DIABETUL ZAHARAT I SARCINA

Clasificare . Femeile ale cror sarcini se complic cu diabet pot fi

separate n 2

grupe: diabet cunoscut naintea sarcinii (diabet pregestaional) diabet gestaional. Clasificarea P. White (1949) era destinat prognosticrii evolu iei sarcinii, starea ftului fiind cu att mai interesat cu ct diabetul era mai sever. Clasificarea sugerat de Colegiul American al Obstetricienilor i Ginecologilor (1986) coreleaz durata diabetului cu severitatea i cu afectarea organelor, n special ochi, rinichi, sistem cardio-vascular.
Diabetul pregestaional
Diagnostic valori plasmatice ale glucozei crescute glucozurie cetoacidoz Dereglrile metabolice minime sunt dificil de identificat. n aceste cazuri diagnosticul se bazeaz pe: istoric familial nou nscui voluminoi sau avorturi inexplicabile glucozurie persistent.

Glucozuria poate fi determinat cu ajutorul testelor comerciale (dipsticks). Detectarea glucozuriei n timpul sarcinii impune investi gaii ulterioare (chiar dac aceast modificare reflect o cretere a filtraiei glomerulare).
Efectele sarcinii asupra diabetului .
n timpul sarcinii, controlul diabetului este mai dificil datorit posibilitii apariiei unor aplicaii. Greurile i vrsturile pot duce la hipoglicemie sau la

insulinorezisten dac absena ingestiei este att de sever nct s induc cetoacidoz. Gravida este mai expus la acidoz dect diabe tica n afara sarcinii. Infeciile pot induce insulinorezisten i cetoacidoz dac nu sunt tratate prompt (infeciile i diabetul). Efortul naterii, nsoit de cantiti reduse de glucide, poate induce hipoglicemie n condiiile n care nu se reduce administrarea de insulina sau nu se utilizeaz perfuzia cu glucoza.

Dup natere, necesarul de insulina exogen scade rapid i ntr-o msur considerabil. Criza hipoglicemic survine mai frecvent n lehuzia imediat dect n orice moment al sarcinii. Aceast compli caie poate fi prevenit prin reducerea adecvat a dozei de insulina i prin teste chimice i clinice ritmice.
Efectele diabetului asupra sarcinii
1. posibilitatea dezvoltrii preeclampsiei i eclampsiei crete de cca 4 ori; acest risc este crescut n absena afectrilor renale sau vasculare preexistente 2. complicaiile infecioase bacteriene sunt, de asemen ea, mai frecvente

3. balana hidric este afectat; edemul matern i fetal sunt complicaii frecvente; hidramniosul are frecvene de 5 pn la 50% 4. macrosomia (fetal) este att de comun nct un diabet matern nerecunoscut poate fi suspectat n cazul naterii unor fei cu greuti mai mari de 4.000 - 4.500 g 5. frecvena indicaiilor de operaie cezarian este crescut 6. mortalitatea matern poate fi crescut prin complicaiile diabetului ct i prin riscul reprezentat de HTA, infecii, intervenii.
Efecte fetale i neonatale
1.nscuii mori i moartea neonatal sunt mai frecvente n formele moderate ale diabetului; riscul morii intrauterine crete dup sptmna a 36-a

2. incidena naterii premature este de 2-3 ori mai mare (n unele cazuri, naterea prematur este indus terapeutic); IUGR poate fi semnalat la gravidele cu vasculopatii diabetice 3. morbiditatea neonatal este comun prin: traumatismele explicate de macrosomie, insuficiena respiratorie, acidoz, hipoglicemie, hipocalcemie i hiperbilirubinemie 4. anomalii congenitale majore n 4 pn la 12% din cazuri: anencefalie, spina bifida, hidrocefalic, anomalii cardiace (transpoziia vaselor mari, defecte septale atriale i ventriculare), situs inversus, anomalii renale; aceste anomalii sunt rezultatul influenei hiperglicemiei asupra dezvoltrii embrionare n perioada sptmnilor 5-8. Tratament preconcepional . Se consider c o cretere a frecvenei malformaiilor severe este consecina unei lipse de control a diabetului n etapele preconcepional i gravidic precoce. Femeile la care controlul periconcepional al glucozei este optimizat prezint 4,9%

malformaii fetale comparativ cu 9% observate la cele n care controlul n-a fost realizat naintea finalizrii organogenezei.
Frecvena avorturilor este, de asemenea, crescut la diabeticele necontrolate. Norplant este un progestativ nou, administrat sub form de implant, care are efecte minime asupra metabolismului carbohidrailor i poate fi utilizat ca un contraceptiv ideal pentru diabetice. Metodele barier sunt o variant excelent. Riscul infecios pelvin, ce poate fi indus de DIU, este crescut la diabetice. Tratament n timpul sarcinii . Glicemia trebuie meninut la valori ct mai

apropiate de normal. Sarcina trebuie s evolueze ct mai mult sub raportul maturitii fetale, de aceea vrsta sarcinii trebuie cunscut ct mai exact. Gravidele instruite, cu diabet relativ stabil, pot avea 5 ingestii alimentare zilnice i o form de insulin, administrat de 2 ori (sau mai mult)/zi. Msurtori frecvente ale glicemiei, n special naintea meselor i adaptarea dozelor insulinice i dietei pe baza acestor msurtori sunt utile n atingerea scopului protejrii fa de episoadele hiper- sau hipoglicemice. Tolbutamida i ali ageni hipoglicemiani orali nu se utilizeaz nsrcina. Datorit creterii costurilor spitalizrii, internrile de rutin, practicate antepartum la gravidele cu diabet clinic, nu mai constituie o tactic. Alte elemente de supraveghere : examinarea oftalmologic (fund de ochi), msurarea TA, proteinuria, clearance-ul creatininei, uricemia. Dieta tebuie s conin 25-30 Kcal/Kg greutate corporal ideal, cu limita inferioar 1.700 Kcal i cea superioar 2.000 Kcal. Coninutul include 125 g - 500 Kcal proteine, restul caloriilor fiind divizat egal pentru lipide i glucide. Reglarea dozelor insulinice este uurat prin utilizarea benzilor reactive. Riscul fetal este prezent n orice etap a evoluiei sarcinii prin Posibilitatea dezvoltrii complicaiilor materne (cetoacidoz, HTA, pielonefrit) sau a polihidramniosului.
Tehnici pentru monitorizarea maturaiei i strii fetale: ecografia poate decela: anomaliile creterii fetale, malformaiile, sediul i eventualele modificri placentare, hidramniosul determinrile E3 urinar (24 ore), raportul E3/creatinin plasmatic nonstress test (activitatea cordului fetal), stress test (pozitiv dac

apare

bradicardia

indus

de

contracii),

profilul

biofizic

(activitatea cordului fetal, micrile fetale, tonus fetal, respiraii, volumul) Naterea. Ideal, trebuie s se produc la termen. Cazurile cu diabetul controlat corect pot evolua ctre termen dac starea ftulu este normal. Raportul L/S n l.a., determinat n sptmna a 37-a, cu valori >2 poate indica terminarea naterii n sptmna a 38-a. Determi narea fosfatidilglicerolului este i mai fiabil. Naterea pe cale natural este indicat n urmtoarele condiii:
diabet necomplicat canal dur normal volum fetal mediu normal col uterin maturat pentru inducie test la OXT normal. Indicaiile operaiei cezariene: forme severe ale diabetului prezena complicaiilor sarcinii ncercri de declanare artficial nereuite progresul naterii dificil macrosomia fetal. Dozele de insulin trebuie adaptate n timpul naterii i lehuziei imediate (de obicei, necesarul de insulin scade evident dup natere). Tratamentul nou-nscutului prevenirea sau reducerea efectelor sindromului de insuficien respiratorie corectarea dezechilibrelor acidobazice i meninerea n condiiilor optime a hidratrii, glicemiei, oxigenrii tratarea hipocalcemiei i hiperbilirubinemiei. Terapia n sarcinile diabeticelor trebuie realizat n colaborare: obstetrician, diabetolog, oftalmolog, reanimator, neonatolog. Tolerana glucidic va fi verificat la cca 6 sptmni de la natere, ocazie cu care pacienta va fi rencadrat n una din catego riile: diabet, intoleran glucidic sau normal, cu antecedente de DG.