Abordarea in urgenta a pacientului neurocritic

dr Ovidiu Bedreag dr Antoniu Brinzeu Time is brain gestionarea eficienta a pacientului in situatii acute si mai ales in suferintele cerebrale acute este de importanta majora pentru prognostic. Conceptul de Ora de aur in traumatologie si in medicina de urgenta exprima acest fapt. Pornind de la acest concept in orice afectiune acuta brusc instalata a sistemului nervos, este necesara o interventie rapida care sa se desfasoare dupa un algoritm in asa fel incat pacientul sa beneficieze de acordarea primelor ingrijiri medicale corecte dupa un interval de timp cat mai scurt, sa fie transportat in conditii de siguranta la o unitate sanitara competenta si sa beneficieze de un diagnostic complex inclusiv de o investigatie imagistica intr-un interval de timp care se doreste a fi de sub o ora. Acest lant al supravietuirii ( prin analogie cu cel din resuscitarea cardio respiratorie si cerebrala din stopul cardiorespirator )cuprinde :
Locul interventiei de urgenta ( respectiv cel de producere al evenimentului acut ) echipaj medical de urgenta deplasat in teren Faza de prespital corespunde transportului medicalizat al bolnavului autovehicul adecvat, ingrijiri specializate Ingrijirile si investigatiile din UPU ( unitatea de primire a urgentelor)- consulturile de specialitate se doreste sa se efectueze la acest nivel deplasand pacientul cat mai putin in alte servicii pentru a nu pierde timp. Investigatiile imagistice : tomografia computerizata cerebrala este investigatia principala in cazul suferintelor cerebrale acute : TCC, accidente vasculare cerebrale , neuroinfectii In parallel sunt trimise esantioane de produse biologice pentru examinarile de laborator considerate relevante pentru cazul in speta. Dupa efectuarea Ct cerebral si a coroborarii datelor de laborator si a examinarilor clinice trebuie formulat un diagnostic cat mai complet in decurs de o ora ceea ce va permite luarea unei decizii terapeutice intr un interval de timp optim. Parcurgerea corecta a acestui algoritm de urgenta creeaza oportunitatea unui management adcvat. Actiune prompta si corecta din partea populatiei - apel 112 support correct Actiune profesionista a serviciilor de urgenta

Pentru realizarea unui asemenea tratament de urgenta doi factori sunt indispensabili :

Pentru a ne asigura contributia eficienta a populatiei la abordarea pacientilor cu urgente neurologice este necesara desfasurarea unui program educational de pregatire a acesteia.Obiectivele acestor programe educationale trebuie sa fie urmatoarele :
Cresterea capacitatii de identificare si recunoastere a AVC de catre populatie . Resuscitarea cardio- respiratorie : masurile de baza Cunoasterea de catre populatie a masurilor de prim ajutor permise in caz de traumatisme. Cunoasterea antecedentelor personale (ex:epilepsie) Anuntarea imediata a dispeceratului unic 112

Rolul dispeceratului 112 consta in primul rand in recunoasterea tipului de urgenta neurologica si de organizare a abordarii in urgenta a apacientului la locul evenimentului . Se disting doua situatii clare si diferite :
Cea a pacientului care a suferit un traumatism cu afectarea sistemului nervos central ( traumatism cranio cerebral acut ) Cea a pacientului care prezinta o suferinta neurologica acuta ( brusc instalata ) dar netraumatica In prima situatiei dispecerul se va interesa de urmatoarele date : tipul accidentului, mecanismul producerii, numarul victimelor si va asigura coordonarea echipajelor de ambulanta prin stabilirea unui coordonator la locul interventiei.

In cea de-a doua situatie, a pacientului cu o boala neurologica netraumatica: dispecerul va trebui sa recunoasca semnele unui accident vascular cerebral in faza lor incipienta , pe baza unor teste simple ceea ce sa-l determine sa directioneze rapid pacientul catre cea mai apropiata unitate neurovasculara ( stroke center).Etapa urmatoare, aceea de transport al pacientului, ii revine serviciului de ambulanta. In aceasta etapa este foarte important de sesizat la pacientul neurochirurgical traumatic semnele de agravare respectiv de progresiune a suferintei intracraniene : semne clinice care indica cresterea presiunii intracraniene pierderea de cunostiinta si amnesia retrograde, alterarea minima a starii de constienta ( scor Glasgow de 14 de minimum 30 minute ) sau starea de confuzie mentala chiar in absenta semnelor de focar.

Prezenta acestora ca si un mechanism violent de producere a leziunii ( cadere de la inaltime , accident rutier ) precum si prezenta unor plagi penetrante ale capului si gatului impugn orientarea pacientului catre un centru de traumatologie cu posibilitati de investigatie imagistica ( exemplu CT cerebral). Prezenta leziunilor toraco pulmonare sau tulburarile ventilatorii impun intubatia orotraheala si ventilatia mecanica iar alterarea hemodinamica necesita corectarea parametrilor circulatori prin terapie volemica si administrare de substante vasoactive ( de exemplu in cazul scaderii TA sub 90 mm Hg). Pacientul neurologic : are nevoie de un transport prioritar specializat catre un centru medical ( spital ) care trebuie anuntat in prealabil. Pacientii la care exista suspiciunea de accident vascular cerebral trebuie transportati de urgenta la un spital dotat cu un centru de urgente neurovasculare in care sa existe posibilitatea diagnosticului imagistic rapid ( CT cerebral urmat de angiografie CT sau RMN ) care sa permita precizarea sediului leziunii si a intinderii sale cu evaluarea utilitatii repermeabilizarii vasculare prin fibrinoliza.Din nou trebuie mentionata importanta educatiei sanitare a populatiei deoarece anturajul bolnavului este cel care care poate sesiza si interpreta prima semnele accidentelor vasculare cerebrale si alerta serviciul de urgenta 112. Este utila folosirea unor mijloace suplimentare de comunicare intre ambulanta si centrele de primire ale pacientilor neurologici si/ sau neurochirurgicali si unitatile lor de primire a urgentelor.Aceasta comunicare suplimentara este realizabila prin sistemele de telemedicine. In functie de rezultate se evalueaza gradul de urgenta al cazului si necesitatea efectuarii unui transport aerian.

Pacientul neurologic : probleme in faza de transport prespital

1. Recunoasterea accidentului vascular cerebral se bazeaza pe : semnele subiective constau in cefalee, tulburari de echilibru, tulburari sensitive, parestezii intr-un membru sau intr-un hemicorp. Semne obiective - deficit motor la nivelulmembrelor sau la nivelul unui hemicorp Prezenta unor semne neurologice de afectare a nervilor cranieni: devierea fantei bucale , ptoza palpebrala

2. Identificarea timpului scurs de la debutul simptomatologiei : stabilirea momentului de debut clinic al bolii este importanta pentru evaluarea posibilitatii de tratament fibrinolitic tinand cont de faptul ca acesta este efficient doar in primele 3,5 4 ore de la constituirea accidentului ischemic. In cazul accidentelor hemoragice, pacientul va trebui sa fie directionat catre un spital dotat cu o unitate neurochirurgicala si cu posibilitati de investigare CT si RMN. 3. Asigurarea cailor aeriene, respiratiei si circulatiei: la pacientii cu alterarea functiilor respiratorie si cardio vasculara este necesar sa se ia masuri de sustinere a acestora. Sustinerea respiratiei : administrarea de oxygen pe masca, montarea unei pipe Guedel in cazul in care exista un grad semnificativ de alterare aconstientei alaturi de modificari datorate unor tulburari ale nervilor cranieni sau intubatia traheala si ventilatia mecanica in cazul in care pacientul este comatos. Cel mai simplu mod de evaluare neurologica este scara Glasgow. O valoare sub 8 semnifica starea de coma. 4. Evaluarea GCS : este importanta deoarece este realizabila atat de catre personalul medical ( medici si asistente ) cat si de catre paramedici care de multe ori sunt primii care vin in contact cu pacientii. GCS nu evalueaza insa activitatea trunchiului cerebral. Valoarea sa este intre 3 puncte ( coma profunda ) si 15 puncte ( pacient constient). 5. Identificarea cauzelor posibile de atac cerebral: exista criterii clinice de orientare a diagnosticului dar nu se poate pune un diagnostic de certitudine efectuarea CT cerebral este obligatorie in conditiile dotarii tehnice din zilele noastre. Astfel o cefalee intensa eventual insotita de varsaturi si de o scurta pierdere a cunostiintei sugereaza o hemoragie subarahnoidiana dar diagnosticul de certitudine este dat doar de catre tomografia cerebrala care evidentiaza prezenta sangelui in spatial subarahnoidian tomografia computerizata a inlocuit in zilele noastre examinarea directa a lichidului cefalorahidian recoltat prin punctie lombara. Debutul relativ insidios cu parestezii si/sau deficit motor la nivelul unui hemicorp sugereaza un accident vascular cerebral ischemic de asemenea fara a permite formularea unui diagnostic de certitudine.

Examenul CT cerebral permite excluderea fenomenelor hemoragice dar in primele ore de la debut nu permite evidentierea masei de tesut cerebral ischemiat / necrozat. Efectuarea examinarilor RMN in urgenta permite precizarea acestor caracteristici si evaluarea posibilitatilor de tratament. Efecturea angiografiei cerebrale prin tomografie computerizata sau prin rezonanta magnetica nucleara permite evidentierea vascularizatiei cerebrale si a modificarilor calibrului si lumenului vascular si permite diagnosticarea unor anevrisme cerebrale , a malformatiilor arterio venoase cerebrale si a leziunilor ateromatoase de la nivelul arterelor . 6. Identificarea cauzelor care imita un atac cerebral: desi aceasta situatie nu este foarte frecventa ea este insa posibila . Un exemplu este reprezentat de modificarile de cauza psihica ce pot mima simptomele unui accident vascular cerebral cu deficit motor. 7. Identificarea comorbiditatilor si initierea tratamentului : comorbiditatile cele mai probabile sunt reprezentate de hipertensiunea arterial, diabetul zaharat, dislipidemii, tulburari respiratorii cornice, etilismul si tabagismul cronic. Initierea tratamentului in cursul transportului respectiv in ambulanta: se adreseaza frecvent hipertensiunii arteriale cu valori extreme ( nu se va scade TA la pacientul cu AVC ischemic daca aceasta este de pana la 230 mm Hg pt valoarea sistolica si 120 diastolica datorita riscului crestere a amplitudinii ischemiei). Scaderea valorilor TA la valori de TAS 120 - 150 mm Hg si TAD 80 - 90 mm Hg este importanta la pacientii cu hemoragie subarahnoidiana pentru a reduce riscul de resangerare pe de o parte si de a reduce riscul de ischemie cerebrala pe de alta. La pacientul cu hemoragie intracerebrala sun recomandabile valori de TAS 140 160 mm Hg. Din pacate diagnostiul de certitudine in aceste cazuri nu va fi pus decat dupa tomografiacerebrala. Aceste este un alt motiv important pentru care realizarea CT cerebrala este necesara in timp scurt , de sub o ora.

8. Administrarea de anticonvulsivante: nu se face de rutina. Ea este justificata numai in cazul in care pacientul a avut deja convulsii in antecedente sau dupa debutul bolii actuale. In situatia in care tratamentul anticonvulsivant este indicat, acesta se administreaza sub forma injectabila intravenos : benzodiazepine ( clonazepam, midazolam, diazepam), fenitoin sau anestezice i.v. ( tiopenthal , propofol ) la pacientii care vor fi intubati.

Pacientul neurochirurgical grav in faza prespital

1. Evaluare primar: ABCDE se evalueaza caile respiratorii si eficienta respiratiei, aparatul si functia circulatorie dupa care trebuie sa se aplice masurile de sustinere a acestora in raport cu gradul lor de alterare. Este vorba de obicei de un pacient care a suferit un traumatism violent cranio cerebral cu risc de afectare a coloanei cervicale . Se va imobiliza deci gatul intrun colier cervical iar pacientul va fi culcat pe o targa rigida. Se intubeaza precoce, cu gatul imobilizat in colier tinand cont de principiile intubarii rapide : hipnotic rapd, curara cu actiune rapida si scurta, ventilatie controlata / asistata. Leziunile asociate cu risc vital : necesita tratament imediat cu scopul stabilizarii functionale. De exemplu in cazul traumatismelor de orice fel este posibil sa existe leziuni ale vaselor mari cu hemoragii importante din punctul de vedere al debitului si care pot fi cauza insuficientei circulatorii acute prin hipovolemia rapid instalata.In acest caz este necesara hemostaza provizorie efectuata prin compresiune, aplicare de pense sau garouri, suturi. Traumatismele toracice se pot insoti de hemopneumotorax cevcesitand drenaj urgent.

2. Evaluarea secundar se adreseaza factorilor de risc, mecanismului de producere 3. Asigurarea analgeziei este un obiectiv major deoarece durerea pe langa suferinta provocata pacientului este un factor declansator al unor mecanisme

patogenetice care determina reactia inflamatorie sistemica , reactii simpatoadrenergice sau raectii vagale puternice care pot compromite functiile vitale ale pacientului ( ex- reactive vagala cu bradicardie severa si hipotensiune marcata ).Pentru analgezie se pot folosi : opiaceele daca starea hemodinamica abolnavului o permite , analgetice neopioide (de tipul ananalgetice , antipiretice , antiinflamatorii ) sau la bolnavul socat , hypovolemic, ketamina in doze mai mici de 0,5 mg/kgcorp.Aceste doze mici asigura analgezie mai ales pentru tegument si aparatul locomotor, mai putin la nivel visceral si nu compromit pacientu din punct de vedere hemodynamic.Din acest motiv ketamine in doze mici este indicate in traumatology chiar daca exista si afe ctare cerebrala( nu este deprimata presiunea de perfuzie cerebrala). Administrarea analgeticelor se poate face in mici bolusuri sau intravenous continuu.

4. Transportul rapid ctre un centru de traumatologie : este asigurat pe cale terestra sau mai rar aeriana in functie de conditiile terenului, gradul urgentei si distanta care trebuie parcursa.

Managementul pacientului neurologic grav in unitatea de primire a urgentelor UPU

1. Examinare fizica completa incepand cu semnele vitale si GCS: evaluarea clinica a pacientului in teren s-a bazat pe o exeminare rapida centrata pe verificarea functiilor vitale si pe prezenta unor leziuni grave sau cu potential de agravare care pun in pericol imediat viata sau integritatea morfo functionala a pacientului. Dupa primele manevre de stabilizare a functiilor vitale si prezentarea in UPU in conditiile existentei unei echipe complexe de urgenta, este posibila efectuarea unui examen clinic complet efectuat de catre medical urgentist . Se solicita de asemenea si colaborarea neurologului pentru completarea examenului neurologic si a indicatiilor de investigatii suplimentare specifice. Solicitarea examenului neurologic si a altor consulturi de specialitate nu trebuie insa sa intarzie efectuarea tomografiei computerizate cerebrale ca prima investigatie imagistica si efectuarea tratamentelor specifice, dupa caz. 2. Recunoasterea accidentului vascular cerebral : este de competenta medicului . Medicul de urgenta poate stabili diagnosticul clinic si solicita investigatiile de urgenta necesare precizarii diagnosticului . Examenul neurologic de specialitate va preciza in continuare mecanismele de producere a bolii si de declansare a evenimentului acut pentru care pacientul este internat. Tot neurologul este de dorit sa stabileasca daca pacientul a suferit un accident hemoragic care

beneficiaza de evaluare si tratament neurochirurgical sau daca pacientul trebuie internat si tratat in sectia de neurologie. Ideal este ca pacientul sa fie primit de la inceput intr-o unitate neuroasculara specializata in diagnosticul si tratamentul bolnavilor cu accidente vasculare cerebrale. 3. Identificarea timpului scurs de la debutul simptomatologiei 4. Definirea severitatii deficitului neurologic ( NIHSS) 5. Identificarea cauzelor posibile de atac cerebral 6. Identificarea cauzelor care imita un atac cerebral 7. Identificarea comorbiditatilor si initierea tratamentului

PROTOCOL CLINIC
Identificarea ultimului moment in care pacientul se simtea normal aceasta necesita o anamneza adecvata, minutioasa, a pacientului daca este constient sau a anturajului. In acest mod se poate identifica momentul de debut al manifestarilor clinice ale bolii important pentru investigatii si mai ales pentru decizia terapeutica.

Stabilirea tipului de AVC: ischemic, hemoragic : evolutia si tratamentul accidentului vascular cerebral sunt dependente de mecanismul de producere, de dimensiuni, de localizare si de comorbiditati. Tratamentul specific difera dupa cum este vorba de un accident ischemic ( el fiind bazat pe repermeabilizarea trunchiurilor obstruate), hemoragie intracerebrala ( tratamentul factorilor declansatori HTA, tulburari de coagulare, medicamente anticoagulante) sau hemoragie subarahnoidiana ( ruptura de anevrism cerebral, malformatie arterio venoasa ). Din acest motiv cunoasterea cat mai rapida a tipului de AVC este importanta.

Probe biologice in timp real : examinarile biologice pot preciza prezenta unui factor declansator si gravitatea sa : de exemplu tulburari de coagulare exprimate printr un INR prelungit la pacientul cu sindrom hepatopriv sau la cel care urmeaza tratament cu anticoagulante orale ceea c ear permite corectarea sa rapida.De asemenea se poate preciza prezenta altor tulburari functionale si metabolice necesitand corectare. Examinari de specialitate: consulturile interdisciplinare sunt solicitate de catre medicul urgentist sau de catre neurolog in funtie de necesitati si ele au drept

scop evaluarea generala a starii de sanatate a pacientului si identificarea unor stari patologice care sunt legate direct de AVC sau care desi nu au o legatura directa cu acesta pot influenta negative sau pot fi influentate de catre acesta. Pentru precizarea diagnosticului investigatiile imagistice sunt de importanta majora :

CT cerebral: in mod ideal trebuie efectuat intr-un interval cuprins intre 25min si 1 ora. RMN-ul cerebral permite evidentierea leziunilor fine cu orice localizare si este necesar pentru evidentierea leziunilor din fosa posterioara. La pacientii cu AIT, AVC minor sau remisiune spontana rapida se recomanda RMN sau angiografie. La pacientii cu suspiciune de HAS se recomanda punctialombara cand CT estenegativa si nu sunt semne de hipertensiune intracraniana. Angiografia se va efectua la pacientii cu HAS pentru a documenta prezenta si tipul anevrismului ( sau RMN, cand angiografia nu poate fi efectuata) CT si RMN sunt fiecare optiuni de prima alegere la pacientii cu hemoragie cerebrala spontana

In cazul pacientului cu AVC ischemic prima etapa a tratamentului este aceea de sustinere a functiilor vitale: sustinerea respiratiei, sustinere hemodinamica, monitorizarea si controlul glicemiei , controlul temperaturii corpului. Repermeabilizarea prin tromboliza este tratamentul specific.Momentul aplicarii este determinanat.

Timpii de evaluare recomandati de NINDS pacientilor cu stroke candidati la tromboliza INTERVAL de TIMP TIMP TINTA

Prezentare la spital Acces la examinare neurorologica Evaluare CT Interpretare CT Inceperea tratamentului Monitorizare la pat

10 min 15 min 25 min 45 min 60 min 3 ore

In cazul HSA este importanta stabilirea diagnosticului urmata de monitorizarea si controlul tensiunii arteriale. Este necesara internarea intr-o unitate de neurochirurgie.Excluderea anevrismului prin clipare sau tratament endovascular este elementul central al tratamentului.

Pacientul cu traumatism cranian : in UPU incepe stabilizaarea functionala a pacientului, se verifica imobilizarea cervicala, incepe tratamentul HIC. Pacientul este internet in unitatea de neurochirurgie sau in cea de ATI.