Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Patologia Vasculara Cerebrala Ischemica 2013 Text
Patologia Vasculara Cerebrala Ischemica 2013 Text
a cauz global de deces n rile industrializate. Unul din 10 decese din lume este produs de stroke, AVC fiind si pricipala cauza de invaliditate. mbtrnirea continu a populaiei va duce la o cretere cu 30% a incidenei stroke n urmtoarele 2 decade. n lume 4-6% din bugetele naionale alocate sntii i 20% din paturile de spital din spitalele de urgen sunt destinate pacienilor cu AVC (stroke).
dr ST 1
Pentru teritoriile de vascularizatie cerebrala a se citi cursul de anatomie a sistemului vascular cerebral ce a fost distribuit separat !!.
Penumbra ischemica
dr ST
Excitotoxicitatea glutamatului Frontul de depolarizare periinfarct Leziunile de inflamatie reperfuzie Apoptoza neuronala Prabusirea energogenezei mitocondriale si a acivitatii pompelor ionice membranare.
U. Dirnagl et al., Trends Neurosci., 1999; 22:231-397
dr ST
Cardioembolic embolii cu punct de plecare cardiac Hemodinamic Vasospastic - spasm peristent la nivelul arterelor de calibru mediu, ex spasmul din HSA)
dr ST 5
AVC cardioembolic
Surse cardioembolice: - fibrilatia atriala - tromb in atriul sau ventriculul stang - infarct miocardic anterior trnsmural recent, mai ales cu anevrism parietal sau zone akinetice - afectari valvulare reumatice, endocarita aseptica sau septica**, - proteze valvulare metalice* - mixom atrial - PFO asociat cu anevrism sept - cardiomiopatii dilatative Anticoagularea la un INR 2-3, exceptie * INR 2,5-3,5; ** CI anticoagulare
RRR=68%; ARR=3,1%
dr ST 6
Prevalenta embolica in functie de etiologia specifica Fibrilatia atriala nonvalvulara Infarctul miocardic acut Anevrism ventricular Valvulopatiile reumatice Proteze valvulare metalice Altele
dr ST
Mecanismul hemodinamic
Scaderea presiunii de perfuzie (si a debitului sanghin) la nivelul ramurilor arteriale intracraniene cele mai lungi ce vascularizeaza cel mai adesea zone de granita la marginea teritoriilor marilor artee cerebrale : ACA si ACM, ACM si ACP sau intre teritorul superficial si profund al ACM. Artera obstruata este la distanta de locul ischemiei cerebrale, cel mai adesea fiind implicata ACI la nivel cervical.
dr ST
ACA / ACM
ACM / ACP
10
85%
20 15
Subgrupe stroke %
tromboze precerebrale
20
tromboze cerebrale embolii arteriale cardioembolii mec ischemic incert hemoragii cerebrale
25
15 5
dr ST
11
Factori de risc ischemic, ateromatoza carotidiana, stenoze asimptomatice, surse cardioembolism. Atacul ischemic tranzitor cerebral Atacul ischemic cerebral silentios (doar imagistic) Atacul ischemic constituit cu manifestare de AIT Atacul ischemic cerebral constituit
dr ST
12
RR
3,0-5,0 5-18 1,5-3 1-2 1,5-2,5 1-3 2,7
Prevalenta %
Factorii de risc nemodificabili : vrst, sex, istoric familial, ras. Factorii de risc modificabili: Hipertensiunea arteriala Afectiuni cardiace (fibrilatia atriala, valvulopatii, proteze valvulare, infarct de miocard,etc) DZ, dislipidemii, fumat, abuz de alcool, sedentarism , stenoze carotidiene asimptomatice, AIT Sindroame hipercoagulabilitate Focare infectioase cronice locale
13 dr ST
AIT carotidian
Amauroza fugace (homolaterala) Hemipareza contralaterala senzitiva sau motorie Afazie Hemianopsie contralaterala Tulburare de schema corporala paroxistica Tremor paroxistic hemodinamic
dr ST 15
AIT vertebrobazilar
Deficit senzitiv-motor bilateral, sau in bascula, asociat uzual cu marcata dizartrie, eventual disfagie. Deficit de camp vizual de tip dubla hemianopsie sau cecitate corticala. Pareze oculomotorii cu diplopie, ataxie, vertij, parestezii faciale uni- sau bilaterale. Vertijul izolat nu este AIT, iar sincopa izolata este foarte rar (de obicei NU este !) AIT VB. Combinatii variate ale elementelor semiologice mentionate mai sus sunt caracteristice.
dr ST 16
Carotidian Artera cerebrala anterioara Artera cerebrala medie Artera cerebrala posterioara Artera vertebrala Artera bazilara
dr ST 19
dr ST
20
dr ST
21
dr ST
22
dr ST
23
cel mai frecvent asocieri de infarcte bulbo-pontine cu leziuni cerebeloase prototipul este sindromul Wallenberg (infarctul bulbar retroolivar), asociat sau nu cu infarct cerebelos in terioriul arterei cerebeloase postero-inferioare (ACPI) de partea leziunii: - sindrom Horner; - afectare trigeminala (NTST) cu hipoestezie faciala predominat termo-algica,mai ales frontala, - sindrom vestibular central - sindrom cerebelos (arhi / paleocerebelos) prin afectarea PCI - disfonie, disfagie prin pareza velopalato-faringo-laringee (nucleul ambiguu) de partea opusa leziunii hipoestezie termoalgica pe hemicorp, prin afectarea tractului spinotalamic lateral simptome : singultus, vertij, varsaturi, dezechilibru cu cadere arterele afectate (ocuzionate) = oricare din urmatoarele: art. vertebrala, art cerebeloasa postero-inferioara, art bazilara segment inferior, art fosetei laterale a bulbului
dr ST
24
dr ST
25
Ictusul lacunar
Lacunele infarcte cerebrale de mici dimensiuni (uzual 0,5 - 15mm), datorate mai ales trombozelor in teritoriul ramurilor mici (200-600 microni), profunde (perforante) ale arterelor cerebrale anterioare, medii, psterioare si bazilare, cu leziuni ce tind sa devina multiple, in nucleii caudat, putamen, palid, talamus, punte. Etiopatogenie : uzual leziuni de lipohialinoza si necroza fibrinoida produse de hipertensiunea arteriala si diabetul zaharat pe arterele mici, mai rar vasculite autoimune, genetice (CADASIL , CARASIL) sau si mai rar embolii din surse arteriale sau cardiace ce ajung in arterele perforante. Tabloul clinic = sindroame lacunare hemipareza pur motorie sindromul pur senzitiv de hemicorp sindromul senzitiv-motor hemipareza ataxica dizartria cu mana inabila Diagnosticul imagistic de electie RMN (sensibilitate peste 90%), CT (doar 50-60%) Tratament = al HTA, DZ, antiagregant, statine.
dr ST 26
Ictusul lacunar
Sindromul pseudobulbar = semnele si simptomele date de afectarea tractului geniculat si altor structuri cerebrale prin multiple lacune: - mers greoi, cu pasi mici - dizartrie, disfonie - deglutitie dificila, ptr lichide / solide - plans facil, automat, (mai rara ras) fara implicare emotionala - regres cognitiv pana la dementa
dr ST
27
dr ST
28
dr ST
29
31
Heparina Heparina ? ? Aspirina Aspirina LMWH LMWH (preventie (preventie DVT) DVT)
tromboliza
intravenoasa intravenoasa 3 3 ore ore 4,5 4,5 ore ore
ECASS ECASS III III mismatch mismatch RMN RMN d d // p p imagerie imagerie arteriala arteriala +US +US Tromboliza Tromboliza ia. ia. Embolectomie Embolectomie Stent sau CEA
dr ST
32
6 6 ore ore
CRITERII INCLUDERE / EXCLUDERE PENTRU TERAPIA TROMBOLITICA IN AVC ACUT ISCHEMIC -2 Glicemia peste 50 mg/dl si sub 400 mg/dl. Pacientul are Ht > 25%. Fara convulsii cu / fara deficit post critic in ultimele 6 luni. Sarcina , alaptare, nastere in ultimele 30 zile, suspiciune sarcina (absenta folosirii contraceptiei eficiente la femei in virsta fertila). Fara diateze hemoragice cunoscute. Pacientul sau familia intelege riscurile si beneficiile potentiale ale terapiei si a semnat formularul de consimtamant.
Time is brain !
dr ST 34
dr ST
35
momentan Aspirina ramane singurul antiagregant recomandat a fi administrat in AVC acut ischemic, fara complicatii coronariene acute, doza initiala 160-325mg, din primele 24-48 ore, cu revenire ulterioara la dozele clasice, de 75-150mg/zi, RRR=30%. (Recomandare de clasa I, nivel de evidenta A).
dr ST 37
Antitromboticele in profilaxia secundara a atacului ischemic cerebral Mecanism cardioembolic sau placi aterom aortice instabile = medicatie anticoagulanta. Ateroembolismul sau aterotomboza = medicatie antiagreganta. Asociere anticoagulante antiagregante in situatii de exceptie !
dr ST
38
AVC cardioembolic
Surse cardioembolice: - fibrilatia atriala - tromb in atriul sau ventriculul stang - infarct miocardic anterior trnsmural recent, mai ales cu anevrism parietal sau zone akinetice - afectari valvulare reumatice, endocarita aseptica sau septica**, - proteze valvulare metalice* - mixom atrial - PFO asociat cu anevrism sept - cardiomiopatii dilatative Profilaxia secundara = Anticoagularea la un INR 2-3, exceptie * INR 2,5-3,5 RRR=68%; ARR=3,1% Antivitamine K (warfarina, Sintrom, Trombostop) Inhibitori directi trombina Dabigatran ** contraindicatie anticoagulare 6 luni Inhibitori de factor Xa Apixaban, Rivaroxaban
1. Pentru pacientii cu AVC sau AIT cardioembolic, este recomandata administrarea de anticoagulante orale cu un INR tinta de 2,5 (INR intre 2-3) (Clasa I, nivel de evidenta A). 2. Pentru pacientii de mai sus la care nu se pot administra anticoagulante orale, se recomanda Aspirina 150-325mg/zi (Clasa I, nivel de evidenta A), sau in (mai rare) unele cazuri asociere aspirina clopidogrel (studiul ACTIVE A).
HAS - BLED
Drugs/ alcohol Elderly (>65ani) Labile INR Bleeding Stroke Abnormal renal / liver HTA
NOAC = noile anticoagulante orale
Stuart J. Connolly, Michael D. Ezekowitz et al, and the RE-LY Steering Committee and Investigators, N Engl J Med 2009;361:1139-51. Manesh R. Patel, Kenneth W. et al, for the ROCKET AF Investigators, N Engl J Med 2011. Christopher B. Granger, M.D., John H. Alexander et al, for the ARISTOTLE Committees and Investigators, N Engl J Med 2011.
AVC hemoragic
Stuart J. Connolly, Michael D. Ezekowitz et al, and the RE-LY Steering Committee and Investigators, N Engl J Med 2009;361:1139-51. Manesh R. Patel, Kenneth W. et al, for the ROCKET AF Investigators, N Engl J Med 2011. Christopher B. Granger, M.D., John H. Alexander et al, for the ARISTOTLE Committees and Investigators, N Engl J Med 2011.
Sangerari majore
Stuart J. Connolly, Michael D. Ezekowitz et al, and the RE-LY Steering Committee and Investigators, N Engl J Med 2009;361:1139-51. Manesh R. Patel, Kenneth W. et al, for the ROCKET AF Investigators, N Engl J Med 2011. Christopher B. Granger, M.D., John H. Alexander et al, for the ARISTOTLE Committees and Investigators, N Engl J Med 2011.
AVC noncardioembolic
Oct 2010
dr ST
47
, Triflusal
Triflusal
dr ST
48
Clopidogrel si Aggrenox au eficienta superioara aspirinei si de cate ori este posibil sunt de preferat acesteia; in patologia arteriala multiteritoriala (asociere de patologie coronariana sau arteriala periferica), recurenta AVC sub aspirina, clopidogrel este de preferat; in rest se va alege ASA, clopidogrel sau Aggrenox in functie de costuri, toleranta, moment evolutiv al AVC.
dr ST
49
dr ST
50
dr ST
51
54
- stimuleaza neuroplasticitatea si neurosinaptogeneza - evita posturile vicioase, spasticitatea excesiva - limiteaza aspecte psihologice de tip depresiv ale pacientului imobilizat - readapteaza pacientul la mediul profesional sau casnic