen; Fr dominan de sex; Etiologie: predispoziie genetic. Clinic: absene cu durat i frecven mai reduse; asociere cu alte crize generalizate ce preced absenele: tonico-clonice n somn sau dimineaa la trezire, mioclonice la trezirea din somn; EEG: traseu de fond normal; n criz apar complexe vrf-und generalizate, iniial cu frecven mai mare, apoi 3 c/s.
33
Diagnostic diferenial: epilepsia absen a copilului. Prognostic: mai puin favorabil; crizele se pot complica mai frecvent cu stare de ru epileptic de tip absen; crizele de tip grand mal pot persista pn la vrsta adult; evoluia socio-profesional poate fi influenat (crize n timpul somnului sau/i n veghe, ce scad atenia i performanele colare); morbiditatea i mortalitatea: reduse (crize grand mal ocazionale). Tratament: VPA sau VPA + ESM sau lamotrigina LMT. Celelalte anticonvulsivante pot agrava absenele (ex. benzodiazepinele). Epilepsia mioclonic juvenil Epidemiologie cea mai frecvent form de epilepsie primar generalizat (inciden anual 1-3/1000 loc.); distribuie egal ntre sexe; vrsta de apariie 8-18 ani, cu maximum n jur de 15 ani. Etiologie: ereditar, cu transmisie autosomal recesiv sau dominant; n unele familii s-a confirmat gena implicat la nivelul braului scurt al cromozomului 6; istoric familial confirmat n 40% dintre cazuri. Aspect clinic: crize mioclonice: mioclonii aritmice, rapide, bilaterale, simetrice sau nu, de amplitudine variabil, localizate la nivelul rdcinii membrelor superioare, dar care se pot extinde i la membrele inferioare, ce apar la trezirea din somn (mai ales dimineaa) sau n timpul nopii; precipitate de privare de somn i stimulare luminoas intermitent (SLI); 30% dintre pacieni prezint un aspect variat al crizelor: mioclonic, tonico-clonic, absen la trezire; aspect neurologic normal n afara crizelor. EEG: Intercritic aspect normal; n criz complex vrf-und sau polivrf-und generalizat, cu frecven de 3 Hz, fr concordan temporal cu contraciile musculare;
34
n 50% dintre cazuri se pot constata anomalii focale sau asimetrii interemisferice. Aspect imagistic: normal; nu este necesar investigaia. Diagnostic pozitiv: vrsta de debut; istoricul familial; prezena crizelor mioclonice la trezire; aspectul EEG caracteristic, provocat de fotostimulare. Diagnostic diferenial: mioclonii fiziologice de adormire de obicei caracter familial, benign; crize pariale motorii sau complexe (cu automatismele motorii) aspect EEG; epilepsii mioclonice progresive asociaz anomalii neurologice i deteriorare intelectual, modificri difuze i importante ale ritmului de fond cu descrcri paroxistice. Prognostic: Sindromul epileptic evoluie favorabil, cu persistena crizelor mioclonice (uneori pe toat durata vieii), dar care tind s scad n intensitate; Impactul psiho-social minim; Morbiditate i mortalitate reduse. Tratament: Rspuns terapeutic favorabil n 80% dintre cazuri, dar recidiv a crizelor n 90% dintre cazurile de ntrerupere; Prim alegere: VPA; n caz de rezisten: VPA+ CP (clonazepam)/CLB (clobazam); Posibile alternative: CBZ (carbamazepina) poate agrava miocloniile; LTG sau TPM (topiramat). Epilepsia cu crize tonico-clonice la trezire Epidemiologie: debut la adolescent sau adult tnr; mai frecvent la femei. Etiologie: ereditar, ca i epilepsiile absen i mioclonic juvenile. Clinic: crize generalizate tonico-clonice ce apar preferenial la trezirea din somn sau n timpul siestei din cursul
35
zilei, mai rar n timpul somnului; precipitate de: privare de somn, alcool, stimulare luminoas intermitent natural; poate asocia absene sau/i mioclonii; EEG: complexe vrf-und sau polivrf-und generalizate cu frecven mai mare de 3 c/s, fotosensibilitate. Diagnostic diferenial: alte forme de epilepsie: absena juvenil, mioclonic juvenil greu de difereniat, uneori sunt considerate ca aparinnd unei singure boli; separarea se face n funcie de tipul de criz de debut; alte manifestri paroxistice: sincopa, crizele psihogene. Prognostic favorabil, datorit rspunsului terapeutic; crizele se menin timp de ani, fcnd necesar meninerea tratamentului. Tratament: prim alegere: VPA (mai ales cnd se asociaz mioclonii); alternative: PRM (primidona), CBZ, PB (fenobarbital), PHT (fenitoin). Epilepsia cu crize reflexe Epidemiologie: ntre 8 i 19 ani, mai frecvent la fete. Etiologie: ereditar multifactorial. Clinic: crize declanate de scintilaii luminoase (scnteierea soarelui, ecranul tv, stroboscop, figuri geometrice contrastante, alternante etc); crize de tip mioclonic, tonico-clonic, absen, crize pariale; crizele pot fi autoprovocate (agitarea minii prin faa ochilor n faa unei lumini puternice). EEG: anomalii paroxistice declanate de stimularea luminoas cu o frecven specific (copii 15-18 c/s, aduli 2026 c/s), constant. Apare asociat n diverse alte sindroame epileptice. Tratament: VPA, CP . Epilepsii focale idiopatice (tabelul 4) Epilepsii focale simptomatice Epilepsia de lob temporal Debut mai frecvent la copil sau adult tnr, frecvent cu antecedente personale sau heredo-colaterale de convulsii febrile.
36
Tabelul 4 Epilepsii pariale idiopatice
Epilepsia parial benign cu vrfuri centro-temporale, epilepsia rolandic benign
Vrsta debut ntre 3 i 13 ani, mai ales la biei EEG Tratament CBZ sau PHT, PB priz unic seara se menine 1-2 ani dup dispariia crizelor clinice BZD, CBZ
Clinic
Diagnostic diferenial Epilepsii de lob temporal epilepsii generalizate n timpul somnului
Prognostic Vindecare nainte de vrsta de 1516 ani
Epilepsia benign a copilului cu paroxisme occipitale Epilepsia simptomatic de lob occipital epilepsia de lob temporal migrena bazilar Crize legate ocazional de citit
n jurul vrstei de 7 ani
Epilepsia primar de citit
Adolesceni sau tineri, mai ales de sex masculin
Crize pariale motorii, mai ales n timpul somnului, ce ncep la nivelul feei i orofaringian i se extind spre membrul superior, precedate de parestezii n acelai teritoriu i hiper-salivaie; tendin la generalizare Criz simpl vizual urmat de convulsii pe hemicorp, automatisme motorii, cefalee postcritic cu aspect migrenos (uneori cu grea, vrsturi) Crize motorii/senzitivo-motorii oro-faciale declanate de citit (mai ales cu voce tare) sau activiti conexe (scris); se pot generaliza dac se continu activitatea specific Favorabil, cu remisiune pn la 20 ani Favorabil
Focar unilateral (de vrfuri lente urmate de und lent centrotemporal) ce tinde s difuzeze contro-lateral sau manifestri plurifocale, activate de somn = vrfuri centro-temporale Activitate de fond normal; paroxisme occipitotemporale unisau bilaterale ce pot fi activate de somn i fotostimulare. Focar iritativ la nivelul regiunii parietotemporale a emisferului dominant
VPA sau CP
37
Clinic: crize focale motorii, senzoriale, psihice, cu evoluie spre crize focale complexe; crize focale complexe cu aur vegetativ (temporolimbice); generalizare secundar; EEG: intercritic normal sau unde lente temporal; critic: focar rapid sau lent, ritmic. Epilepsia de lob frontal crize focale motorii variate n funcie de localizarea leziunii (mai ales tonice) sau focale complexe; automatisme gestuale complexe la debut; generalizare secundar rapid, stare de ru epileptic, paralizii postcritice; apariie repetat n cursul unei zile sau n cursul nopii. Epilepsia de lob parietal rar; clinic: crize focale senzitive, dureroase, crize senzitivo-motorii, crize cu fenomene vizuale complexe, crize posturale sau de percepie spaial modificat; mai rar generalizare secundar; EEG: focar vrf-und parietal. Epilepsia de lob occipital crize focale vizuale, deviere conjugat controlateral a globilor oculari, nistagmus; crize focale complexe prin extensie spre ariile temporale; crize secundar generalizate. Epilepsia parial (focal) continu a. Sindromul Kojevnikov la aduli; leziune rolandic (vascular, tumoral etc); crize senzitivo-motorii pe hemicorpul opus urmate de mioclonii reziduale permanente; EEG: anomalii focale centrale; tratament neurochirurgical. b. Encefalita Rasmussen copii de 2-10 ani; leziuni parenchimatoase: hemiatrofie cerebral progresiv (evideniabil CT, RMN); noduli gliali cu reacie limfocitic perivascular, uneori detectare de anti-
38
corpi antireceptor glutamat care sugereaz o patogenie autoimun; clinic: mioclonii progresive urmate de deficit motor sever i alte manifestri neurologice (alte tipuri de crize, deteriorare psihic progresiv); EEG: anomalii de fond focale, cu paroxisme focale sau generalizate; evoluie: spre deteriorare psiho-motorie stabil sau deces n 2-10 ani; tratament: corticoid, imunoglobuline iv, plasmaferez, neurochirurgical.
Epilepsii focale reflexe apar la stimuli vizuali, auditivi, senzitivi, motori, psihogeni; forme frecvente: epilepsia cu crize declanate de surpriz: prin leziuni dobndite n perioada perinatal; stimuli variai cu apariie brusc declaneaz criz focal motorie (postural), urmat de generalizare; EEG cu modificri critice; tratament cu CBZ, CP; epilepsia cu crize generate de micare micri brute dup perioade de odihn genereaz contracii focale tonice.
III. TRATAMENTUL EPILEPSIEI

Tratamentul epilepsiei presupune: tratamentul crizei epileptice i al strii de ru epileptic; tratamentul cronic al epilepsiei.
Tratamentul crizei epileptice i al strii de ru epileptic

Criza epileptic are durat foarte scurt i de obicei se ncheie nainte de a institui un tratament, caz n care se instituie obligatoriu msurile de profilaxie a repetrii crizei. n cazul crizelor generalizate (tonice, clonice, tonico-clonice, mioclonice) ce sunt asistate de un cadru sanitar este obligatorie instituirea urmtoarelor msuri: Asigurarea libertii cilor respiratorii superioare prin aplicarea unei pipe oro-faringiene sau, n lipsa acesteia, a unui dispozitiv improvizat adecvat (din tifon, cauciuc sau alt material netraumatic) i poziionarea n decubit lateral pantru a nu facilita aspiraia secreiilor n cile respiratorii. Prevenirea producerii traumatismelor secundare crizei prin ndeprtarea de/a obiectelor sau suprafeelor tioase sau ascuite, surselor de foc, ap. Nu este recomandat
39
tentativa de blocare a contraciilor clonice ale membrelor, care poate favoriza leziuni traumatice (dezinserii tendinoase, rupturi musculare). Aceste msuri pot fi asigurate i de membrii familiei pacientului, dup o instruire prealabil. Profilaxia repetrii crizei se realizeaz prin: administrarea unui anticonvulsivant cu aciune rapid diazepam; pe cale i.v. diluat n 10 ml ser glucozat 10%: 0,15-0,25 mg/kgc (f. a 5 mg) la adult i 0,2-0,3 mg/kgc la copil; pe cale rectal: 0,2 mg/kgc la adult, 0,3-0,5 mg/kgc la copil. Administrarea pe cale venoas se poate repeta dup min. 20 minute, iar cea pe cale rectal dup min. 4 ore. Combaterea factorilor precipitani: febr, hipoglicemie etc.
Tratamentul strii de ru epileptic

Starea de ru epileptic reprezint o complicaie sever n evoluia unei epilepsii cunoscute sau poate s reprezinte chiar modalitatea de debut a unei epilepsii sau a unor crize epileptice acute. Se caracterizeaz prin repetarea crizelor epileptice pe parcursul unui interval lung de timp (ore-zile), definitoriu fiind faptul c, n aceast perioad, pacientul nu-i recapt starea complet de contien sau nu are intervale de timp libere de manifestare epileptic (spre deosebire de crizele repetate). Dup aspectul clinic convulsivant (tonico-clonic, clonic, tonic, mioclonic sau parial motor) sau nonconvulsivant (absen, focal, focal complex) i vrsta pacientului se poate aprecia orientativ cauza cea mai probabil, n absena unui diagnostic rapid de certitudine: Copii: stri febrile infecioase; ntreruperea brusc a tratamentului sau tratament cu doze insuficiente; afeciuni vasculare, metabolice, idiopatice; Aduli: tratament insuficient sau ntrerupt brusc; cauze vasculare, hipoxice, metabolice, toxice (alcool); idiopatice. Starea de ru epileptic convulsivant generalizat reprezint o urgen neurologic datorit morbiditii i mortalitii pe care o antreneaz. Principalele obiective ale tratamentului vizeaz: Susinerea funciilor vitale; Oprirea crizelor; Tratamentul cauzei sau al factorilor declanatori;
40
Prevenirea, tratarea complicaiilor statusului: Cerebrale: leziuni hipoxice/metabolice; leziuni secundare crizelor; edem cerebral, hipertensiune intracranian; tromboz venoas cerebral; hemoragii i infarcte cerebrale. Cardiovasculare, respiratorii, vegetative: Hipo- i hipertensiune; Insuficien cardiac; Tahi- i bradiaritmii, stop cardiac; Insuficien respiratorie; Edem, hipertensiune, embolie pulmonar; Pneumonie de aspiraie; Hipertermie; Hipersecreie traheobronic i obstrucie. Metabolice : Deshidratare; Tulburri electrolitice: hiponatremie, hiperpotasemie, hipoglicemie; Insuficien renal i hepatic acut; Pancreatit acut. Altele : Coagulare intravascular diseminat; Rabdomioliz; Fracturi; Infecii (pulmonare, cutanate, urinare); Tromboze venoase profunde. Tratamenul presupune internare de urgen, de preferin direct ntr-o unitate de terapie intensiv, i instituirea imediat a unor msuri de terapie standardizate, etapizate, dup cum urmeaz: I. Primele 10 minute: Asigurarea permeabilitii cilor aeriene superioare (preferabil intubaie orotraheal), administrare de oxigen, monitorizarea i stabilizarea funciilor vitale; Montarea unei linii venoase pentru analize hematologice i biochimice de urgen i pentru administrarea tratamentului; Anamnez, examen clinic general i neurologic (rapide, concomitent cu msurile terapeutice), electrocardiogram pentru stabilirea etiologiei; Combaterea posibililor factori precipitani: glucoz iv (chiar i n absena determinrii glicemiei): adult 50%, 25-50 ml, copil 25%, 2 ml/kgc;
41
combaterea febrei (ex.: algocalmin iv, paracetamol intrarectal, mijloace fizice); tiamin 100 mg iv; corecia tulburrilor hidroelectrolitice: ser fiziologic iv+/- bicarbonat; Tratament medicamentos antiepileptic: diazepam; pe cale i.v. diluat n 10 ml ser glucozat 10%: 0,150,25 mg/kgc (1f a 5 mg) la adult i 0,2-0,3 mg/kgc la copil; pe cale rectal: 0,2 mg/kgc la adult, 0,3-0,5mg/kgc la copil sau lorazepam i.v, 2 mg la adult i 0,05-0,10 mg/kgc la copil; se poate repeta administrarea de maximum patru ori la intervale de cte 2 minute; fenitoin se administreaz folosind alt cale venoas, de preferin concomitent cu prima doz de diazepam sau lorazepam sau imediat dup aceea; se administreaz n bolus 15-20 mg/ kgc, pn la 50mg/min la adult i 3 mg/kgc/min la copil, timp de 20 minute; se poate repeta dup 20 min n doz de 10 mg/min. Necesit monitorizarea funciei respiratorii i cardiace. Dac este accesibil, este preferat utilizarea fosfenitoinului (precursor hidrosolubil al fenitoinului), care evit apariia hipotensiunii i a reaciilor locale atribuite fenitoinului; doza uzual: 20 mg/kgc iv, im. II. Urmtoarele 20 de minute: monitorizarea funciilor vitale; continuarea investigaiilor n vederea precizrii diagnosticului etiologic: CT cerebral, puncie lombar; continuarea tratamentului de corectare a tulburrilor metabolice (acidoz, diselectrolitemie), a tratamentului adresat cauzelor statusului; continuarea tratamentului medicamentos anticonvulsivant: continuarea administrrii fenitoinului n piv (perfuzabil): 10 mg/kgc sau, dac nu a stopat crizele convulsive, midazolam: 0,1-0,4 mg/kgc/or n piv. III.Urmtoarele 30 de minute, dac statusul nu s-a oprit: transferare obligatorie n unitatea de terapie intensiv; intubaie orotraheal obligatorie;
42
anestezie general iv, pentru stoparea crizelor, cu unul dintre preparatele: tiopental: piv 50-150 mg/or la adult, 2-4 mg/kgc/ or la copil; pentobarbital: piv 1-4 mg/kgc/or la adult, 1-3 mg/kgc/or la copil; propofol: piv 6-12 mg/kgc/or, apoi 1-3 mg/kgc/or; susinerea funciilor vitale (respiraie asistat mecanic); monitorizare EEG, dac este posibil, pentru urmrirea dispariiei activitii electrice iritative continue. Anestezia general este meninut pn la dispariia traseului EEG de criz sau maxim 24 de ore, dup care se face reevaluare clinic i electroencefalografic. Reapariia crizelor impune reluarea algoritmului, insistnd asupra factorilor etiologici. Starea de ru epileptic focal motor apare frecvent ca manifestare ce nsoete o suferin cerebral acut, motiv pentru care dei aparent nu este la fel de dramatic precum statusul convulsivant generalizat trebuie s beneficieze de o terapie prompt, ntruct poate agrava o suferin cardiovascular preexistent sau poate facilita extensia ischemiei cerebrale. Tratamentul este asemntor cu cel din starea de ru epileptic grand mal (Diazepam iv, Fenitoin i.v.), dar se poate administra o doz de ncrcare oral de Clobazam* 1 mg/kgc n cazurile cu rspuns nesatisfctor la Diazepam sau Fenitoin. Nu este necesar instituirea anesteziei generale la fel de precoce ca n statusul grand mal. n multe cazuri se nregistreaz remisiunea spontan n decurs de 24-72 de ore, ca urmare a instituirii tratamentului adecvat al suferinei cerebrale generatoare. Starea de ru epileptic nonconvulsivant (absen) se trateaz ntr-o manier asemntoare, innd ns cont de faptul c i complicaiile care pot aprea sunt mai reduse. Msurile care se iau vizeaz n primul rnd stoparea crizelor i prevenirea reapariiei lor: monitorizarea i susinerea funciilor vitale; combaterea factorilor declanatori: febra (antitermice), hipoglicemia (glucoz 25% i.v. 2 ml/kgc, chiar dac nu se poate determina valoarea glicemiei); diagnosticul i tratamentul bolilor asociate; tratament specific: Diazepam i.v. lent 0,3 mg/kgc sau intrarectal 0,5 mg/kgc, maxim 10 mg; tratamentul recurenei: administrarea antiepilepticului oral specific formei de epilepsie (ESM, CBZ, VPA).
43
Tratamentul cronic al epilepsiei

Tratamentul trebuie s aib n vedere: Tratamentul cauzelor (atunci cnd este posibil) i evitarea factorilor declanatori; Tratamentul medicamentos; Tratamentul chirurgical. Evitarea factorilor declanatori presupune aplicarea unor msuri generale n ceea ce privete dieta i regimul de activitate, care s previn apariia crizelor i a complicaiilor lor. Aceste msuri se pot institui de la nceput i se pot aplica i crizelor acute (uneori, pe perioade limitate de timp) i crizelor unice cu teren ereditar epileptic, n ideea profilaxiei pn la o urmtoare probabil criz. Evitarea hipoglicemiei prin respectarea unui regim regulat al meselor i evitarea abuzului de dulciuri concentrate (pentru a evita hiperinsulinemia reactiv); Evitarea consumului sau abuzului de produse alimentare cu efect excitant sau toxic nervos: cafea, ciocolat, alcool; Evitarea fumatului, consumului de droguri, abuzului de medicamente (automedicaia); Evitarea privrii de somn prin respectarea obligatorie a orelor de somn n timpul nopii; n acest sens sunt de evitat profesiunile sau locurile de munc ce presupun ture de noapte (legislaia muncii trebuie s conin o prevedere n acest sens); Evitarea activitilor profesionale sau recreative care presupun condiii ce ar genera accidente n cazul producerii unei crize: lucrul la nlime, cu surse de foc sau electricitate, cu arme de foc, n condiii cu temperaturi sau zgomote excesive, conducerea mijloacelor de transport, sporturi ca alpinism sau ski etc. n aceast grup se ncadreaz i o situaie special: conducerea autovehiculelor. Privitor la aceast problem, legislaia variaz de la ar la ar, dar considerm raional atitudinea care interzice conducerea autovehiculelor de ctre bolnavul epileptic, indiferent de forma de epilepsie, restricie ce trebuie meninut pn la minimum 2 ani (n funcie de caz) dup ultima criz. Evitarea factorilor declanatori din epilepsia reflex, n special iluminarea intermitent. Chiar i n afara acestei forme se recomand evitarea expunerii pe timp ndelungat la astfel de surse: televizor, monitor de calculator, discotec etc;
44
Evitarea activitilor ce se nsoesc de hiperventilaie, mai ales la copiii de vrst colar la care activitile sportive trebuie s evite astfel de forme. Tratamentul cauzelor epilepsiilor simptomatice (expuse n capitolul referitor la etiologia epilepsiei) se realizeaz individualizat. Tratamentul medicamentos trebuie s asigure controlul ct mai bun al crizelor i o calitate corespunztoare a vieii, n condiiile unor efecte secundare minime ale medicamentelor antiepileptice. Iniierea tratamentului: Se aplic imediat dup stabilirea diagnosticului de epilepsie (deci dup producerea a minimum 2 crize epileptice certe) i dureaz pn cnd se stabilete schema terapeutic prin care se obine reducerea semnificativ a frecvenei crizelor/stoparea lor. Tratamentul trebuie s utilizeze, de preferin, un singur medicament antiepileptic (terapie monodrog). Avantajele acestuia sunt: mai puine efecte secundare; lipsa interaciunilor medicamentoase; reducerea costului medicaiei; reducerea efectelor teratogene; complian i calitate a vieii mai bune. Terapia monodrog este indicat ca prim intenie n tratamentul crizelor epileptice, alegnd un produs eficient, cu un spectru larg de aciune; este uor de aplicat n epilepsiile cu un singur tip de crize i n anumite cazuri cu crize variate. Exist i sindroame epileptice caracterizate de producerea mai multor forme semiologice de crize, care nu sunt controlate de un singur medicament antiepileptic n doza maxim terapeutic, situaie n care se impune utilizarea terapiei polidrog, de preferin cu ct mai puine produse. Se pornete de la un singur preparat i la dovedirea ineficienei acestuia se poate ncerca un alt antiepileptic din grupa recomandat potrivit sindromului epileptic apoi o asociere de dou anticonvulsivante i, dac n asociere i cu dozele serice optime crizele nu sunt controlate, se trece la combinaia de trei medicamente. 1. Alegerea preparatului antiepileptic se realizeaz n funcie de: Eficiena medicamentului; Efectele secundare (raportate la terenul pacientului); Alte particulariti farmacologice;
45
Comorbiditate; Complian, cost. Eficiena preparatului capacitatea de a nltura, prin mecanismul lui de aciune, apariia crizelor. Principalele mecanisme de aciune ale antiepilepticelor sunt: Modularea canalelor de sodiu voltaj-dependente; Modularea canalelor de calciu; Creterea inhibiiei mediate de GABA; Inhibiia efectului aciunii amino-acizilor excitatori asupra receptorilor NMDA i AMPA. Este important cunoaterea mecanismelor de aciune pentru alegerea terapiei monodrog adecvate sau a asocierilor non-sinergice sau sinergice n funcie de caz. Clasic, n funcie de eficien, medicamentele antiepileptice se divizau n: medicamente de linia I (de ordinul I) preparate care administrate singure asigur prevenirea apariiei unuia sau mai multor tipuri de crize epileptice i cu efecte secundare reduse. n aceast categorie erau incluse urmtoarele preparate cunoscute, clasice: acidul valproic, valproatul de sodiu i combinaiile VPA (Convulex, Orfiril, Depakine, Ergenyl, Petilin); carbamazepina CBZ (Timonil, Neurotop, Tegretol, Finlepsin, Taver etc); difenilhidantoin PHT (Fenitoin, Phenhydan, Dilantin, Epanutin); fenobarbital PB (Fenobarbital, Gardenal, Luminal); etosuximida ETM (Suxilep, Zarontin, Petinimid etc); primidona PRM (Mysolin); clonazepamul CZ (Rivotril, Antelepsin); medicamente de linia a II-a (ordinul II) preparate care administrate numai mpreun cu cele de linia I asigur prevenirea apariiei unuia sau mai multor tipuri de criz. Din aceast grup fac parte antiepilepticele ultimelor decenii: lamotrigina LTG (Lamictal); clobazam* CB (Frisium, Urbanil); sultiam* ST (Ospolot); pregabalin PGB (Lyrica) gabapentin GBP (Neurontin); topiramat TPM (Topamax); tiagabin* TGB (Gabitril); vigabatrin* VGT (Sabril); felbamat* FBM; oxcarbazepin OBZ;
46
levetiracetam LTM; zonisamid* ZND. O trecere n revist a caracteristicilor produselor i studiilor ce le-au avut ca subiect schimb spectrul indicaiei de prim sau a doua linie. Acidul valproic/valproatul de sodiu i combinaiile i exercit efectul antiepileptic n special prin aciunea inhibitorie asupra canalelor de sodiu voltaj dependente i facilitatorie mediat GABA. Prin acest mecanism are un spectru larg de aciune fiind eficient ca monoterapie i evident i n asociere, n crizele generalizate tonice, clonice, tonico-clonice, absene i mioclonice i poate fi administrat i n absenele atipice i crizele atone. De asemenea, a fost indicat cu succes n crizele focale simple i complexe, susinnd o extensie a indicaiei n acest sens. Carbamazepina acioneaz prin intermediul canalelor de Na voltaj-dependente. Este indicat ca monoterapie n crizele focale i generalizate cu excepia absenelor i crizelor mioclonice, dar i n asociere. Fenitoinul i exercit efectul antiepileptic prin blocarea canalelor de sodiu voltaj dependente. Dei eficient ca monoterapie n crizele focale i generalizate, recomandarea lui este n prezent mai limitat de efectele adverse i de alternativele terapeutice moderne. Rmne o variant preferat pentru terapia crizelor post-lezionale cerebrale (traumatice, chirurgicale) i, n varianta injectabil, tratamentul de elecie al statusului epileptic. Fenobarbitalul, cel mai vrstnic antiepileptic, faciliteaz aciunea neuroinhibitorie a GABA prin aciune asupra canalelor de clor. Dei eficient n tratamentul crizelor focale i generalizate, indicaia lui actual este limitat de efectele secundare sedative i asupra funciilor cognitive. Etosuximida este antiepilepticul cu aciune asupra crizelor de absen, prin reducerea influxului de calciu la nivel neuronal talamic, avnd indicaie limitat i la absenele atipice. Primidona este un precursor al PB cu eficien n crizele focale. Datorit efectelor secundare este utilizat n asocierile cu aceast indicaie. Clonazepamul faciliteaz inhibiia neuronal mediat GABA i este utilizat pentru tratamentul crizelor mioclonice i atone, mai ales ca asociere. Multe dintre antiepilepticele noi, considerate de linia a 2-a (asociere), ncep s-i dovedeasc eficiena i n monoterapie indicaia fiind susinut i de efectele adverse i interaciunile medicamentoase reduse, precum i de un regim convenabil de dozare: lamotrigina, topiramatul, oxcarbazepina.
47
Lamotrigina este un antiepileptic care, prin inhibarea eliberrii de neurotransmitori excitatori (glutamat, aspartat), are eficien n toate formele de crize epileptice. Iniial utilizat n asociere, acum este recomandat ca monoterapie la aduli i copii peste 12 ani, cu avantajul unor efecte teratogene reduse i al influenelor reduse asupra funciilor mnezice i cognitive. Topiramatul i exercit efectul antiepileptic printr-un triplu mecanism blocarea canalelor de sodiu, facilitare GABAergic i atenuarea rspunsului kainat-indus. Este indicat ca monoterapie pentru crizele focale i tonico-clonice peste vrsta de 6 ani i n asociere, peste 2 ani dovedindu-se eficient i n tratamentul unor sindroame epileptice ale copilului. Gabapentinul este indicat n crizele focale, cu sau fr generalizare, ca terapie de asociere cu meniunea c n unele ri are indicaie i n monoterapie la vrste de peste 12 ani. Oxcarbazepina, analog al CBZ, blocheaz canalele de sodiu i moduleaz curenii de calciu i potasiu fiind eficient i ca monoterapie n crizele focale i tonico-clonice, cu mai puine efecte secundare dect CBZ. Levetiracetamul, cu mecanism de aciune incomplet precizat, este recomandat n crizele focale, mioclonice i absene, avnd avantajul unor interaciuni medicamentoase reduse, nefiind inductor enzimatic. Din aceast scurt trecere n revist, cu rol orientativ, se poate trage concluzia c, avnd la dispoziie o palet larg de medicamente antiepileptice, opiunea de alegere a unuia dintre ele n intenia de monoterapie sau asociere trebuie s fie rezultatul unei analize complexe, individualizate, ce pornete de la caracteristicile produsului. Aa nct ncadrarea limitativ n strict dou grupe (linia I i linia II) ar putea fi nlocuit cu cel mult o gam de opiuni. Eficiena se raporteaz, deci, la tipul de criz. Cunoaterea acesteia permite nceperea precoce a tratamentului epilepsiei n funcie de semiologia crizelor (tabelul 5). Alegerea antiepilepticului trebuie s aib n vedere, alturi de spectrul de aciune specific, i efectele secundare pe termen lung (tratamentul este urmat ani de zile) i raportul lor cu vrsta, terenul, bolile asociate ale pacientului. Iat efectele secundare a trei dintre cele mai utilizate preparate (tabelul 6). Recomandrile cuprinse n tabelul 5 sunt valabile pentru tratamentul epilepsiei cu etiologie incomplet precizat sau al sindroamelor manifestate printr-un singur tip de crize. n cazul unor forme particulare de epilepsie sau cu mai multe forme de crize sunt preferate alte preparate antiepileptice sau asocieri ale lor (v. sindroamele epileptice).
48
Tabelul 5
Tipul crizei Generalizate Tonico-clonic Absen Mioclonic Aton Focale Simple/complexe, generalizate
Prima alegere/ de elecie VPA, CBZ, LTG, PHT ESM, VPA VPA VPA CBZ, PHT, OBZ, VPA, LTG
Opiuni TPM, LTM, OBZ, GBP, PB, PRM, TGB* LTG, TPM, LTM, CB*, FBM* LTG, CZ, TPM, ZND*, LTM LTG, TPM, CB*, FBM* TPM, GBP, PB, PRM, TGB
Tabelul 6 Efect secundar independent de doz Anemie megaloblastic, eritem multiform, limfadenopatii
Medicament Fenitoin
Carbamazepin
Valproat de sodiu (ac. valproic)
Efect secundar dependent de doz Hipertrofie gingival, hirsutism, acnee, ataxie, nistagmus, tremor, dizartrie, somnolen, vedere neclar Ataxie, nistagmus, somnolen, vedere neclar, hiponatremie Tremor, ataxie, grea i vrsturi, somnolen, creterea enzimelor hepatice
Leucopenie
Alopecie tranzitorie, demen reversibil, insuficien hepatic
Terapia bidrog (polidrog) se instituie dup ce cel puin 2 medicamente recomandate (tabelul 5) i-au dovedit incompleta eficien la doze terapeutice maxime. Se realizeaz prin asocierea a dou anticonvulsivante cu mecanisme de aciune diferite, prin ncercri succesive i innd cont de interaciunile farmacocinetice dintre ele, dup care se trece la asocieri multiple (tabelul 7). 2. Stabilirea dozelor terapeutice optime i a ritmului de administrare presupune cunoaterea proprietilor farmacocinetice ale medicamentelor utilizate, a dozelor terapeutice i toxice. Doza terapeutic optim este doza la care se obine efectul terapeutic propus, respectiv mpiedicarea apariiei crizelor epileptice. Ea se obine prin: Administrare lent a medicamentului: n cazurile n care frecvena crizelor este mai mic dect timpul necesar pentru realizarea concentraiilor serice stabile; se ncepe cu doza terapeutic minim i se crete progresiv pn la
Tabelul 7
TPM PB / / CB rar LTG TGB
Medicament adugat PHT CBZ VPA PB CB VGB
PHT / total / rar 20%
CBZ
VPA rar
Tabelul 8
Medicament
VPA CBZ PHT ESM
Doza terapeutic medie: mg/zi (mg/kgc/zi) 1500 (10-30) 1000 (10-20) 350 (5-9) 1000 (20-30)
Concentraie seric terapeutic m g/ml 60-100 4-9 10-25 40-80
Timp de njumtire a concentraiei serice (ore) 12 6 5-12 24 12 40-60 (copil 30-40)
Numr de fracionri ale dozei zilnice 3-4 3-4 1-3 2-4
49
50
atingerea dozei optime (apreciat clinic i prin msurarea nivelului seric al drogului). Aceasta este, de altfel, atitudinea recomandat n majoritatea cazurilor, mai ales dac este vorba de produse ce necesit o titrare lent pentru evitarea efectelor secundare (LTG, TPM, CBZ). Administrare rapid: numai cnd frecvena crizelor este mai mare dect timpul necesar pentru realizarea concentraiei serice stabile; se ncepe tratamentul cu dozele terapeutice maxime i se scade progresiv pn la doza minim care controleaz crizele. Implic riscuri legate de tolerabilitatea individual fa de produs. Orientativ, se apreciaz c se atinge concentraia seric stabil dup ce medicamentul se administreaz constant o perioad de timp egal cu de 5 ori timpul de njumtire a acestuia. Ritmul de administrare trebuie s in cont de proprietile farmacocinetice ale preparatului utilizat, dar s ia n considerare i compliana pacientului, pentru a asigura continuitatea tratamentului fiind preferabile administrrile de max 2-3 ori pe zi (tabelul 8). Stabilirea dozelor trebuie s in cont de gravitatea bolii (formele grave necesit doze mari) i de particularitile fiziologice i patologice ale pacientului: Vrst: doze mai mari la copii (metabolism rapid) i mai mici la btrni (metabolism mai lent); Afeciuni asociate care mpiedic absorbia sau eliminarea medicamentului; Interaciunile cu alte medicamente administrate concomitent: anticonvulsivante (n schemele polidrog) sau pentru afeciuni cronice sau intercurente (antiacide, antibiotice, diuretice etc).
Supravegherea tratamentului i urmrirea evoluiei bolii

Supravegherea terapiei presupune: Cnd evoluia sub tratament este clinic favorabil (crize rare la una sau mai multe luni): Control clinic i EEG la 6 luni n primul an, anual pn la 5 ani, apoi numai la nevoie; Control biologic la 3 luni n primul an, apoi anual; acesta presupune: hemoleucogram, enzime hepatice, uree i creatinin serice; Nivelul seric al anticonvulsivantului se determin anual, pentru a confirma evoluia clinic i a analiza compliana pacientului. Cnd evoluia clinic nu este favorabil se impune o evaluare clinic i paraclinic (profil biochimic complet,
51
nivel seric al antiepilepticului, EEG, CT cerebral, alte investigaii dup caz) imediat. Evoluia nefavorabil se poate datora: Evoluiei naturale a sindromului epileptic cu modificarea profilului crizelor; n aceast situaie poate fi necesar modificarea terapiei prin modificarea dozelor sau chiar a preparatului antiepileptic. Schimbarea preparatului antiepileptic se face numai n condiii de spitalizare a pacientului (pentru a preveni apariia crizelor chiar status epileptic datorit ntreruperii necontrolate a medicaiei), prin creterea progresiv a dozei noului medicament concomitent cu scderea celui vechi. Creterea, respectiv scderea, se fac cu doze mici i la interval de 2-3 zile, n funcie de caracterele farmacologice ale preparatelor, tolerana individual, nivelurile serice atinse. Atunci cnd msurarea nivelurilor serice ale medicamentelor nu este accesibil, evaluarea se face pe criterii clinice i EEG. Asocierii altor suferine acute sau cronice. n aceast situaie se impune tratamentul corect al acestora, cu precauie n ce privete interaciunea dintre tratamentul epilepsiei i cel al bolii asociate. La nevoie, se pot modifica dozele sau tipul de anticonvulsivant cu precauiile expuse anterior. Nerespectrii regimului de via sau de administrare a tratamentului, care se pot datora: Informrii insuficiente a pacientului privitor la cronicitatea bolii, evitarea factorilor declanatori, ritmul administrrii tratamentului medicamentos; Nerespectrii intenionate sau accidentale a regimului de via i tratament: nivel intelectual redus, tulburri psihiatrice asociate, dependen de droguri sau alcool, lipsa de supraveghere a copiilor epileptici n familie sau mediul colar, prejudeci sociale, interese profesionale, dificulti economice, scheme terapeutice complicate sau dificil de procurat etc. Persistena evoluiei nefavorabile (frecvena i/sau gravitatea crizelor nemodificat, crescut sau numai uor sczut) sub tratament maxim (schem polidrog adecvat, nivel seric terapeutic corect) definete epilepsia rezistent la tratament. Posibilele cauze ale acestei forme de epilepsie sunt: Diagnostic de epilepsie greit (n realitate este sincop, criz psihogen etc);
52
Crizele epileptice sunt intricate cu pseudocrize psihogene (posibile tulburri asociate chiar evoluiei naturale a epilepsiei); Tratament antiepileptic insuficient, neevideniat prin dozri serice; Expunerea la factori declanatori; Boli cerebrale ce evolueaz paralel cu epilepsia; Forme de epilepsie cu evoluie natural grav: encefalopatiile infantile cu epilepsie, epilepsiile mioclonice progresive, statusul epileptic etc v. sindroamele epileptice); Toxicitatea tratamentului antiepileptic (CBZ agraveaz miocloniile, VGB absenele etc).
ntreruperea tratamentului antiepileptic

1. ntreruperea total a tratamentului se poate ncerca numai dup ce, timp de 3-5 ani, pacientul nu a mai prezentat nici o criz clinic. Decizia de ntrerupere total a tratamentului unui epileptic trebuie s fie rezultatul unei analize atente i individualizate a cazului, care s in cont de particularitile de evoluie i prognostic ale sindromului epileptic, caracteristicile pacientului (vrst, teren patologic, complian), tipul tratamentului urmat. ntreruperea se realizeaz treptat, cu reducerea a 25% din doz la 6-12 luni, pentru a scdea riscul de reapariie a crizelor. Monitorizarea se face prin control clinic i EEG. Apariia anomaliilor paroxistice EEG impune scderea ritmului de reducere a terapiei (alungirea intervalului dintre dou trepte de scdere a dozei). Reapariia crizelor trebuie s fie urmat de: pstrarea dozei din acel moment neschimbat dac este unic; revenirea la o doz eficient terapeutic dac apar crize recurente. Reapariia crizelor (recidiva) este mai frecvent la aduli i depinde de corectitudinea deciziei i modul de ntrerupere a tratamentului, ca i de factori accidentali etc. 2. ntreruperea tratamentului polidrog se bazeaz pe studii ce demonstreaz c, n multe cazuri de epilepsie, terapia polidrog nu aduce o mbuntire semnificativ a evoluiei, dar crete efectele adverse. n astfel de cazuri se recomand revenirea la terapia monodrog prin suprimarea treptat a medicamentelor cu efect sedativ, apoi a celor de linia a II-a i apoi a celor cu doze sau niveluri plasmatice mici. Reducerea dozelor se face prin scdere cu 25% la 2-3 luni pentru fiecare produs.
53
Situaii clinico-terapeutice particulare

Criza epileptic unic 5-7% dintre indivizi prezint o criz epileptic n via; recurena apare la 50% n urmtorii 4 ani i este facilitat de urmtorii factori de risc: status neurologic patologic (leziune cerebral); aspect EEG patologic (mai ales de tip epileptic); crize pariale. se recomand: n absena factorilor de risc nici o msur; n prezena factorilor de risc monitorizare clinic i EEG timp de 3-5 ani (controale anuale) i tratament monodrog numai n caz de recuren.
Epilepsia i sarcina Crizele epileptice cu debut tardiv ce apar n timpul sarcinii sunt: debut de epilepsie; epilepsia gestaional (idiopatic, cu debut n sarcin); epilepsie simptomatic (malformaii vasculare sau meningioame cu receptori pentru estrogeni, acutizate de sarcin). crize epileptice acute: boli vasculare cerebrale (tromboflebite cerebrale, embolii amniotice sau paradoxale); eclampsie; hiponatremie datorat oxitocinei, ce favorizeaz retenia de ap; sincop (mecanism vasodepresor); reacie la lidocaina utilizat pentru anestezie. pseudocrize, psihogene (mai ales peripartum). Epilepsia crete riscul materno-fetal: matern: preeclampsie, sngerri vaginale, anemie, placenta previa, infarct placentar; ft: prematuritate, greutate mic la natere, asfixie neonatal, malformaii, ft mort. Influena sarcinii asupra epilepsiei: posibil cretere a frecvenei crizelor, mai ales n ultimul trimestru, datorit: scderii nivelurilor terapeutice anticonvulsivante (crete clearance-ul, crete volumul de ap etc); nivel crescut de estrogeni;
54
retenia hidric; privare de somn, stress, anxietate. Tratamentul antiepileptic n sarcin: continuarea tratamentului n timpul sarcinii, mai ales dac medicamentele fac parte din grupa cu efect teratogen redus: lamotrigin, carbamazepin, valproat; (toate antiepilepticele au potenial risc teratogen, mai ales n prima lun de sarcin, dar riscul este mai mic dect complicaiile generate de crize); administrare de acid folic 2,5-5 mg/z; administrare de vitamina K oral 20 mg/zi, o lun prepartum n cazul antiepilepticelor inductoare enzimatice; alptare normal. Tratamentul eclampsiei: sulfat de magneziu: iniial 4g iv n timp de 5 min; apoi piv 1g/or timp de 24 ore; monitorizare: excreia de urin (peste 100 ml /or), respiraie > 12/min, reflexe osteotendinoase pstrate; stare de ru epileptic: fenitoin iv 10 mg/kgc n 20 min, posibil nc 5 mg/kgc dup 2-6 ore sau diazepam 10 mg iv. Tratamentul chirurgical al epilepsiei Obiective: control mai bun al crizelor, reducerea efectelor adverse ale terapiei medicamentoase; reducerea handicapului psiho-social; reducerea morbiditii medicale; deficit neurologic rezidual minim. Indicaie: epilepsia refractar la tratament medicamentos. Pregtire preoperatorie: Evaluare clinic complet; Evaluare EEG pentru localizarea focarului; RMN, SPECT etc.
55
BIBLIOGRAFIE
1. Adams RD, Victor M, Ropper AH Principles of Neurology, sixth ed, McGraw-Hill, 1997, 313-344. 2. Berkovic SF Familial Temporal Lobe Epilepsy. Epilepsia, vol. 40, suppl. 2, 1999, 301-302. 3. Cockerell CO, Shorvon SD Epilepsy. Current Concepts. Current Medical Literature Ltd, London, 1996. 4. Gates JR, Hempel A Nonepileptic Seizures. Epilepsia, vol. 40, suppl. 2, 1999, 289-290. 5. Guberman AH, Bruni J Essentials of Clinical Epilepsy. Second Edition, Butterworth-Heinemann, 1999, 11-50, 167-181. 6. Kramer G Epilepsy in the Elderly. Clinical Aspects and Pharmacotherapy, Thieme, 1999, 20-69, 112-142. 7. Luders H.O, Soheyl N Epileptic Seizures Pathophisiology and Clinical Semiology, Churchill Livingstone, 2000: 261-507, 679-723, 747-774. 8. Mattson RH New Antiepileptic Drugs: From Discovery to Practical Use, Clinical Directions for the Future. Epilepsia, vol. 37, suppl. 6, 1996: s4-s45. 9. Ried S, Beck-Mannagetta G Epilepsy, Pregnancy and the Child, Blackwell Science Ltd, 1996, 5-13, 35-69. 10. Skodda S, Kramer I, Spitler.F, Gehlen W Non-convulsive status epilepticus in two patients receiving tiagabine add on treatment. Journal of Neurology , vol. 248, no. 2, 2001, 109-113. 11. Spatt J, Chaix R, Mamoli B Epileptic and non-epileptic seizures in multiple sclerosis. Journal of Neurology, vol. 248, no 1, 2001: 2-10. 12. Zunker P, Hohenstein C, Deuschl G Pathophysiology of Pre-eclampsia/ eclampsia Syndrome. Journal of Neurology, vol. 248, no. 5, 2001, 437-439.

Ghid Epilepsie

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Ghid Epilepsie

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Capitolul 1

EPILEPSIA ADULTULUI GHID DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT

II. DIAGNOSTICUL EPILEPSIEI

Etapa 1: Stabilirea diagnosticului de criz epileptic

GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE

Epilepsia adultului Ghid de diagnostic i tratament

Boli cerebrale primare

Atacul ischemic tranzitor

Distonii, diskinezii, mioclonii

Tulburri hemodinamice sistemice: sincopa

GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE

Epilepsia adultului Ghid de diagnostic i tratament

GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE

Epilepsia adultului Ghid de diagnostic i tratament

Manif. clinic Micri sau vocalizri stereotipe repetate

Semne asociate Absente sau comportamentale (boala ticurilor)

Minute ani, continue

Blefarospasm, hemispasm facial, torticolis, alte posturi distonice

Absente sau ale bolii generatoare

Minute ore, ani

Mioclonii localizate sau generalizate la nivelul membrelor, feei

Absente sau ale cauzei generatoare

GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE

Accident vascular ischemic tranzitor Tulburri somn

Bruxism, verbalizare, distonii, mioclonii

Epilepsia adultului Ghid de diagnostic i tratament

GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE

Epilepsia adultului Ghid de diagnostic i tratament

Tabelul 3 Alte forme de epilepsie: criza parial complex, absena atipic

Durat Pierderea contienei Manifestri asociate

Provocare prin hiperventilaie Provocare prin fotostimulare Aspect EEG

GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE

Vrsta de apariie Etiologie Rspuns terapeutic

Epilepsia adultului Ghid de diagnostic i tratament

GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE

Epilepsia adultului Ghid de diagnostic i tratament

GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE

Epilepsia adultului Ghid de diagnostic i tratament

GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE

Etapa a 2-a: Diagnosticul epilepsiei

Epilepsia adultului Ghid de diagnostic i tratament

GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE

Etapa a 3-a: Diagnosticul sindromului epileptic

Epilepsia adultului Ghid de diagnostic i tratament

GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE

Epilepsia adultului Ghid de diagnostic i tratament

GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE

Epilepsia adultului Ghid de diagnostic i tratament

I. Epilepsii focale (localizate, pariale)

GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE

III. Epilepsii nedeterminate

IV. Sindroame epileptice particulare

Sindroame epileptice ale adolescentului i adultului

Epilepsia adultului Ghid de diagnostic i tratament

GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE

Epilepsia adultului Ghid de diagnostic i tratament

Tabelul 4 Epilepsii pariale idiopatice

Epilepsia parial benign cu vrfuri centro-temporale, epilepsia rolandic benign

Diagnostic diferenial Epilepsii de lob temporal epilepsii generalizate n timpul somnului

Prognostic Vindecare nainte de vrsta de 1516 ani

n jurul vrstei de 7 ani

GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE

Epilepsia primar de citit